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cardiaco
cronico
Approccio Diagnostico Terapeutico
Ferdinando Baldessin
fbaldessin@ulss.tv.it
Cardiologia
Ca’ Foncello Treviso
Dr. Salvatore Parisi - MMG - Augusta
INSUFFICIENZA CARDIACA
Definizione
(Braunwald)
Compenso cardiaco:
Output cardiaco = Ritorno venoso
Scompenso cardiaco:
Output cardiaco < Ritorno venoso
Rimodellamento
Ipertensione, cardiopatia
Rischio elevato di
A Scompenso Cardiaco
ischemica, diabete,
familiarità,farmaci, miocarditi.
Pregresso IMA, Disfunzione
Scompenso Cardiaco
B asintomatico
ventricolare sinistra,
valvulopatia asintomatica.
Dispnea da sforzo, astenia,
Scompenso cardiaco
C sintomatico
ridotta tolleranza all’esercizio
fisico.
Stadio A Prevenzione I
Malattia cardiovascolare
Stadio B
Prevenzione II
Rimodellamento – Disfunzione VS
Prevenzione III
Condizioni di rischio
Non sintomi Disfunzione
Normale tolleranza
esercizio asintomatica
Sintomi SCC in
Tolleranza esercizio molto ridotta
Alterata funzione VS scompenso
Scompenso
Sintomi non controllati dal trattamento refrattario
Dr. Salvatore Parisi - MMG - Augusta
La progressione delle alterazioni strutturali conduce ad uno
dei seguenti esiti:
Alterazioni Sintomi
Comparsa
strutturali refrattari o
dei sintomi
cardiache scompenso a
riposo
Pazienti con:
•Ipertensione
Pazienti con Pazienti con
•Arteriosclerosi Pazienti con
•Pregresso IMA •Importante dispnea
•Diabete •Alterazioni a riposo nonostante
•Rimodellamento strutturali terapia massimale
•Obesità
Obesità del VS con cardiache evidenti
Ipertrofia e/o •Richiedono
•S. Metabolica •Dispnea e ridotta
bassa EF frequenti ricoveri ed
o che tolleranza allo intervento
•Valvulopatie sforzo specialistico
•Usano sostanze asintomatiche
cardiotossiche
•Hanno familiarità
familiarità
per cardiomiopatie
1. Prevenzione
a) Prevenzione della patologia che porta alla disfunzione
cardiaca ed allo scompenso cardiaco
b) Prevenzione della progressione dello scompenso
cardiaco, quando la disfunzione cardiaca è già stabilita
2. Mortalità
Aumento della durata della vita.
3. Morbosità
Mantenimento o miglioramento della qualità della vita.
Embolia polmonare
Infezioni
Anemia
Tireotossicosi
Gravidanza
Aritmie
Miocardite
Endocardite infettiva
Abusi fisici, dietetici, ambientali o stress emotivi
Ipertensione arteriosa
Infarto miocardico
ANAMNESI
- ipertensione, diabete mellito, dislipidemia, fumo di sigaretta
- Familiarità per malattie cardiovascolari
Storia di:
- Cardiopatia ischemica
- Valvulopatie
- Aterosclerosi periferica
- Febbre reumatica
1) Dispnea da sforzo
2) Ortopnea: Il decombere in posizione supina incrementa il ritorno venoso
e di conseguenza la pressione venosa polmonare e capillare causando
edema polmonare interstiziale, riduce la compliance polmonare e
incrementa le resistenze delle vie aeree. L’ortopnea si sviluppa
rapidamente entro 1-2 minuti dall’assunzione della posizione supina. E’
un sintomo non specifico che si sviluppa in ogni condizione in cui si ha
riduzione della capacità vitale (es. ascite severa).
3) Dispnea parossistica notturna: è definita come l’improvviso risveglio del
paziente con senso di ansia severa e fame d’aria. E’ essenzialmente
legata a broncospasmo e va distinta dalla crisi asmatica. A differenza
dell’ortopnea che si risolve immediatamente assumendo la posizione
seduta la dispnea notturna richiede 30 minuti o più per la risoluzione.
Dispnea
3) Dispnea a riposo: legata a riduzione della compliance
polmonare, inremento delle resistenze aeree.
DA CONGESTIONE
• Dispnea da sforzo
• Dispnea parossistica notturna
• Ortopnea
• Rumori da stasi polmonare
• Nicturia / oliguria
• Tensione addominale
• Fegato da stasi
• Edemi declivi
• Turgore giugulare
• Versamento pleurico / ascite
DA BASSA PORTATA
• Stanchezza e facile affaticabilità
• Pallore – segni di ipoperfusione periferica
• Confusione mentale (anziani)
• Dimagrimento
ISPEZIONE
Turgore delle giugulari
Cianosi periferica
Pallore
Ittero
Ascite
Cachessia (negli stadi terminali)
OBIETTIVITA’
Itto debole e lateralizzato
Presenza di III e\o IV tono cardiaco e ritmo di
galoppo
Soffi da insufficienza mitralica o tricuspidalica
Polso alternante
Rantoli polmonari, ronchi
Versamento pleurico
Ridotta pressione
differenziale
Epatomegalia: presente maggiormente in pazienti con
scompenso cardiaco dx. Nello scompenso cardiaco acuto il
fegato appare dolente per distensione della capsula
Edema periferico: presente in seguito alla ritenzione di
almento 5 L di liquidi.
Segno di Kussmaul: normalmente la pressione giugulare si
riduce con l’inspirazione mentre aumenta nei pazienti con
SC con interessamento del ventricolo dx per l’inremento
della pressione atriale dx.
Reflusso epatogiugulare: Distensione delle vene giugulari a
seguiro della compressione epatica. Segno presente nei
pazienti con elevata pressione di incuneamento per
interessamento del ventricolo sn.
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA SEGNI E SINTOMI
SENSI SPECIFI Cause non EDEMI DECLIVI
BILITÀ
BILITÀ CITÀ
CITÀ cardiache Bassa sensibilità (18% - 23%)
DISPNEA Malattie Polmon. Bassa specificità BASSA (se isolati)
DA 75% 50% (BPCO - Fibrosi)
SFORZO TEP
RANTOLI POLMONARI BASALI
DISPNEA Sindrom.Nefros.
PAROSSIST Sensibilità: Bassa (37%) Specificità: Bassa
Insuff Ren.
ICA 31% 76% Anemia
NOTTURN
A Obesità
Obesità TERZO TONO S3
Ansietà
Ansietà
Sensibilità: 68% ( per EF < 30%)
ORTOPNE
A 21% 81% Decondiz. Fisico Specificità: buona se associata a
sintomi o segni superiore al 90%
VO2 max
Elevati livelli
Età
Età avanzata Elevata FC Ampio QRS (<10-
(<10-14 Ridotta FEVS
di BNP
ml/Kg/min)
Elevata pressione di
Ritmo Limitata riempimento
ventricolare capacità
capacità al ventricolare
Elevati livelli
Diabete Classe NYHA III-
III-IV complesso test del sinistraPattern
di creatinina
cammino dei restrittivo di
6 minuti riempimento
mitralico
T-wave Elevati lvelli
Ridotto indice di alternas di bilirubina, Alterata funzione
Morte improvvisa massa corporea ac urico ventricolare destra
rianimata Alterazioni Anemia Rapporto
Razza ventilatorie e
Elevati livelli cardiotoracico
disturbi del ritmo
di tropnina
Valutazione clinica prognostica
NYHA
The prognostic value of estimated CREATININE CLEARANCE alongside functional capacity in ambulatory
patients with chronic congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 40:1106, 2002.)
Valutazione clinica prognostica: fattori natriuretici
VO2 max
Elevati livelli
Età
Età avanzata Elevata FC Ampio QRS (<10-
(<10-14 Ridotta FEVS
di BNP
ml/Kg/min)
Elevata pressione di
Ritmo Limitata riempimento
ventricolare capacità
capacità al ventricolare
Elevati livelli
Diabete Classe NYHA III-
III-IV complesso test del sinistraPattern
di creatinina
cammino dei restrittivo di
6 minuti riempimento
mitralico
T-wave Elevati lvelli
Ridotto indice di alternas di bilirubina, Alterata funzione
Morte improvvisa massa corporea ac urico ventricolare destra
rianimata Alterazioni Anemia Rapporto
Razza ventilatorie e
Elevati livelli cardiotoracico
disturbi del ritmo
di tropnina
TEST DI VALUTAZIONE
FUNZIONALE
Test del cammino (6-min walk test)
Test cardiopolmonare
…..UNA VOLTA DIAGNOSTICATO, INQUADRATO E CLASSIFICATO LO
SCOMPENSO INIZIA IL……. FOLLOW-UP DEL PAZIENTE
EDUCAZIONE SANITARIA
ANEMIZZAZIONE
…
…
CRITERI DI STABILITA’ CLINICA
(A FAVORE DELLA DOMICILIARITA’)
ACE-inibitori
Inibitori della renina
renina
Beta-bloccanti
AT1-antagonisti
(Sartani)
recettore AT1
Spironolattone aldosterone
Canrenone
vasocostrizione
Trattamento con ACE-inibitori
Dose iniziale Dose target
(mg) (mg)
Captopril 6,25 x 3 50 x 3
Enalapril 2,5 x 2 10-20x2
Lisinopril 2,5-5 20-35
Ramipril 2,5 5x2 o 10
Trandolapril 0,5 4
CONTROINDICAZIONI
Storia di edema angioneurotico
Stenosi bilaterale dell’arteria renale INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
Diuretici risparm. di K+ e suppl. di K+;
Bloccanti recettori aldosterone, sartani,
CAUTELE sostituti a basso contenuto di sodio
Iperkaliemia (K+ >5.0 mmol/l)
Disfunzione renale (creatininemia >2.5
mg/dl)
Ipotensione sintomatica o severa
(PA sistolica < 90 mmHg)
Trattamento con SARTANI
Candesartan 4-32 mg
Dose target: 32 mg/UNA volta al giorno
Valsartan 80-320 mg
Dose target: 160 mg/DUE volte al giorno
Sopravvivenza
(n=696) Bisoprololo
0,9
Sopravvivenza
Placebo
0,8
0,8 (n=398)
Riduzione Placebo
0,7 Riduzione
del rischio = 65% del rischio = 34%
p<0.001 0,6 p<0.0001
0,6
20
MERIT-HF Lancet (1999)
INDICAZIONI CONTROINDICAZIONI
Trattamento di prima scelta (assieme ai Asma bronchiale
ACEI) Patologia respiratoria grave
in pazienti con SC II-IV classe NYHA Bradicardia sintomatica ipotensione
e nei pazienti con disfunzione VS
(postinfartuale
Digitale
DIG Trial
Studio condotto in 6800 pazienti in ritmo sinusale, con
scompenso e disfunzione sistolica del ventricolo sinistro di
eziologia sia ischemica che non, la somministrazione di digossina
non è risultata associata ad una riduzione della mortalità.
Si è avuta invece una riduzione significativa delle
ospedalizzazioni per tutte le cause e per
scompenso
(New Eng J Med 1997; 336: 525-533).
Diuretici
Fattori che
contribuiscono alla
resistenza
dei diuretici
-Eccessivo consumo di
sodio
-Mancata compliance del
paziente
-Ipovolemia
-Ridotta funzione renale
-Farmaci antiinfiammatori
non
steroidei
TERAPIA DI RISINCRONIZZAZIONE
CARDIACA (CRT)
I pazienti con SC e ridotta FE presentano spesso disturbi della
conduzione dell’impulso a livello intraventricolare.
Particolarmente frequente è il blocco di branca sinistro
(BBS). La prognosi dei pazienti con ridotta FE e BBS è
peggiore dei pazienti senza BBS. La presenza di BBS porta
ad asincronismo e ridotta efficacia nella contrazione
miocardica. L’utilizzo di speciali pace-maker capaci di
stimolare contemporaneamente il ventricolo destro e
sinistro può migliorare la sincronia della contrazione
miocardica migliorando la FE . LA CRT è indicata in
pazienti con FE ≤ 35% inclasse NYHA III o IV nonostante
una terapia medica ottimale e una durata del QRSsuperiore
a 120 msec.
CRT
DEFIBRILLATORI
I defibrillatori-cardioverter impiantabili sono
indicati per la prevenzione della morte cardiaca
improvvisa in pazienti con sintomi attuali o
pregressi di scompenso cardiaco sopravvissuti ad
arresto cardiaco, con evidenza di episodi di
fibrillazione ventricolare o di tachicardia
ventricolare emodinamicamente instabile.
Vanno utilizzati inoltre nella prevenzione primaria
della morte improvvisa in pazienti con
cardiomiopatia dilatativa non-ischemica o
ischemica (al meno 40 giorni dall’infarto) che
hanno una FE ≤ 35%, in classe NYHA II o III
nonostante una terapia medica massimale e con
un’aspettativa di vita maggiore di un anno.
Modalità di Morte & Severità
dello Scompenso Cardiaco
NYHA II CHF NYHA III
12% CHF
Other
26%
Other
24% Sudden 59%
Death Sudden
64% n = 103 15% Death
n = 103
NYHA IV
CHF
33% Other
56%
Sudden
Death
11%
n = 27
MERIT-
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:
failure: Metoprolol CR/XL
randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-
(MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-
1999;353:2001-07.
Frazione d’eiezione VSn & Morte
Improvvisa
7.5%
8
7
% SCA Victims
6 5.1%
5
4 2.8%
3
1.4%
2
1
0
0-30% 31-40% 41-50% >50%
LVEF
Il Defibrillatore
Impiantabile!!! (ICD)
Defibrillatori impiantabili (1989-2004)
209 cc 113 cc 80 cc 80 cc 72 cc 54 cc
–– ––
++
√ Anestesia locale √ Alta programmabilità
√ Fino a 9 anni di durata √ >100000 impianti all’anno
√ Dispositivi a 1-2 o 3 camere
ICD
Come funziona ?
L’ICD è in grado di erogare terapie differenti per
differenti aritmie e, nel corso del tempo, per la
medesima aritmia:
Elettrogramma VENTRICOLARE
SHOCK Efficace
ICD
Come funziona ?
Shock di Defibrillazione
TERAPIA CHIRURGICA
Rivascolarizzazione coronarica sia
percutanea che chirurgica tramite
intervento di Bypass Aorto-Coronarico
I C
A, 1++
Fisiopatologia dello SCC
FE Funzione
andoteliale
Funzioni
Inattività
Incremento endocrine
Ipoperfusione Catecolamine
resistenze
TNF
vascolari Cortisolo
Muscoli
(anche respiratori !!)
Affaticabilità
Iperattivazione
simpatica
Dispnea
Attivazione
Tono umore ergoriflessi
(VE/VC02-VO2max)
Fisiopatologia dello SCC
Emodinamici
Fattori
muscolari
Fattori
polmonari
Fattori
neuro-endocrino e
proinfiammatori
Ridotta tolleranza all’esercizio e progressione SCC
Effetti dell’esercizio fisico nello SCC
FE migliora
Selezione del paziente
Controindicazioni al Test Controindicazioni all’esercizio:
da sforzo (linee guida
AHA):
a) la capacità aerobica
b) il flusso vascolare Esercizio misto forse
periferico riducendo lo miglior beneficio !!??
stress di parete del
V.Sn.
Modelli applicativi di esercizio fisico
Requisito è una
capacità minima di
25W
Intensità (50%-60%-70% VO2max)
<50W (bassa
tolleranza allo
sforzo) brevi
sessioni di
riabilitazione al
50% della Frequenza/sedute
VO2max
Raccomandati
sedute di
Tempo/seduta
riscaldamento e
recupero attivo
(stretching e/o
esercizi aerobici)
50%VO2max 5’-10’
Eur Heart Jour 1999; 20,872
99 pz con SCC stabile
(59±14 aa)
50 pz esercizio (60%VO2;
3/sett. x 8sett.
2/sett. x 12 mesi)
49 pz controllo
Long-term moderate ET
determines a sustained
improvement in
functional capacity and
quality of life in
patients with CHF. This
benefit seems to
translate into a
favorable outcome.
Circulation. 1999;99:1173
BMJ 2004; 328:189
BMJ 2004; 328:189
Meta-analisi di studi randomizzati
801 pz con SC e disfunzione
ventricolare sinistra:
- 35%
- 28%
Quale ruolo della riabilitazione cardiologica?
Esercizio fisico
FE Qualità di vita
+ -
+ -
All’interno di una
gestione dello SCC
sempre più “Hi-
Tech”…
….. si rafforza
progressivamente la necessità
di un “Hi-touch” medico e
sociale, ovvero, di STRATEGIA
GLOBALE finalizzata al
miglioramento della qualità di
vita e alla riduzione delle
riospedalizzazioni.
Quale ruolo della riabilitazione cardiologica?
L’ utilità della
riabilitazione fisica è
quella di supportare e
rinforzare il concetto di
Empowerment, ovvero
il dare consapevolezza al
paziente del suo ruolo
attivo nella gestione della
malattia e non di subirne
passivamente l’evoluzione
infausta.
Conclusioni
La “terapia” fisica riabilitativa cardiologica:
• Parte integrante delle strategie di
gestione dello SCC
• E’ sicura ed efficace
• Fattibile in quasi tutti i pazienti
• Per i limiti metodologici degli studi e la
non omogeneità dei protocolli di esercizio
fisico, mancano ad oggi delle linee guida
conclusive