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Nome: ________________________________________________________Sexo: M ( ) F ( )
Idade: ______________ Data de nascimento: _______________________________________
Escolaridade: __________ Escola: ________________________________________________
Datas de aplicação: _____________________________________________________________
Tempo total de aplicação: ___________________Local de aplicação: ___________________
Aplicador: ____________________________________________________________________
I. Coordenação e equilíbrio
a) Coordenação
a.1) Coordenação global:
PONTUAÇÃO
PROVAS OBSERVAÇÕES
2 1 0
1. Andar
2. Correr
3. Dismetria de olhos abertos
4. Dismetria de olhos fechados
5. Postura ao sentar
Total de pontos
b) Equilíbrio
b.1) Equilíbrio estático:
PONTUAÇÃO
PROVAS OBSERVAÇÕES
2 1 0
1. Imobilidade
2. Um pé só/olhos fechados
Total de pontos
3
HABILIDADES PSICOMOTORAS
II. Esquema corporal
a) Desenho da figura humana
PONTUAÇÃO 10 8 6 4 2 0
Justificativa e observações:
b) Relaxamento
PONTUAÇÃO
PROVAS OBSERVAÇÕES
2 1 0
1. Controle sobre o corpo
2. Balanceio dos ombros
3. Relaxamento do braços
4. Relaxamento das mãos
Total de pontos
d) Imitação de atitudes
d.1) Imitação de gestos
Pontuação
Provas Observações
1 0
1 ○
○
2
Total de pontos
Total de pontos
III. Lateralidade
Verificação da dominância
a.1) Dominância Manual
5
Níveis
Dominância Observações
A B C
Provas D E 2 1 0
1. Pentear o cabelo
2. Jogar uma bola
3. Números de 1 a 12
4. Marionetes
Pontos parciais
Pontuação
PROVAS Observações
2 1 0
1. Mão esquerda
2. Pé direito
3. Mão direita na orelha esquerda
Total de pontos
2. Figura 2
Total de pontos
8
2.
3.
4.
Total de pontos
V. Estruturação temporal
a) Reconhecimento de noções temporais
Provas Pontuação
Observações
Noções de: 2 1 0
1. Antes e depois
2. Manhã, tarde e noite
3. Estações do ano
4. Dias da semana
5. Meses do ano
6. Horas do relógio
Total de pontos
1. Seqüência 1
2. Seqüência 2
3. Seqüência 3
Total de pontos
c) Ritmo
c.1) Noção de velocidade e ritmo
Pontuação
Provas Observações
2 1 0
1. Andar devagar e depressa
2. Andar no ritmo de palmas
Total de pontos
1. 000 00
2. 0 00 000 0
Total de pontos
Conclusão
11
Plano de trabalho