FICHA DE ANAMNESE

1°) Dados gerais do paciente:

Nome:__________________________________________________________________________
Idade:_______Sexo______ Data de Nasc:___/___/___ Etnia_______________________________
Estado Civil:_____________________Filhos:( )_______________________Idade____________
End: ___________________________________________________________________________
Tel:________________________________e-mail:_______________________________________
Profissão:___________________________Indicação:____________________________________

2º ) Em caso de Emergência avisar:

Nome:___________________________________________Telefone:________________________
Médico:__________________________________________Telefone________________________
Convênio Médico:_____________________Cart:__________________Hospital:_______________

Queixa Principal:__________________________________________________________________

2°) Avaliação do paciente:

Sinais Vitais: PA:_________ FC:________ T:_______ Peso:_______ Alt:______ IMC:_______
Diabetes:( ) Hipertensão Arterial ( ) Tabagismo ( ) Varizes ( )
Epilepsia:( ) Hipotensão Arterial ( ) Próteses Dentarias:( ) Lesões( )
Cirurgias:( )______________________________________________ Data__________________
Tratamento estéticos anteriores: ( ) S ( ) N É gestante: ( )S ( )N
Exercícios Físicos: ( )S ( )N Faz algum tratamento médico: ( )S ( )N
Frequência: _____________________________ Usa ou já usou acido? ( )S ( )N
Ingere liquido com frequência: ( ) S ( ) N Cuidados diários? ( )S ( )N
Alimentação Balanceada: ( )S ( )N Usa anticoncepcional? ( )S ( )N
Ingere Álcool ( )S ( )N Ciclo menstrual regular? ( )S ( )N
Tipo:__________________________________ Esquimose (sangue acum”roxo”): ( ) S ( ) N
Ingere Chás ( )S ( )N Presença de Metais: ( )S ( )N
Tipo:__________________________________ Tem algum problema Ortopédico: ( ) S ( ) N
Antecedentes Alérgicos: ( )S ( )N Portador de marca passo? ( )S ( )N
Costuma ficar muito T sentado? ( )S ( )N
Antecedentes Oncológicos: ( )S ( )N
Sensibilidade à dor: ( )S ( )N
 FICHA DE ANAMNESE

3°) Distúrbios:
Digestão( ) Cãibras( ) Convulsões( ) Fibromialgia( ) Ansiedade( ) Depressão( )
Respiratório( ) Ciclo menstrual( )
Outros:__________________________________________________________________________

4°) Avaliação Postural

Cifose( ) Lordose( ) Escoliose( ) Joelho: Valgo( ) Varo( ) Pé:Cavo( ) Plano( ) Normal( )
Observações: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5°) Observações Gerais:____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6°) Objetivo Principal: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7°) Conduta: _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Nome: _________________________________________________ RG: _____________________

Responsabilizo-me por quaisquer danos estéticos causados, sob minha ação ou omissão; Estou
ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Declaro de livre e espontânea
vontade ter compreendido e estar de acordo com todos os itens deste termo de responsabilidade. As
declarações acima são expressão de verdade não cabendo ao profissional responsabilidade por fatos
omitidos ou falsos.
____________________ _______________________
Assinatura do Cliente Assinatura do Profissional

Bauru – SP Data:___/___/___
FICHA DE ANAMNESE

Jolie1,75 Alt 98Bus 64Cin 89Qu

 FICHA DE ANAMNESE

AVALIAÇÃO CORPORAL
DADOS INICIO MEIO FIM
Data _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____
Peso
Busto
Braço Esquerdo/Direito
Abdômen sup./med./inf.
Panturrilha
Glúteos

TRATAMENTO
Sessões Conduta Evolução Assinatura
1º_____/_____/_____
2º_____/_____/_____
3º_____/_____/_____
4º_____/_____/_____
5º_____/_____/_____
6º_____/_____/_____
7º_____/_____/_____
8º_____/_____/_____
9º_____/_____/_____
10º_____/_____/_____
11º_____/_____/_____
12º_____/_____/_____
13º_____/_____/_____
14º_____/_____/_____
15º_____/_____/_____
16º_____/_____/_____
17º_____/_____/_____
18º_____/_____/_____
19º_____/_____/_____
20º_____/_____/_____

Massoterapeuta:____________________________________________________