Il paziente cardiopatico cronico

• Lunga storia di malattia

• Frequenti ospedalizzazioni
• Comorbilità
• Compromissione funzionale
• Elevati costi gestionali
• Elevata mortalità
 Il paziente cardiopatico cronico

• pessima qualità di vita

• depresso
• non è in grado di panificare il futuro
• triste
 “LEI DEVE ESSERE
SOTTOPOSTO AD UN
TRAPIANTO”
 Campioni e Trapianto

Jonah Lomu (tx rene 2004) Patrick Staudacher (tx cornea 2005)
 Sopravvivenza paziente (1 anno post-tx)
RENE FEGATO CUORE

97% 95,8% 94,2% 100 100

100
85,7% 82,8% 85,7% 84,4% 81,9% 86,1% 85%
81%
80 80 80

60 60 60

40 40 40

20 20 20

0 0 0
Italia CTS UNOS Italia CTS UNOS ELTR Italia CTS UNOS UK

Riabilitazione post-trapianto Non Riabilitazione

Riabilitazione

RENE FEGATO CUORE

8% 18,2% 8,6%

92% 91,6%
81,8%
 EVIDENZE

Il trapianto è la miglior terapia dell’uremia

La mortalità dei pazienti in dialisi è nettamente
superiore di quella dei pazienti che vengono trapiantati

La durata della dialisi influenza l’esito del trapianto

Nonostante ciò la malattia

cardiovascolare è la principale causa
di morte anche nel paziente
portatore di trapianto renale
(40-55% di tutti i decessi)
PAZIENTE TRAPIANTATO DI FEGATO
VALUTAZIONE COMPLICANZE
RIGETTO ACUTO

Ittero ⇑ AST, ALT

Fatica
Output di
Bile
Febbre
Colore
Ascite
Bile
Edema
 PAZIENTE TRAPIANTATO DI FEGATO
VALUTAZIONE COMPLICANZE
RIGETTO CRONICO

Disfunzione cronica d’organo che compare

generalmente dopo 60 giorni

• Incremento Bilirubina, ALP

• Scomparsa dei dotti biliari
• Vasculopatia obliterante
 IPERTENSIONE ARTERIOSA
Fattori di rischio

 Ciclosporina o FK506
• aumento tono simpatico
• insufficienza renale

 Steroidi, effetto mineralcorticoide

 Predisposizione genetica
 Obesita’
PRINCIPALI PROBLEMATICHE POST-TRAPIANTO

Patologia cardiovascolare*
Diabete*
Sovrappeso*
Dislipidemia / Sindrome metabolica*
Osteoporosi / Patologia osteoarticolare*
Infezioni
Neoplasie
Effetti collaterali farmaci immunosoppressori
Patologia cronica dell’organo trapiantato
* patologie potenzialmente migliorabili con attività fisica
INFEZIONI RIGETTO
 COMPLICANZE
POST-INTERVENTO

100

80

60
%
40

20

0
6 12 18 24

mesi
 Segni e sintomi di rigetto

– Sintomi
• dolore toracico
• gonfiore
• sonnolenza e astenia
– Segni
• febbre
• edema e aumento di peso
• sfregamenti pericardici
• aritmie
INFEZIONI RIGETTO

RALLENTAMENTO DEL
RECUPERO FUNZIONALE
RIDOTTA CAPACITA’
FUNZIONALE

?
 STATO DI SCOMPENSO DRASTICA
RIDUZIONE
ALLETTAMENTO
ATTIVITA’ FISICA

ATROFIA MUSCOLARE
 Pazienti trapiantati
• Cause della ridotta tolleranza all’esercizio:
– Inattività prima dell’intervento
– Peggioramento caratteristiche aerobiche mm. scheletrica
– Perdita di massa e forza muscolare
– Fatigue
– Stato infiammatorio cronico
– Alterata diffusione polmonare (ventilazione/perfusione) [cuore]
– Disfunzione ventricolare sinistra [cuore]
– Incompetenza cronotropa [cuore]
– Depressione
– Farmaci
– (Anemia)
 Risposta CV all’esercizio
(cardiotrapiantati)
• FC basale aumentata (ca. 20bpm)
• FC massima ridotta
• Lento incremento FC durante esercizio
• Picco di FC ridotto e tardivo, raggiunto nel
recupero
• Lenta regressione FC nel recupero
• Più marcato incremento PAO
• Risposta differente se reinnervazione
 Massima capacità funzionale
• VO2peak in genere significativamente
ridotto rispetto a soggetti dello stesso
genere ed età.
• Cuore: VO2peak <20-25 ml•kg-1•min-1
• Fegato: gen.ridotta (almeno -10-20%)
• Rene: 26-30ml•kg-1•min-1
 Parametri CR da considerare
• VO2 peak
• VO2 alla soglia anaerobica (ventilatoria, del
lattato)
• RER picco
• VE/VCO2 slope
• HR
• PAO
 Pattern di risposta al test cardiopolmonare
Trapianto Soggetto
Scomp. Trapianto
Variabile BPCO rene e Obesità Decondi-
cardiaco cardiaco.
fegato zionato
VO2picco ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓
Soglia
⇓ N / ⇓/ind. ⇓ ⇓ N No⇓
Anaerobica
FC di picco N/⇓ N/⇓ ⇓ N / ⇓ lieve N / ⇓ lieve N / ⇓ lieve

Polso di O2 ⇓ No⇓ No⇓ N N ⇓

VE/MVV
No⇓ ⇑ No⇓ N No⇑ N
(%)
VE/VCO2
⇑ ⇑ ⇑ N N N
alla Soglia
PaO2 N Variabile N N N

P(A-a)O2 Gen. N Var. / ⇑ N/⇓ N

Modificato da: ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Testing.

 Effetti del training
• Livelli inferiori di lattato a parità di carico
• Miglioramento caratteristiche aerobiche della mm.
Scheletrica
• Miglioramento della funzione endoteliale
• Riduzione FC basale e PAO basale
• Incremento VO2peak e VO2 alla soglia
• Riduzione VE/VCO2 slope
• Miglioramento forza muscolare
• Contrasta effetti terapia immunosoppressiva
 EFFETTI DELLA MIOPATIA NELLO SCOMPENSO
CARDIACO

PAZIENTE PAZIENTE
NORMALE SCOMPENSATO

Metabolismo
aerobico Metabolismo
anaerobico
 STATO DI SCOMPENSO DRASTICA
RIDUZIONE
ALLETTAMENTO
ATTIVITA’ FISICA

ATROFIA MUSCOLARE

TERAPIA
CORTISONICA ANOMALA CICLOSPORINA
RISPOSTA CARDIACA
 DRASTICA
ALLETTAMENTO RIDUZIONE
ATTIVITA’ FISICA

OSTEOPOROSI

TERAPIA CICLOSPORINA

CORTISONICA
 ATROFIA
OSTEOPOROSI
MUSCOLARE

TRAINING FISICO
AEROBICO
 Attività fisica ed osteoporosi
Attività fisica

Stimolazione osteoblasti
Stimolo
meccanico ↓
produzione di:
Flusso - Citochine
interstiziale
- Fattori di crescita
Miglioramento ↓
perfusione
Remodelling osseo
Ivan Klasnic
 Tipologia di pazienti con cui lavoriamo

%
50 45
40
30
30
20
20
10 5
0
Scom penso Arteriopatia arti Angioplasticati Cardiotrapiantati
cardiaco inferiori

Sarto, Merlo, Astolfo, et al.

Journal of Cardiovascular Medicine – 2009
• la patologia di base

• considerare la storia di malattia

HF NORMAL

Circulation 1992;85;1751-1759
 Blood Flow responses
In CHF Vs. Controll
6

2
* *
1
*
0
0 20 40 60
Watt
*p<0,001
Normali CHF

Wilson J. JACC Vol 22 N° 4 Supl. 1993

 EFFETTI DELLA MIOPATIA NELLO SCOMPENSO
CARDIACO

PAZIENTE PAZIENTE
NORMALE SCOMPENSATO

Metabolismo
aerobico Metabolismo
anaerobico
 -Iperstimolazione simpatica
- Coats 1990
- Attivazione del Sistema SRAA
- Drexel 1987
- Aumentata rigidità della parete
vascolare
-Zelis 1968
- Alterato controllo locale della
vasomotilità
-Kaiser 1988

Precoce attivazione del metabolismo

anaerobico
Elevata produzione di acido lattico
Sospensione dell’esercizio
 Muscle atrophy in patients receiving hemodialysis: Effects on
muscle strength, muscle quality, and physical function

Johansen KL
Kidney Int. 2003
 inattività
acidosi fisica stress
ossidativo
dialisi comorbilità

malnutrizione Miopatia Uremica farmaci

Atrofia muscolare
Ridotta forza massima
Precoce esaurimento muscolare
Alterazione metabolismo ossidativo