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FICHA DE ANAMNESE

Formato de Aplicação: Questionário Entrevista


Nome do Observador ________________________________ Data _____________________________
Nome da Criança ___________________________________ ________________________________
Data de Nascimento ______________________ Idade _________A_________M Sexo M F
Morada __________________________________________________________________________
__________________________________________________ Telefone __________________________
Escola _____________________________________________________________ Ano ___________
Professor titular ou DT _______________________________________________________________

Notas
Por favor, responda a todas as perguntas da melhor forma possível, mesmo que algumas pareçam
não estar adequadas. Se não perceber algum item por favor pergunte ao técnico que lhe entregou
este questionário.
Pessoa que Responde às Perguntas
Nome ______________________________________________________________________________
Parentesco/ Relação com a criança _____________________________________________________
Morada _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Telefone de Casa ______________________ Telefone do Emprego __________________________

Informação do Encaminhamento
Porque é que procura ajuda para esta criança? ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
Quem o encaminhou para o este serviço? _______________________________________________
________________________________________________________________________________

Pais Notas
Nome da Mãe ________________________________________ Madrasta? Não Sim
Morada __________________________________________________________________________
Telefone de Casa ______________________ Telefone do Emprego __________________________
Ocupação ____________________________ Emprego ___________________________________
Há quanto tempo está no emprego atual? _________Habilitações Académicas ___________________
Nome do Pai __________________________________________ Padrasto? Não Sim
Morada _________________________________________________________________________
Telefone de Casa ______________________ Telefone do Emprego _________________________
Ocupação ____________________________ Emprego ___________________________________
Há quanto tempo está no emprego atual? _________Habilitações Académicas ___________________
A criança tem outros pais/ padrasto? Não Sim
Se a resposta é afirmativa, por favor responda às seguintes.
Relação com a criança _______________________ Telefone de Casa _________________________
Morada _________________________________________________________________________

Nome ___________________________________________________________________________
Relação com a criança _______________________ Telefone de Casa _________________________
Morada _________________________________________________________________________

Prestadores de Cuidados Primários


Com que adultos vive a criança? _______________________________________________________
Há quanto tempo esta situação ocorre? _________________________________________________

Por favor preencha a seguinte informação acerca dos prestadores de cuidados primários, se já não o
fez anteriormente.
Nome ________________________________________ Relação com a criança ________________
Morada __________________________________________________________________________
Telefone de Casa ______________________ Telefone do Emprego ___________________________
Ocupação ____________________________ Emprego ___________________________________
Há quanto tempo está no emprego atual? _________Habilitações Académicas ___________________

Cuidados à Criança Notas


Se os prestadores de cuidados primários trabalham fora de casa, por favor responda.
Quem toma conta da criança quando os pais (ou substitutos) estão fora? _______________________
________________________________________________________________________________
Quantas horas por dia está a criança nesse ambiente de prestação de cuidados? __________________
Quantas pessoas diferentes tomam conta da criança? (por favor explique) _______________________
________________________________________________________________________________

História Familiar
A criança está mais próxima de um dos progenitores? Não Sim. Se sim, qual? ______________
A criança alguma vez vivenciou uma separação, divórcio ou morte dos pais? Não Sim
Se sim, quando? _________________________ Quantos anos tinha nessa altura? _______________
Por favor, descreva essas circunstâncias. ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Se os pais estão separados ou divorciados, quem detém as responsabilidades parentais?
_______________ Como estão atribuídas?_______________________________________________

2 Serviço de Psicologia e Orientação


Com que frequência o outro progenitor vê a criança? (assinale uma)
Semanalmente ou mais Uma ou duas vezes por mês Poucas vezes por ano
Nunca

Irmãos/Irmãs
Por favor indique todos os irmãos e irmãs da criança, assim como outras crianças que vivam com a
família
Idade Sexo Relação com a criança Onde habita?

Com é que a criança se relaciona com os irmãos e irmãs? _____________________________________


_________________________________________________________________________________

Residência da Criança
Apartamento Vivenda/Moradia Outro __________________________________________
Há quanto tempo se encontra nesta morada? ____________________________________________

Relações Familiares Notas


Assinale as atividades em que a criança participa juntamente com a família
Filmes Refeições Conversas Visitas a familiares Igreja
Jogos Desportos Viagens Televisão Outras
Com que frequência é que a criança vê os avós? (assinalar uma)
Semanalmente ou ¨+ Uma ou duas vezes por mês Poucas vezes por ano
Nunca Os avós não estão vivos
O que é que gosta mais nesta criança? ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
O que é que acha que é mais difícil na educação desta criança? ____________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
O que é que gostaria que esta criança fosse quando for adulta? ____________________________
_________________________________________________________________________________
Que nível de educação espera que a criança complete? __________________________________
Quem é que é o principal encarregado da disciplina em casa? ________________________________

3 Serviço de Psicologia e Orientação


Os prestadores de cuidados estão de acordo com a disciplina familiar? _________________________
Descreva técnicas de disciplina utilizadas. _________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Gravidez
Esta criança foi fruto de uma gravidez planeada? Não Sim
A mãe foi acompanhada por um médico durante a gestação? Não Sim
Número de gestações prévias da mãe (incluindo abortos) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Assinale todas as complicações que ocorreram durante a gravidez
Dificuldade na conceção Vómitos Excessivos Rubéola
Sarampo Problemas Emocionais Hemorragia vaginal
Gripe Anemia Hipertensão
Toxemia Ganho de peso anormal
Outros (Incompatibilidade de Rh, etc.) ___________________________________________
Traumatismo da Mãe. Descreva ________________________________________________
Hospitalização durante a gestação. Motivo _________________________________________
Utilização de fármacos durante a gestação. ________________________________________
Ingestão de álcool durante a gestação. Frequência __________________________________
Hábitos tabágicos durante a gestação. Frequência ____________________________________
Outras drogas ingeridas durante a gestação:
Tipo Frequência Prescrição
Não Sim
Não Sim
Não Sim

Nascimento
Quando a criança nasceu quantos anos tinham a mãe? ______________ E o pai? ________________
Qual a idade da mãe quando nasceu o primeiro filho? ______________________________________
Esta criança nasceu num Hospital? Não Sim Se não, onde nasceu? _______________________
Duração da gravidez ______________ semanas Peso à nascença ______________________
Duração do trabalho de parto ________ horas Índice de Apgar ______________________
Estado da criança à nascença _____________________________________________________
Estado da mãe após o parto _______________________________________________________
Assinale qualquer complicação que tenha ocorrido durante o nascimento
Utilização de Fórceps Apresentação Pélvica
Trabalho de Parto Induzido Cesariana
Incubadora. Durante quanto tempo? ______________________________________

4 Serviço de Psicologia e Orientação


Icterícia. Fototerapia? Não Sim. Se sim, quanto tempo? ____________
Problemas respiratórios após o nascimento. Descreva _______________________________
____________________________________________________________________________
Oxigenoterapia? Não Sim. Se sim, quanto tempo? ____________
Foi utilizada anestesia Não Sim. Se sim, que espécie? ____________
durante o parto? …
Tempo de hospitalização: Mãe _____________ dias Criança ______________ dias

Desenvolvimento
Com que idade é que a criança teve os seguintes comportamentos? (por favor indique o ano/mês de
idade)
Virar-se sozinho Descer escadas
Sentar-se sozinho Mostrar interesse pelos sons
Gatinhar Compreende as primeiras palavras
Ficar de pé sozinho Dizer as primeiras palavras
Andar sozinho Dizer as primeiras frases
Subir escadas

A criança foi amamentada? Não Sim. Até quando? ________________ Notas


A criança foi alimentada a biberão? Não Sim. Até quando? ________________
Quando é que a criança começou a ter o controlo dos esfíncteres? Dia _______ Noite _______
Enurese noturna? Não Sim Se sim, até que idade?
Encoprese noturna? Não Sim. Se sim, até que idade?
Há/houve alguma razão médica para a enurese e encoprese nocturna? Não Sim.
Se sim, por favor descreva __________________________________________________
A criança alguma vez teve os seguintes problemas? Se sim, por favor descreva.
Dificuldades na marcha Não Sim
Expressão verbal confusa Não Sim
Problemas com a Não Sim
alimentação
Problemas de baixo peso Não Sim
Problemas de excesso de Não Sim
peso
Cólicas Não Sim
Problemas com o sono Não Sim
Distúrbios alimentares Não Sim
Dificuldade a andar de Não Sim
bicicleta
Dificuldade em saltar Não Sim

5 Serviço de Psicologia e Orientação


Dificuldade a atirar/agarrar Não Sim
Durante os primeiros 4 anos de vida da criança, foram assinalados alguns problemas nas seguintes
áreas? Se sim, por favor descreva.
Alimentação Não Sim
Desenvolvimento motor Não Sim
Dormir demasiado Não Sim
“Birras” Não Sim
Dormir muito pouco Não Sim
Dificuldades na nutrição Não Sim
Separação dos pais Não Sim
Choro excessivo Não Sim
Que mão é que a criança utiliza para escrever ou desenhar? ___________________________
Para comer? _______________________ Outra (atirar, etc.)? ___________________
Esta criança foi forçada a mudar a sua mão preferencial para escrever? Não Sim.

História Médica Notas


Doenças contraídas pela criança
Por favor assinale todas as doenças que a criança contraiu, e de preferência indique a idade (ano/mês)
Sarampo ________________________ Febre Reumática __________________
Rubéola _________________________ Difteria __________________________
Papeira _________________________ Meningite _______________________
Varicela ________________________ Encefalite ________________________
Tuberculose _____________________ Anemia __________________________
Tosse Convulsa ___________________ Febre superior a 40º _______________
Escarlatina ____________________________________________________________
Traumatismo Craniano. Descreva _______________________________________
Coma ou perda de consciência. Descreva __________________________________
Febre alta prolongada. Descreva _________________________________________
Por favor descreva outras possíveis doenças ou cirurgias
Doença/Cirurgia Idade

Alguma vez a criança esteve com medicação por um período prolongado de tempo
(mais de 6 meses)? Não Sim
Se sim, quando? _______________________ De que tipo? _______________________

6 Serviço de Psicologia e Orientação


Por favor indique se a criança, neste momento, apresenta algum dos seguintes problemas.
Se sim, indique com que regularidade
Respiratórios
Constipações Frequentes Não Sim
Tosse crónica Não Sim
Asma Não Sim
Febre dos Fenos Não Sim
Sinusite Não Sim

Cardiovasculares
Polipneia ou tonturas com o exercício
físico Não Sim
Limitação da actividade devido à
condição cardiovascular Não Sim
Sopro Cardíaco Não Sim

Gastrointestinais Notas
Vómitos frequentes ………………….. Não Sim
Diarreias frequentes …………………. Não Sim
Obstipações …………………….……. Não Sim
Dores de estômago …………………... Não Sim

Genitourinários
Urinar nas calças/cama Não Sim
Dores ao urinar Não Sim
Urinar de forma excessiva Não Sim
Odor forte da urina Não Sim

Musculoesqueléticos
Dores nos músculos Não Sim Quando? __________ Onde? _________
Andar desarmonioso Não Sim
Postura incorreta Não Sim
Outros problemas musculares Não Sim Se sim, descreva

Pele
Erupções/borbulhas frequentes Não Sim
Faz hematomas/equimoses Não Sim
facilmente.
7 Serviço de Psicologia e Orientação
Feridas Não Sim Se sim, descreva

Acne severo Não Sim


Eczemas Não Sim

Neurológicos
Convulsões Não Sim Se sim, descreva

Alterações da fala Não Sim


Acidentes de repetição Não Sim
Roer as unhas Não Sim
Chuchar no dedo Não Sim
Ranger os dentes Não Sim
Tiques Não Sim
Balançar a cabeça Não Sim
Balançar-se (trás e frente) Não Sim
A criança alguma vez tomou medicação para aumentar o nível de actividade? Não Sim Notas
Se sim, quando? _____________ Que tipo de medicação? __________________________
A criança alguma vez tomou medicação à base de tranquilizantes? Não Sim
Se sim, quando? ____________ Que tipo de medicação? __________________________

Alergias
Alergia a medicamentos Não Sim Se sim, descreva

Alergia alimentar Não Sim Se sim, descreva

Outras alergias Não Sim Se sim, descreva

Audição
Otites Não Sim
Problemas auditivos Não Sim
Tubos nos tímpanos Não Sim
Data do último exame auditivo ___________________________________________________

Visão
Problemas visuais Não Sim
Uso de óculos ou lentes de Não Sim
contacto

8 Serviço de Psicologia e Orientação


Data do último exame visual ______________________________________________________

Cuidados Médicos
Pediatra da criança _______________________________ Telefone _______________________
Morada _______________________________________________________________________
Com que frequência a criança é consultada pelo pediatra? _______________________________
Data da última consulta __________________________________________________________

Presentemente a criança está a tomar alguma medicação? Não Sim


Se sim, indique o tipo e o motivo _______________________________________________
A criança alguma vez teve apoio psicológico ou terapêutico? Não Sim
Se sim, qual o nome do psicólogo ou terapeuta ____________________________________
Morada _______________________________________ Telefone ____________________
Tipo de acompanhamento _____________________________________________________
Quando? __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A criança alguma vez fez um exame neurológico? Não Sim
Se sim, qual o nome do neurologista ____________________________________________ Notas
Local ________________________________ Data do exame________________________
Razões do exame ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A criança alguma vez fez um exame psicológico ou psiquiátrico? Não Sim
Se sim, qual o nome do médico ________________________________________________
Local ________________________________ Data do exame______________________
Razões do exame ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

História Médica Familiar


Algum dos elementos da família teve problemas de saúde? (Se sim, por favor indique o grau de
parentesco relativamente à criança)
___________________________________________________________________________
Há alguém da família que já tenha beneficiado de apoio especial? Não Sim
Se sim, quem? ______________________ Que tipo de apoio? ________________________

Amizades
Por favor indique como é que a criança interage com as outras crianças.
A criança demonstra problemas no relacionamento com as outras crianças? Não Sim
Se sim, descreva _____________________________________________________________
9 Serviço de Psicologia e Orientação
__________________________________________________________________________________
Luta frequentemente com os colegas Não Sim
Prefere brincar com crianças mais Não Sim
novas
Tem dificuldade em fazer amigos Não Sim
Prefere brincar/jogar sozinha Não Sim
Há alguma criança na vizinhança que possa brincar com ela? Não Sim
Que tipo de comportamento a criança tem em jogos de grupo (por exemplo, líder, agressor, etc.)?
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Recreação/Interesses
Que tipo de actividades é que a criança prefere?
Desporto: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tempos livres: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Outros: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A criança demonstrou recentemente diminuição do seu interesse em participar nestas atividades?
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Comportamento/ Temperamento
Por favor indique se a criança exibe de algum dos seguintes comportamentos:
Excita-se excessivamente ao Parece pouco enérgico quando
brincar Não Sim joga Não Sim
Baixo nível de vigilância Não Sim Demonstra impulsividade Não Sim
Perde o autocontrolo Não Sim Exagera quando enfrenta um
Não Sim
problema
Parece infeliz a maior parte Parece desconfortável quando
Não Sim
das vezes … Não Sim conhece novas pessoas
Apresenta isolamento afetivo Não Sim Requer muita atenção parental Não Sim
Esconde os sentimentos ………. Não Sim
Tem medos ……………………. Não Sim Se sim, descreva __________________________
__________________________________________________________________________ Notas
O que é que faz esta criança ficar zangada? ___________________________________________
__________________________________________________________________________

10 Serviço de Psicologia e Orientação


Skills Adaptativos
Por favor assinale os skills adquiridos pela criança.
Veste-se sozinha Não Sim Toma banho sozinha Não Sim
Compra presentes para os Ajuda nas tarefas domésticas
Não Sim
outros Não Sim
Sabe como pedir ajuda Não Sim Sabe comportar-se à mesa Não Sim
Diz “por favor” e “obrigada” Não Sim Conta acontecimentos Não Sim
A criança recebe mesada Não Sim
Se sim, quanto é que ela gasta? ________________________________________________

História Educacional
Pré-escola
A criança frequentou o ensino pré-escolar? Não Sim Quando? _______________________
Quanto tempo por dia? ______________ Quantos dias por semana? ______________________
Apresentou alguns problemas? ……. Não Sim Se sim, descreva _________________
____________________________________________________________________________
A criança frequentou infantário? ………. Não Sim
Apresentou alguns problemas? ……. Não Sim Se sim, descreva _________________
____________________________________________________________________________

Ensino Básico
Por favor assinale tudo o que tenha acontecido com a criança, qualquer que tenha sido a escola
frequentada.
Em que ano é que a criança se encontra? _____________________________________________
A crinça mudou de escola por razões
exteriores à progressão escolar
normal? Não Sim Se sim, quando e porquê? __________
_____________________________________________________________________________
Alguma vez reprovou? Não Sim Se sim, quando e porquê? __________
____________________________________________________________________________
Tem dificuldades com a leitura? Não Sim Se sim, descreva _________________
____________________________________________________________________________

Tem dificuldades com a matemática? Não Sim Se sim, descreva __________________ Notas
__________________________________________________________________________
Tem mau aproveitamento escolar? Não Sim Se sim, quais os últimos resultados
__________________________________________________________________________

11 Serviço de Psicologia e Orientação


A criança gosta de ir à escola? Não Sim
Falta frequentemente à escola? Não Sim Se sim, porquê? __________________
__________________________________________________________________________

Comentários Adicionais

12 Serviço de Psicologia e Orientação

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