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· Evelyn L.

Billings
John J Billings

(16,1$1DO o 0eTODO DA
OVULAÇ­O

Parte 2
,.,
VARIAǮES DO CICLO
E SAÚDE REPRODUTIVA

PAULUS
DRA. EVELYN L. BILLINGS - DR. JOHN J. BILLINGS

ENSINANDO
O MÉTODO DA OVULAÇ­O BILLINGS
Variações do ciclo e saúde reprodutiva

PARTE 2

PAULUS
ÍNDICE

5 Agradecimento II. PADRÕES DO CICLO E SAÚDE REPRODUTNA


6 A saúde reprodutiva da m u lher 30 12. Conseguindo uma gravidez
32 13. Infertilidade, falha da ovulação
7 Introdução
34 14. Infertilidade, fase lútea curta
I. VARIAÇÕES DO CICLO 36 15. Infertilidade, deficiência de secreção do muco
38 16. Infertilidade, pós-pílula
8 1. Ciclo fértil normal 40 17. Carcinoma da cérvix
10 2. Ciclo fértil normal: aplicação ·d as regras para adiamento da con- 42 18. Padrões anormais do muco, anomalias de sangramento
cepção e terapia hormonal de reposição
12 3. Ciclo fértil normal: muco contínuo
14 4. Ciclo fértil normal: ciclo curto, ovulação precoce III. APÊNDICES
16 5. Sangramento fisiológico
48 Apêndice 1. Hormônios hipofisários e ovarianos do ciclo
18 6. Ápice duvidoso
reprodutor da mulher. Por J. B. Brown, D.Se.
20 7. Ciclo fértil normal: ciclo longo, ovulação retardada
51 Apêndice 2. Anatomia e fisiologia da cérvix
22 8. Ciclo longo: combinação de padrão básico de infertilidade, fase
53 Apêndice 3. O Método de Ovulação Billings:
lútea curta e estrogênios de flutuação rápida
observações, registros e regras
24 9. Registro 8 anotado com símbolos
26 10. Ciclo longo: sem ovulação, sem menstruação, sangramento
anovulatório
28 11. Padrão de muco de mudança rápida

)'
A saúde reprodutiva da mulher pós-ovulatória, conhecida pela identificação do momento da ovu-
lação, completam um método natural eficiente para evitar uma
gravidez. O reconhecimento do dia de fertilidade máxima tem-se
O respeito pela dignidade da mulher exige que abordemos sua tornado conduta primária na infertilidade aparente.
saúde globalmente. Uma parte do seu direito a cuidados médicos
competentes diz respeito à Saúde Reprodutiva da Mulher, signifi-
cando a preservação ou restauração da sua capacidade de conceber John J. Billings Evelyn L. Billings
e dar à luz uma criança, o que é chamado na Declaração Universal
dos Direitos Humanos a obrigação de fornecer "cuidados e assistên-
cia especiais à maternidade". Isso significa que todas as mulheres Desenho da capa
deveriam ter acesso a serviços competentes de obstetrícia e ginecolo-
gia, incluindo cuidados apropriados do feto dentro do útero e assis-
Este registro foi feito por um casal que ensina o Método de Ovula-
tência em estabelecer a amamentação do filho após o nascimento. ção Billings já durante muitos anos.
Este manual foi projetado para assistir a instrutora do Méto- No lugar de selos, a mulher usa como símbolos uma flor vermelha
durante a menstruação, um galho seco nos dias de secura, um galho
do de Ovulação Billings a "pensar em padrões hormonais" que
com folhas verdes no início do muco e uma linda flor para anotar o dia
são refletidos de maneira fiel nas observações que as usuárias Ápice, que é o dia mais fértil do ciclo significando uma criança para este
fazem do seu muco cervical na vulva. Há exemplos que progridem povo. As folhas verdes continuando durante 3 dias após o Ápice indicam
de padrões simples até padrões mais complexos, um entendimen- fertilidade persistente.
to (compreensão) do qual oferece a possibilidade de diagnóstico e Após o uso do símbolo no cabelo durante o dia, a esposa o coloca
tratamento precoces de anormalidades ginecológicas incluindo a num barbante e o pendura no batente da porta, a fim de que o seu mari-
infertilidade, de preocupação sempre crescente no mundo todo. do o perceba na chegada à sua casa à noite.
Este registro simples anota as observações essenciais, necessárias
O conceito do Padrão Básico de Infertilidade da infertilidade para regular a fertilidade e refletem com fidelidade a fisiologia hormonal,
natural antes da ovulação no ciclo e a definição da infertilidade cervical e vaginal, normal e complexa.

6
INTRODUÇAO

A parte 1 desta série com título "Ensinando o Método de Ovu- Para uma explicação e discussão mais amplas destas condições, por
lação Billings" tratou da correlação dos eventos fisiológicos do ciclo exemplo, durante a amamentação ou na menopausa, deve-se consul-
reprodutivo feminino com observações feitas na vulva. Este manual, tar:
que forma a parte 2 da série, amplia estas correlações e fornece uma Os livros citados acima e outras referências aprovados pela
série extensa .e compreensiva de exemplos e de variações nos ciclos WOOMB; podem ser encontrados no seguinte ender eço: Av. Bernardino
reprodutivos da mulher. Estes ciclos são ilustrados com símbolos co- de Campos, 110 apto 12 - Paraíso, São Paulo - SP - 04.004-040 - Tel.
loridos e em preto e branco expondo as condições nas quais ocorrem. (011) 889-8800 - Fax. (011) 889-8801

Legendas para selos e símbolos. As legendas para os diferentes selos coloridos usados nos seguintes registros, que também se aplicam aos símbolos em preto e branco
representando estes selos coloridos, encontram-se em seguida: ·

1 ~ 11 r~ ii f
rf ) o
seco
infértil
possivel-
mente
fértil
secreção, infértil
(1) PB de 1de secre-
ção sem mudanças
antes do Ápice (il) a
partir d~ quarto dia
após o Apice
,~
1,2,3 dias após o Ápice
possivelmente fértil -
seco ou muco que não é
molhado ou escorrega-
dia
relação
sexual

• [T F 1~ ~ ~~~ f

7
1. VARIAÇÕES DO CICLO

1. Ciclo fértil normal

Registro das observações na vulva, da sensação e aparência do a vulva é escorregadia, inchada e com sensibilidade aumentada. Nesta
do muco cervical hora, muito pouco ou nenhum muco pode ser visível. Os espermatozóides
sobrevivem por 2 a 3 dias no muco favorável, as vezes por até 5 dias.
- No primeiro mês, enquanto são feitas as observações, não deve
ocorrer contato genital. O líquido seminal e as secreções da relação se- - A ovulação ocorre muito próximo deste sintoma Ápice, isto é, o
xual podem retardar o aprendizado dos padrões do muco. último dia da sensação escorregadia. A vulva em seguida torna-se seca
ou pegajosa, não mais molhada ou escorregadia e rapidamente perde o
- Enquanto se ensina a mulher a fazer observações, deve-se inchaço. VE?r dia 15, Registros 1e2; dia 14, Registro 3.
enfatizar "Como sente a sua vulva?" durante atividades normais
como andar etc. É importante que nenhuma investigação interna seja -Ao final do dia, o sinal mais fértil é registrado.
feita.
- O tempo entre a ovulação e a menstruação é de 11 a 16 dias (fase
- Quando a menstruação inicia, a vulva não está seca. A sensação lútea).
é de molhada ou pegajosa e o sangue é visível.
O Padrão Básico de Infertilidade
-A sensação da vulva é de secura quando não há secreção saindo
O Padrão Básico de Infertilidade (PB de I) é um padrão que não
pela vagina.
muda devido a:
r - Quando o muco inicia, a sensação de seca muda progressiva-
- níveis baixos de estrogênio antes da ovulação
mente. Algum muco pode ser visível ou não.
- ausência de resposta da cérvix aos níveis elevados de estrogênio
durante o ciclo todo em circunstâncias especiais, p. ex., idade, patologi11.
- Cada mulher é uma pessoa e descreverá seu padrão de muco
Nota : Dias de "spotting'' ou mancha de sangue somente, e com unia
particular nas suas próprias palavras.Uma boa instrutora escuta aten-
sensação de secura no final da menstruação, são inférteis.
tamente, a fim de poder ajudar a mulher a registrar as suas observações
de maneira fiel e interpretá-las corretamente. O PB de I pode ser:
- Enquanto se ensina, é importante não dizer à mulher o que ela
encontrará, mas é importante encorajá-la a tornar-se consciente de seus -seco
próprios sinais. Estes podem ser interpretados para indicar infertilidade - muco sem mudanças
ou possível fertilidade. Em seguida as regras para conseguir ou evitar a
concepção podem ser aplicadas com segurança. - uma combinação dos dois em ciclos longos.

- Geralmente, o padrão fértil do muco muda dia após dia, pro- Nota: Em ciclos de duração média (abaixo d 5 dine o nt há
gredindo da sensação de pegajoso até escorregadio, muitas vezes com um único tipo de PB de I... ou seco ou muco ontfnuo H 111 mudnnças.
fios visíveis transparentes ou turvos de muco até o sintoma Ápice, quan- Não há sobrevida dos espermatozóid durnn.t o PB dt J.

8
~ '1'21s'41s~!?ls'9~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~Fs
*

11111111 ~~~~~~liill-~~~1111~~11111
íííí º"°'. í°"' iro i í°"' j''"" í"" r•oo r íº li r-11
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~h•do r hodo *spolliog"
""°
ou
mancha
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spotting
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ou •
mancha
de
soco,
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turvo
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regadio
transpa-
rente
regadio
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transpa-
rente
vulva
opaco opaco
r~• turvo
-jooo r·mklo r
turvo
·m~o
turvo tuNO
rh•do rlh•do
sangue sangue inchada
r Ápice

Infértil Padrão sem mudanças:


Padrão Básico de Infertilidade
(PB de 1)
Possivelmente fértil Padrão em
mudança, tornando-se
progressivamenteescórregadlo
*
:

~~---------
Infértil O óvulo está morto Sensação de molhado antes da menstruação
é normal

Mudança definida, o muco não é mais molhado ou escorregadio. O tempo entre a ovulação até a menstruação é de 11 a 16 dia's (fase lútea)

Registro 1. Anotando as observações feitas na vulva durante um ciclo fértil normal, usando selos e também símbolos.

9
2. Ciclo fértil normal: aplicação das regras para adiamento da concepção

A regra dos primeiros dias (antes do Ápice) Durante o período de ensinamento, é importante concentrar-se nas obser-
vações fiéis, não nas interpretações. Por exemplo, não registrar fértil ou
- Evitar relações sexuais nos dias de sangramento abundante infértil. Anotar a descrição exata, prestando atenção especial na sensa-
durante a menstruação. ção na vulva.
Interpretações seguras são feitas estudando o padrão do muco, não
- Noites alternadas são livres durante PB de 1 (seco ou muco con- das observações isoladas (p. ex., muco pegajoso turvo que inicia a fase
tínuo sem mudanças). fértil, e muco pegajoso opaco nos primeiros três dias após o Ápice indi-
cam fertilidade possível).
- Qualquer mudança do PB de 1 no que diz respeito à sensação ou
aparência incluindo sangramento, "Esperar para ver". Se não houver
Ápice e o PB de 1 retornar, esperar mais três dias. O coito pode ser resu- Sobrevida dos espermatozóides
mido em noites alternadas até ocorrência de nova mudança.
Durante os dias do PB de 1, a secreção do líquido seminal pode conti-
A regra do Ápice nuar durante várias horas durante o dia, depois de uma relação sexual
na noite anterior. Não haverá espermatozóides vivos no líquido semi-
- O coito é liberado a partir do quarto dia após o Ápice. O óvulo nal. Quando impedidos de entrar na cérvix, são destruídos rapidamente
está morto. na vagina.

Avaliar a fertilidade fazendo observações, não contando dias. É normal


que ciclos variem em número de dias na sua extensão. Gravidez por contato
As regras são confiáveis. O índice de gravidez relacionado ao método é
menos que 1%. O índice de gravidez relacionado ao ensinamento deve- Nota: Durante a fase fértil, qualquer contato entre os órgãos se-
ria ser zero. O índice total de gravidez varia de menos de 1% até núme- xuais ou relação sexual com preservativo ou coito interrompido pode
ros maiores, de acordo com a escolha dos casais usando o método. levar à concepção.

10
rr-.-.r--r--*.-----r---r-r---
·
com
mancha
ou
com
mancha
ou
"spottmg" "spottmg"
• líquido
seminal
liquido
seminal
mais
seco,
pegai o-
so turvo
turvo turvo
com fios
gadio
transpa·
rente
com fios
gadlo
transpa·
rente
gadio
transpa·
rente
Aplce
vulva
Inchada
opaco opaco turvo turvo IUrvo

Infértil Padrão sem mudanças:


Padrão Básico de Infertilid ade
(PB de 1)
Possivelmente fértil Padrão em
mudança progredindo até tornar-
se escorregadio
*
: Ainda possivel-
mente fértil
---~-----------------~-
Infértil O óvulo está morto

Registro 2. Aplicação da Regra dos Primeiros Dias secos e da Regra do Ápice para adiamento da concepção em ciclo fértil normal. O selo branco com bebê (ou o símbolo
circular) é usado para indicar dias de possível fertilidade e para registrar mudança do PB de 1, e também é usado para anotar secreções após relações sexuais que
poderiam mascarar o muco.
*Mudança definida, o muco não está mais úmido ou escorregadio. O tempo entre a ovulação e a menstruação é de 11 a 16 dias (fase lútea) .

11
3. Ciclo fértil normal: muco contínuo

Algumas mulheres nunca têm dias secos, mas notam sempre algu- Nota: O PB de I permanece igual ciclo após ciclo, com variações no
ma secreção na vulva. Isso é geralmente normal, mas pode ser devido a número de dias. Três ciclos deveriam ser registrados antes da aplicação
uma infecção especialmente quando acompanhado de sintomas de des- das Regras dos Primeiros Dias.
conforto e odor ou coloração.
Nos ciclos de duração média (menos de 35 dias) há somente um
PB de 1 - ou dias secos ou muco contínuo sem mudanças.
Quando a mulher conhece o seu muco do ciclo normal, ela detecta-
rá rapidamente qualquer anormalidade e deveria consultar um médico Nos casos de retardamento da ovulação, p. ex., amamentação, pré-
em seguida. O casal deve ser tratado em conjunto e simultaneamente menopausa etc., muitas vezes ocorre um corrimento devido à descamação
enquanto evitam atividade genital, a fim de erradicar a infecção. de células da parede vaginal. Isso constitui resposta normal aos níveis dis-
cretamente aumentados de estrogênio (ver Registro 7, Retardamento da
Ovulação).

12
Infértil Padrão sem mudanças: Possivelmente fértil Padrão em f Ainda possivelmen- Infértil O óvulo está
Padrão Básico de Infertilidade mudança torn a-se progressiva- 1 te fértil morto
(PBde 1) mente escorregadio ~------'-----------------------

rrrrFFFFFFPPP~F~~FFFFFFFFFFFFllllll
Registro 3. Ilustração de muco contínuo em ciclo fértil normal. A mudança de pegajoso , turvo (selo amarelo, dia 1O) até úmido, turvo (selo branco com bebê, dia 11) deve ser
observada durante três ciclos de duração média antes da aplicação das Regras dos Primeiros Dias Secos. Esta mudança não ocorrerá no mesmo dia em todos os ciclos. ·
Não contar os dias. Observar somente e registrar. A sensação na vulva é importante no registro da mudança.
* Mudança definida, o muco não é mais molhado ou escorregadio. Ainda possivelmente fértil.

13
4. Ciclo fértil normal: ciclo curto, ovulação precoce

Ovulação precoce Conduta

Fase lútea normal 11 a 16 dias. - Não contar os dias para evitar uma gravidez.
- Evitar relações sexuais durante sangramento abundante/pro-
longado ... o muco pode ser encoberto.
Ocorrências
- Fazer observações à medida da diminuição do sangramento.
Ciclos curtos ocorrem às vezes sem razão. Eles são comuns na: N.B.: Sensação. '
-Menarca. - Na ausência do PB de I, aplicar a Regra do Ápice quando este for
observado.
- Pré-menopausa.
- Se uma gravidez for desejada, as relações devem ocorrer quando
- Durante a amamentação. o muco estiver escorregadio na vulva. Pode ainda haver algum sangra-
-Após a pílula. mento.

14
Possivelmente fértil Ainda passivei- Infértil O óvulo está morto
Padrão em mudança mente fértil

Registro 4. Ovulação precoce em ciclo fértil curto.

15
5. Sangramento fisiológico

A menstruação segue após a ovulação, a menos que uma concepção Sangramento de implantação ou nidação
tenha ocorrido (ciclo ovulatório normal).
No início da gestação, a partir do sexto dia após a concepção, a
implantação ou nidação do embrião no endométrio pode resultar em
Sangramento entre menstruações "spotting'' ou manchas de sangue, até mesmo em sangramento mais
abundante que poderia ser confundido com uma menstruação no fim de
Pode ocorrer sangramento sem ovulação anterior, devido a um au- fase lútea curta.Ver Registro 12.
mento de estrogênios causando crescimento endometrial, mas não uma
ovulação. Se o Ápice for reconhecido antes do sangramento e a relação sexual
é relacionada a um padrão de muco fértil, a concepção poderá ser deter-
minada com precisão. A data provável do parto do bebê será 266 dias
Sangramento de disrupção ou "breakthrough bleed" mais ou menos após a concepção, que é intimamente relacionada com o
Ápice (perto da ovulação).
Quando os níveis do estrogênio estão altos, ocorre sangramento
devido a desprendimento do endométrio espesso.
Ocorrências de sangramento imediatamente precedendo
a ovulação
Sangramento de deprivação ou "withdrawal bleed"
- Completamente habitual e normal em algumas mulheres.
Com a queda dos níveis do estrogênio, o endométrio perde o apoio e - Pode ocorrer à medida que a mulher vai envelhecendo.
conseqüentemente sangra. Thr Registro 8.
- Quando a ovulação for retardada como em: amamentação; pré-
menopausa; estresse; após medicação contraceptiva.
Ciclos com este tipo de sangramento têm sido chamados ciclos
anovulatórios por não ser precedidos de ovulação. Conduta para evitar uma gravidez

A ovulação pode ser precedida de perto por sangramento e, des- As Regras dos Primeiros Dias Secos e a Regra do Ápice são aplica-
te modo, este será associado com alto grau de fertilidade. Ver Regis- das de acordo com as observações. N.B.: Qualquer sangramento não pre-
tro 5. cedido por ovulação deve ser conduzido pelas Regras dos Primeiros Dias
Secos "Esperar para ver 1,2,3". Ver Registro 6, Ápice duvidoso; Registro 7,
Ovulação atrasada.
A menstruação é um sangramento de deprivação ou "withdra-
wal bleed". É causado pela queda dos níveis de estrogênio e progeste- Sangramento fora do habitual deve ser investigado e diagnostica-
. rona quando o corpo lúteo degenera a partir do sexto dia após a ovu- do antes de propor qualquer tratamento. Thr Capítulo 18, Anomalias de
lação. Sangramento.

16
1

* .
~'2 '3 '41s ls !? ls '9~~~~~ ~ ~~~~ ~~~~~~~~~~ ~~~~~ Fs

1111111 ll~~~~i~ 1 11111111~~1-~~~


rr.- r-r-r-r·r-r-r-r-r-- --~--r-r-r-r-r- r-r-r-r-r-r-r-r-r-~~~~
. . 1urvo tron spa· escorro· gad10 g ad~ gad10
ron10 gadlo transpa- "spotting" transpa-
1ranspa· ren1e ou rente
ren1o mancha Âplce
de vulva
sangue inchada

Menstruação (sangramento de deprivação ou "withdrawal Sangramento de disrupção Menstruação - sangramento de


bleed") após a ovulação anterior. ou "breakthrough bteeding". deprivação ou ''withdrawat bteed".
Níveis altos de estrogênio. Níveis baixos de estrogênio e
progesterona.

A umidade logo antes da menstruação é devida à


queda dos níveis de progesterona antes do
estrogênio, o que estimula então a cérvix a produzir
um muco fluido. Isso causa o desprendimento do
tampão cervical da abertura da cérvix, deixando
esta livre para o fluxo menstrual.

Registro 5. Sangramento fisiológico. Notar o sangramento de disrupção ou "breakthrough bleeding" no dia 16 (*) imediatamente antes do sintoma Ápice. Pode-se notar
também que a menstruação neste registro é um sangramento de deprivação ou "withdrawal bleed". Dia 1º até dia 6 não é um ciclo. O ciclo ovulatório é do dia 1º até o
dia 30.

17
6. Ápice duvidoso

As mesmas regras são válidas para todas as circunstâncias ... ci- - Se o problema for infertilidade na mulher jovem, um trata-
clos normais e todas as suas variantes. mento hormonal poderá induzir uma ovulação normal com padrão de
muco.
Uma mulher reconhece o seu Ápice como um evento recorrente tí-
pico, pela vulva macia e inchada e sua sensação escorregadia. Perto da - Na amamentação, a fertilidade normal retornará após o des-
ovulação, as mudanças ocorrem rapidamente de acordo com os eventos mame com um padrão de muco bom. Não é indicado tratamento ne-
hormonais típicos da ovulação. Qualquer mudança nestas observações nhum.
pode significar um distúrbio hormonal da ovulação ou falta da resposta ·
cervical aos eventos hormonais normais. Em ambos os casos, o Ápice Antes do retorno da fertilidade, alguns episódios de muco podem
típico não será reconhecido. · ocorrer sem ovulação. Nestes sinais de muco não há Ápice. A ovulação
pode ocorrer sem padrão de muco definido ou com Ápice duvidoso. Pode
· Ocorrências haver episódios de sangramento devido às flutuações dos níveis de
estrogênio, que estimulam o crescimento do endométrio. O sangramento
- Menarca. indica possível fertilidade, visto que pode ocorrer logo antes da ovula-
-Amamentação (desmame) . ção. As Regras dos Primeiros Dias Secos são aplicadas até o Ápice tor-
- Após a pílula. nar-se nítido.
- Pré-menopausa.
-Estresse. Leva tempo para a cérvix recuperar-se após medicação contracep-
- Às vezes sem razão conhecida. tiva e, às vezes, isso nunca acontece. Não se deve cogitar tratamento
até decorrer pelo menos 2 anos após a cessação da medicação. Deve-se
dar toda a oportunidade à natureza para restaurar a normalidade para
Conduta a cérvix e vagina lesadas. A Pílula não deve ser dada para tratar anor-
malidades causadas pelo seu uso.
- Episódios de muco podem ocorrer sem ovulação e nestes casos
não há Ápice. - Com a aproximação da menopausa um Ápice duvidoso é
-A ovulação pode ocorrer sem muco. A concepção não é possível. freqüentemente observado. A resposta ao estrogênio é inadequada na
- A ovulação pode ocorrer sem padrão de muco definido. Isso sig- cérvix que está envelhecendo. Mesmo na presença da ovulação, a mu-
nifica fertilidade possível. A conduta será diferente de acordo com ara- lher pode ser infértil qua ndo o muco for inadequado. Alguns ciclos terão
zão do Ápice duvidoso. · padrões ovulatórios do muco normais e a concepção será possível nestas
- Se o Ápice torna-se pouco nítido e o casal deseja evitar a gravi- circunstâncias. Eventualmente o muco falhará, a ovulação falha r á e a
dez, deve se aplicar continuadamente as Regras dos Primeiros Dias Se- mulher tornar-se-á infértil. Níveis aumentados de estr ogênio estimu-
cos até o reconhecimento eventual do Ápice habitual. O sangramento lam o crescimento endometrial, o que poder á cau sar sangramento. Isso
não pode ser definido como menstruação verdadeira a menos que tenha eventualmente cessará na menopau sa. Ver R egistros 5 e 8.
sido precedido pelo Ápice habitual, o que significa ovulação. Assim um
sangramento sem Ápice anterior ou precedente deve ser seguido por - Estresse ocorrendo durante a fase fértil quando o muco já mos-
três dias de PB de I sem relações sexuais. tra as características de fertilidade , leva ao desaparecimento dos
- Se o problema for imaturidade em mulher jovem, não há indi- caracteres férteis no caso de o estresse obstruir a ovulação. Isso pode
cação de tratamento. A correção ocorrerá naturalmente com o decorrer resultar no registro de Ápice cedo demais com fase lútea parecendo lon-
do tempo. ga ou extensa demais. Ver Registro 6, dia 1O.

18
?
J1'2'3'41s'6'7 1a /9~~~~~ ~~~ ~~~~ ~~~ ~~~~ ~~~~~ ~~

Ili ~~~ ~ ~· li 11
rr-r-r~-rr--r-r--rr·r-r--r-r-rr-rr-r-r-r-r-r---r-rrr-
"spotting" ama1elo amarelo espesso transpa- molhado sangue sanguo so so
ou rente traospa- spotting" -sponi'lg"
mancha rente ou ou
de mancha mancha
- M
sangue
~
sangue

PB de 1, sem Sem mudança significativa no padrão de


sobrevida dos muco e sem progressão até um Ápice
espermatozóides normal ... Sensação de escorregadio pobre
ou ausente.

Registro 6. Ilustração de Ápice duvidoso (dia 1O). O Ápice é definido pelas suas características próprias, não em retrospecto pela extensão da fase lútea.

19
. 1

1
Não presumir que uma gravidez tenha ocorrido (falha de menstrua- nição nítida do Ápice. É sempre importante observar os 3 dias após um
ção). Aplicar as Regras dos Primeiros Dias Secos até a identificação do Ápice presumido. Durante estes 3 dias, não há presença de umidade ou
Ápice. Eventualmente vários episódios de muco podem ocorrer antes de sensação escorregadia. No caso de estar presente, iniciar novamente a
a ovulação retornar. A gravidez será evitada aplicando as Regras dos contagem de 1,2,3.
Primeiros Dias Secos logo que ocorrem eventos estressantes, até a defi-

7. Ciclo fértil normal : ciclo longo, ovulação retardada

As flutuações nos níveis de estrogênio estimulam o muco cervical Conduta


de tempos em tempos sem ovulação. Quando isso ocorre, não há aumen-
to do nível da progesterona e não há Ápice. Os níveis aumentados do - Estabelecer PB de I (seco neste exemplo).
estrogênio estimulam o endométrio com sangramento. Quando o nível é -Aplicar as Regras dos Primeiros Dias Secos para evitar gravidez.
alto, este sangramento é chamado de sangramento de disrupção ou - Noites alternadas dos dias secos são disponíveis para as rela-
''breakthrough bleeding", e quando os níveis de estrogênio baixam, é ções sexuais.
chamado de sangramento de deprivação ou ''withdrawal blee- -Aplicar a regra "Esperar para ver 1,2,3" para quaisquer mudan-
ding". ~r Registro 5. ças - ver asteriscos, Registro 7: (a) muco; (b) muco e sangramento; (e)
sangramento não precedido pelo Ápice.
- Quando o Ápice ocorre, aplicar a Regra do Ápice. Nota : Qual-
Ocorrências comuns quer sangramento sem explicação deve ser investigado.

-Estresse. Padrão básico de infertilidade


-Amamenta ção.
O Padrão Básico de Infertilidade é um padrão que reflete os níveis
- Pré-menopausa. básicos do estrogênio na primeira parte do ciclo (antes do Ápice). Logo
que os níveis de estrogênio aumentam suficientemente, a cérvix responde
-Após a Pílula.
e o muco inicia.
Em certas circunstâncias, p . ex. , na aproximação da menopausa ou
Ocorrências ocasionais dano causado pela pílula contraceptiva, a cérvix falha na resposta aos
níveis altos de es'trogênio, não produzindo o muco capaz de garantir a
- Em algumas mulheres, ciclos normais podem ser muito exten- sobrevida dos espermatozóides. O PB de I continua a despeito da ovula-
sos devido a ovulação infreqüente . . ção. A concepção não é possível.

20
1

Estrogênio alto. Estrogênio baixo Estrogênio aumentado. Estrogênio baixo Sangramento de deprivação
Sangramento Sem progressão normal do muco. ou "withdrawal bleed" (não
de disrupção Sem Áp ice. Estrog ênio baixo uma menstruação).
ou "breakthrou- Estrogênio baixo
gh bleed".

Estrogênio alto. San- Qued1 Estrogênio alto, Queda do estrogênio Menstruação (sangramento de deprivação ou "withdrawal bl eed") , estrogênio baixo e
gramento pré-ovulatório de progesterona alta. e da progesterona. progesterona baixa.
de disrupção ou estro-
''breakthrough bleed". gênio.

1
Elevação ou aumento
da progesterona.

Registro 7. Ovulação retardada em ciclo fértil normal. O registro inicia na fase pré-ovulatória. Notar a aplicação da Regra "Esperar para ver, 1,2,3". Cinco vezes(*) no ciclo,
o padrão do muco retornou ao PB de 1 e a Regra de "Esperar para ver, 1,2,3" foi aplicada. No dia 42 a Regra "Esperar para ver'' foi aplicada e no dia 46 o Ápice foi
reconhecido e a Regra do Ápice aplicada.

21
8. Ciclo longo: combinação de padrão básico de infertilidade, fase lútea curta e estrogênios de flutuação rápida

Níveis pouco elevados de estrogênio estimulam o crescimento das Ocorrências


células da parede vaginal, que sofrem descamação, desintegram-se e
causam uma secreção. Observações durante 2 semanas sem relações -Amamentação.
sexuais e na ausência de sangramento estabelecerão tratar-se de secre-
ção sem mudanças (PB de I). Pode ocorrer continuadamente ou ser inter- - Pré-menopausa.
rompido por qualquer número de dias secos (PB de 1 combinado). -Após a Pílula.

- Estrogênio baixo - sem crescimento das células vaginais (PB - Qualquer circunstância com retardamento da ovulação, p. ex.,
de 1 seco). estresse.

- Níveis de estrogênio mantidos em grau intermediário causando Conduta


secreção contínua (PB de 1 de secreção).
Estabelecer o PB de 1.
- Níveis intermitentemente baixos e intermediários de estrogênio
resultam em seqüência de dias secos e dias de secreção sem mudanças - Seco - aplicar as Regras dos Primeiros Dias Secos.
(PB de 1 combinado).
Quando os níveis de estrogênio se elevam ainda mais, a cérvix res- - Secreção (observar durante 2 semanas sem relações sexuais).
ponde produzindo muco com características férteis. Episódios de Esta secreção permanecerá igual para cada mulher, porém será diferen-
sangramento ocorrem à medida da flutuação dos níveis de estrogênio, te de mulher para mulher. Por exemplo, pode ser molhado, leitoso, dia
causando crescimento e desprendimento do endométrio (ver Registro 8, após dia. Isso é um padrão comum durante a amamentação.
dias 59 até 62).
-Aplicar as Regras dos Primeiros Dias Secos no PB de 1 contínuo
Há dias de níveis altos de estrogênio com presença de sinais de ou combinado. Noites alternadas são disponíveis. Qualquer mudança,
fertilidade: "molhado"(ver Registro 8, dias 53 até 57). No dia 58 há que-
muco ou sangramento, "Esperar para ver 1,2,3".
da nos níveis de estrogênio e a mulher registra secura. Nos dias 59 até
62, sangramento de deprivação ou "withdrawal bleed" ocorre, após o
qual há uma elevação rápida dos níveis de estrogênio com muco de ca- -Amamentação .. . o padrão progride para fertilidade.
racterísticas férteis culminando no Ápice no dia 65. A menstruação ocor-
reu no dia 74, mostrando uma fase lútea de 8 dias, o que é curto, e o - Pré-menopausa ... o padrão progride para infertilidade.
ciclo, portanto, infértil. Este registro mostra o quão rápido os níveis de
estrogênio podem elevar-se e cair e como isso se reflete nas observações -'-Pós-Pílula ... o padrão pode progredir para fertilidade em 1 ou 2
da mulher. anos.

22
'1 '2'3[4 1s '6!Y ls '9~~~~~ ~~ ~~~~~ ~ ~~~~~~ ~ ~~~Fs~~

.1 ~ ~ ~ 1~ ~ ~~ ~~~~~~~~~~~~
rrr·r-=r =r-r-r·r-=rr-r- =r~r~ r=r-r- ~ r=r=r:~~~~r=~~~
seminal seminal seminal seminal pegajo- pegajo- pegajo-
so, turvo, so, tuJVO, so, turvo,
esperar esperar esperar
p/ver"1, p/ver "1, p/ver "1,
2,Y · z~ 2. ~

Fs~~~ ~~~ ~ ~~~~~~ ~ ~~~~~~ ~~~ ~~~~ ~~ ~~~~~

~~~lrR~f~ ~~~r~f~~~~~~ 1111~~~ i~


FF~r~r~r~=r~=r-r-=1~~~~ =r-r- r-r-r-r-==r~r~;;.-;r-r~r~r-r-
seminal seminal turvo seminal ou transpa· transpa· transpa-
mancha rente rente re nte
de exte ns1- extensi-
sangue vo vo

Usar selos amarelos Estrogênio alto Sem Ápice. Sangramento de deprivação ou Ovulação dia 66.
simples para registrar PB de 1 Estrogênio "withdrawal bleed''. Elevação da progesterona.
baixo. Elevação até ápice do estrogênio

Registro 8. Ilustração de PB de 1combinado e ovulação retardada em ciclo longo. O registro inicia na fase pré-ovulatória. Notar a fase lútea curta de 8 dias, indicando um ciclo
infértil. Ver também Registro 14. Não contar 3 dias após as 2 semanas que identificaram o PB de 1.

23 1
1

i'
9. Registro 8 anotado com símbolos

Tomar nota especialmente das mudanças na sensação vulvar. Se permanecer sem mudanças cada vez que recorre/ retorna num pe-
riódo de 2 semanas, significa infertilidade. As Regras dos Primeiros Dias Se-
cos continuam. O PB de I agora é combinado seco e secreção sem mudança.
O PB de I é seco (1) até dia 18. Depois uma secreção pegajosa e
turva ocorre. Isto é registrado como possivelmente fértil (0). A Regra é Quando se ensina um casal analfabeto, a instrutora deve prestar
"Esperar para ver 1,2,3". Se após 2 semanas a secreção permanece sem bem atenção na descrição da mulher. Elas se encontrarão cada semana
mudanças e não tem havido sangramento, esta secreção contínua é re- ou duas até a instrutora estar satisfeita de que os símbolos usados re-
gistrada com o símbolo para infertilidade e secreção (=). A secreção pode gistram as observações da mulher com precisão. A aplicação das regras
ser interrompida por dias secos. conseqüentemente será segura.

24
Registro 9. Este registro repete as anotações da ovulação retardada e da fase lútea curta do Registro 8, usando símbolos. Após a relação sexual, uma sensação de molhado
é anotado (O) devido ao líquido seminal e outras secreções que podem ocultar o muco.

25

J
1O. Ciclo longo: sem ovulação, sem menstruação; sangramento anovulatório

Níveis de estrogênio discretamente aumentados estimulam o cres- Amamentação


cimento das células vaginais, que sofrem descamação e causam uma
secreção. Duas semanas sem relações sexuais e na ausência de san- No início da amamentação, quando o bebê .mama com freqüência
gramento, estabelecerão tratar-se de secreção sem mud~ça. É conse- de acordo com a sua fome, i.e., à demanda, a ovulação é inibida durante
qüentemente infértil (PB de 1 de secreção). Pode ocorrer continuadamente um tempo variável. Os níveis de estrogênio são baixos e o PB de 1 é bem
ou ser interrompido por dias secos em qualquer proporção (PB de 1 com- definido - muitas vezes seco. As vezes o PB de 1 de secreção ocorre
binado). continuadamente ou alterna com dias secos.
Se não tem havido sangramento, não houve ovulação em circuns- É importante identificar estes padrões inférteis e aplicar as Regras
tâncias fisiológicas normais. A ovulação é sempre seguida de menstrua- dos Primeiros Dias Secos. Assim a aproximação da fertilidade será anun-
ção. Qualquer secreção não seguida por sangramento dentro de 2 sema- ciada pelo muco* (ver Registro 10, dias 46,47,50,51), ou pelo sangramento
nas não terá as características de.mudança da fertilidade. Pelo contrário, (ver Registro 1 O, dias 69, 70, 71) que indicam que o endométrio está res-
terá as características sem mudança da infertilidade. pondendo ao nível em ascensão do estrogênio.
À medida que o desmame prossegue, ou mesmo antes do desmame,
quando o bebê mama no peito menos vezes, e há intervalos sempre maio-
Ocorrências
res entre as mamadas, com um aumento de líquidos e sólidos na sua
-Amamentação típica. dieta, a demanda para o leite materno diminui.Vários episódios de muco
- Pré-menopausa. podem ocorrer antes da identificação do Ápice. Pode haver muito pouco
- Pós-Pílula. muco visível e ausência de fios. É importante reconhecer / identificar a
- Qualquer circunstância com ovulação retardada, p. ex., estresse. sensação de escorregadio, o inchaço e a maciez da vulva.
A menstruação pode marcar uma fase lútea curta neste tempo.
A cérvix de mãe jovem que amamenta normalmente responde aos
Conduta
níveis elevados de estrogênio e produzirá um padrão de fertilidade em
Estabelecer PB de 1. mudança associado com ovulação.
- Seco - aplicar as Regras dos Primeiros Dias Secos.
- Noites alternadas são disponíveis para relações sexuais. Amenorréia da Lactação
- No dia 8 há mudança (pegajoso, flocoso)."Esperar para ver
1,2,3".Do dia 8 até o dia 21, a secreção (pegajoso, flocoso) retorna com O Método de Amenorréia da Lactação declara que uma mulher é
freqüência muito grande, não permitindo relações sexuais após a con- considerada infértil durante os primeiros 6 meses após o parto, com in-
tagem de 3. A descrição da secreção é a mesma com cada recorrência. cidência de gravidez de 2%, se ela procede a uma amamentação exclusi-
Não tem havido sangramento do dia 8 até o dia 23, indicando assim va ou quase exclusiva e não tem sangramento depois dos primeiros 56
que esta secreção significa infertilidade como também os dias secos. dias pós-parto. Não há observações ou aplicações de regras. Todavia, o
Os dias de secreção são registrados agora com o símbofo da infertilida- Método de Ovulação Billings declara que ensinar a identificação do PB
de com secreção - os selos amarelos simples, p. ex., dia 24. Os selos de 1 é treinamento excelente para todas as mulheres, já que é possível
marrom (seco) e amarelo (secreção sem mudança) agora anotam um identificar com precisão as mudanças de muco significando o retorno da
PB de 1 combinado. As Regras dos Primeiros Dias Secos se aplicam fertilidade. Sinais de muco e sangramento sem ovulação anterior indi-
ao PB de 1 combinado. Relações sexuais são reiniciadas / retomadas cam níveis flutuantes de hormônios e fertilidade iminente. Lembrando
no dia 26. que a ovulação precede a menstruação, o reconhecimento das mudanças
- Amamentação ... o padrão progride até fertilidade. do muco e a aplicação das Regras dos Primeiros Dias Secos são essen-
- Pré-menopausa ... o padrão progride até infertilidade. ciais sempre, quer ocorram antes ou depois de seis meses da ama-

26
- -------r-r-1-----roor-r-r·-r-1---r-r-r --.-----
llOCOflO llOCOBO tlocoso llocoso rtocoso liquido
seminal
tlocoso líquido
seminal
turvo flocoso ftocoso turvo transpa-
rente
liquido
seminal
rtocoso 11ocoso tlocoso flocoso liquido
seminal
flocoso flocoso sem menstruação,
•sangramento
anovu!atório"

Registro 1O. Padrões de muco registrados num período de 75 dias durante os quais não tem sido demonstrado Ápice nem sangramento menstrual verdadeiro. O registro inicia
após o parto. O sangramento nos dias 69 , 70 e 71 foi interpretado como sangramento "anovulatório".

27
mentação. O registro das observações deveria iniciar cerca de três se- Na mulher madura aproximando-se da menopausa, a cérvix
manas após o parto. muitas vezes não responde aos níveis elevados de estrogênio. O padrão
A mulher que usou o Método de Ovulação Billings durante a ama- é sem mudanças e infértil mesmo em relação com a ovulação acompa-
mentação poderá ter confiança no seu manejo da situação na pré-meno- rihada de sangramento 2 semanas depois. \-ér Registro 15.
pausa. As observações e as regras são iguais. _

11 . Padrão de muco de mudança rápida

Às vezes a ansiedade leva a um padrão confuso, induzindo a 'mu- Relações sexuais não devem ocorrer em dias seguidos. No caso de o
lher a procurar muco dentro da vagina, que permanece sempre úmida. padrão mudar por causa de sangramento, evitar relações sexuais du-
Assim, a informação torna-se confusa. É deveras de valia persuadir a rante o sangramento e durante mais 3 dias após sua cessação e o retor-
mulher a simplificar as suas observações, pedindo que ela se limite a no do padrão infértil.
observar ou concentrar-se unicamente na sensação que o muco produz
na vulva como se ela fosse cega. O padrão logo tornar-se-á evidente e Molhado, cremoso como também pegajoso, turvo neste caso fazem
qualquer sinal de fertilidade (escorregadio) e inchaço vulvar será acen- parte do padrão infértil como mostrados durante as primeiras 2 sema-
tuado. O PB de I será agora reconhecido como sendo sem mudança. nas de observações. Portanto isso pode ser usado na contagem "Esperar
Quando há este padrão de muco de mudança rápida, não há possibilida- para ver, 1,2,3" após o sangramento ou muco com características férteis,
de de aplicar a contagem de 3 dias ou permitir relações sexuais. p. ex., escorregadio (ver Registro 11, dias 30 e 39).

Ocorrências Nota: Na aproximação do desmame na mulher que amamenta pode


ocorrer um padrão de muco de mudança rápida. É aconselhável poster-
Este padrão de muco de mudança rápida ocorre às vezes em: gar as relações sexuais até o desmame ou o retorno de ciclos normais.
- Mulher na pré-menopausa. Essa recomendação é' aceitável para casais que têm feito bom uso dos
-No desmame. dias de evidente infertilidade durante as primeiras semanas da
- Devido a medicação hormonal, p. ex., a pílula contraceptiva ou amamentação. No aumento da freqüência das mamadas, será muitas
terapia hormonal de reposição. vezes observado que uma secreção sem mudanças ou um PB de I seco
retornam.
Conduta para evitar a concepção
Na cessação do uso da pílula contraceptiva, mulheres costumam
- Identificar o PB de I. Neste exemplo, o PB de I inicia seco e ter observações confusas durante bastante tempo, até 2 anos. Regis-
muda rapidamente para pegajoso, turvo e molhado, cremoso. Em vista trando cuidadosamente, dembnstrará como o padrão do muco aos pou-
da ausência de relações sexuais nas últimas 2 semanas, tempo durante cos retorna ao normal, como também a fertilidade.
o qual não tem havido sangramento e conseqüentemente há confirma-
ção de que a ovulação não ocorreu, o padrão inteiro de secreção indica Terapia Hormonal de Reposição (THR) mudará os padrões de
infertilidade. muco sem todavia assegurar a infertilidade em todos os ·casos. Para evi-
tar a concepção, continuar a registrar e escolher os dias com caracterís-
- Escolher os dias com secreção de características menos férteis e ticas menos férteis para as relações sexuais, como explicado no exem-
sempre iguais, p. ex., pegajoso, turvo para ter relações sexuais. Nota: plo. Sangramento deve sempre ser investigado. Pode ser devido à THR
Não há sensação de escorregadio na vulva. ou a outra patologia necessitando de tratamento.

28
rr-r-----r-----r ---------------------~
turvo turvo cremoso cremoso cremoso turvo c1emoso tulYO turvo cremoso cremoso lurvo turvo r cremoso turvo escorre· cremoso cremoso turvo xtensivo tuivo escorre- com com turvo cremoso turvo turvo extensi- cremoso turvo

g.o;o '"'º 'à"""' ""'"' " 1

Registro 11. Ilustração de como evitar concepção na presença de padrão de muco com mudanças rápidas. O registro inicia na fase pré-ovulatória. O Padrão Básico de
Infertilidade foi estabelecido nas primeiras 2 semanas de observações durante as quais não havia nenhum sangramento. Tanto "molhado, cremoso" quanto "pegajoso, turvo"
são incluídos no PB de 1.

29
/
li. PADRÕES DO CICLO E SAÚDE REPRODUTIVA

12. Conseguindo uma gravidez


Algumas mulheres secretam pouco muco e podem não observar - Fatores hormonais: tumor pituitário, hiperprolactinemia, patolo-
nenhum. O único sinal de fertilidade pode ser o desenvolvimento da gia da tireóide, cistos ovarianos, distúrbios da ovulação devido a contra-
vulva macia, úmida e inchada. A concepção é muitas vezes conseguida cepção química.
com relações sexuais neste tempo. - Doenças sexualmente transmissíveis.
O muco nem sempre está presente na ovulação em cada ciclo, situa- - Endometriose.
ção na qual não haverá uma concepção. -Fumo.
Se o padrão de muco parecer normal e a WJamnese do casal não su- - Obesidade.
gerir qualquer anormalidade, e se após 6 meses nenhuma concepção -Fadiga.
ocorreu, recomenda-se investigações iniciando com o teste de Huhner no - Relacionamento inadequado do casal.
tempo do Ápice, para avaliar a suficiência dos espermatozóides. O teste deve
ser aplicado dentro de seis horas após a relação sexual no Ápice. O exa- Conduta
me microscópico do muco cervical mostrará motilidade ativa dos esper-
matozóides em condições normais. - Aplicar as Regras dos Primeiros Dias para o PB de 1 (noites
Um exame físico geral é feito no casal. Com o teste de Huhner posi- alternadas).
tivo, deve-se proceder a um exame ginecológico apurado. Ambos os fato- - Na ocorrência de mudança, esperar até o desenvolvimento de
res masculinos e femininos contribuem para baixa fertilidade. sensação escorregadia.
Alguns fatores masculinos que contribuem são: -A melhor perspectiva para conceber é tendo relações sexuais nos
dias com sensação escorregadia.
- Fatores genéticos.
- Se as relações sexuais ocorrem em dias seguidos como neste caso
- Falta de espermatozóides ou contagem baixa deles.
(ver Registro 12, dias 13,14 e 15), o líquido seminal ocultará a mudança
-Anomalias dos órgãos reprodutivos, p. ex., anomalias na posição
do muco que define o Ápice. A concepção é comum após uma única rela-
dos testículos.
ção sexual ocorrendo no tempo onde o sintoma escorregadio do Ápice
- Doenças sexualmente transmissíveis.
está mudando para pegajoso e/ou um muco transparente e líquido tor-
- Outras infecções, p. ex., caxumba.
na-se espesso e turvo. Essa conduta proporciona uma boa definição do
- Fatores hormonais ... baixa produção de espermatozóides.
Ápice quando há muito pouco muco visível. Pode ser necessário esperar
-Fumo.
até uma mudança evidente na sensação antes de ter a relação sexual.
-Algumas profissões (p. ex., motoristas de veículos de transporte,
Prestar atenção no inchaço e na maciez da vulva.
cozinheiros) nas quais a temperatura elevada do escroto leva a baixa
- No caso do uso do lubrificante KY gel, este deve ser livre de
contagem de espermatozóides.
espermicida.
- Fadiga crônica.
- O Sinal do Linfonodo é valioso em cerca de 75% dos casos. Ao
- Relações sexuais inadequadas.
redor da ovulação, um linfonodo na virilha, do mesmo lado do ovário que
Relacionamento inadequado do casal.
está ovulando, sofrerá um aumento até o tamanho de uma ervilha, sendo
Alguns fatores femininos que contribuem são: também sensível à pressão. Um exame diário revelará o aumento em ta-
- Idade. manho e sensibilidade. A melhor maneira de fazer o exame é na posição
-Estresse. supina (deitada de costas) com os dedos retos, em direção da perna, permi-
- Anomalias dos órgãos reprodutivos - malformações e alguns tindo que o dedo médio sinta a pulsação da artéria da perna. O indicador
defeitos genéticos. estará então em cima do linfonodo. Ver diagrama em seguida na página 31.

30
t . *
~'2'3'4 1s'6 '7 1a '9 ~~ ~~~ ~~ ~~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~

11111 R~R~~~~~11~- . 111 ~~ nn n11


r ~~~~r--r--r------r-r-rr·rr----r·r-r--r-r-r-r-r-~~
liquido liquido transpa· transpa- gadto gad10 liquido sangue sangue •spotting• turvo turvo
seminal seminal rente rente fios transpa- seminal ou
rente mancha
Ápice de
vulva sangue
inchada

* Noites alternadas para


relações sexuais.
Na presença de mudança,
esperar até o in icio da sensação
de escorregadio.
Uma fase lútea maior do que 16 dias indica gravidez num ciclo sem manipulação hormonal.

Sangramento devido a implantação do embrião no endométrio. Pode ocorrer a partir do dia 6 após a concepção. Não deve ser confundido com
menstruação. Relações sexuais nos dias 13, 14 e 15 do ciclo resultaram em concepção.

Registro 12. Conseguindo gravidez após relações


sexuais ao redor do sintoma Ápice. A aplicação das
Regras dos Primeiros Dias capacitou a mulher a
identificar a mudança indicando a aproximação da
ovulação. A espera até que o muco desenvolva a
· característica de escorregadio permite o líquido
seminal e a .contagem dos espermatozóides a
alcançar um nível ótimo perto da ovulação. Nos dias 1
e 2, o muco está mudado, porém o líquido seminal é
molhado. O Ápice, portanto, não está definido. O
inchaço vulvar desaparece. Um bom relacionamento
entre o casal facilita a concepção e é fundamental
para criar e educar um filho.

Sinal do Linfonodo

31
Predeterminação do sexo do bebê fase fértil, imediatamente após o Ápice, quando a sensação de escorre-
gadio acaba de desaparecer. Para uma menina - uma única relação
Fazer o registro de um ciclo, com especial atenção à sensação escor- durante a fase fértil, quando o muco está tornando-se escorregadio an-
regadia e ao sintoma Ápice (o último dia de qualquer sensação de escor- tes do Ápice.
regadio ou molhado). Para um menino - uma única relação durante a

13. Infertilidade, falha da ovulação

Amenorréia: registro 13, ciclo 1 permanecer acima do limiar num estado crônico de estimulação
folicular. Haverá:
Quando o hormônio folículo estimulante (FSH) está em nível abai- - Estimulação folicular.
xo do limiar necessário para iniciar o crescimento dos folículos ovaria-
- Produção de estrogênio.
nos, a situação será a seguinte:
- Crescimento vaginal e secreção.
- Elevação do nível do hormônio luteinizante (LH) - sem proges-
terona. - Estimulação cervical com produção de muco ocasional (sinais).
- Sem LH, sem ovulação.
- Sem ovulação.
- Sem produção de estrogênio. - Sem progesterona.
- Sem muco cervical. - Sem Ápice.
- Sem crescimento das células vaginais. - Crescimento endometrial - episódios de sangramento. Isto é,
- Sem crescimento- endometrial. sangramento anovulatório - de disrupção ou "breakthrough", ou de
deprivação ou "withdrawal". Sangramento não precedido por ovulação
- Sem menstruação ou outro sangramento.
não é menstruação verdadeira (ver Registro 5).
- Vulva seca.
Esta situação é comum quando a fertilidade retorna nas seguintes
Esta condição pode persistir durante semanas ou meses em cir- ocorrências:
cunstâncias de: - Desmame.
- Estresse.
- Amamentação.
- Restabelecimento após estresse. •
- Pré-menopausa. -Menarca - aproximação da fertilidade.
- Recuperação após medicação contraceptiva.
Sangramento anovulatório - ciclo anovulatório: registro 13, - Na aproximação da menopausa com o declínio da fertilidade.
ciclo2 Quando não há mais folículos presentes nos ovários da mulher, o
FSH eleva-se até níveis altos, mas não há resposta. Há infertilidade
Quando o FSH se eleva acima do limiar, mas não ultrapassa o natural.
nível intermediário, a ovulação não ocorrerá. Os níveis de FSH podem Nota: Uma elevação repentina ou onda maciça de LH nem sempre
flutuar entre os dois níveis durante um período variável de tempo ou garante uma ovulação (ver Apêndice I).

32
Ciclo 1: Amenorréia

'1~J3'41s'6'71s'9~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

1111r-
rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrr11111
FSH abaixo do limiar. Sem ovulação
Sem menstruação

FSH abaixo do limiar FSH acima do limiar PB de 1seco Secreção de PB de 1 FSH acima do limiar FSH abaixo do limiar. FSH abaixo do
Sem estrogênio Alguma estimulação folicular FSH abaixo FSH acima do limiar. Estimulação folicular limiar
Sem estimulação da cérvix Discreta elevação do estrogênio do limiar. Elevação de estrogênio Estrogênio baixo
Sem muco Secreção de células vaginais Estimulação cervical - muco Sangramento de
Sem crescimento vaginal Padrão sem mudança de secreção na vulva (PB de 1) Mudança na sensação vulvar deprivação ou
Sem crescimento endometrial Vulva não mais seca Sangramento de disrupção ou "withdrawal"
Vulva seca. Igual, dia após dia. "breakthrough" Sem ovulação
Sem elevação de LH precedente.
Sem ovulação
Sem progesterona / Sem Ápice.

Registro 13. Infertilidade indicada pelo PB de 1seco (Ciclo 1), PB de 1combinado (Ciclo 2). Sem Ápice. As correlações dos hormônios da hipófise e dos ovários são indicados.
Ver Apêndice 1.

33
14. Infertilidade, fase lútea curta

Infertilidade - ovulação inadequada circunstâncias, se ela quiser evitar concepção, o padrão de muco duvido-
so deve ser considerado como mudança do PB de I e ela deve aplicar as
O ciclo com fase lútea curta (menor que 11 dias) é infértil devido a ovu-
Regras dos Primeiros Dias "Esperar para ver 1,2,3". As Regras dos Pri-
lação inadequada e formação insatisfatória do corpo lúteo (corpo amarelo).
meiros Dias devem ser mantidas e aplicadas a quaisquer mudanças,
Quando a ovulação é normal, após uma onda maciça adequada do incluindo qualquer sangramento que segue.
hormônio luteinizante (LH), o corpo lúteo é formado no folículo a partir do
qual o óvulo foi liberado. Os hormônios produzidos pelo corpo lúteo são a O folículo não rompido e luteinizado
progesterona e o estrogênio. Estes produzem efeitos nos orgãos repro- Ocasionalmente uma tentativa de ovulação ocorre com falha do des-
dutivos, preparando-os para uma eventual gravidez. Se a concepção ocor- prendimento do óvulo do folículo não rompido, que todavia sofre
reu, o corpo lúteo é preservado pelos hormônios liberados pelo embrião luteinização e produz estrogênio e progesterona em níveis variáveis, po-
em via de implantação para manter a produção dos hormônios estrogênio rém inadequados, levando a fase lútea deficiente. O Ápice nestas cir-
e progesterona, sustentando a gravidez. Caso a concepção não tenha ocor- cunstâncias geralmente está ausente ou patentemente anormal. O
rido, o corpo lúteo começa a regredir cerca do dia 6 e os níveis dos dois hor- sangramento pode seguir dentro de número variável de dias ou não ocor-
mônios vão declinando gradativamente, eliminando sua influência no cres- rer até depois do reconhecimento de Ápice verdadeiro, tempos depois.
cimento endometrial que entra em colapso e sangra ao redor de 2 semanas
Nestas condições deve-se aplicar as Regras dos Primeiros Dias. Na ocor-
após a ovulação. Isso é chamado menstruação, um sangramento típico de
rência desta anomalia particular da ovulação, o folículo pode regredir rapi-
deprivação ou "withdrawal". O intervalo normal, consistente com a ferti-
damente e muitas vezes outro folículo tomará o lugar e prossegue até a ovu-
lidade, é de 11 a 16 dias entre a ovulação e a menstruação.
lação. Isso muitas vezes é acompanhado de sangramento pré-ovulatório. Isso
Ovulação imatura (Menarca) não deve ser confundido com menstruação. As Regras dos Primeiros Dias
devem ser aplicadas ao sangramento. O muco com características férteis e
O sistema reprodutor de uma menina jovem torna-se maduro grada-
o Ápice serão reconhecidos à medida que o sangramento cessar. A mens-
tivamente, em um ou dois anos. Antes de iniciar a ovulação, a atividade
truação verdadeira será então reconhecida dentro de 2 semanas após o Ápice.
estrogênica causa crescimento periódico e descamação do endométrio com
sangramento e também produz muco cervical, do qual a jovem se torna Na ocorrência de ovulação imatura com elevação parcial ou inade-
consciente na vulva. quada da progesterona, pode haver uma elevação da temperatura basal
Eventualmente há tentativa de ovulação, que no início está imatu- corporal. Esse aumento de temperatura não indica que tem havido uma
ra. O LH, que é o último hormônio hipofisário a amadurecer, não é ainda ovulação. Os hormônios são inadequados para tal.
suficiente para produzir uma ovulação madura com corpo lúteo adequa- Estresse é causa comum de interferência com a ovulação. A melhor
do e níveis de progesterona e estrogênio satisfatórios. Assim o sangra- maneira de lidar com esta circunstância é prestar bem atenção no Ápice
mento segue em menos de 11 dias. Ajovem está infértil. e aplicar as Regras dos Primeiros Dias quando o Ápice seja anormal.
O processo de maturação procede lentamente. Finalmente a onda (Vér Registro 6, Ápice duvidoso).
maciça de LH será adequada. A ovulação e a formação do corpo lúteo
Ocorrências comuns
serão normais com produção adequada de estrogênio e progesterona. O
intervalo entre a ovulação e a menstruação será agora de 11a16 dias e a - Imaturidade da ovulação (menarca); pré-menopausa; após me-
jovem está fértil. dicação contraceptiva; estresse.
Distúrbios da ovulação Ocorrências ocasionais
Quando há distúrbio no mecanismo da ovulação, os níveis hormonais - Sem razão aparente; hiperprolactinemia; o estresse pode causar
anormais poderão ser refletidos pelas observações do sintoma Ápice do a formação de corpo lúteo inadequado e fase lútea curta pela interferên-
muco, o qual parecerá diferente, não habitual ou duvidoso. Nestas cia com a ovulação.

34
Conduta Na mulher em pré-menopausa, uma fase lútea curta é sinal da
infertilidade natural que vai progredindo até cessação da ovulação com
- Aplicar as Regras dos Primeiros Dias e a Regra do Ápice para infertilidade final.
evitar a concepção. O ciclo pode ser definiç:lo infértil quando a menstrua- Na cessação da pílula menos de 2 anos antes, nenhuma medicação
ção ocorre em menos que 11 dias após o Apice. deve ser usada. Se a gravidez for desejada após este período, pode ser
- O problema é infertilidade. aconselhável estimular a ovulação normal, mas somente com moni-
- Nenhuma medicação deveria ser dada a uma jovem para mani- torização cuidadosa dos níveis hormonais.
pular a duração do ciclo. O LH é o último hormônio hipofisário a ama-
durecer e o primeiro a sofrer danos pela medicação hormonal sintética. Nota 1: Fase Lútea Curta Falsa
Esta também pode causar danos às criptas cervicais de muco, em fase
Na gravidez, depois de contato genital durante a fase f1rtil, um
de maturação, que também são vitais para a fertilidade.
sangramento de nidação pode ocorrer a partir do dia 6 após o Apice. Se
Na mulher com fases lúteas curtas constantes e desejando engravi- o sangramento for incorretamente confundido com uma menstruação,
dar, um tratamento hormonal para estimular a ovulação normal pode também a fase lútea será incorretamente julgada como curta.
ser usado. O uso das gonadotropinas é altamente especializado e neces- O sangramento de nidação é causado pelo embrião, que implanta e
sita monitorização cuidadosa para evitar ultra-estimulação e concep- cava o endométrio, em busca de vasos sangüíneos e glândulas produtoras de
ções múltiplas. Clomiphene, usado freqüentemente para estimular a nutrientes. O sangramento pode variar de "spotting" ou mancha de sangue
ovulação, tem efeitos adversos sobre a fertilidade, diminuindo a secre- discreta até sangramento mais profuso parecendo/lembrando uma mens-
ção do muco. truação (ver Registro 12, dias 22, 23 e 24).É importante calcular a data
Uma fase lútea curta devido a amamentação se prolongará nor- provável do parto a partir do tempo de ovulação, e não do sangramento.
malmente até o intervalo fértil de 11 a 16 dias em poucos ciclos após o
desmame, não necessitando medicação. Às vezes a condição persiste Nota 2: Fase Lútea Maior que 16 Dias
devido a níveis altos de prolactina e a mulher continua com a produção Isto é possível nas seguintes circunstâncias:
de leite materno. O tratamento específico é a Bromocriptina. Aos pou- -Gravidez.
cos, a fase lútea se prolongará até o intervalo fértil de 11 a 16 dias, à - Estresse; fase lútea falsa. ~r Registro 6.
medida que o sistema reprodutor retorna ao normal. - Após o uso de Clomiphene ou gonadotrofinas.

Infértil. Padrão sem mudança: Possivelmente fértil . Padrão em ?Í:Ainda possivelmente ! Infértil O óvulo está morto. Fase lútea menor que 11 dias.
Padrão Básico de Inferti lidade mudança. Progressivamente fértil. 1

(PBde 1) tornando-se escorregadio.


1

Registro 14. Mostrando ciclo com fase lútea de 8 dias. N.8.: O Ápice foi julgado pelas suas características próprias, não em retrospecto pela duração da fase lútea.
* Mudança evidente, muco não mais molh!'ldo ou escorregadio. Ainda possivelmente fértil.

35
15. Infertilidade, deficiência de secreção do muco

Na falta do muco cervical para sustentar, nutrir e proteger o esper- A ausência do muco pode ocorrer sem razão aparente em mulher
ma, o casal será infértil. jovem com infertilidade. Estudos hormonais com padrões ovulatórios
normais indicam que a cérvix falhou em responder e produzir o muco
Uma mulher poderá ovular com padrão hormonal normal, mas a com conseqüente falha de concepção.
sua cérvix poderá falhar em responder com secreção de muco. Neste
caso, relações sexuais no dia da ovulação não poderão conseguir uma A produção do muco é variável em algumas mulheres, sendo
gravidez.
secretado durante a ovulação somente em alguns ciclos. Algumas mu-
lheres ovulam com muito pouco muco, tão pouco que não é perceptível.
Ocorrências Estas mulheres precisam prestar bem atenção nas mudanças da vulva,
por exemplo, a maciez, a sensação de escorregadio, a umidade e o
Esta situação ocorre na pré-menopausa e mais tarde, podendo ser entumescimento macio da área vulvar que pode ser bastante, ocasional
devido ao envelhecimento da cérvix. Uma mulher nos seus 40 anos e de curta duração, permanecendo às vezes por somente um meio dia.
pode observar que, ao invés das observações anteriores, quando ela, de Relações sexuais durante este tempo freqüentemente têm sucesso em
maneira freqüente, sempre conseguia reconhecer o muco molhado e conseguir uma concepção.
escorregadio com fios, agora sente secura na vulva o tempo todo, ou
quase. Procedimentos cirúrgicos na cérvix, tais como a cauterização,
a criocirurgia e a conização, podem levar à erradicação das criptas
Ela pode ainda estar ovulando e menstruando ou simplesmente ter cervicais, eliminando a produção do muco e causando infertilidade. Nes-
sangramento intermitente sem ovulação, com ou sem secreção. Ela re- tes procedimentos, as criptas superiores, as mais importantes no trans-
conhece a sua infertilidade progressiva pelo padrão básico de infertilidade porte do esperma, são muitas vezes poupadas, mas o volume do muco é
seco ou com secreção sem mudança. Ela não poderá dizer se está ou não muito reduzido.
ovulando, o que só será possível se ela dispuser de indicadores hormonais,
mas terá a certeza da sua infertilidade pela ausência de padrão de muco
Conduta
fértil e reconhecimento do PB de I.
Quando há pouco muco visível, atenção especial deve ser dada às
Uma mulher está no ápice da fertilidade ao redor dos 25 anos. No
sensações vulvares discretas mas importantes. A maciez, a umidade, o
início dos 30 anos de vida, muitas observam que o muco já não é tão entumescimento macio e o desenvolvimento do linfonodo sensível na
abundante e tem duração menor. A fertilidade inicia o seu declínio. A virilha são indicadores valiosos da fertilidade. ("\kr Registro 12; ver tam-
partir dos 40 anos, muitas mulheres têm dificuldade para engravidar.
bém Registro 16, Infertilidade Pós-Pílula).

36
Estrogênio baixo · Estrogênio em Alto... Baixo estrogênio. Estrogênio alto. Estrogênio baixo.
Progesterona baixa elevação Progesterona em elevação Progesterona alta. Progesterona baixa.
Menstruação.
Sem concepção.
Ovulação

rrn~-1r rrrrrr~~~~Frr~r~rr~~rr1 r111111 1

Registro 15. Infertilidade causada por deficiência de secreção do muco. Relações sexuais no dia da ovulação, definida pela monitorização hormonal, não resultou em
concepção.

37
16. Infertilidade, pós-pílula

A Pílula contraceptiva atua de três maneiras sobre o sistema É importante a recomendação de usar vitaminas durante e após o
reprodutor da mulher, a fim de prevenir nascimentos: uso de Pílulas contraceptivas. A deficiência do ácido fólico tem sido
responsabilizada pelos defeitos do tubo neural no feto - anencefalia,
- Interferindo com o mecanismo ovulatório, a Pílula produz efeito espinha bífida e meningocele.
esterilizante - maior a dosagem, maior o efeito.
-Agindo nas criptas S e P da cérvix, a Pílula altera o muco cau- Caso clínico - ver registro 16
sando a redução da vitalidadl;'! do esperma inibindo sua progressão. Este
é o efeito contraceptivo. Ver Apêndice 2. Esta mulher cessou o uso de medicação contraceptiva após vários
-Agindo no endométrio, a Pílula o torna impróprio para a implan- anos, a fim de conceber. O registro demonstrou umidade contínua du-
tação do embrião, causando um aborto. rante seis ciclos. Durante este tempo, a ovulação foi confirmada por aná-
lise hormonal, mas ela não concebeu. No sétimo ciclo, relações sexuais
É possível verificar estes efeitos durante algum tempo após a cessa- ocorreram no único dia quando o PB de I mudou de úmido para molha-
ção do uso da Pílula, quando se levar em conta estas ações da Pílula e se do. A concepção ocorreu.
estudar as observações no registro da mulher. No registro pode-se ver:
- Após o Ápice, pode haver fase lútea curta indicando ovulação Este caso clínico ilustra a importância de observar uma quantida-
inadequada e infertilidade. de mínima de muco cervical no tempo certo para conseguir uma concep-
ção e a impossibilidade de conceber sem ele, apesar de padrões normais
-Ausência do padrão fértil do muco em mudança ou padrão fértil hormonais de ovulação.Neste caso, a mudança em sensação era de impor-
desordenado, indicando ovulação inadequada e/ou produção de muco tância vital já que não havia nada a ver.
inadequado.
- Um padrão de muco sem mudança (PB de l) mesmo em presença Esta mulher recobrou a sua fertilidade relativamente rápido após
da ovulação, como definida pelo indicador hormonal, p. ex., análise descontinuação da medicação. O tempo de recuperação é variável e às
hormonal. vezes quando a gravidez tem sido adiada até a mulher estar com mais
- Fluxo menstrual pobre após ovulação. de 30 anos, não se consegue uma concepção. Quando este declínio natu-
ral da fertilidade é combinado com o uso de medicação contraceptiva, a
- Sangramento irregular pré-ovulatório. Aos poucos, em tempo fertilidade é muitas vezes muito baixa. Registros cuidadosos e a escolha
variável (meses ou anos) após a cessação do uso da Pílula, sinais de dos sinais mínimos de fertilidade para o coito muitas vezes tem sido a
recuperação podem ser observados pelo alongamento da fase lútea e o base do sucesso em conseguir uma gravidez.
padrão de muco em mudança com características férteis e um Ápice bem
definido.
Monitorizando com o Monitor Ovariano em casos de secreção míni-
- Sucesso em conseguir uma gravidez é o sinal derradeiro do re- ma do muco cervical tem tido grande sucesso. A ovulação pode ser defi-
torno à saúde reprodutiva. nida com precisão.

38
Registro 16. Fertilidade no sétimo ciclo após suspensão da medicação contraceptiva. Inicia-se o registro após término da menstruação. Coito no dia da mudança a partir do
Padrão Básico de Infertilidade (dia 14) resultou em concepção.

39
17. Carcinoma da cérvix

Saúde reprodutiva Felicidade e saúde têm correlação estreita no que diz respeito à saú- ·
de reprodutiva da mulher. Tem faltado autoconhecimento em muitas
mulheres, e a emancipação conseguida pelo ensinamento e seguimento
Todas as mulheres têm direito a um sistema reprodutor sadio.
do planejamento familiar natural tem fornecido a elas força e confiança.
O objetivo desta seção é alertar as instrutoras do Método de Ovula- Mesmo o conhecimento simples do reconhecimento do sintoma Ápice
ção Billings para o significado das mudanças dos padrões de muco e resulta em benefícios importantes:
sangramento do normal, necessitando encaminhamento para conduta - A data provável do parto não mais é estimada a partir da data
correta. Esta seção realça a importância do bom ensinamento, que in- da última menstruação. É calculada com precisão a partir do tempo da
siste no registro cuidadoso e de confiança de observações válidas, que ovulação.
sempre são o espelho do padrão hormonal subjacente. Deste modo, são
descobertos indicadores valiosos de anormalidade que, de maneira im- - A duração do ciclo pode ser prevista quando o sintoma Ápice
portante, ajudarão o médico na conduta do caso. Deste modo haverá tiver sido reconhecido. Isto é importante na mulher que sofre de estresse,
contribuições valiosas para a saúde ginecológica das mulheres. Isso não o que adia a ovulação. Ela sabe a razão para este prolongamento do ciclo
foi conseguido para todas as mulheres do mundo ainda, mas, através da e saberá que não engravidou.
diligência por parte das instrutoras e da cooperação progressiva e perí-
cia dos médicos, esta meta está tendo avanços consideráveis. - A medicação pode ser planejada com antecedência em casos de
dismenorréia e síndrome pré-menstrual, após o reconhecimento do sin-
É de suma importância que as instrutoras do Método de Ovulação toma Ápice. Sintomas de irritabilidade, dores de cabeça, depressão,
Billings insistam que as mulheres solicitem um diagnóstico e uma ex- que são semelhantes aos da síndrome pré-menstrual, podem ocorrer a
plicação do tratamento proposto dos médicos aos quais foram encami- qualquer hora, não tendo nada que ver com os hormônios da mulher.
nhadas. Devido aos ensinamentos recebidos, mulheres tornaram-se muito
instruídas a respeito dos seus sistemas reprodutores e com este conheci- O simples fato de a mulher manter um registro diário próprio, a
mento podem cuidar bem melhor de si mesmas e evitar muitas das quei- leva a ser observadora e reconhecer o que é normal e o que é anormal,
xas comuns de patologias ginecológicas. Elas logo recebem medicação necessitando de atenção. Isso é conhecimento muito útil para o seu es-
eficiente de médicos bem-informados. poso, que aprende a entender aquelas necessidades da sua esposa rela-
cionadas fisicamente ao seu sistema reprodutor, e também para o médi-
Do mesmo modo que fluidos corporais, por exemplO, urina e sangue, co solicitado para proteger sua saúde e corrigir qualquer anormalidade.
fornecem informação diagnóstica em certas doenças, assim o padrão
Quando se estuda o problema da "falha em conceber", a interpreta-
desordenado do muco cervical também fornece indicações valiosas de doen-
ção experta de observações válidas feitas pela mulher fornece informa-
ças, tanto locais como sistêmicas. O conhecimento do padrão normal de
ção importante, levando a altos índices de sucesso na correção das anor-
infertilidade e fertilidade pelas observações e registros da mulher, de acordo
malidades e conseguindo uma concepção.
com as diretrizes do Método de Ovulação Billings, fornece com precisão os
padrões hormonais da fertilidade e da ovulação e da infertilidade. É ne- "
cessário que a mulher seja bem instruída, a fim de reconhecer quaisquer Um caso clínico
desvios da normalidade que necessitem investigação.
Esta mulher está com 30 anos de idade. Ela tem um filho e é usuária
Quando a mulher se queixa ao médico, dizendo: "Há algo errado do Método de Ovulação Billings durante vários anos. Ela informa que os
com meu muco", e ela apresenta um registro de padrão não habitual, seus ciclos têm sido regulares "como um relógio" durante anos, com re-
pode ser aceito como ferramenta de diagnóstico valiosa, cuja interpreta- gularidade e normalidade referente ao padrão de muco fértil em mu-
ção fornece informação vital. dança, o Ápice e a menstruação seguinte dentro de 2 semanas.

40
Ela observou num ciclo recente, após o Ápice, um retorno de muco Ápice foi marcado no dia 20. Porém, o Ápice foi posto em dúvida, já que
com características férteis que ela rotulou abundante, extensível e escor- novamente no dia 26, muco discretamente escorregadio, transparente,
regadio. Isso significou certamente uma anormalidade para a mulher, amarelo, extensível foi notado. A umidade continuou até o início do
que consultou um médico para investigação. Tendo conhecimentos so- sangramento no dia 31. Isso sugeriu que a ovulação tinha ocorrido ao
bre o seu ciclo, ela informou ao médico que "no caso de haver patologia redor do dia 15.
local, então deveria provavelmente estar bem intenso no canal cervical,
por causa das qualidades do muco". Ela se referiu àquele tipo de muco S, O padrão normal do muco indicou uma anormalidade necessitando
secretado pelas células das criptas na parte superior do canal cervical. uma investigação. A possibilidade maior era que se tratava de problema
Ela comentou que este comportamento intermitente do seu muco não local da cérvix, que produziu um padrão anormal em dois ciclos consecu-
era como um ciclo de estresse, com o qual ela estava habituada. Estu- tivos. Não era típico do efeito estresse, já que a ovulação não parecia ter
dando seu registro próprio, era evidente que este ciclo tinha sido muito tido nenhum distúrbio; a síndrome do ovário policístico também não era .
difícil de traçar. Iniciou normalmente e progrediu até um Ápice normal provável pela mesma razão, pois a ovulação não mostrou distúrbio e os
no dia 14 quando foi registrado escorregadio, que mudou para nada e ciclos permaneceram regulares.
depois seco (ver Registro 17, dias 14 e 15.). Pouco seco não é nada e con-
seqüentemente foi registrado com o selo amarelo com bebê ou com o = Tinha chegado a hora de fazer novo teste de rotina de Papanicolau,
símbolo e contagem de um. que revelou "células de adenocarcinoma". Exame colposcópico mostrou
"displasia". Biópsia em cone da cérvix confirmou o diagnóstico de
O dia seguinte, muco com características férteis, retornou e ela o adenocarcinoma do canal cervical. Uma pan-histerectomia foi feita. Os
descreveu como tornando-se abundante. Isso continuou diariamente até linfonodos ilíacos e pélvicos foram examinados e não revelaram nenhu-
o dia 21, quando houve novamente uma mudança até pouco seco e outro ma evidência de câncer metastático.

~'2'3'4'5'6'7 1sf9 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

11111~~~~~~~~i~~~~~i1~~~11~~~~~11 r11
r 1=r~~ 1 -1-e~~~~~~ 1=5555eEEEl= 1 =~51s15sr l lll
los mancha
de
sar.gue
mancha
de
sangue
·
transpa·
rente
transpa-
rente
lranspa-
rente
"-....
nada escorre-
gadio
tampão
abun-
dante
extensí-
vel
abun-
dante
extensl-
vel
abun-
dante
ver dio lrans·
parente
amarelo
exlensivel

Registro 17. Carcinoma da cérvix. Ilustração do segundo ciclo anormal. Era semelhante ao primeiro ciclo e ocorreu após ciclos normais durante vários anos.

41
18. Padrões anormais do muco, anomalias de sangramento e terapia hormonal de reposição

Comentário sobre padrões anormais de muco rios aumentam de tamanho pelo aumento do tecido cicatricial resultan-
te da regressão dos folículos (folículos atrésicos).
Dúvidas sobre a origem do distúrbio são normais quando há retor-
no do muco no ciclo, depois do que parece ser um padrão ovulatório an- Em todo o caso, onde a ovulação tem sido adiada como nos dois exem-
terior não habitual - se é de origem local como no Registro 17 dentro da plos acima, estresse e síndrome do ovário policístico, mas também na con-
cérvix ou se pode ser de origem hormonal, devido a anomalia da ovula- dição fisiológica do desmame após amamentação e no período prévio à
ção, por exemplo, o estresse, causando interrupção do controle hormonal menopausa, quando há flutuações naturais nos níveis do estrogênio,
da ovulação no nível da hipófise por trauma emocional ou físico severo. recorrências intermitentes do muco com características férteis serão obser-
Questionamentos cuidadosos e com sensibilidade da mulher poderá re- vadas. A mulher se familiariza com este fenômeno e percebe facilmente a
velar uma história deste estresse. A ovulação pode ser adiada somente causa. Há concordância notável entre os padrões de muco da fertilidade e
alguns dias ou às vezes alguns meses. O estresse pode interromper o infertilidade registrados pela mulher e a análise hormonal. Isto é a razão
processo da ovulação bem perto do evento atual, caso em que o folículo pela qual há taxa de gravidez relativa ao método tão baixa (menor que
em desenvolvimento regrida, degenere e torne-se cicatricial (folículo 1%). Quando o registro é feito com fidelidade, não é necessário procurar
atrésico). Quando a mulher se recupera dos efeitos do estresse, o nível as explicações para uma gravidez fora dos fatos biológicos conhecidos. Se
do hormônio folículo estimulante se eleva e reinicia o processo ovulatório o registro for válido, o próprio casal identificará o dia da concepção.
novamente. Assim, os sintomas de possível fertilidade são reconhecidos
Qualquer discordância entre o padrão hormonal e o padrão observa-
mais uma vez, o Ápice e a ovulação ocorrem, seguidos pela menstruação
do do muco necessita de explicação. Por exemplo, uma mulher de 50 anos
usual dentro de 2 semanas. Às vezes, quando o estresse ocorre logo an-
de idade com ondas de calor tem nível baixo de estrogênio. Normalmente
tes da ovulação, pode afetar o processo, levando à ovulação não total-
ela deveria ter um Padrão Básico de Infertilidade de secura. O desenvol-
mente madura. Neste caso, há desenvolvimento defeituoso do corpo lúteo,
vimento de secreção com características férteis, enquanto ainda persis-
podendo ser seguido por uma fase lútea curta devido à insuficiência des-
tem as ondas de calor, sugere a necessidade de exame ginecológico pen-
te corpo lúteo. Mulheres aprendem a ficar atentas para a possibilidade
sando numa patologia cervical. Por exemplo: infecção dos folículos de
desta resposta ao estresse no seu ciclo e se elas aplicam as Regras dos
N aboth, erosão devido a prolapso do útero, infecções agudas e crônicas da
Primeiros Dias até o reconhecimento do Ápice verdadeiro, elas têm se-
vagina, da cérvix, do endométrio ou das tubas uterinas ou de Fallópio.
gurança no controle da sua fertilidade. Elas não se surpreenderão quan-
do o ciclo for ocasionalmente longo devido ao atraso da ovulação. Observações internas com o dedo, a fim de "não perder algo" por
mulher ansiosa e estressada, mostrará um registro com secreção contí-
A síndrome do ovário policístico apresenta usualmente uma nua no lugar de secura na vulva. Estimulação sexual sem coito produz
continuação do muco com características férteis. No ciclo normal, quan- uma secreção fluida diferente do padrão em mudança da fertilidade que
do vários folículos são estimulados a amadurecer, o folículo dominante prossegue até o Ápice sem interrupção. A secreção é aumentada devido
sofrerá um processo até a ovulação. Neste caso anormal, devido a meca7 ao coito com condom e será mesclado com líquido seminal quando há uso
nismo deficitário da retroalimentação ou "feed-back", a progressão nor- do DIU ou diafragma ou a prática de coito interrompido, todos produ-
mal do folículo dominante até a ovulação não ocorre. O registro mostra- zindo um padrão confuso. O efeito de estimulação sexual é facilmente
rá então uma fase folicular prolongada com episódios recorrentes de muco reconhecido como fenômeno de causa e efeito e é de curta duração.
com características férteis e evidência de estimulação endometrial devi-
do à elevação do estrogênio causando "spotting''ou mancha de sangue e/ Algumas mulheres-jovens demonstram, quando sob o efeito de
ou sangramento. Haverá infertilidade causada pela ausência da ovula- estresse agudo, uma secre'ção de muco fino aguado durante a fase fértil,
ção. "Ciclos" parecem irregulares devido a sangramentos intermitentes, que durará algumas horas. É cogitado que seja devido à estimulação
que não são menstruações, mas sangramentos anovulatórios. Os ová- neurogênica das células já carregadas do muco S (Odeblad).

42
Os níveis de estrogênio flutuam em algumas condições biológicas Ela estará consciente de que os seus estrogênios estão flutuando
como amamentação, a menopausa, o retorno à fertilidade após suspen- pela resposta do muco na cérvix, que responde e reconhecerá a mancha
são da Pílula etc. Se permanecer durante algum tempo em níveis discre- de sangue (ou "spotting'') ou sangramento acompanhante como sangra-
tamente aumentados, as células intermediárias do epitélio da vagina mento de disrupção (ou ''breakthrough") de alto nível de estrogênio. Ela
desenvolvem-se e depois sofrem descamação na cavidade vaginal, onde reconhecerá o sangramento que seguirá uns dias depois como um sangra-
sofrem lise (desintegração) pela ação dos grânulos Z do istmo uterino. mento de deprivação (ou "withdrawal") de estrogênio, porque o sinal de
Isto sai da vagina e é reconhecido na vulva como padrão sem mudança muco precedente não mostrou um Ápice e, conseqüentemente, a ovula-
(PB de 1 de secreção). ção não tinha ocorrido. Referir aos Registros 5, 7,8, 1 O e 11.

Infecções agudas são reconhecidas com facilidade e tratáveis nas À medida que ela se aproxima mais da menopausa e a ovulação
fases precoces, quando o casal é tratado enquanto evitam contato genital torna-se menos freqüente , a sua cérvix responde menos aos níveis altos
até a cura. Restringindo o coito num relacionamento de único parceiro é de estrogênio, que continuam flutuando em níveis muito altos às vezes ..
a melhor maneira de prevenir DST, especialmente quando se considera O endométrio permanece sensível aos estrogênios à medida que a m~­
o temível vírus HIV (vírus humano de imunodeficiência). A cooperação lher envelhece e responderá com sangramento de vez em quando .
mútua gerada pelo uso do Método de Ovulação Billings fortalece o vín- Sangramento anovulatório (sangramento não precedido por ovulação)
culo de fidelidade nos casais, preservando a saúde reprodutiva deste pode ser abundante ou discreto e também indolor, em contraste com
modo. menstruação verdadeira, que pode ser dolorosa. Ondas de calor acom-
panham estrogênio baixo e sinais evidentes de infertilidade, especialmen-
Infecções crônicas do sistema reprodutor muitas vezes são negli- te secura na vulva. A fase lútea curta, comum à medida que a menopau-
genciadas devido aos serviços médicos inadequados nas comunidades sa se aproxima, indica infertilidade e segue uma ovulação inadequada.
carentes. Isso não impede os casais de usar o Método de Ovulação Billings, Isso muitas vezes é associado com "spotting''ou mancha de sangue antes
apesar de exigir ensinamento paciente e encorajamento, a fim de assis- da menstruação. Isso é devido à descamação em fragmentos do endo-
tir estes casais. O padrão fértil do muco cervical é identificável como métrio, às vezes causando sangramento abundante com coágulos. Um
mudança distinta a partir da secreção patológica contínua e sem tratamento curto com progesterona pode ajudar a mulher a superar
mudança.Todavia, é sempre no melhor interesse da mulher que ela seja esses episódios aflitivos e debilitantes. Podem ser severos e suficien-
tratada e a sua saúde recuperada. temente freqüentes para causar anemia ferropriva que responda muito
bem a tratamento. Estes episódios de sangramento podem ser ocasio-
nais, não necessitando de nenhum tratamento.
Anomalias de sangramento
O ginecologista que conhece o Método de Ovulação Billings estuda-
Anomalias de sangramento são muito conhecidas pelos ginecolo- rá os registros cuidadosos da mulher e verá que são uma ferramenta de
gistas. Qualquer sangramento não habitual não explicável pelo ciclo diagnóstico muito útil. Ele/ela também ganhará a confiança da paciente
hormonal normal deve ser investigado e diagnosticado. demo~strando um entendimento da interpretação do registro, especial-
mente neste estágio da vida reprodutiva com tanto estresse.
Os estrogênios naturais da mulher flutuam durante meses ou anos
ao redor do tempo da menopausa, resultando em padrões bem conheci- Nenhuma mulher deveria aceitar um tratamento sem diagnóstico
dos de infertilidade e possível fertilidade que ela pode ser ensinada a satisfatório ou explicação adequada que concorde com os fatos registrados
reconhecer com precisão. Ondas de calor e sangramento de disrupção por ela própria. O tratamento sintomático do sangramento por hormônios
(ou ''breakthrough") e deprivação (ou "withdrawal") são eventos comuns. sintéticos pode adiar o diagnóstico de patalogia grave subjacente. As
A maioria destes são explicáveis à medida que a mulher aprende a in- respostas de sangramento aos hormônios ovarianos sintéticos são bem
terpretar as suas observações registradas. Por exemplo: reconhecendo o conhecidas pelos médicos, como também a confusão que causam, o que
Ápice, ela reconhecerá o sangramento de deprivação (ou "witrdrawal") torna essencial a providência de explicação satisfatória dos sangra-
dentro de 16 dias como uma menstruação. mentos.

43
Qualquer coisa que não se encaixe no padrão hormonal conhecido do o registro da mulher mostra "spotting'' ou mancha de sangue durante
deve ser investigada, por exemplo, sangramento que ocorra durante um bastante tempo. A Pílula tem sido responsabilizada por isso.
tempo de secura, precedido por semanas de secura, ondas de calor e
ausência de provas de ovulação ou de níveis flutuantes de estrogênio, Sangramento severo e contínuo na menina jovem imatura e na
ou sangramento após o coito. mulher em pré-menopausa, às vezes é devido a sangramento da camada
basal do endométrio muito delgado. Pode também ser provocado por
Uma história adequada incorporando informação obtida do regis- implantação ou injeção de contraceptivos. Tratamento estrogênico é apro-
tro do Método de Ovulação Billings associada a um exame ginecológico priado para interromper o sangramento, pela promoção do crescimento
cuidadoso, levará a uma conduta especializada e rápida das anomalias normal do endométrio.
passíveis de correção.
Um estudo colaborativo na Indonésia e na Universidade Monash,
O Monitor Ovariano, desenvolvido pelo Professor J.B . Brown em
Melbourne, pesquisa financiada pela Organização Mundial da Saúde,
Melbourne, Austrália, é um monitor correto dos hormônios ovarianos e
descobriu que N orplant não somente causou adelgaçamento do endo-
verifica o registro da mulher com precisão. Fornece assistência valiosa
métrio, como também estimulou o crescimento de vasos sangüíneos den-
ao ginecologista, esclarecendo os diversos eventos hormonais do ciclo da
tro do endométrio. Em alguns casos, estes vasos capilares são especial-
mulher. É importante distinguir entre sangramento normal devido a
mente numerosos, resultando em sangramento de difícil controle em
respostas hormonais e aqueles que são possivelmente patológicos. Des-
quase um terço das mulheres.
te modo, a mulher pode ser poupada de algumas investigações invasivas.

Irregularidade é habitual em algumas mulheres, comum em jovens


em via de amadurecimento, na mulher em pré-menopausa e em desma- Terapia hormonal de reposição
me, e estas irregularidades são devidas a ovulações precoces ou tardias
no ciclo, mas sempre seguidas pelo sangramento de deprivação (ou A tendência atual de prescrever terapia hormonal de reposição
"withdrawal") da menstruação. Estas são condições normais e não de- (THR) em todas as mulheres durante períodos de tempo prolongados, se
vem sofrer "regulamentação" por tratamento hormonal. Dando hormô- baseia na suposição de que este THR protegerá a mulher tanto da
nios a uma mulher com este tipo de irregularidade, produzirá sangra- osteoporose quanto de doenças cardiovasculares, pois estas duas condi-
mentos de deprivação (ou "withdrawal") regulares, pela substituição dos ções são devidas à deficiência de estrogênio e a menopausa não é evento
hormônios naturais pelos hormônios sintéticos, que anulam a ovulação natural.
natural. Os efeitos adversos destes hormônios em meninas jovens cujo
mecanismo ovulatório, cérvix, vagina e endométrio estão em desenvol- A constatação deveria ser analisada. A menopausa é evento que
vimento, devem ser lembrados, considerando que poderiam causar da- ocorre na natureza, sendo, deste modo, natural. Mulheres não são todas
nos irreparáveis a sua futura fertilidade. A colegial fica encantada quan- iguais e necessitam de avaliação individual antes de prescrever
do as suas menstruações são muito mais leves por causa da Pílula, mas hormônios sintéticos por qualquer problema que possam ter. A deficiên-
ela não entende o significado desastroso disso. A tendência é que a cole- cia do estrogênio não é a única explicação para os distúrbios do estado
gial quer ficar com a Pílula até o desejo de um filho, uns 10 a 15 anos perimenopáusico, a reposição de estrogênio também não é o único remé-
mais tarde, mas, naquela altura, a sua fertilidade pode ter sofrido da- dio, ou mesmo, remédio sem complicações. O fato de ser natural uma
nos severos. mulher na pós-menopausa ter níveis baixos de estrogênio, poderia su-
gerir que não é saudável para ela ter níveis elevados dele. Alguns pes-
O efeito da Pílula no sistema reprodutor diminui aos poucos, após quisadores têm alertado sobre o r isco aumentado do câncer da mama,
sua interrupção. Sangramento irregular não deveria ser atribuído ao devido à administração de estrogênios. O assunto ainda está sendo pes-
efeito continuado da Pílula sem exame ginecológico para excluir outras quisado. É sabidoque estrogênios causam hiperplasia endometrial; des-
patologias. Pode haver a presença de pequenos sangramentos capilares te modo, progestogênios são necessários para compensar este efeito, efe-
em forma de estrelas na ectocérvix, vistos pelo exame colposcópico, quan- tuando descamação completa do endométrio.

44
11

Os progestogênios sintéticos têm os seus próprios problemas, cau- colágeno fornece força ao osso e é nesta base que ocorre a calcificação. 1

sando vários sintomas desagradáveis. Eles são acusados de neutralizar Isso traz logicamente a necessidade de considerar a fisiologia do colágeno,
qualquer efeito benéfico dos estrogênios, de prevenir problemas cardio- sua produção e preservação. O estrogênio está implicado nestes proces-
vasculares, mas também podem provocar problemas de sangramento, sos, mas também é sabido que a deficiência da vitamina C leva à forma-
que devem ser diferenciados de outras patologias, como também dos ção inadequada do colágeno. A formação do osso endocondral é inter-
episódios de sangramento devidos à medicação estrogênica. rompida, mas a calcificação continua no osso presente. Este torna-se
frágil, com propensão a fraturas. Também se sabe que a dieta em mui-
Alguns dos desconfortos locais, causados pelos níveis baixos de estro- tas destas mulheres é pobre e deficiente em ingredientes crus.
gênio, tais como os distúrbios urinários e a secura da vagina, respondem
bem à administração local de cremes de estrogênio. Deve ser lembrado
O efeito benéfico dos exercícios nos ossos é conhecido, por causa
que estes são absorvidos na circulação sangüínea, e, se usado extensiva-
da estimulação contínua do suplemento sangüíneo aos ossos. Portan-
mente, devem ser acompanhados da progesterona, a fim de proteger o
to, um regime saudável de exercícios com boa dieta, é recomendado
endométrio. Normalmente aplicações intermitentes têm sido suficien-
como assistência natural para a saúde dos ossos e um bom sistema
tes para aliviar estes problemas.
cardiovascular. Especialmente a inclusão da vitamina C é recomenda-
da, como também adição de cálcio para a saúde óssea. É apenas deste
Algumas mulheres não toleram muito bem as ondas de calor, tendo
tipo de dieta que a maioria das mulheres necessita. Para as outras,
um sono perturbado e sentindo um efeito de grande cansaço. O fato de
terapia hormonal de reposição durante curtos períodos pode ser de gran-
os estrogênios naturais da mulher terem níveis flutuantes, nesta época,
de valia. [Referência: Hormone Replacement Therapy - breast versus
significa que as ondas de calor desaparecerão naturalmente, de vez em
heart versus bone. Editorial no New England Journal of Medicine , 1995,
quando, às vezes em várias semanas, quando os níveis de estrogênio
332 (24), 1638-9.]
aumentam, com retorno delas mais tarde, quando os níveis baixam no-
vamente durante várias semanas de vez. Por esta razão, no caso de se
considerar a terapia de estrogênios de reposição para as ondas de calor,
esta deve ser administrada apenas durante um curto período de tempo, Terapia hormonal de reposição e controle de fertilidade
não mais de 3 a 4 semanas, quando as ondas de calor são severas. Após
esse período, deve ser descontinuada, a fim de deixar o corpo se ajustar Apesar de a THR provavelmente impedir a concepção na maioria
gradativamente aos níveis flutuantes de estrogênio, até que, eventual- do tempo, não tem sido recomendado como contraceptivo confiável. A
mente, os níveis tornam-se em nível pós-menopáusico e a fisiologia da dosagem é mais baixa que os hormônios na Pílula, mas eles afetam o
mulher faz uma adaptação natural. sistema reprodutor do mesmo modo.

Cada mulher deve ser avaliada individualmente, e curtos perío- Aqueles que são dedicados ao planejamento familiar natural e ao
dos de terapia hormonal de reposição podem beneficiar algumas mu- uso do Método de Ovulação Billings, devem manter um registro diário e
lheres. aplicar as Regras dos Primeiros Dias, após a identificação do padrão
sem mudanças (PB de 1). O estrogênio, muitas vezes administrado como
No que diz respeito ao efeito benéfico dos estrogênios na doença Premarin, estimula a secreção do muco da cérvix e também às vezes
cardiovascular, várias pesquisas atualmente em curso nos Estados Uni- sangramento endometrial. Esses episódios podem ser vistos como mu-
dos · não têm tido avaliação apropriada. Até hoje, as pesquisas foram dança a partir do PB de 1 e nestas mudanças, as Regras dos Primeiros
feitas em mulheres sadias normais. Qualquer mulher com doença Dias devem ser aplicadas. O padrão pode sofrer mudanças rápidas. ~r
cardiovascular foi descartada da pesquisa. Registro 11 .
No que diz respeito à osteoporose, a fisiologia óssea indica que o
componente de colágeno do osso é de grande importância, e a sua perda Estrogênio não é prescrito sem progesterona, em mulheres com
pode ser a causa fundamental da osteoporose pós-menopáusica. O útero.

45
O Método de Ovulação Billings após a suspensão de medicação peratura corporal basal ou análise hormonal (Monitor Ovariano). '\tér
contraceptiva Registro 16.

- Um sangramento menstrual pobre após uma ovulação.


Um componente importante do ensinamento do Método de Ovula-
ção Billings é a restauração para a saúde reprodutiva e fertilidade após - Um sangramento pré-ovulatório irregular e "spotting" ou mancha
o uso da Pílula contraceptiva, especialmente em casais que querem um de sangue, na fase lútea.
filho.
Gradativamente, após um tempo variável (meses ou anos), após a
Entender a ação da Pílula contraceptiva sobre o sistema reprodutivo suspensão da Pílula, os sinais da recuperação podem ser vistos à medi-
da mulher na sua prevenção de nascimentos facilita a avaliação da in- da que a fertilidade da mulher retorna. A recuperação às vezes é incom-
formação que a mulher registra, notadamente pelo estudo do seu pa- pleta, e a concepção se esquiva do casal.
drão de muco. O registro mostrará quais as possibilidades para ela con-
ceber, com o passar do tempo e quando os sinais da sua fertilidade e
As Pílulas de baixa dosagem nem sempre impedem a ovulação da
saúde retornam.
mulher, mas um sangramento irregular pode continuar. A Pílula, às
vezes, tem efeito importante na cérvix, causando atrofia das células
Progestogênios sintéticos têm sido relatados na interferência com
produtoras do muco P e S no canal superior. Isso reduz ou elimina o
o mecanismo ovulatório: O efeito do Levonorgestrel, incorporado nos
muco necessário para a vitalidade dos espermatozóides e seu trans-
DIUs, tem sido estudado e foi encontrada alteração do desenvolvimento
porte. Quanto maior tempo a mulher usa a Pílula, tanto maior será o
do folículo e sua ruptura, resultando em cistos foliculares e folículos
dano (Odeblad).
luteinizados sem ruptura. Também havia alteração das propriedades
químicas e físicas do muco cervical e alteração do endométrio, impedin-
do a implantação do embrião. [Referência: I Barbosa et al. Ovarian Supercrescimento das células produtoras do muco G no canal
function after seven years' use of a levonorgestrel IUD. Advances in cervical inferior leva à produção de muco espesso, que bloqueia a entra-
Contraception, 1995, 11 (2): 85-95.] da dos espermatozóides e também pode ser responsável pela erosão da
abertura externa da cérvix, com conseqüente secreção.
Nas implantações para controle da fertilidade, se usa Levonor-
gestrel. A fisiologia vaginal também é afetada pela Pílula.
Normalmente após a ovulação, há liberação do manganês pelas
Entendendo as ações destes hormônios sintéticos e estudando o re- bolsas de Shaw, localizadas ao redor da uretra, em resposta aos níveis
gistro das observações da mulher, é possível ver as evidências destes elevados da progesterona. O resultado é secura do muco à medida que
efeitos durante algum tempo após sua suspensão. este vai passando através da vagina. Esse mecanismo muitas vezes é
afetado pela Pílula, impedindo a reabsorção dos líquidos vaginais. A
Podem ser vistos no Registro: mulher mantém conseqüentemente uma secreção aguada e fina, cons-
tante. Deste modo, ela perde gradativamente muita proteína e pode
-Após o Ápice, pode haver uma fase lútea curta, indicando ovula- aparentar magreza e parecer doente.
ção imperfeita e formação de corpo lúteo pobre.
-Ausência ou desarranjo do padrão de muco fértil típico em mu- Em muito poucos casos, o muco torna-se excessivamente seco na
dança, indicando uma ovulação inadequada ou uma produção inadequada parte inferior da vagina, devido ao efeito da Pílula no epitélio vaginal,
de muco ou ambos. causando falha no sincronismo entre a liberação do manganês e as mu-
danças do padrão fértil do muco. Quando isso ocorre, a mulher não con-
- Um padrão de muco sem mudança (PB de I), mesmo na presen- segue mais detectar a presença do muco. O distúrbio do mecanismo de-
ça de uma ovulação determinada por indicador hormonal, p. ex., a tem- licado do manganês-muco tem sido implicado em casos onde a mulher

46
não consegue detectar o início do sintoma do muco. Isso ocorre em cerca Durante o ensino do Método de Ovulação Billings, um conhecimen-
de 1a2 mu1heres em 1.000 casos pós-Pílula (Odeblad). to simples mas vital está sendo fornecido, e, com a sua prática, uma
segurança e um novo senso de dignidade pessoal é adquirido por ambas
É dada ênfase à importante técnica do ensinamento em alertar as as partes. Agora que a mulher tem aprendido a acreditar em si mesma,
mulheres para as mínimas mudanças de sensação na vulva. Aos poucos, ela adquire respeito por si própria. Conseqüentemente, ela pode exigir
após a suspensão da Pílula, estas anormalidades desaparecem e a saú- ou esperar respeito por parte de seu esposo, que também, a esta altura,
de e a fertilidade da mulher geralmente retornam ao normal, com evi- está bem-informado. Ambos desfrutam agora do controle da sua fertili-
dência de padrão fértil normal do muco da fertilidade. dade com segurança. Usando este conhecimento com um comportamen-
to racional, o marido demonstra o seu autocontrole, o quanto ele merece
O relacionamento do casal confiança como marido fiel e, também, uma apreciação profunda de sua
esposa. Juntos, eles aprendem a se amar um ao outro, no que a natureza
O ato físico do coito, além de ser uma fonte de uma nova vida, deve- humana tem de melhor.
ria ser uma fonte de harmonia e conforto no relacionamento entre um
homem e sua esposa. Ao contrário, quantas vezes não é fonte de medo e É este amor inabalável que será a sua defesa durável contra todas
resistência por parte da mulher e fonte de frustração, raiva e agressão as dificuldades que poderão surgir durante a vida. É esta solidariedade
por parte do marido? Isso muitas vezes leva ao uso egoísta da mulher no amor que fornece à prole tanto uma segurança acima de qualquer
por parte de seu esposo, que não se importa com as sensibilidades da preço, quanto uma herança e visão para o seu próprio futuro e àquele de
mulher a respeito do seu valor como mulher, esposa e mãe. seus próprios filhos.

47
Ili. APÊNDICES

Apêndice 1. Hormônios hipofisários e ovarianos do ciclo reprodutor da mulher. Por J. B. Brown, D.Se.

A ovulação - a liberação do óvulo pelo ovário - é o evento mais os níveis de FSH se elevam.Os folículos dentro dos ovários têm um li-
importante do ciclo fértil; ocorre somente uma vez num momento espe- miar de requisito para o FSH, abaixo do qual nenhuma estimulação
cífico.durante o ciclo, mesmo quando há liberação de mais de um óvulo. ocorr e. Inicialmente os níveis de FSH encontram-se abaixo deste limiar,
O mecanismo ovulatório também produz os dois hormônios ovarianos, porém estes se elevam aos poucos até ultrapassá-lo, após o qual um
estradiol e progesterona. O estradiol é produzido somente pelo folículo grupo de folículos é estimulado até o crescimento ativo. Vários dias de
em desenvolvimento, antes da ovulação: ele estimula as glândulas da crescimento são necessários, antes de estes folículos iniciarem a produ-
cérvix para secretar um tipo específico de muco (o "muco com caracterís- ção de estradiol, que é secretado na corrente sangüínea e alcança o
ticas férteis") que é essencial para a passagem dos espermatozóides atra- hipotálamo para produzir o sinal de que o limiar foi atingido. Também
vés da cérvix para alcançar o óvulo. O estradiol também estimula o cresci- há um nível intermediário de produção de FSH que necessita ser supe-
mento do endométrio revestindo o útero. Após a ovulação, a progesterona rado, antes que um folículo seja finalmente impulsionado para sua ple-
e o estradiol são produzidos pelo corpo lúteo, que é formado a partir do na resposta ovulatória. Um nível máximo de produção de FSH não pode
folículo rompido. Esta progesterona causa a mudança abrupta no muco ser ultrapassado, a fim de evitar a estimulação de vários folículos e a
que ocorre imediatamente após a ovulação, definindo o sintoma Ápice. A ocorrência de múltiplas ovulações. Este nível máximo se situa aproxima-
progesterona também prepara o endométrio, já preparado pelo estro- damente apenas 20% acima do limiar, assim é essencial um controle
gênio, para a implantação do óvulo fertilizado. Na ausência da gravidez, preciso de retroalimentação, ou feedback, da produção do FSH, feedback
a produção de estradiol e progesterona começa a diminuir, aproximada- este fornecido pela produção de estrogênios pelos folículos.
mente 7 dias após a ovulação e isto resulta na descamação do endométrio
como sangramento menstrual 11 a 16 dias após a ovulação. O Método de
À medida que o folículo dominante dispara até a ovulação, ele
Ovulação Billings utiliza as mudanças na produção do muco cervical,
produz rapidamente quantidade crescente de estradiol. Este estradiol
tal qual são observadas pela própria mulher, para identificar os eventos
estimula a produção do muco cervical e também impede a produção do
subjacentes do ciclo ovulatório.
FSH, abaixo do nível do limiar, removendo assim o apoio requerido
As mudanças cíclicas da atividade ovariana são controladas pela pelos folículos menores, que estão competindo na corrida para a ovula-
secreção de dois hormônios, pela glândula hipofisária, o hormônio folículo ção . A queda no FSH também induz o mecanismo de amadurecimento
estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH). A produção destes do folículo dominante, e o torna receptivo para a segunda gonadotropina
hormônios por sua vez é controlada por uma área do cérebro chamada hipofisária, o LH. Os altos níveis de estradiol também ativam o meca-
hipotálamo. O hipotálamo funciona como um computador, analisando nismo de retroalimentação positivo, dentro do hipotálamo, que leva a
os sinais nervosos a partir de outras áreas do cérebro, incluindo aquelas hipófise a liberar uma onda maciça do LH. Esta onda de LH constitui
produzidas por emoções e por fatores ambientais, tais como a luz e a o gatilho que inicia a ruptura do folículo (ovulação) aproximadamente
escuridão; também analisa sinais hormonais, produzidos pelos ovários e 37 horas após o início da onda do LH ou 17 horas após o seu pico. A
outras glândulas endócrinas e conduzidas pela corrente sangüínea. produção ovariana de estradiol cai abruptamente durante este inter-
valo antes da ovulação. Após a ovulação, o folículo rompido se transfor-
O ciclo ovariano segue por uma série de eventos bem ordenados ma no corpo lúteo e a produção do segundo hormônio ovariano, a
(ver RegistroAl). Durante a última metade do ciclo anterior, a alta pro- progesterona, aumenta rapidamente junto com o estradiol. Esta
dução de estradiol e progesterona, agindo via hipotálamo, suprime a progesterona causa a mudança abrupta nas características do muco
produção de FSH e LH pela hipófise. A produção decrescente de estradiol cervical, que definirá o sintoma Ápice; sua queda no fim do ciclo causa
e progesterona pelo corpo lúteo, no fim do ciclo, elimina esta supressão e o sangramento - a menstruação.

48
Centros superiores do cé rebro
Terceiro ventnculo

Area pré-ot1ca
Hipotálamo

~roemmênc1a mediana(
.....---
__.
Fatores de liberação para a hipófise anterior via sistema portal
Glândula hlpolisária
hormônios FSH e LH
lnlluenciamoovárlo

Maturação folicular Ovulação Corpo lúteo

l Estradiol e Progesterona
1

o
·.:
·âí
E
o
"O
"
w

rr [40
Menstruação

Ovário
Tu:1~v:!:'aj
trompas ele Falópio)
" - - + - ' f - Endométrio

=7'--\- '""'°
Útero

li
f30 hormõnios ovarianos,
estrogênio
&Pfogesterona ....+----~>--
- Cérvbl
Vagina

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•O <Jl
[20 influenciam os órgãos
reprodutivos

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~
Registro A 1. Correlação dos eventos hormonais no ciclo reprodutivo da mulher, com as anotações com selos (marrom , seco; amarelo, infértil) feitas pela própria mulher neste
ciclo. (Segundo J.B. Brown)

49
Todos estes mecanismos descritos acima requerem períodos de tem- dominante seja impulsionado até a ovulação com níveis mais altos de
po que são praticamente constantes em cada ciclo e em cada mulher. estradiol. O estradiol estimula o endométrio uterino, podendo resul-
Todavia, a ascensão da produção do FSH até o limiar e os níveis inter- tar, com o passar do tempo, em sangramento de disrupção ou "break-
mediários podem estar sujeitos a atrasos . Durante o ciclo normal de 28 through". Isto é a causa habitual de sangramento intermenstrual ou
dias, o limiar é atingido aproximadamente no dia 5, mas em mulheres "spotting" (mancha de sangue). Eventualmente, os mecanismos de retro-
com ciclos muito longos, pode levar vários meses, até aproximadamen- alimentação, ou "feedback'', levam a um aumento dos níveis de FSH
te 23 dias antes da próxima menstruação. Não ocorre nenhum desen- acima do nível intermediário, e a ovulação ocorrerá prontamente em 7
volvimento folicular até que o limiar seja atingido, e, assim, a secreção dias. A anotação de dias "secos" ou sinais de muco durante a fase _pré-
de estradiol é muito pequena e não há produção de muco. A mulher ovulatória de ciclos prolongados é, na verdade, o registro dos níveis de
experimenta uma sucessão de dias "secos" durante este período. Os FSH, que estão respe_çtivamente abaixo ou acima do limiar assim como
valores de FSH aumentam eventualmente até ultrapassar o limiar e o a ausência ou presença de folículos com produçã_o _d e estradiol. Uma
desenvolvimento folicular se inicia, a menos que a mulher tenha atin- vez que o folículo dominante tem sido impúlsionado para a ovulação,
gido a menopausa ou tenha amenorréia permanente. Durante o ciclo os eventos resultantes ocorrem dentro de seqüências fixas de tempo. A
normal, o aumento na produção de FSH acima do limiar continua sem fase de impulso leva 3 dias, o tempo entre o pico de produção de estradiol
interrupção com ultrapassagem do nível intermediário, dentro de al- e a ovulação leva '1,5 dia e o intervalo entre a ovulação e a próxima
guns dias, e o folículo dominante recebe suficiente estimulação para menstruação é de 11 a 16 dias. A redução deste último intervalo para
ser impulsionado até a ovulação, sendo que o intervalo de tempo entre menos de 11 dias denota um ciclo infértil e um prolongamento signifi-
a superação do limiar e a ovulação é de 7 a 10 dias. Contudo, a ascen- ca gravidez. Os sintomas máximos da produção de muco com caracte-
são pode ser interrompida antes de superar o nível intermediário, dei- rísticas férteis são observados no dia de pico de produção de estradiol
xando os folículos permanecerem em estado de estimulação crônica. que precede o sintoma Ápice do muco e a ovulação; a mudança rápida,
As quantidades de estradiol secretadas estabilizam-se em níveis infe- após o sintoma Ápice do muco, ocorre muito perto do dia da ovulação e
riores àqueles do pico pré-ovulatório e são suficientes para estimular o é devida à produção crescente da progesterona nesta época. O início do
muco cervical com características mais férteis, permanecendo neste próximo sangramento menstrual, na ausência de gravidez, é altamen-
de
estado enquanto os níveis estradiol são constantes e até que o folículo te previsível a partir destes eventos.

50
Apêndice 2. Anatomia e fisiologia da cérvix

A cérvix está situada entre a vagina e o istmo que conduz ao corpo As várias funções das secreções regulam a fertilidade da mulher.
do útero. Ela tem 25 mm de comprimento e encerra várias centenas de
criptas (glândulas) revestidas por células que produzem um muco sob A mulher reconhece a sua fertilidade observando as mudanças na sen-
influência hormonal e neural, sendo liberado no canal cervical. sação e aparência na vulva, devido às várias combinações das secreções.
O tipo de muco pode ser identificado microscopicaí:nente por meio
Diferentes criptas secretam tipos diferentes de muco: G-, G+, L, Se de amostras do canal cervical, espalhadas numa lâmina de vidro e dei-
P (segundo E. Odeblad). xadas para secar ao ar livre, sem cobrir com outra lâmina.
Os diferentes tipos de mucos são identificados pelas formas carac-
O istmo produz uma enzima sob forma de grânulos designados Z. terísticas de cristais.

51
Mapa das paredes laterais da cérvix em mulher vi rgem de 20 anos de idade

O muco P é produzido nas criptas mais altas da cérvix. Quando


cristalizado, ele produz as estruturas hexagonais características com
Grânulos Z no istmo 1 cristais a 60 graus em relação ao tronco principal. Ele mostra uma
organização parecida com as camadas de uma cebola, um pouco
abaixo do istmo. Imediatamente antes da ovulação, o muco P atinge 4 a
8 "lo do volume total do muco e, enquanto combina com as enzimas dos
O muco L é secretado por criptas encontradas em toda a extensão do canal grânulos Z do istmo, produz um efeito liquidificante, especialmente no
cervical. Quando ressecado, ele forma cristais com ângulo reto em relação muco L. Este efeito produz liberação em ondas sucessivas dos
ao tronco central no padrão típico de samambaia. Ele dá apoio ao muco P espermatozóides 1rancados nas criptas, e estes podem assim continuar
e à formação em fios do muco S. O muco L atrai espermatozóides de baixa a sua viagem em direção ao óvu lo, transmitidos pelas unidades do
qualidade, eliminando-os e deixando somente os espermatozóides de alta muco P. O efeito liq uidificante do muco P dissolve os fios dos mucos L e
S, deixando uma sensação muito lubrificante na vulva durante o

-----
qualidade que enchem as criptas S. Estas por sua vez são fechadas pelo
muco L durante meio a 2 dias, durante os quais as criptas são não- sintoma Ápice, às vezes sem a presença de muco visível.
secretoras e os espermatozóides permanecem imóveis.

As criptas secretoras do muco S ocupam a metade superior da cérvix e


seu padrão cristalizado mostra agulhas paralelas. O muco S está presente
em formação parecida com fios no canal cervical. Está presente durante
um número variável de dias antes e até 3 dias após a ovulação. O muco S
providencia nutrição para os espermatozóides de alta qualidade e
Criptas de muco Pt foram identificadas recentemente no canal cervical. também canais para seu transporte até as criptas S.
Elas produzem um muco de tipo lubrificante. provavelmente sob influência
neural, que tem um papel durante o transporte do esperma.
O muco F, liberado por células dispersas através
---- - - - - de toda extensão da cérvix, não tem função espe-
cial reconhecida.

O muco G não mostra formação de cristais. Ele tem muitas células e


faz parte do sistema imunológico, protegendo o sistema reprodutivo da
mulher de infecções. Ele também tampa a cérvix durante a maior parte
do ciclo, impedindo a entrada do esperma na cérvix, assim
assegurando a infertilidade durante estas épocas. O muco G-, que
ocorre antes do início da fase fértil, mostra uma estrutura entrelaçada
maior que o muco G +, que desenvolve após a ovulação.

---------i· Junção do epitélio colunar e escamoso.

O padrão médio da função cervical. Este é um exemplo da atividade diária da cérvix durante um ciclo médio. Toda mulher é capaz de interpretar as suas próprias observações na vulva.
-6

-6 -5 -4-3-2-1 +1+2+3
Os níveis dos estrogênios são baixos. A O nível dos estrogênios aumenta. O muco P A ascensão dos estrogênios atinge um pico. tipos de mucos. Fios, devido à combinação A ovulação é Iminente. A cérvix tem atingido O muco G + inicia a sua formação nas criptas
cérvix estreita está ocluída pelo muco G-. O liquidifica o muco espesso G- e, misturado Ourante estes dias, o muco G- diminui, o dos mucos L e S, aparecendo 1 ou 2 dias o desenvolvimento máximo para uma mais baixas. Canais para o transporte dos
esperma está mantido fora, dentro da com o muco L, sai da cérvix. As célu las muco L aumenta, o muco S inicia e aumenta, antes do Ápice, podem desaparecer concepção. O nível dos estrogênios está alto espermatozóides estão presentes em números
vagina. O tempo de sobrevida do esperma é espermáticas podem entrar agora dentro do o muco P ocorre novamente muito perto da deixando somente uma sensação e prestes a cair abruptamente. As condições menores durante estes 3 dias. Já que a
curto. A vulva está seca. A mulher está útero. O muco atinge rapidamente a vulva, ovulação. As mudanças no padrão fértil são escorregadia na vulva. Isto é devido ao efeito são as mais favoráveis para a seleção e o ovulação pode ocorrer nos dias O, +1 ou +2 e
infértil . que não é mais seca e indica possível observadas na vulva e são causadas pelas liquidificante do muco P nos fios S e L. transporte rápido do esperma de alta que o óvu lo pode sobreviver durante até 24
fertilidade. O padrão em mudança da proporções em mudança dos diferentes Fertilidade alta. qualidade. A progesterona está iniciando a horas, a concepção é passivei até o quarto dia
fertilldade Inicia nesse momento. sua elevação. A vulva está escorregadia e após o dia Ápice (O). A vulva agora está seca
inchada. Fertilidade máxima. ou pegajosa. A vulva não está mais molhada
ou escorregadia nestes 3 dias, não obstante a
mulher ainda estar fértil.

Registro A2. Anatomia cervical , função cervical e tipos de muco cervical durante um ciclo médio em mulher virgem de 20 anos de idade. (Segundo E. Odeblad)

52
Apêndice 3. O Método de Ovulação Billings: observações, registros e regras

Observações do muco ·Fertilidade

Um ciclo tem duração a partir do início de uma menstruação até a Para a mulher estar fértil, devem estar presentes:
véspera da próxima. Ele pode ser curto ou longo.
- Uma ovulação satisfatória com hormônios ovarianos adequados,
Durante o caminhar, uma mulher pode sentir quando inicia a mens- tanto os estrogênios como a progesterona.
truação. Ela se sente molhada na vulva. Quando ela olha, ela vê sangue.
- Esperma sadio.
Da mesma maneira natural, ela sente a prêseilça do muco qu~ndo :
- Uma função cervical àdequada para produzi~ o muco, podendo
este inicia e ela observa também quando há mudánÇas de vez em quàn~
garantir que espermatozóides sadios alcancem e fertilizem o óvulo.
do. A sensação e a aparência mudam. Os espermatozóides vivem dentro
do muco. O muco informa à mulher quando ela pode ou não conceber. -Tubas uterinas ou de Falópio sadias, permitindo a passagem dos
espermatozóides até o óvulo e também permitindo que o embrião (o bebê)
Um registro é feito cada noite de qualquer sangramento ou muco atinja o útero.
que tem sido observado durante o dia, dando especial atenção às sensa-
ções da vulva. - Um endométrio sàdio para a implantação do embrião.

O primeiro registro é feito durante 2 a 4 semanas enquanto não há - Harmonia emocional entre o casal também é essencial para o
nenhum contato genital. funcionamento normal do sistema reprodutivo da mulher.

Tubos ovarianos
(antigamente
trompas de Falópio)

útero

53
Fertilização

,,,~~'(Jj
orpo u eo por tampão

~:~7r~~ ~ia 4 ~ JJ
após o Ápice.
r~

ÁPICE. ,..
Fertilidade
máxima.A
Descamação do endométrio. Ovário em O esperma imi)Ossibilitado de entrar Ovário em atividade: a cérviK produz muco fluido e vulva sen- Esperma alcança o óvulo na
fase de repouso. Vulva molhada. dentro do ú:1ro.Morte do esperma o tampão deixa a cérvix permitindo que a entrada te-se hcha- tuba. O endométrio se prepa-
Vulva seca. do esperma seja possível. Vulva não mais seca. da, macia, rapara uma gravidez. A vulva
escorre- não está mais molhada ou
gadia.

O registro diário. Observa-


ção/ Sensação/ Aparência.
Menstruação Molhado, sangramen!o
(vermelho) I Seco, ~spotting• ou mancha
Seco, nada visto ou sentido (marrom
simples) ou discreto, pouco muco
Mudança Não mais seco na vulva (branco com bebê)/
Mudança da sensação. Mudança da aparência. Úmido,
Moeo pogajMo (am'acoio oom
bebê) seco (marrom com bebê).
~S~oo~
o (~ma_:::<eo~m~,;m::::p_::
l"~ i º~
r~1111
"'~lgo_:_m_m_oeo-,--',riá~,.~,l•~m-'-.,,-,o-,im-pl_:_"_I,.-ol-ldo_:_o=,,,=,,.=lo=-.,=,,6=,,=ma=-
, ,-,.-ma-,-.,.-- Menstruação
Início do próximo ciclo (vermelho)
desangue / Se111 mucosen1idoouvis10. visive!, igual dia após dia (amarelo escorregadio na vulva. Fios transparentes de muco podem Não mais molhado ou escorre-
simples) aparecer, depois desaparecer. A vulva continua escorregadia. gadio.

Sangramento abundante obscurece o Padrão Básico de Infertilidade (PB de 1). Padrão fértil. Padrão em mudança Fértil duran1e 3 dias após o 1 ~fértil, o óvulo está morto.
muco quando a ovulação é precoce. Padrão sem mudança antes da fase Ápice, o esperma ainda pode
lértil,deduraçãovariável. penetra r. A ovulação ocorre
somen te emúnicodiado
ciclono ÁpiceouDia 1 ou
Dia 2 após o Ápice.

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Regras para evitar Esperar durante sangramento Noites alternadas são disponíveis para 1 Esperar sem contato genita-1 O coito é disponlvel até o início da mens1ruação 1 E•pem
a concepção abundan1e relaçães sexuais quando há
identificação do PB de 1
~-----------~--
Reg ra s para engravidar Esperar durante sangramento
abundante
Noites alternadas somente durante
PBde 1
Esperar até que o muco se torne escorregadio Coito q~andÔ a vu lva está
escorregàdíáLe inchada e
1 Re1a.• çoe
. .- s oo
.
·XU~is liberadas .
_..
A ovulação às vezes ocorre antes do fim
do sangramento. Muco escorregadio
durante 3 di~ após o Ápice indica a melhor hora para a concepção.
1

Registro A3. Resumo das observações , dos registros (marrom, seco; amarelo, infértil) e das regras do Método de Ovulação Billings.

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Este registro foi feito
por um casal que ensina o
Método de Ovu 1ação
Billings já há muitos anos.
No lugar de selos, a mulher usa como
símbolos uma flor vermelha durante a
menstruação, um ramo seco nos dias de secura,
um ramo com folhas verdes no início do muco e ·
uma linda flor para anotar o dia do Ápice, que é o
dia mais fértil do ciclo significando uma criança
para este povo. As folhas verdes continuando
durante 3 (três) dias após o Ápice indicam
fertilidade persistente.
Após o uso do símbolo no cabelo durante o
dia, a esposa o coloca num barbante e o pendura
no batente da porta, a fim de que o seu marido o
perceba na chegada à sua casa à noite.
Este registro simples anota as observações
essenciais, necessárias para regular a fertilidade,
ISBN 85-349-1326-9
e reflete com fidelidade a fisiologia hormonal,
cervical e vaginal, normal e complexa.

9 788534 913263