Grupo iPED - Anexo de Drenagem Linfática

AVALIAÇÃO CORPORAL
Dados Pessoais:
Nome Completo: ______________________________________________________________
Data de nascimento: ____/ ____/______ Estado Civil: ___________________________
Profissão: ________________________ E-mail: ________________________________
Tel: _____________________________ Cel: ___________________________________
Como conheceu nosso trabalho: _________________________________________________

Qual o seu objetivo principal?

__________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Já realizou algum tratamento estético?: _____________________________________________

Você possui algumas das doenças abaixo:

Hipertireoidismo Diabetes Hipotireoidismo Mioma Uterino

Lúpus Câncer Quelóide Alergia
Psoríase Ovário Policístico Problemas cardíacos Problema Respiratório

Observações se houver alguma das doenças acima:

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Última vez que fez exames sanguíneos: __________________ Solicitação de cópia: ________
Possui Marcapasso, DIU ou Pinos: _________ Média de pressão arterial: ______
Pretende engravidar: ____ Última Menstruação: _______ Intestino funciona bem: ________
Quantas gestações: ______________ Quantos filhos: ____________________
Usa medicamentos? Se sim, quais:
_____________________________________________________________________________________

Hábitos alimentares:
Quantas refeições por dia: _____________________
O que come: _____________________________________________________________________________________
O que não come: _____________________________________________________________________________________

Hábitos físicos:
Faz atividade física: __________________ Frequência de atividade: ________________
Quais: _____________________________________________________________________________________

Hábitos de cuidado com o corpo:

O que usa pela manhã: ____________________________________________________________
O que usa á noite: ________________________________________________________________
Outros cosméticos que utiliza: _____________________________________________________
Já usou ácidos: _____________________________ Já passou em dermato: ________________
Obteve resultados: _______________________________________________________________

Observações adicionais:
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
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Conduta Estética
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Assinatura Cliente: _______________________________

Assinatura Profissional: ___________________________

Data: ________/______________________/___________

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