USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N° CASO

No. Expediente CAD Dpto. Mpio. Ent. U. Receptora Año Consecutivo

ENTREVISTA –FPJ-14-
Este formato será utilizado por Policía Judicial

Fecha D M A Hora Lugar:

Conforme a lo establecido el artículo 206 del C.P.P., se da inicio a la presente diligencia.

I. DATOS DEL ENTREVISTADO:

Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido

Documento de Identidad C.C. Otra No. de

Alias

Edad: años. Género:M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País COLOMBIA Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección residencia: Teléfono

Dirección sitio de trabajo: Teléfono

Dirección notificación Teléfono

País Departamento Municipio

Relación con la victima

Relación con el victimario .

Usa anteojos SI NO Usa audífonos SI NO

II. RELATO.

Al establecer comunicación con la persona referenciada, manifiesta lo siguiente con relación a la presente investigación:

Versión 18/11/05
Hoja No. ____ de ____
(En caso de requerir más espacio, diligenciar hoja en blanco anexa, relacionado el número de Noticia criminal).

¿Utilizó medios técnicos para el registro de la entrevista? SI NO ¿Cuál?

Firmas:

Firma entrevistado Firma Policía Judicial

Nombre: Nombre:

Cédula de Ciudadanía Cargo:

Índice derecho
del entrevistado
Entidad:

Versión 18/11/05
Hoja No. ____ de ____