Código: FO.SG.AD.

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Revisão: 04
Ficha de Ensaio de Vedação
Data: 03/09/2019
Pág: 1/1

Protocolo conforme Instrução Normativa nº 1 do Ministério do Trabalho de 11 de abril de 1994,

PPR – FUNDACENTRO, 4a ed., 2016

Equipamento Utilizado:  3M FT-10  3M FT-30 Agente de Ensaio:  Sacarina  Bitrex®

Identificação do Usuário

Data: ___/____/____

Funcionário: ___________________________________________________________Matrícula: _________

Empresa: ____________________ Obra:_____________ Setor/Cargo:_____________________________

Identificação do Respirador

Fabricante: __________________________________________________ CA: ______________

Modelo: _________________________ Tamanho:  Pequeno  Médio/Regular  Grande  Único

Ensaio de Sensibilidade
Ensaio de Vedação Aprovado
(Acuidade de Paladar)
Respeitados 15 min sem comer, beber Exercícios Sim Não
ou mascar goma e 30 min sem fumar: 1. Respirar normalmente  
 Sim  Não 2. Respirar profundamente  
Sensível ao agente de ensaio: 3. Mover a cabeça de um lado para outro  
 Sim  Não 4. Mover a cabeça para cima e para baixo  
Número de bombeadas:
5. Falar ou ler um texto  
 10  20  30 6. Fazer careta  
7. Curvar-se ou corrida lenta no mesmo lugar  
8. Respirar normalmente  
Avaliação final do respirador:  Aceito  Rejeitado
Observações

Uso de outros EPI:  Óculos de segurança  Protetor Facial  Capacete  Máscara de Solda
 Outros: ____________________________

Características individuais que interferem na vedação:  Cicatrizes  Óculos de Grau  Prótese

Dentária  Pelos faciais  Outras: _______________________________________
Outras observações: ____________________________________________________________________

Data: ___/____/_____

__________________________ __________________________ __________________________

Operador do ensaio Coordenador do PPR Usuário