ANEXO Nº 1:

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

N.- Historia: ……………………………………

I. FACTORES SOCIODEMOGRAFICOS

1. Edad materna:

a) ≥ 15 ≤ 19 años ___ b) ≥20 y ≤ 35 años___ c) ≥ 36 y ≤ 49 años____

2. Ocupación:

a) Trabaja _____ b) No trabaja _____

3. Procedencia:

Urbano ( ) Urbano Marginal ( ) Rural ( )

4. Nivel de estudios:

Ninguno ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior Técnica ( ) Universitaria ( )

5. Estado conyugal:

Soltera ( ) Conviviente ( ) Casada ( ) Otros ( )

II.FACTORES OBSTÉTRICOS

6. Edad Gestacional por FUR:

a) Pretérmino (28 a 36 semanas) ____ b) A termino (37 a 41 semanas) ___

7. Gestaciones:

a) Primigesta ____ b) Multigesta ____

8. Paridad:

a) Nulíparas___ b) Multípara __

9. Números de abortos:

_____________________
 10. Antecedentes de RPM:

a) Con Antecedente de RPM___ b) Sin Antecedente de RPM___

11. Control Prenatal:

a) Sin CPN____ b) 2 a 5 CPN ____ CPN Adecuado ( 6 a mas )____

12. Período Intergenésico:

a) < 24 meses ____ b) 24 – 60 meses____ c) 5 a más años____

13. Embarazo múltiple:

Si ( ) No ( )

14. Preeclampsia:

Si ( ) No ( )

15. Diabetes gestacional:

Si ( ) No ( )

16. Parto pre termino previos:

Si ( ) No ( )

17. Polihidramnios:

Si ( ) No ( )

18. Desprendimiento prematuro de placenta:

Si ( ) No ( )

19. Ruptura prematura de membranas:

Si ( ) No ( )

III. FACTORES MATERNOS

20. Anemia gestacional:

a) Con Anemia____ b) Sin Anemia___

21. Antecedente de Tabaquismo:

Si ( ) No ( )
 22. Índice de masa corporal:
a. IMC bajo ( ) b.IMC normal ( ) c.Sobrepeso ( ) d.Obesidad ( )

23. Infección del Tracto Urinario:

a) Con ITU _____ b) Sin ITU____

24. Infección Vaginal:

a) Con Infecciones vaginales____ b) Sin Infecciones vaginales_____

25. Violencia Familiar:

Si ( ) No ( )
26. Tipo de culminación del embarazo:

a. Vaginal _______ b. Cesarea_____________

IV.FACTORES PERINATALES

27. Líquido amniótico meconial:

Si ( ) No ( )

28. Apgar 1er minuto:

a) Con Depresión (Apgar de 0 a 6) b) Sin Depresión (Apgar de 7 a 10)

29. Apgar 5to minuto

a) Con Asfixia (Apgar de 0 a 6) b) Sin Asfixia (Apgar de 7 a 10)