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FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

Nome: _______________________________________________________________ Idade: ____________

Endereço: ______________________________________________________________________________

CEP: __________________________ Cidade: ________________________ UF______________________

Data de Nascimento: / / Profissão: ______________________ Estado Civil: _________________

E- mail: ______________________________________________________ Cel. ( ) _________________

Queixa Principal: _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS

( ) Tratamento estético anterior Qual: _____________________________________________

( ) Teve alguma reação alérgica durante ou após algum procedimento? Qual?


_______________________________________________________________________________________

( ) Utilização de cosméticos Qual: _____________________________________________

Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ____________________

( ) Tabagismo Quantidade de cigarros/dia: ___________________________


( ) Ingestão de bebida alcoólica Frequência: _______________________________________

Funcionamento intestinal: ( ) 1-3 vezes / semana ( ) 4-7 vezes/semana

( ) 1-2 vezes/dia ( ) mais de 3 vezes/dia

Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima Quantas horas/noite: ___________________

Ingestão de água (L/ dia): ____________ Prática Atividade física? ( ) Sim ( ) Não

Que Tipo: _____________________________________ Qual frequência: ______________________


Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não

Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: ______________________

HISTÓRICO CLÍNICO

( ) Tratamento médico atual Qual? ____________________________________________


Medicamentos em uso: ( ) Anticoncepcionais
( ) Isotretinoína/Roacutan
( ) Anticoagulantes
( ) Tratamento contínuo com corticosteroides
( ) Outros Quais?_______________________________________________
( ) Antecedentes alérgicos Quais:________________________________________________
( ) Alterações cardíacas Quais: _______________________________________________
( ) Distúrbio circulatório Qual: ________________________________________________
( ) Distúrbio renal Qual: ________________________________________________
( ) Distúrbio hormonal Qual:________________________________________________
( ) Distúrbio gastrointestinal Qual: ________________________________________________
( ) Epilepsia/convulsões Frequência: ___________________________________________
( ) Antecedentes oncológicos Qual: ________________________________________________
( ) Alterações psicológicas/psiquiátricas Quais:________________________________________________
( ) Estresse ( ) Ansiedade Obs.:________________________________________________

HISTÓRICO DE DOENÇAS
( ) Diabetes Tipo: _______________________________________
( ) Hipertensão arterial ( ) Hipotensão
( ) Hipertireoidismo ( ) Hipotireoidismo
( ) Herpes
( ) Intolerância a lactose
( ) Portador de marcapasso
( ) Portador de hepatite B ou C
( ) Portador de HIV
( ) Psoríase com lesões na pele
( ) Outras Quais? _____________________________________________________________
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TRATAMENTOS CIRÚRGICOS

( ) Implante dentário ( ) Implantes metálicos


( ) Cirurgia Plástica Estética Qual:_____________________________________________________
( ) Outras Cirurgias Quais:____________________________________________________

ALTERAÇÕES HORMONAIS

( ) Nenhuma
( ) Menopausa
( ) Ovário policístico

OBSERVAÇÕES:

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CONDIÇÕES DA ADESÃO

Pacote com: ( ) 1-4 sessões ( ) 5-10 sessões ( ) 10-15 sessões ( ) 15-20 sessões ( ) 20-25 sessões

SERVIÇOS CONTRATADOS E DISPONIBILIZADOS

Procedimentos: __________________________________________________________________________

VALOR DOS SERVIÇOS

Pelos serviços ora contratados, o CLIENTE pagará o valor total de R$ ______________________________

FORMA DE PAGAMENTO

O pagamento será feito em: ( ) Dinheiro ( ) Cheque ( ) Cartão Nº de Parcelas: _______________________


Os pagamentos deverão ser feitos independentemente de frequência ao Nosso Local, posto que os serviços,
equipamentos e instalações ficarão disponíveis para utilização por todo o prazo do plano contratado.

TERMO DE CONSENTIMENTO E RESPONSABILIDADE - PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS

Eu_____________________________________________________________________________,
abaixo identificado (a) e firmado (a), declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de ______________________________________________________________.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pela Esteticista
Maria Rosangela Rodrigues, que é a profissional que conduzirá todo o processo. Comprometo-me a seguir
todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar,
respeitando os horários indicados de utilização, bem como tenho ciência de que esta obrigação de resultado
está subordinada ao meu comportamento e disciplina após o tratamento estético.

Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois
compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o
profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao paciente via WhatsApp ao decorrer do
tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. ( ) AUTORIZO ( ) NÃO AUTORIZO.

Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e


que me foram previamente apresentados. Assim declaro que as informações preenchidas na ficha de
anamnese são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

As partes elegem a Mediação/Conciliação como meio prévio e obrigatório de solução para as


controvérsias que venham a surgir entre elas, oriundas ou relacionadas à presente relação contratual,
inclusive as relativas à interpretação, validade, eficácia, execução e a qualquer forma de extinção do
presente contrato, e concordam expressamente que o procedimento da Mediação/Conciliação será
administrado pelo Instituto Concilia – Mediação e Arbitragem, constituída na cidade de Sinop/MT.

___________________________________ ____________________________________
Assinatura do paciente Esteticista - Rosangela Rodrigues
Sinop-MT, ____ de _________________________ de 2019.