Resumo

ECG:
Infarto Agudo do
Miocárdio
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1. Introdução e Conceitos

O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), também chamado de Síndrome

Coronariana Aguda (SCA) é definido como um evento clínico, ou patológico, no qual a
isquemia miocárdica, causada em 95% das vezes pela ruptura da placa de ateroma, leva
à injúria do músculo cardíaco.

O IAM pode ser dividido em dois grupos de acordo com alterações vistas no
eletrocardiograma (ECG): os com supradesnivelamento do seguimento ST (IAMCSST) e
os sem (IAMSSST). O que diferencia um do outro é que no primeiro caso, houve uma
oclusão total da artéria, indo do epicárdio até o endocárdio, ou seja, lesão transmural.
Já no segundo caso, a oclusão foi parcial, o que faz com que apenas o endocárdio sofra
isquemia, visto que é a uma área de menor irrigação.

Além disso, no grupo das doenças coronárias sem supradesnivelamento do

seguimento ST, tem-se a angina instável (AI), que apesar de possuir as mesmas
características das dores do IAM, em geral apresenta duração menor e não cursa com
elevação dos marcadores de necrose miocárdica; porém, no ECG é indistinguível do
IAMSSST.

Obs.: é necessário estar atento aos pacientes com AI, uma vez que os mesmos
têm altas chances de evoluir para IAM em dias ou horas.

2. Quadro clínico

O IAM é uma condição de emergência clínica, sendo então necessária uma

anamnese direcionada.

Investigar sobre a característica da dor- localização, irradiação, cronologia,

fatores de melhora e de piora, intensidade, fatores associados e tipo- é muito
importante, uma vez que na grande maioria dos casos a dor torácica do IAM é bem
clássica. Apresenta-se como dor retroesternal/precordial esquerda, com possível
irradiação para dorso, braços, mandíbulas ou pescoço. Pode ser de moderada a intensa

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(10/10) – mais comum-, que piora progressivamente, em aperto. A dor torácica pode
ser classificada em quatro tipos: A, B, C e D; sendo:

A: definitivamente anginosa – tem todas as características típicas: dor em aperto

ou queimação, com localização precordial ou paraesternal com irradiação para MMSS
e/ou mandíbula, de forte internsidade e iniciada na maioria das vezes pelo exercício
físico.

B: provavelmente anginosa – tem a maioria, mas não todas, as características

clássicas de uma dor anginosa.

C: provavelmente não anginosa- tem poucas características clássicas de dor

anginosa.

D: definitivamente não anginosa – nenhuma característica típica.

Obs.: é necessário estar atento a apresentações não clássicas da doença, como:

dispneia, diaforese, síncope ou pré-síncope, fadiga, mal estar, fraqueza generalizada,
náusea, vômito, desconforto epigástrico, dor isolada no braço ou na mandíbula,
palpitações, confusão mental. Mesmo sendo infrequentes, podem ocorrer
principalmente em pacientes idosos, obesos, mulheres, portadores de marca-passo ou
pacientes com insuficiência cardíaca.

Além da importante caracterização da dor, é importante perguntar sobre

comorbidades prévias, como IAM ou acidente vascular cerebral prévio, DM, HAS e
cardiopatias; medicações em uso sedentarismo, tabagismo, dislipidemia e história
familiar de doenças cardiovasculares.

3. Eletrocardiograma
O ECG é um exame que traz grandes informações no cenário do IAM. Além de
mostrar o tipo – IAMSSST ou IAMCSST-, evidencia as paredes isquemiadas (aquelas cujas
derivações evidenciam a elevação de ST) e a artéria acometida. Todas essas informações
são utéis para definição da conduta.

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Obs.: Pacientes que permanecem sintomáticos, mesmo com ECG normal,

merecem ter o exame repetido em um curto período de tempo, como de 15 em 15
minutos, até 3 ou 4 vezes, uma vez que o exame pode ser inespecífico nas primeiras
horas; e é essencial diagnosticar e diferenciar paciente com IAMCSST.

No ECG do paciente com IAMSSST, o eletrocardiograma pode estar normal ou

apresentar alterações como: Infradesnivelamento de ST>0,5 mm; inversão da onda T
em derivações precordiais (>2mm) e mudanças inespecíficas no ST e onda T. Além disso,
o ECG pode evidenciar onda Q patológica, que indica uma isquemia prévia, o que pode
aproximar do diagnóstico de um novo episódio.

Sobre a elevação do seguimento ST: pode-se dizer que ela está presente quando
ST ≥ 1 mm (acima do ponto J) (Figuras 1 e 2) em duas ou mais derivações contíguas
(formam uma parede). Como exceção, em V2 e V3, a elevação deve ser ≥ 2,5 mm em
homens < 40 anos, ≥ 2 mm em homens ≥ 40 anos e ≥ 1,5 em mulheres (Figura 3).

(Figura 1: Seta indicado ponto J. Fonte: Mansur PHG, et al. Análise de Registros Eletrocardiográficos Associados
ao Infarto Agudo do Miocárdio Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 2, Agosto 2006)

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(Figura 2: Supradesnivelamento do seguimento ST >1 mm. Mansur PHG, et al. Análise de Registros
Eletrocardiográficos Associados ao Infarto Agudo do Miocárdio Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87,
Nº 2, Agosto 2006)

(Figura 3: Supradesnivelamento do seguimento ST em V2 >2 mm. Fonte: https://cardiopapers.com.br/quais-

os-criterios-eletrocardiograficos-de-infarto-com-supradesnivelamento-de-st/. Acesso em: 12/12/2018)

No IAMCSST, a apresentação também pode ser um bloqueio novo de ramo

esquerdo.

Após a diferenciação do IAMSSST com o IAMCSST, a avaliação do seguimento

sugere quais paredes e, consequentemente, os prováveis vasos que foram acometidos,
de acordo com a divisão abaixo:

Derivação Parede Provável artéria acometida

V1 e V2 Septal Artéria descendente anterior (coronária esquerda)
V3 e V4 Anterior Artéria descendente anterior (coronária esquerda)
V5 e V6 Lateral
Artéria circunflexa
DI e AVL Lateral alta
DII, DIII e AVF Inferior Artéria descendente posterior (coronária direita, ↑comum)
DII, DIII, AVF, V3R e V4R Ventrículo direito Artéria coronária direita
Infra de ST em V2-V3 e
Posterior Artéria coronária direita ou circunflexa
supra de ST em V7-V9

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Obs 1.: O ECG normal de 12 derivações não tem V3R e V4R, eles devem ser
pedidos quando há IAM de parede inferior, que pode significar IAM de ventrículo direito,
e essa diferenciação é importante na conduta.

Obs 2.: O infra de ST em V1-V3 que são paredes anteriores, pode significar o supra
de V7 e V9 (também não presentes no ECG de 12 derivações), que são paredes
posteriores, sendo então uma imagem em espelho. Além disso, é comum se observar o
aumento da onda R em V1-V3, que seria o equivalente a onda Q patológica em V7 e V8.

Obs 3.:IAM com supra de ST em DI,AVL, V1-V4 é classificado como de parede

anterior extensa.

Obs 4.: O supra de AVR não forma parede, uma vez que ele é a derivação que
reflete grandes vasos. Um supra de AVR significa trombo de grandes vasos.

Antes de partir para alguns exemplos, cabe-se citar outras alterações que podem
ser vistas no ECG de paciente com IAM:

Onda Q patológica: Onda Q com duração maior ou igual a 4 milisegundos (1

quadradinho), de amplitude igual ou maior do que 25% do QRS. Deve estar presente em
duas ou mais derivações contíguas (Figura 4).

(Figura 4: Onda Q patológica. Fonte: https://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-parte-

12-areas-inativas/. Acesso em 12/12/2018).

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Onda T: Nos primeiros minutos, onda T hiperaguda, que vai desnivelando com o
passar do tempo e fica invertida em até 24 horas (Figura 5).

(Figura 5: Onda T invertida. IAM > 24 horas. Fonte: https://cardiopapers.com.br/como-diferenciar-se-uma-

onda-t-invertida-e-de-origem-isquemica-ou-nao/. Acesso: 12/12/2018).

FASES DO IAM

1. Hiperaguda (minutos a horas): onda T apiculada e SUPRA ST côncavo ou

retificado

2. Aguda: Onda Q patológica, redução da amplitude de R, inversão de onda T e

SUPRA ST convexa.

3. Crônica (2 a 4 semanas após): segmento ST retorna à linha de base, ondas Q

patológicas e ondas T invertidas – estas podem, eventualmente, aplanar e até
positivar posteriormente

Fonte: intranet.tdmu.edu.ua (acesso 18/12)

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Exemplificando:

ECG 1: IAM com supra de ST em DII, DIII e avF → IAM de parede inferior. Deve-se pedir
V3R e V4R para avaliar possibilidade de IAM do ventrículo direito.

Fonte: https://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp

ECG 2: IAM com supra de ST em DI, DII, AVL, V2,V3,V4,V5 e V6. IAM de parede anterior
extensa.

Fonte: https://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp

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ECG 3: IAM com supra de ST em V1,V2,V3,V4 e V5 onda Q patológica em v1,v2 e v3. IAM
de parede ântero-septal.

Fonte: https://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp

ECG 4: Inversão de onda T em DII, DIII e avF. Indicando um IAM recente. Não são vistos
supras de ST nesse ECG.

Fonte: https://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp

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Referências bibliográficas

1. Advanced Cardiac Life Suppport – ACLS Study Guide. Fifth edition, 2017.
2. Martins HS; Neto RAS; Velasco IT - Emergências Clínicas Abordagem Prática – 11ª
Edição, Editora Manole, 2016.
3. O’Connor RE, Ali ASA, Brady WJ, et al. Part 9: Acute Coronary Syndromes, 2015
American Heart Association Guidelines Uptodate for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2015.

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