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Convulsão febril | Luana Vasconcelos 2018.

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 O que afeta o limiar convulsígeno?


 O baixo limiar do córtex cerebral em desenvolvimento
 A suscetibilidade da criança a infecções:
o Em média um lactente nos primeiros 2 anos de vida apresenta 6 a
8 IVAS/ ano.
o Se tiver fator de risco (frequenta creche, irmão mais velho menor
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG
do que 5 anos, atópica, hipertrofia de adenóide,etc) aumenta para
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – HUAC 10-11 IVAS /ano.
o Apresentará febre e, se tiver predisposição genética, aumenta a
Pediatria – Adriana Farrant probabilidade de desenvolver um quadro convulsivo decorrente
desse estado febril.
Convulsão Febril (CF)
 A propensão a ter febre alta (e com grande velocidade de aumento):
INTRODUÇÃO em poucos minutos evolui de 36-36,5°C para 39-40°C.
 O componente genético afetando o limiar
 Entidade benigna, na maioria das vezes transitória, sem repercussões
 A convulsão ocorre pelo desequilíbrio entre neurotransmissores
futuras e nem recorrência. Episódio único em 75% dos casos.
excitatórios e inibitórios: um grupo neuronal específico fica hiperexcitado e
 Não deve ser confundida com epilepsia, que se caracteriza por crises
consequentemente ocorre uma despolarização em massa de um grupo
epiléticas afebris recorrentes.
neuronal.
 Conceito (SBP): convulsão que ocorre entre os 3 meses e os 5 anos de idade
 Há descargas excessivas, súbitas e recorrentes na substância cinzenta
em , necessariamente, vigência de febre e que seja excluída como origem da
por aumento da excitação (glutamato, sódio e cálcio) e diminuição da
febre qualquer infecção do sistema nervoso central.
inibição (GABA, cloreto e potássio).
 A origem da febre pode ser diversa (resfriado comum, quadro diarréico,
doença exantemática,etc), mas nunca há comprometimento do SNC.
EPIDEMIOLOGIA
 Se a criança já tem histórico de convulsão (“base epiléptica”) afebril e
convulsiona após uma febre não se pode caracterizar isso como convulsão  A faixa etária vai de 3 meses a 5 anos, que corresponde ao período de
febril. desenvolvimento do SNC.
 Para alguns autores aqueles no primeiro mês de vida podem ser incluídos,  Pico de incidência: 9 a 18 meses – “doença” dos 2 primeiros anos de vida
mas seria classificada como convulsão atípica.  Ocorre em 3 a 5% das crianças
 Prematuridade do SNC associada à predisposição genética: sempre  75% das crianças terão apenas uma crise, 20% delas terão duas CFs, e
pesquisar na família se há casos de convulsão febril pois ,como a apenas 5% terão chance de ter várias CFs. O médico só irá agir/tratar os
transmissão é autossômica dominante, todas as gerações vão ser casos de recorrência.
comprometidas
 Genes envolvidos: FEB 1,2,3,4,5,6,7 CLASSIFICAÇÃO
 Importante desmistificar a correlação entre febre alta e convulsão: só  Podem ser de 2 tipos:
vai convulsionar se tiver predisposição!  Simples ou típica: Maioria
o Uma única crise tônico-clônica generalizada com duração
FISIOPATOLOGIA geralmente ao redor de 5 minutos (até 10 minutos ainda
 É um fenômeno da primeira infância e é sobrepujado com o crescimento. considera). Geralmente não apresenta sintomas no pós-ictal.
 75% do cérebro humano cresce no 1º ano e 85% nos 2 primeiros anos
de vida
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o A criança já chega no PA consciente e orientada devido ao tempo o A presença ou ausência de sinais meníngeos e o exame da
de deslocamento casa-hospital ser o suficiente para resolver a fontanela são etapas fundamentais do exame neurológico.
crise.  O grande desafio é que em menores de 2 anos os sintomas
 Complexa ou complicada ou atípica: não são típicos de meningite: não há cefaléia, vômitos em
o Crises focais (na pediatria nunca uma convulsão focal é benigna. É jato, rigidez de nuca, etc
sempre atípica e deve ser investigada) e/ou com duração maior  Atentar para irritabilidade, estado não esperado para uma
que 15 minutos e/ou se recorrer em menos de 24 horas e/ou com criança após baixar a temperatura.
manifestações neurológicas pós-ictais (sonolência, etc).  Examinar a fontanela especialmente no 1º ano de vida:
abaulada e tensa fala a favor de infecção do SNC
 Em crianças maiores (3-4 anos) e mesmo nas menores,
FATORES DE RISCO pesquisar Kernig, Brudzinski e Lasègue. A ausência desses
sinais não exclui infecção do SNC, mas a presença confirma
 Para ter CF que não é convulsão febril.
 Criança entre 3 meses e 5 anos;  A primeira conduta diante o primeiro episódio de convulsão febril típica é,
 História familiar de crise convulsiva febril – suscetibilidade genética portanto, descartar infecção do SNC (especificamente encefalite ou
 Intensidade da febre: 39°- 40 °C aumenta a probabilidade de uma meningite).
criança com suscetibilidade convulsionar;  Em seguida é importante investigar onde está o foco da infecção (otite,
 Velocidade de subida da febre: amigdalite, resfriado comum, doença exantemática, etc)
o Parece ser o gatilho para a despolarização do grupo neuronal;  Existe uma doença exantemática associada a convulsão (vírus mais
o A maioria das crianças chega no PA convulsionando com 38°C; associado): exantema súbito. O HPV6 tem a capacidade de elevar a
 História prévia de crise convulsiva febril. temperatura em poucos minutos. Assim, ocorre uma febre incessante
 Para recorrência (>38°C) por 48 horas com picos de 39-40°C sem foco nenhum
 Idade inferior a 18 meses; aparente. Depois surge o exantema maculo-papular de distribuição
 História familiar forte de CF; crânio-caudal.
 Crise atípica (>15 minutos, focal, sonolenta no pós-ictal, recorrência  Adenovírus: sintomas de resfriado e febre.
antes de 24 horas);  Influenza e parainfluenza: síndromes gripais: febre alta e sintomas
 Crise desencadeada por febre com menos de 1h de duração (elevação sistêmicos.
súbita de temperatura. Os pais nem percebem).  Vacina que predispõe (nas suscetíveis): DPT- é a que mais dá reação
sendo a febre comum. Assim, é indicado que as crianças que tem
OBS: Estado subfebril: 37,5- 37,8 °C; Febre: ≥37,8 °C; predisposição genética usem a forma acelular, que é menos
imunogênica.
DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
CLÍNICO  1º episódio de convulsão febril típica, sem sinais de irritação meníngea ao
 História cuidadosa: descartar outras causas de crises convulsivas como exame físico:
trauma ou intoxicação, além de esclarecer se há história familiar de  O tratamento é domiciliar com antitérmico
convulsões.  Tranquilizar os pais: informar que é uma entidade benigna ,que a
 Exame físico: probabilidade de recorrência é muito pequena e que após os 5 anos de
 Pesquisa de possíveis focos infecciosos idade não acontecerá novamente.
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 NÃO é necessário nenhum exame complementar  Tomar uma conduta, especialmente se os pais novamente não
 Criança com convulsão atípica (tônico-clônico generalizada com duração de perceberam que a criança estava febril
15 minutos; focal; recorrente) e/ou recorrente: investigar!  Há uma grande divergência entre a SBP e a AAP
 Independente de ser uma convulsão febril ou meningite se ao exame o O padrão-ouro é utilizar benzodiazepínico intermitente
apresentar um PADRÃO FOCAL de convulsão NUNCA PUNCIONAR  Quando a criança apresenta um pico febril começa a
ANTES de realizar um EXAME DE IMAGEM, pois pode se tratar de uma administrar diazepam (0,05 a 0,1 mg/kg/dose) de 12/12
lesão orgânica de base (como tumor de fossa posterior) e a punção horas e cessa 24 horas após o último pico febril.
causar herniação.  Como a dose é muito baixa e, devido a realidade
 Portanto, a ordem é: socioeconômica brasileira, há grande chance de a
mãe ser analfabeta, dar uma dose muito elevada e
Sem sintomas focais: causar uma depressão respiratória (causando uma
1. LCR parada ou cianose).
2. Exame de imagem  Assim, ao prescrever um benzodiazepínico
3. Se necessário complementa com EEG (geralmente faz) intermitente tem que ter certeza de que os pais são
orientados e que não irão dar uma superdosagem! Se
Com sintomas focais: inverte a ordem tiver dúvida quanto a isso ou se notar que os pais
1. Exame de imagem não vão ter condições de manipular o medicamento
2. LCR a SBP recomenda a prescrição de fenobarbital.
3. Se necessário complementa com EEG (geralmente faz)  Outras opções de benzodiazepínicos: clobazam
(Urbanil®)(5 mg/dia em crianças até 5 kg; 10 mg/dia em
crianças com peso entre 5 e 10 kg; 15 mg/dia, de 11 a 15
TRATAMENTO kg; e 20 mg/dia se o peso ultrapassar 15 kg) ou lorazepam
 1º episódio de convulsão febril típica, sem sinais de irritação meníngea ao
exame físico: o Fenobarbital (dose de 3 a 5 mg/kg/dia, dividindo-se a dose diária
em duas tomadas) ou ácido valpróico (Inicia com uma dose de
 O tratamento é domiciliar: antitérmico
ataque e posteriormente uma de manutenção de forma que a
 Tranquilizar e orientar os pais
criança termine com 20 a 40 mg/kg/dia).
o Usar antitérmico quando a criança estiver subfebril (uma das
 Não são usados comumente, pois o uso prolongado dessas
poucas situações em pediatria que existe essa indicação) para
drogas compromete o cognitivo da criança.
impedir que a temperatura se eleve subitamente e desencadeie
 Deve-se ponderar sobre o risco (atraso do
assim um novo episódio.
desenvolvimento) x benefício (prevenir uma cianose)
 O problema é quando a criança convulsiona e os pais só notam a febre
 Assim, a SBP recomenda o uso dessas drogas por 2 anos e,
após o episódio, pois esses são os casos com maior chance de
se a criança não tiver muita recorrência, suspende a
recorrência
medicação.
o Tranquiliza e orienta que os pais fiquem atentos: sempre que a
 Os americanos não prescrevem
criança apresentar quadro diarréico ou coriza deve fazer uma
curva térmica mais rigorosa e, se tiver subfebril, medicar.
Obs 1: nos concursos irão cobrar o padrão-ouro.
 Diante de uma criança que recorre
Obs 2: para usar flumazenil, que é o antídoto do benzodiazepínico,
 Investigar, mesmo que ambulatorialmente
precisa ser uma superdosagem de pelo menos 20 vezes. É proscrito,
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mas pode ser usado eventualmente. Se a criança chegar sem sintomas  Duração maior que 15 minutos
e orientada deve apenas acompanhar.  Novo episódio convulsivo nas primeiras 24 horas
 Atividade convulsiva no período pós-ictal
 A conduta inicial ao presenciar uma convulsão é:  Alteração neurológica no período pós-ictal
1. ABCDE: verificar os SSVV, manter as vias aéreas abertas e pérvias, OBS : a resposta deve ser completa incluindo os quatro itens
etc.
2. Baixar a temperatura e aguardar. Não fazer a medicação b) Cite quatro fatores de risco associados ao desenvolvimento de
imediatamente epilepsia em crianças com convulsão febril.
3. Passou o tempo necessário e não cessou: 3 doses de  Padrão atípico da convulsão
benzodiazepínico na primeira hora (20/20/20 minutos)  Alteração neurológica no período pós-ictal
4. Se continuar convulsionando após a 1ª hora: hidantal(fenitoína)  História familiar positiva para epilepsia
(exceto se for um neonato. Nesse período a droga de escolha é o  Primeiro episódio de convulsão febril com idade inferior a nove
fenobarbital) meses
5. Se ainda não sair: pode dar a dose de reserva (uma segunda dose)  Presença de atraso no desenvolvimento
de hidantal e já administrar fenobarbital  Existência de doença neurológica prévia ao episódio de convulsão
6. Se permanecer: midazolam contínuo. Fazer a sequência rápida de febril
intubação, pois irá deprimir o sistema respiratório
7. Em último caso induz o coma barbitúrico com tiopental 2. Uma criança apresentou crise convulsiva ocorrida em vigência de febre. A
família não sabe informar se isso ocorreu em outras ocasiões. Por ter apenas
PROGNÓSTICO três anos, qual das alternativas abaixo justifica uma investigação mais
 Mortalidade inexpressiva. pormenorizada sobre o paciente?
 Morbidade baixa, (A) Ocorrência da convulsão entre 6 meses e 5 anos de idade.
(B) Prematuridade com internação prolongada em UTI neonatal.
 A maioria dos casos evolui sem sequelas de qualquer natureza, exceto nos
(C) Sonolência após convulsão.
casos atípicos em que se deve examinar a doença de base.
(D) Duração da crise de três minutos.
 Maior risco de evoluir com epilepsia nos casos atípicos (2 a 10 vezes). (E) Convulsão tônico – clônica generalizada.
 Existe a possibilidade de que uma criança com convulsão febril em relação à
população geral tem mais risco de evoluir no futuro com epilepsia. Resposta: B
 Todo paciente epiléptico na vigência de um quadro infeccioso aumenta Comentário: Apesar de sonolência no pós-ictal ser uma característica atípica, a
a chance de convulsionar, pois os pirógenos endógenos estimulam a prematuridade alerta para uma doença de base e recorrência, ou seja, convulsões
atípicas.
liberação de neurotransmissores excitatórios (sódio, cálcio,
3. No tratamento agudo da crise convulsiva febril, muitas vezes, é utilizado o
glutamato). tratamento com drogas anticonvulsivantes. Se necessário, qual das
alternativas deve ser a escolha primária?
QUESTÕES (A) Difenilhidantoina.
(B) Fenobarbital.
1. A convulsão febril é a desordem convulsiva mais comum na infância. Apesar (C) Diazepam.
de ter um bom prognóstico, precisa de abordagem adequada para exclusão de (D) Ácido Valpróico.
diagnósticos de doenças graves, como meningite e sepse. (E) Carbamazepina.
a) Em relação à convulsão na infância, quais são as características que Resposta: C
determinam a classificação de uma convulsão febril atípica? 4. A maior incidência das convulsões febris é encontrada na seguinte faixa etária
(A) pré – escolares e escolares.
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(B) lactentes e pré – escolares.


(C) recém – nascidos e lactentes.
(D) escolares e pré – adolescentes.
(E) pré – adolescentes e adolescentes.
Resposta: B
5. Um lactente de 45 dias de vida apresentou crise convulsiva generalizada que
durou aproximadamente dois minutos, quando apresentava febre de 38°C.
Dois dias depois, houve a repetição da crise com as mesmas características. A
informação de história familiar de crise convulsiva febril somente chegou ao
pediatra após duas semanas. Analisando estas informações, qual diagnóstico
e/ou conduta deveríamos assumir?
(A) Devemos obter informações sobre o parto (S. Hipóxicoisquêmica) e
investigar com recursos de imagem e laboratório.
(B) Trata-se de Convulsão Febril, sendo desnecessário tratamento
profilático com anticonvulsivante.
(C) Pode ser caracterizada como uma crise sintomática, de bom prognóstico
dadas as características do quadro convulsivo.
(D) Certamente é Convulsão Febril, sendo aconselhado tratamento
preventivo face a história familiar.
(E) É um tipo de crise convulsiva recorrente, que aponta para diagnóstico
de epilepsia.
Resposta: A