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Obviamente, a água circula constantemente entre estes três compartimentos, no intuito de manter esta
proporção constante. Os líquidos se movem livremente entre estes compartimentos, sendo este deslocamento regulado
pela pressão osmótica. Esta pressão só depende do número de partículas existente nestes compartimentos, ou seja, a
pressão osmótica não depende da carga da partícula nem de seu tamanho, mas só da quantidade delas.
E QUIL•BRIO H •DRICO
A água corporal total é relativamente mantida
constante, de modo que a água ingerida sirva pra renovar
o estoque já existente no organismo, ao passo que
aproximadamente este mesmo volume ingerido seja
excretado.
Uma pessoa que se alimenta moderadamente,
faz uma ingestão de 1500ml de líquidos em geral,
somando a uma ingestão de 750ml presente nos
alimentos. Somado a este volume, tem-se ainda a
produção endógena de água (oriunda da oxidação
metabólica, produzida principalmente no ciclo de Krebs),
que é cerca de 250 ml.
Concomitantemente a este consumo, a água é
excretada por meio da urina (1500 ml/dia), fezes (100 ml),
suor (200 ml) e excretas gasosas pelas vias respiratórias
(700 ml).
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OBS : Composição dos compartimentos corporais:
+ - -
Plasma (LIV): sódio (Na , bem mais predominante), proteínas, bicarbonato (HCO3 ) e cloreto (Cl ). Soma-se
2+ + +
ainda as concentrações de cálcio (Ca ) e magnésio (Mg ) e uma pequena quantidade de potássio (K ).
+ - -
Ressalva-se, portanto, as concentrações de Na , Cl e HCO3 .
Líquido intersticial (LIS): é praticamente insento de proteínas, sendo necessário elevar a concentração de
+ + - - 2+ +
potássio (K ) e fosfato. Os demais componentes sãos: Na , HCO3 , Cl , Ca e Mg . Verifica-se então que o LIS é
praticamente igual ao plasma, diferenciando-se apenas pela ausência de proteínas.
+ +
Líquido intracelular (LIC): diferentemente do plasma, apresenta predominantemente K (ao invés de Na ,
apresentando este em pequenas quantidades). A quantidade de proteínas do LIC é aproximadamente próxima
ao do LIV. Porém a quantidade de fosfato no LIC é bem maior que a do LIV. Ressalva-se, portanto, as
+
concentrações de K e fosfatos.
N‚FRON
O néfron é uma estrutura microscópica renal capaz de eliminar resíduos do metabolismo do sangue, manter o
equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico do corpo humano, controlar a quantidade de líquidos no organismo, regular a
pressão arterial e secretar hormônios, além de produzir a urina. Por este motivo, podemos afirmar que o néfron é a
unidade funcional do rim, pois apenas um deles é capaz de realizar todas as funções renais em menor escala.
Estima-se que há cerca de 2,5 milhões de néfrons nos dois rins. Cada néfron apresenta dois componentes: o
componente tubular e o componente vascular. A função renal depende da relação entre os componentes tubulares e
vasculares (que são peritubulares).
O néfron é formado pela cápsula de Bowman, pelo glomérulo, túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo
contorcido distal e túbulo colector. O glomérulo e a cápsula de Bowman formam uma estrutura denominada corpúsculo
de Malpighi.
As arteríolas que formam o glomérulo,
diferentemente da barreira hematoecefálica, são
altamente fenestradas e apresentam células
(denominadas de podócitos) cujos
prolongamentos abraçam estas fenestrações,
servindo como uma barreia para que os
metabólitos sejam seletivamente jogados ao
espaço de Bowman.
TIPOS DE NÉFRONS
Existem dois tipos de néfrons que
podemos destacar: os néfrons corticais (85%),
cujas alças de Henle não alcançam nada mais
que o limite externo da medula renal, sendo eles
os maiores responsáveis pela função regulatória
e excretora; e os néfrons justaglomerulares
(15%), cujas alças delgadas alcançam áreas
mais internas da medula renal, sendo eles mais
associados com a manutenção da concentração
e da diluição da urina.
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OBS3: Medicamentos com termina€‚o pril (como o Captopril e Inalopril), no geral, s‚o inibidores da enzima conversora de
angiotensinogˆnio (ECA), e fazem, portanto, vasodilata€‚o eferente. Medicamentos com termina€‚o tam (como o Losartam,
Carsatam), no geral, s‚o antagonistas de receptores da angiotensina II, agindo tamb‡m como um vasodilatador perif‡rico.
OBS4: Composi€‚o do plasma, filtrado glomerular e urina:
OBS5: A osmolaridade plasm‰tica ‡ algo em torno de 295 mOsm/L. J‰ a osmolaridade urin‰ria varia entre 30 (hipo-osmolar) e 1200
mOsm/L (hiperosmolar).
OBS6: A subst†ncia que realmente fornece concentra€‚o Š urina ‡ a ur€ia. J‰ a substancia que fornece uma avalia€‚o da fun€‚o de
filtra€‚o glomerular renal ‡ a creatinina (como veremos logo adiante). Portanto, para se avaliar a fun€‚o renal de um paciente, pede-
se exame de ur‡ia e creatinina.
Em condi€•es normais, aproximadamente 80% do FSR se distribuem pelo c…rtex renal externo, 10% pelo c…rtex
interno e 10% pela medula (o fato de apenas 10% do fluxo sanguƒneo est‰ mais pr…ximo da regi‚o da pelve renal, serve
como uma barreira contra septicemias que viriam a ser desencadeadas em casos de infec€•es urin‰rias ascendentes).
O baixo fluxo sanguƒneo medular ‡ devido em parte Š resistˆncia relativamente elevada dos vasos retos, que tem um
papel importante nos mecanismos de contracorrente e concentra€‚o da urina.
No nosso organismo, a ‹nica substancia que atende de maneira ideal todas essas caracterƒsticas ‡, de fato, a
creatinina. A depura‚ƒo de creatinina (ou clearance de creatinina) ‡ a remo€‚o da creatinina do corpo. Na fisiologia
renal, a depura€‚o de creatinina (CCr) ‡ o volume de plasma sanguƒneo que ‡ depurado de creatinina por unidade de
tempo. Clinicamente, a depura€‚o de creatinina ‡ uma medida ‹til para estimar a taxa de filtra€‚o glomerular dos rins.
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O m‹sculo estoca a creatinafosfato para realiza€‚o da contra€‚o. Esta sofre uma desidrata€‚o espont†nea e
forma a creatinina, para exercer uma fun€‚o fundamental na avalia€‚o de pacientes renais. A depuração (clearence ou
CCr) da creatinina ‡ dada a partir da divis‚o da dosagem da creatinina da urina (Cu, de 24h) pela dosagem da
creatinina no sangue. Do resultado, multiplica-se pela divis‚o do volume urin‰rio (de 24 horas) por 1440 (que ‡ o n‹mero
de minutos de um dia). Deste resultado, divide pela superfƒcie corporal padr‚o. O valor normal do clearence de creatinina
‡ igual ao valor normal da taxa de filtra€‚o (uma vez que a creatinina ‡ a substancia padr‚o para se avaliar esta taxa):
2
80 – 125 ml/min/1,73m .
CCr = Cu/Cs x Vu/1440 x 1,73 de superfície corporal
2
Estabeleceu-se o padr‚o que clearence de creatinina abaixo de 70 ou 50 ml/min/1,73m j‰ ‡ considerado
compatƒvel para di‰lise, representando que o paciente j‰ n‚o filtra mais nada. Por este motivo, utilizar creatinina como
anabolizante pode levar a uma insuficiˆncia renal, uma vez que, ao elevar as quantidades de creatinina no sangue, mas
a fun€‚o renal ‡ for€ada.
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OBS : Função renal no recém-nascido (RN). Com rela€‚o Š imaturidade org†nica do RN, se faz importante comentar
sobre a fun€‚o renal do RN, que apresenta taxa de filtra€‚o glomerular mais baixa, quando em compara€‚o a crian€as
maiores ou adultos. Em n‹meros, a taxa de filtra€‚o glomerular em adultos, medida pelo clearance de creatinina, ‡ de,
2
aproximadamente, 80 a 125 ml/min/1,73m de superfƒcie corporal. No RN, esta taxa de filtra€‚o glomerular ‡ de cerca de
25% apenas (alguns autores afirmam que no prematuro, a taxa de filtra€‚o glomerular ‡ de, em m‡dia, 34 ml/min). Tais
n‹meros demonstram que ‡ necess‰rio ter uma certa cautela no momento da infus‚o de lƒquidos ou na administra€‚o de
f‰rmacos no RN. Al‡m disso, limiar de reabsor€‚o tubular tamb‡m ‡ muito baixo. Sabe-se que, no adulto, quando os
nƒveis de glicose ultrapassam o limiar de 180 mg/ml, ele come€a a apresentar glicos‹ria. J‰ o RN apresentar glicos‹ria
com ƒndices bem mais baixos. Partindo deste pressuposto, ‡ necess‰rio cautela diante caso haja indica€•es de
administrar glicose hipert„nica em RN, sendo necess‰rio avaliar, constantemente, a eventual presen€a de glicos‹ria.
REABSORƒ„O PERITUBULAR
A reabsor€‚o peritubular ‡ de fundamental import†ncia para a nossa sobrevivˆncia. • mais relevante ainda
quando observamos que a quantidade de lƒquido filtrada pelos rins ‡ de cerca de 180L/dia, mas s… excretamos cerca de
2 L/dia, o que significa que, cerca de 178 L s‚o reabsorvidos por dia pelos t‹bulos renais. Reabsorvemos 99% de ‰gua
filtrada, 100% de glicose, 50% da ur‡ia e 99,5% do s…dio. A maioria deste processo ocorre nos t‹bulos contorcidos
proximais.
Os capilares peritubulares fornecem nutrientes para o epit‡lio tubular e captam os fluƒdos reabsorvidos por eles.
A press‚o onc…tica ‡ maior do que a press‚o hidrost‰tica, portanto ocorre reabsor€‚o e n‚o filtra€‚o.
TRANSPORTE DE SÓDIO
A reabsor€‚o de s…dio ‡ mais intensa no
t‹bulo contorcido proximal (65%), ao passo em
que no ducto coletor medular, h‰ uma mƒnima
reabsor€‚o (1%). O “grosso” da reabsor€‚o de
s…dio ocorre, portanto, na al€a de Henle e no
t‹bulo proximal.
Veremos agora, com mais detalhes,
como ocorre a reabsor€‚o do s…dio em nƒvel de
cada segmento do n‡fron, de modo a ressaltar
seus principais transportadores.
Vale ressaltar que qualquer medicamento
que iniba algum dos fatores respons‰veis pela
reabsor€‚o do s…dio, serve como diur‡tico gra€as
ao efeito osm…tico que esta droga apresenta na
luz do t‹bulo, aumentando o volume de ‰gua a
ser excretado.
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concentração deste íon na luz do túbulo, entende-se o papel deste medicamento para aumentar a diurese, uma vez que,
como já sabido, o sódio, por ser altamente osmótico, traz a água para dentro da luz do túbulo e, daí, será excretada. Por
este motivo, ao fazer uso de Lasix, o profissional deve associar a administração de cloreto de potássio por via oral, para
repor as perdas destes íons. A furosemida é utilizada ainda como anti-hipertensivo devido à excreção do sódio e a forte
diurese. É importante saber ainda que a furosemida sofre muito com o efeito de primeira passagem pelo fígado. Esse
fato faz com que a administração oral desta droga seja, por muitas vezes, inapropriado. É necessário, então, o uso
endovenoso (via pela qual a biodisponibilidade da droga chega próximo de 100%) para que o efeito seja quase que
imediato.
REABSORÇÃO DA GLICOSE
A maior parte da reabsorção da glicose ocorre nos túbulos proximais, dependendo diretamente do gradiente de
sódio: na membrana basal, a glicose é transportada de volta para as células juntamente aos íons sódio por um
+
transportador orgânico-sódio. Na membrana basolateral, temos ainda o GLUT Na independente.
O problema deste transportador é a sua saturação: quando a glicemia está acima de 180mg/ml, ela deixa ser
reabsorvida e passa a se apresentar, cada vez mais, na urina. Consequentemente, a glicose passa a se acumular na luz
tubular, aumentando a osmolaridade na luz deste túbulo e absorvendo mais água, deixando a urina mais saturada de
glicose (glicosúria) e mais volumosa (causando poliúria e polaciúria).
É este mecanismo que justifica a necessidade frequente que o paciente diabético tem de urinar. Vale lembrar
que, enquanto que no plasma as concentrações de glicose são de, aproximadamente, 100mg/dl, na urina é praticamente
zero em condições normais.
REABSORÇÃO DE AMINOÁCIDOS
A finalidade deste processo é a preservação máxima destes nutrientes essenciais. Para cada classe de
aminoácidos, há um tipo de transportador específico. Há doenças caracterizadas por mutações nestes transportadores,
fazendo com que o paciente desenvolva quadros de aminoácidúria e, concomitantemente, uma aminoacidopatia.
Existem transportadores de aminoácido por simporte bem como transportadores independentes, tanto na
membrana luminal como na membrana basolateral.
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TRANSPORTE DO POTÁSSIO
+
O K é o principal cátion intracelular e seu metabolismo é
fundamental para a manutenção da vida. A calemia é um dado
extremamente relevante para aferir a saúde de um paciente devido
às influências que o potássio tem, principalmente sobre todos os
tecidos considerados excitáveis. Dentre estes, o principal
+
influenciado pelo K é o miocárdio (músculo cardíaco). O controle
da calemia é, portanto, fundamental para uma regulação perfeita
do ritmo cardíaco.
Valores acima de 5,5 mEq/L hipercalemia fibrilação
ventricular morte.
Valores abaixo de 3,0 mEq/L hipocalemia arritmia e
paralisia morte.
+
Quando o K é jogado na luz do túbulo, necessita ser
reabsorvido de modo que a calemia mantenha valores regulares
+
entre 3,0 e 5,5 mEq/L. O K é reabsorvido em nível dos túbulos
proximais e no ramo espesso ascendente da alça de Henle (onde
há o transportador triplo: que reabsorve sódio, potássio e cloreto),
e é secretado nos túbulos distais e coletores corticais.
O responsável pelo controle da calemia é a aldosterona:
o excesso de potássio é excretado pelos túbulos renais por ação
da aldosterona, uma vez que ela promove reabsorção do sódio em
troca do potássio, de modo que ao longo das regiões mais
+
proximais do néfron, há um processo de reabsorção de K , ao
passo em que na região mais distal do néfron há um processo de
excreção controlado por este hormônio.
+ +
O K é reabsorvido passivamente nos TCP e segue o movimento do Na
+
O K é reabsorvido na alça pelo sistema triplo
+
O K é secretado nos TCC (nas regiões mais distais do néfron) pelas células principais sob ação da aldosterona
+
(e o Na é reabsorvido).
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OBS : Devido a esse fato, qualquer patologia que comprometa a produção e liberação de aldosterona (como nas
insuficiências adrenais) ou até mesmo durante o uso de inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA), deve-
se ter uma atenção especial sobre a calemia do paciente.
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OBS : Fatores luminais e peritubulares que estimulam a secreção do potássio:
Os fatores luminais que estimulam
a secreção de potássio são: aumento do
fluxo sanguíneo, aumento do sódio,
diminuição do cloreto, aumento do
bicarbonato e o uso de diuréticos. Os
fatores luminais que inibem a secreção de
potássio são: aumento do potássio,
aumento do cloreto, aumento do cálcio e o
uso de espironolactona (que, como vimos,
é uma poupadora de potássio).
Os fatores vasculares peritubulares
que estimulam a secreção de potássio são:
maior ingesta de potássio, aumento de
vascular de potássio, aumento do pH,
aldosterona e ADH. Os inibidores para a
secreção do potássio são a diminuição do
pH e a adrenalina.
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OBS : A osmolaridade normal sanguínea é em torno de 300 mEq/ml, ao passo em que a natriúria é em torno de 150
mEq/ml. Na prática médica, a concentração de sódio da urina pode ser multiplicada por 2 para obter uma média da
osmolaridade.
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F…RMACOS DIUR‚TICOS
Os diuréticos são fármacos que agem em nível
do néfron, sendo utilizados, principalmente, para o
tratamento da hipertensão arterial. Cada uma das
classes de diuréticos, como vimos anteriormente, vai
agir em uma parte específica do néfron, promovendo a
diurese e estabelecer o controle hidroeletrolítico
(aumentando a natriurese), no intuito de diminuir a
volemia, o débito cardíaco e, asssim, a pressão
arterial.
Todas as drogas diuréticas foram produzidas a
partir do desenvolvimento de experimentos com
antibióticos da classe das sulfonamidas. Inclusive, a
maioria das classes dos diuréticos apresentam um
radical sulfonamida em sua molécula. É importante
tomar nota desta informação uma vez que pacientes
que apresentem alergia à sulfa não devem fazer uso
de drogas diuréticas, mesmo em crise hipertensiva.
Todos os diuréticos (com excessão
poupadores de potássio que agem no túbulo coletor)
promovem natriurese (excreção de sódio na urina) e
aumento de excreção de potássio (causando
hipocalemia).
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Ação diurética dos inibidores da anidrase carbônica é justificada pela incapacidade do sódio de chegar à
membrana basolateral para ser jogado ao sangue, ficando assim, retida dentro da luz tubular. Como o sódio é bastante
osmótico, atrai água para o compartimento tubular, aumentando a diurese e diminuindo a volemia e o débito cardíaco.
Em resumo, a farmacodinâmica e ação anti-hipertensiva da acetazolamida baseia-se nos seguintes pontos:
Perda renal de potássio;
Inibe a reabsorção de NaHCO3 no túbulo proximal;
Inibe a anidrase carbônica (metaloenzima de zinco): a ACIV (fixada a membrana) e a ACII (no citoplasma).
Essas enzimas também são encontradas no olho, mucosa gástrica e SNC.
DIURÉTICOS DE ALÇA
A alça de Henle apresenta praticamente duas porções: uma parte delgada (que reabsorve água e não reabsorve
sais) e outra espessa (que é impermeável à água e reabsorve cerca de 35% de NaCl). Na porção delgada, temos a ação
de diuréticos osmóticos como o manitol, que impede a reabsorção de água, deixando a urina mais diluída. Já no
componente espesso, é possível observar ação da furosemida (Lasix®).
A furosemida é um diurético muito potente, capaz de produzir uma diurese intensa. Isto significa dizer que não se
pode tratar um paciente cronicamente com este tipo de medicamento, sob pena de levar o indivíduo a um quadro de
desidratação intensa. É indicado apenas para tratar crises hipertensivas. Para entender o mecanismo de ação da
furosemida, devemos lembrar que o segmento espesso da alça é responsável por realizar 35% da reabsorção de sódio
filtrado pelos rins.
Assim como os demais, estes diuréticos aumentam a excreção de sódio para produzir natriurese que,
concomitantemente, aumenta a diurese.
Observe que, na figura ao lado, a membrana luminal
das células da alça apresenta uma proteína (C1, na figura, local
+ +
de ação da furosemida) que realiza o simporte de Na , K e dois
-
íons cloreto (Cl ), ao mesmo tempo. Um contrabalanço elétrico
entre esses íons que entram na célula demonstra que esta
proteína realiza um transporte eletricamente neutro. O sódio,
uma vez no citosol da célula tubular, será lançado à corrente
+/ +
sanguínea por meio da bomba de Na K -ATPase.
O cloreto, por sua vez, pode passar para o sangue por
meio de canais abertos na membrana basolateral assim como
pode ser transportado via simporte, junto ao potássio
intracelular.
Observe que, ainda na figura ao lado, as concentrações
+
de K intracelular sobem, uma vez que ele é trazido tanto da luz
do túbulo como do sangue (quando realiza o sentido contrário
+ +
do sódio pela ação da bomba Na /K -ATPase). Isto favorece o
fenômeno chamado coeficiente retrógrado do potássio, de modo
que o potássio tenha a tendência de voltar para a luz do túbulo
devido à presença de canais para este íons na membrana
luminal. A saída do potássio em direção à luz do túbulo renal
gera um potencial positivo na alça de Henle.
2+ 2+
Quando o potencial positivo do potássio da alça de Henle é gerado, outros íons positivos como o Mg e Ca
(não mostrados na figura), sofrem uma repulsão e são obrigados a passar pelo espaço paracelular por meio da zonula
occludens. É desta forma, portanto, que a reabsorção de cálcio e magnésio é feita pelas células da alça: através da
criação do potencial positivo da alça após o fenômeno do coeficiente retrógrado do potássio.
+
A furosemida age em nível da proteína transportadora de C1, a responsável por realizar o simporte de Na junto
+ -
ao K e a dois íons Cl . Inibindo esta proteína, a furosemida inibe a passagem do sódio para dentro da célula e este íon
passa a se acumular na luz do túbulo juntamente com água, que aumenta a diluição da urina. Contudo, durante a ação
+
da furosemida, o simporte realizado pela C1 fica totalmente prejudicado, impedindo a entrada de K no citoplasma
celular. Com isso, seus níveis intracelulares caem consideravelmente, o que impede a geração do coeficiente retrógrado
do potássio assim como a geração do potencial positivo da alça. Deste modo, enfim, a reabsorção de Cálcio e Magnésio
(que é dependente deste potencial) é prejudicada.
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OBS : Portanto, o uso de furosemida, de modo indireto, prejudica a reabsorção de cálcio em nível tubular. Isto significa
que, em pacientes que necessitam de uma manutenção da reabsorção fisiológica de cálcio, como em casos de
osteoporose, em que uma quantidade mínima excretada já é prejudicial ao paciente, a furosemida é totalmente contra-
indicada, sob pena de agravar a deficiência de cálcio nesses pacientes quando administrada.
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DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Os diuréticos osmóticos (manitol, isossorbida e glicerina) são compostos caracterizados pela grande
quantidade de hidroxilas (OH) em suas moléculas. Este caráter as torna substâncias extremamente polares (hidrofílicos)
que, quando presentes em segmentos permeáveis à água, não conseguirão atravessar membranas celulares.
Elas atuam no tubo proximal e alça de Henle, funcionando como soluto não reabsorvíveis. Quando elas estão
presentes na luz do túbulo proximal, por exemplo, que é um segmento permeável à água, ficam acumulados na luz
tubular e, por interação química, atraem água para sua estrutura, aumentando, assim, os níveis de água na luz tubular.
Por este simples mecanismo de ação, os diuréticos osmóticos promovem o aumento da diurese.
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OBS : O manitol pode ser utilizado ainda para tratar edemas cerebrais secundários a traumas, responsáveis por causar
hipertensão craniana. Quando a droga passar pelos vasos que irrigam o edema, passa a atrair este volume líquido e
diminuir a coleção de sangue.
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Dos 100% de remanescente de ur‡ia, 50% ‡ reabsorvido nos t‹bulos proximais. Por‡m, quase tudo que foi
reabsorvido volta a ser secretado em porۥes mais adiante, ajudando para o efeito de contracorrente. Deste segundo
total, novamente com 100% de ur‡ia na luz dos t‹bulos, 30% ‡ novamente reabsorvido. Por‡m, no t‹bulo coletor, dos
70% remanescentes, cerca de 55% ‡ reabsorvido, de modo que ‡ excretado apenas 15% de ur‡ia. Ou seja, por outro
ponto de vista, dos 100% de ur‡ia que ‡ jogada na luz dos t‹bulos, apenas 15% ‡ excretado, enquanto que o restante
(85%) retorna Š circula€‚o.
O fato de que a ur‡ia ‡ secretada e absorvida v‰rias vezes em segmentos distintos do n‡fron justifica a sua
incapacidade de fornecer valores fi‡is da taxa de filtra€‚o glomerular; mas ‡ um bom avaliador da função renal,
demonstrando a capacidade do rim em secretar e reabsorver ur‡ia (e de possƒveis outros eletr…litos). • por isso que os
exames bioquƒmicos ideais para avaliar a fun€‚o renal de um paciente s‚o as taxas de creatinina (para avaliar a TFG) e
a ur‡ia (para avaliar a fun€‚o nefr…tica propriamente dita).
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ANGIOTENSINA II
As principais fun€•es fisiol…gicas da angiotensina II s‚o:
Estimular a libera€‚o da aldosterona;
Vasoconstri€‚o renal e em outros vasos sistˆmicos;
Aumenta o controle t‹bulo-glom‡rulo – Torna a m‰cula
densa mais sensƒvel;
Aumenta a fun€‚o dos canais de s…dio e do trocador s…dio-
hidrogˆnio para promover reabsor€‚o do s…dio;
Induz hipertrofia renal;
Estimula a sede e libera€‚o de ADH por a€‚o direta nos
n‹cleos hipotal†micos.
C ONTROLE DA V OLEMIA
De acordo com o esquema ao lado, quando h‰ diminui€‚o
do volume circulante efetivo, o organismo lan€a m‚o de alguns
mecanismos com o intuito de reverter este quadro.
Em nƒvel renal, barorreceptores glomerulares ativam o
aparelho justaglomerular, promovendo a produ€‚o da renina,
enzima que, como vimos anteriormente, converte o
angiotensinogˆnio (produzido pelo fƒgado) em angiotensina I, dando
inƒcio Š ativa€‚o do sistema renina-angiotensina, cujo efeito final ‡ a
estimula€‚o da produ€‚o de aldosterona.
Barorreceptores localizados no arco a…rtico, no seio
carotƒdeo, no sistema nervoso central e em outras ‰reas do corpo
estimulam centros regulares da press‚o no enc‡falo que ativam o
sistema nervoso auton„mico simp‰tico (promovendo, como um de
seus efeitos, a vasoconstric€‚o) e a hip…fise posterior a secretar
horm„nio antidiur‡tico (ADH), o qual diminui a elimina€‚o de ‰gua
pelos rins.
Mi…citos atriais especiais reconhecem a condi€‚o de
hipovolemia e inibem a produ€‚o do peptƒdeo natriur‡trico atrial.
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OBS : Manifestações clínicas das alterações na volemia:
MICƒ„O
O fluído tubular é drenado pelo sistema coletor para a pelve renal onde é lançado nos ureteres; Por movimentos
peristálticos, a urina é conduzida para a bexiga; A musculatura da bexiga mantém a urina e, por contração, expele para a
uretra, que conduz a urina para o meio externo.
Na pelve renal, existem as células marca-passo elétricas, que iniciam as ondas peristálticas (3 cm/s) na
musculatura lisa dos ureteres. Estas células marca-passo (que assim como os marca-passos do coração, são excitáveis
pelo potássio) são estimuladas pela distensão do preenchimento da pelve pela urina (Reflexo de estiramento). Estas
ondas peristálticas impulsionam a urina pelos ureteres até a bexiga. Os movimentos peristálticos são nervos-
independentes (ou seja, dependem apenas do reflexo de estiramento da pelve), mas a ação da inervação autônoma
pode modificar a força e a freqüência dos movimentos peristálticos.
A interrupção do fluxo urinário pode causar um aumento da pressão, que pode retornar o fluído do ureter para a
pelve que pode levar a um aumento da pressão hidrostática do néfron e subcapsular, podendo causar um fluxo reverso.
Esta condição é conhecida como hidronefrose, na qual a medula é danificada, podendo danificar todo o rim.
A presença de terminações sensitivas dolorosa nos ureteres explica a dor aguda dos cálculos renais. A bexiga e
seus esfíncteres possuem inervação simpática, parassimpática e somática. A parede da bexiga é composta por 3
camadas musculares chamada de músculo detrusor (de inervação simpática), responsável por realizar a micção. Já o
músculo responsável por conter a micção, o músculo esfíncter da bexiga, tem uma inervação parassimpática. Uma
membrana localizada no trígono da bexiga (na porção mais inferior deste órgão) impede o refluxo de urina da bexiga
para os ureteres.
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OBS : Inervação da bexiga:
Inervação simpática: gânglios pré-
vertebrais, como o mesentérico
inferior, enviam fibras pós-
ganglionares para inervar o corpo e a
região do trígono da bexiga (M.
esfíncter da bexiga), tendo, por tanto,
uma função de reter a urina.
Inervação parassimpática: por meio
dos segmentos medulares de S2 a
S3, formando o plexo pélvico, inervam
o músculo detrusor da bexiga e a
uretra proximal, apresentando um
papel importante na micção.
Inervação somática: inerva, por meio
do nervo pudendo, o esfíncter externo
da bexiga (responsável pelo controle
voluntário da micção).
A tonicidade da bexiga é dada pelo aumento a pressão vesical que desencadeia o reflexo da micção, que é
basicamente medular, que é desencadeado por receptores de estiramento presentes na uretra posterior (proximal). O
reflexo é auto-regenerativo, a contração inicial ativa mais receptores ocasionando aumento ainda maior dos impulsos
sensitivos da bexiga. Cerca de minutos depois o reflexo entra em fadiga e ocorre uma redução na contração da bexiga.
O ciclo mictório consiste, portanto, na sucessão dos seguintes eventos: elevação da pressão, pressão mantida e
retorno a pressão basal. Impulsos eferentes suprimem o reflexo até uma decisão voluntária de relaxamento do esfíncter
externo por nervo somático até que ocorra o esvaziamento da bexiga.
Os centros superiores de controle da micção incluem: núcleos facilitadores e inibidores no tronco cerebral;
núcleos inibidores corticais. Porém, diz-se que o reflexo da micção é um evento essencialmente medular.
Na micção voluntária, os núcleos corticais podem facilitar os núcleos sacros da micção ou inibir o esfíncter
externo para que possa ocorrer a micção. Esta micção voluntária segue: contração dos músculos abdominais; aumento
da pressão da urina na bexiga; reflexo de estiramento da uretra posterior; estimulação do reflexo medular; inibição do
esfíncter externo.
INSUFICI†NCIA R ENAL
Insuficiência renal é a destruição progressiva do tecido renal com perda permanente de néfrons e da função
renal. Entre os fatores de risco, destacamos:
Idade: > 60 anos
Etnia: Afro-americanos, hispânicos, asiáticos
História familiar de doença renal
Tabagismo, metal pesado.
Podemos destacar dois tipos de IR: (1) a insuficiência renal aguda, cujo início é abrupto e potencialmente
reversível; (2) e a insuficiência renal crônica, cujo curso é de pelo menos 3 meses e danos irreversíveis.
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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2
SINAIS E SINTOMAS
Laboratoriais: anemia (devido à carência de eritropoetina), azotemia (aumento da concentração de uréia no
sangue), creatininemia, hipocalcemia, hipercalemia, dislipidemia e proteinúria (hipoalbuminemia).
Clínicos:
o Xerostalmia, fadiga e náusea: hiponatremia, uremia;
o Hipertensão: retenção hídrica e de eletrólitos;
o Hipervolemia: retenção hídrica;
o Pele amarelada ou cinzenta: retenção de pigmentos urinários;
o Edema: devido a hipoalbuminemia
o Irritabilidade cardíaca: hipercalemia;
o Câimbras musculares: hipocalcemia;
o Dores ósseas e musculares: hipocalcemia, hiperfosfatemia;
o Síndrome das pernas inquietas: efeito tóxico no SNC.
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OBS : A diálise consiste no o processo físico-químico pelo qual duas soluções
(de concentrações diferentes) são separadas por uma membrana semipermeável,
após um certo tempo as espécies passam pela mebrana para igualar as
concentrações. Na hemodiálise, a transferência de massa ocorre entre o sangue
e o líquido de diálise através de uma membrana semipermeável artificial (o filtro de
hemodiálise ou capilar). A diálise tem grande importância na medicina no
tratamento da insuficiência renal crônica e aguda.
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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2
IMPACTO METABÓLICO
O grande impacto metab…lico desta IR ‡ a produ€‚o excessiva de lipoproteƒnas, o que leva ao paciente uma
estimula€ao mesangial e compensa€‚o da albumin‹ria.
Quando h‰ uma grande perda de proteƒnas (como o que ocorre na IR), h‰ uma grande produ€‚o de
lipoproteƒnas. Este excesso de lipoproteƒnas estimula as c‡lulas mesangiais a aumentar os receptores de LDL, o que
aumenta o dep…sito de colesterol nestas c‡lulas. Sob este estƒmulo, as c‡lulas mensagiais come€am a sintetizar uma
proteƒna de matriz que produzem uma rede fibrosa. Neste quadro, as c‡lulas mensagiais j‰ est‚o hipertrofiadas, repletas
de lipƒdios e fibrosadas, o que estimula, cada vez mais, a uma resposta inflamat…ria respons‰vel por desencadear a
destrui€‚o dos n‡frons.
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
A resposta inflamat…ria ‡ resultado da inj‹ria tecidual, infec€‚o, resposta imune e angiotensina II. Ela pode
acometer a pelve e o tecido intersticial (pielonefrite) e acometer os glomerulos (glomerulonefrite). As causas da
inflama€‚o s‚o: infec€‚o, anemia, uremia, hipoalbuminemia. A angiotensina II aumenta a infiltra€‚o leucocit‰ria, a
prolifera€‚o e a hipertrofia.
S•NDROME N EFR‡TICA
A sƒndrome nefr…tica ‡ uma doen€a glomerular que afeta a membrana capilar glomerular e aumenta a
permeabilidade Šs proteƒnas plasm‰ticas, causando protein‹ria, dislipidemia, hipoalbuminemia e lipid‹ria. • tƒpico da
sƒndrome nefr…tica a glomerolunefrite membranosa, diabetes mellitus e l‹pus.
A sƒndrome nefr…tica ‡ caracterizada por um dano glomerular que leva a uma permeabilidade aumentada que
causa a protein‹ria, causando uma hipoproteinemia, o que diminui a press‚o onc…tica do sangue. Este quadro leva a um
volume plasm‰tico e uma taxa de filtra€‚o glomerular diminuƒdos, com uma conseq•ente diminui€‚o de aldosterona
secretada, o que desencadeia um aumento na reten€‚o fluida. A redu€‚o de proteƒnas plasm‰ticas faz com que haja a
passagem de lƒquidos do LIV para o LIS. Este quadro gera um aumento de lipoproteƒnas pelo fƒgado, causando uma
hiperlipidemia respons‰vel por gerar les•es glomerulares devido ao acometimento mais intenso das c‡lulas mesangiais.
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OBS : Em resumo, podemos diferenciar a sƒndrome nefrƒtica e a sƒndrome nefr…tica por alguns par†metros clƒnico-
laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferen€as
semiol…gicas de cada uma das afec€•es:
Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica
↑ Hemat‹ria ↓ Hemat‹ria
↑ Hipertens‚o ↓ Hipertens‚o
↓ Protein‹ria ↑ Protein‹ria
Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)
Fun€‚o renal diminuƒda Fun€‚o renal normal
↓ Insuficiˆncia renal ↑ Efeitos tromboemb…licos e insuficiˆncia renal (rara)
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