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Bloqueios periféricos | Luana Vasconcelos 2018.

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 A analgesia da raqui com morfina dura em média 16 horas


(podendo se estender até 18 horas). Já anestésico local de
longa duração (como bupivacaína) e bloqueio periférico
dura até 48 horas.
o O padrão-ouro é a PCA (analgesia controlada pelo paciente). Usada
em paciente oncológicos, por exemplo. Consiste em uma bomba de
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG
infusão contínua que possui uma dose pré-programada de opióide.
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – HUAC Quando o paciente sente dor o dispositivo é acionado
automaticamente e essa dose é administrada.
Anestesiologia – Siddharta Lacerda  Nas síndromes dolorosas crônicas
Bloqueios periféricos  Pode ser feito em associação a anestesia geral (em cirurgia de úmero, por
exemplo) ou como técnica única (fratura de clavícula, por exemplo, pode-se
fazer o bloqueio do plexo braquial e leve sedação).
 O bloqueio do plexo braquial é útil nas cirurgias de membro superior, já nas
PONTOS IMPORTANTES:
cirurgias de MMII os bloqueios de plexo lombossacral são pouco disseminados,
 PRINCÍPIOS DO BLOQUEIO PERIFÉRICO já que é mais prático fazer a raquianestesia com morfina.
 PARA QUAIS CIRURGIAS É INDICADO  Disponível em todos os grupos etários
 Relativamente segura
NÃO precisa saber descrever as técnicas  Com baixo índice de complicações, principalmente hoje com o auxílio do
USG.
 Prévia avaliação (doenças neurológicas pré-existentes)
 Contra-indicações:
INTRODUÇÃO  Doenças desmielinizantes são contra-indicações absolutas em relação ao
uso de anestésicos locais.
 Existem 2 plexos: braquial e lombossacral
 Coagulopatia: relativa, pois aumentam o risco do procedimento, já que há
 Estes podem ser bloqueados em diversos níveis/locais (com o auxílio do
a possibilidade de puncionar a artéria em um sítio não compressível e
conhecimento anatômico), já que possuem um trajeto posteroanterior e
causar um grande hematoma. Com USG pode ser realizada.
cefalocaudal.
 Utilizados nas seguintes situações:
MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO
 Para promover analgesia pós-operatória,
o Segunda melhor técnica: os estudos mostram que tem eficácia  Antigamente era feito com base nos referenciais anatômico, porém esse índice
superior tanto em relação à qualidade quanto ao tempo de duração de falha era maior, pois era prejudicado em pacientes obesos, pelas variações
da analgesia. anatômicas, etc.
 Na raquianestesia, por exemplo, são utilizados anestésico  Sensibilidade ao perfurar fáscias (click fascial ou duplo click)
local e outros adjuvantes (geralmente um opióide  Ainda utilizada quando não se tem disponível USG;
hidrofílico para manter a analgesia quando cessar o efeito  Ao perfurar a pele com uma agulha romba é possível ouvir o primeiro click
do anestésico local. O mais usado é a morfina). Os trabalhos e ao penetrar a bainha musculoaponeurótica (que envolve os plexos) o
que compararam a morfina com a associação anestésico segundo click.
local e bloqueio periférico (ou morfina e anestésico local x  Injeção perivascular ou transarterial
bloqueio periférico ??)mostraram a superioridade deste.
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 Partindo do princípio de que o trajeto de um nervo é compartilhado com ULTRASSONOGRAFIA


uma artéria e uma veia.  Consiste em um transdutor isoelétrico que emite ondas com vibração de
 Axilar: os nervos estão próximos a artéria axilar. O radial é posterior, o frequência > 20 kHz
mediano superior e o ulnar inferior.  O som viaja pelos tecidos e é refletido de acordo com a densidade
o Uma agulha dirigida perpendicularmente à artéria é introduzida resultando assim em colorações diferentes:
lentamente até o refluxo de sangue, sendo então introduzida um o Estruturas densas permitem a reflexão mais facilmente  produzem
pouco além até a transfixação da mesma, confirmada pela imagens mais escuras/pretas; Hipoecogênicas ou anecóicas.
interrupção desse refluxo. Nesse momento, é injetado o anestésico,  Exemplo: vasos;
observando-se possíveis sinais de injeção vascular. A agulha é então  As estruturas neurais são hipoecogênicas porém ao redor
recuada lentamente passando mais uma vez pelo lúmen da artéria e as estruturas são hiperecogênicas.
posicionada anteriormente a ela, onde é injetado o restante. o Já as estruturas menos densas parte das ondas passa e parte volta.
 Sinal da bandeira: Produzem imagens brancas; são ditas, portanto, hiperecongênicas.
1. Palpa a artéria axilar
2. Punciona próximo, mas não transfixa
3. Tira a seringa e visualiza a agulha se movimentando (devido à
pulsação da artéria indicando, portanto, a proximidade desta).
4. Assim, injetando anestésico local nessa localidade “banha” o nervo.
 Sucesso variável, por ser uma forma muito empírica.
 Pesquisa de parestesia:
 Vai perfurando no trajeto do plexo e injeta quando o paciente referir
sensação de choque.
 Como perfura o nervo pode causar lesões como neuropraxia,axonotmese,
neurotmese, etc. Assim,não é indicada.
 Estimulação elétrica (ENP)
 Imagem direta (USG)

ESTIMULADOR DE NERVO PERIFÉRICO (ENP)


 Emite um estímulo de baixa intensidade, baixa frequência e curta duração (1-
2/seg) em onda retangular com o objetivo de estimular o nervo e produzir uma
resposta motora:
 Nervo mediano: flexão dos dedos das mãos
 Nervo radial: desvio radial ou flexão da mão
Obs 1: No USG é visível a pulsação da artéria axilar.
 Nervo ulnar: desvio ulnar ou abdução
Obs 2: Para diferenciar artéria e veia é feita a compressão o aparelho.
 Frequência determinada
Se for compressível é veia. Além disso, a veia é fusiforme enquanto a
 Quanto mais próximo do nervo estiver maior a resposta e menor a intensidade
artéria é circular.
da corrente necessária para estimular o nervo. Portanto, é importante verificar
Obs 3: Em relação a artéria axilar: o nervo mediano está
a proximidade da agulha em relação ao nervo
superiormente, o radial posteriormente e o ulnar inferiormente.
 É o que deve ser utilizado.
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 Vantagens
 Permite a visualização direta e localização das estruturas vasculares e
nervos
 Imagem em tempo real
o Avanço da agulha
o Padrão de dispersão do anestésico local
 Qualidade do bloqueio sensitivo/ taxa de sucesso comparado ao ENP
 Reduz o tempo de latência

O padrão-ouro é fazer o bloqueio com visualização direta. Utiliza-se para


tanto ultrassom e estimulador de nervo periférico em conjunto.

 Todo bloqueio periférico tem índice de falha em torno de 20% quando


utilizadas as técnicas mais antigas. Com o uso de ENP ou USG esse índice cai
para 5-10%. Já com a associação USG, ENP e múltiplas injeções aumenta a taxa
de sucesso.

 O membro superior é inervado pelo plexo braquial situado no pescoço e na


ANATOMIA DOS MEMBROS SUPERIORES/ PLEXO BRAQUIAL
axila, formado por ramos anteriores dos quatro nervos espinhais cervicais
inferiores (C5,C6,C7,C8) e do primeiro torácico (T1)
 Variações anatômicas: em 20% dos casos, há uma contribuição de T2,
constituindo chamado plexo braquial pós-fixado e, em 10% dos casos,
existe uma contribuição importante de C4 constituindo o plexo braquial
pré-fixado.
 Seu trajeto é cefalo-caudal e postero-anterior.
 As raízes anteriores de C5 e C6 se unem formando o tronco superior; o ramo
anterior de C7 isoladamente forma o tronco médio e os ramos anteriores de C8
e T1 se unem formando o tronco inferior.
 Os troncos estão localizados entre os músculos escaleno anterior, médio e
posterior no chamado espaço (do triângulo) interescaleno.
 O tronco superior e o tronco médio ocupam a porção superior deste
espaço enquanto o tronco inferior ocupa a parte inferior, posteriormente à
artéria subclávia.
 Esses troncos têm trajeto descendente e, antes de passar sob a primeira costela
emitem divisões (anteriores e posteriores):
 As 3 divisões anteriores do tronco superior e médio formam o fascículo
lateral.
 As divisões posteriores dos 3 troncos dão origem ao fascículo posterior.
 Já a divisão anterior do tronco inferior dá origem ao fascículo medial.
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 O referencial medial, posterior e lateral tem relação com a artéria


subclávia.
 Após passar sob a primeira costela e clavícula, já na região axilar (Na borda
inferior e lateral do músculo peitoral menor) os fascículos se subdividem nos
ramos terminais do plexo braquial
 Do fascículo lateral são formados: cutâneo-lateral do braço, cutâneo
lateral do antebraço, músculo-cutâneo e o componente lateral do nervo
mediano.
 Do fascículo posterior são formados: nervo axilar (responsável pela
inervação sensitiva do deltóide) e nervo radial (inervação da região radial
da mão e antebraço).
 Do fascículo medial são formados: nervo ulnar (ou cubital), cutâneo
medial do braço, cutâneo medial do antebraço e peitoral

Obs: Existe o nervo intercostobraquial que tem origem em T2 e não deriva,


portanto do plexo. É responsável pela inervação sensitiva medial do braço.

BLOQUEIOS DE MEMBRO SUPERIOR

 É importante conhecer a inervação sensitiva para, de acordo com a cirurgia,


bloquear apenas os nervos responsáveis pela sensibilidade daquela região.
 Nervo supra-escapular: na região do peitoral. Por isso na fratura de
clavícula faz também o bloqueio desse nervo.
VIA INTERESCALÊNICA ou bloqueio de Hwinne
 Nervo axilar: inerva a região do deltóide
 O local mais alto do bloqueio é entre os músculos escaleno anterior e médio,
 Nervo musculocutâneo
local onde são formados os troncos.
 Nervo cutâneo medial do braço
 INDICAÇÕES
 Nervo cutâneo medial do antebraço
 Cirurgias de ombro e clavícula
 Nervo radial
 Cirurgias do braço (úmero proximal)
 Nervo ulnar: 5º e metade do 4º dedo
 Técnica
 Nervo mediano: face palmar, metade do 4º, 3º e 2º dedos
 Ao realizar ligeira rotação contra-lateral da cabeça o músculo mais
proeminente será o esternocleidomastoideo (ramo clavicular), que faz
parte do trígono cervical lateral (local onde é feito o acesso
jugular/punção da jugular interna).
 Ao deslizar o dedo lateralmente encontra-se o músculo escaleno anterior
 Prosseguindo lateralmente percebe-se o escaleno médio e uma fenda- o
espaço interescalênico.
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 Complicações  B: ápice do trígono cervical lateral


 Bloqueio do n. frênico ipsilateral. Ocorre em 99% dos casos. Assim, em  Traça uma linha (em vermelho) entre o ápice do trígono cervical lateral e a
pacientes com DPOC ou com outras pneumopatias não é uma boa parte mais distal da clavícula
indicação.  Insere a agulha na interseção dessa linha com a veia jugular externa em
 Bloqueio do n. laríngeo recorrente direção posterior e causal.
 Bloqueio do gânglio estrelado: pode provocar Sd de Horner cursando com
miose, diaforese, etc.
 Raqui total/peridural cervical: se o anestésico se dispersar para a região
posterior e não tiver uma USG para visualizar. Na raqui total ocorre o
bloqueio bilateral do nervo frênico.

VIA PERIVASCULAR SUBCLÁVIA

A artéria subclávia passa na


porção inferior do espaço
interescalênico. Então, um
pouco acima da subclávia
pode ser feito o chamado
bloqueio perivascular
subclávio, que é uma
variação do bloqueio
VIA SUPRACLAVICULAR
interescalênico (porém mais
inferior)  Mais baixo- acima da clavícula
 Hoje com a disseminação do USG é mais utilizado (as cegas era grande o risco
de pneumotórax).
 Menor incidência de falhas, visto que na região as a. subclávia os troncos estão
agrupados.  Nervo,artéria e veia
(lateralmedial)
VIA DE DUPRÉ  Localiza a artéria pela
 Complexo, pouco conhecido e utilizado compressão (não compressível)
 INDICAÇÕES: Procedimentos em braço, antebraço e mão e insere a agulha “banhando” os
 Alternativa a perivascular subclávia fascículos.
 Menor risco de pneumotórax, visto que a punção é mais alta.  1ª costela + pleura = linha de
 Referenciais anatômicos e técnica limite, que nunca deve ser
 Laranja: clavícula ultrapassada.
 Azul: Veia jugular externa
 Em verde: ramo esternal e ramo clavicular do m. esternocleidomastoideo
 C: porção mais distal da clavícula/tubérculo do úmero
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 Menor probabilidade de falhas, já que os fascículos estão muito agrupados


 Complicações
 Índice maior
 Pneumotórax
 Punção arterial inadvertida
 Lesão nervosa
 Obs: infra e supraclavicular devem ser feitos com o auxílio da USG para
evitar as complicações.
 Referenciais anatômicos/Técnica:

BLOQUEIO DO PLEXO BRAQUIAL VIA POSTERIOR


 Pouco conhecido
 Referenciais anatômicos/Técnica:
 Marca C6 e C7 (processo espinhoso mais proeminente).
 Mede 3 a 5 cm lateralmente
 Adentra com a agulha em direção postero-anterior e com um declive de 10
a 20°
 Visualiza a movimentação- não usa USG, é feito às cegas
 INDICAÇÕES: obesos, pois os referenciais anatômicos estão prejudicados

Introduz a agulha 1 cm
medial ao processo
coracóide em posição
perpendicular e
direção
anteroposterior.

BLOQUEIO AXILAR
 INDICAÇÕES: Cirurgias do cotovelo, braço e mão
 Nessa região o plexo braquial estão presentes os nervos terminais:
 Na região axilar: nervo radial, ulnar, mediano e musculocutâneo.
 Importante saber a disposição em relação a artéria axilar
BLOQUEIO INFRACLAVICULAR  Radial: posterior
 INDICAÇÕES: Cirurgias do antebraço e mão  Mediano: superior
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 Ulnar: inferior o L2 e L3: pudendo lateral da coxa.


 Musculocutâneo corre fora da bainha axilar assim, seu bloqueio é feito em  Inervação sensitiva da perna:
direção ao bíceps braquial  Região medial: nervo obturatório (deriva de L2, L3 e L4)
 Região anterior: nervo femoral (deriva de L2,L3 e L4)
o O nervo femoral emite um ramo responsável pela inervação medial
do pé – nervo safeno
 Reigião lateral: nervo cutâneo femoral lateral
 Região posterior: nervo glúteo superior, nervo glúteo inferior e nervo
isquiático( advém de L4 a S3. Responsável pela inervação sensitiva de toda
a parte posterior da perna, com exceção de uma pequena região lateral
que tem inervação do n. cutâneo posterior da coxa).
o 4 cm acima da fossa poplítea o nervo isquiático se subdivide em
nervos tibial e fibular.
o 2 cm abaixo da fossa poplítea o tibial se subdivide em anterior e
posterior e o fibular se subdivide em fibular superficial( responsável
 Pode ser feito também o bloqueio de cada nervo isoladamente com base no pela inervação anterior da região da fíbula) e profundo ( responsável
conhecimento dos seus trajetos: pela inervação posterior da região da fíbula)
 O nervo músculo cutâneo repousa sob o músculo braquial e segue em  N. pudendo: inervação da região perianal
região medial  N. sural: deriva do tibial comum. Responsável pela inervação da região lateral
 O nervo radial vai para a região lateral do calcâneo.
 O nervo ulnar passa pelo processo coracoide da ulna
 Porém, como estão próximos a a. axilar é mais fácil fazer o bloqueio de
todos a nível axilar.

ANATOMIA DOS MEMBROS INFERIORES


 Menos utilizado e conhecido, pois geralmente são utilizados para analgesia pós-
operatória e não como técnica isolada, diferentemente dos bloqueios de MMSS.
 Plexo lombossacral
 Lombar = região ventral;
 Sacral = região dorsal da coxa/ inervação quase total abaixo do joelho;
 Formado pelas raízes anteriores de T12 a S5
 Não forma tronco, divisões e fascículos.
 Nervos terminais
o T12 e L1: nervo ilioinguinal e ílio-hipogástrico inervação sensitiva
do flanco e fossa ilíaca. Por isso, na apendicite pode ser feito o
bloqueio desses dois.
o Nervo genitofemoral: passa no funículo espermático (ramo
genital).Pode ser comprimido por uma hérnia inguinal. Responsável
pela inervação sensitiva da bolsa escrotal.
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BLOQUEIO DO PLEXO LOMBAR VIA ANTERIOR


 Pode ser feito a nível de L3 (Bloqueio de Hanna) , L4( Bloqueio de Winnie) ou
L5 (Bloqueio de Chayen).
 Após a passagem pelo músculo psoas emite os nervos terminais. Na região
inguinal existem 3 nervos com trajeto descendente: femoral, cutâneo femoral e
obturatório.
 Referencial anatômico/Técnica:
BLOQUEIOS DE MEMBRO INFERIOR  Palpa artéria femoral. 1 cm lateral a ela está o nervo femoral.
 Lateral ao nervo femoral está o cutâneo femoral lateral.
BLOQUEIO DO PLEXO LOMBAR VIA POSTERIOR  1 cm medial a artéria está a veia e 1 cm medial a veia está o nervo
obturatório.
 INDICAÇÕES: Cirurgias da face anterior da coxa, póstero-lateral da perna e pé
 Introduz a agulha 45° em direção cefálica, visualiza a contração do m.
 Referenciais anatômicos/ Técnica:
quadríceps femoral (por ENP).
 Linha imaginária (de Tuffier) no ápice da crista ilíaca passa no corpo
 Injeta, tira agulha e 2 cm medial a a. femoral reintroduz, vê o obturatório e
vertebral de L4. Assim, localiza-se também L5,L3 e L2.
a contração da região mediana do quadríceps femoral e realiza também o
 Traça uma linha imaginária na espinha ilíaca postero superior em direção bloqueio do obturatório- Bloqueio 3 em 1 (inguinal)
cefálica
 A interseção das duas linhas é o ponto de inserção da agulha, que é
aproximadamente 5 cm lateral a L4.
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 Subglúteo
o Traça uma linha entre o trocanter maior o hiato sacral
o Marca um ponto na região subglútea
o Liga o ponto médio da linha ao ponto

BLOQUEIO DO NERVO ISQUIÁTICO


 É o nervo mais importante visto que é responsável por 90% da inervação
sensitiva da região posterior da coxa.
 Pode ser bloqueado em todo o seu trajeto:
 Via poplítea
 Via posterior (La Bat)
o Adentra a 45° em direção dorsal a 6,7 cm da fossa poplítea, no ponto
o Traça uma linha do hiato sacral ao trocanter maior do fêmur
médio da bissetriz do triângulo formado entre o semitendíneo e o
o Traça outra linha da crista ilíaca postero-superior até o trocanter
semimembranáceo.
maior do fêmur
o Liga os pontos médios de ambas as linhas
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BLOQUEIO DO NERVO FEMORAL VIA MÉDIO-FEMORAL


 Adentra perpendicular ao semitendíneo e o tendão da fascia lata até alcançar o
fêmur. Nesse momento recua e posterioriza 15°. A resposta será a contração da
patela.

PENTABLOQUEIO
 Indicações: anestesia/analgesia do pé
 Nível do tornozelo
 Ramos terminais do n. isquiático
o Tibial (anterior e posterior)/Fibular superficial e profundo /Sural
 Ramo terminal do n. femoral
o Safeno
 Puramente sensitivos (exceção = tibial)
 N. tibial
 Posterior a artéria tibial posterior (posterior ao maléolo medial). Introduz
a agulha nesse ponto.
 N. fibular profundo
 Lateral a artéria tibial anterior
 N. safeno, fibular superficial e sural
 Injeção superficial circunferencial
o Leque a partir da borda lateral do tendão calcâneo