CONTROLE DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

– EPI - Norma Regulamentadora - NR 6 ( Portaria 3.214 ).

NOME DO FUNCIONÁRIO: MAT: FUNÇÃO:
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro ter recebido gratuitamente da _______________________, os Equipamentos de Proteção Individual (EPI’s) relacionados nesta ficha de controle, sendo orientado,
sobre a finalidade, normas de utilização, limpeza, conservação e guarda destes equipamentos, conforme determina a Portaria 3.214/78.
Estou ciente da importância do uso dos EPI’s para prevenção de acidentes e doenças ocupacionais e que, o não uso dos mesmos constitui falta grave, passível de punições
administrativas e disciplinares. O extravio e consequente perda destes equipamentos, dá direito à empresa de exigir o reembolso dos mesmos.

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ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
CÓDIGOS DE ENTREGA : 01 – 1º FORNECIMENTO 02 – DESGASTE NORMAL 03 – PERDA 04 – DANIFICAÇÃO 05 – SUBSTITUIÇÃO MODELO
DATA DATA
CÓDIGO QUANT DESCRIÇÃO DO EPI C. A. VISTO FUNCIONÁRIO VISTO RESPONSÁVEL
ENTREGA DEVOLUÇÃO