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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 5

2 INTRODUÇÃO A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL ............... 6

2.1 O contexto histórico da terapia cognitiva .............................................. 8

2.2 Origens da terapia cognitiva ............................................................... 12

2.3 A revolução cognitiva ......................................................................... 14

2.4 A natureza da cognição ...................................................................... 16

2.5 A terapia cognitivo-comportamental (TCC) ........................................ 17

2.6 Fundamentos ..................................................................................... 18

3 PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS ........................................................... 19

3.1 Erros cognitivos: pensamentos automáticos distorcidos .................... 21

4 AS CRENÇAS CENTRAIS........................................................................ 23

4.1 Crenças intermediárias....................................................................... 25

4.2 Princípios da terapia cognitiva para todos os pacientes ..................... 27

4.3 Características básicas ...................................................................... 29

4.4 Intervenção clínica em terapia cognitiva............................................. 31

4.5 O princípio básico da terapia cognitiva e o modelo cognitivo de


psicopatologia ........................................................................................................ 32

4.6 Princípios, técnicas e estratégias de intervenção clínica.................... 34

4.7 Técnica do questionamento socrático ................................................ 36

4.8 Estratégias para a formulação de perguntas no questionamento


socrático 37

4.9 Observações clínicas do fenômeno cognitivo .................................... 39

4.10 Esquemas ....................................................................................... 44

4.11 Tipos de esquemas ......................................................................... 48

4.12 O modelo cognitivo em uma versão inicial ...................................... 48

4.13 A teoria de modos ........................................................................... 50


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5 RELAÇÃO TERAPÊUTICA ....................................................................... 55

5.1 Características e habilidades fundamentais do terapeuta .................. 57

5.2 O funcionamento da relação terapêutica ............................................ 59

5.3 Fim da relação .................................................................................... 62

6 CONCEITOS FUNDAMENTAIS DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA ............. 63

6.1 Aliança em geral ................................................................................. 63

6.2 Aliança terapêutica ............................................................................. 64

6.3 Aliança na terapia cognitivo-comportamental ..................................... 66

6.4 Vinculação .......................................................................................... 67

6.5 Resistência ......................................................................................... 69

6.6 Resistência de validação .................................................................... 69

6.7 Resistência da vítima ......................................................................... 69

6.8 Resistência moral ............................................................................... 70

6.9 Resistência esquemática.................................................................... 70

6.10 Autoconsciência .............................................................................. 71

6.11 Risco aversão ................................................................................. 71

6.12 Autosistema de desvantagens ........................................................ 72

6.13 Competências do terapeuta ............................................................ 73

6.14 Micro competências ........................................................................ 77

6.15 Capacidades ................................................................................... 78

6.16 Competências terapêuticas na condução da terapia cognitiva ....... 80

6.17 Sequência interpessoal ................................................................... 81

6.18 A empatia como facilitador da relação terapêutica .......................... 84

7 NO PROCESSO TERAPÊUTICO ............................................................. 88

7.1 Evoluindo no processo terapêutico .................................................... 90

8 CHEGANDO ÀS CRENÇAS CENTRAIS .................................................. 93

9 FINALIZANDO O PROCESSO ................................................................. 96

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10 AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL ................................. 96

11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS .................................................... 100

12 BILBIOGRAFIA .................................................................................... 103

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1 INTRODUÇÃO

Prezado aluno!
O Grupo Educacional FAVENI , esclarece que o material virtual é semelhante
ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável -
um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum
é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em
tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que
lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.
Bons estudos!

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2 INTRODUÇÃO A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

Fonte: actinstitute.org

A Terapia Cognitiva é uma prática que pode ser considerada recente no


universo terapêutico, tendo sido extensamente testada desde o primeiro estudo de
resultado em 1977 (Beck, 1997b). A partir dos primeiros movimentos exploratórios de
Aaron Beck, e ao longo de todo o material já desenvolvido até a época atual, nota-se
o foco de sua teoria e prática terapêutica voltado para os estudos da psicopatologia e
elaboração de modelos psicoterapêuticos (Beck, Rush, Shaw, e Emery, G., 1997a;
Knapp e Beck, 2008).
Como afirma Knapp (2004), os primeiros estudos importantes e as primeiras
abordagens cognitivo-comportamentais para o tratamento dos transtornos emocionais
começaram a surgir na década de 60 com autores como Aaron Beck (1963, 1967,
1976), Albert Ellis (1994), Lazarus (1966), Meichenbaum (1973) e Mahoney (1974),
entre outros.
Tal movimento se deu em prosseguimento a um período em que, para alguns
pesquisadores e historiadores (Gardner, 1996; Baars, 1986) ocorreu a chamada
“revolução cognitiva”, a partir da qual processos cognitivos como pensamentos,
percepções, crenças, memórias, etc., começaram a ser investigados cientificamente,
em confronto com a hegemonia do movimento behaviorista, que considerava qualquer
investigação com conteúdos mentais não científica.
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Segundo Dobson (2001), todas as terapias cognitivo-comportamentais derivam
de um modelo cognitivo prototípico e compartilham alguns pressupostos básicos,
mesmo quando apresentam diferentes abordagens conceituais e estratégicas nos
diversos transtornos.
Sendo assim existem algumas proposições fundamentais que definiriam
as características que estão no núcleo das terapias cognitivo-comportamentais:
 A atividade cognitiva influencia o comportamento;
 A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada e;
 O comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança
cognitiva.
 Pensamentos automáticos;
 Identifica comportamentos negativos e limitantes – especialmente por
trás de doenças, sem olhar a doença em si, mas analisando os
comportamentos da pessoa doente;
 Cria estratégias para trocar comportamentos disfuncionais por
comportamentos benéficos;
 Identifica quais sentimentos, emoções e pensamentos estão
relacionados a esses comportamentos;
 Busca uma reestruturação cognitiva, elaborando pensamentos
alternativos e flexíveis;
 Identifica as distorções cognitivas, elaborando pensamentos alternativos
e flexíveis;
 Identifica as distorções cognitivas que prejudicam a forma saudável de
pensar (generalização, vitimização, personalização, catastrofização,
entre outros);
 Busca as crenças que fazem a pessoa pensar de determinadas
maneiras, reformulando o sistema de esquemas e crenças;
 Busca a raiz das crenças, o evento ou experiência que gerou essa
crença, resinificando essas memórias de dor e amenizando o impacto
emocional.
Em 1956, Aaron Beck (Beck e Alford, 2000) dá início à história da Terapia
Cognitiva na tentativa de fornecer apoio empírico para certas formulações
psicodinâmicas de depressão, que Beck entendia como certas na época, encontrando
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alguns fenômenos inconsistentes com o modelo psicanalítico, especificamente a
conceitualização psicanalítica de Freud que afirma que pacientes deprimidos
manifestam hostilidade retrofletida, expressada como masoquismo, ou uma
necessidade de sofrer.
Entretanto, diante de respostas de sucesso em atribuições de tarefa graduada
em ambiente controlado, os pacientes deprimidos pareciam melhorar em vez de
resistir a tais experiências. Após novos estudos empíricos o resultado foi a
reformulação da depressão como um transtorno caracterizado por uma profunda
tendência negativa. A teoria cognitiva de psicopatologia e psicoterapia vai então
considerar a cognição como a chave para os transtornos psicológicos.
Dessa forma, segundo Beck (1964) e Ellis (1994), a Terapia Cognitiva baseia-
se no modelo cognitivo, que levanta a hipótese de que as emoções e comportamentos
das pessoas são influenciados por sua percepção de eventos. Não é uma situação
por si só que determina o que as pessoas sentem, mas, antes, o modo como elas
interpretam e pensam sobre a situação.

A Psicologia Cognitivo-comportamental vem ganhando espaço entre as


diversas abordagens teóricas, principalmente pela sua objetividade e eficácia
terapêutica, o que pode ser considerado uma vantagem no tratamento de
diversos problemas, bem como de alguns transtornos psiquiátricos
(NEUFELD; CAVENAGE, 2010; apud Karbonara K; 2014).

2.1 O contexto histórico da terapia cognitiva

A terapia cognitiva foi desenvolvida por Aaron T. Beck, na Universidade da


Pensilvânia no início da década de 60, como uma psicoterapia breve, estruturada,
orientada ao presente, para depressão, direcionada a resolver problemas atuais e a
modificar os pensamentos e os comportamentos e os comportamentos disfuncionais
(Beck, 1964).
Desde aquela época, Beck e outros vêm adaptando com sucesso essa terapia
para um conjunto surpreendentemente diverso de populações e desordens
psiquiátricas (ver, por exemplo, Freeman & Beck, 1989). Essas adaptações mudaram
o foco, a tecnologia e a duração do tratamento, porém os pressupostos teóricos em si
permaneceram constantes.

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Resumidamente, o modelo cognitivo propõe que o pensamento distorcido ou
disfuncional (que influencia o humor e o comportamento do paciente) seja comum a
todos os distúrbios psicológicos.
A avaliação realista e a modificação no pensamento produzem uma melhora
no humor e no comportamento. A melhora duradoura resulta da modificação das
crenças disfuncionais básicas dos pacientes.
Diversas formas de terapia cognitivo – comportamental foram desenvolvidas
por outros teóricos importantes, notadamente a terapia racional – emotiva de Albert
Ellis (Ellis, 1962), a modificação cognitiva – comportamental de Donald Meichenbaum
(Meichenbaum, 1977) e a terapia multimodal de Arnold Lazarus (Lazarus, 1076).
Contribuições importantes foram feitas por muitos outros, incluindo Michael
Mahoney (1991), Vittorio Guidano e Giovanni Liotti (1983). Panoramas históricos da
área fornecem uma rica descrição de como as diferentes correntes da terapia
cognitiva se originaram e cresceram (Arnkoff & Glass, 1992; Hollon & Beck, 1993).
A terapia cognitiva, conforme desenvolve e refinada por Aaron Beck, é
enfatizada como singular no sentido de que é um sistema de psicoterapia com uma
teoria da personalidade e da psicopatologia unificadas, apoiadas por evidências
empíricas substanciais.
Ela tem uma terapia operacionalizada com uma ampla gama de aplicações
também apoiadas por dados empíricos, que são prontamente derivados da teoria. A
terapia cognitiva foi extensamente testada desde a publicação do primeiro estudo de
resultado, em 1977 (Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977).
Estudos controlados demonstraram sua eficácia no tratamento do transtorno
depressivo maior ( Ver Dobson, 1989, para uma meta-análise), transtorno de
ansiedade generalizada ( Butler, Fennell, Robson & Gelder, 1991), transtorno do
pânico (Barlow, Craske, Cerney & Klosko, 1989; Beck, Sokol, Clark, Berchick & Wright,
1992; Clarck, Salkovski, Hacmann, Middleton & Geider, 1992), fobia social ( Gelernter
et al., Heimberg et al., 1990), abuso de substância ( Woody et al, 1983), transtornos
alimentares ( Agras et. Al., 1992; Fairburn, Jones, Peveler, Hope & Doll, 1991; Garner
et al., 1993), problemas de casais (Baucom, Syers & Scher, 1990) e depressão de
pacientes internados (Bowers, 1990; Miller, Norman, Keitner, Bishop & Dow, 1989;
Thase, Bowler & Harden, 1991).

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A terapia cognitiva está correntemente sendo aplicada no mundo inteiro como
o único tratamento ou como um tratamento adjuntivo para outros transtornos. Alguns
exemplos são transtorno obsessivo- compulsivo (Salkovskis & Kirk, 1989), transtornos
de estresse pós-traumático (Dancu & Foa1992; Parrot & Howes, 1991), transtorno da
personalidade (Beck et al.., 1990; Layden, Newman, Freeman & Morse, 1993; Youg,
1990), depressão recorrente (R. DeRubeis, comunicação pessoal, outubro 1993), dor
crônica, (Miller, 1991; Turk, Meichenbaum & Genest 1983), Hipocondríase ( Warwick
& Salkovskis, 1989) e esquizofrenia ( Chadwick & Lowe, 1990; Kingdon & Turknington,
1994; Perris, Ingelson & Johnson, 1993).
A terapia cognitiva para populações diferentes de pacientes psiquiátricos está
sendo estudada: internos em prisões, crianças escolares, pacientes médicos com uma
ampla variedade de doenças, entre muitos outros.
Persons, Burns e Perloff (1988) verificaram que a terapia cognitiva é efetiva
para pacientes com diferentes níveis de educação, renda e background. Ela foi
adaptada para trabalho com pacientes de todas as idades, da pré-escola (Knell,1993)
até os idosos (Casey & Grant, 1993; Thopson, Davies, Gallagher & Krantz, 1986).
A terapia cognitiva tem o tratamento individual, e também foi modificada para
terapia de grupo (Beutler et al., 1987; Freeman, Schrodt, Gilson & Ludgate, 1993),
para problemas de casais (Baucom & Epstein, 1990; Dattilio & Padesky, 1990) e para
a terapia familiar (Bedrosian & Bozicas, 1994; Epstein, Schlesinger & Dryden, 1988).
Com tantas aplicações, como a terapia cognitiva permanece
reconhecível?
Em todas as formas de terapia cognitiva que fora derivada do modelo BECK, o
tratamento baseia-se tanto em uma formulação cognitiva de um transtorno específico
como em sua aplicação á conceituação ou entendimento do paciente individual.
O terapeuta busca, de uma variedade de formas, produzir a mudança
cognitiva- mudanças no pensamento e no sistema de crenças do paciente, visando
promover mudança emocional e comportamental duradoura.

Para um melhor entendimento do caminhar evolutivo da Terapia Cognitiva,


faz-se necessário observar os estudos relacionados ao desenvolvimento na
teoria e tratamento da depressão, iniciado por Beck na década de 60. O
modelo cognitivo do tratamento da depressão surgiu como uma alternativa
aos modelos psicanalítico e behaviorista, preponderantes na época (Beck,
Clark e Alford, 1999 apud; Gonçalves Carlos 2014).

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Descontentamentos relacionados aos dois modelos surgiram por estes não se
mostrarem mais suficientes para a tarefa de explicar o fenômeno da depressão. É
neste contexto que a Terapia Cognitiva de Beck surge como uma abordagem
alternativa de teoria e tratamento, observando-se a transição de uma teoria radical
behaviorista estímulo-resposta para uma perspectiva cognitiva de processamento de
informação. Entretanto, a Terapia Cognitiva não foi um mero resultado de um
emergente zeitgeist cognitivo por volta dos anos 70. O fator de maior influência para
o desenvolvimento do modelo cognitivo foram os experimentos de Beck e suas
observações clínicas.
Segundo Beck, Alford e Clark (1999a), nos anos 60, a teoria e terapia
psicanalítica dominavam a perspectiva psicológica da depressão. Esta era baseada
na formulação psicanalítica freudiana publicada em Luto e Melancolia (Freud, 1917),
que caracterizava a depressão como raiva retrofletida resultado de perda de objetos
próximos que se tornaram parte do ego da pessoa depressiva.
A noção real ou imaginária de perda de um objeto amado junto com o conceito
de raiva retrofletida formavam a pedra fundamental do entendimento psicanalítico da
depressão, e os psicanalistas viam os sintomas como a autocrítica ou a auto
discriminação, muito característicos na depressão, como confirmadores do conceito
de hostilidade retrofletida.
Conceitos posteriores como a proeminência de características da fase anal
(obsessividade) e oral (dependência) presentes na personalidade do depressivo, ou a
perda da autoestima, onde o ego vê-se em uma situação sem esperança e
desamparada, dentre outros, também tomaram lugar na perspectiva psicanalítica mais
do que o conceito de processos intrapsíquicos como a depressão retrofletida.
Apesar da influência dos conceitos psicanalíticos em evolução, havia uma
considerável insatisfação com a teoria e tratamento psicanalíticos uma vez que muitos
dos conceitos centrais do modelo não podiam ser operacionalmente definidos com
suficiente precisão para permitir investigações empíricas.
Além do mais, quando pesquisas experimentais eram realizadas, predições
derivadas do modelo não eram validadas. Pelo lado behaviorista, o modelo de
depressão nos anos de 1960 e início de 1970 era primariamente baseado no
condicionamento operante da teoria da aprendizagem, que via a depressão como uma
resposta super generalizada (perda de interesse e prazer em uma gama de

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atividades), acionada por um determinado estímulo ou evento, e teorias recentes
consideram a redução na efetividade de reforço positivo como o problema central da
depressão.
Apesar da evolução de modelos da depressão, e da compatibilidade com o
método experimental, a deficiência destas teorizações continuou a ser questionada
com relação à validade como modelo clínico da depressão.
Como era de se supor, as teorias e terapias behavioristas e psicanalistas da
depressão sofreram intensas críticas em meados dos anos 70. A teoria mais influente
adotada por behavioristas, a Teoria do Desamparo Aprendido de Martin Seligman
(1975), era na verdade uma teoria que não se baseava exclusivamente em conceitos
comportamentais, e usava construtos cognitivos para explicar os fenômenos da
depressão ou da ansiedade.
Foi durante este período de descontentamento que prevalecia nos modelos
psicológicos da época, que a abordagem de Beck sobre a depressão como transtorno
do pensamento, ganhou o interesse de clínicos e pesquisadores com orientação
behaviorista (Beck et al., 1999a).

2.2 Origens da terapia cognitiva

De acordo com Sternberg (2010), por mais longe que os registros possam ir na
direção do passado, esses relatos documentados não registram os primeiros esforços
para compreender como os seres humanos pensam.
Entretanto de uma forma geral atribui-se as origens das bases mais antigas da
psicologia cognitiva à filosofia e à fisiologia. Os problemas levantados nesses dois
campos continuam a influenciar a maneira pela qual a psicologia cognitiva se
desenvolve.
Sternberg (2010) acredita que a oposição entre as ideias de Platão e Aristóteles
continuam a influenciar o modo de conceber a cognição. Aristóteles, um naturalista e
biólogo tanto quanto um filósofo, acreditava que a adquirimos conhecimento pela
evidência empírica, obtida por meio da observação.
Por sua vez, Platão achava que métodos empíricos têm pouco mérito, pois a
verdadeira realidade situa-se nas formas abstratas, e não nas cópias imperfeitas da
realidade observáveis no mundo externo as nossas mentes.

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É uma discussão presente nos dias atuais entre psicólogos cognitivos, as
capacidades e aptidões, como a habilidade linguística ou a inteligência, são inatas,
como uma posição platônica sustenta, ou adquiridas por meio de interações com o
ambiente, como sustenta Aristóteles. Muitos psicólogos cognitivos contemporâneos
buscam uma síntese que permita uma combinação entre essas duas visões.
Sternberg (2010) acredita que esta oposição entre as ideias contrastantes do
Racionalismo e Empirismo, se acentua a partir das obras do racionalista francês René
Descartes (1596-1650), que considerava o método introspectivo e reflexivo como
superior aos métodos empíricos para se encontrar a verdade; e do empirista inglês
John Locke (1632 – 1704), adepto do método da observação empírica, acreditando
que os seres humanos nasciam sem qualquer conhecimento e precisando busca-lo
através da experiência empírica, cunhando o termo tábula rasa que se referiria à
mente humana nascida vazia que seria preenchida pelos caracteres inscritos pela vida
e a experiência. No século XVIII surge o filósofo alemão Immanuel Kant (1724-1804),
que tenta sintetizar as posições do Racionalismo e do Empirismo.
Para Kant, inatas são as estruturas da mente, as do pensamento e as dos
sentidos, e adquiridos são os dados captados pelos sentidos. Ou seja, para Kant a
forma do conhecimento é inata, mas o conteúdo vem da experiência. Mais à frente,
Wilhelm Wundt (1832-1920) contribuiu com suas ideias para o desenvolvimento do
Estruturalismo, considerado a primeira grande escola de pensamento na Psicologia,
que tem como característica básica buscar entender a estrutura da mente e suas
percepções pela análise dessas percepções em seus componentes construtivos.
Wundt, considerado o fundador da Psicologia Experimental, utilizava uma
grande variedade de métodos em suas pesquisas, sendo uma delas a introspecção
experimental, que consiste em um olhar interior pelas informações que passam pela
consciência.
Como alternativa ao Estruturalismo, surge o Funcionalismo, sugerindo que os
psicólogos devessem se concentrar mais nos processos de pensamentos do que em
seus conteúdos, buscando entender o que as pessoas fazem, e por que as pessoas
fazem. Willian James (1842-1910) foi personagem importante nesse processo.
Assim como o Funcionalismo, o Associacionismo foi mais uma escola influente
na Psicologia, e consistia em investigar como os eventos e as ideias podem se
associar na mente propiciando a aprendizagem. Hermann Ebbinghaus (1850-1909)

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foi o primeiro pesquisador a aplicar os princípios do associacionismo de maneira
sistemática.
Em rejeição ao behaviorismo radical que não via qualquer utilidade para os
conteúdos ou mecanismos mentais e que orientava os psicólogos a se concentrar no
estudo do comportamento observável, surgem alguns trabalhos de psicólogos
chamados neobehavioristas, dentre eles Edward Tolman (1886-1959), que acreditava
que para entender o comportamento era necessário se levar em conta o propósito e
o plano para o comportamento, sendo o comportamento dirigido a algum objetivo.
Para alguns, Tolman é considerado como o precursor da Psicologia Cognitiva.
E por último nesse relato histórico, não se pode deixar de comentar o
movimento da Gestalt, também crítica ao behaviorismo, pois em sua visão não se
compreende totalmente um comportamento quando se desmembram os fenômenos
em partes menores.
Para a Gestalt, dentro de sua máxima: o todo é diferente da soma de suas
partes, compreendem-se melhor os fenômenos psicológicos quando se olha para eles
como todos organizados e estruturados.

O Cognitivismo é uma abordagem mais recente, que acredita que grande


parte do comportamento humano pode ser compreendida a partir de como as
pessoas pensam, sendo o Cognitivismo, em parte, uma síntese das formas
anteriores de análise como o Gestaltismo e o Behaviorismo (Sternberg, 2010
apud Gonçalves Carlos 2014).

2.3 A revolução cognitiva

Por volta dos anos 20, 30 e 40, um intenso direcionamento de estudos voltados
a cognição, possibilitou desafiar a hegemonia do movimento behaviorista, que não
considerava como científica qualquer investigação que tivesse como objetos
conteúdos mentalistas, tais como pensamentos, percepções, crenças, memórias,
desejos etc.
Avanços tecnológicos das ciências da informação e da computação, e novas
pesquisas sobre o modelo neural do comportamento, levaram pesquisadores como o
matemático e neurofisiologista Warren MacCulloch, o matemático John Von Newmann
e o psicólogo Karl Lashley a se reunirem em um simpósio, em 1948, sobre
Mecanismos Cerebrais do Comportamento, realizado no California Institute of

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Technology com o intuito de compartilhar suas pesquisas que tinham em comum o
impacto sobre as concepções do funcionamento da mente.
Outro simpósio ocorre em 1956 sobre a Teoria da Informação e reúne cientistas
como Allen Newel, Herbert Simon, Noam Chomsky, George Miller, entre outros,
constituindo-se como marco histórico do surgimento de uma nova ciência chamada
Ciência Cognitiva (Gardner, 1996).
A segunda metade dos anos cinquenta é um momento histórico que define com
claridade a natureza da psicologia cognitiva, tendo como influência decisiva nesse
processo a publicação de Noam Chomsky, em 1957, Syntactc Structures, e sua crítica,
em 1957, com relação à posição de Skinner sobre a linguagem em Verbal Behavior
(Rivière, 1991).
Castañon (2007) defende a tese de que o surgimento do Racionalismo Crítico
teve papel fundamental no surgimento da ciência cognitiva e do cognitivismo,
afirmando que a aplicação do método científico ao estudo da mente só se tornou
possível quando o próprio conceito da ciência sofreu alteração dramática, que
começou a acontecer após o surgimento da obra de Karl Popper.
Ainda de acordo com Castañon, a forma com que o Racionalismo Crítico critica
o Positivismo Lógico e o método indutivo na ciência modificou a forma como se
compreende o empreendimento científico, estabelecendo-se como posição central na
Filosofia da Ciência contemporânea, e tornando evidente a conclusão de que o
Racionalismo Crítico é a filosofia da ciência que melhor oferece suporte ao
Cognitivismo e a psicologia cognitiva.
Tal movimento teve início em 1934 com a publicação de A Lógica da
Investigação Científica de Popper. Aaron Beck (Beck e Alford, 2000) revela ser um
dos cognitivistas que apoia o desenvolvimento de sua teoria nas ideias de Popper.
Muito embora os primeiros textos centrais sobre modificação cognitiva tenham
aparecido na década de 70, já na década de 60 uma atenção maior aos conteúdos
cognitivos começa a emergir. O modelo comportamental tradicional, disponível até
então, apontava limitações de uma abordagem comportamental não mediacional para
explicar o comportamento humano.
Um número crescente de teóricos e terapeutas começaram a se identificar
como cognitivos ou cognitivo-comportamentais em termos de orientação, entre os
quais podemos citar: Beck, Ellis, Cautela, Meichenbaum e Mahoney, surgindo, desde

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então, uma diversidade de abordagens cognitivo-comportamentais, atingindo vários
graus de aplicação e sucesso (Knapp e Beck, 2008).
Modelos terapêuticos derivam seus nomes dos seus objetos de estudo ou de
sua metodologia. É o caso do Behaviorismo, que pelo aspecto prático consiste da
análise e modificação do comportamento, e é também o caso das terapias cognitivas
clássicas que analisam e visam modificar as estruturas cognitivas (Balbi, 2008).

2.4 A natureza da cognição

Para Beck e Alford (2000), a teoria cognitiva tem a função de explicar o papel
da cognição nos inter-relacionamentos entre variáveis clinicamente relevantes, como
a emoção, o comportamento e os relacionamentos interpessoais.
A teoria cognitiva forneceria então instrumentos conceituais para a ação ou
prática efetiva em contextos clínicos que incluiriam sistemas interativos em muitos
níveis, particularmente interpessoais e sociais (Beck et al., 1997a).
Beck e Alford (2000) fazem uma apresentação formal da teoria cognitiva e
apresenta uma definição de cognição:
A teoria cognitiva de psicopatologia e psicoterapia considera a cognição a
chave para os transtornos psicológicos. “Cognição” é definida como aquela função
que envolve deduções sobre nossas experiências e sobre a ocorrência e o controle
de eventos futuros.
A teoria cognitiva sugere a importância da percepção fenomenológica das
relações entre os eventos; na teoria cognitiva clínica, a cognição inclui o processo de
identificar e prever relações complexas entre eventos, de modo a facilitar a adaptação
a ambientes passíveis de mudanças.
Ainda segundo Beck e Alford (2000), a cognição inclui todas as estruturas
teóricas necessárias no apoio do processamento de informações, podendo incluir o
processo metacognitivo de pensar sobre o pensamento, juntamente com os objetos
ou eventos que constituem o conteúdo do pensamento, constituindo.
O organismo humano teria a propriedade de agir com a intenção e propósito de
modificar seu ambiente ou a sua própria resposta a este ambiente, e nesse aspecto,
a teoria cognitiva reconhece a cognição como mecanismo que pode, em parte, ser

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determinado ou controlado por variáveis externas, ao mesmo tempo, a natureza da
consciência humana inclui o potencial para causalidades e criatividade.
A teoria cognitiva, de acordo com Beck e Alford (2000), não sugere que o
aparato cognitivo seja capaz de captar, ou representar diretamente a realidade, ou
seja, a experiência humana não construiria o mundo unilateralmente, mas consistiria
de uma interação com o mundo ou o ambiente, onde fenômenos internos e externos
invadiriam o sistema nervoso humano interagindo com o sistema cognitivo.
Visto de outra perspectiva, a cognição faz a mediação entre o ambiente e o
organismo humano, que Beck e Alford (2000) presumem ser uma característica
evolutiva resultado da seleção natural.
Ao adaptar-se efetivamente ao mundo, o sistema cognitivo humano
desenvolveu-se em transações com o ambiente natural, demonstrando que, diferente
do “comportamento do computador”, a teoria cognitiva incorpora princípios ou
características ecológicas bem como de processamento de informação.

2.5 A terapia cognitivo-comportamental (TCC)

“Psicoterapia cognitivo-comportamental é uma prática de ajuda psicológica que


se baseia em uma ciência e uma filosofia do comportamento caracterizada por uma
concepção naturalista e determinista do comportamento humano, pela adesão a um
empirismo e a uma metodologia experimental como suporte do conhecimento e por
uma atitude pragmática quanto aos problemas psicológicos” (RANGÉ, 2001).
A denominada "revolução cognitiva", como coloca CABALLO (1996), iniciada
dentre outros, com Mahoney e Beck, constituiu um grande marco na terapia
comportamental, o que pode-se dizer por sua vez, que deu início à Terapia Cognitiva
Comportamental (TCC), em certo sentido, uma junção entre a Terapia
Comportamental e a Terapia Cognitiva. Desde seu surgimento, a TCC evoluiu muito
e, atualmente encontra-se como uma das abordagens centrais em diversas áreas de
atuação da Psicologia, tendo conquistado sua aceitação e admiração pelas práticas e
resultados que produz, e pela singularidade de seu enfoque.
Basicamente a terapia cognitiva visa a identificação de pensamentos
distorcidos, sua averiguação na realidade e a correção dos mesmos com um objetivo
de maior magnitude, ou seja, a mudança de crenças disfuncionais que se encontram

17
subjacentes a estes pensamentos distorcidos. Para isto ela utiliza-se de diversas
técnicas cognitivas, como a reestruturação cognitiva, distração, parada do
pensamento, etc. Já a terapia comportamental faz uso de princípios de aprendizagem,
estabelecidos experimentalmente, para enfraquecer e eliminar comportamentos
inapropriados e mal adaptativos.
Diversas técnicas comportamentais são utilizadas, tais como, a exposição ao
vivo, dessensibilização sistemática, exposição e prevenção de resposta, etc. Utiliza-
se a expressão terapia cognitivo-comportamental (TCC), para se designar a junção
da terapia cognitiva e da terapia comportamental. Segundo o modelo cognitivo-
comportamental, a psicoterapia deverá atuar sobre os pensamentos deflagrados por
uma dada situação estimulante, uma vez que tais pensamentos geram os sentimentos
e os comportamentos que caracterizam a relação do indivíduo com o ambiente que o
cerca.

2.6 Fundamentos

Nessa atmosfera, Aaron Beck inicia movimentos exploratórios, que irão servir
de início para o desenvolvimento da Terapia Cognitiva. Como ele próprio narra (Beck,
2006), depois de sua pós-graduação em psicanálise, no Philadelphia Psychoanalytic
Society, em 1956:

Depois que me graduei no Instituto de Psicanálise, eu estava ansioso para


validar os conceitos psicanalíticos para torná-los mais aceitáveis a sociedade
científica. Como a depressão era o transtorno mais comum em minha prática,
decidi focar nesse transtorno. (Psychoanalytic Society, em 1956; apud
Gonçalves Carlos 2014).

De acordo com a psicanálise, indivíduos depressivos experimentam uma raiva


inconsciente contra pessoas próximas, mas essa raiva é inaceitável, sendo reprimida
e retornando contra seu self.
Então a questão era validar esse construto de hostilidade retrofletida. Como,
segundo a teoria Freudiana, os sonhos são a “estrada real” para o inconsciente, Beck
teve a ideia de procurar por material de hostilidade no conteúdo dos sonhos de
pessoas deprimidas, utilizando-se de uma escala de hostilidade nos sonhos. Para a
surpresa de Beck, ele descobriu que os sonhos de pessoas deprimidas continham
menos hostilidade do que pessoas não deprimidas (Beck, 2006).

18
Essa descoberta inesperada, ainda segundo Beck (2006) parecia contradizer o
modelo motivacional da psicanálise que postulava que os sonhos, assim como os
sintomas, eram expressões de desejos proibidos, porém inconscientes. Beck
reexamina os sonhos e observa uma anomalia nos sonhos dos depressivos, longe de
expressarem hostilidade, viam-se como vítimas da ação de outras pessoas ou
circunstâncias; eram rejeitados, abandonados ou frustrados.
Novamente, Beck volta-se às experiências com a hipótese de que os sonhos
eram expressões de necessidade de sofrer, derivada de sentimento de culpa sobre a
hostilidade inconsciente. Esta série de experimentos resultou no desenvolvimento de
um instrumento para medição da profundidade e severidade da depressão, chamado
Beck Depression Inventory (BDI), permitindo a ampliação dos experimentos, ainda
sob a hipótese da autoagressão, não foi validada, fazendo com que Beck começasse
a questionar a necessidade da existência de um profundo construto motivacional
como necessidade de sofrer (Beck e Clark, 1988).
Como resultado conclusivo diante da série de experimentos realizados originou
a seguinte questão: Poderiam o conteúdo manifesto dos sonhos, expectativas
negativas, e sensibilidade ao fracasso simplesmente refletirem como os pacientes
viam a si mesmos e suas experiências? (Beck et al., 1999a). O resultado dos estudos
pode ser observado no relato de Beck (1967):

...levado à conclusão que certos padrões cognitivos podem ser responsáveis


pela tendência dos pacientes em fazerem julgamentos com tendências
negativas de si, do mundo e do futuro. Os padrões cognitivos, embora menos
proeminentes em períodos de não depressão, se tornam ativados durante a
depressão. (Beck 185 apud Gonçalves Carlos 2014).

3 PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS

Pensamentos automáticos são um fluxo de pensamento que coexiste com um


fluxo de pensamento mais manifesto (Beck, 1964). A maior parte do tempo mal
estamos ciente destes pensamentos, embora com apenas um pouquinho de
treinamento possamos facilmente trazer estes pensamentos à consciência (Judith S.
Beck - Terapia Cognitiva).
Exemplo: Ao atravessar a rua você, com certeza, olha para os dois lados,
mesmo que esteja em rua de mão única. Isso porque, sem que você perceba, passa

19
automaticamente a ideia que se deve olhar sempre para os dois lados antes de
atravessar a rua.
Muitos dos nossos pensamentos automáticos não causam problema algum,
muito pelo contrário, precisamos de rapidez de raciocínio, e são os pensamentos
automáticos que possibilitam isso. O problema aparece quando esses pensamentos
automáticos não correspondem à realidade.
Por exemplo, quando em depressão as pessoas costumam ter uma série de
pensamentos automáticos negativos e falsos, como por exemplo: “Não adianta sair
da cama, nada de bom pode acontecer na minha vida”.
O modelo cognitivo afirma que a interpretação de uma situação (em vez da
situação em si), frequentemente expressa em pensamentos automáticos, influencia
as respostas emocional, comportamental, e fisiológica subsequentes. Evidentemente,
determinados eventos são quase universalmente aflitivos: um ataque pessoal,
rejeição ou fracasso.
Pessoas com transtornos psicológicos, no entanto, com frequência interpretam
erroneamente situações neutras ou até mesmo positivas e, desse modo, seus
pensamentos automáticos são tendenciosos. Examinado criticamente e corrigindo
erros de seu pensamento, muitas vezes os pacientes sentem – se melhor.
Embora os pensamentos automáticos pareçam surgir espontaneamente, eles
se tornam bastante previsíveis, uma vez que as crenças subjacentes do paciente
sejam identificadas. O terapeuta cognitivo está preocupado em identificar os
pensamentos que são disfuncionais, ou seja, os que distorcem a realidade, que são
emocionalmente aflitivos e/ou interferem com a habilidade do paciente de atingir suas
metas. Pensamentos automáticos disfuncionais são quase sempre negativos, a
menos que o paciente seja maníaco ou hipomaníaco, tenham um transtorno de
personalidade narcisístico ou seja um viciado em drogas.
Os pensamentos automáticos são usualmente breves, e o paciente com
frequência está mais ciente da emoção que sente em decorrência do pensamento do
que do pensamento em si. Sentando –se na sessão, por exemplo, um paciente pode
estar um pouco ciente de sentir-se ansioso, triste, irritado ou embaraçado, porém
inconsciente dos seus pensamentos automáticos até que o terapeuta o questione. A
emoção que o paciente sente é logicamente conectada ao conteúdo do pensamento
automático.

20
Os pensamentos automáticos estão comumente em uma forma “ abreviada”,
mas podem, com facilidade, ser soletrados quando o terapeuta pergunta pelo sentido
do pensamento, os pensamentos podem estar em uma forma verbal, visual (imagem)
ou em ambas as formas. Os pensamentos podem ser avaliados de acordo com a sua
validade e a sua utilidade.
O tipo mais comum de pensamento automático é distorcido de algum modo e
ocorre apesar das evidências objetivas em contrário. O segundo tipo de pensamento
automático é preciso, porém a conclusão que o paciente extrai pode ser distorcida.
Por exemplo, “ Eu não fiz o que eu prometi para a minha colega de quarto” é um
pensamento válido, mas a conclusão, “ Portanto, eu sou uma má pessoa” e não é.
Um terceiro tipo de pensamento automático é também preciso, porém
decididamente disfuncional. Então os pensamentos automáticos coexistem com um
fluxo mais manifesto de pensamentos, surgem espontaneamente e não são
embasados em reflexão ou deliberação. As pessoas estão usualmente mais cientes
da emoção associada, porém, com um pouco de treinamento, podem tornar-se cientes
do seu pensamento.
Os pensamentos são relevantes a problemas pessoais estão associados a
emoções específicas, dependendo de seu conteúdo e significado. Elas são
frequentemente breve e fugazes, em forma abreviada e podem ocorrer em uma forma
verbal e/ou imaginária. As pessoas com frequência aceitam seus pensamentos
automáticos como verdadeiros, sem reflexão ou avaliação. Identificar, avaliar e
responder a pensamentos automáticos (de uma forma mais adaptativa) usualmente
produz uma mudança positiva em afeto.

3.1 Erros cognitivos: pensamentos automáticos distorcidos

Ao longo da vida, o ser humano cria estratégias para provar para ele mesmo
que seu sistema de crenças está correto, desenvolvendo pensamentos distorcidos e
disfuncionais que viram automáticos. Os pacientes tendem a cometer erros em seu
pensamento. Com frequência, há uma tendência sistemática negativa no
processamento cognitivo dos pacientes que sofrem de um transtorno psiquiátrico
(Beck, 1976).

21
Quando o paciente expressa um pensamento automático, o terapeuta anota
(mentalmente, verbalmente ou por escrito) o tipo de erro que ele parece estar
cometendo. Embora alguns pensamentos automáticos sejam verdadeiros, muitos são
falsos ou apenas possuem algumas parcelas de verdade. Erros típicos de
pensamento incluem:
 Pensamento do tipo tudo – ou – nada (também chamado de
pensamento preto – e – branco, polarizado ou dicotômico): você vê
uma situação em apenas duas categorias em vez de em um contínuo.
Exemplo: “ Se eu não for um sucesso total, eu sou um fracasso”
 Catastrofizando: (também denominado adivinhação): você prevê o
futuro negativamente sem considerar outros resultados mais prováveis.
Exemplo: “ Eu ficarei tão aborrecida que não serei capaz de agir direito”
 Desqualificando ou desconsiderando o positivo: você
irrazoavelmente diz para si mesmo que experiências, atos ou
qualidades positivas não contam. Exemplo: Eu fiz bem aquele projeto,
mas isso não significa que eu seja competente; eu apenas tive sorte”.
 Argumentação emocional: Você pensa que algo deve ser verdade
porque você “sente” (em realidade, acredita) isso de maneira tão
convincente que acaba por ignorar ou desconsiderar evidências
contrárias. Exemplo: “ Eu sei que faço muitas coisas certas no trabalho,
mas eu ainda me sinto como se eu fosse um fracasso”.
 Rotulando: Você coloca um rótulo global e fixo sobre si mesmo ou
sobre os outros sem considerar que as evidências poderiam ser mais
razoavelmente conduzidas a uma conclusão menos desastrosa.
Exemplo: “ Eu sou um perdedor. Ele não presta”.
 Magnificação/minimização: quando você avalia a si mesmo, outra
pessoa ou situação, você magnifica irracionalmente o negativo e/u
minimiza o positivo. Exemplo: “ Receber uma nota medíocre prova quão
inadequada eu sou. Obter notas altas não significa que eu sou
inteligente”.
 Filtro mental (também denominado abstração seletiva): você presta
atenção indevida a um detalhe negativo em vez de considerar o quadro
geral. Exemplo: “ Porque eu tirei uma nota baixa na minha avaliação [

22
que também continha várias notas altas] isso significa que eu estou
fazendo um trabalho deplorável”.
 Leitura mental: você acha que sabe o que os outros estão pensando,
falhando assim ao considerar outras possibilidades mais prováveis.
Exemplo: “ ele está pensando que eu não sei nada sobre esse projeto”.
 Supergeneralização: você tira uma conclusão negativa radical que vai
muito além da situação atual. Exemplo: “ [ porque eu me senti
desconfortável no encontro] eu não tenho o que é necessário para fazer
amigos. ”
 Personalização: você acredita que os outros estão se comportando
negativamente devido a você, sem considerar explicações mais
plausíveis para o seu comportamento. Exemplo: “ o encanador foi rude
comigo porque eu fiz algo errado”.
 Declarações do tipo “ eu deveria” e “ eu devo” (também chamadas
imperativas): Você tem uma ideia exata estabelecida de como você
ou os outros deveriam comportar – se você superestima quão ruim é
que essas expectativas não sejam preenchidas. Exemplo: “ É terrível
que eu tenha cometido um erro. Eu deveria sempre dá o melhor de
mim”.
 Visão em túnel: você vê apenas os aspectos negativos de uma
situação. Exemplo: “ O professor do meu filho não sabe fazer nada
direito. Ele é crítico, insensível e ensina mal”.
E uma outra opção é oferecer a lista de distorções para o paciente mas verificar
apenas uns dois ou três erros mais comuns a esse paciente para que ele não se torne
confuso tentando focalizar todos. Quando o paciente pode determinar o tipo de
distorção que está fazendo, ele pode amiúde avaliar mais objetivamente a validade
do seu pensamento.

4 AS CRENÇAS CENTRAIS

As crenças centrais, são ideias mais centrais da pessoa a respeito do self, e


alguns autores referem-se a elas pela denominação de esquemas. Beck (1964)

23
diferencia os dois conceitos sugerindo que os esquemas são estruturas cognitivas
dentro do pensamento, cujo o conteúdo específico são as crenças centrais.
Ademais, ele teoriza ainda que as crenças centrais negativas essencialmente
se encaixam em duas categorias amplas; as associadas a desamparo e as associadas
ao fato de não ser amado (Beck, no prelo). Alguns pacientes têm crenças centrais que
se encaixam em uma das categorias, enquanto outros tem crenças centrais que se
encaixam em ambas as classes. Essas crenças se desenvolvem na infância à medida
que a criança interage com outras pessoas significativas e encontra uma série de
situações que confirmem essa ideia.
Durante grande parte de suas vidas, a maioria das pessoas pode manter as
crenças centrais relativamente positivas (por exemplo, “ Eu estou substancialmente
em controle”; “ Eu posso fazer a maioria das coisas de forma competente”; “ Eu sou
um ser humano funcional “; “ Eu sou amável”; “ Eu sou digno”).
As crenças centrais negativas podem vir à tona apenas durante momentos de
aflição psicológica. (Alguns pacientes com transtorno de personalidade, no entanto,
podem ter as crenças centrais negativas quase que continuamente ativadas).
Frequentemente, ao contrário dos pensamentos automáticos, a crença central que os
pacientes “ sabem” ser verdade sobre si mesmos não é totalmente percebida até que
o terapeuta descasque as camadas, continuando a perguntar pelo sentido dos
pensamentos do paciente como no exercício da flecha descendente.
É importante também observar que os pacientes também podem ter as crenças
centrais negativas sobre outras pessoas e seus mundos, como, por exemplo, “ As
outras pessoas não são confiáveis”; “ As outras pessoas vão magoar-me”; “ O mundo
é um lugar corrompido”. Ideias supergeneralizadas, estabelecidas, como essas, com
frequência precisam ser avaliadas e modificadas além das crenças centrais sobre o
eu. As crenças centrais negativas são usualmente globais, supergenarilzadas e
absolutistas. Quando uma crença central é ativada, o paciente é facilmente capaz de
processar informações que apoiam, mas ele frequentemente falha em reconhecer
distorce as informações que são contrárias à crença central.
O terapeuta começa a formular uma conceituação (incluindo as crenças
centrais) desde o início da terapia, fazendo isso a princípio mentalmente ou
particularmente no papel. Em algum momento na terapia, ele partilha sua

24
conceituação com o paciente, apresentando –a em forma de hipótese e perguntando
se isso “ parece ser verdadeiro” para ele.
A fim de decidir quando e quanto de sua conceituação partilha com um
paciente, o terapeuta considera o seguinte:
Quão forte é a sua aliança terapêutica, quão fortemente o paciente acredita no
modelo cognitivo, quão ativadas estão suas crenças centrais na sessão, o quanto de
insight ele já tem, quão concreto é o seu pensamento, e assim por diante. Então,
embora o terapeuta tenha estado conceituando as crenças centrais do paciente desde
o início, ele cuidadosamente escolhe quando e como tentará começar a modificar a
crença central.
Os terapeutas em geral ensinam os pacientes a aprender as ferramentas de
identificar, avaliar e adaptativamente responder aos pensamentos automáticos e
crenças intermediarias utilizando as mesmas ferramentas para as crenças centrais.
Ás vezes, no entanto, o terapeuta e o paciente automaticamente tentam avaliar, no
início da terapia, uma crença central pelo fato de ela ter sido expressa em forma de
um pensamento automático, e tal avaliação frequentemente exerce pouco efeito.
Em um outro caso, o terapeuta pode intencionalmente testar a modificabilidade
de uma crença central mesmo antes que eles tenham feito muito trabalho em nível de
pensamento automático e de crença intermediária.
O grau de dificuldade para identificar e modificar as crenças centrais varia de
paciente para paciente. Em geral, os pacientes que estão em aflição emocional
significativa são os mais facilmente capazes (do que os outros) de expressar as suas
crenças centrais pelo fato de essas crenças estarem ativadas na sessão.

4.1 Crenças intermediárias

Composta por atitudes, regras, e suposições criadas para que o indivíduo


consiga se adaptar e sobreviver à ideia absoluta e negativa que ele tem a respeito de
si mesmo e também são mecanismos de sobrevivência para adaptação do indivíduo.
As crenças intermediárias correspondem ao segundo nível de pensamento e não são
diretamente relacionadas às situações, ocorrendo sob a forma de suposições ou
regras, derivam e reforçam as crenças centrais.

25
As crenças nucleares são nossas ideias e conceitos mais enraizados e
cristalizados acerca de nós mesmo, dos outros e do mundo, são constituídas desde
as nossas experiências ainda na infância e se solidificam e se fortalecem ao longo da
vida, moldando desta maneira o jeito de ser e agir do ser humano.
O que não é modificando ou corrigido em fase desadaptativa, tratando –se de
crenças disfuncionais, pode chegar à fase adulta como verdades absolutas (KNAPP.
2004).
Judith Beck (1997) propõe que, as crenças centrais disfuncionais podem
ser divididas em três grupos:
 Crenças nucleares de desamparo (Helpless-ness): Crenças
sobre impotente, frágil, vulnerável, carente, desamparado,
necessitado.
 Crenças nucleares de desamor (Unlovability): Crenças sobre
ser indesejável, incapaz de ser gostado, incapaz de ser amado,
sem atrativos, rejeitado, abandonado, sozinho.
 Crenças nucleares de desvalor (Unworthness): Crenças
sobre ser incapaz, incompetente, inadequado, ineficiente, falho,
defeituoso, enganador, fracassado, sem valor.
O modelo básico da TCC se baseia na premissa da inter-relação entre
cognição, emoção e comportamento. Para cada situação diferente há um pensamento
relacionado à mesma, para cada pensamento há uma emoção e subsequente um
comportamento, o que justifica diferentes pessoas (WRIGHT, 2008).
Dessa forma, os eventos ativam os pensamentos, que geram como
consequência, emoções e comportamento, como mostra a figura:

Fonte: docplayer.com

26
Os indivíduos também possuem crenças nucleares disfuncionais a respeito dos
outros e do mundo. As crenças nucleares são absolutistas, generalistas e
cristalizadas, podendo permanecer latente o tempo todo, e ativadas nos transtornos
emocionais, com isso, o processo da informação torna –se tendencioso no sentido de
extrair da realidade apenas informações que confirmam a crença disfuncional.
(KNAPP, 2004).
Por fim, segundo (CAMINHA, 2003) o sucesso da terapia começa quando o
paciente torna-se capaz de anotar, perceber e responder aos pensamentos
automáticos, realizando assim, exercícios de metacognição, pensar sobre o que se
está pensando. Desta maneira se quebra a sequência do esquema, e em última
instância, altera o sentido estrutural, fazendo com que haja diminuição de valência da
crença central.
O paciente aprende a questionar os pensamentos e chegar junto com o
problema, se auto monitorando, para intervir antes de o problema se manifestar,
tornando-se assim seu próprio terapeuta.

Em suma, as crenças centrais requerem um trabalho sistemático consistente.


Algumas técnicas, aplicáveis à reestruturação de pensamentos automáticos
e crenças intermediárias, podem ser usadas em combinação com técnicas
mais especializadas orientadas especificamente em direção a crenças
centrais (Beck, 1997, pg. 199, apud Alvarenga R.2008).

4.2 Princípios da terapia cognitiva para todos os pacientes

 A terapia cognitiva se baseia em uma formulação em contínuo


desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos
cognitivos.
 A terapia requer uma aliança terapêutica segura, o terapeuta deve fazer
com que o paciente tenha confiança, também tem que criar a
cordialidade, empatia, atenção, respeito genuíno e tenha competência
para com o paciente.
 A terapia cognitiva enfatiza colaboração e participação ativa. A princípio
o terapeuta é mais ativo em sugerir uma direção para as sessões de
terapia e em resumir o que o paciente e ele irão discuti durante uma
sessão. O terapeuta tem a função de tornar-se crescentemente ativa na
sessão de terapia: decidir sobre que tópicos falar, identificar as
27
distorções de pensamentos no do paciente, resumir pontos importantes
e projetar tarefas de casa.
 A terapia cognitiva é orientada em meta e focalizada em problemas.
 A terapia cognitiva inicialmente enfatiza o presente, o tratamento da
maioria dos pacientes envolve um forte foco sobre problemas atuais e
sobre situações específicas que são aflitivas para o paciente.
 A terapia cognitiva é educativa, visa ensinar o paciente a ser seu próprio
terapeuta e enfatiza prevenção de recaída.
 A terapia cognitiva visa ter um tempo limitado, no entanto nem todos os
pacientes fazem progresso suficiente em apenas alguns meses. Alguns
pacientes requerem um ou dois anos de terapia ou possivelmente mais,
para modificar as crenças disfuncionais muito rígidas e os padrões de
comportamento que contribuem para a sua angústia crônica
 As sessões de terapia cognitiva são estruturadas, não importa qual o
diagnóstico ou estágio do tratamento, o terapeuta cognitivo tende a
aderi, a uma estrutura estabelecida em cada sessão.
 A terapia cognitiva ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder
a seus pensamentos e crenças disfuncionais. O terapeuta ajuda focalizar
um problema específico, identificar seu pensamento disfuncional, avaliar
a validade do pensamento, e projetar um plano de ação e ele faz isso
através de questionamento socrático ou descoberta orientada, através
de questionamento, ele também a orienta em avaliar a validade e a
funcionalidade das suas crenças.
 A terapia cognitiva utiliza uma variedade de técnicas para mudar
pensamento, humor e comportamento. Embora as estratégicas
cognitivas como questionamento socrático e descoberta orientada sejam
centrais a terapia cognitiva, técnicas de outras orientações
(especialmente terapia comportamental e terapia Gestalt) são também
usadas dentro de uma estrutura cognitiva. O terapeuta seleciona
técnicas com base em sua formulação de caso e seus objetivos em
sessões específicas. Esses princípios básicos se aplicam a todos os
pacientes. A terapia, no, entanto, varia consideravelmente de acordo
com o paciente individual, a natureza de suas dificuldades, suas metas,

28
sua habilidade de formar um vínculo terapêutico forte, sua motivação
para mudar, sua experiência prévia com terapia e suas preferências de
tratamento. A ênfase no tratamento depende do transtorno (s) particular
do paciente. A terapia cognitiva para transtorno de ansiedade
generalizada, por exemplo, enfatiza a reavaliação de risco em situações
particulares e os recursos de pessoa para lidar com ameaça (Beck &
Emery, 1985). Tratamento para transtornos de pânico envolve a
testagem das interpretações errôneas catastróficas do paciente
(usualmente previsões errôneas ameaçadoras da sanidade ou a vida)
de sensações corporais ou mentais (Clark, 1989). Anorexia requer uma
modificação de crenças sobre valor pessoal e controle (Garner & Bemis,
1985). O tratamento para abuso de substância focaliza-se em crenças
negativas sobre o eu e crenças facilitadoras ou permissivas em relação
ao uso de substância (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993).

4.3 Características básicas

As principais características da Terapia Cognitiva, como um sistema de


psicoterapia, são:
 Constitui um sistema de psicoterapia integrado. Combina o modelo
cognitivo de personalidade e de psicopatologia a um modelo aplicado,
que reúne um conjunto de princípios, técnicas e estratégias terapêuticas
fundamentado diretamente em seu modelo teórico. Conta, ainda, com
comprovação empírica através de um volume respeitável de estudos
controlados de eficácia. Em outras palavras, satisfaz os critérios básicos
que lhe conferem o status de sistema de psicoterapia.
 Demonstra aplicabilidade eficaz, segundo estudos controlados, em
várias áreas: na área tradicional da Psicologia Clínica, em que TCC é
aplicada à depressão, aos transtornos de ansiedade (ansiedade
generalizada, fobias, pânico, hipocondria, transtorno obsessivo-
compulsivo), à dependência química, aos transtornos alimentares, aos
transtornos de stress pós-traumático, aos transtornos de personalidade,
à terapia com casais e em grupo etc., com adultos, crianças e

29
adolescentes. A Terapia Cognitiva padrão, reunindo técnicas e
estratégias terapêuticas destinadas à realização de seus objetivos
básicos, é modificada para aplicação a diferentes áreas de
especialidade, refletindo modelos teóricos e aplicados particulares para
cada classe de transtorno.
 Aplica-se ainda às áreas de educação, esportes e organizações, sendo
também utilizada com sucesso como coadjuvante no tratamento de
distúrbios orgânicos, área em que conta com um grande volume de
estudos científicos. E, no caso particular das psicoses, as publicações
se avolumam nas áreas de esquizofrenia e transtorno bipolar, indicando
resultados encorajadores. Representa um processo terapêutico diretivo
e semiestruturado, orientado à resolução de problemas. É colaborativa,
ou seja, reflete um processo em que ambos, terapeuta e paciente, têm
um papel ativo e estabelecem colaborativamente metas terapêuticas, as
agendas de cada sessão, tarefas entre sessões etc. Requer a
socialização do paciente ao modelo, a fim de que ele possa
desempenhar seu papel como colaborador ativo. Envolve uma relação
genuína entre terapeuta e paciente, baseada em empatia terapêutica,
em que o terapeuta é amigável, caloroso e genuíno.
 As sessões, bem como o processo terapêutico, são semiestruturadas,
envolvendo tarefas entre as sessões. É focal, requerendo uma definição
concreta e específica dos problemas do paciente e das metas
terapêuticas.
 Tem um caráter didático, em que o objetivo não é unicamente ajudar o
paciente com seus problemas, mas dotá-lo de um novo instrumental
cognitivo e comportamental, através de prática regular, a fim de que ele
possa perceber e responder ao real de forma funcional, sendo o
funcional definido como aquilo que concorre para a realização de suas
metas. Nesse sentido, as intervenções são explícitas, envolvendo
feedback recíproco entre o terapeuta e o paciente. É um processo
terapêutico de tempo curto e limitado, podendo sua aplicação variar
entre aproximadamente 12 e 24 sessões, tornando-a apropriada ao
contexto socioeconômico atual, e possibilitando sua utilização pelo

30
sistema de saúde público, bem como pelos convênios e seguros de
saúde.

Mostra-se eficaz para diferentes populações, independentemente de cultura


e níveis socioeconômico e educacional (Serra et al., 2001 apud, 2014).

A reunião de todas essas características seguramente nos permite afirmar que


a terapia cognitiva representa uma mudança de paradigma no campo das
psicoterapias.

4.4 Intervenção clínica em terapia cognitiva

Destacamos diversas fases. Na primeira, enfatiza-se a definição da estratégia


de intervenção, ou seja, a conceituação cognitiva do paciente e de seus problemas, a
definição de metas terapêuticas e do planejamento do processo de intervenção. Na
segunda fase, a terapeuta objetiva a normalização das emoções do paciente, a fim de
promover a motivação do paciente para o trabalho terapêutico e sua vinculação ao
processo.
Nesse sentido, o terapeuta prioriza o que podemos chamar de intervenção em
nível funcional, concentrando-se no desafio de cognições disfuncionais, iniciando os
primeiros esforços em resolução de problemas, e encorajando o desenvolvimento,
pelo paciente, de habilidades próprias para a resolução de problemas.
Na terceira fase, o terapeuta enfatiza a intervenção em nível estrutural, ou seja,
o desafio de crenças e esquemas disfuncionais, objetivando promover a
reestruturação cognitiva do paciente.
Na quarta fase, de terminação, promove-se, através de várias técnicas, a
assimilação e generalização dos ganhos terapêuticos bem como a prevenção de
recaídas. O objetivo último dos esforços terapêuticos é dotar o paciente de estratégias
cognitivas e comportamentais, a fim de capacitá-lo para a promoção e preservação
continuadas de uma estrutura cognitiva funcional.

31
4.5 O princípio básico da terapia cognitiva e o modelo cognitivo de
psicopatologia

O princípio básico da Terapia Cognitiva pode ser resumido da seguinte


forma:
Nossas respostas emocionais e comportamentais, bem como nossa motivação,
não são influenciadas diretamente por situações, mas sim pela forma como
processamos essas situações, em outras palavras, pelas interpretações que fazemos
dessas situações, por nossa representação dessas situações, ou pelo significado que
atribuímos a elas. As nossas interpretações, representações ou atribuições de
significado, por sua vez, refletem-se no conteúdo de nossos pensamentos
automáticos, contidos em vários fluxos paralelos de processamento cognitivo que
ocorrem em nível pré-consciente.
O conteúdo de nossos pensamentos automáticos, pré-conscientes, reflete a
ativação de estruturas básicas inconscientes, os esquemas e crenças, e o significado
atribuído pelo sujeito ao real.
Um exemplo simples para ilustrar esse princípio:
Suponhamos que nos encontremos casualmente com um amigo que não nos
cumprimenta. Se pensarmos “ele não quer mais ser meu amigo”, nossa emoção será
tristeza e nosso comportamento será possivelmente afastarmo-nos do amigo.
Se, porém, pensarmos “oh, será que ele está aborrecido comigo? ”, nossa
emoção será apreensão e nosso comportamento será procurar o amigo e perguntar o
que está havendo. Ou ainda, se pensarmos “quem ele pensa que é para não me
cumprimentar? Ele que me aguarde! ”, nossa emoção poderia ser raiva e o
comportamento, confrontaríamos o amigo.
Porém, diante da mesma situação, podemos ainda pensar “não me
cumprimentou... acho que não me viu”; e, nesse caso, nossas emoções e
comportamentos seguiriam inalterados.
Este exemplo ilustra, portanto, que nossas interpretações, representações, ou
atribuições de significado atuam como variável mediacional entre o real e as nossas
respostas emocionais e comportamentais.
Daí decorre que, para modificar emoções e comportamentos, intervimos sobre
a forma do indivíduo processar informações, ou seja, interpretar, representar ou
atribuir significado a eventos, em uma tentativa de promover mudanças em seu
32
sistema de esquemas e crenças. Essas intervenções objetivariam uma reestruturação
cognitiva do paciente, o que o levará a processar informação no futuro de novas
formas.
O modelo cognitivo de personalidade pode ser resumido como segue:
Através de sua história, e com base em experiências relevantes desde a
infância, desenvolvemos um sistema de esquemas, localizado em nível inconsciente
ou, utilizando conceitos da Psicologia cognitiva, em nossa memória implícita.
Esquemas, nesse sentido, podem ser definidos como superestruturas
cognitivas, que refletem regularidades passadas, conforme percebidas pelo sujeito.
Ao processarmos eventos, os esquemas implicitamente organizam os elementos da
percepção sensorial, ao mesmo tempo em que são atualizados por eles, em uma
relação circular.
Os esquemas ainda dirigem o foco de nossa atenção, incorporadas aos
esquemas, desenvolvemos crenças básicas e pressuposições intermediárias
específicas para diferentes classes de eventos, as quais são ativadas em vista de
eventos críticos elicitadores.
A ativação dessas crenças reflete-se em nosso pré-consciente, nos conteúdos
dos pensamentos automáticos, que representam nossa interpretação do evento, ou o
significado atribuído a ele. Estes, por sua vez, influenciam a qualidade e intensidade
de nossa emoção e a forma de nosso comportamento, frente a essa determinada
situação.
Daí decorre que a teoria cognitiva básica reflete um paradigma de
processamento de informação, baseado em esquemas, como um modelo de
funcionamento humano. Quanto ao sistema de processamento de informação, este
envolve estruturas, processos e produtos, envolvidos na representação e
transformação de significado, com base em dados sensoriais derivados do ambiente
interno e externo.
As estruturas e processos do sistema atuariam a fim de selecionar,
transformar, classificar, armazenar, evocar e regenerar informação, segundo uma
forma que faça sentido para o indivíduo em sua adaptação e funcionamento. Central,
portanto, para o modelo cognitivo é a capacidade para atribuição de significado.
Quanto ao modelo cognitivo de psicopatologia, de forma semelhante, este
propõe que, durante o desenvolvimento e em vista de regularidades do real interno e

33
externo, indivíduos podem gradualmente perder sua flexibilidade cognitiva, isto é, a
capacidade para atualizar continuamente seus esquemas em vista de novas
regularidades.
Estes esquemas enrijecendo-se se tornariam disfuncionais, predispondo o
indivíduo a distorções cognitivas e à resistência ao reconhecimento de interpretações
alternativas, que, em conjunto com fatores biológicos, motivacionais e sociais,
originariam os transtornos emocionais.
Fundamental, portanto, para o modelo cognitivo de psicopatologia e o modelo
aplicado de intervenção clínica é a hipótese da vulnerabilidade cognitiva, segundo a
qual indivíduos portadores de transtornos emocionais apresentam uma rigidez, ou
uma tendência aumentada a distorcer eventos, no momento de processá-los.
E, uma vez feita uma atribuição, resistem ao reconhecimento de interpretações
alternativas. Outra hipótese básica para o modelo da Terapia Cognitiva refere-se à
primazia das cognições, segundo a qual as cognições têm primazia sobre as emoções
e comportamentos, embora não de uma forma rigidamente causal e temporal.

4.6 Princípios, técnicas e estratégias de intervenção clínica

Para se promover o que classificamos anteriormente de intervenção funcional


sobre o conteúdo das cognições, com o objetivo de possibilitar ao paciente a
modulação de suas emoções, necessitamos primeiramente levá-lo a identificar as
cognições pré-conscientes que representam a base das emoções adversas, as
chamadas “cognições quentes”.
As pessoas naturalmente não entram em contato com seus pensamentos
automáticos negativos no momento em que experienciam emoções adversas. É,
portanto, necessário treinar pacientes para identificar seus pensamentos automáticos,
encorajando, através de questionamento, uma reencenação mental da situação, até
finalmente fazermos a pergunta-chave: “o que estava passando por sua mente,
pensamentos e imagens, no momento em que começou a sentir a emoção? ”.
É importante identificarmos pensamentos ou imagens que correspondam à
qualidade e intensidade da emoção relatada. Identificada a cognição, passamos ao
seu desafio, avaliando inicialmente o nível de crença na cognição e a intensidade da
emoção associada.

34
Para desafiar a cognição, podemos buscar evidências que a apoiem ou a
contrariem, interpretações alternativas, por exemplo, “de que forma alternativa você
poderia pensar? ”, ou “como outro pensaria diante da mesma situação? ”, ou ainda
“como aconselharia outro na mesma situação? ”. ” Podemos ainda recorrer a um
desafio mais pragmático, perguntando “qual a sua meta nessa situação? ”, “a cognição
ajuda ou atrapalha na realização de sua meta? ”, e “qual o efeito de se crer em uma
interpretação alternativa? ”.
Utilizamos enfim formas, apropriadas à situação, de questionamento socrático,
ou seja, formas aparentemente imparciais, a fim de encorajar nosso paciente a
resinificar ou reinterpretar a situação, utilizando outras linhas de raciocínio e outras
perspectivas diante das mesmas classes de eventos.
Ao final, solicitamos ao paciente que reavalie agora seus pensamentos e
emoções originais, encorajando-o a definir planos de ação para lidar com os
mesmos eventos no futuro:
Como pensar, sentir e agir diferentemente? Além dessas técnicas de
intervenção funcionais, podemos utilizar ainda técnicas de distanciamento ou
deslocamento de atenção, visando a normalização das emoções, apenas mantendo
em mente que tais técnicas promovem apenas alívio emocional temporário, devendo
ser utilizadas com parcimônia e em alternância com tentativas efetivas de
reestruturação cognitiva.
Inicialmente, conduzimos a identificação e os desafios de cognições em
sessão; gradualmente, porém, encorajamos o paciente a realizar o mesmo entre as
sessões, utilizando inclusive formulários para registro e desafio de pensamentos
automáticos negativos, encontrados em manuais de TCC.
Na fase intermediária da terapia, ou seja, de intervenção sobre esquemas e
crenças, objetivamos a reestruturação cognitiva do indivíduo, que o levará a processar
o real de uma nova forma.
Focalizamos, nessa fase, a identificação e desafio de crenças disfuncionais.
Crenças representam os esquemas traduzidos em palavras. São consideradas
disfuncionais quando predispõem a transtornos emocionais. Caracterizam-se por
refletir rigidez, estarem associadas a emoções muito fortes, denotarem um caráter
excessivo, supergeneralizado, extremo e irracional, podendo, muitas delas, ser
culturalmente reforçadas.

35
Podem ser inferidas por corresponder a temas recorrentes durante o
tratamento, tipos de erros cognitivos frequentes, avaliações globais, por exemplo, “sou
incapaz”, ou “ninguém me entende”, ou ainda “o mundo é cheio de perigos”, e
memórias ou ditos familiares, por exemplo “tal pai, tal filho” ou “tirar 10 não é mais que
obrigação”.
A identificação de crenças requer um cuidado maior do que dos pensamentos
automáticos, pois, se abordarmos uma crença precocemente, poderemos ativar a
resistência do paciente, dificultando referências futuras à mesma crença.
Necessitamos, portanto, através de esforços consistentes de conceituação
cognitiva, baseados em toda a informação que conseguirmos coletar, refinar
continuamente as nossas hipóteses de crenças disfuncionais, abordando-as apenas
quando já se tornaram evidentes para o indivíduo.
Em outras palavras, devemos abordar as crenças disfuncionais apenas
quando já houver um volume considerável de evidências, que possibilitem ao paciente
estar preparado para reconhecê-las como disfuncionais e estar motivados a substituí-
las por crenças mais funcionais.
Na última fase, de terminação, conforme anteriormente indicado, empregamos
uma variedade de técnicas para promover a generalização das estratégias adquiridas
durante o processo clínico e das novas formas de perceber e responder ao real,
reforçando-se o novo sistema de esquemas e crenças, em uma tentativa de se
prevenir recaídas e garantir a preservação de uma estrutura cognitiva funcional.

4.7 Técnica do questionamento socrático

Apontado como essencial para o andamento das sessões em terapia cognitivo-


comportamental, o uso do questionamento socrático se destina a identificação de
problemas e ao direcionamento de metas, que devem sempre ser planejadas e
centradas firmemente na linha do questionamento.
Os terapeutas cognitivistas costumeiramente usam algumas questões básicas
ou suas variações para ajudar os pacientes no ponderamento de seus pensamentos.
As perguntas realizadas são direcionadas ao paciente com propósito de estimular a
curiosidade e o desejo de indagar, proporcionando que o mesmo seja envolvido no
processo de aprendizagem.

36
A utilização de tal técnica deve ser feita segundo a identificação e registro dos
pensamentos disfuncionais e do encorajamento do paciente a avaliá-los, por meio de
perguntas que o levem a pensar, e dessa forma, ter verdadeira compreensão na
tomada de decisões racionais, segundo suas próprias conclusões.
Desta forma, paciente e terapeuta fazem juntos um exame das evidências que
apoiam seu pensamento e das evidências que são contrárias ao seu pensamento, de
modo a encontrar novas possibilidades na interpretação de suas sensações físicas.
Ao se utilizar o modo guiado do questionamento, o terapeuta maximiza o
envolvimento do paciente nas sessões e em todo o processo terapêutico de modo a
reduzir a possibilidade de o terapeuta impor suas ideias e conceitos. Ademais, essa
formulação socrática pretende que o paciente aprenda a entender e solucionar seus
problemas, equipando -se com as habilidades necessárias para lidar com eventuais
problemas que possam vir a ocorrer.
Entretanto, com o aumento das habilidades de solução de problemas por parte
do paciente, o terapeuta se desvia mais ativamente em guiar o tratamento,
proporcionando assim que paciente se torna seu próprio terapeuta. Isso acontece
devido ao processo colaborativo da descoberta guiada, em que o paciente sai da
posição passiva e adota uma postura proativa.

4.8 Estratégias para a formulação de perguntas no questionamento socrático

Ao utilizar o questionamento socrático para a modificação dos pensamentos


automáticos, os terapeutas devem levar em consideração as seguintes estratégias
abaixo na elaboração de perguntas (p.86).
 Faça perguntas que revelem oportunidades de mudança. As boas
perguntas socráticas geralmente abrem um leque de possibilidades,
desta forma, tente fazer perguntas que ajudem os pacientes a repararem
no quanto a modificação do pensamento pode reduzir emoções
dolorosas ou melhorar sua capacidade de enfrentamento.
 Faça perguntas que tragam resultados. As melhores perguntas
socráticas ocorrem quando rompem um padrão de pensamento
desadaptativo rígido e apresentam aos pacientes alternativas razoáveis
e produtivas. Ou seja, quando são desenvolvidas novas percepções, e

37
a modificação do pensamento institui uma mudança emocional positiva.
Se seu questionamento socrático parecer não estar produzindo qualquer
resultado emocional ou comportamental, deve-se revisar a formulação
de caso e consequentemente sua estratégia.
 Faça perguntas que envolvam os pacientes no processo de
aprendizagem. Como o propósito de ajudar os pacientes a se
especializarem em “pensar sobre o pensamento”. As perguntas do
questionamento socrático devem estimular a curiosidade dos pacientes
e incentivá-los a olharem a partir de novas perspectivas. Possibilitando
assim que o paciente possa fazer perguntas a si mesmos.
 Elabore perguntas de forma que seja produtivo para o paciente. Formule
perguntas que sejam um desafio suficiente para fazer com que o
paciente pense, mas que não o faça sentir-se pressionado ou intimidado,
assim deve-se levar em consideração o nível de funcionamento
cognitivo, os sintomas e a capacidade de concentração do paciente, com
o intuito de fazer com que o mesmo tenha boas chances de ser capaz
de responder.
 Evite fazer perguntas de comando. Não se deve usar o questionamento
socrático como um meio hierárquico entre paciente e terapeuta, mas sim
como um método para aumentar a capacidade de o paciente pensar de
maneira flexível e criativa. (Certamente, você terá alguma ideia sobre
onde o questionamento socrático pode levar e quais resultados você
espera obter, mas faça perguntas que respeite a capacidade de os
pacientes pensarem por si mesmos. Deixe os pacientes responderem as
perguntas sempre que possível).
 Use perguntas de múltipla escolha. O bom questionamento socrático é
feito de perguntas abertas, de forma a permitir um grande número de
respostas ou mudanças nas respostas. Embora as perguntas do tipo sim
ou não ou de múltipla escolha possam ser eficazes em algumas
ocasiões, a maioria das perguntas socráticas devem deixar espaço para
várias respostas.

38
Desta forma, o paciente inserido nesta abordagem terapêutica é
constantemente estimulado a segmentar seu sofrimento psíquico para auto
exploração, em consequência de seus aprendizados adquiridos.
Assim sendo, a técnica do questionamento socrático apesar de simples e
polivalente, abrange inúmeras vantagens nesse processo, compreendendo desde a
intensificação da relação terapêutica, estimulação da indagação, maior entendimento
das cognições e comportamentos importantes, bem como, a acessão do engajamento
ativo do paciente na terapia.

Além do mais, ao se utilizar essa técnica, os benefícios obtidos além de serem


conservados, são acrescidos, de forma que o paciente tende a ganhar mais
espaço nas sessões e em todo o processo terapêutico e obtêm-se maior
redução da possibilidade do terapeuta impor suas ideias e conceitos. O que
não passa a se tornar uma dificuldade, posto que o sujeito é equipado com
as habilidades necessárias para lidar com eventuais problemas que possam
surgir (Medeiros F.A. apud 2017).

4.9 Observações clínicas do fenômeno cognitivo

Concomitantemente às anomalias que surgiram em suas pesquisas empíricas,


e as observações de Beck ao tratar de pacientes deprimidos também não eram
consistentes com a teoria psicanalítica (Beck, at al., 1999).
Entretanto, Beck seguia o protocolo psicanalítico da livre associação,
solicitando que seus pacientes relatassem tudo o que lhes viesse à mente durante as
sessões de terapia. Beck (1997b, 1999a) relata então que durante essas sessões os
pacientes não estavam reportando certos tipos de ideações que eram importantes
para entender a natureza dos transtornos psicológicos.
Além disso, pacientes falhavam em tais relatos não por resistência ou defesa,
mas pelo fato de não terem sido treinados para focar em tais pensamentos. Para
ilustrar, Beck (1997b) cita um caso de uma paciente que presumivelmente estava
seguindo a “regra” da associação livre, falando sobre suas aventuras sexuais, quando
ao final da sessão Beck faz sua pergunta usual: “Como você se sentiu durante esta
sessão”? E a paciente responde: “Me senti tremendamente ansioso doutor”.
Beck então esclareceu a ansiedade baseado em sua leitura psicanalítica do
relato da paciente, teve a concordância da mesma e perguntou ao final: “Você se sente
melhor agora que sabe o motivo”? E a paciente respondeu: “Não, eu me sinto pior”. E
Beck ao explorar um pouco mais escutou o seguinte pensamento relatado pela
39
paciente: “Bem, na verdade eu pensei que talvez estivesse lhe aborrecendo, e agora
que disse isso tudo, eu tenho certeza de que estava aborrecendo”.
E ao final deste exercício exploratório, Beck descobriu que sua paciente tinha,
de forma recorrente, o pensamento de estar sempre aborrecendo as pessoas, o que
a deixava sempre muito ansiosa.
Observações seguintes com outros pacientes revelaram que também tinham
fluxos de pensamentos que previamente não haviam sido relatados durante as
sessões de livre associação. Apesar de inicialmente tais fluxos de pensamentos
automáticos se tratassem de transferência (pensamentos sobre o terapeuta),
investigações adicionais revelaram que indivíduos tinham pensamentos automáticos
em suas interações com outras pessoas.
Ficou claro então para Beck que os pacientes estavam constantemente se
comunicando consigo próprios nessa instância automática (Beck, 1976). Como
resultado de uma instrução explicita a seus pacientes para focar em seus
pensamentos automáticos, e a reparar sua presença, Beck observou a redução o
número de características acerca dos pensamentos automáticos negativos.
Beck (1963, 1976) então percebeu que os tais pensamentos automáticos
tendiam a:
 Serem fugazes,
 Específicos e discretos,
 Altamente espontâneos,
 Serem plausíveis para o paciente,
 Ter um tema consistente muito embora idiossincrático ao indivíduo,
 Preceder excitação emocional e;
 Envolver uma distorção da realidade.
A partir da descoberta dos pensamentos automáticos em suas observações
clínicas, demonstrando uma negatividade generalizada com relação ao self, e ao
futuro, que pode ser entendido como pessimismo, Beck começa a formular sua teoria
cognitiva da depressão.
Segundo Beck e Alford (1997b), muitos achados e conceitos empíricos que
parecem corresponder a muitas observações clínicas de processamento cognitivo
automático foram gerados na dita “revolução cognitiva” e, além disso, que a própria

40
teoria cognitiva incorpora alguns dos conceitos relevantes, tais como: processamento
pré-atencional, capacidade cognitiva, e processamento inconsciente.
Beck (1970) afirma que uma maior ênfase nas descrições individuais de
eventos internos pode levar a uma mais completa visão da psicopatologia humana e
a mecanismos de mudança de comportamento. Produtos ideacionais como:
pensamentos, ideias, atitudes, sonhos e devaneios forneceriam matéria prima a
teóricos cognitivos para formular conceitos e modelos.
E que tais estudos realizados sobre a introspecção sugerem que a organização
cognitiva, longe de ser somente uma simples ponte na cadeia estímulo resposta, é um
sistema quase autônomo em seu próprio direito.
Apesar de este sistema interagir em larga extensão com o meio ambiente, se
mostra, em alguns momentos, relativamente independente deste mesmo meio. Como
exemplo: quando a pessoa está em um devaneio, ou sob o domínio de um estado
anormal como a depressão.
De acordo com Beck, Rush, Shaw e Emery (1997a), não haveria razão teórica
para que processos cognitivos relevantes para a psicopatologia operem inteiramente
dentro da percepção fenomenal consciente, sugerindo a seguinte sequência:
Situação → crença → interpretação → afeto → comportamento.
Onde estruturas ou esquemas de crenças existentes são ativados por
circunstâncias ambientais → o processamento esquemático (de significado), quer
consciente ou inconsciente gera uma interpretação → e a interpretação específica
leva ao afeto que é seguido pelo comportamento específico que por sua vez modifica
a situação original.
Os conceitos pensamentos automáticos e inconsciente cognitivo possuem
muitos aspectos em comum, embora a observação clínica tenha mostrado que os
pensamentos automáticos são com frequência muito facilmente admitidos à
percepção consciente, a situação teórica da noção de automatismo sugere que esse
processamento cognitivo talvez seja melhor denominado de pré-consciente.
Desta forma, os terapeutas cognitivos naturalmente empregam técnicas
designadas para tornar os pensamentos automáticos, que, inicialmente, são em
grande extensão inconscientes, mais sujeitos à percepção da consciência através de
técnicas cognitivas, tais como distração ou reorientação dos recursos de atenção
(Beck, 1976; Beck e Alford, 2000).

41
Outra referência ao automatismo do processamento cognitivo é, feita por
MacNally (1995), quando do estudo dos processos de atenção a estímulos de
ameaça, e dos processos elaborativos e interpretativos a temas de ameaça,
mencionando que tais processos são automáticos no sentido de que são
inconscientes.
MacNally expressou então três diferentes significados do termo automático no
contexto dos transtornos de ansiedade, podendo estes ser livres de capacidade,
significando que eles prosseguem desembaraçadamente e sem interferência de
processos concorrentes; podem ser inconscientes, ou fora da consciência; e/ou
involuntários, significando fora do controle consciente.
Beck e Alford (2000) acrescentam que o fato de os processos serem
inconscientes não significa que não possam ser modificados em terapia, onde o
paciente começaria a responder em nível experimental que construiu erroneamente a
situação, sendo este mecanismo talvez análogo ao que os psicanalistas chamam de
tornar consciente o inconsciente.
Com relação à natureza construtivista de significado, Beck (1976, 1997b) define
que a percepção da experiência seria um processo ativo que envolveria dados
inspectivos e introspectivos, e que o significado que uma pessoa atribui a uma
situação, ou a forma como um evento é estruturado (ou construído) por uma pessoa,
teoricamente determinará como aquela pessoa se sentirá e se comportará.
A teoria cognitiva não apenas sugere a construção da realidade como também
postula a especificidade do conteúdo cognitivo, no qual respostas emocionais
específicas (normais ou anormais) são associadas com diferentes tipos de
construções. Segundo Beck e Alford (2000), tal visão se alinha com posicionamentos
de teóricos cognitivos que tratam da importância da abordagem construtivista à
psicoterapia e psicopatologia, citando como referências Mahoney (1993), Ellis (1993)
e Meichenbaum (1993).
Ainda de acordo com Beck e Alford (2000), um tema que suscita a questão da
natureza humana e da metacognição é o fato de que em contextos sociais onde as
realidades fenomenológicas se cruzam, existem múltiplas realidades pessoais bem
como uma realidade ou contexto físico objetivo dentro do qual residem as realidades
subjetivas, estas realidades são igualmente reais no sentido de que são partes do que
existe.

42
Uma pessoa que experimentasse um estresse ou um transtorno psicológico
abstrairia seletivamente informações relevantes aos esquemas prepotentes, e a
pessoa basearia sua interpretação da situação inteira nesta abstração seletiva e, além
disso, supondo a mesma entrada de dados, o estado psicopatológico moldaria as
interpretações muito mais sistematicamente do que o estado não-psicopatológico.
Desta forma, uma pessoa com transtorno psicológico estaria em um estado
puramente construtivista. Entretanto, em um estado mais normal, uma pessoa é tanto
construtivista como empirista/realista.
Beck e Alford (2000) apontam como diretriz futura para a teoria cognitiva, o
desenvolvimento adicional da teoria da personalidade, apontando a personalidade
como talvez sendo o mais complexo dos constructos cognitivos.
Beck, Freeman e Davis, (2005b) fornecem uma explicação especulativa de
como os protótipos dos nossos padrões de personalidade poderiam ter-se derivado
da nossa herança filogenética, ao mencionar que aquelas estratégias geneticamente
determinadas que facilitassem a sobrevivência e a reprodução seriam,
presumivelmente, favorecidas pela seleção natural.
Derivativos dessas estratégias primitivas podem ser observados, de uma forma
exagerada, nas síndromes de sintomas como: transtornos de ansiedade e depressão,
e em transtornos de personalidade, como o transtorno de personalidade dependente.
Beck ainda acrescenta que: o processamento de informação, incluindo processos
afetivos, antecede a operação de tais estratégias, a avaliação das demandas
específicas de uma situação precederia e desencadearia uma estratégia adaptativa
(ou desadaptava), e a maneira pela qual uma situação seria avaliada dependeria, pelo
menos em parte, das crenças relevantes subjacentes. Tais crenças estão inseridas
em estruturas mais ou menos estáveis, chamadas de esquemas, que selecionam e
sintetizam os dados fornecidos.
O conceito de esquema foi adaptado como uma estrutura em torno da qual se
organiza e entende a operação dos vários sistemas psicológicos, sugerindo uma
universalidade na função etológica. Desta forma, Beck e Alford (2000) afirmam que
quando os distúrbios de personalidade podem ser observados como padrões de
sistemas idiossincráticos, o processamento esquemático ou de significação estaria
controlando a operação dos sistemas psicológicos.

43
Beck então resume que para a teoria cognitiva, a personalidade baseia-se na
operação coordenada de sistemas complexos que foram selecionados ou adaptados
para assegurar a sobrevivência biológica.
Com relação à natureza evolutiva da teoria cognitiva, em sua forma geral, a
terapia cognitiva especifica que a melhora sintomática no transtorno psicológico
resulta da modificação do pensamento disfuncional, e que a melhora duradoura
resulta da redução de crenças mal adaptativas.
Beck e Alford (2000) seguem afirmando que o apoio de pesquisas cognitivas
básicas experimentais às formulações teóricas selecionadas seria então considerado
psicoterapia cognitiva.
Portanto, o terapeuta cognitivo, ao modificar o pensamento e as crenças do
paciente, estaria livre para tomar emprestados conceitos teóricos de pesquisas
cognitivas empíricas básicas sem violar os princípios fundamentais da Terapia
Cognitiva, o que para Beck seria a indicação de que a teoria cognitiva evolui
juntamente com a pesquisa básica sobre a natureza da cognição. Entretanto presta-
se a função de introduzir a abordagem do conceito de esquema na teoria cognitiva de
Beck.

4.10 Esquemas

Como mencionaram Kristensen, Duarte e Nunes (2008), em um artigo na qual


publicaram um estudo realizado no intuito de revisar de forma sistemática o conceito
esquema desadaptativo, diversas terapias cognitivo-comportamentais compartilham
de pressupostos básicos, assim como terminologia específica, no entanto alguns
conceitos teóricos fundamentais como esquemas e crenças têm sido aplicados com
variabilidade indesejável, gerando imprecisão e dificultando comunicação entre
psicoterapeutas.
Ainda segundo Kristensen et al. (2008), a palavra esquema tem sua origem na
palavra grega skhêma, significando forma, aparência, plano ou maneira de ser; e na
filosofia, esquema foi empregado por Kant (1787-2001) para designar a regra do
processo na qual uma categoria ou conceito não-empírico é associado a imagem
mental de um objeto:

44
De fato, os nossos conceitos sensíveis puros não assentam sobre imagem
dos objetos, mas sobre esquemas. Ao conceito de um triângulo em geral
nenhuma imagem seria jamais adequada. Com efeito, não atingiria a
universalidade do conceito pela qual este é válido para todos os triângulos,
retângulos de ângulos oblíquos, etc., ficando sempre apenas limitada a uma
parte dessa esfera. O esquema do triângulo só pode existir no pensamento e
significa uma regra da síntese da imaginação com vista a figuras puras do
espaço. (Kant, 2001, apud Gonçalves Carlos 2014).

Sternberg (2010) cita Piaget (1923/1986) como outro precursor do conceito de


esquema na teoria psicológica, onde a noção de esquema ocuparia uma posição de
destaque no desenvolvimento cognitivo, Para Piaget, um esquema organizaria a
experiência e se constituiria justamente a partir da ação no mundo, seriam compostos
por padrões de ação organizados na memória para compreensão de eventos,
situações e conceitos quando a pessoa se encontra em contato com o ambiente.
Beck (1964) definiu esquema como uma estrutura interna relativamente
duradoura, de armazenamento de características genéricas ou prototípicas de
estímulos, ideias ou experiências que são utilizadas para organizar novas informações
de uma forma significativa, e assim determinar como os fenômenos serão percebidos
e conceitualizados.
Com relação às suas características conteúdos e estruturas, os esquemas
podem ser simples, como por exemplo, a representação de um objeto inanimado, ou
mais complexos envolvendo representações de relações pessoais, atitudes em
relação a si mesmo e aos outros (Beck et al., 2005b).
Para Beck et al. (1999a), duas características gerais dos esquemas têm
relevante importância na teoria cognitiva, conteúdo e estrutura. Os esquemas
difeririam uns dos outros com relação às suas estruturas de três maneiras, a primeira
é com relação ao seu grau de inter-relação das ideias que o compõem, ou seja, é de
se esperar que esquemas caracterizados por elementos hermeticamente inter-
relacionados sejam mais fáceis de serem ativados, e mais prontamente pré-dispostos
a dominar o processamento de informação, uma vez ativados.
Outra importante característica estrutural é o seu grau de complexidade ou
número de ideias que o compõem. Esquemas complexos com um número maior de
ideias inter-relacionadas terão uma grande influência no sistema de processamento
de informação por serem ativados por uma gama maior de estímulos.
A terceira característica que compõe o esquema é o seu nível de valência
(latente ou hipervalente), com relação a sua permeabilidade ou impermeabilidade,

45
flexibilidade ou rigidez, concretude ou abstração. Quando os esquemas estão
latentes, não estão participando do processamento da informação. Quando estão
ativados, canalizam o processamento cognitivo durante todo o processo.
Esquemas rígidos e impermeáveis podem ser particularmente de difícil
modificação e permanecem inalterados mesmo diante de repetidas informações que
desconfirmem. Por outro lado, sejam rígidos ou impermeáveis, os esquemas serão
adaptativos ou mal adaptativos, dependendo sobre o que esquema está
representando.
Com relação ao conteúdo dos esquemas, Beck et al. (1999a), afirmam que os
esquemas contêm representações internas ou crenças que são abstraídas dos dados
ou experiências recebidas do sistema de processamento de informações, e provém a
base para as interpretações das experiências de vida.
Desta forma, a teoria e a Terapia Cognitiva tem dado foco quase que exclusivo
ao papel do conteúdo ou significado do esquema, na geração de experiências
emocionais normais e principalmente anormais, por considerar crucial para a
determinação do tipo e intensidade de nossas respostas emocionais, o conteúdo de
tais significados.
A teoria cognitiva da emoção considera que dois aspectos de conteúdos
negativos de esquemas autorreferentes são importantes. O primeiro seria referente
aos diferentes graus de especificidade e generalização, e o segundo com relação a
vários aspectos do sistema biopsicossocial e da personalidade ou do funcionamento
psicológico. Com relação aos graus de generalização, Beck et al. (1999a) mencionam
os três níveis de generalização de esquemas relacionados à depressão.
O primeiro nível seria relacionado a um nível mais específico de abstração onde
seriam encontrados esquemas simples, que teriam como função lidar com objetos
simples, ou ideias muito específicas no nosso convívio físico e social. Um segundo
nível de generalização ou abstração se mostra em uma classe intermediária de
crenças, regras ou pressupostos, que as pessoas utilizariam para uma avaliação de
si, dos outros e de suas experiências.
Essas crenças intermediárias seriam menos concretas, mais pessoais, e
aplicadas a uma gama maior de experiências do que esquemas específicos. Uma
classe de crenças intermediárias encontradas na depressão são as regras

46
condicionais, que tema forma de declarações “se.…então” (“se eu trabalhar duro,
então terei sucesso”, “se eu for criticado, então é sinal que falhei”) (Beck et al., 2005b).
Beck (1976) faz referência a mais duas classes de crenças intermediárias,
identificadas por terapeutas cognitivos: crenças imperativas envolvendo “devo” ou
“preciso” (“preciso ser amado e ser aceito por todos que encontrar”, “eu nunca posso
errar”); e crenças compensatórias, que se referem a várias estratégias que as pessoas
se utilizam para responder as outras crenças centrais e intermediárias, Como
exemplo: "se eu não satisfazer as outras pessoas, eles irão me odiar”, como crença
compensatória a crença central: “não sou amável”.
No nível mais amplo da generalização, Beck (1964) aponta a existência das
crenças centrais, definindo como as ideias mais centrais que a pessoa tem a respeito
do self, e que alguns autores denominam esquemas. Beck, no entanto, vai diferenciá-
las sugerindo que os esquemas são estruturas cognitivas dentro do pensamento, e
que as crenças centrais são o seu conteúdo semântico.
Beck (1964) prossegue afirmando que as crenças centrais negativas se
encaixam em duas categorias de ampla gama: as associadas a desamparo e as
associadas ao fato de não ser amado. Consequentemente (Beck et al., 1999a), a
maior parte das crenças centrais toma a forma de esquemas conceituais cognitivos,
formando importante componente para o autoconceito da pessoa, e como exemplo
cita crenças centrais de pessoas com propensão a depressão: “sou um fracasso”, “sou
inútil”, “não sou digno de ser amado”.
Segundo Judith Beck (1997), por causa da natureza genérica das crenças
centrais, estas são usualmente mais globais, supergeneralizadas e absolutas do que
as crenças intermediárias, e que se desenvolveriam na infância à medida que a
criança interage com outras pessoas significativas, e prossegue encontrando
situações que confirmem essa ideia.
Judith Beck prossegue afirmando que durante parte da vida, a maioria das
pessoas pode manter as crenças centrais relativamente positivas sobre si, e as
crenças centrais negativas podem vir à tona somente durante momentos de aflição
psicológica.
Acrescenta que tais crenças centrais negativas também podem ser acerca de
outras pessoas e seus mundos, como exemplo: “outras pessoas não são confiáveis”,
“o mundo é um lugar onde impera a corrupção”.

47
4.11 Tipos de esquemas

Beck et al. (2005b) propuseram tipos de esquemas que correspondem a


diferentes funções ou aspectos do sistema biopsicossocial do organismo. O primeiro
tipo de esquema seria o esquema cognitivo-conceitual. Estes seriam parte integrante
da seleção, armazenamento, recuperação e interpretação das informações, e nos
possibilitariam fazer inferências e interpretações fundamentais sobre nossa
capacidade de processamento de significados, embora a construção de realidade
resultante seja, na melhor das hipóteses, uma aproximação do fenômeno atual.
O segundo tipo de esquema seria o esquema afetivo, que estariam envolvidos
na percepção de estados emocionais e suas várias combinações, e desempenhariam
um papel funcional dentro das estratégias psicobiológicas relacionadas à
sobrevivência do organismo.
O terceiro tipo de esquema seria o esquema fisiológico, que representaria os
processos e funções somáticas, e estaria envolvido no processamento de estímulos
proprioceptivos das vísceras e dos músculos do corpo. Eles são considerados
rudimentares, mas essenciais para a sobrevivência do organismo. O quarto tipo de
esquema seria o esquema comportamental.
Estes representam disposições de códigos de resposta e programas de
preparação de ações que permitem a ação coordenada e automática de inúmeras
respostas motoras envolvidas em expressões complexas de comportamentos. E como
quinto e último tipo de esquema teríamos o esquema motivacional, que teria uma
relação próxima com os esquemas comportamentais.
Seriam relevantes para uma variedade de níveis de atividades, direcionamento
e respostas ao meio ambiente que existem no ser humano. Alguns destes esquemas
representariam os impulsos automáticos involuntários e inibições associadas com as
estratégias comportamentais primitivas.

4.12 O modelo cognitivo em uma versão inicial

Beck apresentou suas primeiras formulações da natureza cognitiva da


depressão em dois artigos (Beck, 1963, 1964) publicados nos Archives of General
Psychiatry. Nestes artigos e em seu primeiro livro referente a este tópico: Depression:
Causes and Treatment publicado em 1967, Beck argumentou que os pensamentos
48
negativos que há muito haviam sido reconhecidos como sintomas característicos da
depressão, de fato teriam um papel central na caracterização do transtorno como
previamente havia se pensado. A depressão seria então um transtorno do
pensamento e não da emoção.
O primeiro estudo publicado sobre o modelo cognitivo (Beck, 1963) baseado
em dados coletados em entrevistas e sessões de psicoterapia de 50 pacientes
deprimidos e 31 não deprimidos, fornecerem em seus resultados conceitos
fundamentais importantes para o modelo cognitivo. Como exemplo, Beck cita a noção
de conteúdo cognitivo específico, que foi postulada nessa ocasião.
Beck notou que uma ideação específica caracterizava os diversos transtornos
psicológicos como: a depressão sendo caracterizada por baixa autoestima e
tendência a auto culpa; a ansiedade caracterizada por sensação de perigo pessoal;
hipomania por pensamentos de auto aperfeiçoamento; e paranoia caracterizada por
estados de acusação contra outros. Emerge então, a partir destes conceitos, a
formulação do que Beck designou de tríade cognitiva (visão negativa de si, do mundo
e do futuro).
Ainda segundo Beck, et al. (1999a), outro conceito introduzido neste referido
artigo de 1963, foi a noção de erros cognitivos. Beck observou que pacientes
deprimidos distorciam a realidade de uma maneira sistemática, que resultavam em
vieses contra si próprios.
Beck (1963) descreveu inicialmente os erros cognitivos ou distorções
cognitivas que ocorrem na depressão como sendo:
 Inferência arbitrária – pulando a conclusões na ausência de evidências
ou diante de evidências contrárias,
 Abstração seletiva – focar em detalhes fora do contexto ignorando
outras características principais da situação,
 Supergeneralização – pulando a conclusões baseado em uma ou mais
informações isoladas,
 Maximização ou minimização – exagerar ou minimizar a magnitude ou
significância de um evento,
 Personalização – tendência a relacionar eventos externos a si próprios,
 Pensamento dicotômico – ver a situação em duas categorias apenas,
tudo ou nada.

49
Beck (1964) afirmou então que padrões negativos de pensamentos precediam
aos outros sintomas da depressão, e, desta forma, o modelo cognitivo representava
uma mudança fundamental na conceitualização da depressão como um transtorno do
pensamento em oposição ao que se supunha na época como sendo um transtorno
emocional.
Tendo delineado uma caracterização da depressão, Beck (1967) virou sua
atenção para as possíveis variáveis cognitivas que predispusessem fatores de
vulnerabilidade para esta, propondo então a vulnerabilidade da pessoa propensa à
depressão como atributo da constelação de atitudes negativas duradouras sobre si
mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro.
Estas atitudes seriam formas estereotipadas repetitivas de construção de
significados através de uma variedade de situações. E como tal devem ser
consideradas manifestações de organizações cognitivas ou estruturas chamadas
esquemas, que podem ser definidos como estruturas cognitivas para filtrar, codificar
e avaliar os estímulos que incidem sobre o organismo.
Permitem então aos indivíduos dar sentido ao ambiente em que estão
inseridos dividindo-o e organizando em aspectos psicológicos de relevância.
Entretanto, esquemas também direcionam todos os processos cognitivos, sejam
ruminações e pensamentos automáticos ou processamentos cognitivos de eventos
externos.
As estruturas, esquemas, podem ter qualidades como: flexibilidade ou rigidez,
abstração ou concretude, permeabilidade ou impermeabilidade, abertura ou
fechamento (Beck, 1964, 1967).

4.13 A teoria de modos

A premissa central da teoria cognitiva tem sido que estruturas idiossincráticas


de significados mal adaptativas ou esquemas, formam a base de disfunções
cognitivas dos transtornos emocionais, e também que as ativações de certos
esquemas cognitivos idiossincráticos representavam o problema central na depressão
e poderiam ser apontados como tendo papel primário na produção de vários sintomas
cognitivos, emocionais e comportamentais (Beck, 1964).

50
Apesar do apoio de estudos experimentais clínicos sobre o papel dos
esquemas na depressão, e o fato de que as formulações clínicas tem sido úteis no
entendimento e tratamento da psicopatologia, Beck (2004) afirma que através dos
anos vem se tornando evidente que a teoria não explica muitos fenômenos e
conclusões experimentais, e lista uma quantidade de problemas psicológicos, que no
seu entendimento, não são adequadamente consideradas pelo modelo de esquemas
individuais, ou seja, o processamento esquemático linear.
Incluídos entre tais problemas:
 A multiplicidade de sintomas relacionados, que abrangem os domínios
cognitivos, emocionais, motivacionais e comportamentais, na presença
de um transtorno psicopatológico.
 Evidência de um viés esquemático em vários domínios, sugerindo que
uma organização de esquemas mais global e complexa está envolvida
em reações psicológicas intensas.
 A descoberta de uma vulnerabilidade específica, ou diátese, para os
estressores específicos que são congruentes com um transtorno
particular
 A grande variedade de reações psicológicas “normais” que são
evocadas por uma miríade de circunstâncias da vida.
 A ligação entre conteúdo, estrutura e função na personalidade.
 Observação de variedades na intensidade das reações específicas de
um indivíduo frente a um conjunto de circunstância ao longo do tempo.
 O fenômeno da sensibilização (“ignição”): recorrências sucessivas de
um transtorno disparadas por experiências progressivamente menos
intensas.
 Enfraquecimento dos sintomas tanto por farmacoterapia como por
psicoterapia.
 Aparente continuidade de muitos fenômenos psicopatológicos na
personalidade.
 A relevância do modelo de humores normais.
 O relacionamento entre o processamento da informação consciente e o
não consciente.

51
Diante desse cenário, Beck (2004) apresenta dois acréscimos à teoria do
processamento esquemático simples, sendo o primeiro baseado na noção de modos,
uma teia de componentes cognitivos, emocionais e comportamentais.
Como segunda contribuição, Beck propõe o uso do conceito de cargas, ou
catexes, com o intuito de explicar as flutuações nos gradientes de intensidade das
estruturas cognitivas.
Beck (2004) define modos da seguinte forma:
Modos são suborganizações específicas dentro da personalidade e incorporam
os componentes relevantes dos sistemas básicos da personalidade: cognitivo (ou
processamento da informação), emocional, comportamental e motivacional.
E continua afirmando que entende cada um desses sistemas como composto
de estruturas, denominadas esquemas, e dessa forma o sistema cognitivo consistiria
de esquemas cognitivos, o sistema emocional de esquemas emocionais e assim por
diante.
Beck ainda faz referência ao fato de que alguns modos são mais primitivos, no
sentido de que incorporam mais padrões imediatos, relevantes aos objetos cruciais
derivados de forma evolucionária, relacionados à sobrevivência e a procriação.
Outros modos seriam mais peremptórios e, portanto, ativados por situações
menos constrangedoras, incluindo situações simples como estudar ou assistir à
televisão.
Complementando a sua definição, Beck presume que cada um dos sistemas
que participam do modo, tem uma função individual específica, mas operam em
sincronia para implementar uma estratégia coordenada em direção a um objetivo.
Cita como exemplo o modo luta-fuga como sendo composto por ameaça
(sistema cognitivo) sinais de ansiedade ou raiva (sistema emocional) que estimulam
o indivíduo a fazer algo, a criação de impulso para agir (sistema motivacional), e a
ação em si (sistema comportamental).
O componente fisiológico consistiria na mobilização física do ato, a partir
desta distinção, Beck explica cada sistema como segue:
Sistema cognitivo:
Responsável pelas funções envolvidas no processamento de informações e
atribuição de significados como: seleção dos dados, atenção, interpretação ou
atribuição de significado, memória ou lembrança, sendo composto de uma variedade

52
de estruturas cognitivas relevantes para a construção das pessoas com relação a si
mesmas, outras pessoas, seus objetos e expectativas e seu armazenamento de
memórias, aprendizagem anterior e fantasias.
Sistema emocional:
Responsável pela produção de vários estados emocionais como alegria,
tristeza, raiva, ansiedade, e suas nuances e combinações, não sendo uma reação
emocional como uma simples experiência emocional desprovida de qualquer função
vital, mas como uma parte integrante das estratégias psicobiológicas relacionadas
com a sobrevivência e procriação.
Sistemas motivacional e comportamental:
Responsáveis por fornecerem o mecanismo para a mobilização ou inibição
automática do organismo para a ação ou a inação. Incluem as várias estratégias
emergenciais como luta, fuga e mobilização. Beck esclarece também que o termo
motivação é utilizado como impulso voluntário automático e as inibições vinculadas as
estratégias primitivas.
Sistema fisiológico:
Envolvido geralmente sempre que um modo relevante de ameaça tenha sido
ativado, sem se referir à ativação do sistema nervoso central, mas a inervação dos
sistemas periféricos como o sistema nervoso autônomo, os sistemas motores e os
sistemas sensoriais.
Como característica complementar ao processo de representação
cognitiva na organização dos esquemas, encontram-se os esquemas
orientativos, que segundo Beck et al. (1999a) podem ser definidos como:
Os esquemas orientativos são responsáveis por uma atribuição preliminar e
rudimentar de significados com base em uma combinação de recursos ambientais
com as várias organizações de construção de significados e estruturas do sistema de
processamento de informações.
O nível de orientação da representação esquemática cumpre um papel vital na
seletividade e ativação dos modos ou esquemas do sistema de processamento de
informações, agindo como um “detector de características”, atribuindo um significado
preliminar as situações que vão incidir no aparato cognitivo (Beck, 2004).
Beck apresenta ainda o sistema de controle consciente, como sendo o
instrumento dos desejos, metas e valores mais reflexivos, deliberados, conscientes e

53
menos automáticos; tendo como funções tornar o indivíduo livre de medos não
razoáveis, estabelecer e atingir metas razoáveis, e resolver problemas.
E ao contrário dos impulsos reflexivos automáticos dos sistemas motivacional
e comportamental, estes desejos e metas tem flexibilidade e não são tão imperiosos.
Este sistema está envolvido com o estabelecimento de controles sobre os sistemas
primitivos, permitindo a correção dos pensamentos automáticos que são gerados pelo
sistema cognitivo primitivo, desviando a atenção de pensamentos ou memórias
desagradáveis, inibindo impulsos disfuncionais, ou ignorando emoções
desagradáveis (Beck, 2004).
Para Beck (2004), o componente cognitivo do modo é mais complexo do que o
simples modo linear original, por se constituir de vários elementos inter-relacionados
como as crenças básicas, regras compensatórias e estratégias comportamentais, e
onde os dados visuais, auditivos e outros dados provenientes de estímulos relevantes,
são processados simultaneamente através de canais múltiplos.
No modo primário, o processamento de informação altamente focalizado
resultaria em produtos cognitivos distorcidos. Para exemplificar, Beck cita um modo
fóbico, onde em virtude do foco dominante no conceito de perigo, seletivamente
abstrai e interpreta dados relevantes para o perigo específico, e como resultado deste
processamento cognitivo distorcido, seriam produzidos pensamentos dicotômicos,
com características de supergeneralização, catastrofização e personalização.
Para um entendimento mais claro da diferença entre o processamento
esquemático simples e o processamento baseado em modos, Beck apresenta o
seguinte exemplo: um aluno entra atrasado em sala de aula, causando reações
específicas dos outros estudantes, que são modelados pelos seus esquemas
idiossincráticos como preocupação com o estudante atrasado, incômodo pela
interrupção, satisfação por ter perdido material importante.
Tais interpretações e emoções seriam transitórias, e o modelo
esquemático simples bastaria para explica-lo. Entretanto, ao analisar o cenário
do ponto de vista do estudante, se faz necessário um modelo mais complexo.
Vejamos:
Ao dirigir-se para a sala de aula, o estudante fica preso no engarrafamento, e
percebe que vai perder material importante para prova. Sugere-se a instigação de um
modo de medo diante de circunstâncias como o seu mecanismo orientador

54
relacionando o fato ao conceito de vulnerabilidade e perigo é uma parte vital da
organização cognitiva; e quando a circunstância é percebida como ameaçadora a
segurança física ou psicológica, aciona o modo primitivo.
O estudante começa a visualizar fluxo de consequências terríveis decorrente
de seu atraso como humilhação e marginalização, e lembra-se de outros estudantes
que fracassaram. Quando o modo primitivo é ativado, os sistemas, cognitivo, afetivo,
comportamental e fisiológico, são ativados e mantêm-se energizados por algum tempo
depois que as circunstâncias ativadoras já não existam mais, mantendo-o ansioso por
um período prolongado.

5 RELAÇÃO TERAPÊUTICA

Para Wright, Basco e Thase (2008) várias abordagens psicoterápicas, como a


terapia psicodinâmica, as terapias não dirigidas e outras formas de psicoterapias,
abordam a importância da relação terapêutica.
Mas a terapia cognitivo-comportamental, em comparação com as demais,
difere pelo seu alto grau de cooperação, seu foco empírico e pelo uso de intervenções
direcionadas para a ação. Segundo esses autores, Aaron Beck utiliza o termo
empirismo colaborativo para descrever a relação terapêutica, isto é, terapeuta e
paciente trabalham juntos, como uma equipe investigai iva, desenvolvendo hipóteses
e um estilo mais saudável de pensamento, diminuindo, então, os padrões
improdutivos de comportamento. Descrevem, ainda, que é tarefa do terapeuta
estruturar a sessão, dar feedback e orientar os pacientes no modelo cognitivo-
comportamental.
Para que esta relação terapêutica seja sólida, Knapp (2004) salienta que vários
fatores estão incluídos na postura do terapeuta, entre eles a capacidade empática e o
interesse genuíno na compreensão dos problemas trazidos pelo paciente, para que
este possa sentir-se acolhido, validado e atendido em suas necessidades. Destaca
também a relevância da habilidade empática do terapeuta, pois na ausência dela o
progresso da terapia fica prejudicado (Araújo ÒC Shinohara, 2002; Falcone, 2001a,
2009; Falcone et al., 2007; Rangé, 1995; Oliveira et al., 2006).

55
Durante o processo terapêutico também encontramos barreiras que dificultam
e impedem a qualidade do relacionamento terapêutico (Beck, 1997; Beck, Freeman,
Davis, 2005; Falcone, 2004a, 2004b). São elas:
As demandas da terapia (dificuldade na introdução de técnicas, a fraca
socialização do paciente quanto ao modelo, falta de motivação para o tratamento,
além da conscientização das diferentes formas de manejo com pacientes de
diagnósticos de eixo I, que inclui os transtornos clínicos, os transtornos mentais, bem
como problemas do desenvolvimento e aprendizado. Nesse eixo é comum incluir
transtornos com depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e esquizofrenia. Eixo
II: inclui transtornos de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental.
Os esquemas de resistências pessoais do paciente (ideias e crenças a respeito
de seu potencial fracasso na terapia, ideias e crenças a respeito dos efeitos de sua
mudança sobre os outros) e os esquemas pessoais do terapeuta (ideias e crenças a
respeito do modelo, quanto a ser um terapeuta cognitivo-comportamental e baixo
treinamento).
A partir disso, foi realizado por Falcone (2004) um estudo para avaliar em
terapeutas cognitivo comportamentais as reações afetivas, cognitivas e
comportamentais sinalizadoras de resistência manifestadas por pacientes difíceis.
Para tanto foi aplicado um questionário, com base na literatura, em 58 terapeutas, e
suas respostas foram categorizadas em três níveis diferentes para os sentimentos,
pensamentos e comportamentos. Os resultados mostraram que 85% dos terapeutas
experimentaram sentimentos negativos em relação aos comportamentos resistentes
do paciente.
Com relação aos pensamentos, 51,8% dos terapeutas pensaram em buscar
uma solução para resolver o problema de imediato, em vez de explorar os motivos
relacionados aos esquemas do paciente, 4,3% dos pensamentos dos terapeutas
referiam-se a julgamentos negativos sobre o comportamento do paciente.
Quanto aos comportamentos, 70,4% dos terapeutas lidaram objetivamente
com a resistência do paciente, sem tirar o foco na mudança, e 5,6% dos terapeutas
buscaram investigar os esquemas e padrões de funcionamento do paciente, deixando,
temporariamente, de focar a mudança.

56
Segundo a autora, os terapeutas cognitivo-comportamentais são treinados para
focalizar a mudança, e nesse sentido tendem a lidar com os impasses da relação
terapêutica pela solução imediata de problemas, entretanto esse procedimento tende
a ser ineficaz no tratamento de pacientes difíceis.

Beck, reforça que é necessário aprender a descobrir e especificar os


problemas que muitas vezes impedem o processo terapêutico, pois a sua
análise serve para conceituar como surgiram e planejar como remediá-los,
(Beck 1997; 2006 apud Andretta I, 2011).

5.1 Características e habilidades fundamentais do terapeuta

Características pessoais do terapeuta


 Postura empática e compreensiva;
 Aceitação desprovida de julgamento;
 Autenticidade;
 Autoconfiança;
 Flexibilidade na aplicação de técnicas;
 Alta taxa de comportamentos gestuais: assentimento com a cabeça,
sorrisos, aproximação do corpo em direção ao cliente;
 Contato visual;
 Linguagem acessível;
 Postura que denote atenção e ao mesmo tempo descontração;
 Habilidade técnica;
 Capacidade de refletir empaticamente;
 Saber controlar a própria ansiedade;
 Fazer perguntas que facilitarão a descoberta guiada;
 Fornecer base segura para exploração;
 Responsividade, ou seja, habilidade para prestar a atenção ao que é
comunicado pelo paciente, motivação para desenvolver uma relação
íntima, energia para responder ao ritmo solicitado, habilidade para
identificar o referencial do paciente, capacidade de eliciar autor
revelação e sinais não verbais;
 Imediaticidade verbal, ou seja, responder pronta, direta, honesta e
intimamente ao que está acontecendo no instante;
57
 Habilidades verbais, ou seja, perguntar, clarificar, refletir, dar
informações, confrontar, interpretar, resumir, questionar de modo ativo,
expressivo e fluente;
 Uso criterioso do humor;
 Competência linguística: decodificar e usar metáforas, paradoxos.
Habilidades do terapeuta
 Avaliar e conceitualizar os pacientes com o modelo cognitivo-
comportamental;
 Estabelecer e manter uma relação terapêutica colaborativa;
 Educar o paciente sobre o modelo;
 Educar o paciente sobre esquemas e ajudá-lo a entender a origem das
crenças;
 Estruturar as sessões, ou seja, estabelecer a agenda, revisar e
prescrever as tarefas de casa, trabalhar com problemas-chave e usar
feedback;
 Utilizar a programação de atividades e a tarefa gradual;
 Utilizar as técnicas cognitivas e comportamentais de acordo com o
transtorno psiquiátrico;
 Empregar técnica de registro de pensamentos;
 Usar técnicas de prevenção de recaída;
 Formular o caso no modelo;
 Proporcionar feedback e sumários;
 Buscar feedback do paciente;
 Reconhecer os pensamentos e sentimentos do próprio terapeuta
acionados pela terapia;
 Buscar supervisão e treinamento em terapia cognitivo-comportamental.
Atitudes do terapeuta
 Ser empático, respeitoso, não crítico e colaborativo;
 Sensível às questões socioculturais, econômicas e educacionais do
paciente;
 Buscar o treinamento de competências para terapia cognitivo-
comportamental, durante o treinamento estar aberto às avaliações e ao

58
exame das observações ao vivo ou gravadas (vídeo ou áudio) das
sessões de tratamento.

5.2 O funcionamento da relação terapêutica

Estabelecer, desenvolver e manter a relação:


As três fases da relação são usadas para organizar os resultados das
pesquisas, e são as seguintes: estabelecer, desenvolver e manter uma relação.
Assume-se, que embora estas fases se desenvolvem através da terapia, haverá,
também, um ciclo através das mesmas, através de um encontro terapêutico, ou de
mais de um número de semanas ou meses.
A título de exemplo, uma relação terapêutica poderá ser bem desenvolvida,
mas uma quebra no tratamento pode resultar numa insatisfação do cliente. Deste
modo, o terapeuta terá de reparar esta ruptura na relação e poderá, igualmente, voltar
a recorrer às suas competências de compromisso (Gilbert & Leahy, 2007).
Revela-se claramente que um desenvolvimento precoce de uma boa relação
entre o terapeuta e o cliente prediz melhor o resultado e ajuda o cliente a manter-se
na terapia (Martin, Garske & Davis, 2000 cit in Gilbert & Leahy, 2007). O compromisso
do cliente com a terapia é o objetivo principal no começo da terapia e pode ser dividido
nos seguintes objetivos: expectativas, intenções e esperança.
Denota-se a importância de construir as expectativas positivas do cliente sobre
a terapia, tanto no papel (aquilo que é esperado do terapeuta e do cliente) como nos
resultados (Garfield, 1974; Arnkoff, Glass, & Shapiro, 2002 cit in Gilbert & Leahy,
2007). Um grande número de estudos tem-se dedicado a averiguar aquilo que os
terapeutas consideram importante para a capacitação de uma integração precoce dos
clientes nas terapias.
Um exemplo disto mesmo são dois estudos, que encontraram evidências de
que os terapeutas avaliam os clientes como mais atrativos se virem que estão mais
motivados para a mudança, sendo que estes clientes se envolvem melhor na terapia
(Davis, Cook, Jennings, & Heck, 1977; Tyron, 1990 cit in Gilbert & Leahy, 2007).

59
Estudos aprofundados permitiram descobrir que os níveis de uma boa relação
em sessões terapêuticas precoces estavam associados com altos níveis de trabalho
e de envolvimento, por parte do cliente (Reandeau & Wampold, 1991 cit in Gilbert &
Leahy, 2007). Finalmente, desenvolver a sensação de esperança dos clientes está
associado com a manutenção na terapia e com melhores resultados (Gilbert & Leahy,
2007).
Os comportamentos dos terapeutas que estão associados com os objetivos de
intenções, expectativas, motivação e esperança, incluem os três elementos das
condições terapêuticas de Roger, que são os seguintes: calor, genuidade ou respeito,
e empatia (Bachelor & Horvath, 1999; Rogers, 1957 cit in Gilbert & Leahy, 2007).
A empatia está particularmente ligada a um bom compromisso e é descrita
como a capacidade do terapeuta de entrar e entender, tanto afetiva como
cognitivamente, o mundo do cliente (Bohart, Elliot, Greenberg, & Watson, 2002 cit in
Gilbert & Leahy, 2007). O compromisso também requer a discussão do terapeuta e o
acordo dos objetivos da terapia do cliente.
Existem provas de que é importante chegar a um acordo, precocemente na
terapia (Gilbert & Leahy, 2007). Por exemplo, descobriu-se que sessões anteriores de
recolha de informação e sessões posteriores de partilha e negociação da formulação
do problema e planos de tratamento aumentam o compromisso e ajudam a voltar a
outras sessões de terapia (Tyron, 2002 cit in Gilbert & Leahy, 2007).
Por outro lado, um acordo precoce de estabelecimento de objetivos não está
tão fortemente ligado com o resultado do tratamento (Gilbert & Leahy, 2007). No que
concerne a isto, Gaston, Marmar, Gallagher, & Thompson (1991, cit in Gilbert & Leahy,
2007) não encontraram uma associação significativa entre um consenso precoce de
objetivos e resultados.
A insatisfação com a relação é a razão mais frequentemente dada para o
abandono da relação e para uma não-conformidade (Reis & Brown, 1999 cit in Gilbert
& Leahy, 2007). O segundo objetivo prende-se com a aliança e tem a ver com a
qualidade e com a força da relação colaborativa entre o cliente e o terapeuta, que
consiste no mais importante (Winston & Muran, 1996 cit in Gilbert & Leahy, 2007).
O terceiro objetivo é a expressão emocional e a aceitação emocional. Para
alguns terapeutas, a relação é o veículo para as emoções serem apoiadas e
expressas.

60
A relação emocional é vista como uma experiência catártica (Garfield, 1974;
Truax, 1967 cit in Gilbert & Leahy, 2007), embora para alguns a experiência emocional
leve à mudança das condições e à compreensão do self, enquanto que outros
consideram que o insight experimental é a chave para mudar (Warwar & Grennberg,
2000; Winston & Muran, 1996 cit in Gilbert & Leahy, 2007).
O quarto, e último objetivo, é a habilitação do cliente para a exploração de
visões alternativas de si mesmo (Gilbert & Leahy, 2007). Estas são algumas vezes
referidas como as verdades narrativas: construtivistas sociais descrevem o processo
na terapia como o cliente e o terapeuta, construindo, juntos, a relação, onde problemas
antigos são desconstruídos, elevando-se novas narrativas (Crits-Christoph, 1998;
McGuire e col., 2001; Stiles, Honos-Webb, & Surko, 1998 cit in Gilbert & Leahy, 2007).
Possíveis ameaças à relação foram agrupadas em: comportamentos do
terapeuta, comportamentos do cliente e desafios da relação. As ações do terapeuta
necessitam de evitar ou resolver estas ameaças, que estão agrupadas como reflexão
do eu, metacomunicação, flexibilidade e reparo (Gilbert & Leahy, 2007).
Os terapeutas poderão ter sentimentos negativos em relação aos seus
pacientes, que não demonstram, mas que ainda assim conseguem ter impacto na
aliança (Gelso & Carter, 1985; Safran e col., 2002 cit in Gilbert & Leahy, 2007). Apesar
disso, se estes sentimentos forem reconhecidos, sentidos como seus e explorados,
os terapeutas reportam consequências positivas (Greenberg, 2007; Harris, 1999 cit in
Gilbert & Leahy, 2007).
Outros comportamentos que os clientes têm descrito como defensivos e
intrusivos e como tendo um impacto negativo na relação, incluem terapeutas que
impõem os seus próprios valores, fazendo comentários irrelevantes, e sendo críticos
rígidos, aborrecidos, culpabilizadores, moralistas ou indecisos (Ackerman &
Hilsenroth, 2001 cit in Gilbert & Leahy, 2007). Um uso pobre de técnicas terapêuticas,
tais como uma contínua aplicação de uma técnica quando não aceite ou considerada
útil pelo cliente ou pobre uso do silêncio, está ligado com uma fraca relação
terapêutica (Binder & Strupp, 1997; McLennan, 1996 cit in Gilbert & Leahy, 2007).
Os clientes, também, tendem a esconder os seus sentimentos negativos (tais
como medo, hostilidade e raiva) e algumas vezes o terapeuta não está consciente
daquilo que o paciente está a sentir.

61
Esta deferência do cliente para com o terapeuta tem sido relacionada com um
resultado fraco (Binder & Strupp, 1997; Beutler, Clarkin, & Bongar, 2000; Warwar &
Greenberg, 2000 cit in Gilbert & Leahy, 2007). Este tipo de comportamento tem sido
apelidado, algumas vezes, de client resistance – resistência do cliente. A resistência
foi originalmente concebida como um conceito psicanalítico do evitamento
inconsciente do cliente do trabalho analítico (Gilbert & Leahy, 2007).

O reconhecimento da ruptura na relação, por parte do terapeuta, é um


primeiro passo importante frente à resolução. Isto impõe que o terapeuta
esteja apto para refletir sobre a sua própria posição na terapia e sobre os
seus sentimentos sobre o cliente e como a terapia está a progredir (Binder &
Strupp, 1997 cit in Gilbert & Leahy, 2007apud Portela C. 2008).

Safran e Muran (1996, cit in Gilbert & Leahy, 2007) desenvolveram um modelo
de resolução de ruptura, que contem quatro estágios: ter em atenção ao momento da
ruptura, explorar a experiência de ruptura, explorar o evitamento e a emergência de
um desejo ou necessidade. Contudo, Aspland, Llewelyn, Hardy, Barkham e Stiles
(2006, cit in Gilbert & Leahy, 2007) verificaram que, ao contrário do modelo de Safran,
os terapeutas não discutem abertamente a questão da ruptura com os seus clientes
(Gilbert & Leahy, 2007).
A capacidade de o terapeuta modelar a terapia às necessidades individuais e
características dos clientes é de suprema importância (Gilbert & Leahy, 2007).
Sensibilidade apropriada e flexibilidade são requisitos importantes para a manutenção
da relação terapêutica. (Davis, 1991; Stiles et al., 1998 cit in Gilbert & Leahy, 2007).

5.3 Fim da relação

O processo de finalização apresenta um número de desafios significativos para


o cliente e para o terapeuta. Para auxiliar este processo, Swales e Heard (2007)
sugerem o desenvolvimento de um claro alvo hierárquico, como o seguinte, para esta
fase, igualmente:
 Diminuir comportamentos suicidas e de risco de vida, relacionados com
o fim da relação terapêutica; por exemplo, comportamentos suicidas
urgem quando o cliente pensa no seu futuro sem o terapeuta;
 Diminuir comportamentos relacionados com o fim, que interfiram na
terapia; por exemplo, o aumento da frequência do pedido da ajuda do

62
terapeuta, repetindo a declaração “Não serei capaz de fazer frente sem
si”;
 Aumentar a capacidade de resolver problemas de forma independente;
 Aumentar a conexão em outras relações efetivas (profissionais e/ou não
profissionais).
O terapeuta seguirá a hierarquia acima, mas será necessário que o cliente tome
uma parte mais ativa na determinação das marcações das sessões e que aja,
relativamente aos seus comportamentos e estratégias de análise de soluções, de
forma mais independente (Swales e Heard, 2007). Idealmente, estes processos
ocorrem gradualmente através do curso da terapia e são assistidos pelo encarregado
do caso (Swales e Heard, 2007).
O cliente também poderá necessitar de ajuda para “fazer luto” pela perda do
terapeuta (Swales e Heard, 2007). Como em muitas relações, o terapeuta e o cliente
também podem planear outras maneiras significativas de se despedirem e de
marcarem a transição de cliente e terapeuta para ex-cliente e ex-terapeuta (Swales e
Heard, 2007).

6 CONCEITOS FUNDAMENTAIS DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA

6.1 Aliança em geral

Nos últimos anos, muitos investigadores e teóricos de várias tradições têm


começado a explorar o potencial valor da aliança terapêutica como um constructo
psicoterapêutico geral. O conceito de “aliança terapêutica” tem origem na literatura
psicanalítica, com Freud a defender que o paciente e o analista têm de associar-se
contra os sintomas do paciente, no “pacto analítico”, fundamentado na exploração do
paciente e na compreensão do analista (Freud, 1973, 1940 cit in Katzow & Safran,
2007).
Apesar de este conceito ter subsistido muito tempo na literatura psicanalítica,
no final dos anos setenta, recebeu atenção da parte dos investigadores e teóricos da
psicoterapia. Esta mudança foi influenciada, em parte, pela reformulação de aliança,
em termos transteóricos, de Edward Bordin (1979, cit in Katzow & Safran, 2007).
Quase trinta anos depois, o constructo de aliança foi, progressivamente, espalhado

63
para uma variedade de escolas psicoterapêuticas e tem colhido tanto interesse como
pesquisa para compreender os mecanismos de mudança, dado que, ainda, não se
demonstrou a consistência efetiva de um dado tratamento (Smith, Glass & Miller, 1980
cit in Katzow & Safran, 2007).

6.2 Aliança terapêutica

Muitos estudos têm demonstrado que uma aliança terapêutica positiva está
associada a um bom resultado. A aliança reflete três aspectos importantes do trabalho
terapêutico: o vínculo ou os sentimentos que os participantes têm em relação uns aos
outros, o nível de acordo existente entre eles sobre os objetivos da terapia e o modo
como irão alcançar esses objetivos (Bordin, 1979 cit in Greenberg, 2007). O
desenvolvimento da colaboração tem sido considerado um aspecto fundamental na
relação terapêutica, suportado empiricamente.
Assim, é tão importante criar um clima emocional que proporcione um vínculo
caloroso de confiança, como estabelecer uma aliança colaborativa ao longo da
terapia. Isto irá tornar possível o trabalho das emoções: tanto das emoções evitadas
como emoções reguladas à superfície ou em profundidade (Greenberg, 2007).
Identificámos algumas formas de ajudar no desenvolvimento e manutenção da
aliança terapêutica para trabalhar as emoções. A primeira envolve transmitir que o
principal foco do tratamento são as preocupações do cliente e os seus sentimentos
dolorosos subjacentes.
O terapeuta comunica que a intenção nuclear da terapia é ajudar o cliente a
abrir-se e a revelar os seus sentimentos íntimos, significados e medos – arriscar-se a
ser vulnerável com o seu terapeuta na esperança de juntos, chegarem a um melhor
entendimento do mundo interior e exterior do cliente e efetuarem mudanças
significativas, que irão melhorar o sentimento de desespero do cliente. Sem este
objetivo exploratório ser negociado, adequadamente, entre as partes, a terapia irá
acabar prematuramente ou não progredir. Desde o início, o cliente é treinado,
implicitamente, através do consistente foco empático do terapeuta na experiência
interna do cliente, para atentar nela (Greenberg, 2007).

64
Os terapeutas, na fase inicial da terapia, transmitem compreensão e
reconhecimento pela dor do cliente, validam os seus esforços e focam-se no impacto
emocional dos eventos na vida do cliente. Devido a uma audição atenta, interesse e
expressão facial, corporal, incluindo os olhos e as mãos, do terapeuta que transmitam
a consideração pelo cliente, este começa a sentir-se visto, valorizado e respeitado e,
por isso, mais inclinado a confiar e a abrir-se.
Ao atender ao coração do cliente e a expressar uma confiança incondicional
nas suas forças e capacidades de crescimento, o terapeuta ajuda a revelar a
unicidade e força do cliente. É vendo a possibilidade de crescimento noutro ser
humano, que esta possibilidade é estimulada (Greenberg, 2007).
A atitude de empatia, profundamente segura do terapeuta, o respeito e apreço
pelo cliente e o foco nas suas forças e recursos ajudam a criar um vínculo emocional
de confiança e estima, que ajuda a desenvolver um ambiente e uma base segura para
a exploração que terá lugar à medida que a terapia progride.
A par do vínculo, deve-se proporcionar um racional, desde o início, de que o
objetivo do tratamento é que a pessoa aceda e se torne consciente dos seus
sentimentos mais profundos e das suas necessidades relacionadas com as suas
dificuldades. Se, contudo, as suas emoções são reguladas em profundidade, o
objetivo é encontrar melhores formas de lidar com os sentimentos que parecem
avassaladores. É dito às pessoas que os sentimentos proporcionam informação
importante sobre o modo como elas reagem às situações e que é fulcral tornar claro
o que as emoções lhes dizem.
Há uma ênfase forte, desde o começo, em validar e aceitar a dor que as
pessoas sentem. Quando elas vêm para a terapia, fazem-no porque estão a sofrer e
sentem alguma forma de dor – é como se qualquer coisa na sua vida ou dentro delas
se tivesse partido. É através da rapidez e segurança com que o terapeuta delineia a
natureza da dor prolongada que um vínculo emocional e a colaboração para trabalhar
nele serão criados. Assim que a dor prolongada é articulada, o sentimento de
isolamento da pessoa é quebrado.
Há, então, um sentimento de alívio, pois o sujeito falou, alguém compreendeu
e, assim, não está tão sozinho na sua luta. Surge a esperança, e o acordo de trabalhar
na resolução da dor prolongada cria uma aliança, estimulada por esta esperança.

65
Deste modo, resolver a articulação da dor prolongada torna-se o objetivo do
tratamento e a base da aliança de trabalho (Greenberg, 2007).

6.3 Aliança na terapia cognitivo-comportamental

A investigação psicoterapêutica tem, tradicionalmente, feito a distinção entre


fatores específicos e não específicos. Os primeiros são fatores técnicos específicos
de um tipo particular de psicoterapia, enquanto os segundos são os factores comuns
a todas as formas de psicoterapia. A Terapia Cognitivo-Comportamental tem separado
os fatores não específicos, tal como a aliança, da técnica, que tem sido encarada
como o agente central de mudança.
Este facto tem levado a que se dê pouca importância à aliança terapêutica.
Atualmente, muitos terapeutas cognitivo-comportamentais (Leahy, 1993; Safran,
1998; Safran & Segal, 1990; Young et al., 2003 cit in Katzow & Safran, 2007)
conceitualizam a aliança como uma parte integral do tratamento, que pode ser usada,
conjuntamente, com a técnica para conduzir à mudança (Katzow & Safran, 2007).
Relativamente à aliança, a Terapia Cognitivo-Comportamental tem defendido a
importância de estabelecer uma forte relação colaborativa entre paciente e terapeuta,
onde o terapeuta tem um papel ativo. Beck, Rush, Shaw & Emery (1979, cit in Katzow
& Safran, 2007) sugerem que os terapeutas devem ser, genuinamente, calorosos,
empáticos e abertos para que possam estabelecer uma relação terapêutica forte, pelo
que consigam, colaborativamente, desenvolver objetivos terapêuticos e tarefas para
trabalho de casa. Os terapeutas são, também, encorajados a dar feedback regular,
bem como racionais ao paciente, que irão fortalecer a relação (Katzow & Safran,
2007).
Ao depararem-se com a resistência em momentos de impasse, os terapeutas
cognitivos- comportamentais foram, tradicionalmente, aconselhados a continuar a
aplicar técnicas cognitivo- comportamentais estandardizadas, tais como mudar
distorções cognitivas, ao contrário de discutir, diretamente, a aliança.
Hoje em dia, é mais comum enfatizar intervenções como unir a resistência dos
pacientes a momentos de impasse, ao contrário de mudá-la (e.g. Leahy, 2001 cit in
Katzow & Safran, 2007).

66
Muitas abordagens da Terapia Cognitivo-Comportamental, ainda, enfocam o
empirismo como uma ferramenta para os terapeutas ajudarem os pacientes a
modificarem as suas cognições, de modo a que se aproximem mais da realidade. Mas,
tem havido uma mudança no sentido de haver mais ênfase explícita e consistente na
importância de focar os impasses terapêuticos.
Exemplificando, Young e colaboradores (2003, Katzow & Safran, 2007)
enfocam a confrontação empática em momentos de impasse. Isto envolve realçar e
validar as reações dos pacientes em relação ao terapeuta, considerando
compreensíveis as suas histórias de vida e, consequentemente, ajudando-os a pôr
em dúvida algumas das incoerências nas suas crenças.
Assim, as técnicas cognitivas estandardizadas e específicas continuam a ser
utilizadas para ajudar os pacientes a mudarem os seus comportamentos no
tratamento, mas a importância da relação terapêutica e de lidar com os problemas na
relação terapêutica têm sido, progressivamente, destacadas (Katzow & Safran, 2007).
A nossa abordagem foca, principalmente, a aliança como um processo de
negociação constante (Safran & Muran, 2000 cit in Katzow & Safran, 2007). A partir
da reformulação transteórica de aliança de Bordin (1979, cit in Katzow & Safran, 2007),
encaramos a aliança como uma parte intrínseca do processo de mudança e a
resolução de rupturas como uma componente fulcral do tratamento (Safran, 1998;
Safran & Muran, 1996, 1998, 2000, 2006; Safran, Muran, Samstang & Stevens, 2002;
Safran & Segal, 1990 cit in Katzow & Safran, 2007).
Esta reconceptualização de aliança possibilita-nos ver como as intervenções
cognitivo- comportamentais tradicionais e assunções funcionam para promover a
mudança através da aliança, bem como examinar os modos em que elas podem pôr
obstáculos ao tratamento sob algumas circunstâncias (Katzow & Safran, 2007).

6.4 Vinculação

A criação de um vínculo é a maior tarefa nas primeiras três a cinco sessões de


terapia. Esta é uma parte importante de uma aliança vinculativa inicial e continua a
ser importante durante todo o tratamento. O clima emocional estabelecido pelo
terapeuta nas primeiras sessões influencia bastante o resto do tratamento.

67
A criação de um ambiente acolhedor revele-se fulcral para ajudar os pacientes
a acederem e a concentrarem-se nas sensações dolorosas. No início do tratamento,
os terapeutas aceitam as experiências dos clientes como são apresentadas, não
colocando em causa o seu ponto de vista nem sugerindo respostas alternativas
(Greenberg, 2007).
Em todas as sessões terapêuticas é importante ajudar os clientes a validarem
o que sentem para que possam revelar a profundidade e a extensão das suas
sensações sem medo da crítica ou de serem envergonhados.
A empatia e a compaixão são antídotos para a vergonha, e uma aceitação
genuína assegura que o terapeuta não embaraça o cliente (Greenberg & Paivio, 1997;
Wheeler, 1996 cit in Greenberg, 2007). Os terapeutas não devem transmitir a
mensagem de que a sensação dos clientes tem de modificar-se, ou que as suas
sensações são inválidas. Deste modo, devem ajudar o cliente com as suas sensações
e compreensões facilitando-lhes uma auto- revelação. Se os clientes revelam
aspectos vulneráveis das suas personalidades subjetivas têm de sentir que estão a
ser compreendidos, sem serem julgados.
A confiança e o suporte que se desenvolve entre os participantes ajudam o
cliente a compartilhar aspectos dolorosos da sua experiência. O processo de se
revelar a si mesmo exige compreensão e outras contribuições sustentadoras para o
desenvolvimento de um vínculo terapêutico, que facilita e realça a importância de um
autoconhecimento. A vinculação é fortalecida quando os clientes começam a ficar
mais conscientes e experimentam o alívio e os benefícios de explorar a sua própria
experiência (Greenberg, 2007).
Além do fornecimento de um clima emocional seguro e responsivo, ajustado
para as sensações dos pacientes, os terapeutas devem facilitar tipos diferentes de
processamento e também intervenções específicas que foram encontradas para
ajudar a resolver determinados problemas afetivo-cognitivos: por exemplo, direção da
atenção para dentro quando o cliente é externo, promoção de diálogos entre as duas
partes para facilitar a integração, fornecendo uma visão mais abrangente do outro,
concentrando-se num sentido pouco nítido, abrindo espaço para promover uma
compreensão de reações problemáticas (Greenberg, Rice & Elliott, 1993 cit in
Greenberg, 2007).

68
6.5 Resistência

A discordância, resistência ou a falta de progresso na terapia podem ser


entendidas como resultado de estratégias e papéis que a paciente ativa numa
tentativa de afirmar esquemas pessoais, de evitar perdas posteriores e de defender-
se a si próprio (Leahy, 2001, 2003 cit in Leahy, 2007). Aqui, a assumpção é a de que
os pacientes estão a tentar proteger-se de danos subsequentes, de desapontamentos,
do criticismo, ou o que procuram são resultados desejados (e.g. validação,
legitimidade, sanção moral) pelo terapeuta. Identificamos sete modelos comuns de
resistência que interferem no processo (Leahy, 2007).

6.6 Resistência de validação

O paciente fica preso ao foco exclusivo na validação da dor. O paciente pode


dar sugestões para uma ação alternativa ou pensar como um inválido: “Não entende
como me sinto mal”. Lacunas na validação levam a um agravamento de queixas e do
sofrimento até à obtenção da mesma. Os pacientes podem ter “regras” únicas de auto
anulação para a validação, tais como “Apenas pode validar-me se concordar que isso
não é solução”. Potenciais conflitos entre o terapeuta e o paciente podem surgir
quando o primeiro se torna orientador de tarefas e presencia a validação a interferir
com objetivos importantes.
As intervenções para a resistência à validação abrangem, por um lado, o
reconhecimento da necessidade de validação e, por outro, a divulgação ao paciente
de que a terapia envolve um dilema – ambas validam a dor e encorajam a mudança –
e que o paciente pode usar estratégias de auto anulação para escolher a validação
(e.g. lamentações, catastrofização ou retirar-se) (Leahy, 2001 cit in Leahy, 2007).

6.7 Resistência da vítima

O paciente acredita que a sua identidade é definida apenas por ser uma vítima,
não podendo fazer nada para mudar as coisas, pois ele não é a causa do seu
problema. O sujeito fica preso a este papel que tem regras específicas para que a
mudança aconteça: “As outras pessoas pediram desculpa e recompensaram. Assim
é que consigo obter melhor”.
69
Os esforços que conduzem o paciente em direção a uma mudança individual
apenas o levam a percepcionar o terapeuta como outro vitimador malicioso. As
intervenções úteis englobam o reconhecimento da legitimidade das queixas do
paciente e de que ele é de facto uma vítima. Contudo, pode autorizar-se a tomar em
consideração objetivos pessoais e recursos disponíveis (Leahy, 2001 cit in Leahy,
2007).

6.8 Resistência moral

Nesta situação, o paciente acredita que ao mudar pode correr o risco de violar
os seus padrões morais ou éticos. Especificamente, observa-se essa ideia no caso
dos obsessivo- compulsivos ou nos pacientes perfeccionistas, os quais acreditam que
o seu sentido de responsabilidade e o medo de cometerem erros estão baseados num
código moral. Deste modo, o terapeuta que encoraja o paciente a abandonar as suas
necessidades de perfeição é visto como um facilitador de qualidades irresponsáveis e
repreensíveis no comportamento.
O terapeuta pode ajudar o paciente a reconhecer que isso é absolutista e que
o perfeccionismo viola um código de moral universal do enaltecimento da dignidade
humana, não assegurando a justiça. Assim, o terapeuta não pode rejeitar a
“resistência moral”, mas, de preferência, tem de implementar necessidades morais
mais “racionais” e “sensatas” que reconheçam as diferenças humanas e as urgências
(Leahy, 2001; Nussbaum, 2005; Rawls, 2001 cit in Leahy, 2007).

6.9 Resistência esquemática

Neste sentido, os esquemas pessoais do paciente limitam a mudança, uma vez


que este possui um desequilíbrio confirmado em exames anteriores. Assim, o
presente e o futuro acarretam evidências de que os esquemas pessoais mal
adaptativos são válidos. Por exemplo, o paciente que se sente sem esperança,
possuindo apenas experiências passadas de inaptidão e de insucesso, vai ver a vida,
primariamente, em termos de letargia, em que o futuro será simplesmente
desagradável.

70
Esta visão negativa “justifica” o consequente evitamento e a procrastinação. O
paciente responde às sugestões do terapeuta, explicando: “Você não faz nada de
concreto.
Estou realmente sem soluções” (Gilbert & Irons, 2005 cit in Leahy, 2007).
Neste caso, o terapeuta pode utilizar técnicas para modificar os esquemas
persistentes, procurando examinar a origem dos mesmos, desenvolvendo esquemas
alternativos de adaptação e experimentando estes últimos contra os primeiros (Leahy,
2001; Leahy, Beck & Beck, 2005; Young, Klosko & Weishaar, 2003 cit in Leahy, 2007).

6.10 Autoconsciência

Todos gostamos de acreditar que existe alguma habilidade predita na vida – a


qual é uma razão do porquê de os esquemas serem “preservadores” na natureza. Um
tipo particular de auto- consciência na resistência é a tendência para justificar as
decisões passadas de insucesso – um processo conhecido como “custos ausentes”.
Nesta situação, o paciente recusa-se a caminhar sobre uma corda de obrigações, pois
já se encontra demasiado rodeado delas (no seu insucesso). “Não posso abandonar
pois já despendi demasiado tempo nisto”.
Desde que o terapeuta não tenha cometido enganos anteriores para se
justificar, pode ser difícil para ele compreender o quão complicado é para o paciente
abandonar a anterior obrigação que só provou ser um “custo ausente”. As
intervenções para modificar a obrigação de custos ausentes incluem a rejeição da
obrigação enquanto oportunidade para novas recompensas. Apenas deve existir a
obrigação de ter uma opinião, de ter um amigo e de poder começar de novo (Leahy,
2001, 2004 cit in Leahy, 2007).

6.11 Risco aversão

Todas as mudanças envolvem um progresso incerto. Quando não são


conhecidas, espera-se que tenham uma maior variabilidade do que quando o são. As
resistências pessoais tornam-se, muitas vezes, uma estratégia de risco de tomada de
decisão. Esta requer a pesquisa de muita informação, a concentração seletiva na
possibilidade da existência de resultados negativos e, por consequência, na sua

71
amplitude, um elevado nível de atenção no grau de desapontamento e nos baixos
valores estimados das vantagens positivas:
“Preciso realmente de saber mais porque isso pode ser verdadeiramente
terrível se não se realizar e eu vou sentir-me culpado. E para quê? Será que vou gostar
se isso acontecer da maneira que sugere? ” Os indivíduos que recorrem a estratégias
de risco/adversas têm mais probabilidade de se tornarem depressivos, ansiosos,
preocupados, ou de pontuarem mais na Escala Multiaxial de Millon no evitamento, na
dependência ou na perturbação da personalidade borderline (Leahy, 2002, 2003,
2005; Leahy & Napolitano, 2005 cit in Leahy, 2007).
Estes sujeitos utilizam estratégias de reafirmação-pesquisa, de espera, de
interrupção brusca, de abandono “enquanto está à frente”, desvalorizando as
mudanças positivas no sentido de evitar as “expectativas que estão adiante”. Entre o
terapeuta e o paciente podem surgir conflitos quando as sugestões do primeiro para
a ativação e mudança do comportamento são vistas como apresentando riscos
inaceitáveis para o paciente, que já está suficientemente perdido.
As intervenções incluem a avaliação de pontos de vistas alternativos mais
flexíveis no cálculo de riscos moderados e das oportunidades para a mudança, no
sentido de evitar a “paragem” ou a interrupção da terapia demasiado cedo (Leahy,
2001, 2004 cit in Leahy, 2007). É notável verificar que a chave para a solução do
problema é a exploração do “medo da mudança” e ter em consideração estes tipos de
resistência enquanto estratégias de segurança (Gilbert, 2007 cit in Leahy, 2007).

6.12 Autosistema de desvantagens

Alguns pacientes vêm para a terapia evidenciando tendências aparentes de


bem-sucedidos, mas com uma história de comportamentos limitados, destruídos.
Muitas vezes chamados de “masoquistas” ou “auto anuladores”, estes pacientes
resistem, abertamente, a esforços para mudar ou fazem meias tentativas de
encorajamento que estão condenadas a falhar. Nalguns casos, esta estratégia pode
refletir uma tentativa de ocultar a pessoa avaliada no seu melhor comportamento.

72
É mais plausível falhar quando o esforço é limitado, uma vez que se pode dizer
que “não me esforcei verdadeiramente” ou que “não tentei realmente”, preservando-
se, assim, a auto-estima do sujeito acerca do que este pode fazer de acordo com as
suas melhores condições.
O terapeuta pode ajudar o paciente, examinando os modelos do auto-sistema
de desvantagens, avaliando as ideias globais de vergonha acerca do “insucesso” e
ajudando o paciente a fazer um progresso lento para evitar “colocar-se à frente de si
mesmo” (Leahy, 2001 cit in Leahy, 2007).
Devemos ter estas sete dimensões de resistência em mente para, mais tarde,
explorarmos os esquemas incompatíveis na terapia. Por exemplo, o paciente que
possua resistência de validação ou de vítima, sentir-se-á especialmente frustrado com
o terapeuta se este pedir padrões que revelem algumas emoções de “chorão” ou
“complacente”. Deste modo, algumas dimensões de resistência podem ser
aumentadas pela contratransferência do terapeuta (Leahy, 2007).

6.13 Competências do terapeuta

A medição e avaliação da competência terapêutica na psicoterapia têm


recebido uma atenção cada vez maior nas duas últimas décadas, conjuntamente com
o estabelecimento de terapias empiricamente testadas (Barlow, 1994, 1996; Nathan
& Norman & Gorman, 1998; Kendall & Chambless, 1998 cit in Kazantzis, 2003).
É pertinente referir que os tratamentos estandardizados oferecem vantagens
ao estudo do resultado terapêutico, nomeadamente o aumento da validade interna, a
distinção clara entre condições terapêuticas e o aumento da capacidade de replicar
descobertas (Luborsky & DeRubeis, 1984 cit in Kazantzis, 2003).
O objetivo principal de examinar a competência terapêutica é providenciar
informação pertinente sobre os preditores de resultados terapêuticos de sucesso
(Dobson & Kazantzis, 2003 cit in Kazantzis, 2003).
Conhecer a importância da competência e habilidade terapêuticas no resultado
da terapia tem implicações fundamentais para a prática terapêutica e para o treino dos
seus praticantes (Shaw & Dobson, 1988 cit in Kazantzis, 2003). E, também, podem
ser usadas para monitorizar a prática clínica diária e, com feedback e supervisão,
serem úteis no ajustamento do tratamento (Kazantzis, 2003).

73
Historicamente, tem havido pouca concordância relativamente à definição de
competência terapêutica. A visão tradicional de competência refere-se ao profissional
treinado com a experiência necessária, que age segundo a máxima “Uma vez
competente, sempre competente” (Shaw & Dobson, 1988 cit in Kazantzis, 2003).
Esta posição defende a captação do potencial e da habilidade do terapeuta,
esperando uma exibição altamente competente durante um longo período de meses
ou anos (Kazantzis, 2003).
Uma definição comum assenta na variação da competência com o tempo e com
a situação, havendo muitos fatores que influenciam a competência do terapeuta ao
fazer terapia (Moncher & Prinz, 1991 cit in Kazantzis, 2003). Esta visão sugere que a
competência é melhor encarada como um “estado” variável e que a habilidade do
terapeuta muda ao longo do tempo, dos clientes e estados do tratamento. Por isso
mesmo, defende-se que mesmo um terapeuta experiente requer supervisão
continuada e avaliação da competência na prática da Terapia Cognitivo-
Comportamental (Kazantzis, 2003).
É importante salientar que as primeiras definições de competência terapêutica
concebiam o terapeuta como conhecedor e capacitado para usar todas as abordagens
terapêuticas (Watters, Rubenstein & Bellissimo, 1980 cit in Kazantzis, 2003). Outras
definições enfatizaram a habilidade do terapeuta para envolver o cliente numa relação
terapêutica construtiva (e.g. Cooper, 1975; Strupp, 1986 cit in Kazantzis, 2003). As
definições multidimensionais e mais extensas focaram a capacidade do terapeuta
para desenvolver uma conceptualização e um plano de tratamento consistente com a
abordagem teórica (Schaffer, 1982 cit in Kazantzis, 2003).
A Associação Americana de Psicologia adoptou uma só definição
multidimensional, mas expandiu o domínio da competência de modo a incluir o
envolvimento do terapeuta na administração e supervisão clínicas, e o enaltecimento
da competência supervisionada (Bent, 1992 cit in Kazantzis, 2003).
Uma definição contemporânea é a de que a competência terapêutica refere-se
ao nível em que um determinado tratamento é conduzido em concordância com as
instruções e intenções do respectivo manual de tratamento (Carroll et al., 2000;
McGlinchey & Dobson, s.d. cit in Kazantzis, 2003).

74
Contudo, há a suposição de que o terapeuta cognitivo-comportamental será
capaz de ajustar um tratamento estandardizado, baseando-se na sua
conceptualização do caso para o cliente (Persons, 1991 cit in Kazantzis, 2003).
As definições de competência terapêutica levam consigo a noção implícita de
fidelidade terapêutica, conceito aplicado a dois domínios relacionados da pesquisa da
Terapia Cognitivo- Comportamental, nomeadamente na avaliação da fidelidade e na
diferenciação entre terapias (Moncher & Prinz, 1991; Waltz et al., 1993 cit in Kazantzis,
2003). A fidelidade diz respeito ao grau com que o terapeuta providencia a terapia de
acordo com o modelo teórico e com regras técnicas prescritas, e a diferenciação
refere-se ao grau em que as intervenções terapêuticas são distintas de outras terapias
(Shaw & Dobson, 1988 cit in Kazantzis, 2003).
Isto é, a fidelidade terapêutica é monitorizada para assegurar que o tratamento
dado é tão próximo quanto possível do tratamento pretendido, sem ser “contaminado”
por outras abordagens (Kazdin, 1996 cit in Kazantzis, 2003). Pode ser discutido que
há uma confusão entre fidelidade e competência terapêuticas, ou seja, a fidelidade
terapêutica a um manual de tratamento é necessária, mas suficientemente estudada
para a competência terapêutica (Crits-Christoph & Mintz, 1991; Waltz et al., 1993 cit
in Kazantzis, 2003).
Esta confusão mantém-se devido à elevada correlação entre medidas de
fidelidade e competência (e.g. Barber & Crits-Christoph, 1996; Barber, Mercer,
Krakauer & Calvo, 1996; Carroll et al., 2000 cit in Kazantzis, 2003), ao facto dos
investigadores definirem fidelidade como competência (Shoenwald, Henggeler,
Brondino & Rowland, 2000 cit in Kazantzis, 2003) e, ainda, ao definirem competência
e fidelidade como componentes separados da capacidade terapêutica (Weisman et
al., 1998 cit in Kazantzis, 2003).
Tomados conjuntamente, a literatura sugere que um terapeuta competente
possui as seguintes características: a) fidelidade a uma base teórica e conceptual que
guia as intervenções terapêuticas; b) capacidade para envolver o cliente numa relação
terapêutica construtiva; c) capacidade para usar o tratamento designado de modo a
promover as condições necessárias para mudar de acordo com o respectivo manual;
d) conhecimento de quando se deve ou não aplicar intervenções terapêuticas (Yeaton
& Sechrest, 1981 cit in Kazantzis, 2003).

75
Na verdade, uma definição operacional do conceito deveria possuir um esboço
claro dos comportamentos, técnicas e estratégias necessárias ao modelo teórico,
assim como uma estandardização da aplicação destes aspectos (Kazantzis, 2003).
No que concerne à medição da competência terapêutica na Terapia Cognitivo-
Comportamental, a Escala da Terapia Cognitiva (CTS; Young & Beck, 1980 cit in
Kazantzis, 2003) foi o primeiro meio sistemático.
Depois, a competência terapêutica recebeu mais atenção, no Instituto Nacional
de Saúde Mental, no programa de investigação sobre o tratamento da depressão
(Elkin, Parloff, Hadley & Autry, 1985 cit in Kazantzis, 2003), que avaliava a eficácia da
Terapia Cognitivo-Comportamental, da terapia interpessoal e da medicação para a
Depressão Major.
Neste âmbito, foi desenvolvido um novo instrumento: a Escala de Avaliação do
Estudo Colaborativo da Psicoterapia (CSPRS; Hollon et al., 1984; Hollon, Evans, Elkin
& Lowery, 1984 cit in Kazantzis, 2003). De fato, as duas escalas mais usadas para
medir a competência e a fidelidade terapêuticas são a CTS e a CSPRS, em que a
primeira mede a competência terapêutica enquanto a segunda mede a fidelidade
terapêutica ao tratamento (concordância). É pertinente referir que nenhum dos
instrumentos examina as duas, nem foi extensamente validado.
E, para além de avaliarem os terapeutas durante o treino e a fidelidade total ao
tratamento, a CTS e a CSPRS têm sido usadas para predizer resultados da Terapia
Cognitivo-Comportamental (Kazantzis, 2003).

Deste modo, têm sido realizadas investigações com o objetivo de examinar


de que modo a competência terapêutica pode predizer resultados da Terapia
Cognitivo-Comportamental. A premissa básica das investigações é que a
competência terapêutica está relacionada com o resultado do tratamento e
que, quando esta alcança um certo critério, através de treino e supervisão, os
resultados melhoram. E, de facto, a investigação empírica sugere que o papel
da competência terapêutica é importante na produção de resultados
terapêuticos positivos na Terapia Cognitivo-Comportamental. Contudo, não
está claro o modo como generalizar esta descoberta ao complexo ambiente
de prática clínica diária (Kazantzis, 2003,2007; apud Portela C. 2008).

Por fim, fica a ressalva de que é importante assegurar que os resultados da


competência podem ser revistos na sucessão de várias sessões terapêuticas. Ao
mesmo tempo, é fundamental certificar-se que outros fatores contextuais, tais como a
qualidade da relação terapêutica, não influenciam ou inflacionam indevidamente os
resultados da competência (Foley, O’Malley, Rounsaville, Prusoff & Weissman, 1987

76
cit in Kazantzis, 2003). Assim, propõe-se uma examinação mais completa dos fatores
contextuais, bem como pesquisa sobre como esses fatores podem influenciar os
resultados da competência (Kazantzis, 2003).

6.14 Micro competências

Os terapeutas devem ser competentes a alguns níveis de micro competências


e existe suporte empírico que mostra que este facto tem um maior impacto nos
resultados (Ivey & Ivey, 2003; Feltham & Horton, 2006 cit in Gilbert & Leahy, 2007).
Na relação terapêutica, o terapeuta passará por várias fases, que serão facilitadas
pelas suas micro competências e que também funcionarão como agentes suavizadora
da passagem entre elas. De referir, ainda, que as micro- competências envolvem uma
mistura de questões que convidam o paciente a discutir, a explorar e a narrar a sua
história.
As comunicações não-verbais ajudam o paciente a sentir-se seguro e não
ameaçado. Gilbert (2000, cit in Gilbert & Leahy, 2007) sugere dez fases:
 Desenvolvimento da comunicação;
 Exploração de possíveis medos, preocupações e expectativas sobre a
ida à consulta;
 Partilha da compreensão e significado;
 Exploração da história e dedução dos temas-chave e estilos emotivos
cognitivos: (a) fazer uma perspectiva histórica; (b) trabalhar no “aqui” e
“agora”;
 Partilha de objetivos terapêuticos;
 Explicação da terapia racional;
 Movimento para conceptualizações alternativas;
 Monitorização dos sentimentos e cognições internas, e desempenho de
papéis;
 Trabalho de casa e desempenho de papéis alternativos.
 Aumento da consciencialização da relação entre
pensamentos, sentimentos e comportamento social;

77
6.15 Capacidades

O modelo cognitivo de desenvolvimento de capacidades do terapeuta deriva de


literatura teórica e empírica, particularmente do trabalho de Binder e Skovholt (s.d., cit
in Bennett-Levy, 2006). Este modelo permite, pela primeira vez, responder a questões
como “Quais são os mecanismos através dos quais os novos terapeutas aprendem”,
“Através de que mecanismos os terapeutas experientes aprendem? ”, “Que
capacidades são mais treináveis e quais as mais relativas e imutáveis? ”.
Shaw e Bobson (1988, cit in Bennett-Levy, 2006) identificam quatro
características que um terapeuta competente deve ter, a referir, boa base teórica e
conceptual para gerir as interações, grande capacidade de memória para se recordar
dos problemas dos pacientes, saber usar várias técnicas de intervenção para
promover as mudanças desejáveis no comportamento do paciente, possuir o
conhecimento de quando devem ser aplicadas, ou não, as intervenções. Cleghorn e
Levin (1983, cit in Bennett-Levy, 2006) sugerem que existem três elementos chave:
capacidade conceptual, executável e perceptiva.
Binder (1999, cit in Bennett-Levy, 2006) defende que um terapeuta competente
é aquele que possui uma grande abrangência de situações/ações. O modelo baseia-
se em três sistemas (declarativo, procedimental, reflexivo) e representa as relações
entre eles. O Sistema Declarativo é constituído por três elementos: conhecimento
conceptual (refere-se a conhecimentos teóricos); interpessoal (o terapeuta deve estar
orientado para uma aprendizagem particular, apresentando pequenas capacidades,
quer de projeção, quer de resistência); e técnico (refere-se ao conhecimento
específico de uma terapia).
Este sistema entende, primeiramente, “o porquê” das capacidades e a
aplicação delas na prática, que devem ser traduzidas em capacidades procedimentais
(Bennett-Levy, 2006).
É no Sistema Procedimental que as incertezas declarativas se tornam
atualizadas na prática e são redefinidas. Os inputs e outputs deste sistema são as
comunicações entre o cliente e o terapeuta. Neste modelo, o terapeuta aplica a sua
capacidade interpessoal perceptiva na comunicação com o cliente. Esta informação é
processada através de dois sistemas: auto- esquema enquanto pessoa e o auto
esquema enquanto terapeuta.

78
A capacidade interpessoal e perceptiva ocorre quando os terapeutas estão a
trabalhar com os pacientes, existindo dois elementos básicos de terapia. No input,
usam as capacidades interpessoais e perceptivas para terem acesso aos sentimentos
e reações dos clientes. Como output, entende-se as respostas verbais ou não verbais
que facilitam a comunicação terapêutica. A capacidade interpessoal e perceptiva inclui
a sobreposição de três atributos: empatia, mindfulness e reflexão sobre a ação.
A empatia denota uma instância emocional ou rumo à atitude do cliente que
permite ao terapeuta “operar dentro da moldura de referência do cliente… ouvindo o
interior como «eu sou outro»… sendo atenuadas as nuances de sentimentos e
significados…” (Greenberg & Elliot, 1997, pp. 167-168 cit in Bennett-Levy, 2006).
O mindfulness (Martins, 1997; Safran & Muran, 2000 cit in Bennett-Levy, 2006)
patenteia a qualidade da atenção. Em contexto terapêutico, Martins tem definido
mindfulness como “um estado psicológico livre que ocorre quando a atenção se
encontra flexível e tranquila, sem estar ligada a um ponto de vista particular” (Martins,
1997, pp. 291-192 cit in Bennett-Levy, 2006).
O terceiro atributo, reflexão sobre a ação (Schon, 1983, 1987 cit in Bennett-
Levy, 2006), manifesta a capacidade de um perito processar informações complexas
e deriva de um plano apropriado de ação (Bennett-Levy, 2006).
O auto esquema refere-se à pessoa do terapeuta: conhecimentos, atitudes,
capacidades e atributos pessoais. É idiossincrático e está relacionado com a história
pessoal. Isto poderia incluir experiências pessoais pobres na superação da
escolaridade ou privação económica, atitude face à deficiência, experiência de luto,
compaixão, tolerância e ambiguidade, perseverança (Bennett- Levy, 2006). Algumas
atitudes do terapeuta são derivadas de um conhecimento tácito, atitudes
estabelecidas de longa data antes da formação do terapeuta. Outras são
desenvolvidas por um resultado de aprendizagens (Bennett-Levy, 2006).
As capacidades relacionais interpessoais são derivadas das atitudes do
terapeuta, conhecimento declarativo interpessoal e existência de auto esquemas. Por
outro lado, as capacidades conceptuais referem-se à implementação do
conhecimento conceptual declarativo e à conceptualização do desenvolvimento com
o paciente. Ainda, as capacidades técnicas reportam-se à implementação de
conhecimento terapêutico específico (Bennett-Levy, 2006).

79
O papel do Sistema Reflexivo é comparado à análise do passado, experiência
presente ou futura, consistindo em comparar a informação armazenada do passado
identificando um plano de ação como necessário. Na atenção centrada, destaca-se a
reflexão que requer uma atenção centrada.
Inicialmente, esta é simulada de vários modos: por um desencontro entre as
expectativas e a realidade; por curiosidade ou por questões úteis; por um processo de
aprendizagem formal como a prática reflexiva (Bolton, 2001 cit in Bennett-Levy, 2006);
ou ação de pesquisa (Kemmis & McTaggart, 2000 cit in Bennett-Levy, 2006).
O Sistema Reflexivo compromete-se a uma série de operações cognitivas a fim
de analisar, expandir, comparar e avaliar o conteúdo da consciência. A título
exemplificativo, podem-se referir as sequências de pensamentos, o
autoquestionamento persistente, a análise lógica e resolução de problemas. Em
particular, o autoquestionamento persistente parece ser fulcral para o processo de
reflexão (Bennett-Levy, 2003 cit in Bennett-Levy, 2006).

6.16 Competências terapêuticas na condução da terapia cognitiva

Quem trabalhou para ser um bom terapeuta cognitivo, pode confirmar que é um
trabalho bastante difícil. Um olhar de relance na Escala da Taxa de Terapia Cognitiva
(CTRS: Young & Beck, 1980 cit in Newman, 2007) revela que é usada para avaliar a
competência de terapeutas cognitivos no seu trabalho com um determinado cliente
numa única sessão.
Demonstra-se que muitos dos onze itens de critério-chave são processuais,
como colocação de uma agenda, fazendo perguntas de descoberta guiadas,
concentrar em cognições-chave e comportamentos, aplicando técnicas
comportamentais cognitivas, e revendo e tarefa. Isto não significa que o aspecto
interpessoal da aliança terapêutica seja contemplado pelo CTRS. Há itens que
avaliam especificamente as capacidades interpessoais do terapeuta, como a
‘compreensão’, a ‘eficácia’ e a ‘colaboração’. Além disso, os itens processuais, muitas
vezes, são cotados pelo grau em que são feitos como a autoconfiança interpessoal.

80
A capacidade interpessoal é necessária, mas não suficiente para o terapeuta
produzir uma sessão de terapia cognitiva. Se o terapeuta não utiliza os componentes
processuais da terapia cognitiva, o tratamento será diluído, o cliente não aprenderá a
automonitorização requerida nem as habilidades de auto modificação que pressagiam
um bom resultado e manutenção do mesmo.
Simultaneamente, cada um pode argumentar que a parte da competência do
terapeuta está na capacidade de ficar concentrado nas tarefas importantes, como
ordenar intervenções apropriadas, juntando as expressões de medo, raiva, e/ou apatia
dos clientes (Newman, 2007).

6.17 Sequência interpessoal

Apesar do recente aumento de estudos que exploram a relação terapêutica na


terapia cognitiva, estes ultrapassam bastante o número de estudos sobre um amplo
campo terapêutico. Roth e Fonagy (1996, cit in Waddington, 2002) descobriram cem
relatórios de investigação da aliança terapêutica entre 1976 e 1996 e reclamam a
evidência de uma “relação robusta entre a aliança e o resultado”. Similarmente, na
sua revisão, Horvarth e Luborsky (1993, cit in Waddington, 2002) concluíram que a
aliança terapêutica tem sido demonstrada para predizer os efeitos de diversas terapias
(incluindo terapia cognitiva, terapia psicodinâmica, terapia da gestalt), efeitos das
medidas (incluindo uso de droga, ajustamento social, melhoria global, remissão da
depressão) e tratamento cumprido (de quatro a cinquenta sessões).
Contudo, tem havido alguma especulação que a terapia cognitiva pode ser
menos influenciada pela qualidade da relação terapêutica (Roth & Fonagy, 1996 cit in
Waddington, 2002). Estudos recentes sobre a terapia cognitiva apontam revisões para
explorar o papel da relação terapêutica na terapia cognitiva.
Estas não se destinam a explorar para fornecer uma lista exaustiva, mas sim a
apresentar alguns dos estudos mais úteis no domínio da investigação
(Waddington,2002).

Vários estudos têm visto a relação terapêutica em sessões individuais.


Persons e Burns (1985, cit in Waddington, 2002) analisam as sessões
individuais e encontraram que a relação terapêutica e as crenças reduzidas
nos pensamentos automáticos têm tido um impacto independente e aditivo
na final e numa sessão de humor. Contudo, como os clientes fornecem
avaliações da relação terapêutica, no final da sessão, é possível que as
mudanças nos pensamentos automáticos possam causar mudanças de
81
humor, que, por sua vez, conduzam a índices automáticos da relação
(Waddington, 2002; apud Portela C. 2008).

Raue, Goldfried e Barkham (1997, cit in Waddington, 2002) estudaram sessões


simples de terapia cognitiva e de terapia psicodinâmica interpessoal. Altos níveis de
aliança foram associados a terapias, onde se verificava profundidade e tranquilidade
da sessão, a clientes com melhorada má disposição e ao impacto das sessões.
Contudo, é impossível determinar qual destas variáveis é a causal (Waddington,
2002).
Num estudo com 61 clientes, Tang e De Rubeis (1999, cit in Waddington, 2002)
estudaram sessões envolvendo um rápido progresso na variação da depressão. Os
investigadores observaram elevadas mudanças cognitivas na sessão precedente ao
progresso e elevadas variações na aliança na sessão seguinte ao progresso. Estes
factos sugerem um papel causal da mudança cognitiva em relação a ambas as
alianças e respectivas consequências. Contudo, os autores não comentam a variação
da aliança na sessão que precede o progresso (Waddington, 2002).
Os estudos elencados sugerem uma associação entre a relação terapêutica e
o progresso durante sessões únicas. Contudo, a causalidade não é clara e o estudo
de sessões únicas não pode dar uma explicação óbvia sobre o que acontece durante
a terapia. Dois estudos com 79 sujeitos exploraram o papel da relação terapêutica
numa terapia cognitiva e psicodinâmica interpessoal (Stiles, Agnew-Davies, Hardy,
Barkham & Shapiro, 1998 cit in Waddington, 2002).
Os autores encontraram uma associação entre variações da aliança de
qualidade inferior em todas as sessões e resultados. Esta associação era mais forte
na terapia cognitiva do que na terapia psicodinâmica interpessoal.
Os autores admitem a dificuldade em determinar qual dos resultados reflecte
um papel causal da relação terapêutica ou, simplesmente, a correlação entre o
progresso na depressão e as elevadas variações da relação. Similarmente, Gaston,
Thompson, Gallagher, Cournoyer e Gagnon (1998, cit in Waddington, 2002)
estudaram 120 sujeitos deprimidos de certa idade e verificaram que o nível da
depressão na pré-terapia e a aliança estabelecida através de cinco, dez, quinze
sessões, predizem resultados. Contudo, a precedência temporal da ralação
terapêutica e o seu possível papel causal, são, de novo, inconclusivos (Waddington,
2002).

82
DeRubeis e Feeley (1990, cit in Waddington, 2002) estudaram 25 indivíduos
que receberam doze sessões estruturadas de terapia cognitiva para a depressão. Os
autores descobriram que o uso de técnicas de terapia cognitiva prediz resultados,
mas a relação terapêutica não, sugerindo, portanto, que esta não detém um papel
causal no que diz respeito aos resultados.
Todavia, vários estudos dão suporte à ideia de que a relação terapêutica causa
impacto nos resultados mais do que a sua associação com intervenções técnicas.
Burns e Nolen- Hoeksema (1992, cit in Waddington, 2002) concluíram que os clientes
que tinham terapias mais afetivas e empáticas obtiveram melhores resultados. Fatores
técnicos e relacionais (força da aliança) têm efeitos independentes e adicionais nos
resultados (Waddington, 2002).
Num periódico recente, Feeley, DeRubeis e Gelfand (1999, cit in Waddington,
2002) argumentaram que, quando a sequenciação temporal das variações do
processo toma em consideração a relação terapêutica, emerge nada mais do que um
derivado da alteração do sintoma (Waddington, 2002).
Muran, Gorman, Safran e Twining (1995, cit in Waddington, 2002) estudaram
vinte sessões de terapia cognitiva com 53 clientes deprimidos e ansiosos. Os autores
observaram que a qualidade da relação terapêutica e da mudança cognitiva é preditiva
de resultados. A relação durante a primeira meia-hora da terapia é mais preditiva de
resultados do que a relação durante a segunda meia-hora (Waddington, 2002).
Krupnick et al. (1996, cit in Waddington, 2002) exploraram a contribuição da
aliança terapêutica nos resultados da terapia cognitivo-comportamental, na terapia
interpessoal e na medicação antidepressiva com administração clínica, em clientes
depressivos. As contribuições dos pacientes para a aliança terapêutica estabelecida,
na terceira sessão, foram associadas a resultados na sessão 16-20 em cada
condição.
Isso aumenta a possibilidade de a relação terapêutica ter um impacto não
apenas nos resultados das terapias psicológicas, incluindo a terapia cognitivo-
comportamental, mas também nos resultados da farmacoterapia. Os investigadores
sugerem que a associação entre a aliança terapêutica e o resultado não pode ser
inteiramente atribuída às características principais da terapia (Waddington, 2002).
Rector, Zuroff e Segal (1999, cit in Waddington, 2002) estudaram o papel da
mudança cognitiva e a relação terapêutica em vinte sessões de terapia cognitiva em

83
pacientes com depressão e ansiedade. Os investigadores observaram que as
cognições, no pré-tratamento, são preditivas de formação de aliança e que esta
mesma prediz, simultaneamente, mudanças nas cognições. Uma interação entre a
alteração cognitiva e a qualidade da aliança terapêutica parece evidente, mas a
natureza desta interação não é clara. Os autores sugerem que uma boa relação
terapêutica pode facilitar intervenções técnicas, as quais, por sua vez, causam
mudanças cognitivas (Waddington, 2002).
Outro estudo recente evidencia que, contrariamente ao que afirmava Feely et
al. (1999, cit in Waddington, 2002), a relação terapêutica tem influência em
determinados resultados. Hardy et al. (na imprensa) encontrou uma associação entre
a perturbação de personalidade evitante e um resultado pobre na terapia cognitiva
para a depressão, que é mediada pela relação terapêutica (Waddington, 2002).

6.18 A empatia como facilitador da relação terapêutica

Falcone tem investigado em diversos estudos a empatia como fator


fundamental da relação terapêutica na terapia cognitivo-comportamental. Afirma que
a empatia é a capacidade de compreender, de forma apurada, bem como de
compartilhar ou considerar sentimentos, necessidades e perspectivas de alguém,
expressando este entendimento de tal maneira que a outra pessoa se sinta
compreendida e validada (Falcone et al, 2009). Ainda nesse contexto, refere que Carl
Rogers define a empatia como a “capacidade de perceber o marco de referência
interior da outra pessoa com os componentes emocionais que lhe pertencem, como
se fosse essa pessoa, porém sem perder nunca a condição de como se”’ (citado por
Falcone et al, 2007).
Deve-se, então, compreender a empatia como um construto multidimensional,
abrangendo componentes cognitivos, comportamentais e afetivos (Falcone, 2009;
Falcone et al, 2008). O componente cognitivo da empatia caracteriza-se pela
capacidade de compreender apuradamente a perspectiva e os sentimentos dos
outros, por processos inferenciais, representações na memória ou colocando-se no
lugar da outra pessoa, sem experimentar necessariamente os mesmos sentimentos
dela. O componente comportamental está vinculado a aspectos verbais e não verbais
do comportamento. Sendo fundamental para que a outra pessoa sinta-se realmente

84
compreendida e validada (Falcone et al, 2008), já que, algumas vezes, os sinais não
verbais se sobressaem à comunicação verbal.
Entretanto, o componente afetivo caracteriza-se pelo interesse genuíno de
atender às necessidades da pessoa alvo, com sentimentos de compaixão, simpatia e
preocupação com o seu bem-estar, sem que isso envolva experimentar os mesmos
sentimentos da pessoa. Não sentindo o que a outra pessoa sente, mas entendendo o
que é sentido (Falcone et al., 2007).
A capacidade empática do terapeuta facilita a relação terapêutica que ocorre
em duas etapas. Na primeira o terapeuta está envolvido em escutar e entender os
sentimentos e pensamentos do paciente. Na segunda ele empaticamente comunica o
que compreendeu. A compreensão empática diz respeito a prestar atenção e ouvir
sensivelmente, enquanto que a comunicação empática está relacionada a expressar
o sentimento, verbalizando ou não, de forma sensível.
Nesses momentos devemos focar os sentimentos e pensamentos do paciente
sem julgá-lo, descrevendo, explicando e validando esses sentimentos e pensamentos,
promovendo então a auto aceitação e a autoafirmação (Falcone et al, 2007).
Segundo Del Prette e Del Prette (2001), a comunicação é fundamental para
transmitir ao outro a informação de que ele está sendo compreendido, de
maneira verbal e não verbal. A comunicação empática tem a função de:
 Validar o sentimento do outro;
 Oferecer consolo como alívio da tensão;
 Aumentar o vínculo, facilitando assim, o compartilhamento das
emoções;
 Oferecer uma comunicação intensificada com o objetivo de aumentar a
autoestima do outro, bem como reduzir vergonha e culpa.
Comportamentos verbais incluem a fala não avaliativa, enfoque no conteúdo
da fala do outro, uso de perguntas esclarecedoras, paráfrase, síntese e a reflexão
sobre os sentimentos relatados.
Esses comportamentos devem vir acompanhados de outros não verbais, como
o contato visual, a postura, os gestos associados, como, por exemplo, balançar a
cabeça afirmativamente.
Também devem ser acompanhados dos componentes paralinguísticos, como
a entonação, fluência, pausas, timbre de voz e velocidade da fala. Neste contexto, a

85
empatia é uma habilidade específica do terapeuta e que pode ser apreendida, a
compreensão dos significados da outra pessoa é realizada pela escuta reflexiva não,
importando se esta tenha experienciado ou não uma vivência semelhante. A empatia
terapêutica é fator que favorece a motivação para a mudança de comportamento
(Miller & Rolnick, 2001).
Cabe ainda ressaltar, que a capacidade empática pode ser aprendida, como
sugere o estudo de Norfolk, Birdi e Walsh (2007), que investigaram o relacionamento
médico-paciente, em um hospital geral com 37 alunos da faculdade de medicina.
Estes receberam um treinamento para desenvolver habilidades em três dimensões
afetivas (atitudes, confiança e motivação), havendo também um grupo controle que
não recebeu o treinamento. Os que receberam o treinamento tiveram uma melhora
significativamente maior no relacionamento com os seus pacientes. Já o grupo que
não recebeu o treinamento registrou uma queda significativa na demonstração de
engajamento junto ao paciente.
No contexto da psicologia clínica, a empatia tem sido reconhecidamente
importante, estando relacionada ao sucesso da terapia, enquanto que sua ausência é
apontada como prejudicial ao vínculo terapeuta-paciente, ao tratamento e à
autoestima do paciente. A empatia percebida pelos terapeutas nem sempre é aquela
observada pelos pacientes, já que a demanda que leva cada um à terapia influi
diretamente na percepção de se sentirem mais ou menos compreendidos pelos seus
terapeutas (Falcone et al, 2007).
Em relação à divergência entre a empatia percebida pelo terapeuta e a
percebida pelo paciente, Falcone, Gil e Ferreira (2007) verificaram a frequência de
verbalização empática entre dezesseis psicoterapeutas distribuídos em quatro grupos
de diferentes abordagens: terapia centrada na pessoa, terapia cognitivo
comportamental, Gestalt-terapia e a lacaniana. Cada terapeuta entrevistou a mesma
cliente que apresentou a mesma queixa. O conteúdo foi avaliado por três juízes
independentes e pela cliente.
De acordo com os juízes, foi constatado que o grupo de terapia centrada na
pessoa revelou frequência de verbalizações empáticas significativamente superior à
dos grupos de Gestalt-terapia e terapia lacaniana, mas não significantemente superior
à do grupo de terapia cognitivo-comportamental. Já, com base na avaliação da
paciente, a frequência do grupo de Gestalt-terapia foi superior à dos terapeutas das

86
três abordagens, seguida do grupo de terapia cognitivo-comportamental, o grupo de
centrada na pessoa e o grupo de terapia lacaniana. Confirmando assim as
divergências entre a empatia percebida pelo terapeuta e pelo cliente.
A empatia possui um valor curador, tornando os pacientes mais
compreensíveis, saindo da posição de avaliação negativa, de rejeição ou
desaprovação da própria experiência para uma posição de aceitação.
Estudos sobre a relação terapêutica eram negligenciados pelos profissionais
cognitivo-comportamentais, mas isso não queria dizer que eles não eram calorosos e
empáticos com seus pacientes. Já que o modelo proposto por Beck e colaboradores
enfatiza um estilo colaborativo, incluindo empatia e calor humano, além do feedback
que contribui para a construção de um bom vínculo na terapia, facilitando o processo
de mudança do paciente (Falcone, 2004a).
A interação empática não constitui o único modo de atuação na relação de
ajuda, ela cumpre uma função facilitadora da relação terapêutica. Porém,
verbalizações não empáticas podem acontecer, o que não diminui a qualidade da
interação terapeuta-cliente (Falcone et aI, 2007). Em estudo, Falcone (2004a) refere
que pacientes que possuem terapeutas mais calorosos e empáticos apresentam maior
eficácia no tratamento tanto na redução de sintomas como no aumento na realização
e execução de tarefas e técnicas apresentadas pelo terapeuta durante o tratamento.
Em estudo realizado por Gennaro e Lima (2009), com o objetivo de identificar
considerações de profissionais de saúde e alunos sobre a empatia no relacionamento
com o paciente, constatou-se que a maioria dos participantes considera a empatia
como uma habilidade importante para os profissionais da saúde, sendo esta, um
recurso para o sucesso da terapia. Foi observado também que por mais que os
participantes verbalizassem a necessidade de um comportamento empático, muitos,
principalmente os alunos, não o tiveram durante os atendimentos.
O que sugere a necessidade de aprofundamento teórico-prático a respeito
deste tema, já que, de acordo com Gennaro e Lima (2009), os comportamentos não
empáticos não contribuem para uma relação terapêutica satisfatória, pois tendem a
invalidar os sentimentos das pessoas, aumentando a culpa ou sentimento de desvalia.
Outra referência a respeito do mesmo assunto é o estudo de Shattell, Starr e
Thomas (2007), que investigou como ampliar o potencial terapêutico de profissionais

87
da área da saúde (médicos, psiquiatras, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais
e conselheiros) que atendem pacientes com transtornos psiquiátricos.
Foi um estudo qualitativo, com vinte pacientes, e o objetivo era investigar de
que forma os pacientes psiquiátricos sentiam-se compreendidos e qual era a
experiência de “ser compreendido”.
Para isso, solicitaram aos pacientes que descrevessem suas experiências de
relacionamento com os profissionais que os atendiam (enfermeiros, psiquiatrias,
psicólogos, assistentes sociais e conselheiros).
As experiências de relacionamento terapêutico foram expressas em três temas
figurativos, utilizando as próprias palavras dos pacientes: “referem-se a mim”,
“conhecem-me como uma pessoa” e “chegar à solução”.
Percebe-se que a relação terapêutica para pessoas com doenças psiquiátricas
exige um profundo conhecimento pessoal do profissional que as atende, que é
adquirido com o tempo, compreensão e habilidade. Conhecer a pessoa como um todo,
ao invés de conhecer a pessoa apenas como um receptor do serviço de saúde, é
fundamental para a prática de enfermeiros e outros profissionais com o intuito de
ampliar o potencial terapêutico.

7 NO PROCESSO TERAPÊUTICO

Iniciando o processo terapêutico


A terapia cognitiva tem como um de seus princípios modificar as cognições dos
pacientes para que sejam, concomitantemente, modificados as emoções e os
comportamentos. Antes do início do processo, é importante que o terapeuta avalie o
nível de ansiedade e expectativas do paciente em relação à terapia. Caso o paciente
demonstre extrema ansiedade nas primeiras sessões, é produtivo que sejam
utilizadas técnicas de relaxamento, deixando estratégias mais diretivas para sessões
intermediárias (Beck, 2007).
Geralmente o terapeuta cognitivo inicia o processo de mudança terapêutica
trabalhando pensamentos automáticos. Eles são mais superficiais e mais passíveis
de mudanças. Porém, a mudança de crenças deve ocorrer o mais breve possível, para
que o paciente obtenha mudanças reais e permanentes (Beck et al, 1997).

88
A identificação e modificação de pensamentos e crenças são alguns dos
objetivos principais almejados pelo terapeuta cognitivo, porém ele deve estar atento à
“hora certa” de dar cada passo com o paciente. Isto é, caso algumas crenças sejam
muito rígidas, o paciente poderá avaliar de forma negativa a proposta do terapeuta e
ficar mais confuso e ansioso.
Além disso, a relação terapêutica pode ser prejudicada na medida em que o
paciente entender, mesmo que erroneamente, que o terapeuta não o compreendia ou
que é incompetente (Beck, 2007).
Outro fator que pode prejudicar o início do tratamento é a ativação de crenças
disfuncionais sobre modificar pensamentos automáticos. De acordo com Beck (2007),
alguns pacientes podem apresentar regras disfuncionais que podem estar
relacionadas ao medo de se sentirem melhor (“se eu modificar meus pensamentos,
eu me sentirei melhor, mas algo ruim ainda poderá acontecer”). Podem distorcer o
fato de avaliar pensamentos como errôneos ou não verdadeiros (“se meus
pensamentos estão errados, significa que não sou perfeito”).
Nessas situações, a relação terapêutica terá grande importância, pois, na
medida em que o paciente acreditar no terapeuta, poderá sentir-se confiante a
reavaliar crenças e regras em relação a si e às situações.

Os pensamentos automáticos são bastante breves, e o paciente pode ter


dificuldades em identificá-los. Geralmente o paciente percebe as emoções
sentidas em decorrência de um pensamento, e não o pensamento
propriamente dito. Por exemplo, ao ir a uma entrevista de emprego, a pessoa
pode estar sentindo-se ansiosa, irritada ou triste, porém muito pouco ciente
dos pensamentos presentes durante a situação. Diante disso, o primeiro
passo do terapeuta deve ser mostrar como identificar pensamentos
automáticos e selecionar os principais pensamentos, sobretudo aqueles que
geram sofrimento (Beck, 1997; apud Andretta I, 2011).

Para identificar os PA’s, o terapeuta pode utilizar diferentes estratégias,


como:
 Questionamento socrático. Pergunta básica: “o que estava passando
pela sua cabeça naquele momento? ”
 Descrever uma situação-problema, tentando relembrar possíveis
pensamentos.
 Dramatizar com o paciente uma situação que possa auxiliá-lo na
capturação dos pensamentos envolvidos.

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 Utilizar o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) para que o
paciente possa identificar pensamentos em situações durante a semana.
Uma vez identificados os pensamentos automáticos disfuncionais, o
terapeuta ajudará o paciente a avaliá-los e modificá-los. Para isso, podem ser
utilizadas estratégias tais como:
 Verificar o quanto o paciente acredita em cada pensamento, por
exemplo: “quanto você acredita nesse pensamento agora? ” Assim o
terapeuta descartará pensamentos que sejam pouco importantes, ou
que não apresentem significado relevante.
 Utilizar o questionamento socrático, fazendo perguntas tais como: “será
que essa é a única forma de avaliar essa situação? ”, “qual é a
explicação alternativa para essa situação? ”, “o que de pior poderia
acontecer nessa situação? ”
 Utilizar outras perguntas-padrão, como: “você poderia estar enganado
nessa sua interpretação? ”, “qual a consequência de acreditar nisso? ”,
“o que você pensa que deve fazer? ”
 Avaliar quais as evidências que tornam o pensamento verdadeiro e,
assim, avaliar se ele é coerente com a realidade.
 Utilizar o RPD.
 Examinar vantagens e desvantagens de continuar acreditando no
pensamento que gera sofrimento.

7.1 Evoluindo no processo terapêutico

Após educar o paciente sobre o modelo cognitivo e iniciar o processo


auxiliando-o a identificar e modificar pensamentos disfuncionais, o terapeuta deve
iniciar a identificação das origens desses pensamentos: as crenças intermediárias e
centrais disfuncionais.
Inicialmente, o terapeuta irá identificar as crenças disfuncionais e, durante as
sessões, quando avaliar que o paciente está pronto emocionalmente, irá apresentar
ao paciente a parte superior de sua conceituação, mostrando quais seriam as
possíveis crenças disfuncionais a serem modificadas. Essa medida pode ser tomada

90
mostrando-se explicitamente a conceituação, ou o terapeuta pode, aos poucos,
apresentar ao seu paciente as crenças que foram sendo identificadas.
Para que o terapeuta possa identificar crenças intermediárias, ele pode
observar suposições que estejam constantemente presentes no discurso do paciente.
Para que essa identificação seja facilitada, Beck (1997) mostra que podemos usar o
método do “se.… então...” Veja o exemplo de suposição de Giulia: “se eu não fizer as
coisas perfeitas, as pessoas não vão gostar de mim”. Ela impôs a si que deve sempre
produzir de forma perfeita, pois se não o fizer os outros não irão amá-la. É uma
suposição que provavelmente produz pensamentos de rigidez e menos-valia, e,
consequentemente, gera sofrimento.
Outra forma de identificar uma crença intermediária é observar as regras que o
paciente se impõe. Seguindo o exemplo de Giulia, ela acredita fortemente que deva
fazer tudo perfeitamente, deve sempre ser a melhor.
Esse tipo de regra que a pessoa se impõe são crenças intermediárias que, no
caso de Giulia, são disfuncionais.
Essas regras irão conduzir a pensamentos automáticos de forte cobrança, já
que Giulia acredita que sempre deve fazer da melhor maneira possível. Essa regra,
em uma primeira avaliação, pode não parecer disfuncional, mas o terapeuta deve
estar atento à intensidade com que essa crença é imposta e o quanto o paciente a
envolve em suas atitudes.
Fazer o melhor pode parecer saudável, mas quando o paciente cobra-se em
exagero essa regra pode acabar sendo aplicada em situações inadequadas, gerando
avaliações errôneas, trazendo forte desconforto e sofrimento ao paciente. O terapeuta
deve ficar atento ao que ocorre quando a crença na regra está sendo utilizada de
maneira disfuncional.
Veja o exemplo:
 Giulia entregou um relatório a seu chefe dentro do prazo estabelecido.
Duas colegas entregaram seus relatórios um dia antes, e os demais
funcionários atrasaram a entrega. Cumprir uma tarefa dentro do prazo
seria bom para a maioria das pessoas, mas como ela possui a regra de
que deve sempre ser a melhor, o fato de não ter entregado o relatório
primeiro lhe traz muito sofrimento, deixando-a muito deprimida. Ao
analisar essa situação, fica explícita a rigidez de Giulia quanto ao seu

91
desempenho, e que situações corriqueiras podem ser avaliadas e
interpretadas de forma errônea, transformando-se em situações
geradoras de emoções muito negativas.
Para auxiliar na identificação de crenças intermediárias o terapeuta pode utilizar
técnicas como a “flecha descendente. ” Após identificar pensamentos automáticos
disfuncionais, o terapeuta deve ter atenção a pensamentos que possam demonstrar
maior relevância, que sejam mais comuns ou em relação aos quais o paciente
demonstre maior incômodo.

Estes pensamentos provavelmente estarão ligados às crenças. Para confirmar


essas hipóteses, o terapeuta deve investigar o sentido da cognição, perguntando o
significado daquele pensamento. Ao questionar “o que isso significa para você? ”, o
terapeuta está tentando compreender as suposições ou regras do paciente. De acordo
com Beck (1997), existem ainda outras perguntas que podem auxiliar na aplicação da
flecha descendente:
 “Se isso for verdade, então . . .”
 “O que há de tão ruim em. ”
 “Qual a pior parte sobre . . .”
 “O que isso significa sobre você? ”
Ao identificar as crenças intermediárias, o terapeuta deve avaliar se as crenças
identificadas são abrangentes e realmente relevantes para serem trabalhadas. O
terapeuta deve questionar-se o quanto o paciente acredita naquela crença, o quanto
afeta sua vida e, ao final, averiguar o quão preparado o paciente está para trabalhar
sobre determinadas crenças. É importante que se tenha cautela ao apresentar as
crenças aos pacientes, pois podem ser conteúdos que geram muito sofrimento.
Uma vez identificadas as crenças intermediárias a serem reestruturadas, o
terapeuta deve encontrar a melhor forma de apresentá-las ao seu paciente. Após a
apresentação, técnicas de modificação de crenças devem começar a ser aplicadas.
Uma forma de iniciar esse trabalho é ver com o paciente as vantagens e desvantagens
de manter ou modificar determinadas crenças.
Essa técnica irá favorecer o enfraquecimento de crenças antigas e rígidas e
colocá-las sob o questionamento do paciente. De acordo com Beck (1997), o
terapeuta pode utilizar perguntas como:

92
 “Quais as vantagens de você acreditar nisso? ”
 “Você realmente precisa de uma crença assim para ser melhor? ”
 “Quais as desvantagens em manter essa crença? ”
Outra técnica de modificação de crenças é a técnica das duas teorias (A e B).
Nessa técnica, o terapeuta estimula o paciente a criar uma explicação alternativa para
a situação, menos ameaçadora e mais realista.
Veja o exemplo exposto por Cordioli (2004, p. 87) sobre um caso de
transtorno obsessivo-compulsivo:
 Teoria A: Você está de fato contaminado e precisa se lavar, porque
pode contaminar sua família e ser responsável por doenças e, quem
sabe, pela morte de familiares.
 Teoria B: Você é uma pessoa muito sensível a medos de ser
contaminado, e reage a esses medos de uma forma que compromete
sua vida: fazendo um excesso de lavagens seguidas.
 Qual destas alternativas é a mais provável? Você já tentou lidar com este
problema de acordo com a segunda hipótese, ou seja, como se fosse
um problema de preocupação ou medo excessivo, e não uma
possibilidade real?

8 CHEGANDO ÀS CRENÇAS CENTRAIS

Conforme dito anteriormente, as crenças centrais são ideias que as pessoas


têm de si, dos outros, do mundo. São ideias muito centralizadas e difíceis de serem
acessadas. Essas crenças se desenvolvem na infância na medida em que a criança
interage com pessoas relevantes, e são reforçadas em diferentes situações. Pode-se
dizer que a maior parte das crenças desenvolvidas são positivas, mas as negativas
também podem existir e tomar proporções que prejudiquem o desenvolvimento.

Beck (1964) afirma que crenças centrais negativas se enquadram


basicamente em duas categorias: a) crenças associadas a desamparo; e b)
crenças associadas ao fato de não ser amado (Beck 1964; apud Andretta I,
2011).

Já para Young (2003), existem variados esquemas de crenças desadaptativos


que interferem na interpretação realista das situações do cotidiano. Os esquemas

93
desadaptativos propostos pelo autor seriam: privação emocional, abandono,
subjugação, fracasso, desconfiança e abuso, isolamento social e alienação,
defectividade e vergonha, vulnerabilidade ao dano, dependência e incompetência,
merecimento e grandiosidade, autos sacrifício, inibição emocional, padrões inflexíveis
e crítica exagerada, autocontrole e autodisciplina insuficientes.
Como em relação às crenças intermediárias, o terapeuta começa pela
identificação de crenças centrais disfuncionais, e aos poucos vai explorando seus
achados com o paciente. Para que essa exposição seja segura e adequada, o
terapeuta deve fortalecer sua aliança terapêutica, avaliar a psicoeducação em relação
ao modelo cognitivo e o quanto cada uma dessas crenças pode estar ativada na
sessão, pois isso poderia interferir diretamente no andamento da mudança
terapêutica.
O ritmo na identificação e modificação de crenças centrais vai diferir de
paciente para paciente. Alguns podem trazer, logo no início do tratamento, frases que
expressem seus mais profundos ideais e outros podem demorar meses até terem
condições de lidar com conteúdos tão internos.
O terapeuta pode auxiliar na motivação para a mudança de crenças centrais
disfuncionais estimulando o paciente a identificar e registrar as vantagens e
desvantagens da modificação. Outra técnica para auxiliar na motivação é pedir ao
paciente que se imagine como estaria nos próximos dez anos sem a mudança de suas
crenças, e como seria se realizasse uma reestruturação destas cognições (Beck,
2007).
As técnicas utilizadas para identificação e modificação de crenças centrais são
as mesmas aplicadas às crenças intermediárias. De acordo com o andamento desse
processo, o terapeuta deve estar atento à educação do paciente em relação a essas
ideias, que vão sendo clarificadas.
É importante que o paciente compreenda que são ideias, e não
necessariamente verdades, que foram criadas durante a infância, em momentos que
talvez não tenham sido bem interpretados. Modificá-las não será fácil, mas o terapeuta
lhe ajudará de diferentes maneiras a avaliar a si e às situações de forma cada vez
mais realista (Beck, 2007).
Outro fator importante no processo de avaliação e modificação de crenças
centrais disfuncionais é o reconhecimento de quando elas são ativadas. O paciente

94
deve identificar em situações de seu cotidiano quando as crenças que estão sendo
trabalhadas em sessão podem estar sendo ativadas.
Por exemplo, na conceitualização cognitiva explicitada anteriormente foi
possível avaliar que Giulia possui a seguinte crença central: “Eu sou incapaz. ”
A partir disso, o terapeuta poderia iniciar um trabalho de avaliar quais situações
percebidas como negativas podem estar associadas à sua ideia de incapacidade. Isso
poderia ser feito da seguinte forma:
 Identificar situações negativas.
 Guilia questionar-se: “estou pensando novamente que sou incapaz? ”
 “Se estiver, há alguma explicação diferente, ou alternativa, para esta
situação? ”
 “Qual foi minha reação [emocional ou comportamental]? ”
Dessa forma Giulia poderá avaliar quando sua crença central fica ativada, e o
terapeuta tentará verificar se a crença provoca ansiedade ou comportamentos
disfuncionais. Assim, esse monitoramento auxiliará como método de avaliação e
modificação de crenças disfuncionais.
Segundo Beck (2007), variadas técnicas ainda podem ser utilizadas no
processo de modificação de crenças disfuncionais, tais como: a) agir “como se” (agir
como se não acreditasse na crença disfuncional, e sim em uma crença mais
adequada); b) desenvolver um modelo (imaginar um modelo positivo para imitar, que
poderia ser alguém conhecido, um personagem ou uma figura pública); c) avaliar a
intensidade da crença na parte emocional e na parte racional.
É importante que o terapeuta tenha uma visão realista em relação a cada caso
e esteja ciente de que em determinadas situações as crenças não mudarão
inteiramente. Em casos de pacientes com transtorno de personalidade, muitas
crenças apresentarão distorções, e mesmo após meses de tratamento algumas delas
ainda se manterão ativadas.
Nestas situações, o terapeuta deve ter metas, tais como enfraquecer o poder
de crenças centrais e reduzir a frequência de suas ativações, reduzir a angustia e criar
estratégias de como enfrentar essas crenças quando forem ativadas, ou reforçar
crenças mais realistas e funcionais.

95
Com isso, é importante que o terapeuta avalie cuidadosamente cada crença,
reforce sua relação terapêutica e utilize estratégias-padrão e suas variações para
auxiliar em uma reestruturação cognitiva eficaz (Beck, 2007).

9 FINALIZANDO O PROCESSO

Após um árduo processo de reestruturação cognitiva e cessação de sintomas,


o terapeuta deve avaliar se as metas estabelecidas inicialmente foram cumpridas. Em
caso positivo, inicia então um processo de alta. O primeiro passo é trabalhar essa
possibilidade com o paciente e propor um espaçamento das sessões.
É importante educar o paciente sobre possíveis recaídas, e que elas fazem
parte do processo de mudança. Deixar o paciente à vontade para contar seus
fracassos fortalece a relação terapêutica e a possibilidade de avaliar se as crenças
centrais disfuncionais foram realmente modificadas.
Segundo Marlatt e Gordon (1993), estratégias de prevenção à recaída
devem ser trabalhas nesse processo de alta. É importante:
 Identificar situação de risco ou “gatilhos” para a ocorrência de antigos
pensamentos ou crenças;
 Preparar estratégias de enfrentamento mesmo antes que situações de
risco ocorram, promovendo maior auto eficácia;
 Continuar executando o automonitoramento, ou seja, identificar
pensamentos e crenças que geram sofrimento e questionar sua
validade;
 Caso ocorram recaídas, recorrer às estratégias aprendidas na terapia,
ou buscar sessões de apoio com o terapeuta, avaliando o que deu
errado;
 Tomar medicações sob orientação médica.

10 AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

O modelo cognitivo propõe que o comportamento e as emoções são


influenciados pela interpretação que o indivíduo tem dos eventos, sendo esta a
principal premissa da terapia cognitiva.
96
Com essa base teórico-prática, a terapia cognitiva busca identificar e modificar
pensamentos disfuncionais e, nesse sentido, a avaliação cognitiva é fundamental no
início e durante todo o processo terapêutico. Para que a terapia cognitiva atinja seus
objetivos, o paciente precisa aprender a identificar, avaliar e modificar seus
pensamentos e crenças disfuncionais (Beck, 1997).
Segundo Kirk (1997), o objetivo principal na avaliação cognitivo-
comportamental é examinar como e porque uma pessoa se comporta de certas
maneiras, que são determinadas por situações específicas e pelas interpretações que
faz delas. A forma como cada um se comporta e os motivos pelos quais esses
comportamentos são expressos são o foco da avaliação cognitiva e nortearão a
ênfase em problemas específicos.
A autora ainda afirma que avaliação “é estabelecer uma formulação e um plano
de tratamento de comum acordo com o paciente” (Kirk, 1997, p. 23). Construir a
conceituação do caso juntamente com o paciente o auxilia no aprendizado do modelo
cognitivo, bem como pode beneficiar na psicoeducação sobre o diagnóstico e o
tratamento. Independente da abordagem que o terapeuta siga, sendo ele cognitivo ou
não, a avaliação deve ser realizada logo nas primeiras sessões.
De acordo com os princípios da terapia cognitiva, a avaliação torna-se um
diferencial no processo terapêutico, já que conduzirá o diagnóstico e as melhores
técnicas que se adaptem ao caso.
É importante lembrar que a avaliação, tanto por instrumentos quanto por meio
de entrevista, deve ser constantemente revista pelo terapeuta. A permanente
reavaliação do entendimento do caso contribui para reflexões mais aprofundadas
sobre as dificuldades do paciente e fornece subsídios mais concretos para um plano
de tratamento eficaz.

Blankstein e Segai, explicam que a escolha de técnicas e métodos da


avaliação deve ser orientada pela literatura relacionada ao transtorno e ao
plano de intervenção. Por exemplo, caso o terapeuta atenda a um paciente
com queixas de tristeza e falta de motivação, é importante que instrumentos
que avaliem o estado de humor sejam utilizados. (Blankstein e Segai 2006
apud Andretta I, 2011).

A avaliação cognitivo-comportamental tem um papel educativo e ressalta a


possibilidade de mudança. Os problemas são classificados em diferentes categorias
de respostas e a aferição desses problemas deve ocorrer não só no início do

97
processo, mas durante as sessões, o que permite modificações no plano de
tratamento.
Por exemplo, durante a sessão pode-se avaliar o nível de ansiedade no
momento em que se trabalha um tipo de fobia específica, e deixar como tarefa de
casa que o paciente olhe e traga fotos do objeto fóbico.
Na sessão seguinte avalia-se novamente a intensidade dos sintomas de
ansiedade em relação à essa fobia e, dessa forma, a avaliação orienta em relação à
efetividade da técnica utilizada.
A avaliação visa à identificação do que pode estar mantendo o problema e
precisa ser modificado. Ao avaliar os problemas, é necessário avaliar quatro
categorias de respostas: fisiológica, comportamental, cognitiva e emocional.
Terapeutas cognitivo-comportamentais dependem de técnicas de avaliação
para a seleção de alvos de intervenção e para a mensuração do progresso do
tratamento (McDermut & Haaga, 2009).
Para Malouff (2009), a avaliação clínica tem objetivos diferenciados, sendo um
deles o planejamento para um tratamento eficaz do problema do paciente. As
avaliações têm eficácia quando são adaptadas e validadas para a população em
estudo, sensíveis à mudança e com uma estrutura que permita ao clínico avaliar se o
paciente está dentro da faixa normal.
Também é importante considerar o tempo para aplicação e levantamento, o
custo e a vontade do paciente para responder a cada parte da avaliação, pois para a
avaliação podem ser utilizadas inúmeras escalas ou questionários.
Na hora de optar por uma escala, o terapeuta deve estar atento às suas
características psicométricas, pois a escolha do clínico pode ser baseada, por
exemplo, no tempo que é gasto para a aplicação do teste. Caso o terapeuta utilize
com frequência determinada bateria (que, por exemplo, avalie o funcionamento
emocional e comportamental), medidas mais curtas talvez sejam preferíveis.
Como vimos, a terapia cognitiva surgiu há poucas décadas, e nesse curto
tempo tornou – se o mais validado e mais reconhecido sistema de psicoterapia, e a
abordagem de escolha ao redor do mundo para uma ampla gama de transtornos
psicológicos. A originalidade e o valor das ideias iniciais de Beck foram reforçados e
expandidos através de um volume respeitável de estudos e publicações, refletindo
hoje o que há de melhor no estágio atual do pensamento e da prática psicoterápica,

98
um merecido tributo a Beck e seus colaboradores e seguidores, dentre os quais
inúmeros têm o privilégio de figurar.

99
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Aaron T. Beck, Denise Davis e Arthur Freeman/ Livro: Terapia Cognitiva dos
Transtornos da Personalidade/ ISBN – 9788582714119/ Edição ou reimpressão: 03-
2017/ Idoma: português – 440 páginas.

Beck, Judith S. / Livro: Terapia cognitiva- comportamental: teoria e prática [


recurso eletrônico] / Judith S. Beck, tradução: Sandra Mallamann da Rosa, revisão
técnica: Paulo Knapp, Elisabeth Meyer. – 2. Ed. – Porto Alegre: Artmed, 2014. / e-
PUB – Editado também como livro impresso em 2013. / ISBN: 978.85-8271-129-3.

Deborah Dobson, Keith S. Dobson / Livro A terapia cognitiva baseada em


evidências/ ISBN – 9781606230206 / Editora sênio – Ciências humanas: Mônica
Ballejo Canto, Editora responsável por esta obra: Amanhã Munari.

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