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REFLEXÕES SOBRE 0 USO DO MÉTODO DE

ÁRVORE DE CAUSAS PELO MOVIMENTO SINDICAL

Ildeberto Muniz de Almeida e Maria Cecília Pereira Binder

Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

Publicado na Revista Saúde em Debate, nº 49-50, dez/95mar/96 p. 65-72

RESUMO

São apresentadas e discutidas as possibilidades de utilização do método de árvore de causas para


investigações de acidentes do trabalho pelo movimento sindical, ressaltando-se a importância do
respeito aos princípios fundamentais do método. São também apresentadas dificuldades
vivenciadas pelos autores durante sua implantação em programa de saúde do trabalhador,
salientando-se a importância do domínio de seus conceitos fundamentais, regras e recomendações
para que a aplicação do método possa resultar no aproveitamento de todas as suas potencialidades.
Os aspectos pedagógicos do método, de grande valor para a compreensão do fenômeno acidente,
são analisados do ponto de vista de sua contribuição para o movimento sindical em termos, tanto do
enfrentamento da cultura da culpa como da compreensão dos acidentes do trabalho enquanto
fenômenos pluricausais e complexos. São apontadas dificuldades relacionadas à adoção de medidas
de prevenção, identificadas a partir da análise das árvores de acidentes investigados com o método.
Por fim, apresenta-se lista de sugestões a serem consideradas quando de sua implantação.

0 objetivo deste texto é o de estimular a reflexão e a discussão por


lideranças e militantes sindicais atuando no campo da saúde e trabalho,
sobre as possibilidades de uso, pelo movimento sindical, de método de
investigação de acidentes do trabalho desenvolvido na década de 70 por
pesquisadores do Institut National de Recherche et Sécurité - INRS,
França, conhecido como Método de Arvore de Causas – ADC (5,20, 24).

Trata-se de método prático de investigação de acidentes do trabalho,


baseado na teoria de sistemas e na pluricausalidade do fenômeno
acidente, considerado sintoma de disfuncionamento do sistema sócio-
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técnico aberto constituído pela empresa. Pode-se dizer que se trata ainda
de método clínico de investigação, implicando em pesquisa minuciosa dos
fatores relacionados com a ocorrência de cada acidente, denominados
fatores de acidentes ou fatos e identificados retrospectivamente, a partir
da lesão. É considerado método que explora exemplarmente aspectos
envolvidos na ocorrência dos acidentes, particularmente os relativos à
organização do trabalho.

Quando da aplicação do método, recomenda-se realização da investigação


o mais precocemente possível, de preferência imediatamente após a
ocorrência do acidente, no próprio local do acontecimento, com
participação do acidentado, de colegas de trabalho e de técnicos que
conheçam a forma habitual de realização da tarefa que estava sendo
executada.

0 método ADC é composto de quatro etapas:

1. coleta e organização de dados,


2. elaboração da árvore, seguida de sua leitura e interpretação,
3. identificação de medidas preventivas,
4. seleção de medidas preventivas a serem adotadas,
acompanhamento de sua implantação e de seu resultado.

0 método parte do pressuposto que, para ocorrer um acidente, alguma


coisa variou em relação à forma habitual de realização do trabalho. Este é
um conceito, o de variação, que constitui um de seus fundamentos sendo
que, em oposição a ele, é utilizado o conceito de fator habitual (ou
antecedente permanente) para designar fatos ou fatores de acidente
presentes na situação habitual de trabalho, isto é, sem ocorrência de
acidente.

Como categoria de análise, utiliza-se a atividade, decomposta em quatro


componentes:

indivíduo - I, considerado em seus aspectos físicos, fisiológicos e


psíquicos;

 tarefa - T, o que o trabalhador (indivíduo) executa (seqüência de


operações, de movimentos, etc);
 material - M, máquinas, ferramentas, insumos, matérias primas, etc
utilizados para o desenvolvimento do trabalho;
 meio de trabalho - MT, entendido em termos de instalações físicas,
de aspectos culturais e de relações sociais no interior da empresa.

Na fase de coleta de dados, o método requer que sejam registrados


apenas fatos objetivos, passíveis de observação, sendo vedada a emissão
de juízos de valor e a realização de interpretações. Uma vez obtida a
descrição de como o acidente aconteceu, da forma mais objetiva possível,
os fatos ou fatores de acidente são reelaborados sob forma de frases
curtas, claras e precisas, de modo que cada frase corresponda a apenas
um fato ou fator de acidente. Cada um dos fatos assim preparado é
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classificado em variação ou fato habitual e de acordo com o componente
da atividade em que se enquadre: indivíduo, tarefa, material ou meio de
trabalho.

Terminada essa primeira etapa, a árvore deve ser elaborada o mais


precocemente possível, recomendando-se que essa elaboração seja
coletiva, com participação das pessoas direta ou indiretamente envolvidas
no acidente. Nessa fase, é imprescindível a identificação das relações
lógicas existentes entre os fatos ou fatores de acidente pois a árvore, na
verdade, constitui um diagrama de causalidade, cabendo destacar a
importância da diferenciação entre relações lógicas e relações
cronológicas. Elaborada a árvore, ela é então lida e interpretada, visando
a compreensão mais abrangente possível de como o acidente aconteceu.

As etapas seguintes, terceira e quarta, relacionam-se com a prevenção e


constituem a finalidade da aplicação das duas primeiras. São as medidas
de prevenção identificadas, selecionadas e, sobretudo implantadas que
evitarão a repetição do mesmo tipo de acidente, de outros semelhantes,
ou ainda, de acidentes em cuja origem pudessem vir a estar implicados
fatores identificados na análise.

Cabe salientar que a árvore de causas propicia a visualização de vários


fatores implicados na ocorrência do acidente, facilitando sua compreensão
e mostrando de forma pedagógica tratar-se de fenômeno pluricausal e,
freqüentemente, bastante complexo. A árvore, por sua representação
gráfica de fácil apreensão e, sobretudo, por conter apenas fatos
desprovidos de emissão de juízos de valor e de interpretações, facilita
também a comunicação e o diálogo entre os diferentes interlocutores
durante a discussão do acidente (19, 20).

Uma vantagem importante do método ADC reside na não exigência de


conhecimento a priori do processo de produção e de trabalho por parte do
investigador, desde que esse disponha de interlocutor capaz de fornecer
as informações que vier a solicitar no decorrer da investigação do
acidente.

Como aspectos menos favoráveis, cabe mencionar que o método é apenas


aparentemente fácil de ser aplicado, exigindo domínio da linguagem,
treinamento e reciclagens periódicas para sua adequada utilização. Além
disso devido à necessidade de descrever minuciosamente como foi o
desenrolar dos acontecimentos que culminaram com o acidente, de
identificar, elaborar, classificar e organizar os fatores de acidente,
construir a árvore etc., consome tempo considerável, não tendo sentido
sua aplicação indiscriminada (5).

Prevenção de Acidentes: Estabelecimento de Prioridades

Os acidentes de trabalho, sem dúvida, constituem importante problema


para os trabalhadores pelo número de mortes e de mutilações que
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provocam anualmente (1, 2, 7, 17) e, na luta contra esse fenômeno, cabe
primordial papel aos seus sindicatos.

As condições gerais de segurança do trabalho podem ser conhecidas


através de dados sobre a ocorrência e distribuição dos acidentes do
trabalho, gravidade das lesões deles decorrentes, tipos de acidentes mais
freqüentes, tipos de acidentes que, com maior freqüência provocam
lesões graves, etc. Estudos baseados em dados quantitativos (taxas de
freqüência e de gravidade, número de incapacitações permanentes -
parciais e totais - numero de óbitos, custos econômicos e financeiros dos
acidentes, etc.) sem dúvida são importantes para definições de
prioridades em termos de prevenção.

Assim. por exemplo, a análise de acidentes graves e fatais revela que, em


sua maioria, são acidentes ou que ocorrem no trânsito, envolvendo
veículos ou na construção civil envolvendo quedas em altura e
soterramentos. Estudos recentes mostram a violência urbana como fator
causal não negligenciável de acidentes de trabalho graves e fatais
ocorridos no espaço da rua - acidentes de trajeto (17). No caso de
amputações de dedos e mãos, estamos diante de acidentes que
majoritariamente envolvem máquinas com zonas de operação abertas e,
ou partes móveis desprotegidas (1, 29).

Se são de utilidade para a definição de prioridades, os estudos


quantitativos fornecem poucas informações sobre a situação de trabalho
em que cada acidente ocorreu (2). Obviamente, quando a situação de falta
de segurança é evidente, como nos exemplos mencionados no parágrafo
anterior, pode-se afirmar que a prevenção deve começar pela aplicação da
legislação em vigor, sendo as inspeções, o método de escolha.

O Acidentado do Trabalho: de Vítima a Culpado

Um aspecto importante a ser considerado ao se pensar a questão da


prevenção dos acidentes diz respeito às concepções desse fenômeno que
a experiência quotidiana ainda nos tem revelado. Entre trabalhadores,
militantes e dirigentes sindicais, membros de comissões internas de
prevenção de acidentes - CIPA, técnicos de segurança, diretores de
empresa, enfim, entre profissionais com formações as mais variadas,
constata-se ainda a persistência da concepção fatalista acerca dos
acidentes do trabalho que, atribuídos ao azar, ao destino, à vontade de
Deus são, a partir dessa ótica, inevitáveis!

No Brasil, durante décadas, a formação de profissionais de segurança foi


calcada na concepção de que os acidentes do trabalho são causados por
atos inseguros - entendidos como ações voluntárias ou involuntárias do
próprio acidentado - e por condições inseguras. Essa concepção
dicotômica, pauci-causal, aliada à identificação de responsável pela
ocorrência do acidente, tem contribuído enormemente para a
culpabilização do acidentado. Cabe ressaltar que o encontro de culpado,
em geral encerra a investigação, fazendo com que ambientes e condições
de trabalho permaneçam intocados. Em outras palavras, não se faz
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prevenção.

Nesse contexto, o acidente é erroneamente entendido como fruto de


descuido, negligência, imprudência, falta de atenção etc, do próprio
acidentado e, nessas condições, as medidas de prevenção - se é que
podem ser consideradas como tal - consistem basicamente em
recomendações para prestar mais atenção, tomar mais cuidado e outras
do gênero, conforme já demonstraram alguns autores no Brasil e no
exterior (4, 8, 32, 33, 34).

A concepção dicotômica, simplista e pauci-causal de fenômenos complexos


e pluricausais como são os acidentes do trabalho pode ter sérias
implicações para a prática sindical, na medida em que propicia o
prevalecimento da falsa noção de que o acidente geralmente resulta de
causa única e imediata, ou seja, de ato inseguro do trabalhador e o que é
pior, contribui para a difusão da idéia de que o acidente é algo natural no
mundo do trabalho.

Para ilustrar a difusão desta concepção, tome-se, como exemplo, um


acidente domiciliar banal que ocorre quando uma criança, ao pegar uma
garrafa de vidro com água na geladeira, deixa-a escapar de suas mãos, o
que faz com que se espatife no chão. Nessas circunstâncias o que costuma
ocorrer é a criança ser advertida, algumas vezes aos berros, por sua falta
de cuidado ou por seu comportamento desastrado, aceitando-se, sem
questionar, o fato da segurança depender exclusivamente de seu
comportamento, passando ao largo do fato de estar sendo utilizado
recipiente de vidro, acessível a mãos infantis, para água na geladeira! Isto
significa a aceitação tácita de situações extremamente frágeis do ponto
de vista da segurança, no caso, doméstica.

Embora há cerca de 20 anos conhecimentos de engenharia de segurança,


de psicologia, de ergonomia. de segurança de sistemas indiquem que,
quando a segurança depende exclusivamente ou quase exclusivamente do
desempenho do trabalhador na execução de tarefa, está-se diante de
situação extremamente frágil ou de insegurança (3, 30).

Em nosso país, em passado relativamente recente, particularmente


durante a ditadura militar, instituições oficiais com atuação na área Saúde
e Trabalho tiveram participação, através de cursos e da elaboração e
distribuição de materiais de divulgação sobre acidentes do trabalho, que
contribuiu com a cultura da culpa fazendo com que esta continuasse
prevalecendo entre nós (21, 22, 23, 25, 28). Isto ocorreu em que pese a
evolução dos conhecimentos sobre acidentes do trabalho que ocorria em
outros países nos quais já prevalecia a concepção pluricausal em relação a
esses fenômenos. A própria maneira como as noções de ato inseguro e de
condições inseguras foram apropriadas entre nós revela distorções em
relação à concepção de Heinrich (11), autor das mesmas e segundo o qual,
a empresa é responsável pelo que acontece em seu interior.

No Brasil, ainda hoje, a culpabilização dos acidentados sobrevive e


encontra defensores, apontando para o que pode ser considerado como
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resultado do processo social de construção da culpa, ocorrido ao longo de
décadas. Cohn e colaboradores (8) denominam esse processo de produção
da consciência culposa. Binder e colaboradores (4), analisando como CIPA
de empresas utilizam o modelo de investigação de acidentes contido na
Norma Regulamentadora Nº 5 concluem que, pressupondo que os
acidentes são fenômenos unicausais (registro no singular de causa do
acidente) e preconizando a identificação de responsável pelo acidente,
esse modelo induz à culpabilização do acidentado.

Razões para Utilização do Método ADC pelo Movimento Sindical

Inicialmente, cabe dizer que, na França, onde o método ADC foi


desenvolvido, organizações sindicais de trabalhadores tem contribuído
para sua difusão como instrumento útil na luta contra os acidentes do
trabalho 13, 14, 16).

Sem dúvida, uma forte razão para aplicação do método ADC por
profissionais do movimento sindical decorre de suas potencialidades
enquanto ferramenta capaz de auxiliar a superação da cultura da culpa.

Interditando emissão de juízos de valor e interpretações, o método ADC


elimina do vocabulário dos investigadores treinados em sua aplicação,
expressões como descuido, negligência, exposição desnecessária ao
perigo, etc, fazendo com que apenas fatos passíveis de serem observados
sejam registrados. Sua utilização é incompatível com a concepção de
acidente como fruto de ato inseguro / condição insegura. Por outro lado,
diante dos vários fatos ou fatores de acidente que geralmente compõem a
árvore torna-se difícil a atribuição de culpa ao trabalhador pelo acidente
que o vitimou.

A árvore de um acidente, na qual vários fatores estão inseridos de forma


articulada e lógica, constitui instrumento pedagógico que permite
demonstrar com facilidade a natureza pluricausal e a complexidade dos
acidentes, facilitando a interlocução entre os vários envolvidos na análise
e, mais uma vez, dificultando culpar o acidentado.

Na medida em que a árvore permite desnudar fatores, ainda que remotos


em relação à lesão, mas nem por isso menos importantes na produção do
acidente, mostrando simultaneamente como eles se relacionam entre si,
contribui para a compreensão do fenômeno de forma abrangente com
conseqüências positivas em termos de prevenção.

Cabe assinalar também que, se os estudos quantitativos já mencionados


são úteis no estabelecimento de algumas prioridades, eles não são
capazes de esclarecer os mecanismos que, no interior da empresa,
produzira o acidente.

Dificuldades para a Implantação do Método

Embora inicialmente o método pareça simples, na verdade sua aplicação


exige domínio de linguagem suficiente para que o acidente seja descrito
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de forma precisa e clara, que os fatos sejam elaborados sob forma de
frases curtas, etc. Sobretudo é imprescindível o conhecimento de seus
conceitos fundamentais, o respeito aos seus princípios e regras, de modo
que, sendo aplicado corretamente, seja possível atingir o objetivo de
esclarecer como o acidente ocorreu, superando o vício de procurar
culpados, o que em nada contribui para a prevenção.

As dificuldades expostas acima tem sido chamadas de dificuldades


intrínsecas do método e estão relacionadas ao domínio do mesmo. No
Brasil, cabe acrescentar ainda sua pouca difusão através de textos em
português e que o abordem com a necessária profundidade. As
publicações originais, em francês, com o decorrer do tempo foram sendo
objeto de aperfeiçoamentos que permaneceram esparsos em varias
publicações de difícil acesso. Isso certamente acabou contribuindo para o
abandono, entre nós, de princípios fundamentais do método, revelado
pela análise de algumas publicações (15, 18).

Na utilização do método pelo Programa de Saúde do Trabalhador de


Botucatu, tem-se observado que as investigações de acidentes, realizadas
por profissionais que não pertencem ao quadro das empresas, entre 15 a
30 dias após sua ocorrência, tem apresentado dificuldades para a
reconstituição do cenário em que ele ocorreu, o que, entretanto, não tem
impedido sua aplicação (5, 6).

Nossa experiência mostrou que, quando se inicia o uso do método, nem


sempre é fácil evitar erros na identificação do que é fato, julgamento ou
interpretação e, caso não seja dada a devida atenção para esse aspecto,
corre-se o risco de incorrer em falha grave. É preciso estar sempre atento
para não elaborar árvore de culpados, expressão cunhada, já alguns anos,
por pesquisador do INRS.

Outra dificuldade também detectada - e sofrida por nos no início - diz


respeito ao estabelecimento de relações entre fatos ou fatores de
acidente, com ocorrência de confusões freqüentes entre relações lógicas e
relações cronológicas. Na aplicação do método, quando da elaboração da
árvore, tem grande importância o estabelecimento das relações lógicas.

Em algumas ocasiões tem sido difícil a obtenção de consenso sobre os


fatos ocorridos. Nessas situações, se não conseguirmos por meio de
estudo do processo de trabalho ou da técnica utilizada ou por meio de
obtenção de novas entrevistas, obter informações esclarecedoras, temos
optado pelas informações fornecidas pelo acidentado.

A adequada implantação do método enfrenta dificuldades de outra


natureza e que já foram apontadas como mais importantes que as
referidas acima. Estas dificuldades foram observadas em empresas
francesas por Meric (19) que as denominou de dificuldades extrínsecas,
para indicar que não estavam relacionadas à adequada apropriação do
método pelos profissionais que se propunham a utilizá-la. Apesar da
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aparente adoção do método por algumas empresas francesas, com
elaboração árvores de causas tecnicamente corretas, estas não
apresentavam melhorias ou progressos quanto à segurança do trabalho.

Na verdade, a adoção efetiva do método ADC exige mudanças no


funcionamento social da empresa, implicando na melhoria do diálogo
entre profissionais de escalões hierárquicos diferentes, possibilitando que
funcionários de escalões inferiores exponham, livremente e sem perigo de
sanções, pontos de vista divergentes dos de seus chefes para que
medidas de prevenção sejam identificadas, selecionadas, implantadas e
acompanhadas (19, 26).

Analisando a implantação do método ADC em duas grandes empresas


francesas, Pham (26) observou que aquela que havia estabelecido
previamente os objetivos dessa implantação, os recursos a serem
utilizados e o tempo a ser dedicado às analises dos acidentes, ou seja, a
empresa na qual a implantação do método ADC era parte da estratégia
global de segurança do trabalho, obteve melhores resultados.

Em estudo sobre a implantação do método em usina atômica francesa (9)


foi observada a existência de freios e autocensura na investigação dos
acidentes. Entre as causas apontadas para tal fato, destacaram-se: a) o
temor de fazer emergir o papel real de superiores hierárquicos na origem
dos acidentes e as possíveis sanções daí decorrentes; b) a ausência de
autoridade, da área de segurança. para agir em relação aos antecedentes
mais distantes da lesão; c) a prática de restringir as investigações aos
limites alcançados pela função da segurança, delimitando a dimensão da
investigação. Estas três condições, intimamente relacionadas, põem em
relevo as influências que as relações de poder no interior da empresa
podem ter em relação às práticas de investigação de acidentes, mesmo
quando a iniciativa de implantação do método foi decisão da própria
empresa.

Em Botucatu. atuando em contexto de mobilização sindical incipiente, as


melhorias observadas em termos de mudanças na prevenção são ainda
isoladas ou pontuais. Para uma instituição externa á empresa a superação
de resistências desenvolvidas no interior dessa, em relação às conclusões
e recomendações formuladas a partir da aplicação do método tem sido
muito pouco satisfatória.

Em nossa opinião, isso se deve, em parte, ao fato de aplicarmos o método


para investigação de acidentes em cuja gênese encontram-se,
particularmente, fatores relacionados a aspectos da organização do
trabalho, não contemplados nas Normas Regulamentadoras – NR.

Uso do Método ADC pelo Movimento Sindical

Infelizmente não são conhecidos relatos de experiências sindicais de


utilização do método, apesar da existência de iniciativas de sindicatos em
sua difusão (10, 31). Também não existem relatos de avaliações de
desempenho na aplicação do método por parte de profissionais treinados
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em cursos patrocinados pelo movimento sindical, bem como acerca de
resultados do uso do método em termos de mudanças nas práticas
sindicais frente aos acidentes de trabalho ou de conquistas de melhorias
de condições de segurança do trabalho.

Hodebourg (13), sindicalista francês, apresenta relato sobre a utilidade do


método no enfrentamento da culpabilização do acidentado em caso de
acidente aéreo em que a causa inicialmente apontada havia sido erro
humano, quando, na realidade, vários fatores estavam implicados, como
ficou evidenciado pela aplicação do método.

Do nosso ponto de vista, dentre os objetivos de utilização do método ADC


pelo movimento sindical está o de analisar os acidentes de trabalho de
modo a evidenciar sua pluricausalidade e complexidade, possibilitando
contraposição à cultura da culpa, a sensibilização de trabalhadores e de
diretores de empresas, de modo a contribuir para a prevenção desses
fenômenos sabidamente previsíveis e preveníveis.

Em relação às dificuldades intrínsecas, será necessário encontrar


estratégias adequadas que facilitem a apropriação do método por
trabalhadores e sindicalistas com diferentes formações de modo a
propiciar sua utilização sem deturpações ou simplificações que possam
limitar seu potencial em termos de prevenção. O encontro de abordagens
pedagogicamente adequadas é sem dúvida um desafio a ser enfrentado e
superado.

No nosso entender, é necessário que o movimento sindical estabeleça


claramente os objetivos pretendidos com a utilização do método e, ao
mesmo tempo, defina mecanismos de avaliação desses objetivos.
Registrar o número de intervenções em ambientes de trabalho a partir do
estudo dos acidentes, acompanhar medidas de prevenção sugeridas
quanto à sua implantação e ao seu impacto, verificar se fatores de
acidente já identificados continuam participando da ocorrência de novos
acidentes, sobretudo após negociações durante as quais foram solicitadas
sua eliminação são exemplos de parâmetros a serem utilizados nessas
avaliações.

Certamente serão de grande importância as negociações com o patronato


para obtenção de condições que facilitem a utilização do método e o
respeito às suas regras, como por exemplo, rapidez na notificação aos
sindicatos dos eventos a serem investigados, facilidades de acesso aos
locais de ocorrência dos acidentes, possibilidades de realização de
fotografias, etc. Esta, provavelmente a curto prazo, não será uma
conquista fácil. Entretanto, se conseguida em algumas empresas, tal
avanço poderá ser usado como demonstração para outras.

Outros pontos não menos importantes relacionam-se ao desenvolvimento


de mecanismos que viabilizem a participação dos trabalhadores em
investigações de acidentes e na elaboração coletiva das árvores, assim
como na identificação, seleção e acompanhamento da implantação de

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medidas de prevenção.

Enfim. deve-se ter sempre em mente a necessidade de que os meios


necessários sejam colocados à disposição dos investigadores para que
possam, se necessário, afastar-se da empresa, visitar o acidentado em sua
residência, utilizar assessorias, ter acesso a profissionais de diferentes
escalões hierárquicos da empresa, e tudo o mais que for julgado
importante para a realização de uma boa investigação.

É importante lembrar sempre que a finalidade do método ADC é a de


contribuir para a prevenção de acidentes e, assim sendo, sua aplicação só
está completa quando se atinge sua quarta etapa, ou seja, seleção.
implantação e acompanhamento dos resultados das medidas de
prevenção.

A experiência sindical de formulação de reivindicações, de mobilização de


trabalhadores e de condução de lutas certamente será útil na hora de
enfrentar as dificuldades dessa quarta etapa, cabendo lembrar que, em
determinadas situações, organismos de controle como os do Ministério do
Trabalho, o Ministério Público, os programas de saúde do trabalhador, os
centros de referência em saúde do trabalhador poderão ser acionados.

Como dificuldade adicional, cabe mencionar as relacionadas à formulação


de reivindicações quanto a aspectos de segurança do trabalho não
contemplados pela legislação brasileira, como por exemplo os referentes a
organização do trabalho que, como já foi mencionado, o método ADC
identifica de forma exemplar. Geralmente tais aspectos assumem
particular importância em situações nas quais os problemas tradicionais
de engenharia de segurança - proteções de máquinas, aspectos
relacionados à inadequação de postos de trabalho, de modos operatórios
perigosos - já foram solucionados.

Simard (30), para quem a prevenção apresenta inegáveis vantagens


econômicas, questiona o fato de poucas empresas assumirem plenamente
a gestão de riscos, mesmo considerando os ganhos em termos de
produtividade e sua opinião é que as empresas não operam segundo
modelo de pura racionalidade econômica mas, sobretudo, em função do
estado das relações sociais e da evolução cultural da sociedade. Este
autor acrescenta que a prevenção ainda não existe como um movimento
social e. nos domínios do trabalho, sua existência encontra fortes
resistências por questionar interesses estabelecidos, notadamente
aqueles dos engenheiros de produção admitir a imperfeição da
organização sócio- técnica do trabalho por eles concebido.

Na construção do movimento social pela prevenção de acidentes do


trabalho, a escolha das ferramentas, no caso, do método ADC é apenas
parte das estratégias necessárias. É importante ter em mente não apenas
as potencialidades dessas mas, principalmente de seus limites. Wisner
(35) assinala que é costume limitar as investigações de acidentes ao
âmbito interno da empresa em que o acidente ocorreu e afirma que, no
caso de catástrofes, a busca de suas origens deve retroceder ainda mais,
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ultrapassando o registro das responsabilidades funcionais dos operadores
e de seus superiores, dos responsáveis pela concepção e instalação dos
dispositivos técnicos, para chegar á definição das responsabilidades dos
que determinam as condições econômicas e sociais - ou mesmo políticas -
nas quais o dispositivo perigoso foi concebido, instalado e explorado.

Será que este nível de aprofundamento nas investigações deve existir


apenas em casos de catástrofes!

Antes de finalizar cabe assinalar que o método ADC é um dos, não o


método de investigação de acidentes. Não tem indicação para investigar
todo e qualquer acidente. Por sua complexidade, necessidade de
profissional treinado, e dispêndio de tempo não tem indicação de
utilização em situações de perigo evidente como já comentado
anteriormente. Tais situações, geralmente podem ser identificadas através
de inspeções, com descrições de como o acidente aconteceu.

0 método ADC constitui ferramenta que deve ser utilizada no âmbito de


uma política de saúde do trabalhador global do movimento sindical. Em
nossa opinião, a adoção desse método como medida isolada,
provavelmente apresentará resultados pouco expressivos.

Os acidentes do trabalho, entretanto, apresentam uma dimensão que não pode ser esquecida que é
a da violência e da negação de direitos de cidadania. Os acidentes envolvem aspectos técnicos.
abordáveis por métodos de investigação dentre os quais se situa o ora exposto e analisado. Mas,
sobretudo, os acidentes envolvem aspectos jurídicos e sociais. Sua
ocorrência denuncia a violência a que os trabalhadores estão submetidos
nos locais de trabalho, indicando que, nesses espaços, a condição de
cidadania. de usufruto de direitos sociais e individuais previstos em lei,
ainda não está sendo respeitada. Autores que estudam o acidente como
forma de violência (8, 12) lembram que, lutar contra as causas dos
acidentes, e lutar pelo controle do planejamento e organização do
trabalho, o que inclui melhorias de condições de higiene e segurança.

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87, 1994.

18. MAGRINI, R. de O. & FERREIRA, C. S. W. Analise de Acidentes: Busca de


um culpado? São Paulo, s/d (mimeo).

40
19.MERIC, M. Enseignements tires de la formation en entreprises à l’ Arbre
des causes d’ un accident: de la transmission d’une technique a la
formation-action. Paris, Presentee au III Congres de Psychologie du Travail
de Langue Française., Paris, 20-23 de fevrier, 1984.

20. MERIC, M.; MONTEAU, M. e SZEKELY, J. Technique de Gestion de la


Sécurité. Institut National de Recherche et de Sécurité - INRS, Paris, 1976,
rapport nº 243 RE.

21.MINISTÉRIO DO TRABALHO - FUNDACENTRO. Manual de prevenção de


acidentes para o trabalhador têxtil. São Paulo, FUNDACENTRO, 1980.

22. MINISTÉRIO DO TRABALHO – FUNDACENTRO. Manual de Prevenção de


Acidentes para Agentes de Mestria na Industria Têxtil. São Paulo,
FUNDACENTRO, 1981.

23.MINISTERIO DO TRABALHO - FUNDACENTRO. CIPA. Curso de


treinamento. 2a. edição. São Paulo, FUNDACENTRO, 1983.

24.MONTEAU, M. Méthode pratique de recherche de facteurs d’accidents.


Principles et application experimentale. Vandoeuvre, INRS, 1974. Rapport
nº 140, RE.

25. OUSHIRO, O.M. Manual de Prevenção de Acidentes para o Trabalho e


Têxtil. São Paulo, FUNDACENTRO, 1980.

26. PHAM, D. "Quelques facteurs de réussite ou échec de l’introduction


dans l’ entreprise de la méthode "arbre des causes" de l’ INRS. Etude
comparative dans deux établissements d’un groupe industriel". Cahiers de
Notes Documentaires, nº 135: 347-354, 1989.

27. PIGANIOL, C. Techniques et politiques d’amelioration des conditions de


travail. Paris, Entreprise Moderne D’Edition, 1980 (pages: 140).

28. RIBEIRO FILHO, L F. Acidente do trabalho. In MINISTÉRIO DO


TRABALHO / FUNDACENTRO. Curso de Medicina do Trabalho. Livro 3, São
Paulo, Fundacentro, 1981 (pags: 765-791)

29. SANTOS, U. P., WUNSCH FILHO, V., CARMQ, J. C. do, SETTIMI, M. M.,
URQUIZA, S. D. & HENRIQUES, C. M. P. Sistema de Vigilância
Epidemiológica para acidentes do trabalho: experiência da Zona Norte do
município de São Paulo (Brasil). Rev. Saúde Publica, 24(4): 286-93, 1990.

30.SIMARD, M. La prise de risque dans le travail, un phénomene


organisationnel. In GOGUELIN, P. & CUNY, X. In: La prise de risque dans le
travail. Paris, Octares Editions, 1989, (pages: 73-85).

31.SINDICATO DOS QUÍMICOS / SINDICATO DOS PLÁSTICOS. São Paulo


Construindo a árvore de causas. Coleção Saúde do Trabalhador e Meio
Ambiente nº 3, 1993.

41
32.VIDAL, M. A evolução conceitual da noção de acidente do trabalho:
conseqüências metodológicas sobre o diagnóstico de segurança. Cadernos
DEP (13): 01-29, 1991.

33.WALLER, ]. A. Injury conceptual shifts and preventive implications.


Annual Review of Public Health, 8: 21-49, 1987.

34.WIGGLESWORTH, E. C. The fault doctrine and injury control. The Journal


of Trauma, 18 (12): 789 - 794, 1978.

35.WISNER, A. 0 trabalhador diante dos sistemas complexos e perigosos.


In WISNER, A. A Inteligência no Trabalho. São Paulo, Ministério do
Trabalho / Fundacentro, 1994 (pag: 53-70).

 Os Autores agradecem a colaboração da Profª Drª Massako Iyda, socióloga e colega do


Departamento de saúde Pública da faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade
Estadual Paulista – UNESP.

TÍTULO CH PA OBJETIVO PROGRAMA BÁSICO NM

ÁRVORE DE CAUSAS 12 (1) Capacitar os participantes a . Aprendendo com os grandes acidentes internacionalmente 15
analisarem acidentes através desta conhe-cidos. Como ocorrem os acidentes;
metodologia.
ou a
. O conceito de Qualidade e a análise de acidentes através
de uma metodologia padronizada. A importância da análise
INVESTIGAÇÃO DE 16 de acidentes;
ACIDENTES/
INCIDENTES
. Itens de garantia da qualidade nas análises de acidentes;

. Paradigmas nas análises de acidentes;

. O gerenciamento das recomendações provenientes da


análise de acidentes;

. A legislação do Ministério do Trabalho;

. Lógica estruturada;

. Exercícios didáticos e, se solicitado, análise de acidentes


reais ocorridos em sua empresa.

42
43
2.3.5 Árvore de Causas

Qualquer programa destinado à prevenção de acidentes busca, a priori, a não ocorrência do fato,
ou seja, preconiza a ausência de eventos indesejáveis no trabalho através de métodos que
permitam prever os acontecimentos e adotar medidas de controle antes da sua ocorrência.
A Análise de Árvore de falhas é um bom exemplo desses métodos. Porém, quando o acidente
acontece antes de qualquer previsão, é importante recorrer ao estudo dos fatos que o geraram
para se detectar suas causas e, conseqüentemente, corrigi-las, evitando assim, a ocorrência de
outros acidentes iguais ou parecidos. Para isso, utiliza-se a metodologia da Árvore de Causas.
Poderíamos dizer, então, que a Análise de Árvore de Falhas é uma metodologia preventiva,
enquanto que a Árvore de Causas é uma metodologia corretiva, embora ambas sejam
semelhantes no aspecto de desenvolvimento do processo.
Uma outra diferença que poderíamos destacar é que a AAF utiliza necessariamente portas lógicas
para conexão dos eventos intermediários e básicos, enquanto que a AC, não necessariamente.

O método de análise de acidentes pela Árvore de Causas parte do acidente realmente ocorrido e,
utilizando uma lógica de raciocínio, seguindo um caminho retroativo crescente de detalhes ( cau-
sa principal, causas contribuintes e causas iniciais ), identifica e analisa os disfuncionamentos
que provocaram o evento indesejado e suas conseqüências.

A Árvore de Causas baseia-se no princípio de que o acidente:

 Não acontece por acaso.


 Não é conseqüência da infração às normas de segurança.
 Não tem apenas uma causa, mas sim, um grande número delas ( pluricausal ).

O acidente é um sintoma do mau funcionamento de um sistema onde cada indivíduo executa


uma tarefa ( incluindo aí, ferramentas, equipamentos, etc ) utilizando um material, no contexto
de um ambiente de trabalho.
Esses quatro componentes costituem os FATORES DE ATIVIDADE e qualquer desarranjo
nesses fatores, que proporcionem um acidente é chamado VARIAÇÃO.
O acidente do trabalho só ocorre porque as variações acontecem de forma necessária e suficiente
para isso.

Porém, essa concepção não resulta, na verdade, no estudo da gênese do acidente. Sua correta
interpretação somente será possível se forem explorados também os ANTECEDENTES
HABITUAIS, ou seja, os fatores de atividade na sua forma habitual ou rotineira, permanentes
no ambiente de trabalho e que, mesmo assim, contribuiram para a ocorrência do acidente.

A Árvore de Causas é, portanto, uma representação gráfica e lógica das combinações de


acontecimentos considerados variações mais os antecedentes habituais.

GERÊNCIA DE RISCOS

AC - FICHA TÉCNICA DO MÉTODO

NOME: Árvore de Causas.


TIPO: Análise detalhada qualitativa.
APLICAÇÃO: Fase operacional de sistemas.
OBJETIVO: Determinação de causas de acidentes.
PRINCÍPIOS/MÉTODO: Desdobramento de uma causa principal de um acidente em um número

44
crescente de causas contribuintes e/ou causas iniciais ou básicas que constituem as variações e os
antecedentes habituais.
BENEFÍCIOS E RESULTADOS:
 Fornece um auxílio gráfico, através de visibilidade ampla, para análise de acidentes.
 Permite a determinação da seqüência mais crítica ou provável das causas dos acidentes.
 Direciona a análise para a prevenção de acidentes iguais ou semelhantes.
OBSERVAÇÃO: A Árvore de Causas permite abolir definitivamente os termos ato inseguro e
condição insegura das conclusões dos acidentes do trabalho, bem como a busca das causas do
acidente ao invés dos culpados.

2.3.5.1 A investigação do acidente ( busca de informações )

O estudo dos fatos relacionados ao acidente começa com a busca de informações através de
cuidadosa pesquisa ( investigação ) que deverá:

 ser iniciada o mais breve possível, logo após a ocorrência do acidente, quando as pessoas
envolvidas ainda não se autocensuraram e desabafam informações mais concretas e sem
qualquer pressão;

 ser realizada no próprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidências importantes ainda
estarão no mesmo lugar. Deve-se, porém, evitar situações constrangedoras;

 reunir, como testemunhas, quando possível, pessoas conhecedoras do assunto ( processo,


serviço, equipamentos e instalações relacionados ao acidente ) que possam fornecer o máximo
de dados elucidativos;

 registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras consultas.

Nessa busca de informações deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando-se
interpretações e julgamento de valores ou conclusões precipitadas. Observar apenas a descrição
das fatos, diferenciando informações de suposições.

NOTA: para maiores detalhes sobre os procedimentos para investigação de acidentes na


COELCE, consultar a PR-010/2001 - Investigação e Análise de Acidentes.

As variações pesquisadas devem seguir um Plano de Observações que envolva os fatores de


atividade, conforme descritos a seguir.

GERÊNCIA DE RISCOS

AC - PLANO DE OBSERVAÇÕES

FATORES DE VARIAÇÃO
ATIVIDADE

 Modificações Psicológicas/Emocionais: preocupação, descontentamento,


desmotivação, medo, tensão, ansiedade, etc.
45
 Modificações Fisiológicas: fadiga, sono, condição inabitual ( por exemplo,
INDIVÍDUO febre, diarréia, efeitos colaterais de medicamentos ), embriaguês, etc.
 Formação: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca experiência,
inaptidão, etc.
 Ambiente Moral: clima social no local de trabalho ou no grupo.

 Modo Operacional: tarefa não habitual, rara, imprevista, tarefa habitual


modificada, precipitação ou ritmo de trabalho fora do normal, manuseio
incorreto de equipamento ou produto, antecipação de manobras,
interpretação errônea na execução da tarefa, postura não prevista para
executar uma operação, etc.
TAREFA  Modo Estratégico: falta de planejamento, falta de supervisão, falta ou não
utilização de método, falha de comunicação, etc.
 Máquinas, Equipamentos, Ferramentas e Acessórios: não utilização,
utilização inadequada, inexistência ( falta ), adaptações, fora da
especificação, em mau estado de conservação, etc.
 Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva: não utilização,
utilização inadequada, inexistência ( falta ), fora de especificação, em mau
estado de conservação, etc.

 Características: fora de especificação, sem especificação, defeitos


MATERIAL aleatórios, etc.
 Utilização: manuseio incorreto, armazenamento incorreto, aplicação fora
dos limites de especificação, modificações em suas características
( dimensão, formato, têmpera, composição ), etc.

 Localização: local de trabalho não habitual, percurso habitual modificado,


obstáculos na zona de circulação, arranjo físico deficiente, edificações com
AMBIENTE DE defeitos de construção ( desníveis, escadas fora de especificação, ausência
TRABALHO de saídas de emergência ), falta de sinalização, etc.
 Ambiente Físico: iluminação deficiente, nível excessivo de ruído,
temperaturas elevadas, umidade excessiva, concentração excessiva de
aerodispersóides, máquinas sem proteção, etc.

A elaboração de uma Árvore de Causas tem início na lesão ( para acidentes com vítimas ) ou na
causa principal ( para acidentes sem vítimas ) e, a partir daí, procuram-se os fatos que levaram à
ocorrência do acidente, retroagindo-se o máximo possível, com o intuito de descobrir o
encadeamento das causas que provocaram o acidente.
Deve-se fazer uma descrição da operação realizada onde, além dos antecedentes habituais
( tarefas executadas de forma correta, conforme metodologia, ferramentas e equipamentos em
condições normais de uso, instalações adequadas, etc ) devem constar também aqueles inabituais
ou não costumeiros, responsáveis pelas variações que provocaram o acidente ou pelos fatores
causais ( ver conceito de fatores causais na PR – 010/2001 - Investigação e Análise de Acidentes,
item 2.1.10).
Por exemplo, no caso de manutenção em rede de distribuição AT desenergizada, sem aterramento
temporário, a observação irá revelar que o antecedente habitual é manutenção com a rede
aterrada e a variação foi encontrar a rede sem aterramento.
2.3.5.2 Organização das informações
46
A organização dos fatos através de uma representação gráfica levará ao estabelecimento das
conexões lógicas e cronológicas entre os dados e acontecimentos descobertos.

Na elaboração da Árvore de Causas são adotados, para representação dos fatos, os seguintes
símbolos gráficos:

GERÊNCIA DE RISCOS

SIMBOLOGIA UTILIZADA NA ELABORAÇÃO DE


ÁRVORES DE CAUSAS

FUNÇÃO
SÍMBOLO

Retângulo - identifica um fato permanente, rotineiro, habitual.

Elipse - identifica um fato anormal, ocasional, eventual, não habitual.

Seta com linha cheia - representa uma ligação verificada que,


efetivamente, contribuiu para a ocorrência do fato seguinte.

Seta com linha tracejada - representa uma ligação hipotética, ou seja,


que provavelmente tenha contribuido mas que não foi absolutamente
necessária para a ocorrência do fato seguinte.

OBSERVAÇÕES

 Poderão ser empregados outros símbolos gráficos para a elaboração da Árvore de Causas
como, por exemplo, os da álgebra Booleana, porém, tendo-se sempre o cuidado para manter a
simplicidade do processo.

 Poderão ser adicionadas cores para distinguir os fatos como, por exemplo, para diferenciar:

- situações que já foram alertadas;


- deficiência ( em desacordo com o ponto de vista técnico ) de irregularidades ( em desacordo
com a legislação );
- problemas que podem ter prazo, de problemas que exigem solução imediata;
- situações que já provocaram outros acidentes, de situações novas.

47
2.3.5.3 Elaboração de uma Árvore de Causas

Quando um fato acontece, existe sempre, pelo menos um outro que o antecede e que, de alguma
forma, contribuiu ou poderia ter contribuido para a sua ocorrência.

No desenvolvimento da Árvore de Causas, cada causa pode estar relacionada a um ou mais fatos
antecedentes que concorreram ou poderiam ter concorrido para a sua existência e que desejamos
descobrir. Para isso, deve ser feita a seguinte pergunta, partindo-se da lesão ou da causa
principal do acidente:

POR QUE o fato ( causa ) ocorreu ?

Essa pergunta deverá ser feita novamente para cada nova causa descoberta, estabelecendo-se,
com isso, os ramos da árvore, até um ponto onde não sabemos a resposta ou não conseguimos
apurar os fatos ; o ramo da árvore termina aí.

No desdobramento dos ramos da Árvore de Causas, podemos estabelecer três tipos de conexões
entre os antecedentes:

a) SEQÜÊNCIA

Quando o fato possui uma única causa direta.

Exemplo:

EMPREGADO EMPREGADO
TROPEÇOU CAIU

b) DISJUNÇÃO

Quando diversos acontecimentos decorrem de um só antecedente.

Exemplo:

PISTA
MOLHADA

CHUVA

BAIXA
VISIBILIDADE

48
c) CONJUNÇÃO
Quando um acontecimento decorre de vários antecedentes. Neste caso , a pergunta básica ( por
que o fato ocorreu ? ) é complementada por outra, ou seja:

Somente este fato foi suficiente para provocar aquela conseqüência?

Por exemplo: O empregado escorregou ( acontecimento )


- Por que o fato ocorreu ?
- Por que o piso estava molhado ( primeiro antecedente )
- Esse fato foi suficiente para provocar o escorregão ?
- Não. As solas do calçado do empregado estavam lisas ( segundo antecedente )
- Os dois fatos anteriores foram suficientes para provocar o escorregão ?
- Não. O empregado entrou correndo no ambiente cujo piso estava molhado ( ter-
ceiro antecedente ).

Então, teremos a seguinte conjunção:

PISO
MOLHADO

SOLAS DO EMPREGADO
CALÇADO ESCORREGOU
LISAS

EMPREGADO
ENTROU
CORRENDO

Podemos observar, nesse exemplo, que os fatos antecedentes são independentes, ou seja, não
existe qualquer relação entre eles, porém, a conseqüência é comum.

2.3.5.4 Registro das variações e dos antecedentes habituais

Para facilitar a montagem da Árvore de Causas, deve-se listar as variações ocorridas e os


antecedentes habituais, integrantes do sistema de trabalho, que contribuiram para a ocorrência
do acidente, organizando-os por fatores de atividade ( indivíduo, tarefa, material e meio
ambiente ). Na página seguinte, sugerimos um formulário que poderá ser utilizado para esse fim.
A partir do registro das variações e antecedentes habituais podemos, efetivamente, montar a
Árvore de Causas. Para um mesmo acidente, investigado por uma equipe, é comum a elaboração
de várias Árvores de Causas, por pessoas ou grupos diferentes. Isso geralmente é feito para se
reduzir o máximo possível os erros de interpretação e tendências que podem ocorrer quando o
analista desenvolve uma Árvore de Causas. Esses desvios são normais e decorrem em função de
causas como:
 Falta de prática ou de informação correta sobre o método.
 Diferenças individuais entre os analistas, considerando que cada um tem a sua experiência,
interesse, objetivos e características pessoais diferentes.Uma vez de posse das várias Árvores
laboradas a partir do mesmo fato, é possível fundi-las numa só, reunindo-se todas as variações
ao ponto de se formar uma Árvore ideal, conferindo uma linguagem comum, com maior
49
clareza e objetividade. Essa é a vantagem de se adotar a prática coletiva, tanto para a pesquisa,
como para a construção da Árvore de Causas.

GERÊNCIA DE RISCOS
REGISTRO DAS VARIAÇÕES E ANTECEDENTES HABITUAIS

Tipo de acidente:

Com vítima - Nome do acidentado: ____________________________________


Função: ____________

Sem vítima - Tipo de dano:


______________________________________________________________

Local do acidente: __________________________________________________________


Órgão: _________

Data do acidente: ___/___/___

FATORES
DE VARIAÇÕES E ANTECEDENTES HABITUAIS
ATIVIDADE

INDIVÍDUO

TAREFA

MATERIAL

50
AMBIENTE
DE
TRABALHO

2.3.5.5 Leitura de uma Árvore de Causas

O sentido mais fácil para se interpretar uma Árvore de Causas é o da direita para a esquerda, ou
seja, o mesmo sentido empregado para a pesquisa, no qual se verifica o acidente e depois os fatos
que o ocasionaram, na ordem cronológica inversa. Porém, o sentido que fornece uma visão mais
clara e que permite um melhor domínio dos detalhes é o da esquerda para direita, partindo-se dos
fatos mais remotos e seguindo-se o fluxo dos acontecimentos na sua ordem cronológica direta.

2.3.5.6 Exploração de dados com vistas à prevenção

O método de análise de acidentes por Árvores de Causas propõe uma forma de prevenção e,
portanto, é necessário explorar ao máximo as informações nela contidas, a fim de buscar
medidas que evitem a reprodução de acidentes semelhantes, tornar evidentes os problemas de
segurança e estabelecer medidas de controle.

A Árvore de Causas deve permitir explorar:

 Por que ocorreram as variações.


 Quais as características do sistema que permitiram a ocorrência das variações.

Para isso, aplicamos, basicamente, dois modos de ação para exploração da análise de uma
Árvore de Causas:

1o) Eliminando um fator que está contribuindo diretamente para o acidente.


2o) Introduzindo um elemento que impeça a reprodução do acidente.

EXEMPLO

O auxiliar de escritório Heleno foi encarregado de providenciar um aparelho de televisão de, no


mínimo 24 polegadas, para uma palestra que seria ministrada na sala de reuniões setoriais,
localizada dentro do galpão da oficina de manutenção mecânica pesada da empresa, para os
empregados daquele setor. Após requisitar uma TV 26 polegadas e transportá-la, de carro, até a
porta da oficina, Heleno teria que levá-lo para a sala de reuniões, no interior do galpão. Ao
executar essa tarefa, o aux. de escritório pisou num pedaço de tubo solto sobre o chão, sofrendo
entorse do tornozelo.

Vejamos como foi desenvolvida a análise da Árvore de Causas desse acidente.

Primeiro passo

Formou-se um pequeno grupo para a investigação do acidente, onde foram registradas as


seguintes variações e antecedentes habituais:
51
GERÊNCIA DE RISCOS
REGISTRO DAS VARIAÇÕES E ANTECEDENTES HABITUAIS

Tipo de acidente:

Com vítima - Nome do acidentado: Heleno Martins F. de Souza Função:


Aux. Escritório

Sem vítima - Tipo de dano:


_____________________________________________________________
Local do acidente: Galpão da oficina de manutenção mecânica pesada
Órgão: OF/MP

Data do acidente: 04 / 07/ 94

FATORES
DE VARIAÇÕES E ANTECEDENTES HABITUAIS
ATIVIDADE

- Entorse no tornozelo.
- Privação de sono na noite anterior.
- Preocupação com problemas particulares.
INDIVÍDUO - Não havia sido treinado para a tarefa.

- Transportava uma televisão para a bancada próxima à sala de reuniões setoriais


do galpão.
- A porta da sala de reuniões estava trancada.
- Colocava a televisão sobre a bancada para poder abrir a porta.
TAREFA - Realizava o trabalho sem auxílio.
- Tarefa exigia ser executada por duas pessoas.
- Não respeitou a seqüência da operação ( primeiro vistoriar ou conhecer o local
onde a TV
seria colocada. Se isso acontecesse, teria aberto a porta da sala de reuniões ).
- Ausência de análise de riscos da tarefa.
- Tarefa não habitual.
- Não usava calçado de segurança.

52
- Televisão de 26 polegadas.
- Pedaços de tubos espalhados pelo chão.

MATERIAL

- Local de trabalho não habitual.


- Arranjo físico deficiente.
AMBIENTE - Nível excessivo de ruído.
DE - Obstáculo na trajetória ( porta trancada ).
TRABALHO

53
Segundo passo

A partir das variações e dos antecedentes habituais registrados, foi construida a seguinte Árvore de Causas:

NÃO TINHA SIDO ENCONTRA A COLOCAR A


TREINADO PARA PORTA DA SALA TELEVISÃO SOBRE
A TAREFA A MESA
DE REUNIÕES
TRANCADA

FALTA DE NÃO EXISTE


ANÁLISE DE RISCOS TAREFA NÃO MESA PERTO
DA TAREFA HABITUAL DA PORTA
CAMINHA
ATÉ À BANCADA
TRANSPORTANDO
A TELEVISÃO
NÃO RESPEITOU TAREFA EXIGIA
A SEQÜÊNCIA DA SER EXECUTADA
OPERAÇÃO POR DUAS PESSOAS

INDISPONIBI- REALIZA A
LIDADE DE OUTRO TAREFA SEM
EMPREGADO AUXÍLIO

PISOU NUM ENTORSE


PEDAÇO DE NO
TUBO SOLTO TORNOZELO
NÃO USAVA
CALÇADO DE
SEGURANÇA

PRIVAÇÃO DE PORTA
SONO NA NOITE TRANCADA
ANTERIOR

LOCAL DE
PREOCUPAÇÃO RUÍDO TRABALHO MAL
COM PROBLEMAS EXCESSIVO ORGANIZADO
PARTICULARES

PEDAÇO DE
LOCAL DE TUBO SOLTO
TRABALHO NÃO SOBRE O PISO
HABITUAL

54
55
Terceiro passo

Explorando a Árvore de Causas obtida, com vistas à prevenção, podemos eliminar fatores
que contribuem diretamente para o acidente, bloqueando, com isso , a sua ocorrência.
Por exemplo:

a) Não permitir que empregados sejam obrigados a executar tarefas para as quais não
estejam treinados ou habituados.

b) Não permitir que tarefas que exijam ser realizadas por mais de uma pessoa, sejam
executadas por um só empregado.

c) Manter os locais de trabalho sempre organizados.

É óbvio que o ideal seria aplicar todas as medidas ao mesmo tempo. Assim estaríamos
evitando também outros eventos não percebidos no momento.

Uma outra forma de impedir a reprodução desse acidente seria introduzindo um elemento
bloqueador do processo, como, por exemplo, dotar a sala de reuniões de um aparelho de
televisão exclusivo, bem como dos acessórios necessários para eventos do tipo
apresentação.

Há de se observar, contudo, alguns critérios para a implantação de uma medida preventiva,


de forma a atender:

 A legislação

Uma medida pode não ser só conveniente como também uma exigência legal, ou pode
ser conveniente mas estar contrariando uma norma legal.

 A viabilidade

A medida a ser aplicada deve ser viável técnica e/ou economicamente.

 A eficácia

Nem toda medida legal e viável é eficaz. O bom senso prevalecerá e a importância da
aplicação de uma medida deve ser baseada no seu custo, no grau de atenuação ou
eliminação do risco e no prazo para a sua execução.

Como regra geral, quanto mais distante da lesão ou da causa principal for aplicada uma
medida corretiva eficaz, maior será o número de fatores de acidente eliminados.

2.3.5.7 Acompanhamento das ações propostas

56
As causas do acidente foram procuradas e encontradas. Para implementação das ações,
deve-se pensar naquele setor de trabalho ( oficina de manutenção mecânica pesada ) não
como um sistema complexo, mas como um elemento de um conjunto amplo, onde não é o
empregado que sofre acidentes mas, sim, o sistema que o agride com acidentes, doenças e
desconforto.

A partir daí, são emitidas, então, aos gerentes responsáveis pelos setores de trabalho, as
recomendações das ações que deverão ser tomadas. Desse momento em diante, é feito o
acompanhamento da implementação das ações, através da CIPA, do Técnico de Segurança
do Trabalho, da própria equipe que investigou e analisou o acidente e dos empregados de
modo geral, verificando-se e analisando-se os impactos e efeitos obtidos.

57

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