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Periodontia - Março 2010 - Volume 20 - Número 01

PROCEDIMENTOS PLÁSTICOS PERIODONTAIS EM


PACIENTE COM SORRISO GENGIVAL – RELATO DE CASO
Periodontal plastic procedures in patients with gummy smile - Case Report

Caio Vieira Pires¹, Carla Gonçalves Lemos Gomes de Souza², Sílvio Augusto Fernandes Menezes³

RESUMO
O sorriso gengival é, sem dúvida, uma das principais
queixas de pacientes que procuram o consultório
odontológico já que tal situação acaba por influenciar sua
vida pessoal, social e profissional. O sucesso da terapia está
diretamente relacionado ao correto diagnóstico, a um pla-
no de tratamento adequado e ao conhecimento técnico INTRODUÇÃO
do profissional. Dessa forma, este artigo é um relato de
caso clínico de tratamento de sorriso gengival que, por meio Muito embora procedimentos na área de saúde
de cirurgia plástica periodontal associado ao peeling não sejam norteados pela estética, e sim pelo princí-
gengival, visou, após controle pós-operatório de 2 meses, pio de promoção de saúde, a mesma tornou-se um
o sucesso do tratamento da paciente. objetivo a ser alcançado por muitos pacientes que
UNITERMOS: Estética dentária; sorriso; Periodontia. R procuram o consultório odontológico. Entretanto,
Periodontia 2010; 20:48-53. para alcançarmos essas metas, a opinião do pacien-
te deve ser respeitada, visto que os conceitos de
beleza variam de indivíduo para indivíduo, principal-
mente, entre dentistas e pacientes, isto é, profissio-
nais e leigos. A classe odontológica, que busca re-
sultados estéticos, muitas vezes se torna extrema-
mente crítica e exigente, o que acaba destoando dos
objetivos do paciente na busca por atendimento.
Dentre as áreas da Odontologia, a Periodontia
desempenha papel fundamental na construção da
estética facial, que tem como um dos seus “atores
principais” o sorriso. Para que este se apresente agra-
dável faz-se mister uma harmonia entre lábios, den-
tes e gengiva (Garber, 2000 & Saba-Chujfi et al, 2007).
1
Especializando em Periodontia pelo Centro de Pós Graduação da São Leopoldo Mandic/Campinas-SP A literatura odontológica mostra alguns pontos
2
Especializanda em Prótese Dentária pelo Centro de Pós Graduação da São Leopoldo Mandic/Campinas-SP a serem observados para podermos classificar o tipo
de sorriso do paciente. A linha que os lábios formam
3
Mestre e Professor da disciplina de Periodontia do Curso de Odontologia do Centro Universitário do Estado
quando uma pessoa sorri pode ser classificada como
do Pará – CESUPA
baixa, onde se expõe cerca de 75% ou menos da
Recebimento: 08/12/09 - Correção: 27/01/10 - Aceite: 25/02/10 altura da coroa clínica dos dentes ântero-superiores;

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Foto 1 - Sorriso da paciente no dia que procurou atendimento. Foto 2 - Aspecto intra-oral inicial.

média, na qual pode ser observado o dente no seu todo ou, onde acaba por cobrir boa parte da coroa dental, resultando
ao menos, 75% de sua coroa clínica, juntamente com as em sua menor exposição. Apresentando saúde gengival e
papilas interdentais; e alta quando a altura cérvico-incisal gengiva inserida em torno de 1 a 2 mm, o procedimento
dos dentes é vista por completo, e a quantidade de tecido terapêutico de eleição considerado é remoção de excessos e
gengival mostrada alcança valores maiores que 3 milímetros, remodelação dos tecidos gengivais através das técnicas de
classificando, assim, o sorriso como sorriso gengival (Garber, cirurgias plásticas periodontais, gengivoplastia e/ou
2000 & Oliveira). gengivectomia (Saba-Chujfi et al, 2007, Miskinyar, 1983 &
O contorno gengival também é um aspecto de extrema Gusmão et al, 2006).
importância no que diz respeito a um sorriso harmonioso. O Quando o profissional se depara com sorriso gengival
contorno acompanha a conformação do colo dos dentes e que tem como causa a erupção passiva alterada, a técnica
do tecido ósseo subjacente, preenchendo as ameias cervicais, associa a confecção de colarinhos de tecido mole através de
bem como o zênite da margem gengival, que é a porção incisões em bisel inverso com a elevação de um retalho total
mais apical da margem gengival, onde, na bateria anterior, seguido de osteotomia, com a finalidade de devolver as dis-
se encontra levemente mais para a distal em relação ao eixo tâncias biológicas e a harmonia na proporção altura/largura
axial dos dentes, em função de se posicionarem mesialmente de coroa, preservando sempre o osso interproximal, para
a linha média e inter-incisiva (Fowler, 1999). evitar o aparecimento de black spaces, logo o presente arti-
É válido, do mesmo modo, considerar a relação compri- go visa mostrar, através de um relato de caso, o tratamento
mento/largura dental. Para um sorriso agradável, os dentes de sorriso gengival através de uma técnica de cirurgia plásti-
devem obedecer a uma diminuição de tamanho em propor- ca periodontal (Saba-Chujfi et al, 2007, Oliveira et al, 2008,
ção geométrica, à medida que avançam para distal, o que Araújo et al, 2007 & Gargiulo et al, 196).
ficou conhecido como Proporção Áurea. Em termos, cada
dente deveria mostrar aproximadamente 60% do tamanho RELATO DE CASO CLÍNICO
do elemento imediatamente anterior a ele (Fowler, 1999).
As etiologias mais frequentes relacionadas ao sorriso Paciente do sexo feminino, 20 anos, deu entrada na Clí-
gengival são: crescimento gengival, erupção passiva altera- nica Odontológica do Centro Universitário do Estado do Pará
da, hiperatividade labial, crescimento vertical em excesso, - CESUPA, relatando insatisfação com a aparência do seu
extrusão dento-alveolar e lábio superior curto, que podem sorriso que exibia uma faixa de tecido gengival excessiva,
atuar de maneira isolada ou associada. O papel do dentes curtos, além de um ligeiro escurecimento da mucosa
periodontista é intervir nos casos diagnosticados de cresci- marginal (Figuras 1 e 2).
mento gengival e erupção passiva alterada. Caso haja pre- Para fins de diagnóstico foi realizado um exame clínico
sença de hiperatividade labial é necessária a atuação de uma que consistia em uma sondagem periodontal convencional
equipe multidisciplinar composta pelo periodontista, com o intuito de localizar a junção cemento-esmalte (JCE)
dermatologista e cirurgião plástico (Saba-Chujfi et al, 2007, (Figura 3). Em seguida a paciente foi anestesiada e foi reali-
Rivero & Silva 2006, Santos & Rego 2007). zada uma nova sondagem, desta vez, até o nível ósseo (Fi-
O crescimento gengival, alteração que envolve apenas gura 4). Esse procedimento foi feito em toda a bateria ante-
tecidos moles, dá-se em direção coronal e em áreas papilares, rior superior. Em todos esses dentes, a distância da JCE até

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o nível ósseo foi inferior a 2 mm (média de 1 mm). Essa me-


dida é inferior aos 2-3 milímetros propostos por Gargiulo et
al. (1961) necessários à acomodação das estruturas que com-
põem as distâncias biológicas. De posse desses números,
associado ao levantamento radiográfico, foi diagnosticado,
como causa principal do sorriso gengival, a erupção passiva
alterada do tipo I-B. A técnica de escolha foi aumento de
coroa clínica através de gengivectomia e osteotomia/
osteoplastia.
A anamnese constatou que a paciente não era porta-
dora de alterações sistêmicas e também não era tabagista.
Foto 3 - Localização da JCE por meio de sondagem.
Foram solicitados exames laboratoriais nos quais não se cons-
tataram alterações que impossibilitassem o procedimento
cirúrgico.
Em um ambiente estéril, foi realizado a assepsia externa
dos terços inferior e médio da face com solução de iodo-
povidine. Em seguida, a anestesia foi realizada por meio do
bloqueio dos nervos infra-orbitário bilateral. O próximo pas-
so foi remover a ligeira pigmentação através do procedimen-
to de dermo-abrasão gengival, também chamado de peeling
gengival com o gengivótomo de Kirkland, com raspagens
na mucosa ceratinizada, removendo a camada basal de
epitélio onde se encontram o melanócitos responsáveis por
essa pigmentação.
Foto 4 - Sondagem até o nível ósseo.
A fim de potencializar e diminuir o tempo cirúrgico foi
confeccionado um guia de silicone em um laboratório. Para
a confecção deste guia foi realizada cirurgia no modelo de
gesso obtido a partir de uma moldagem, com alginato, rea-
lizada na consulta pré-operatória com os dentes já aumen-
tados em cerca de 2 mm no sentido ápico-cervical. Sobre
este modelo “operado” foi confeccionado o guia de silicone.
O guia, desinfectado, foi colocado em posição, após a
anestesia com Mepivacaína 2% com Epinefrina 1:100.000
DFL (Figura 5). Em seguida, incisões em bisel inverso foram
realizadas, contornando a margem cer vical do guia de
silicone, criando um colarinho de tecido mole (Figuras 6 e 7).
O guia foi removido, e incisões intra-sulculares foram con- Foto 5 - Guia cirúrgico de silicone em posição.

feccionadas a fim de liberar este colarinho que foi removido


com curetas de Goldman-Fox número 2.
Um retalho de espessura total foi confeccionado, com o
descolador de Molt, expondo tecido ósseo e, assim, pôde
ser observada a crista óssea posicionando-se cerca de 1 mm
da JCE (Figura 8). A osteotomia e a osteoplastia foram reali-
zadas com cinzéis Ochsenbein e Microchsenbein. Durante
a osteotomia, para o restabelecimento do espaço biológico,
teve-se a preocupação com a formação das zênites das
margens gengivais de cada elemento envolvido na cirurgia
(Figura 9).
Com as distâncias biológicas restabelecidas, o retalho Foto 6 - Confecção das incisões margeando o guia cirúrgico.

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Foto 7 - Colarinho pronto após a confecção das incisões intra-sulculares. Foto 9 - Osteotomia/osteoplastia realizada devolvendo espaço para a conformação das
distâncias biológicas.

Foto 8 - Retalho total rebatido antes da osteotomia/osteoplastia. Foto 10 - Pós-operatório imediato. Observar procedimento de dermoabrasão gengival realizado.

foi reposicionado, finalizando com a sutura em colchoeiro e ao subgrupo B, visto que a crista alveolar encontrava-se
vertical (Figura 10). O controle pós-operatório foi realizado próxima a JCE (Oliveira et al, 2008 & Robbins, 2000).
após 7, 30 e 60 dias, quando se pôde obser var o Esta condição pode ser tratada através de técnicas muco-
restabelecimento da harmonia entre dentes, lábios e gengi- gengivais, nas quais o que determina o tipo de incisão é a
va com características de saúde periodontal presentes (cor quantidade de gengiva inserida, e o que determina a neces-
rosa pálido, ameias preenchidas integralmente pelas papilas sidade de abertura de retalho para remodelação óssea é a
e aspecto de “casca de laranja”), compatível com periodonto distância entre a JCE e a crista óssea alveolar (COA) (Robbins,
sadio (Figuras 11 e 12). 2000).
No caso relatado, a técnica adotada foi a realização de
DISCUSSÃO um bisel interno, com o objetivo de remover a faixa de teci-
do gengival queratinizado em excesso. Como a distância
No presente caso foi diagnosticada a presença de sorri- existente entre a COA e a JCE era insuficiente para a criação
so gengival causado por erupção passiva alterada, o que fez de um espaço que permitisse acomodação de inserção
com que o tecido ósseo se conservasse adjacente a JCE. Em conjuntiva, foi realizado um retalho de espessura total se-
consequência disso, o tecido gengival não conseguiu adap- guido de osteotomia, para a remodelação óssea, finalizan-
tar-se fisiologicamente fazendo com que a gengiva marginal do com a reposição do retalho e sua síntese (Oliveira et al,
recobrisse grande parte da coroa dentária, dando a impres- 2008 & Robbins, 2000).
são de esta ser mais curta e expondo uma faixa excessiva da Além disso, o procedimento de despigmentação gengival
mesma ao sorrir (Saba-Chujfi & Santos-Pereira 2007). realizado devolveu conforto à paciente, uma vez que o as-
Tal alteração enquadrou-se na classificação do tipo I, já pecto enegrecido da gengiva lhe desagradava. Esta situa-
que a margem gengival posicionava-se sobre a coroa ção agrava-se, principalmente, quando a pigmentação
anatômica do dente, com uma faixa larga de gengiva inserida, melânica localiza-se na face vestibular gengival, sendo visível

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Foto 11 - Controle pós-operatório de 2 meses. Foto 12 - Sorriso final.

durante a fala e o sorriso (Silva et al, 2007). Entretanto, este às suas expectativas frente ao resultado do tratamento, muito
procedimento não é definitivo, visto que literatura embora hajam preceitos a serem seguidos no momento da
odontológica relata um período de 7 anos para completa re- transformação de um sorriso. Esses fatores, aliados à
pigmentação, o que foi explicado à paciente nas consultas integração com as demais disciplinas, são traduzidos em re-
pré-operatórias, a qual concordou, mesmo assim, em realizá- sultados satisfatórios no final do tratamento (Lopes et al, 2000
lo. & Araújo et al, 2007)
Os tratamentos para o sorriso gengival, realizados em
Odontologia, baseiam-se em correções cirúrgicas, na maio- CONCLUSÃO
ria das vezes, invasivas, enquanto que outros meios aplica-
dos fora da área de atuação do cirurgião-dentista também O correto diagnóstico da causa e a adequada seleção
são levados em consideração e podem mudar a rotina na da técnica cirúrgica para a correção do sorriso gengival são
Clínica Odontológica (BOTOX® e Acupuntura). São procedi- de fundamental importância para o sucesso do tratamento.
mentos não tão complexos, porém vantajosos, ou seja, há
uma gama de opções de tratamento para a correção desta ABSTRACT
característica do sorriso, sendo extremamente benéfica a
multidisciplinaridade no tratamento (Pascotto & Moreira, The gummy smile is currently the most frequently reason
2005). for patients to look after the dental office, and it is because
É de fundamental importância que a terapia periodontal this situation causes problems in patient’s relations, such as
básica seja realizada no paciente, previamente à cirurgia de personal, social and professional life. The gummy smile’s
correção do sorriso gengival, para que consigamos um treatment is based on the correct diagnosis, an appropriate
melhor resultado (Fowler, 1999). Podemos obser var que plan treatment and professional technical knowledge. This
o período pós-operatório de 2 meses pode ser descrito article presents an option for treating the gummy smile that,
como um tempo satisfatório para visualização dos resulta- by using periodontal plastic surgery technique associated with
dos finais. gingival peeling, aimed, after a two months postoperative
A opinião do paciente nunca deve ser descartada e sem- control, the successful treatment of the patient.
pre deve ser levada em consideração tanto no que se refere
ao conceito que ele tem em relação ao seu sorriso quanto UNITERMS: Esthetics, dental; smiling; periodontics.

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Av. Rui Barbosa, 840/1301 – Reduto
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CEP: 66053-260 – Belém – PA – Brasil
Clínica: Braz. Dent. J. 2007;3(1):10-21.
Tel.: (91) 32242485
E-mail: carlalemosss@gmail.com

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