AULA 1 – PATOLOGIA DA PRÓSTATA

Doenças da próstata podem ser inflamatórias, alteração no tamanho, neoplasias.

Diagnóstico das doenças prostáticas: imagem (ecografia, TC, RMN), laboratório (PSA), exame físico (toque retal).

PSA SÉRICO

• Antígeno prostático específico → normal até 4,0 ng/ml

• PSA total e livre → relação menor que 0,15 pode indicar CaP
• Epitélio glandular produz
• Pode variar proporcionalmente ao volume da próstata → 0,3 ng/ml/g de tecido normal
• Condições que aumentam PSA → prostatites, ITU, infarto, estímulo, exercício, biopsia, RTU, neoplasia
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLOGICO

• Biopsia guiada por US

• RTU
• Prostatectomia simples
• Prostatectomia radical
PROSTATITES

AGUDA

• Infecciosa: E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, outros gram negativos

• Fatores predisponentes o Refluxo urina intraprostático o Via hematogênica ou linfática
o Cirurgia (cistoscopia, cateter, diçatação uretral, ressecção)
CRÔNICA

• Comum aparecer em bexiga, RTU, cirurgia

• Pode ser assintomática
• Causas o Predisposição: cálculos, hiperplasia o Identificação difícil,
idiopático, bacteriana
HIPERPLASIA NODULAR DA PRÓSTATA

• Hiperplasia prostática benigna (HPB)

• Aumento tumoral multinodular não neoplásico do componente
glandular e estromal
• Doença prostática mais comum após 50 anos o Incidência aos 40
anos (20%), 80 anos (90%)
• Clínica → obstrução (frequência, nocturia, urgência, força baixa,
gota pós-miccional, esvaziamento incompleto → infecções, sonda)
• Patogenia ainda não definida o Fatores hormonais
 DHT se liga ao RA→ estimula estroma e diminui
morte epitelial
HPB – HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

• Macroscopia o Aumento de tamanho o Aumento de peso (60 – 100g) o Nódulos periuretrais e zona
transição

1
 o Nódulo fibroso ou esponjoso
• Microscopia o Hipertrofia e hiperplasia
 Glandular epitelial
 Estromal
• Complicações o Obstrução variável, infarto, nódulos, hipertrofia da bexiga (pseudodiverticulos), nodulação
na bexiga
• Tratamento o Prostatectomia aberta o RTU o Drogas
 Anti-androgenico, inibidor da 5 - alfa – redutase
CÂNCER DE PRÓSTATA

• Câncer mais comum em homens

• Incidência tem relação direta com idade o 50 anos → 20% o 70-80 anos →
70%
• Aumento da incidência o Prevenção
o Aumento da expectativa de vida
o Rastreamento
 PAS
 Biopsia
• Epidemiologia
o Raça, idade (>70 anos), história familiar (pai ou irmão → 2-5X risco aumentado), exposição
hormonal (andrógenos), ambiental (antioxidadnete e licopenos protetores, carnes processadas)
• Localização da próstata o 70 – 75% zona periférica o 25% zona de transição
• Clínica o Assintomático, indolente o Sintoma obstrutivo é raro o Sangramento raro
o Dor em doença avançada (metástase)
o Lesões pequenas (iniciais)
 Neoplasia intraepitelial prostática (PIN)
 ASAP
 Carcinoma focal
• Diagnóstico
o Toque retal
o Aumento de PSA
 Baixa especificidade, nível variável, monitoramento o US com nódulo o RMN
o Biopsia por agulha → padrão ouro o Urina → PCA3
BIOPSIA DE PRÓSTATA

• Por agulha ou RTU

• Conjunto de informações definem conduta terapêutica e prognóstico
• Procedimento por agulha → 6-12 fragmentos
o Sextante, amostra mínima (2 basais, 2medianos, 2 apicais)
TIPOS DE CARCINOMA DA PRÓSTATA E ETIOPATOGENESE

• Adenocarcinoma acinar usual → disparado o mais comum

• Outros: adenocarcinoma ductal, carcinoma de células transicionais, carcinoma de pequenas células
• Etiologia: andrógenos, genes (ETS, PTEN), ambiente, dieta

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 • Patogênese: displasia → PIN→ carcinoma
Neoplasia intraepitelial prostática de alto grau: células
achatadas → papilar → cribiforme
Glândulas atípicas – suspeito, mas não diagnóstico

• ASAP
• Foco de proliferação de pequenos acinos atípicos
• Pode desaparecer em cortes subsequentes
• Ausência de células basais → padrão infiltrativo
• IHQ o P63 o Racemase
IMUNO-HISTOQUIMICA EM PATOLOGIA PROSTÁTICA

• Diagnóstico diferencial de processo benigno x maligno

o Célula basal
 CK de alto peso
 P63 o Superexpressão
 Racemase = 82 -100%
• Proliferação pouco diferenciada, neoplasia metastática
o PSA o PSAP o NKX3,1
• Marcador basal → identifica citoplasma das células
basais o Benigna: camada de células basais intacta o
PIN: perda parcial
o Adenocarcinoma: ausência completa da camada basal
PRINCIPAIS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE ADENOCARCINOMA

• Padrão infiltrativo
• Ausência de células basais
• Características nucleolares
• Arranjos glomerulóides
• Micronódulos hialinos
• Permeação neural
• Invasão prostática
• Cristaloides
• Mucina intraluminal
• Fendas de retração tecidual
PROGNÓSTICO HISTOLÓGICO EM GRUPOS

• OMS e ISUP 2006 o Cinco grupos prognósticos baseados no Gleason

o 5 anos livre de recorrência bioquímica após prostatectomia
 Grupo 1 (Gleason 6): 96%
 Grupo 2 (Gleason 7 (3+4)): 88%
 Grupo 3 (Gleason 7 (4+3)): 63%
 Grupo 4 (Gleason 8 (4+4)): 48%
 Grupo 5 (Gleason 9-10): 26%
ESTADIAMENTO – TNM

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 • T1: inaparente, não palpável, não detectado por imagem o T1a → incidental em menos de 5%do tecido
ressecado o T1b → incidental em mais de 5%
o T1c → tumor identificado em bx com PSA elevado e ECO normal
• T2: tumor confinado à próstata o T2a → envolve uma metade ou menos de um lobo o T2b → mais de
metade de um lobo o T2c → tumor envolve ambos os lobos
• T3: tumor com extensão extra-prostática o T3a → unilateral ou bilateral o T3b → invasão de vesículas
seminais
• T4: fixo ou com invasão de estruturas vizinhas
DISSEMINAÇÃO

• Loco-regional o Uretra, vesículas seminais, colo e trígono vesical, parede retal o Invasão extra e de vs
aumenta o risco de metástases em linfonodos
• Metástases linfáticas o Obstrutores, hipogástricos, pré-sacros e para-aórticos o Disseminação linfática tem
pior prognóstico
• Metástases ósseas o Osteoblásticas e/ou líticas o Pelve, vértebras torácicas e costelas
• Metástases em vísceras o Pulmão (25% dos pacientes que vão ao óbito), fígado, adrenal, pleura e rim
ESTÁGIO E PROGNÓSTICO

• Estágio → I (90%sobrevida em 5 anos), II, III, IV (10% sobrevida em 5 anos)

• Dois tipos clínicos básicos → bom prognóstico, prognóstico ruim
• Estadiamento → TNM
• Gleason o 5,6 e 7 → mtx LFN 31% dos casos
o 8,9 e 10 → mtx LFN 93% dos casos
• PSA
• Margens cirúrgicas
TRATAMENTO

• Câncer localizado e de baixo grau o Esperar e observar com atenção o Aumento progressivo de PSA é o
melhor monitor o PSA é um marcador útil porém imperfeito
• Cirúrgico o Prostatectômia com linfadenectomia o Curativa em T1 e T2
• Radioterapia o Alternativa a cirurgia o Terapia adjuvante em recidiva local
o Casos inoperáveis
• Hormonal o Doença avançada o Castração, antiandrogênicos

AULA 2 – PATOLOGIA DO TESTÍCULO – 17/10

CRIPTORQUIDIA

• Falha completa ou parcial da descida dos testículos para a bolsa escrotal

• Associado com disfunção testicular
• Aumento do risco de câncer testicular (3 a 5 vezes)
• 1% dos meninos de um ano de idade
• Geralmente ocorre isoladamente
• Pode estar acompanhada de outras malformações do trato genitourinário (hiospádia)

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 • Descida testicular – duas fases:
o Transabdominal (até a pelve) → substância inibidora mülleriana o
Inguinoescrotal → androgênio-dependente
• Testículos podem parar em qualquer local do trajeto → mais comum: canal inguinal
• Raramente associada com distúrbios hormonais
• Unilateral (bilateral em 25% dos casos)
• Alterações histológicas a partir de 2 anos de idade
• Parada no desenvolvimento de células germinativas
• Hialinização e espessamento da membrana basal dos túbulos seminíferos
• Aumento do estroma intersticial
• Células de Leydig proeminentes
• Atrofia tubular progressiva → testículos de tamanho pequeno e consistência firme (fibrose)
• Alterações similares podem ocorrer no testículo contralateral (tópico)
• Assintomática
• Saco escrotal vazio
• Esterilidade, propensão a traumas, hérnia inguinal
• Risco aumentado de câncer testicular
• Durante o primeiro ano de vida → maioria cresce
• Os que permanecem no canal → cirurgia (6-12 meses de idade)
• Orquidopexia não garante a fertilidade → espermatogênese deficiente de 10-60%
• Câncer no testículo contralateral → criptorquidia sinaliza defeito no desenvolvimento testicular e
diferenciação celular

ATROFIA E DIMINUIÇÃO DA FERTILIDADE

• Causas:
o Aterosclerose → diminuição do suprimento sanguíneo
o Orquite inflamatória o Criptorquidia o
Hipopituitarismo o Desnutrição ou caquexia o Irradiação
o Uso prolongado de antiandrogênios (câncer de
próstata) o Atrofia por exaustão (hormonal) o Genética
(síndrome de Klinefelter)
INFLAMAÇÃO

• Mais comuns no epidídimo

• Das especificas: gonorreia e tuberculose (epidídimo) e sífilis (testículo)
EPIDIDIMITE E ORQUITE INESPECÍFICAS

• Comumente relacionadas a infecções do trato urinário (cistite, uretrite, prostatite)

• Ducto deferente ou linfáticos do cordão espermático
• Causa varia com a idade do paciente
• Incomum em crianças → associada com anormalidades geniturinárias congênitas e infecção com bacilos
gram-negativos
• Em homens sexualmente ativos com menos de 35 anos → Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae
• Homens com mais de 35 anos → patógenos do trato urinário → E. coli e Pseudomonas
• Invasão bacteriana → inflamação aguda inespecífica

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 • Congestão, edema e infiltrado inflamatório (neutrófilos, macrófagos e linfócitos) • Tecido conjuntivo
intersticial → túbulos
• Formação de abscessos e necrose supurativa
• Epidídimo → testículo
• Cicatriz fibrosa → esterilidade
ORQUITE GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA

• Meia-idade
• Massa testicular moderadamente macia
• Início súbito
• Algumas vezes associada à febre
• Pode aparecer insidiosamente como uma massa testicular indolor → mimetiza tumor
• “Granulomas” restritos aos túbulos seminíferos
• Na orquite granulomatosa idiopática, granulomas distintos não estão presentes; no entanto, o acúmulo de
histiócitos epitelioides, linfócitos e células plasmáticas nos túbulos seminíferos cria uma aparência de
granulomas.

GONORREIA

• Uretra posterior → próstata → vesículas seminais → epidídimo = infecção gonocócica negligenciada

• Em casos graves → abscessos → grande destruição e cicatrizes
• Pode disseminar para o testículo → orquite supurativa
CAXUMBA

• Doença viral sistêmica

• Crianças em idade escolar (envolvimento testicular extremamente raro)
• Homens após a puberdade → 20-30% orquite
• Orquite intersticial aguda uma semana após o início da parotidite
• 1/3 atrofia testicular → 2-10% infertilidade
TUBERCULOSE

SÍFILIS

Congênita ou adquirida
Testículo primeiro!
Epidídimo poupado
Morfologia:
o Gomas o Inflamação intersticial difusa → endarterite obliterante envolta por linfócitos e
plasmócitos. • Espiroquetas (Warthin– Starry)
TORÇÃO

• Torção do cordão espermático → interrupção da drenagem venosa → infarto testicular (hemorrágico)

• Emergência urológica!
• Neonatal → sem defeito anatômico

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 • Adultos → defeito anatômico bilateral → aumento da mobilidade dos testículos (deformidade em badalo de
sino)
• Adolescentes → dor testicular de início súbito (sem lesão desencadeante)
• Se destorcido até 6 horas após o início → viável
• Morfologia → dependendo da duração: congestão → hemorragia → infarto
TUMORES TESTICULARES

TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS: 95%

• Tipo mais comum de tumor em homens de 15-34 anos de idade

• 10% das mortes por câncer (nessa faixa etária)
• Nos EUA: caucasianos > negros (5:1)
• Síndrome de disgenesia testicular → criptorquidia, hipospadia e qualidade pobre do esperma
• Criptorquidia → 10% dos tumores de células germinativas
• Forte predisposição familiar → risco 4x> em pais ou filhos e 8-10x> em irmãos

→ TUMORES SEMINOMATOSOS: células que lembram as células germinativas primordiais

→ TUMORES NÃO SEMINOMATOSOS

o Células não diferenciadas que lembram células-tronco embrionárias (carcinoma embrionário) o

Células diferenciadas em várias linhagens (tumores do saco vitelino, coriocarcinoma e teratoma) • Podem
apresentar um único componente
• 60% mistos

→ PATOGÊNIA

• Maioria → neoplasia de células germinativas intratubular (in situ)

• Teoria: surge na vida intrauterina → dormente até a puberdade → progride depois para seminomas ou
tumores não seminomatosos
• Células germinativas primordiais atípicas com núcleos grandes e citoplasma claro, com aproximadamente o
dobro do tamanho das células germinativas normais
• Alterações genéticas = tumores
SEMINOMA

• Tipo mais comum (50% dos tumores de células germinativas)

• Pico de incidência na 3ª década
• Quase nunca em crianças
• Tumor idêntico no ovário = disgerminoma
Produzem massas volumosas
Superfície de corte lobulada, cinzentoesbranquiçada e homogênea
Geralmente não infiltra a albugínea
Microscopia o Lençóis de células uniformes, divididos por septos de tecido fibroso contendo linfócitos,
formando lóbulos mal delimitados
o Célula grande, redonda a poliédrica, com membrana nítida, citoplasma claro, núcleo central volumoso
e nucléolo proeminente

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CARCINOMA EMBRIONÁRIO

• 20-30 anos
• Mais agressivos que os seminomas
• Tumor com superfície de corte variegada, bordas mal delimitadas e focos de hemorragia e necrose
• Padrão alveolar ou tubular, por vezes, com formações papilares ou padrão sólido
• Células de aspecto epitelial, grandes, anaplásicas, com núcleos hipercromáticos e nucléolos proeminentes
• Bordas indistintas e pleomorfismo! TUMOR DO SACO VITELINO

• IGUAL Tumor do seio endodérmico

• Tumor testicular mais comum em lactentes e crianças até 3 anos de idade → prognóstico muito bom
• Em adultos → forma pura é rara (geralmente em combinação com carcinoma embrionário)
• Não encapsulados, aspecto mucinoso, brancoamarelado, homogêneo
• Trama rendilhada de células cuboides ou planas de tamanho médio, padrões microcístico, mixomatoso,
sólido, glandular, papilar, entre outros
• Corpos de Schiller-Duval → estruturas semelhantes aos seios endodérmicos (capilar central envolto por
camadas de células viscerais e parietais semelhantes a glomérulos primitivos)
• Glóbulos hialinos eosinofílicos intracitoplasmáticos e extracelulares (AFP e α1- antitripsina)
CORIOCARCINOMA

• Altamente maligno
• É raro em sua forma “pura” (menos de 1% tumores de células germinativas)
• Tipicamente pequenos
• Hemorragia e necrose
• Dois tipos celulares: sinciciotrofoblastos e citotrofoblastos
• Aumento HCG
TERATOMA

• Componentes celulares derivados de mais de uma camada germinativa

• Em qualquer idade
• Formas puras em lactentes e crianças
• Em adultos → tumores mistos
• Geralmente grandes
• Aspecto heterogêneo (áreas sólidas e císticas)
• Confusa coleção de células diferenciadas ou estruturas organoides (elementos maduros ou imaturos) em
meio a estroma fibroso ou mixoide

TUMORES MISTOS

• 60% dos tumores testiculares

Teratoma + carcinoma embrionário + tumor do saco vitelino
Seminoma + carcinoma embrionário
Carcinoma embrionário + teratoma (= teratocarcinoma)

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 Prognóstico agravado pela presença de elemento mais agressivo
• Aspectos clínicos o Aumento indolor do testículo
o Qualquer massa testicular sólida deve ser considerada neoplásica até que se prove o contrário o
Conduta padrão = orquiectomia
o Disseminação linfática – linfonodos retroperitoneais (para-aórticos), mediastinais e
supraclaviculares o Disseminação hematogênica – pulmões, fígado, cérebro e osso o Histologia da
metástase ≠ lesão testicular

SEMINOMA X TUMORES NÃO SEMINOMATOSOS (aspectos clínicos)

Seminoma

• Tendem a permanecer localizados (estádio I)

• Metástases linfonodais
• Extensão hematogênica mais tarde
• Melhor prognóstico (mais de 95% em estádios I e II curam)
Tumores não seminomatosos

• 60% doença avançada (estádios II e III)

• Via hematogênica
• Mais agressivos e com prognóstico pior
• Coriocarcinoma puro (raro) é o mais agressivo (prognóstico reservado)
ESTADIAMENTO

• Estádio I: tumor confinado ao testículo, epidídimo ou cordão espermático

• Estádio II: disseminação à distância confinada aos linfonodos retroperitoneais, abaixo do diafragma
• Estádio III: metástases além dos linfonodos retroperitoneais ou acima do diafragma
BIOMARCADORES

• Frequentemente secretam hormônios polipeptídicos e enzimas – sangue

• Diagnóstico e tratamento
• Lactato desidrogenase – carga tumoral
• AFP – tumor do saco vitelino
• HCG – coriocarcinoma
• AFP e HCG – elevados em >80% NSGCT
• Avaliação, estadiamento, carga tumoral, monitoramento da resposta à terapia

TUMORES DO CORDÃO SEXUAL → ESTROMA GONADAL

• 2-5% das neoplasias testiculares em adultos

• Quase 25% dos casos em crianças
• Inclui tumores do cordão sexual e do estroma puros e tumores mistos
• Comportamento clínico benigno em 90-95% dos casos
• Maioria não funcionante
• Pequena proporção – sintomas feminizantes ou precocidade sexual
• Tumores que seguem um curso maligno (5-10% dos casos) – geralmente apresentam características
histológicas atípicas

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TUMORES DE CÉLULAS DE LEYDIG

• Podem produzir hormônios (andrógenos, estrógenos e corticosteroides)

Podem surgir em qualquer idade (20-60 anos)
• Aumento testicular
• Ginecomastia e precocidade sexual
• Nódulos circunscritos
• Superfície de corte homogênea “marrom-dourada”
• Células de Leydig neoplásicas: grandes, redondas ou poligonais com citoplasma abundante, eosinofílico e
granular e núcleo central redondo

TUMORES DE CÉLULAS DE SERTOLI

• Maioria hormonalmente silenciosa

• Massa testicular
• Nódulos pequenos e firmes
• Superfície de corte branco-acinzentada
• Células tumorais organizadas em trabéculas que tendem a formar estruturas cordonais e túbulos
• Assim como os tumores de células de Leydig – maioria benigna (10% malignos)
LINFOMA TESTICULAR

• Linfomas não Hodgkin agressivos – 5% das neoplasias testiculares

• Neoplasia testicular mais comum em homens acima de 60 anos
• Massa testicular
• Maioria disseminada no momento da detecção
• Difuso de grandes células B, Burkitt e NK/T EBV+
• Maior propensão de envolvimento do SNC
LESÕES DA TÚNICA VAGINAL

• HIDROCELE → acúmulo de líquido seroso entre as camadas visceral e parietal da túnica → associada a
trauma e epididimite → dx por transiluminação
• HEMATOCELE → sangue na túnica vaginal → após trauma ou torção testicular
• ESPERMATOCELE → acúmulo cístico de sêmen → dilatação de ductos eferentes na rete testis ou cabeça do
epidídimo
• VARICOCELE → dilatação de veias do plexo pampiniforme ou do cordão espermático → assintomáticas →
associadas com infertilidade → correção por cirurgia

AULA 3 – PATOLOGIA DO PÊNIS, ESCROTO, EPIDÍDIMO – 17/10

LESÕES BENIGNAS

FIMOSE

• Contratura fibrótica do prepúcio que impede a retração sobre a glande

• Aos 6 meses 20% conseguem retrair
• Aos 3 anos 90% tem resolvido
• Após a puberdade é rara
• Pode ser patológica ou fisiológica

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 • Etiologia: prepúcio redundante, higiene deficitária, microtraumatismos, dermatites, balano postite
• Complicações: infecções, parafimose, câncer
• Tratamento: corticoide tópico, circuncisão

PARAFIMOSE

• Dor, edema e congestão da glande resultante da retração do prepúcio com anel estenótico para trás da
glande
• Infecção, ulceração, necrose do prepúcio distal
DOENÇA DE PEYRONIE

• Lesão fibrosa que acomete a túnica albugínea do corpo cavernoso, restringindo a sua elasticidade e
causando sua curvatura em ereção
• Placa fibrosa, cartilaginosa e óssea
• Localização dorsal mais frequente
• Etiologia: desconhecida
• Fatores associados: genéticos, microtraumatismos, D. Dupuytren, fibromatose palmar ou plantar,
deficiência de alfa 1 antitripsina
• Incidência: 0,3 – 2%
• Idade: 45 a 65 anos
• 10 a 15% tem resolução espontânea
• Insidioso
• Abrupto em 20%
• Associado à trauma em 40%
• Clínica: dor, placa, encurvamento peniano, disfunção erétil, dificuldade de penetração
TORÇÃO TESTICULAR

• Pico de incidência: 12 a 18 anos

• Contração do cremáster
• Apresentação mais frequente: início súbito e dor intensa
• Torção: trauma, movimentos bruscos, mobilidade anormal ou espontâneo
• Parada do retorno venoso, congestão passiva, infarto hemorrágico
ESCROTO AGUDO

• EPIDIDIMITE/ ORQUITE → causa mais comum de escroto agudo

• 5º diagnóstico mais frequente no adulto
• Raro em criança
• Etiologia: refluxo retrógrado de urina infectada, instrumentação, hematogênica, DST
• <35 anos: DST, Neisseria, clamidea
• >35 anos: refluxo de urina, enterobactérias
• Imunossuprimidos: tuberculose, criptococos
• Clínica: febre, náusea, vômitos
• Dor escrotal intensa com irradiação ao cordão, abdome e flanco
• Inicio: 1-2 dias
• Aumento de volume
• Hidrocele reacional
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 • Eritema do escroto
• Uretrite, cistite, prostatite
HIDROCELE

• Coleção de líquido entre os folhetos parietal e visceral da túnica vaginal

• Unilateral ou bilateral
• Etiologia: persistência do canal peritônio-vaginal, processos inflamatórios e neoplásicos
• Complicações: isquemia, hemorragia, encarceram ento ou estrangulamento de hérnia
VARICOCELE

• Dilatação do plexo pampiniforme e da veia espermática interna

• 40% das consultas por infertilidade
• Mais frequente do lado esquerdo
• Atrofia ipsilateral
• Varicocele de início súbito e que não diminui na posição supina → excluir tumor retroperitoneal
• Cirurgia: técnica → inguinal, retroperitoneal, subinguinal, laparoscópica, microcirúrgico e embolização
BALANOPOSTITE

• Inflamação e infecção do prepúcio e da glande

• DM< imunossupressão e falta de higiene
• Lesão macular, úmida, avermelhada, dor, edema, prurido, secreções
• Na balanite obliterante xerótica, a inflamação crônica provoca o aparecimento de uma zona dura, de cor
branca, próxima da extremidade do pênis. Em geral, a causa é desconhecida, mas pode ser provocada por
uma infecção ou por uma reação alérgica

NEOPLASIAS MALIGNAS PÊNIS

Carcinoma epidermoide (95-98%), melanoma, carcinoma de células basais, doença de Paget, sarcoma de Kaposi

CARCINOMA INVAIVO

• Fatores etiológicos o Má higiene, não circuncisão, fimose

o Lesões dermatológicas pré-malignas: leucoplasia, balanite,
condiloma acuminado (HPV 16 e 18)
o Carcinoma in situ o Eritroplasia de Queyarat
• Sintomas: a queixa mais comum é a lesão, seguida de dor,
secreção, sintomas miccionais e sangramento
• Sinais: a lesão primária deve ser caracterizada com relação ao
tamanho, localização e ao potencial de acometimentos de
estruturas do corpo peniano. Palpação da área inguinal.

AULA 4 – PATOLOGIA DA TIREOIDE E DAS PARATIROIDES

PATOLOGIA DA TIREOIDE

ANOMALIAS CONGÊNITAS

• Cisto tireoglosso o Cistificação de remanescentes do desenvolvimento

tubular da tireoide o Tipicamente localizado na linha média da região cervical
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 o É composto/recoberto por epitélio escamoso ou por epitélio semelhante ao folicular tireoideano,
folículos tireoidianos e infiltrado linfocitário na parede
o Podem infectar com formação de abscesso o Raramente desenvolve carcinoma
• Tireoide ectópica → fora do lugar
o Acontece nas bases da língua, em outras regiões cervicais, mediastino, coração
TIREOIDITE: inflamação da glândula tiroide

• Formas o Tireoidite de Hashimoto

o Tireoidite granulomatosa (de De Quervain)
o Menos comum: tireoidite linfocítica subaguda e de Riedel (não saber)

TIREOIDITE DE HASHIMOTO

• Disfunção inflamatória autoimune da tireoide com gradual e progressiva insuficiência da glândula

• Mais frequente causa de hipotireoidismo em áreas de suficiência de iodo
• Faixas etárias
• Relação (10 a 20 mulheres para cada homem afetado)
• Componente hereditário importante
• Patogênese: perda de tolerância a auto-antígenos
• Resposta imunológica o Morte celular mediada por linfócitos TCD8 citotóxicos o Morte celular induzida por
citocinas
o Citotoxicidade mediada por anticorpo (em geral temos os três tipos)
• Morfologia: no inicio da doença temos um aumento de volume pela grande quantidade de células
inflamatórias.
• Histopatologia: infiltrado inflamatório linfomononuclear; folículos linfoides e centros germinativos; células
de Hurthle (células grandes com o citoplasma bem eosinófilico), fibrose
• Clínica: aumento de volume, hipotireoidismo gradual (vai ocorrendo ao longo do tempo, ao longo que os
folículos vão sendo destruídos), “hashitoxicose”
• Associações: outras doenças autoimunes, linfoma B da tireoide, carcinoma papilar da tireoide (??)
TIREOIDITE GRANULOMATOSA (DE DE QUERVAIN)

• Forma granulomatosa de tireoidite, frequentemente antecedida por infecção

• Epidemiologia: 40 a 50 anos, 4F:1M
• Morfologia: glândula aumentada de volume o Primeira fase: infiltrado neutrofilico
o Segunda fase: infiltrado inflamatório linfomonuclear e granulomatoso o
Terceira fase: infiltrado linfomononuclear e fibrose
• Clínica o Dor, aumento de volume, hipertireoidismo passageiro

DOENÇA DE GRAVES

Doença autoimune caracterizada pela produção de autoanticorpos contra múltiplas proteínas tireoideanas,
principalmente o receptor de TSH, e caracterizada por hipertireoidismo com aumento difuso da glândula,
oftalmopatia com exoftalmia e dermopatia (mixedema pré-tibial)

• Causa mais frequente de hipertireoidismo endógeno

• Epidemiologia: 20 a 40 anos; dez vezes mais frequente em mulheres; 1,5% a 2,0% das mulheres dos
EUA

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 • Patogênese o Influência genética o Formação de autoanticorpos contra antígenos tireoideanos →
cerca de 90%: TSI→ estimula a função da tireoide
o Oftalmopatia
 Inflamação periocular
 Aumento da síntese de matriz extracelular em tecidos perioculares
 Aumento do número de adipócitos perioculares
• Morfologia o Aumento da glândula
o Hiperplasia das células epiteliais foliculares o Hipertrofia das células epiteliais
foliculares
o Infiltrado inflamatório crônico linfomononuclear com folículos linfoides e
centros germinativos
• Clínica o Hipertireoidismo
o Aumento do volume tireoidiano o Sopro na região da tireoide
o Exoftalmia o Mixedema pré-tibial
o Associação com outras doenças autoimunes

BÓCIO: aumento da glândula tireoide

BÓCIO DIFUSO NÃO-TÓXICO (BÓCIO SIMPLES): aumento da tireoide sem formação de nódulos.

• Tipos o Bócio endêmico: deficiência de iodo e dieta com ingestão de substâncias bociogênicas o
Bócio esporádico: ingestão esporádica de substâncias bociogênicas, deficiências enzimáticas e
idiopáticas (maioria)
• Morfologia o Aumento da glândula
o Fase hiperplásica: hiperplasia das células foliculares
o Involução coloide: folículos tireoideanos com células achatadas e abundante
coloide
• Clínica: eutireoideos, efeitos de massa
BÓCIO MULTINODULAR: aumento da glândula tireoide com formação de nódulos

• Progressão de bócio simples

• Morfologia o Aumentada com nódulos
o Múltiplos nódulos sem cápsula contínua o Hemorragia, fibrose, calcificação e
cistificação
• Clínica o Sintomas compressivos
o Maioria: eutireoides ou com hipertireoidismo associado o Cerca de 10% -
nódulo autônomo com grande produção hormonal → bócio multinodular
tóxico ou síndrome de plummer NEOPLASIA DA TIREOIDE

ADENOMA: é benigna com formação de folículos tireoideanos e completamente envolta por cápsula fibrosa.

• Morfologia: lesão nodular circundada por uma cápsula; células foliculares semelhantes às células do
epitélio folicular; adenomas de células de Hunthle; ausência de invasões capsular e vascular
• Clínica: nódul palpável; sintomas compressivos; maioria: eutireoidismo; minoria: tireotoxicose
(“adenoma tóxico”)

CARCINOMA PAPILAR: maligno, tipo mais frequente de neoplasia maligna da tireoide; mais de 85%

• Ocorre em todas as faixas etárias, com pico entre 25 a 50 anos • Associado à radiação ionizante
14
 • Morfologia: solitários ou multifocais; circunscritos ou infiltrativos o Condição definidora → alterações
nucleares: núcleos claros, pseudoinclusões e fendas o Psamomas
o Múltiplas variantes
• Clínica e prognóstico: o Maioria: nódulo palpável
o Mais avançados: metástases linfonodais, disfonia, dispneia, tosse e disfagia o
Metástases hematogênicas em uma minoria de casos (pulmão,
principalmente) o Bom prognóstico o Sobrevida de dez anos: 95%

CARCINOMA FOLICULAR:

• 5% a 15% das neoplasias malignas da tireoide

• 25% a 40% das neoplasias tireoideanas em áreas de deficiência de iodo
• Pico de incidência: 40 a 60 anos
• Relação: 3F: 1M
• Morfologia: nódulos solitários, bem delimitados ou infiltrativos, folículos tireoideanos
(microfolículos), ausência de características nucleares de carcinoma papilar, definição de
malignidade: invasão capsular e/ou invasão vascular e/ou metástase
• Clínica:
o Maioria → nódulo palpável o Raras metástases linfonodais
o Frequentes metástases por via sanguínea: pulmões, ossos e fígado o Pior
prognóstico em relação ao carcinoma papilar

CARCINOMA ANAPLÁSICO (INDIFERENCIADO): originado no epitélio folicular

• Menos de 5% das neoplasias malignas da tireoide

• Idade média de 65 anos
• Carcinomas papilares e carcinomas foliculares em história previa ou concomitante
• Morfologia: células gigantes, células fusiformes
• Clínica: massa de crescimento rápido e sintomas compressivos
• Invasão de estruturas adjacentes e metástases à distância (pulmão, principalmente)
• Maioria dos pacientes morrem em um ano por invasão das estruturas vitais da região cervical
CARCINOMA MEDULAR: originado nas células parafoliculares (células C)

• 5% das neoplasias malignas tireoideanas

• Produção de calcitonina
• 70% esporádicos
• 30% hereditários
• MEN 2ª
• MEN 2B
• Outras formas
• Morfologia o Esporádicos: nódulo solitário
o Hereditários: frequentes bilateralidades e multicentralidade o Células poligonais e fusiformes o
Arranjos em ninhos e trabéculas o Material amiloide
Clínica
o Esporádicos: lesão cervical
o Familiares: lesão cervical e alterações em outros órgãos

PATOLOGIA DAS PARATIREOIDES

15
HIPERPARATIREODISMO: excesso de produção de PTH

• Classificação (VAI CAIR) o Primário: produção autônoma excessiva de PTH na paratireoide (adenoma,
hiperplasia e carcinoma) o Secundário: produção excessiva de PTH na paratireoide secundária e
hipocalcemia prolongada (IRC) o Terciária: produção excessiva de PTH na paratireoide mesmo após
correção da causa da hipocalemia prolongada (transplante renal)
• PRIMÁRIO o ADENOMA: 85% a 95%
 Maioria são esporádicos
 Superexpressão do gene ciclina D1
 Mutações do gene MEN1
 Síndromes familiares: minoria
• MEN1 (mutação no gene MEN1)
• MEN2 (mutação no gene RET)
• Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar (mutação no gene CASR)
 Macroscopia
• Quase sempre solitários
• Nódulos bem delimitados e pardos
• Paratireoides adjacente e demais paratireoides normais ou diminuídas
 Microscopia
• Predomínio de células principais
• Algumas células oxifílicas
• Pode haver atipias
o HIPERPLASIA PRIMÁRIA: 5% a 10%
 Esporádica
 Componente de Neoplasia Endócrina Múltipla (MEN)
 Macroscopia
• Classicamente, as quatro glândulas aumentadas
• Assimetria é possível
 Microscopia
• Padrão mais comum: hiperplasia de células principais
• Outro padrão possível: hiperplasia de células claras
 Manifestações clinicas
• Hipercalcemia assintomática: achado laboratorial
• Hiperparatireoidismo primário sintomático o Ossos: dor secundária a fraturas e a
osteíte fibrosa cística o Nefrolitíase: dor, uropatia obstrutiva e IRC
o Gastrointestinal: constipação, náusea, úlceras pépticas, pancreatite e litíase
biliar
o SNC: depressão, letargia e convulsões o Cardíacas: calcificações em valvas aórtica e mitral

AULA 5 – PATOLOGIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES: LÚPUS, ARTRITE REUMATÓIDE, SÍNDROME SJORGREIN –
24/10

16
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

É uma doença autoimune, crônica, do tecido conjuntivo, com acometimento sistêmico, de etiologia desconhecida,
que atinge principalmente mulheres de 15 a 35 anos de idade, embora possa ocorrer em qualquer faixa etária.
Lesão facial semelhante a mordida de um lobo. Descrevem a anatomopatológico das lesões em alça de arame do

uma melhor diferenciação das patologias autoimunes.

• Multissistêmica
• 9 (idade fértil) M: 1H/negras
• Etiologia desconhecida
• Autoimune (auto tolerância)
• Auto-anticorpos/anticorpos antinucleares (ANA)
• Dor crônica
• Períodos exacerbação/remissão
• Pleura 40%, rins 50%, artrite 90%, pele 85%

Critérios para diagnóstico:

ANA

• Teste sensível, pouco específico

• 100% LES ANA +
• Pode ser mais outras doenças autoimunes
• 5-15% hígidas ANA +
AUTOANTICORPOS

• Hemácias
• Plaquetas
• Linfócitos
• Fosfolipídios (proteínas plasmáticas conjugadas a fosfolipídios)

MÉTODO DETECÇÃO AUTO-AC

• Imunofluorescência (ANA)
• Positiva 100% LES
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 • Positiva D. autoimunes
Positiva 5-15% hígidos
• Anti-dupla fita dna e anti-sm (Smith – partículas ribonucleoproteínas nucleares) → ESPECIFICIDADE
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDIOS

• 40-50% dos pacientes LES AUTOAC-PROTEÍNAS conjugadas fosfotlipídeos

(beta2glicoproteína I, proteína S, protrombina)
• Alguns anticorpos-beta2-glicoproteína reagem Ag cardiolipina (sorologia sífilis)
→ VDRL +
• Alguns anticorpos-fosfolipídeos interferem in vitro testes coagulação (tempo
tromboplastina)
• Clínica: estado pró-coagulante (trombose arterial/venosa, AVC, abortos recorrentes, isquemia ocular)
FATORES GENÉTICOS

• Maior risco de LES entre familiares

• 20% são parentes de primeiro grau (autoanticorpo)
• 24% concordância gêmeos homozigóticos
• Deficiência herdadas componentes complemento
• Alterações genes reguladores produção autoanticorpo (MHC)
FATORES AMBIENTAIS

• Drogas LES-indutoras (hidralazina, procainamida)

• Luz ultravioleta (estímulo produção IL-1 queratinócitos)
• Hormônios sexuais (idade fértil, exacerbação LES na gestação)
FATORES IMUNOLÓGICOS

• Mecanismo produção autoanticorpos

• Ativação LT helper autoantígenos
• Ativação LB: produção autoanticorpos
• Lesões viscerais: imunocomplexos (reação de hipersensibilidade tipo III) → depósitos nos tecidos, ativação
do sistema complemento, dano tecidual

→ Dano tecidual → vasculite necrotizante (necrose fibrinóide) → inflamação

• Predisposição genética
• Fatores ambientais (drogas, luz uv, hormônios)
• Fatores imunológicos
• Ativação de linfócitos T helper e linfócitos B
• Produção autoanticorpos
• Lesões por depósito de imunocomplexos e autoanticorpos
MORFOLOGIA

• Pele: edema JDE, degeneração-liquefativa basal, infiltrado e edema na derme, vasculite com necrose
fibrinóide
• Atrofia da epiderme
• Paraceratose, melanofagia
• Alteração vacuolar JDE
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 • Infiltrado linfocitário perifolicular
RIM – NEFRITE LÚPICA

Depósitos de imunocomplexos: glomerulares, membrana capilar tubular e peritubular e grandes vasos

Tromboses: capilares glomerulares e vasos extraglomerulares

PADRÕES MORFOLÓGICOS LESÃO GLOMERULAR LÚPICA - CLASSIFICAÇÃO OMS

• CLASSE I: LESÃO MÍNIMA OU INDETECTÁVEL (- 5%)

• CLASSE II: GLOMERULONEFRITE MESANGIAL (10-25%)
• CLASSE III: GN PROLIFERATIVA FOCAL (20-35%)
• CLASSE IV: GN PROLIFERATIVA DIFUSA (35-60%)
• CLASSE V: GN MEMBRANOSA (10-15%)
NEFRITE LÚPICA

• Proliferação endotelial, epitelial e mesangial

• Necrose fibrinóide, morte celular (apoptose), crescentes (prolif. podócitos c. bowman), trombos hialinos,
depósitos subendoteliais que tornam parede capilar espessa (wire loop) → DOENÇA ATIVA
MORFOLOGIA

• Articulações: sinovite não erosiva, artrite

• Artérias: vasculite necrotizante (fibrinóide) peq. Art. E arteríolas
• Snc: oclusão peq. Vasos proliferação intimal
• Membranas serosas: inflamação crônica ou aguda
• Cardiovascular: pericardite, miocardite, endocardite verrucosa não bacteriana (libman-sacks), lesão
coronariana
• Pulmão: pleurite e derrame pleural
• Baço: esplenomegalia, hiperplasia folicular, espessamento e fibrose perivascular arterial concêntrica (casca
de cebola)

Comprometimento do coração: percardite, miocardite.

Comprometimento neurológico: raízes nervosas periféricas e SNC em conjunto estão comprometidos em mais da
metade dos pacientes com LES.

• Neurite periférica: ardência, formigamento, queimação, perda de força

• Distúrbios do comportamento: como irritabilidade, choro fácil, quadros mais graves de depressão e
mesmo psicose
• Convulsões: pode ser a primeira manifestação em crianças
• Coréia: movimentos involuntários e não coordenados de membros superiores e inferiores, muito mais raro
Comprometimento pulmonar

• Pleurite
• Pneumonite aguda lúpica: febre, dispneia e tosse, com ou sem cianose. Raio x: infiltrado acinar difuso
predominantemente nas bases, acompanhado ou não de derrame pleural • Hemorragia pulmonar
• Hipertensão pulmonar
Comprometimento do sistema digestótio

• Vasculite abdominal o Pancreatite

19
 o Vasculite mesentérica ou isquemia intestinal
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
Peritonite aguda/crônica
Comportamento ocular

• Conjuntivite, uveíte, vasculite retiniana

Alterações endócrinas

• Alterações no ciclo menstrual

• Menopausa precoce
Comprometimento hematológico

• Anemia normocítica e normocrômica de doença crônica

• Anemia hemolítica autoimune
• Leucopenia/linfopenia
• Plaquetopenia
• Pancitopenia por aplasia medular é raro
EVOLUÇÃO

• Altamente variável
• Sobrevida 10 anos: em torno de 90%
• Principais causas óbito: falência renal, infecções
• Complicações coronarianas e decorrentes do tratamento
• Tratamento: drogas imunossupressoras, corticoesteróides, suporte
LÚPUS DISCÓIDE CRÔNICO

• Manifestações restritas à pele

• Geralmente face, nuca, couro cabeludo
• Placas com grau variado de edema, eritema e atrofia circundada por borda eritematosa • 5-10%
pacientes podem desenvolver les
• Achados histológicos e imunofluorescência similares les
• 35% pcts ana positivo
• Ac-anti dupla fita dna raramente encontrado
• A progressão les é imprevisível e não é evitada pelo tratamento
O lúpus discóide começa com uma escamação sobre a mancha eritematosa. Com o passar do tempo a zona central
atrofia e a pele perde a cor, ficando uma cicatriz que pode ser bastante desagradável. Queda de cabelo é muito
frequente. Os fios caem em chumaços e muitos são encontrados no travesseiro. É sinal de doença ativa.

LÚPUS CUUTÂNEO SUBAGUDO

• Rash cutâneo mais disseminado e superficial

• Forma associada à mucinose papulonodular
• Maioria dos pacientes: sintomas sistêmicos leves
• Associado a anticorpos ss-a e ao genótipo hla-dr3
• Forma intermediária entre a cutânea localizada e o les

20
LÚPUS INDUZIDO POR DROGAS

• Lúpus eritematoso-like
• Hidralazina, procainamida, isoniazida, d-penicilamina
• Ocorre em cerca de 4% dos pacientes em uso de tratamentos
• HLA-DR4 > risco les-like hidralazina Autoanticorpo histonas são frequentes
Muitos pacientes têm anas +, sem sintomas
• Sintomas forma sistêmica
• Sintomas mais comuns: artralgia, febre, serosite
• Geralmente rins e SNC poupados
• LES-LIKE desaparece com a suspensão da droga
ARTRITE REUMATÓIDE

É uma doença inflamatória sistêmica crônica → pele, pulmão, vasos, coração, músculos = articulações. Incidência:
2/3M:1H. pico aos 40-70 anos. Etiologia desconhecida. Predisposição genética. Autoimune (auto tolerância).
Períodos remissivos.

São necessários 4 de 7 critérios:

• Rigidez articular matinal

• Artrite em 3 ou mais articulações
• Artrite típica das mãos
• Nódulos reumatoides
• Fator reumatoide AC IgM → porção constante (Fc) IgG
paciente
• Alterações de raio x típicas (diminui espaço articular com
osteopenia e erosões)
• Artrite simétrica
Sinovite proliferativa, inflamatória com destruição de cartilagem
articular e anquilose.

Sinovite: hiperplasia sinovial, infiltrado inflamatório, folículos linfoides, vascularização aumentada, linfócitos B e T,
macrófagos, plasmócitos.

• Destruição da cartilagem articular e cápsula, erosão óssea, ruptura tendinosa, anquilose fibrose/óssea →
DEFORMIDADES.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Fadiga, dor músculo-esquelética, rigidez matinal

• Poliartropatia simétrica, pequenas articulações mãos (metacarpofalanges, interfalanges proximais) e pés
(metacarpofalanges e interfalanges), punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos
• Maior dano: primeiros 4 a 5 anos
• Anquilose, deformidades flexão-hiperextensão, cistos sinoviais (aumento de pressão)
• Botoneira, desvio ulnar
• Pele: nódulos reumatoides (subcutâneos) o Cerca de 25% pacientes
o Áreas sujeitas à pressão: cotovelo, face ulnar antebraço, lombossacra o Podem acometer vísceras
o Indolores

21
 • Vasculite o Vasos de médio e pequeno calibres (endarterite obliterante) o Formas graves o Altos títulos
de FR (?) o Endarterite obliterante o Neuropatia periférica o Úlcera e gangrena
• Nódulo reumatoide: necrose fibrinóide central, paliçada histiócitos epitelióides, linfócitos e plasmócitos
FATOR REUMATÓIDE

• Anticorpos IgM → Fc igG paciente

• Nem sempre positivo
• FR + outras doenças
• Não é patognomônico
TRATAMENTO DA AR

• Anti-inflamatórios → esteroides, AINES, anti-TNF

• Curso clínico: variável: complicações → vasculites, amiloidose 3%, drogas para tratamento
ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL

• Artrite crônica no mínimo 6 semanas

• Sintomas sistêmicos em geral presentes
• Oligoartricular ou poliartricular (simétrica)
• Inicio antes de 16 anos
• 2M:1H
• Patogenia semelhante a AR
• Joelhos, punhos, cotovelos, tornozelos
• Sintomas sistêmicos
o Febre, rash cutâneo transitório e migratório
o Hepatoesplenomegalia o Serosites
o Fibrose pulmonar, glomerulonefrite o Retardo
do crescimento
o 10 anos follow up: 30-50% pacientes doença ativa

AULA 7 – PATOLOGIA DAS NEOPLASIAS DA PELE – 28/10

PELE: maior órgão do corpo. Primeira linha de defesa contra agentes infecciosos e físicos potencialmente
prejudiciais. Órgão sensorial altamente sofisticado. Papel endócrino: síntese de vitamina D (exposição ao sol).

CÉLULAS DA PELE:

• Células epiteliais escamosas = queratinócitos:

o Unidas por junções celulares (desmossomos); o Produzem queratina;
• Melanócitos: o Localizados no interior da epiderme;
o Produzem melanina – protege contra a radiação UV;
• Células dendríticas: o Intraepidérmicas = células de Langerhans; o Processam antígenos
microbianos e não microbianos; o Migram da pele para os linfonodos regionais – apresentam
Ag’s.
• Linfócitos T (B em menor número);
• Fauna – bactérias, fungos, vírus e ácaros;

22
 • Fibras nervosas aferentes e órgãos terminais neurais – toque, vibração, coceira, frio e calor;
Fibras nervosas eferentes autonômicas – regulam anexos;
Célula de Merkel – localizadas na camada basal – função neuroendócrina;
• Anexos cutâneos: o Glândulas sudoríparas – protegem contra variações da temperatura; o
Folículos pilosos – produzem pelo e regeneram estruturas da pele.

ESCORIAÇÃO: lesão traumática com rompimento da epiderme.

LIQUENIFICAÇÃO: pele áspera, espessada (semelhante a um líquen sobre uma rocha). Geralmente resultado de
atrito repetido.

MÁCULA/MANCHA: lesão plana circunscrita, distinguida pela cor; até 5mm → mácula, maior que 5mm → mancha.

PÁPULA/NÓDULO: lesão elevada em forma de redoma ou com topo achatado; até 5mm → pápula, maior que 5mm
→ nódulo.
PLACA: lesão elevada, achatada; geralmente maior que 5mm, pode ser causada por pápulas coalescentes.

PÚSTULA: lesão discreta e elevada contendo pus.

ESCAMA: excrescência seca, córnea, em forma de placa; comumente resultado de cornificação imperfeita.

VESÍCULA/BOLHA: lesão elevada preenchida por líquido; até 5mm → vesícula, maior que 5mm → bolha.
ACANTOSE: hiperplasia difusa da epiderme.

PAPILOMATOSE: elevação da superfície causada por hiperplasia e aumento das papilas dérmicas contiguas.

HIPERCERATOSE: espessamento da camada córnea; frequentemente associado à anormalidade qualitativa da

queratina.

PARACERATOSE: queratinização com retenção dos núcleos na camada córnea.

DISCERATOSE: queratinização prematura e anormal das células abaixo da camada granulosa.

HIPERGRANULOSE: hiperplasia da camada granulosa, frequentemente devido a atrito intenso.

EXOCITOSE: infiltração da epiderme por células inflamatórias.

EROSÃO: descontinuidade da pele com perda incompleta da epiderme.

ULCERAÇÃO: descontinuidade da pele com perda completa da epiderme expondo a derme ou tecido subcutâneo.

TUMEFAÇÃO (BALONIZAÇÃO): edema intracelular dos queratinócitos; frequentemente observado nas infecções
virais.

ESPONGIOSE: edema intercelular na epiderme.

ACANTÓLISE: perda da coesão celular por ruptura dos desmossomos; separação das células da camada espinhosa
da epiderme.

VACUOLIZAÇÃO: formação de vacúolos dentro ou adjacente às células; frequentemente se refere à área das células
basais e membrana basal.

LENTIGINOSO: padrão linear de proliferação dos melanócitos na camada basal.

ICTIOSE: distúrbio da maturação epidérmica; icti (grego): “peixe”. Desordem hereditária associada à produção
crônica e excessiva de queratina (hiperceratose) – escamas semelhantes às de peixe. Várias formas clínicas

23
conforme o modo de herança. Maioria aparente ao nascimento ou logo após. Variantes adquiridas (não herdadas)
– ictiose vulgar.
URTICÁRIA: Distúrbio comum da pele caracterizado por degranulação localizada de mastócitos – aumento da
permeabilidade microvascular dérmica.

• Placas edemaciadas e pruriginosas = vergões

• Angioedema: edema mais profundo (derme e subcutâneo)
• Mais frequentemente entre 20-40 anos
• Lesões desenvolvem e desaparecem em horas (<24h)
• Episódio podem durar dias ou persistir por meses
• Locais expostos à pressão: tronco, extremidades, orelhas
• Episódio persistentes – doenças subjacentes
• Maioria: causa não identificada
• Patogenia: liberação de mediadores vasoativos dos mastócitos induzida por antígeno o Mastócito-
dependente e IgE-dependente – exposição a antígenos (pólen, alimentos, medicamentos, veneno de
insetos) – reação de hipersensibilidade imediata (tipo I) localizada;
o Mastócito-dependente e IgE-independente – substâncias que estimulam diretamente a
degranulação dos mastócitos (opiáceos, alguns antibióticos, curare e meios de contraste
radiológico);
o Mastócito-independente e IgE-independente – fatores locais que aumentam a permeabilidade
vascular.

DERMATITE ECZEMATOSA AGUDA: eczema (grego): ferver

• Subdivididas com base nos fatores iniciadores: o Dermatite de contato alérgica

o Dermatite atópica o Relacionada a fármacos o Fotoeczematosa o Irritante primária
• Causas (antígenos): “interiores” (alimento ou medicamento ingerido) e “exteriores” (hera venenosa);
• Tratamento – busca e remoção das substâncias do ambiente e corticoide tópico (paliativo – ajuda nos casos
agudos).
• Patogenia: reações inflamatórias mediadas por células T (hipersensibilidade tipo IV): Antígenos capturados
por células de Langerhans – migram para os linfonodos – apresentam para as células T CD4+ – ativadas e
transformadas em células efetoras e de memória – na reexposição ao antígeno, células T migram para os
sítios de concentração de antígeno – liberam citocinas e quimiocinas e recrutam células inflamatórias =
eczema!
• Dentro de 24 horas → eritema e prurido
• Lesões papulovesiculares avermelhadas, exsudativas e crostosas
• Espongiose → dermatite espongiótica
• Se persistentes, acantose e hiperceratose
ERITEMA MULTIFORME: Reação de hipersensibilidade incomum e autolimitada a certas infecções (herpes,
micoplasma, histoplasmose, hanseníase), medicamentos (sulfonamidas, penicilina, barbitúricos, salicilatos,
hidantoína e antimaláricos), carcinoma/linfoma e doenças do colágeno.

• Patogenia: destruição de queratinócitos mediada por linfócitos T citotóxicos CD8+ que se alojam na pele
• Leque diversificado de lesões (“multiforme”) → máculas, pápulas, vesículas, bolhas e lesões semelhantes a
alvos → distribuição variada
• Casos limitados → envolvimento simétrico de extremidades
Lesões em alvo

24
 FORMAS GRAVES
Síndrome de Stevens-Johnson: o Forma febril associada com
extenso envolvimento da pele; o Em crianças (mas não só);
o Pele, lábios, mucosa oral, conjuntiva, uretra, áreas genitais e perianais; o Erosões e crostas
hemorrágicas em lábios e mucosa oral.
• Necrólise epidérmica tóxica o Necrose difusa e descamação das superfícies cutâneas e mucosas; o
Destruição epidérmica generalizada → queimaduras extensas.
PSORÍASE: dermatose inflamatória crônica, base autoimune

• 1-2% da população nos EUA;

• Todas as idades; •
• 15% – psoríase + artrite (psoriática);
• Fatores genéticos e ambientais;
• Forte associado de psoríase e o alelo HLA-Cw*0602
• Patogenia: antígenos desconhecidos sensibilizam células CD4+ Th1 e Th17 e ativam células T efetoras CD8+
citotóxicas – migram para a epiderme – secreção de citocinas e fatores de crescimento – proliferação de
queratinócitos – lesões características;
• “Sopa” de citocinas – IL-12, interferon-γ,TNF e IL-17;
• Lesões psoriáticas podem ser induzidas (em indivíduos suscetíveis) por trauma local = fenômeno de
Koebner.
• Cotovelos, joelhos, couro cabeludo, áreas lombossacrais, prega interglútea e glande;
• Lesão típica = placa bem delimitada de coloração rósea a salmão, recoberta por escamas pouco aderentes
de coloração branco-prateada;
• Alterações ungueais em 30% dos casos.
• Acantose com alongamento regular descendente das cristas interpapilares, mitoses frequentes, estrato
granuloso delgado ou ausente e paraceratose.
• Sinal de Auspitz;
• Pústulas espongiformes;
• Microabscessos de Mundo
DERMATITE SEBORREICA

• Mais comum que a psoríase (até 5% da população);

• Em regiões com alta densidade de glândulas sebáceas: couro cabeludo, testa, canal auditivo externo, área
retroauricular, sulco nasogeniano e área pré-esternal;
• Apesar do nome – inflamação da epiderme!
• Etiologia desconhecida;
• Aumento sebo – andrógenos;
• Fungos (Malassezia)
• Máculas e pápulas com base eritematosa amarela, gordurosa, com escamas e crostas; • Caspa;
• Espongiose e acantose;
• Focos de paraceratose contendo neutrófilos e líquido seroso nos óstios dos folículos pilosos.
LÍQUEN PLANO

• • 6 P’s: placas, pápulas, poligonais, planas, pruriginosas, de cor púrpura (pápulas violáceas pruriginosas); •
Em pele e mucosas;
• Geralmente autolimitado (resolução em 1-2 anos);
25
 Hiperpigmentação pós-inflamatória;
Estrias de Wickham (hipergranulose);
Lesões múltiplas de distribuição simétrica (extremidades);
Lesões orais em 70% dos casos.
• Denso infiltrado linfocitário na junção dermoepidérmica = dermatite de interface;
• Interface com contorno em zigue-zague angulado (serra dentada); • Células basais anucleadas e
necróticas = corpos coloides ou de Civatte.
DERMATOSES INFLAMATÓRIAS – CONCEITOS-CHAVE

• Existem muitas dermatoses inflamatórias específicas: o Mediadas por anticorpos IgE – urticária;
o Células T específicas para antígenos – eczema, eritema multiforme e psoríase;
• Diagnosticadas com base: o Na distribuição das lesões; o Aspecto macroscópico das lesões;
o Nos padrões microscópicos de inflamação (Ex.: dermatite de interface no líquen plano e eritema
multiforme).

DOENÇAS BOLHASAS – PÊNFIGO

• Doenças autoimunes;
• Presença de anticorpos IgG contra desmogleínas;
• Imunofluorescência direta – padrão de tipo rede de pesca característico (depósitos de IgG intercelulares); •
Em todos os níveis do epitélio = pênfigo vulgar;
• superficial = foliáceo.
• Pênfigo = ACANTÓLISE (dissolução ou lise das adesões intercelulares que conectam as células escamosas);
• Células se dissociam e perdem sua forma poliédrica, tornando-se esféricas;
• Pênfigo vulgar – acantólise acima da camada basal (suprabasal);
• Pênfigo foliáceo – epiderme superficial (subcórnea);
• Infiltrado inflamatório da derme superficial – linfócitos, histiócitos e eosinófilos;
• Tratamento – imunossupressores.
PÊNFIGO

• Causado por autoanticorpos;

• Dissolução das ligações intercelulares da epiderme e epitélio das mucosas;
• Entre a 4ª e 6ª décadas de vida;
• Homens = mulheres;
• Variantes: vulgar, vegetante, foliáceo, eritematoso e paraneoplásico;
• Geralmente benigno – casos extremos podem ser fatais!
PÊNFIGO VULGAR

• Tipo mais comum (mais de 80% dos casos);

• Mucosa e pele – couro cabeludo, face, axila, virilha, tronco e pontos de pressão;
• Úlceras orais por vários meses – pele;
• Vesículas e bolhas superficiais que se rompem facilmente;
• Erosões superficiais recobertas por soro seco e crostas.
PÊNFIGO FOLIÁCEO

Forma mais benigna;

Endêmica no Brasil – fogo selvagem;

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 Couro cabeludo, face, tórax e dorso;
Raramente em mucosas;
Bolhas superficiais – áreas de eritema e crostas.

PENFIGOIDE BOLHOSO

• Idosos;
• Autoanticorpos contra proteínas de adesão dos queratinócitos basais à membrana basal;
• Ac’s x antígeno BPAG2 dos hemidesmossomos = bolhas;
• Deposição linear de anticorpos e complemento na junção dermoepidérmica.
• Clínica – bolhas tensas preenchidas por líquido claro;
• Geralmente < 2 cm;
• Não rompem com facilidade (teto = epiderme completa);
• Curam sem cicatriz;
• Bolhas subepidérmicas e não acantolíticas (≠ pênfigo);
• Infiltrado linfocitário perivascular, edema na derme superficial, vacuolização da camada basal, eosinófilos
apresentando degranulação.

DERMATITE HERPETIFORME

• Placas e vesículas pruriginosas;

• Homens na 3ª e 4ª décadas de vida;
• Às vezes, em associação com doença celíaca;
• Anticorpos IgA ao glúten da dieta (gliadina);
• Reação cruzada com a reticulina (componente das fibrilas que ancoram a membrana basal à derme);
• Bolha subepidérmica.
• Lesões bilaterais, simétricas e agrupadas;
• Superfícies extensoras, cotovelos, joelhos, porção superior do dorso e nádegas
• Acúmulo de fibrina e neutrófilos nas extremidades das papilas dérmicas (microabscessos); •
Vacuolização basal;
• Separação dermoepidérmica = bolha subepidérmica;
• Depósitos granulares de IgA nas papilas dérmicas
RESUMÃO DOENÇAS BOLHOSAS

• Classificadas de acordo com o nível de separação da epiderme;

• Causadas por autoanticorpos específicos para proteínas do epitélio ou membrana basal – acantólise;
• Pênfigo – IgG contra desmogleínas intercelulares: o Bolha subcórnea = pênfigo foliáceo; o Bolha
suprabasal = pênfigo vulgar;
• Penfigoide bolhoso – IgG contra proteínas da membrana basal – bolha subepidérmica;
• Dermatite herpetiforme – IgA contra fibrilas que ligam a membrana basal à derme – bolha subepidérmica.
ACNE VULGAR

• Praticamente universal da metade ao final da adolescência;

• Homens e mulheres (homens tende a ser mais grave);
• Geralmente mais branda em asiáticos;
• Induzida ou exacerbada por drogas (corticosteroides, testosterona, anticoncepcionais), exposições
ocupacionais (hidrocarbonetos clorados, alcatrões) e condições que favorecem a oclusão das glândulas

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 sebáceas (roupas pesadas, cosméticos, climas tropicais); Algumas famílias mais afetadas – componente
hereditário
Patogenia não totalmente
esclarecida; Possivelmente
multifatorial; Quatro fatores:
o Queratinização da porção inferior do infundíbulo folicular e desenvolvimento de um plug de
queratina que bloqueia a saída de sebo para a superfície da pele;
o Hipertrofia das glândulas sebáceas durante a puberdade sob a influência de andrógenos; o
Colonização das porções média e superior do folículo piloso por bactérias (Propionibacterium
acnes) que sintetizam lipase e convertem lipídios do sebo em ácidos graxos pró-inflamatórios;
o Inflamação secundária do folículo envolvido
• Eliminação do P. acnes – antibióticos;
• Ácido-13-cis-retinóico ou isotretinoína (derivado sintético da vitamina A) – ação antissebácea;
• Pápulas eritematosas, nódulos e pústulas;
• Acne não inflamatória; o Comedão aberto – pápula folicular com tampão de queratina de coloração preta
(oxidação da melanina) = “cravo”;
o Comedão fechado – pápula fechada sem tampão visível (abaixo da superfície epidérmica); •
Folículos podem romper e inflamar
VERRUGAS

• Alterações escamoproliferativas causadas pelo HPV;

• Comuns em crianças e adolescentes;
• Transmissão por contato direto;
• Autolimitadas (6 meses a 2 anos);
• Mais de 150 tipos de papilomavírus;
• Verrugas anogenitais – HPV 6 e 11;
• HPV 16 – carcinoma in situ genital e papulose bowenoide;
• Tipagem viral – hibridização in situ ou PCR.
• Classificação pela aparência e localização;
• Vulgar – tipo mais comum (dorso da mão e áreas periungueais);
• Plana – face e mãos;
• Palmar e plantar;
• Venérea = condiloma acuminado
• Hiperplasia epidérmica (acantose) com hiperceratose e papilomatose;
• Hipergranulose;
• Grânulos queratohialinos;
• Coilócitos
MOLUSCO CONTAGIOSO

• Doença viral comum e autolimitada;

• Causada por um poxvírus;
• Transmitida por contato direto;
• Pele e mucosas – tronco e áreas anogenitais;
• Pápulas umbilicadas firmes, pruriginosas, róseas;
• Microscopia característica
IMPETIGO
28
 Infecção bacteriana (Staphylococcus aureus);
Altamente contagiosa;
Crianças;
Pele exposta – face e mãos;
Máculas e pústulas – rompem – erosões com exsudato seroso – crosta cor de mel (melicéricas)

INFECÇÕES FÚNGICAS SUPERFICIAIS

• Confinadas ao estrato córneo;

• Causadas por dermatófitos;
• Tineas (capitis, barbae, corporis, cruris, pedis);
• Tinea versicolor – não contagiosa, parte superior do tronco, Malassezia furfur (levedura);
• Onicomicose
PATOLOGIAS DA PELE – PARTE 2

CERATOSE SEBORREICA

• Comuns;
• Indivíduos de meia-idade ou idosos;
• Surgem espontaneamente;
• Tronco, extremidades, cabeça e pescoço;
• Placas ceratóticas, arredondadas, acastanhadas e com superfície granulosa
• Sinal de Leser-Trélat – aparecimento súbito de múltiplas lesões de ceratose seborreica = síndrome
paraneoplásica

ACANTOSE NIGRICANS

• Sinal cutâneo de várias doenças benignas e malignas subjacentes;

• Pele espessada e hiperpigmentada, com textura aveludada;
• Áreas flexoras – axilas, dobras do pescoço, virilha e anogenital;
• 80% - doenças benignas, gradual, infância ou puberdade, associado a obesidade e diabetes;
• No restante – neoplasias malignas, adenoCa TGI, meia-idade ou idosos;
• Aumento na sinalização do receptor do fator de crescimento da pele;
• Forma familiar – mutações germinativas FGFR3
PÓLIPO FIBROEPITELIAL

• = Acrocórdon;
• Das lesões cutâneas mais comuns;
• Meia-idade e idosos;
• Pescoço, tronco, face e áreas intertriginosas;
• Múltiplas lesões – síndrome de BirtHogg-Dubé;
• Pólipos sésseis ou pediculados;
• Eixos fibrovasculares recobertos por epitélio escamoso

CISTO EPIDÉRMICO

• Face, pescoço, tronco, área perineal;

• Orifício folicular obstruído por bactérias e queratina – dilatação cística e aprisionamento de resíduos de
queratina;
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 • Aumento de volume em forma de cúpula – alguns milímetros a alguns centímetros; • A pele pode ficar
esticada com a pressão;
• Geralmente em indivíduos pós-púberes;
• Móveis e indolores;
• Conteúdo – queratina macerada branca e de odor forte
CERATOSE ACTÍNICA

• Pele danificada pelo sol e hiperceratose (paraceratose);

• Alterações displásicas progressivamente piores – carcinoma;
• Lesões precursoras;
• Geralmente menores que 1 cm;
• Consistência de “lixa áspera”;
• Locais expostos ao sol (rosto, braços, dorso das mãos);
• Lábios – queilite actínica;
• Atipias associadas à hiperplasia basal ou atrofia;
• Derme superficial – fibras elásticas espessas e azuladas = elastose.
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

• Segundo tumor mais comum (1º = CBC);

• Em áreas expostas ao sol;
• Em pessoas mais velhas;
• Geralmente descobertos quando pequenos;
• Menos 5% dão metástases para linfonodos regionais;
• Causa + importante = lesão do DNA induzida pela exposição à luz UV;
• Incidência proporcional ao grau de exposição solar durante a vida;
• Imunossupressão crônica (QT ou TX) – redução da vigilância e HPV;
• Luz solar – alteração transitória na imunidade da pele;
• Carcinógenos industriais (alcatrão e óleos), úlceras crônicas, cicatrizes de queimaduras, ingestão de arsênio,
radiações ionizantes, etc.
• Mutações em TP53.
CARCINOMA BASOCELULAR *****

• Neoplasia invasiva mais comum em humanos;

• Crescimento lento – raramente metástases;
• Grande maioria reconhecida em estágio inicial – curada por excisão local;
• < 0,5% - localmente agressivo e potencialmente desfigurante
• Locais expostos ao sol
• Associada com mutações que ativam a via de sinalização Hedgehog (PTCH)
• Síndrome de Gorlin → autossômica dominante → múltiplos CBC’s
• Pápulas peroladas com telangiectasias;
• Alguns são pigmentados (melanina) – DD com melanoma;
• Lesões avançadas podem ulcerar e invadir estruturas ósseas;
• Células tumorais lembram as observadas na camada basal;
• Originam-se da epiderme ou dos folículos pilosos;
• Não ocorre em mucosas;
• Nodular, superficial, infiltrativo;
• Ninhos de células com paliçada periférica;
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 • “Fendas” (artefatuais) e alteração mucinosa/mixoide do estroma.
DERMATOFIBROMA

• = Histiocitoma fibroso benigno;

• Neoplasia(?) mesenquimal constituída por uma mistura de células fibroblásticas e histiocíticas, colágeno e
vasos sanguíneos;
• Em adultos;
Pernas de mulheres jovens e de meia-idade;
Nódulos solitários de crescimento lento e comportamento indolente;
Pápulas firmes, de coloração parda a marrom;
• Proliferação circunscrita de células fusiformes, não encapsulada, na derme;
• Hiperplasia da epiderme
DERMATOFIBROSSARCOMA PROTUBERANS

• Fibrossarcoma bem diferenciado, primário da pele;

• Crescimento lento;
• Localmente agressivos e podem recidivar;
• Excisão local ampla;
• Translocação balanceada genes COL1A1 (colágeno) e PDGFB;
• Nódulo “protuberante” no tronco;
• Fibroblastos em arranjo estoriforme;
• Epiderme adelgaçada;
• Extensão para o tecido adiposo
TUMORES DE ANEXOS CUTÂNEOS

• Folículos pilosos e glândulas sebáceas, écrinas e apócrinas;

• Centenas de tipos;
• Benignos (maioria) e malignos;
• Pápulas e nódulos únicos ou múltiplos;
• Predileção por superfícies corpóreas específicas:
o Écrinos em regiões palmar e plantar; o
Apócrinos em axilas e couro cabeludo)

TUMORES DE CÉLULAS QUE MIGRAM PARA A PELE

→ MICOSE FUNGOIDE

• Linfoma cutâneo de células T;

• Forma localizada na pele;
• Qualquer idade (> 40 anos);
• Tronco;
• Manchas, placas, nódulos;
• Disseminação hematogênica – eritema difuso e descamação (eritrodermia) – síndrome de Sézary;
• Células de Sézary-Lutzner;
• Microabscessos de Pautrier

→ MASTOCITOSE

• Forma cutânea localizada – crianças = urticária pigmentosa; • Lesões múltiplas;

31
 • 10% com doença sistêmica – adultos;
• Efeitos da histamina, heparina e outras substâncias – degranulação; • Sinal de Darier – área localizada de
edema e eritema dérmico (vergão);
• Prurido, rubor, rinorreia, sangramentos e osteoporose.
PATOLOGIA DA PELE – PARTE 3

DISTÚRBIOS DA PIGMENTAÇÃO E DOS MELANÓCITOS

→ SARDA (EFÉLIDE)

• Lesões pigmentadas mais comuns da infância em indivíduos de pele clara;

• Anormalidade focal na produção de melanina em um grupo de melanócitos;
• Transferência aprimorada de melanina aos queratinócitos basais adjacentes;
• Máculas pequenas, vermelho-acastanhadas ou marrom-claras, que aparecem após exposição solar;
• Desaparecem e reaparecem de modo cíclico

→ LENTIGO

• Hiperplasia de melanócitos localizada e benigna;

• Em todas as idades (inicia na infância);
• Causa e patogenia desconhecidas;
• Podem envolver mucosas;
• Pequenas máculas ou manchas ovais, acastanhadas;
• Não escurecem quando expostas ao sol (≠ sardas);
• Hiperplasia melanocítica linear (não agrupada) restrita à camada imediatamente acima da MB

→ NEVOS MELANOCÍTICOS (“SINAIS”)

• Proliferações melanocíticas benignas;

• Congênitos ou adquiridos (mais comuns);
• Ativação de NRAS e BRAF;
• Inúmeros subtipos
• Máculas achatadas a pápulas elevadas com bordas arredondadas, bem definidas, e coloração de castanho a
marrom, uniformemente pigmentadas e pequenas (geralmente < 6mm);
• Lesões em estágio inicial = JUNCIONAIS (agregados ou ninhos de células esféricas ao longo da junção
dermoepidérmica);
• COMPOSTOS = na junção e na derme;
• Lesões mais antigas = INTRADÉRMICAS;
• Compostos e intradérmicos – lesões elevadas
• Podem ser precursores diretos do melanoma;
• Quando múltiplos – marcadores de risco para MM;
• Maioria clinicamente estável e nunca progride;
• Melanoma pode surgir em indivíduos sem ND;
• Maiores que os nevos adquiridos;
• Máculas, placas levemente elevadas com superfície áspera ou lesões em formato de alvo com centro
elevado e mais escuro;
• Variabilidade na pigmentação e bordas irregulares
• Atipia citológica e arquitetural – ninhos coalescentes de células névicas (hiperplasia lentiginosa) –
incontinência pigmentar – fibrose linear

32
→ MELANOMA

• Neoplasia maligna de pele com maior mortalidade;

• Fortemente ligado a mutações adquiridas;
• Causadas pela exposição à radiação UV (sol);
• Pode ser curada se detectada e tratada em seus estágios iniciais (cirurgia);
• Maioria – pele;
• Outros sítios – mucosa oral e anogenital, esôfago, meninges e olho; • Incidência aumentando;
Maioria esporádica (10-15% herdados);
Efeitos nocivos da radiação UV ao DNA
Originam-se com maior frequência em superfícies expostas ao sol:
o Parte superior do dorso em homens
o Dorso e pernas em mulheres
• Indivíduos de pele clara > escura;
• Queimaduras solares periódicas graves no início da vida – fator de risco mais importante;
• CDKN2A (controle do ciclo celular) mutado em 40% melanomas familiares e em 10% melanomas
esporádicos;
• TERT (ativador da telomerase) mutado em 70%;
• Mutações que ativam vias de sinalização estimuladoras do crescimento
• Variações na cor – tons de preto, marrom, vermelho, azul-escuro e cinza;
• Bordas irregulares, com chanfraduras;
• Crescimento radial – propagação horizontal:
o Lentigo maligno
o Disseminação superficial (tipo mais
comum)
• Melanoma lentiginoso acral/mucoso
• Crescimento vertical – invasão – potencial metastático;
• Índice de Breslow (espessura) – da porção superficial da camada granulosa até a células tumoral mais
profunda na derme
• FATORES PROGNÓSTICOS o Profundidade do tumor (índice de Breslow) o Nível de Clark (camadas da
pele/hipoderma)
o Número de mitoses por mm² o
Ulceração o Regressão tumoral
o Infiltrado inflamatório (linfócitos)
o Invasão vascular o Nódulos satélites
o Sexo (masculino)
o Localização (central x extremidade) o
Linfonodo(s) sentinela

33
NEVOS X MELANOMA ABCD DO MELANOMA

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