Revista informativa del Centro Médico Docente La Trinidad

Volumen 4 No. 2 Diciembre 2012

En este número
Editorial pag. 3

Un mundo sin cirrosis pag. 4

Hepatología, Dra. Lucy Dagher

Biopsia, información fidedigna pag. 8

Anatomía Patlógica, Dra. Sandra Romero

Corazón Contento pag. 12

Cirugía Cardiovascular, Dr. Alfredo Sánchez

El mundo desde mi silla de ruedas pag. 16

Neurocirugía, Dr. Manuel Alvarado R.

El sueño posible pag. 20

Neumonología, Dr. Luis Morillo

360 grados de fertilidad pag. 24

Biología de la Reproducción, Dra. Marta Piras

Miedo al miedo pag. 27

Psquiatría, Dra.Cecilia Carvajal

Femtosecond láser pag. 30

Oftalmología, Dr. Enrique Suárez Cabrera

Consejo Editorial
Econ. Eduardo Mathison, Lic. Kathy Power,
Dr. Alberto Guinand Baldó, Dr. Antonio Mogollón,
Dr. Herman Scholtz, Sra. Lola Fuenmayor de Mathison
Producción Periodística: Lic. Blanca García Bocaranda (CNP 620)
Diseño Gráfico: Rafael Rodríguez Carrero

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 Editorial

Dr. Roberto López Nouel

Sin lugar a dudas la medicina es una de las profesiones que requiere de estu-
dios muy exigentes durante toda su vida debido al permanente progreso de
la investigación y la tecnología. Al mismo tiempo, es evidente que la necesi-
dad de dicha actividad es muy grande en todos los estratos de la sociedad. El
retorno de los usuarios en la mayoría de los pacientes es de agradecimiento,
respeto y reconocimiento.

La atención médica, como cualquiera profesión, requiere de recursos

económicos, de una estructura de salud pública o privada que permita cu-
brir con holgura sus necesidades durante su vida útil y su retiro, pero esto
lamentablemente no es así.

La seguridad en salud es un derecho humano y por supuesto ciudadano, que

como la seguridad ante la violencia, debería estar garantizada, y la falta de
esta garantía de uno u otro de estos derechos no es menos cruel o injusta
la una que la otra.

Nuestro derecho a la salud, lamentablemente no está garantizado en nin-

guno de nuestros estratos socioeconómicos ,los estratos AB , minoría en
nuestra sociedad, cuentan con paliativos dependientes de seguros privados,
contratados por el sector público, privado o individualmente, el resto de los
estratos, la gran mayoría, aunque probablemente tengan ahora una mayor
oferta de servicio en el primer nivel de asistencia médica, no lo tiene a niveles
más elevados y su acceso a estos es limitado y/o se retarda por la enorme
demanda.

Los que ejercemos en el ámbito privado y actuamos en los niveles de aten-

ción requeridos por esta mayoría, no podemos eximirnos de atender esta
responsabilidad. Algunos hemos tenido la suerte de ejercer en instituciones
que, desde sus orígenes, han contraído compromiso de responsabilidad so-
cial, como el Centro Médico Docente , lo que permite cumplir con ella, a
través de actividades llevadas a cabo , en una infraestructura de primera,
o en forma itinerante, en ambas situaciones , programadamente, con el
debido apoyo logístico, técnico, financiero y con registro confiable de las
mismas, (somos definitivamente unos afortunados).

La Institución a través de nuestra Dirección de Medicina Comunitaria,

contando con el apoyo incondicional de su cuerpo médico, siempre ha dado
respuesta a esta solicitud de ayuda tácita de la comunidad menos favore-
cida, afecta de problemas de salud y ha mantenido en el tiempo, el compro-
miso social de llevar salud a toda la población ,sin distingo en cultura, nivel
socioeconómico o ideología política, nuestro cuerpo médico cada vez más
se identifica con la frase de Einstein,” El valor del hombre debe ser medido
por lo que da no por lo que obtiene”, ejemplo de esto lo son las iniciativas
y actividades cada vez mas importantes, implementadas por integrantes de
servicios emblemáticos de nuestro centro.

Manifestar esta sensibilidad social para con nuestro país y comprometernos

responsablemente, nos permitirá tomar más conciencia de cuales acciones
u omisiones puedan potencialmente beneficiar o causar daño y poder así
tomar las previsiones.

Hay retorno? Si lo hay! y el principal es la satisfacción de saber que a veces

podemos curar, con frecuencia ayudar y aliviar y casi siempre confortar.

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 Un mundo
Una de cada 12 personas en el
sin cirrosis
mundo puede tener hepatitis
y no saberlo, 2000 millones de
personas en este globo están
infectadas por hepatitis B, 450 mil
millones tienen la forma crónica y
existe una vacuna para prevenirla,
350 millones tiene hepatitis C,
80% de los pacientes con hepatitis
C evolucionan a la forma crónica
de la enfermedad y no hay vacuna
para prevenirla.
Dra. Lucy Dagher
Hepatólogo
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
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Conócelas, afróntalas y trátalas es el slogan de la alianza mundial para las he-
patitis. La hepatitis C es 10 veces mas frecuente que el HIV. En el 2010 la OMS
declaró a las hepatitis un problema de salud pública y llamó a los gobiernos
del mundo a diseñar planes para la prevención, diagnóstico y acceso al trata-
miento.
Las enfermedades del hígado, lamentablemente, forman lo conocido como
una enfermedad silente al no dar síntomas y cuando se manifiestan el hígado
está comprometida su capacidad de funcionamiento en un 70%. Al estar sinto-
mático ya la función sintética hepática es muy pobre y ese paciente tendría que
ir a tratamientos para prevenir mayores descompensaciones y la muerte. Si tie-
ne la edad adecuada y ninguna contraindicación sería candidato a trasplante.
Ese es el problema de la enfermedad del hígado ubicado en el lado derecho del
tórax. Es una de las glándulas más grandes del organismo, puede pesar alre-
dedor de 2 kilos. En el hígado se sintetizan los factores de coagulación y ayuda
a combatir las infecciones. Limpia todas las toxinas del cuerpo, así cuando el
hígado se daña el paciente no puede eliminar esas toxinas que van al cerebro
y ocurre la encefalopatía hepática provocando lentitud en el paciente, a veces
puede estar agitado, tembloroso y desorientado. Son pacientes que se caen
mucho e inclusive pueden tener accidentes de tránsito y tener lo denominado
encefalopatía hepática subclínica como única manifestación de la cirrosis. “En
su extremo más grave el paciente puede entrar en coma hepático”, advierte la
doctora Lucy Dagher, del Centro Médico Docente La Trinidad.
Para el mundo, Pablo Neruda hace una “Oda al hígado” y lo describe muy
bellamente, “cómo un físico muy brillante puede perderse en el espacio” por-
que esa mente intoxicada aunque sea de un ser muy inteligente puede hacer
que se pierda en el espacio y en el tiempo. Las enfermedades del hígado se
pueden prevenir. Los causantes más conocidos de ellas son el alcohol, hepatitis
B, C e hígado graso asociado a diabetes y obesidad. Por eso es tan frecuente
la enfermedad hepática y no es de extrañar que las enfermedades del hígado
ocupen las primeras 10 causas de muerte a nivel mundial, siendo en Venezuela
la novena causa de muerte la cirrosis y que el cáncer de hígado sea la 5ta causa
más frecuente de muerte por cáncer, muy cerca ovario, próstata y para tener
un cáncer primario de hígado el requisito es tener la cirrosis como condición
premaligna. Se sabe y se ha escrito en el mundo entero que en los próximos
años se espera un incremento de más pacientes enfermos del hígado porque
nuestra población sigue engordando, sigue bebiendo alcohol y cada vez hay
más casos diagnosticados de hepatitis B y C.
Vacunas salvadoras
La hepatitis A no tiene obligatoriedad de vacunación en la infancia porque
en niños es una enfermedad muy benigna y les da como una gripe. 60% de
nuestra población ha tenido hepatitis A, en adultos si puede ser una enferme-
dad más severa. Entonces la vacunación de la hepatitis A cuya transmisión es
oral fecal y cuando da es auto limitada y 90% de quienes la padecen se curan
sin quedar secuelas. 1% puede morir por hepatitis A. La vacuna para hepatitis
A está indicada en cualquier persona con un problema hepático preexistente
debe ser vacunada porque en caso de adquirirla podría tener un curso fatal.
Es recomendable vacunar a los diabéticos, pues en esta población
la hepatitis A también tendría un curso complicado.
La hepatitis B está en la mayor parte de todos los esquemas de
vacunación infantil e indicada en recién nacidos de madres con
hepatitis B. Son 3 dosis capaces de proteger a pacientes entre 10 y
25 años, siendo usual requerir un refuerzo.
En ambiente hospitalario
La hepatitis C no tiene vacuna y hay una nueva hepatitis que es la
E. La hepatitis B es de transmisión sexual mediante sangre, sudor
y lágrimas. Pero también hay casos descritos de transmisión noso-
comial. En USA hubo epidemias en lugares de cuidado de perso-
nas mayores donde reusaban el mismo glucómetro para todos y
se contaminaron. El contagio de la hepatitis C es por transfusión
de sangre y drogadicción, pero en USA ahora la pesquisa de la
hepatitis C debe hacerse en toda la población nacida entre 1945
y 1960, pues encontraron que el 75% de los infectados había na-
cido en esas fechas y es la generación de los “baby Boomers”. Lo
mencionado son los factores de riesgo ampliamente conocidos,
pero igual hay muchos reportes de transmisión hospitalaria por
prácticas no seguras en la administración de tratamientos endove-
nosos, con soluciones utilizadas en múltiples pacientes para diluir
medicamentos. Tanto en USA, Venezuela y España hay múltiples
estudios en los últimos 10 años donde un 75% de las hepatitis
están vinculadas a procedimientos hospitalarios, por ejemplo du-
rante la toma de una vía para una tomografía, una esclerosis de
várice, una inyección para el dolor. En resumen, cualquier ingreso
hospitalario puede ser un factor de riesgo.
La hepatóloga se refiere a USA porque “es el sitio con mayor can-
tidad de publicaciones al respecto y este concepto me gustó: es
obligatorio que los babyboomers o población nacida entre 1945 y
1960 tiene que hacerse las pruebas de hepatitis”. Leyó que antes
de cualquier cirugía hay que hacerse la prueba porque la gente
debe estar segura de haber entrado a un procedimiento sin la he-
patitis C. La prueba se hace en sangre y pienso que si en USA
comentan lo señalado de esas fechas porque encontraron que el
75% de los pacientes con hepatitis C han nacido dentro en esa
época. Considera Dagher que toda persona después de los 40
años debe hacerse esas pruebas porque nadie sabe quien está a
riesgo, la hepatitis C está más cerca de lo que uno cree. Una de
cada 12 personas en el mundo puede tener hepatitis C .
Considero que la prueba de pesquisa debe hacerse en orienta-
ción diagnóstica y antes de la cirugía, pero nadie ha establecido el
costo efectividad, aunque si lo sugieren las guías americanas y el
CDC. No se ha implementado, habría que individualizar éstos con
políticas locales en base a la epidemiología y modos de trasmisión
más frecuentes, pero estamos hablando de la cirrosis que es la
décima causa de muerte y la quinta causa de cáncer, ello justifi-
ca cualquier diagnóstico temprano en la población general. Ante
todas las enfermedades del hígado ya mencionadas no todas las
personas reaccionan igual. Hepatitis C, grasa y alcohol son pareci-
das porque todos los pacientes pueden evolucionar hacia cirrosis
si no reciben tratamiento, mientras tengan carga viral y actividad
inflamatoria tienen propensión a cirrosis y cáncer, que en algún
momento con hepatitis B si no ha sido tratado puede evolucionar a
cirrosis. Pero en hepatitis B, C, alcohol y grasa el paciente que hace
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cirrosis tiene una susceptibilidad genética si se combina hepatitis C
con alcohol y obesidad, lo cual es igual a cirrosis aunque usted no
tenga la susceptibilidad genética. No todos los pacientes obesos o
por alcohol hacen cirrosis, la mitad de ellos pueden hacer hepatitis
crónica severa y fibrosis que en el tiempo 30% hacen cirrosis y
10% cáncer de hígado.
En relación a la hepatitis C hay nuevos tratamientos, antes 40%
podía curarse ahora es el 80%. Es una enfermedad curable y cual-
quiera de estas enfermedades si se diagnostican en estados pre-
cirróticos son curables, pero la cirrosis no es reversible por lo cual
es determinante el diagnóstico temprano.
La nueva hepatitis E es igual a la hepatitis A porque la transmisión
es oral fecal. No se conoce la epidemiología de la enfermedad en
Venezuela, pero es frecuente. La hepatitis E es particularmente
peligrosa en mujeres embarazadas porque pueden sufrir una in-
suficiencia hepática. En el resto de la población suele cursar como
una hepatitis A. Aunque no tiene vacuna se está trabajando para
proteger a las mujeres embarazadas de su contagio. No es fre-
cuente acá, pero si en la India, sin embargo he tenido pacientes
hospitalizados con hepatitis E con buena evolución. En nuestro
país no es frecuente la hepatitis C por drogadicción endovenosa
porque cada quien usa su jeringa, pero en Europa u otros destinos
utilizan la misma jeringa para todo un grupo porque no se venden
las jeringas libremente y han de compartir las agujas.
Por culpa del alcohol
La hepatitis y la cirrosis por alcohol son las primeras causas de
trasplante de hígado en países desarrollados para evitar muertes.
La cirrosis es la continuidad de la hepatitis, los pacientes hacen
hepatitis crónica, degeneración que conduce a la cirrosis. La gente
no entiende que hoy puede presentar una cirrosis porque hace 20
años recibió una transfusión de sangre porque antes de los 90´no
se sabía del virus. La gente que recibió trasfusiones de sangre an-
tes de los 90’ debe hacerse la prueba obligatoria de la hepatitis C.
40% de los alcohólicos pueden evolucionar hacia cirrosis si beben
en forma crónica. Una ingesta de más de 2 tragos en hombre
y un trago en la mujer diarios por 10 años en un paciente con
un sustrato genético apropiado puede hacer cirrosis. En la cirrosis
puede haber afectación de los ductos biliares de gran calibre como
el colédoco, que conecta con la vesícula. El organismo también
puede empezar a desconocer el colédoco con los puntos de afec-
tación de gran calibre, es el que conecta con la vesícula y puede
comenzar a inflamarse y ocurre lo llamado colangitis esclerosante.
En pacientes con colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn no es
raro que también esta parte sea atacada y ello se ve igual en gen-
te joven. El colédoco se inflama y el paciente comienza a tener
infecciones a repetición porque la bilis no circula, aparte de to-
das las cicatrices en el colédoco y hace cirrosis. Existe también la
afectación de las pequeñas vías biliares que es otra enfermedad
autoinmune llamada cirrosis biliar primaria cuando el organismo
comienza a destruir las pequeñas vías biliares, la bilis es tóxica, se
inflama el hígado y genera cirrosis. Existe la cirrosis biliar secunda-
ria cuando hay una cirugía hepatobiliar o una lesión iatrogénica
del colédoco el paciente puede experimentar infecciones y a la
larga darle cirrosis.
El color de la piel avisa
Es una enfermedad de desarrollo lento. Los dolores abdominales
que pueda sentir una persona no tienen que ver con esta enfer-
medad, en cambio la confusión mental o encefalopatía si puede
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alertar tanto como la somnolencia, la lentitud. Los pacientes
cirróticos tienen trastornos hormonales y por el predominio de
los estrógenos acusan impotencia. En estadios avanzados el
paciente pudiera presentar nauseas. El color de la piel avisa.
Puede tratarse de una hepatitis aguda o crónica. Hay vómitos
de sangre en la enfermedad descompensada cuando la cirrosis
está avanzada los pacientes por tanta inflamación del hígado
hace que las venas del hígado, ramas de la vena porta, se com-
priman, aumenta la presión y canales que estaban cerrados se
abren llenándose de sangre y formando várices esofágicas. Es-
tas várices tienen paredes muy delgadas y cuando aumenta la
presión dentro de la várice el paciente hace un gran vómito de
sangre.
Hay personas con los dedos contraídos en contractura de Du-
puytren es porque tienen alguna consecuencia del alcoholismo.
Suele presentarse anemia por las enfermedades crónicas o por
las hemorragias. En los exámenes de sangre para diagnosticar
la cirrosis se buscan los niveles de albúmina. Niveles bajos de al-
búmina más prolongación del PT y bilirrubina elevada hablan de
severidad porque esos valores miden la función sintética hepá-
tica para saber cómo está el hígado, pero la prueba más precoz
que pide un médico general es AST y ALT. Si la ALT está elevada
un número por encima del rango normal tiene que ser referido
al especialista que es el hepatólogo. Usualmente el 30% de los
médicos subestiman una transaminasa elevada y no refieren al
paciente perdiendo así la oportunidad de tener un diagnóstico
precoz y a veces se queda con un diagnóstico de transaminitis
que no es ningún diagnóstico porque hay que investigar la ra-
zón que las eleva.
Protocolo de examen
Una prueba de sangre y el eco abdominal inicia el estudio es-
pecializado, sumado al examen físico para detectar algún cre-
cimiento inusual de la parótida o las manos rojas u otro deta-
lle colateral, pero en la clínica se ve cuando la enfermedad es
avanzada. La biopsia de hígado está indicada cuando las prue-
bas demuestren esa necesidad. Es un procedimiento ambulato-
rio realizado por vía percutánea y 1 de cada 10 mil pacientes
podría complicarse.
En las hepatitis tanto la ingesta desmesurada de comida dulce
es un mito a ser descartado como el reposo estricto. Quienes
reposan no se curan más rápido, sencillamente el paciente irá
viendo en qué medida puede levantarse y acostarse, pues la
misma enfermedad acuesta al paciente. Dietas para la hepatitis
no hay, pero si el paciente es gordo debe adelgazar y si tiene
cirrosis y ha hecho encefalopatía se pudiera diseñar una dieta,
pero si la barriga está llena de líquido (ascitis) se pudiera bajar
el consumo de sal, pero no hay ninguna dieta. Hay gente ape-
gada a mitos y desnutren a los pacientes bajándoles la ingesta
de proteínas u otro tipo de alimentos. La conducta correcta es
acudir al especialista que le indicará lo que requiere. La restric-
ción protéica es un mito. Inclusive muchas veces al hospitalizar
a los pacientes en los centros asistenciales comienzan por el
error de retirarle las proteínas. El mensaje a transmitir es que la
restricción protéica debe individualizarse. En 1954 se realizó un
trabajo al respecto, en el 2004 se demostró que en la cirrosis
no hay que restringir las proteínas porque el músculo también
necesita estar formado para eliminar amonio y esto contribuye
a evitar que el paciente no haga encefalopatía hepática.

Si se le quitan las proteínas el paciente se queda sin masa
muscular y hace más encefalopatía.
La cantidad de ingesta de proteínas la decide el médico tra-
tante con un nutricionista especializado en enfermedades
hepáticas de acuerdo a la valoración clínica porque no todos
los cirróticos hacen encefalopatía por proteínas. Hay que indi-
vidualizar las indicaciones. Sólo en las cirrosis avanzadas hay
que hacer algunas restricciones dietéticas como bajar la sal.
También puede haber problemas hepáticos por toxicidad me-
dicamentosa que puede ser dosis dependiente como sucede
con la amiodarona, el metrotexate tomados de forma crónica
–una medicina para el corazón y otra para la artritis- capaz
de producir daños en el hígado y fibrosis, por lo cual hay que
chequear al hígado. Ciertos medicamentos (ácido retinoico)
para tratar el acné también pueden generar toxicidad. Pero
hay otra toxicidad idiosincrática como en pacientes que suelen
tomar hierbas tóxicas o algunas medicinas que provocan falla
hepática aguda, que no es predecible. El té verde en algunos
pacientes con problemas hepáticos puede alterar las pruebas
del hígado, la kava kava, el onoto, etc., hay una gran lista de
hierbas tóxicas.
Las cirrosis no son reversibles aunque hay trabajos de investi-
gación sobre pacientes con hepatitis B tratados que pudieran
revertir, pero no es lo común. Las complicaciones pueden pre-
venirse y el paciente compensarse, la sobrevida de pacientes
cirróticos ha aumentado en los últimos 10 años, sólo 20%
puede morir por cirrosis y esa calidad de vida aumenta si con-
sultan al hepatólogo y cumplen las indicaciones. Antes más
de la mitad de los pacientes morían, ahora hay miles de inter-
venciones idóneas para manejar a los pacientes cirróticos para
mejorar su sobrevida en tiempo y calidad.
Las várices que se afectan por cirrosis son las del esófago. El tras-
plante de hígado es indispensable cuando el paciente acusa en-
cefalopatía, líquido en el abdomen o sangrado a repetición. Los
riñones también se complican en situaciones hepatorenales en su
comunicación hígado riñón y cuando el hígado falla el riñón lo
resiente. También los pulmones y el corazón-Existe un síndrome
hepatorenal, otro hepatopulmonar y una cardiomiopatía cirrótica.
Se dice que con la encefalopatía hepática crónica las neuronas se
ponen como las del Alzheimer, similares a depósitos de sustancias
y esa encefalopatía produce daños crónicos como encefalopatía
hepática. El hígado creo que es más centro que el corazón y el
hígado no tiene una máquina de soporte extracorpóreo, lo que si
ocurre con corazón, riñón y pulmón. Cuando el paciente tiene un
problema de hígado la familia lo acompaña hasta que muere y ello
repercute en la sociedad porque esa persona no puede cuidarse
por sí misma, la familia debe cuidarlo y no todos los pacientes son
candidatos a trasplante hepático , amén de que en Venezuela no
se practican de manera frecuente ante la escases de donantes.
El dolor agudo durante la cirrosis puede representar una infección
porque pueden acumular líquido dentro del abdomen y generar
una peritonitis bacteriana espontánea. Si hay algún sangrado si
deben acudir a la emergencia, pero por otras manifestaciones han
de consultar. O ir con un hallazgo ecográfico o por unas transami-
nasas elevadas que puede arrojar un diagnóstico precoz.
Ante el sexo inseguro la población debe vacunarse contra la he-
patitis B porque este tipo si es prevenible. Los alcohólicos deben
reconocer su problema y acudir a una consulta especializada de
control del vicio o a Alcohólicos Anónimos porque mientras toman
están gozando y cuando se le destroza el hígado es la familia la
encargada de cargar con esa tragedia que implica dedicación de
tiempo llevando a su familiar al médico y dinero, en vez de estar
disfrutando de su jubilación. Cuando el paciente llega a la consulta
se le pregunta cuánta es su ingesta de licor y responde “lo nor-
mal”. O dicen “yo tomo whisky 18, doctora, que no hace daño”
.Juran que la pureza del whisky no agrede al hígado, esto ocurre
en cualquier estrato social, aunque con lo que más veo problemas
de cirrosis es con cerveza y whisky. En nuestro país no son muy
tomadores de ron.
Resumiendo la orientación, Dagher indica educar a sus hijos en la
ingesta responsable de alcohol, hacer ejercicio, vacunarse contra
la hepatitis B, si es obeso o diabético acudir al especialista para
revisar si está a riesgo de cirrosis por hígado graso. Con estas reco-
mendaciones simples en un futuro podremos reducir la mortalidad
por enfermedades hepáticas.
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 No hay que temer a la biopsia
pues es un mundo de información,
que cumple un rol preventivo, de
diagnóstico y curativo.
Dra. Sandra Romero
Anátomo - Patólogo
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
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BIOPSIA
Hasta hace cierto tiempo cuando se indicaba una biopsia los pacientes entra-
ban en estado de ansiedad y miedo, no estaban claros sobre el valor infor-
mativo de esa toma de muestra. Hablaban de cirugías que dejaban cicatrices
visibles. Hoy, el concepto está más claro en la comunidad y las biopsias de
casi todos los órganos han cambiado significativamente. El patólogo intenta
extraer una información más amplia de biopsias cada vez más pequeñas.
Siempre menos puede ser más.
Anatomía Patológica es la especialidad médica responsable del estudio de las
causas, características y consecuencias de las enfermedades con la finalidad
de alcanzar un diagnóstico a través biopsias, citologías y autopsias. Estudia
las alteraciones celulares en tejidos y órganos, de sus consecuencias estruc-
turales y funcionales y, por lo tanto, de sus repercusiones en el organismo. El
médico especialista en Anatomía Patológica es el anatomopatólogo y trabaja
en un Laboratorio. Aunque pocas veces tiene contacto directo con el pacien-
te su trabajo es vital en el equipo interdisciplinario que atiende al paciente.
La biopsia es uno de los tipos de material que se recibe en el Laboratorio
de Anatomía Patológica. “Es la muestra que toma el médico, bien sea un
médico clínico o un cirujano en búsqueda de un diagnóstico, que no puede
realizarse a simple vista o con la sola evaluación clínica del paciente”, descri-
be la doctora Sandra Romero, del Servicio de Anatomopatología del Centro
Médico Docente La Trinidad
Proceso largo
La biopsia llega al Laboratorio en un medio llamado formol, que es un con-
servante o fijador para preservarla, prácticamente, de manera indefinida
pues, si recordamos, hasta las momias están conservadas en formol. En oca-
siones el paciente se angustia por trasladarla inmediatamente luego de la
toma de la muestra (y es mejor hacerlo así para no retrasar su estudio), pero
en verdad puede ser llevada al día siguiente, inclusive después, siempre y
cuando el tejido esté en formol.
La “fijación” o proceso que sufre la biopsia estando en formol, detiene el
curso de descomposición de los tejidos. La muestra queda muy similar a
como estaba en el momento en que el médico la extrajo. Algo similar a una
fotografía que queda congelada en el momento de ser tomada. La fijación
debe durar, idealmente, un período que varía entre 6 y 24 horas según el ta-
maño y tipo de muestra. El anatomopatólogo verificará luego la información
en la boleta de solicitud de biopsia enviada y firmada por el médico tratan-
te, asegurándose que corresponde con el material recibido, adecuadamente
identificado y posteriormente la observación meticulosa de la muestra y su
descripción: “es una pieza de tal forma, con tales medidas, de tal color, de
tal consistencia…”. Toma fotografías de la pieza, la mide, la pesa, detalla
su coloración, define el tipo de superficie interna y externa, anota cualquier
alteración o si parece normal a la vista, si presenta un nódulo, lesión, o un
área alterada.
información
fidedigna

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Las evaluaciones son a simple vista del ojo humano y por ello se
denomina estudio macroscópico. Ya con este primer estudio el es-
pecialista puede lograr una primera impresión diagnóstica o sea,
una orientación si se trata de un tejido sano, con una lesión infla-
matoria o con una lesión tumoral benigna o maligna.
A partir de la conclusión del estudio macroscópico el patólogo
procede a tomar las muestras necesarias que después serán es-
tudiadas bajo el microscopio. En biopsias pequeñas como las que
se obtienen de procesos endoscópicos (de esófago, estómago, in-
testino), de punciones (próstata, mama, hígado, páncreas) o por
sacabocados o elipses de piel, el material se incluye completo para
estudio microscópico. “En piezas grandes obtenidas por cirugía
como vesícula, útero y ovarios, colon, mamas, entre otras, toman
muestras representativas de las áreas lesionadas, tumores, nódu-
los, etc., además de áreas sanas y bordes de la pieza”, enumera
Romero. Con estas muestras puede saberse el estado y tipo de
lesión, el estado de las áreas aparentemente sanas y el estado de
los bordes, para saber por ejemplo si un tumor fue resecado com-
pleto.
Las muestras tomadas se colocan en unos “cassettes” especiales
y pasa a una etapa llamada procesamiento, de 12 horas de du-
ración, tiempo durante el cual las muestras pasan por diferentes
envases con líquidos como alcohol, xilol y finalmente, parafina.
Los pacientes piensan que al tomar una biopsia pueden verse los
resultados de inmediato, cuando en realidad la biopsia amerita al
menos 1 día entre la fijación y el procesamiento.
Al concluir el procesamiento ya la muestra está conservada y tie-
ne las propiedades físicas necesarias para ser manipulada por el
técnico histólogo quien toma cada muestra e incluye dentro de
un pequeño bloque de parafina. Una vez en forma de bloque,
procede a cortarlo en un aparato llamado micrótomo, donde logra
cortes tan finos como de 3 micras. Esos cortes son colocados en
una lámina de vidrio y posteriormente coloreados y cubiertos con
un cubreobjetos. Finalmente, está lista la lámina para ser vista al
microscopio. El paciente y sus allegados deben conocer que esto
es parte de un proceso y no es un capricho que el diagnóstico no
salga de un día para otro, pues se estan cumpliendo los pasos del
proceso, indispensables para una información segura.
Lectura de la biopsia
Es en este momento que comienza el estudio macroscópico mi-
croscópico de la biopsia. La mal llamada “lectura de la biopsia” es
vital. La gente piensa que el patólogo al ver la lámina está leyendo,
pero no hay nada que leer. El estudio microscópico consiste en
observar detallada y minuciosamente el órgano, los tejidos que
lo componen, la relación entre ellos, las células según su tama-
ño, forma, citoplasma y núcleo, membranas, etc. Con todas estas
imágenes el patólogo comienza a armar el rompecabezas entre la
información clínica y epidemiológica, los hallazgos macroscópicos
y las imágenes microscópicas que está observando. Todo es un
proceso de análisis y deducción, a veces prácticamente automático
10
y otras veces largo, difícil y engorroso. Allí intervienen tanto la ex-
periencia del patólogo como la dificultad y rareza o frecuencia del
caso al cual se está enfrentando.
En un examen de sangre puede leerse los resultados ofrecidos por
una máquina en glóbulos rojos, por ejemplo, pero en Anatomía
Patológica se trata de una interpretación de los diferentes hallaz-
gos. “Los patólogos, aunque no vemos al paciente necesitamos
conocer al detalle la información clínica y los exámenes comple-
mentarios realizados, observamos el aspecto macroscópico y las
imágenes microscópicas y, según los conocimientos teóricos y ex-
periencia que tenemos, hacemos una composición de toda esta
información y al final elaboramos el diagnóstico que consiste en
nuestra interpretación”, acota Romero. Es reportado el tipo de le-
sión que es, sus características, si es un tumor o no, aportan datos
como su comportamiento biológico (agresividad), factores pronós-
ticos, si fue resecado completo, posibilidades de recidiva e incluso
en ocasiones hacen recomendaciones o sugerencias que pueden
ayudar al médico tratante, pues en el equipo interdisciplinario ac-
túan como un médico interconsultante. La fase final es realizar
el informe que incluye el diagnóstico y comentarios que pueden
agregarle para ayudar a orientar el tratamiento adecuado.
Todo individualizado
La interpretación de las biopsias no es tarea fácil porque muchas
veces el límite entre benignidad y malignidad no está muy claro.
Algunas lesiones suelen tener un limbo difícil de determinar por lo
tanto proceden a hacer cortes seriados, lo revisan de nuevo, utili-
zan técnicas especiales de coloraciones o de Inmunohistoquímica,
es discutido en reunión con otros patólogos hasta estar seguros
de tener la adecuada interpretación de lo que están viendo. La
Anatomía Patológica como toda la medicina –explica Romero- no
es un cálculo matemático ni un conteo de elementos como en
ocasiones es un examen de otra índole, no es algo que pueda
hacer una máquina. En una biopsia el criterio humano se basa en
la interpretación de imágenes macro y microscópicas y su relación
con los síntomas y signos del paciente, así como el resto de los
exámenes realizados. Por tanto el diagnóstico en cada paciente es
diferente y lleva a distintas interpretaciones según la edad, género,
localización de lesión, clínica, tiempo de evolución, tamaño de la
lesión, estudios de imágenes y de laboratorio, etc. El diagnóstico
se hace con el conjunto de todo esto y el aporte científico de la
experiencia de los colegas interconsultados.
Dos biopsias pueden mostrar en el microscopio la misma aparien-
cia y simplemente por tener diferente tamaño o apariencia en una
radiografía una puede ser benigna y la otra maligna. Un mismo
tumor en pacientes de diferente edad puede representar distinto
pronóstico en cada uno. “Cada paciente es un individuo único y
así es su patología, exclusiva, por tanto cada diagnóstico debe ser
individualizado”, dice la especialista.
Tipos de biopsias
A grosso modo hay dos tipos de biopsias, las incisionales y las ex-
cisionales o escisionales. En las incisionales se toma un pedacito
de muestra en un tumor de un órgano, puede ser con una agu-
ja como en mama, hígado, próstata o con bisturí o sacabocados
como en piel, tejidos blandos, etc. Esto se hace con la finalidad de
conocer el diagnóstico primero para luego decidir cuál es la mejor
conducta médica a seguir para tratamiento que pudiera ser cirugía,
tratamiento médico, quimioterapia, radioterapia, entre otros. La
biopsia excisional es la que retira todo el tumor para ser estudiado.
Por ejemplo, si hay una lesión de piel que es posible retirarla en su
totalidad, se efectúa de manera completa con una elipse de piel
más amplia. En casos de mama es posible hacer la mastectomía
parcial para sacar un nódulo completo como, por ejemplo, un fi-
broadenoma, el cual es una lesión benigna de mama. En las biop-
sias excisionales se puede hacer el diagnóstico de la lesión y ade-
más removerlo completamente en la misma intervención. O sea
es un acto diagnóstico y terapéutico, evitando una nueva cirugía.
Muchas biopsias son extraídas por causas diferentes a los tumores.
Algunas son tomadas por enfermedades inflamatorias o infeccio-
nes como una erupción en piel, verrugas, gastritis (para determinar
además la presencia de Helicobacter pylori, bacteria que común-
mente es causa de gastritis), nódulos en pulmón por hongos o
tuberculosis, cuello uterino para determinar la presencia del Virus
del Papiloma Humano o abscesos en diferentes órganos. Otras
biopsias pueden ser tomadas para estudiar trastornos en el fun-
cionamiento de un órgano como biopsia de endometrio por un
sangramiento o biopsia de cerebro por epilepsia. En ocasiones las
biopsias pueden ser tomadas como parte de un programa de pes-
quisa, sobre todo en referencia a los tumores que más frecuente-
mente causa enfermedad en la población como por ejemplo cuello
uterino, colon y próstata. se reporta de 3 grandes maneras: benigno, maligno o diferido. Si
Ciencia inexacta pero indispensable
Como ya está explicado, tener una lámina no significa que, au-
tomáticamente, obtenemos un diagnóstico. Esta es una ciencia
inexacta, como lo es la medicina. Es una labor humana y por tanto
amerita una interpretación cuidadosa del médico. Sin embargo la
interpretación de la biopsia es vital porque de acuerdo a lo que
dice el patólogo se decide la conducta a seguir. De ser un tumor
maligno el oncólogo indica el tipo de tratamiento que se realizará
y decidirá si amerita cirugía, quimioterapia y/ o radioterapia. En
lesiones benignas el médico podrá indicar el tratamiento específico
que puede incluir diversos medicamentos como antiinflamatorios,
antibióticos, tratamientos locales, etc.
La Anatomía Patológica es muy importante y contribuye en casi
todas las demás especialidades, como pediatría, medicina interna,
neurología, neurocirugía, ginecología, cirugía general, neumono-
logía, gastroenterología, cardiología, cirugía cardiovascular, trau-
matología, oncología, radioterapia, endocrinología e incluso odon-
tología. “Es por esto que los patólogos necesitamos relacionarnos
con todas las demás especialidades, intercambiar información y
discutir los casos. Esto lo hacemos en ocasiones informalmente y
en otras más formales, por medio de reuniones con los diferen-
tes servicios y especialistas. Para entender la lámina necesitamos
conocer la historia del paciente, sus antecedentes, su clínica, los
estudios de imágenes. El éxito de los diagnósticos dependen de
la información clínica que nos brinda el médico, de la morfología
que vemos nosotros en las láminas y de los estudios especiales que
podamos hacerle.”
Momento de decisión
La biopsia “peroperatoria o extemporánea”” merece una explica-
ción aparte. En ocasiones el cirujano plantea operar a un paciente
y no tiene claro de cuál tipo de lesión se trata o si es un tumor
benigno o maligno, por tanto no ha decidido el procedimiento a
practicar como tratamiento. Necesita la ayuda del patólogo duran-
te la operación mientras el paciente está bajo anestesia. El cirujano
inicia la cirugía, toma una pequeña muestra de la lesión y la envía
al laboratorio. En ese momento exige una respuesta rápida, no
puede esperar el largo proceso antes descrito. En este caso se utili-
za un criostato o aparato que permite congelar pequeñas muestras
rápidamente para obtener la dureza necesaria y ser cortada allí
mismo, dentro del aparato. El estudio macroscópico se realiza de
igual manera a la explicada, pero se toma sólo una o pocas peque-
ñas muestras para realizar un diagnóstico con celeridad. Congelar
la muestra puede tomar entre 2 y 4 minutos, se coloca en una
placa ya fría a -40 grados y luego de pocos minutos en el criostato
ya está congelada. Se corta y obtienen una lámina para colorearla
aproximadamente entre 2 y 3 minutos. Luego es estudiada al mi-
croscopio.
Al final reportan de inmediato los hallazgos al cirujano. En general
es benigno el cirujano por lo general completa la cirugía de forma
conservadora. De ser maligno, el cirujano procede a una cirugía
mayor de ser posible. En ciertos casos, con la muestra recibida y
debido a que los cortes congelados son de calidad inferior a los
procesados de forma rutinaria no es posible lograr un diagnóstico
y entonces es “diferido” para ser estudiado mejor de forma defi-
nitiva luego de que el material reciba el procesamiento de rutina.
Este es uno de los momentos más estresantes del patólogo, ya que
de la respuesta ofrecida depende el tratamiento a ser aplicado de
forma inmediata.El trabajo del patólogo es mucho estudiar, pensar
y volver estudiar, hacer experiencia propia y aprender de la de sus
maestros, lo cual lleva tiempo.
11
 Corazón
Contento
Hay impulsos que salvan. Cantidad de
niños con enfermedad del corazón y sus
padres angustiados viven a la espera de
una oportunidad quirúrgica que supone
la última esperanza para sobrevivir. Casi
todos están en listas dormidas en el
olvido a la espera de un milagro mientras
sus vidas penden de un hilo y el tiempo
pasa de manera inexorable.
Dr. Alfredo Sánchez
Cirujano Cardiovascular
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
12
Las enfermedades no reconocen edades, pero la infan-
cia resulta quizás el colectivo de mayor riesgo y más de-
licado. Para ellos debe estar la priorización y la solida-
ridad con carácter de inmediatez, pues se trata de un
grupo etáreo que tiene su peso en donaciones.
La problemática es que en Venezuela nacen alrededor
de 4.000 niños cardiópatas nuevos cada año. De ellos,
más de 2.800 necesitan una cirugía en el país inclu-
yendo instituciones públicas y privadas se realizan me-
nos de 900 cirugias por año. “Eso significa que más del
70% de niños cardiópatas que nacen cada año quedan
a la espera de una oportunidad quirúrgica. La deman-
da es muy alta para las oportunidades de resolución
existentes en todo el territorio nacional”, nos explica
el cirujano cardiovascular, Alfredo Sánchez, del Centro
Médico Docente La Trinidad.
Según cifras oficiales el 98% de los niños cardiópatas
provienen de estratos socioeconómicos D y E, que re-
presentan los niveles más desfavorecidos. Menos del
2% de los niños cardiópatas tienen cobertura de un
Seguro de salud, muchos Seguros no cubrían esta pa-
tología por ser defectos antenatales, en la ùltima re-
visiòn de la ley de seguros se incluyó este grupo de
patologías en las coberturas. Ello hace que exista una
población de niños muy grande que permanecen a la
espera de un cupo lejano en un hospital o una ayuda
de una ONG nacional o internacional o un aporte insti-
tucional para ingresar a un centro asistencial a resolver
su problemática, pero no hay capacidad en éstos para
resolver el caos de una lista que se abulta más, aunque
se han hecho comprobados esfuerzos en entes públi-
cos y privados.
Históricamente –cita Sánchez- en el país ha habido una
serie de iniciativas para conformar grupos de cirugía
cardiovascular infantil que puedan dar oportunidades
a estos niños para solucionar su problema de salud. En
todos los casos el protocolo ha sido que las clínicas ba-
jan los costos operativos para que el baremo sea más
económico, pero se coloca en manos del paciente la
búsqueda de un monto módico de recursos que, en la
mayoría de los casos no resulta viable por ser una po-
blación provenientes de estratos C o D con casi ningu-
na capacidad para obtener recursos económicos adi-
cionales.
13
Asi, esos programas se han limitado a un grupo muy específico de
pacientes que tiene un recurso intermedio, pero eso no es la ma-
yoría de los pacientes cardiópatas.
La idea es utilizar, a través de esta Institución que tiene un gran
prestigio en la misión social y en la comunidad donde actúa, la
plataforma institucional de Medicina Comunitaria y la filosofía del
CMDLT para diseñar la estrategia que disminuye los costos operati-
vos tanto en la parte clínica como lo relacionado a honorarios mé-
dicos, cánones de arrendamiento, operativos, etc., y desarrollar la
estrategia de mercadeo para buscar recursos que cubran esos cos-
tos operativos y así al paciente no le costará nada operarse del co-
razón en el CMDLT, siempre y cuando haya sido estudiado a nivel
social para corroborar su auténtica realidad social. Es darle cabida
a quienes no tienen oportunidad en ningún otro lado a través de
este programa con visión social.
En la Institución, a través de benefactores que pudieran aportar
recursos para el proyecto pudiéramos salvar estos cardiópatas in-
fantiles gratuitamente. “No hay una Institución en Venezuela que
lo enfoque de esa manera porque todas colocan bajo responsabi-
lidad del paciente la obtención de la ayuda económica y muchos
no tienen ni idea ni contactos para ese objetivo primario”,, asegu-
ra Sánchez.
Programa con visión social
La propuesta es un programa que para ser sustentable en el tiem-
po ha de ser capaz de autofinanciarse económicamente. Ha sido
establecida una meta para el primer año de operar 50 niños que
es una cifra impagable como acto de humanidad. El CMDLT ha
aglomerado a un grupo grande de profesionales ligados a la re-
solución de cardiopatías como son anestesiólogos cardiovascula-
res pediátricos, cardiólogos infantiles, cirujanos cardiovasculares
pediátricos, perfusionistas pediátricos, terapistas intensivistas car-
diovasculares infantiles, instrumentistas cardiovasculares infantiles
y enfermeros especialistas en recuperación cardiovascular infantil
entre otros profesionales.
El paciente viene a la consulta con el especialista y su caso es lle-
vado a una discusión médico quirúrgica donde se hace una pre-
selección, la selección del paciente ha de ser muy rigurosa porque
de todas las cardiopatías congénitas el 80% requieren una cirugía
simple. El otro 20% amerita una cirugía muy compleja que exige
un consumo mayor de recursos. “Podemos dirigir nuestro objetivo
a este 80% de pacientes que se pueden beneficiar con cirugías re-
lativamente simples dentro de la complejidad y en ese haber tene-
mos experiencia acumulada porque tenemos muchos años en esta
práctica médica tratando de abaratar costos en ese grupo de pa-
cientes porque son los que más tratamos”, acota Sánchez.
Contar con Medicina Comunitaria y al grupo de especialistas que
sabe cómo hacerlo ha permitido diseñar una estrategia para de-
cirle a las instituciones públicas o privadas que nos ayudan, a las
alianzas estratégicas conocidas y proveedores lo que hemos pro-
yectado ofreciéndoles la posibilidad de participar cada uno a su ni-
14
vel en la consecusión de recursos que hagan viable esta iniciativa.
Para este programa han reducido los costos a niveles que permitan
la participación y el apoyo de nuestros. Al sumar hemos dado vida
a un grupo de pacientes importante sin que ello represente ningún
gasto para esas familias financiados por alianzas que cooperen con
la Institución y apoyados por la cuota social de aporte de los espe-
cialistas que intervienen.
La búsqueda de patrocinio económico será realizada por las Geren-
cias responsables de este rol dentro de la Institución aunque será
un trabajo de todos promover esta labor social. Se ha diseñado el
baremo (precio) de una cirugía de alto nivel como es la cardiovas-
cular hasta lograr un acuerdo importante para hacerlo sumamen-
te atractivo a nuestros contribuyentes y para quienes se motiven
a donar.
Al comienzo de la vida
Existe un abanico de posibilidades en cuanto a las patologías que
pueden ser cubiertas en este programa social porque hay varios ti-
pos de patologías congénitas. Una cardiopatía congénita es un de-
fecto en la formación estructural del corazón que se forma antes
de las 6 semanas de vida. Cuando la madre ni sospecha que está
embarazada ya el corazón de su hijo se formó. Hay varios factores
que intervienen en ese primer mes, aún sin que ella conozca de su
embarazo, que pueden hacer que se altere el proceso de forma-
ción del corazón y ello forma la cardiopatía congénita.
Describe el cirujano cardiovascular al proceso de formación del co-
razón como algo bastante complejo, una especie de cilindros que
se van torciéndo en diversas y que albergan diferentes grupos ce-
lulares, cualquier cosa que intervenga en ese momento puede ge-
nerar una cardiopatía, la cual puede ser muy simple provocando
que el niño nazca sin ningún síntoma, puede comenzar a lactar y
gatear, pero al año manifiesta cansancio notorio con dificultad res-
piratoria.
“Hay otro grupo de cardiopatías que aunque son de simples re-
solución deben ser intervenidas en los primeros dias de vida, otro
grupo de cardiopatías se presentan desde el nacimiento, pero son
muy complejas para las cuales no está diseñado el Proyecto, por lo
pronto”, advierte. Estamos iniciando el diseño abarcando cada vez
más en la medida que el tiempo fortalezca el concepto.
Este proyecto está destinado al 80% de los niños cardiópatas que
tienen comunicación interauricular, comunicación interventricular,
ductus arteriosos persistentes, coartación de aorta, drenaje venoso
pulmonar anómalo parcial, canal aurículo ventricular parcial y Te-
tralogía de Fallot. Ese grupo constituye el 80% de las cardiopatías
congénitas de posible solución quirúrgica que sólo amerite un día
de terapia intensiva y máximo 4 días de hospitalización. Tal grupo
de pacientes tiene una buena expectativa de vida y paradójicamen-
te son los pacientes que tienen que esperar más porque se les da
prioridad a aquellos casos más graves.
Protocolo de examen
Existen 2 tipos de pacientes, aquellos que necesitan la resolución
en el momento y los que tienen una patología que debe esperar
algunas condiciones para operarse. El paciente recién nacido con
cardiopatía recibe diagnóstico antenatal o inmediatamente al na-
cer por un cardiólogo infantil y es referido a este proyecto para ser
discutido en la reunión médico quirúrgica por todo el equipo de
especialistas integrado por cardiólogos infantiles, cirujanos cardio-
vasculares infantiles, anestesiólogos e intensivistas a fin de decidir
el tipo de patología, cómo resolverla y el momento ideal.
Los otros pacientes son los niños cuyos padres ya saben que sus hi-
jos son cardiópatas, de alrededor de un año, pero que no se han
podido operar nunca y pueden venir al CMDLT por el Servicio de
Pediatría o de Cardiología Infantil donde recabarían la información
pertinente, Una vez que se presenta en la reunión este grupo de
pacientes va a una evaluación por medicina comunitaria y luego
a la mesa de aprobación donde hay un equipo médico y logístico
que vela por la adecuada selección de la secuencia operatoria en
aras de hacer eficiente la atención prestada. Por ejemplo, 10 pa-
cientes van a la Mesa de Aprobación para que Medicina Comuni-
taria decida desde el punto de vista social cuál puede ser ayudado
con mayor prontitud a nivel económico y el grupo médico expone
su criterio especializado para definir el caso prioritario. El represen-
tante de la Institución es quien autorizará los recursos para ello al
estar en sintonía con el proceso.
Para abaratar costos y hacer la formación docente que estamos
proponiendo fue diseñado el trabajo por jornadas de 5 pacientes
cada mes, en 2 días de cirugía. Estas estrategias abaratan los cos-
tos porque no es lo mismo operar un paciente hoy y otro a los días
que cuando se reúnen un grupo de pacientes para una sola jor-
nada.
A cirugía
Ya con la decisión de cirugía se le indica una batería preoperatoria
muy sencilla con examen de orina, hematología, tiempos de coa-
gulación, tele de tórax, evaluación cardiovascular etc. El mismo
día de la cirugía el niño va directo al quirófano. Se agrupan los pa-
cientes para ir operándolos para pasarlos a Terapia Intensiva don-
de permanecen 24 horas, quizás menos en algunos casos, antes
de llevarlos a hospitalización por 3 o 4 días.
Los pacientes evolucionan muy bien al tener un manejo del dolor
diferente al del adulto, en pocas ocasiones manifiestan dolor y su
recuperación es distinta a la del adulto en quien es más lenta. Los
niños una vez operados y despiertos en la misma Terapia Intensiva
están jugando y comiendo. En hospitalización pasan como opera-
dos por cualquier otro motivo. Son cirugías poco dolorosas que se
recuperan con mucha rapidez.
15
 el mundo desde mi
silla de ruedas
Conocer las necesidades de quienes
utilizan este medio de transporte desde
su más tierna edad es un imperioso
deber humano. Muchos superan sus
limitaciones y desde cero se crecen en
ese ámbito. Por infinidad de razones se
vive en una silla de ruedas superando la
realidad que, inevitablemente, cambia
la vida de ellos y de quienes les aman.
La espina bífida es una de esas razones
por las cuales también se demuestra
la infinita capacidad de lucha del ser
humano.
Dr. Manuel Alvarado Repilloza
Neurocirujano
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
16
Manuel Alvarado Repilloza, neurocirujano del Centro
Médico Docente La Trinidad describe a la espina
bífida como “un trastorno congénito en el desarrollo
embrionario donde existe una carencia de fusión o
unión de la porción posterior de la columna vertebral
durante el primer mes de la gestación”. Esto puede
ser una falta de fusión muy discreta que sólo incluye
la parte ósea y es lo que se llama espina bífida oculta,
hasta la espina bífida más compleja, abierta, más
complicada, llamada mielo-meningocele o lipo mielo-
meningocele, donde hay una falta de fusión de la parte
ósea, de las estructuras neurales (médula espinal), de
la piel y que produce un déficit neurológico por la falta
de funcionamiento de algunos nervios. En esta última
la médula espinal y los nervios quedan expuestos al
medio ambiente con un daño adicional, lo cual puede
producir una lesión neurológica aun más grave.
Mientras el feto está en el saco amniótico dentro
del útero, el problema no es tan grave porque las
condiciones fisiológicas del líquido amniótico permiten
que la médula no se lesione, pueda nutrirse, y no
se produzca un déficit neurológico adicional al ya
establecido; pero una vez que el niño nace, bien sea
por cesárea, que es la opción con menos trauma
porque ya el médico conoce el problema y dedica
especial cuidado para evitar una lesión en esa zona,
hasta el parto natural, donde el trauma es muy grande,
la médula queda expuesta al aire y otros medios físicos
aumentando la lesión neurológica. “Aunado a esto el
saco se puede romper con el riesgo de contaminación
e infección lo que puede producir una meningitis
bacteriana, siendo esto una situación catastrófica a
esta edad con altas probabilidades de daño cerebral
permanente”, alerta Alvarado.
Población desinformada
Uno de los datos que le llaman poderosamente
la atención al neurocirujano, porque ha tenido la
oportunidad de hablar sobre ese tema en algunos
centros de estudios secundarios, es la total ignorancia
de los padres y más aún, de los jóvenes, sobre todo el
sexo femenino que es el grupo etario más expuesto a
este flagelo.
Siempre mencionan a las mujeres jóvenes como
población de alto riesgo, pero los avances en fertilidad
humana hacen que las mujeres maduras igual se
embaracen. La comunidad lega en el tema se pregunta
si no entran ellas en la estadística de concebir bebés
con esta patología? Alvarado acota que “en la mujer
madura no, porque son embarazos de alto riesgo en
cierto aspecto o fetos “valiosos”, así una mujer madura
primípara, que ha atravesado por un proceso de fertilización, en
ella los médicos son muy cuidadosos en evitar los riesgos en ese
feto y antes de que se produzca la concepción le suministran
diferentes vitaminas, entre otras folato o ácido fólico, para que
al momento de la gestación y desarrollo embrionario no ocurra
una espina bífida”. El ácido fólico es un medicamento sumamente
económico que tiene alrededor de 60 años en el mercado.
El problema fundamental es que el sistema nervioso tiene su
desarrollo en el primer mes de la gestación, de tal manera que
si la mujer tiene una carencia de ácido fólico en su sistema es un
gran problema porque si se produce la concepción. Por ejemplo,
ella se da cuenta de su embarazo al mes de ocurrida la concepción
cuando le falta la primera regla, se hace los exámenes, va al
ginecólogo –generalmente al mes y medio- quien le diagnostica
el embarazo y le indica las vitaminas, pero ya el defecto en el
sistema nervioso se ha producido, el bebé ya trae la lesión en el
sistema nervioso. De tal manera que la mujer en edad reproductiva
teniendo relaciones sexuales, tenga planificado o no su embarazo,
de manera rutinaria debe tomar ácido fólico porque no sólo sirve
para evitar este problema tan grave en los bebes, sino que también
disminuye la incidencia de algunos tipos de cáncer, influye en la
memoria, en la fertilidad y en la depresión. Lamentablemente es
algo que no se comenta siendo una vitamina muy económica, que
se consigue con facilidad y evita grandes problemas.
Detección temprana
Lo primero es el eco de rutina que realiza el gineco-obstetra para
observar el cerebro, la columna, el corazón, las manos o la carita
del feto. Ante la sospecha de una espina bífida se pasaría a un
segundo procedimiento que consiste en una punción al útero de
la paciente llamada amniocentesis para tomar una muestra de
líquido amniótico y hacer la determinación de algunas enzimas,
como la alfa-fetoproteína y si está elevada es indicativo de estar en
presencia de una espina bífida abierta.
Al referirse a opciones de tratamiento, Alvarado considera que,
desafortunadamente, luego de ser diagnosticada en útero se
puede hacer muy poco. Existe la opción de cirugía ¨in útero¨
mediante la cual se cierra el defecto, sin embargo tiene una muy
alta mortalidad fetal con abortos espontáneos. En otros países
tienen la alternativa que, afortunadamente no la tenemos en
Venezuela porque va en contra de la ética, moral y principios
religiosos, de proceder a la terminación del embarazo. En nuestro
país eso no es legal.
El especialista del Servicio de Neurocirugía trata espina bífida
desde el año 1986, en el hospital “San Juan de Dios” de Caracas
desde 1988 y en el CMDLT desde el 2008 cuando se abrieron
los quirófanos. En el HSJDD acuden niños con este problema
desde todas partes del país en grandes números, lo cual es muy
desafortunado. Ha atendido algunos pacientes desde recién
17
nacidos con una evolución maravillosa y han logrado convertirse en
profesionales universitarios, con una vida independiente, aunque
minusválidos y algunos confinados a sillas de ruedas, sin que ello
los limite. Lograron crear su mundo productivo y de aporte para
la sociedad y para ellos mismos. Es el mundo desde “mi silla de
ruedas”. Falta mucho para ayudarlos a todos en nuestro país, ya
que necesitan facilidades desde su más tierna infancia y se crían
con estas adversidades, pero cuentan con el gran apoyo de los
padres. “Reconozco que las más afectadas son las madres, pues
muchas veces los padres se van y los abandonan, pero la mujer
venezolana es “todo terreno”, de grandes logros, aún en la
indefensión alcanzan en un grandísimo porcentaje llevar a sus
niños adelante y educarlos”, asevera.
Otros nacen con otras patologías asociadas como retardo mental,
hidrocefalia, siringomielia, síndrome de Arnold Chiari, por lo cual
esos niños quizás no alcanzarán ese potencial, pero pueden realizar
oficios productivos sin ser necesariamente universitarios, como
carpintería, ebanistería, mecánica, zapatería u otros donde no se
amerite demasiado esfuerzo físico. Lo que pueda realizar en una
mesa está a su alcance productivo.
Aclara Alvarado que “la hidrocefalia al igual que las otras patologías
mencionadas no son producidas por la espina bífida sino que
pueden venir acompañando a la espina bífida”.
Lo cognitivo
El daño neurológico en la espina bífida puede ser casi inexistente
como la espina bífida oculta que se ve en individuos totalmente
normales que caminan, saltan e inclusive han sido atletas de alto
desempeño, pero que en determinado momento se les hace una
radiografía de columna y descubrimos una espina bífida oculta ya
que no manifiestan ningún daño; hasta un daño severo donde
el niño está parapléjico sin posibilidad de mover las piernas, con
trastornos esfinterianos (sin control de esfínteres), sin sensibilidad
en los miembros inferiores que es el daño extremo en la espina
bífida complicada.
El daño depende del nivel porque mientras más bajo sea en la
columna, el daño neurológico es menor y si es más alto en la
columna, el daño es más severo. Los casos extremos donde puede
haber espina bífida de columna cervical, aunque es muy raro, son
casos en los cuales los niños suelen ser cuadripléjicos.
El aspecto cognitivo no depende de la espina bífida sino de si
viene con otras patologías como la hidrocefalia o el síndrome de
Arnold Chiari. Si el niño nace solamente con espina bífida queda
totalmente normal desde el punto de vista cognitivo o intelectual.
La hidrocefalia es controlable si se diagnostica de manera precoz,
mediante un eco cerebral, TAC o RM cerebral y dependiendo de
su severidad, por supuesto. En estos casos al nacer el niño, de
inmediato se le coloca una válvula ventrículo-peritoneal (desde el
cerebro al abdomen) para minimizar los daños neurológicos en la
parte cognitiva y motora. “He atendido pacientes con espina bífida
e hidrocefalia que han llegado a ser profesionales”, asegura.
La espina bífida es una enfermedad congénita y con esa palabra no
quiero decir hereditaria, son dos cosas diferentes. La espina bífida
no se hereda ni la hidrocefalia tampoco, son patologías congénitas.
Sólo residen en el portador.
Ciudades más amables
Nuestro sistema educacional y laboral, desafortunadamente,
no está diseñado para ayudar a personas con esta patología u
18
otras similares, lo que sí vemos en países desarrollados donde
cuentan con rampas especiales, ascensores hasta en transportes
públicos, puertas más amplias, etc. “Puedo agradecer a Dios y a
los planificadores que en los 2 hospitales donde trabajo y veo a
estos niños que son el San Juan de Dios de Caracas y el Centro
Médico Docente La Trinidad, han sido diseñados para que la
población con limitaciones físicas se desplacen por donde necesiten
sin inconvenientes, llegar a todos los Servicios con facilidad y
comodidad”, dice Alvarado.
Cuando el déficit es completo en estos niños, no sólo esta
involucrada la parte neuroquirúrgica de la espina bífida como tal,
también hay problemas ortopédicos de los miembros inferiores,
deformidad de los pies y las piernas que frecuentemente requieren
varias cirugías. Así mismo se presentan problemas de tipo urológico
por incontinencia esfinteriana por lo cual hay que enseñarles a
hacerse un sondaje vesical intermitente para poder vaciar la vejiga
y en algunos casos colocar un esfínter artificial para que el niño
orine a voluntad y no esté continuamente orinándose encima.
El desanclaje
Una vez corregido quirúrgicamente el problema del mielo
meningocele, que es el extremo de la patología cuando la medula
espinal está expuesta al aire y que se corrige al nacer o poco
tiempo después, a continuación aparece el problema de la médula
anclada o tethered cord síndrome. En esta patología la médula se
queda anclada abajo con la cicatriz y al ir creciendo el niño no
sube como normalmente ocurre. Comienza a estirarse como una
cuerda de guitarra y eso hace que las arterias que llevan la sangre
a la médula suministren menos nutrición, menos sangre y oxígeno
hasta dañarse la médula. El daño neurológico del niño se agrava
y hay que hacer un procedimiento de desanclaje o liberación de la
médula anclada que usualmente no es una sola cirugía sino varias
hasta que el niño adquiere su estatura final, cuando ya no seguirá
creciendo y ese es el momento de la última cirugía. Si sumamos las
cirugías urológicas, ortopédicas y neuroquirúrgicas que son varias a
lo largo de la vida de estos niños, el monto es considerable, no sólo
económico por cirugías y medicamentos, sino también el costo
emocional que es muy grande.
Estos niños deben ser tratados por equipos multidisciplinarios
integrados por neurocirujanos, ortopedistas, fisiatras,
fisioterapistas, psicopedagogos, psicólogos y neurólogos. En casos
de problemas cognitivos hay que avocarse a terapias de lenguaje
y aprendizaje. Es un equipo muy especializado para dar el soporte
integral y adecuado, apoyado en tecnología actualizada a fin de
obtener el mayor provecho a favor de estos niños.
No es una carga, es mi hermano
Luego de tratar durante tantos años a estos niños, Alvarado tiene
su criterio. Una de las cosas que más alegría le produce es cuando
ve a la pareja de padres que acuden con el niño, ello le demuestra
estar ante una familia bien constituida donde la mujer, que es
quien lleva la mayor carga, es apoyada por su pareja emocional y
económicamente, lo cual ayuda a dar estabilidad a la familia. “Eso
me produce mucha alegría. No obstante también veo con mucha
frecuencia que los niños con espina bífida son hijos únicos porque
los padres no quieren tener otros hijos temiendo que nazcan
con el mismo problema”. Sin embargo hay que destacar que las
probabilidades de que eso ocurra con un buen control prenatal
son muy bajas, tantas probabilidades como en una mujer sana que
nunca ha tenido hijos.
A menudo me transporto al futuro de ese niño cuando sus padres
desaparezcan por ley de vida. Cuando ellos mueran el ser quedará
solo porque por muchos tíos y primos que tenga nunca es igual
al afecto de un hermano. “La experiencia personal acumulada en
mi práctica profesional me ha demostrado que mi labor también
es tratar de convencer a los padres de tener otro hijo para que
desde pequeño le inculquen en sus sentimientos el cuidado
a ese hermano necesitado de atención por ser minusválido”,
recuerda Alvarado. Así cuando los padres fallezcan hay alguien
que protegerá con total responsabilidad y cariño a la persona
con espina bífida. Más que suministrarle soporte económico es
la protección, el amor, el interés por su bienestar, el cuidado que
estas personas requieren.
Con frecuencia recuerda a una amiga, medico radiólogo viuda,
que tenía un niño con retardo mental y murió de cáncer. Cuando
ella estaba muriendo tenía una gran tristeza en su cara no por
su propia muerte sino por todo lo que vendría a su hijo ya que
aún cuando dejaba económicamente seguro a ese muchacho,
ella sabía que eso no llenaba todas sus carencias. Nadie quedaba
para darle afecto, cuidados y cariño. Esa lección la aprendió
hace 25 años y la traslada a sus pacientes para que los padres
entiendan la necesidad de tener otros hijos para quienes su
hermano minusválido nunca será una carga si desde pequeños
han asumido una conducta protectora hacia éstos.
Debemos mantener una constante de amplia motivación a través
de la comunicación para crear ciudades menos hostiles a estas
personas, lo cual no se ha llevado a cabo en nuestro país por falta
de recursos e interés gubernamental y privado. El sistema que
impera en nuestro país casi siempre ha dado la espalda a acciones
que liberen de la dependencia a la población con espina bífida u
otras limitaciones físicas o mentales. Sin embargo, recientemente,
parece haber una tendencia conducente a cambiar esta situación.
Esperemos que así sea.
Antes de la evolución de la neurocirugía y debido a la mentalidad
de las familias y médicos en general con respecto a estos casos,
los niños se morían. Nadie veía sus rostros ni cuerpos por las calles
porque los ocultaban. Morían de infecciones, básicamente de
escaras, infecciones urinarias, pulmonares o del sistema nervioso
central. Hoy eso no sucede, pero tenemos que enseñar a padres,
sobre todo a las autoridades y a entes privados a atender y dar
apoyo a los núcleos familiares con la presencia de esta patología y
las que la acompañan.
19
 EL SUEÑO
POSIBLE

20
En los problemas del sueño una de las áreas más interesantes se
refiere a los trastornos respiratorios asociados a éste. La apnea del
Soñar no cuesta nada, pero
sueño es un síndrome. El sueño como tal es ahorro energético y
deberíamos de tener esos episodios con recurrencia, aunque afor-
hay que alcanzar la fase REM
tunadamente son voluntarios y decides cuando vas a dormir. Parti- para lograrlo. Dormir es un acto
mos de la necesidad biológica de ahorrar energía para enfrentar 16
horas de actividades. Un tercio de la vida de la gente es dormir. De fisiológico vital en nuestra vida,
60 años de vida 20 los pasaremos durmiendo, de allí que el sueño
sea tan importante. sin embargo no todos concilian
El sueño se estructura en 5 fases. El interín que hay entre estar el sueño cuando llega la noche y
dormido y despierto, para que minutos después comience a dismi-
nuir la actividad mental hasta caer en actividad delta donde esas ese episodio se convierte en un
ondas cerebrales cambian de estar alerta a un estado de letargo y
finalmente hacemos lo llamado sueño REM, en el cual realmente
problema. A quienes duermen mal
descansamos. Es el sueño profundo y es cuando soñamos con imá- o apenas las horas insuficientes,
genes diversas. “Esa fase tiene que estar presente a fin de lograr
el descanso y para alcanzarla muchas personas no necesitan los 90 su organismo no les rinde, viven
minutos de un ciclo, hay quienes lo hacen en 5 minutos. Llegan
a un descanso rápido y hasta muchos sueñan durante la siesta”, cansados y de mal humor. Se
explica el doctor Luís Carlos Morillo, del Servicio de Neumonología
de Centro Médico Docente La Trinidad.
nace sabiendo dormir, pero es un
El poder de la siesta conocimiento que se va perdiendo
Basta con 26 minutos de siesta para disminuir el riesgo cardiovas-
cular en un 12%. Al dormir e interrumpir esa fase del sueño se
en muchas personas...como la
interrumpe la actividad eléctrica a través de disminuir el flujo de
aire que nos entra, pues normalmente debe haber un flujo de aire
inocencia.
que permita hacer un intercambio ideal de gases durante el sue-
ño. Cuando el oxígeno baja, profundamente, el cerebro lo perci-
be como un momento agresor y enviará unas señales inmediatas,
agresivas en las cuales liberará sustancias como norepinefrina ha-
ciendo que la persona despierte de golpe. Ese despertar llamado
“arousal” es brusco y tiene una liberación exagerada de norepi-
nefrina o adrenalina, generando taquicardia al despertar como
cuando la persona despierta como asustado, asfixiado porque, evi-
dentemente, el flujo de aire con el ronquido va cerrando el espacio
glótico. Esa turbulencia llega un momento en que el cierre glótico
se da por completo, la saturación de oxígeno baja muchísimo y el
cerebro lo asume como una agresión, manda un impulso eléctrico
a las glándulas suprarrenales libera la adrenalina y ésta sale al to-
rrente sanguíneo despertando a la persona de golpe, en ocasiones
consciente o inconsciente puede despertar la mente sin despertar
el cuerpo.
De todas maneras podrían acelerarse las frecuencias cardíaca y
respiratoria, aumentar la tensión arterial, lo cual si ocurre duran-
te un tercio de la vida. Quizás la persona termine con trastornos
cardiovasculares que en verdad son lo más importante vinculado
a la apnea del sueño. Se entiende por riesgo cardiovascular las hi-
pertensiones arteriales sistémicas y arteriales pulmonares, arritmias
cardíacas. Es posible morir por arritmias cardíacas durante el sueño
y accidentes cerebrovasculares.
Insomnio y obesidad
En la parte metabólica también ocurren trastornos de liberación
de sustancias que no deben ocurrir, la parte del disbalance de in-
sulina glicemia y por ello esos pacientes acusan más síndrome de
resistencia a la insulina. El dormir menos hace un desbalance entre
la leptina y la grelina o sustancias relacionadas con el apetito. Así
cuando dormimos menos tal vez haya mayor desbalance.
Luís Carlos Morillo
Si leptina y grelina están balanceadas la persona tendrá el apetito
Neumonólogo
en el momento adecuado en la cantidad apropiada.
Uno de los aspectos terribles es que más o menos, en la población
española 4% al 6% sufren de apnea del sueño ligada a la otra epi-
demia que es la obesidad porque hay un componente familiar, más
que genético y otro componente en la parte de genero el hombre Entrevista realizada por
sufre de esto 2 o 3 veces más que la mujer. Los pacientes con un Blanca García Bocaranda
índice de masa corporal superior a 35 tiene más riesgo aunque no CNP 620
es tan ligado el vínculo con severidad de la apnea del sueño, no va
de la mano con el grado de índice de masa corporal –mientras más

21
grueso más apnea, no- pero esa población si tiene muchísimo riesgo
para su salud cuando en algún momento la apnea del sueño y la obe-
sidad se dan la mano, por lo cual es fácil de imaginar la muy severa
repercusión cardiometabólica de esos pacientes.
Yo ronco?
Es esencial trabajar en equipo alrededor del paciente. Si alguien no
puede dormir debe consultar a los profesionales involucrados en las
especialidades de medicina interna, neumonología, otorrinolaringolo-
gía, cardiología, endocrinología, cirujanos especializados en bariátrica
sumados al staff de soporte integrados por psiquiatría y nutrición. Está
claro el rol de la clínica obesidad para educar e indicar en una nutrición
equilibrada. Los otorrinos tienen mucho que ver con el tratamiento
del ronquido que es uno de los pilares básicos en cuanto a síntomas
donde hay tres aspectos que no pueden descuidarse en una consulta
para descartar la enfermedad.
Si el paciente es roncador o no debe evaluarse. “El 40% de los hom-
bres y 20% de las mujeres son roncadores sin necesidad de estar en-
fermos y aún siendo delgados, pero habría que revisar cuántos de esos
ronquidos están asociados a la apnea del sueño”, describe Morillo.
Una de las razones del ronquido es la forma anatómica del paladar
hendido o más largo de lo usual, la constitución del maxilar sobre todo
el inferior y tomando en cuenta las barbillas que son hacia atrás, más
bien metidas dentro del perfil; la constitución del cuello porque si es
grueso –eso tiene medidas- 40 centímetros es factor de riesgo. Igual se
ronca por hipertrofia de cornetes y amígdalas. La apnea del sueño no
tiene que ver con esa cirugía porque se pierde el tono de la musculatu-
ra de la orofaringe similar a una carpa que está bien instalada y no la
tiemplan de manera adecuada; el efecto inhibitorio del sueño cuando
la musculatura está totalmente relajada desciende, cae durante la no-
che hasta hacer el cierre glótico. lado por ese motivo.
y son los maestros quienes deben sugerir a los padres más observación
en el sueño de los niños para determinar si no están durmiendo bien.
Para consultar al especialista y solicitar un estudio de sueño no hay
que ser necesariamente roncador. Es posible presentar somnolencia
simplemente para consultar siendo quizás el dato más determinante
para el médico. Si se duerme el niño en clase o el adulto mientras es-
pera en la sala de la consulta o de copiloto o no puede ver una película
o un programa completo en la tv, ni siquiera al leer logra culminar ni
siquiera una página por no poder concentrarse y se queda dormido,
hay que sospechar de problemas de sueño.
Una noche en el laboratorio
Los pacientes pueden acudir a dormir por la noche al Laboratorio, pero
igual pueden ser atendidos en sus casas. En el CMDLT se realizan es-
tudios del sueño tratados con criterio del equipo de especialistas del
Servicio de Neumonología. La polisomnografía o estudio del sueño se
realiza en el centro asistencial o en el laboratorio durante una noche
es lo que suele practicarse. Split night es el estudio que consiste en
el cambio de equipo realizado por el técnico, a mitad de la noche,
aunque comienza a las 10: p.m., una vez que hace la fase diagnóstica
y emprende la fase terapéutica desde la 2:00 a.m. hasta las 6:00 a.m.
instalando un equipo que corrige los problemas presentes en pantalla
donde se observan unos 7 o 9 canales de información.
Consiste la prueba en ritmo cardíaco, onda de pulso, saturación de
oxígeno, flujo nasal, grabación de ronquido, bandas torácica y abdo-
minales para definir que los flujos de aire sean adecuados y estén aco-
plados, movimientos de piernas y resto del cuerpo a ver si está boca
arriba que es la posición en la cual más apnea se detecta, más ronqui-
dos se producen. En higiene del sueño lo recomendado es dormir de

Higiene del sueño

Es posible enseñar a dormir bien y la higiene del sueño va de la mano
con el tratamiento final de la apnea. Consiste esa higiene en que to-
dos los agresores o detonantes de la enfermedad, sobre todo por la
noche, debemos eliminarlos a esa hora como ocurre con ingesta de
comidas copiosas, no acostarse inmediatamente después de comer,
evitar los opioides que son drogas para conciliar el sueño y en reali-
dad empeoran la calidad del sueño. Personas con problemas de sueño
toman esos medicamentos y despiertan peor porque no tuvieron un
sueño reparador. En la farmacia no está la solución para resolver pro-
blemas del sueño aunque hay buenos inductores como pudiera ser
zolipidem o inductor del sueño bajo estricta prescripción médica capaz
de ayudar al paciente siempre tomando en cuenta los riesgos de la
automedicación. “La indicación de benzadozepinas es muy alta en el
país y empeora mucho la calidad (Rivotril, Lexotanil, Somece,) que en
un momento dado producen sueño porque te derrumban, pero de allí
no pasan”, advierte Morillo.
En cuanto a síntomas la ayuda esencial la aporta quien presencia la
apnea pues al afectado no se le puede preguntar sobre aspectos que
no conoce porque en qué momento se da cuenta de estar en una pa-
rada respiratoria o apnea. Es la esposa o esposo quien se da cuenta y
presencia lo ya descrito. Sea dicho que las mujeres son quienes llevan
al paciente a consulta aunque consultan menos, pero es muy proba-
ble que la enfermedad de su esposo sea de más severidad que la de
ella y conseguimos a parejas enfermas. Un roncador escucha al otro
y eso deteriora la relación de pareja. “Todo va relacionado al riesgo
cardiovascular, al deterioro cognitivo diario, trastornos de memoria y
atención, acalculia, disminución de la libido. En las parejas si hay una
repercusión importante”, describe el neumonólogo.
Si a ello le sumamos el estrés que nos atropella a diario, pues está todo
servido para una mala rutina. Desde el punto de vista cardiometabóli-
co van trazando un camino lejano a la salud con somnolencia diurna
excesiva definida como el estado de agotamiento por no haber repa-
rado el cansancio del día anterior y la persona acusa bajo rendimiento
escolar o laboral. En los niños se da mucho más que en los adultos en
cuanto a porcentaje, pero en prevalencia en la población si el adulto
es 5% en niños puede alcanzar a 8% o 9% de la población infantil.
La madre se da cuenta del problema ante el bajo rendimiento escolar

22
Los registros obtenidos, algunos normales y otros anormales, que con-
ducen al diagnóstico de la enfermedad los titula un técnico que va
modificando las presiones que venzan la resistencia de la vía aérea. Si
es un problema de resistencia cada vez mayor en períodos de tiempo
mantendrá un equipo con una máscara donde el paciente recibe una
corriente de aire a una presión determinada que venza la resistencia y
evite el cierre de la orofaringe sin que se ahogue o asfixie con la can-
tidad de aire que está entrando. Esa debe ser una titulación en la cual
el paciente se sienta confortable y siga respirando sin tener un flujo de
aire que no pueda exhalar.
Esos equipos son ventiladores que el paciente los lleva a su casa en
equipos portátiles que puede trasladar en viajes. El tratamiento es el
CPAP que significa presión positiva continua de la vía aérea porque es
una entrada de aire. Hay ocasiones en las cuales la enfermedad está
asociada con otras como el enfisema pulmonar, la cual dificulta el uso
del CPAP y se tiene que usar un BPAP para que el flujo de aire en vez
de ser continuo tenga diferentes presiones propiciando más confort al
paciente a la vez que intercambia su oxígeno
Hoy existen varios grupos ubicados geográficamente por tener que
permanecer una noche en el laboratorio ubicamos el domicilio, fa-
cilitándoles así el sitio donde puedan quedarse para la prueba. Sólo
tienen que llevar su pijama. Dormirán en una suite de sueño con cama
muy confortable en un ambiente más casero.
Hay varios detalles como que la almohada sea la adecuada para man-
tener una extensión suficiente en el cuello generando una apertura
mejor, lo cual no está demostrado. Los DAM o dispositivos de avan-
ce mandibular, las personas que no toleran CPAP más en población
adulta que pediátrica, son dispositivos maxilares como los que se co-
locan los boxeadores y los de bruxismo están indicados en quienes no
toleran el CPAP. Habría que estudiar al paciente en tal sentido para
determinar si es la máscara nasal u oronasal o la máscara facial o si son
las almohadillas nasales para buscar el dispositivo que más se ajuste al
paciente. “Hay que dedicarle tiempo a esa consulta y apoyarse en un
equipo entrenado que ayude porque si te cansas en la consulta, proba-
blemente, daremos una alternativa que no le servirá como el cpap que
es el gold estándar o top del tratamiento”, sugiere el neumonólogo.
.
Piernas sin descanso
Existe un grupo de parasomnias dentro de las cuales está el sonambu-
lismo, el síndrome de piernas inquietas por el cual el paciente mueve
las piernas de manera periódica debido a la presencia de un problema
en cuanto a ondas cerebrales. Esto se detecta también por polisomno-
grafía siendo más campo del neurólogo y permite saber si el paciente
está enfermo.
Cuando la persona no duerme bien por la noche se recomienda o está
contraindicada la siesta, se preguntarán muchos. La siesta es un des-
canso que igualmente es voluntario. Si está demostrado que reduce
el riesgo cardiovascular de hipertensión arterial sistémica y depende
mucho de lo que cada paciente le pueda dedicar y cuanto tarda en
llegar a REM porque si no llega a REM la siesta no fue reparadora y el
objetivo de la siesta es buscar algo de reparación.
Mientras dormimos se activa el sistema nervioso parasimpático y en
el despertar, en el día a día el sistema nervioso simpático. Tenemos
dos sistemas, uno que nos permite trabajar, estar activo y es lo que
nos permite el “fight and fly” o pelea y vuela mientras que el otro es
el “rest and digest” o descansa y haz la digestión que es el momento
en el cual el sistema parasimpático orquesta las funciones corporales.
Tiene que haber una serie de elementos reparadores de la noche por
lo cual el ritmo circadiano me hace decirte que la noche se hizo para
dormir. En cronobiopatología, que es uno de los aspectos de estudio
en salud ocupacional, analizan los trastornos de cortisol relacionados a
los ritmos invertidos, en esa inversión sueño-vigilia surgirán trastornos
porque tendrán liberaciones de cortisol en el momento que no es.
Revertirlo depende de algunos factores, hay enfermeras que pasan su
vida trabajando por las noches. Los viajes y el jet lag son una razón de
somnolencia no patológica porque ameritamos pasar por una fase de
adaptación y si no lo logramos quizás haya algún otro trastorno.
Insomnio o sociedad enferma?
El afectado por apnea del sueño no puede negarlo porque sabe que
estar dormido o somnoliento durante todo el día conlleva riesgos la-
borales, sociales y hasta de accidentes. Es posible hacerle daño a una
persona no dejándola dormir y eso ha sido utilizado como método de
tortura en prisiones o en rehenes a quienes sin mayor violencia física
de traumatismo logran enloquecer. Una persona que cuando está ca-
yendo dormida la despiertas! Eso es inhumano. Hay gente que por
esta privación del sueño la noche anterior, a 100 kilómetros por hora,
basta que se le cierren los ojos por segundos para ocasionar un acci-
dente fatal.
En los Cabildos de España se discute ahora el retirar las licencias a
personas con apnea del sueño en las que se compruebe que no están
utilizando el tratamiento.
El que muchos pacientes bajen de peso después de la cirugía bariátrica
no garantiza que salgan de la apnea del sueño. Ayuda enormemente
las presiones del equipo, pero habría que hacer una evaluación control
cada 6 meses el primer año y anual, posteriormente, para saber si el
paciente padece aún la enfermedad y si la severidad se ha modificado.
Hay pacientes que necesitan transportar sus equipos de tratamientos
diseñados para poderlos llevar a bordo en aviones sin necesidad de
permisología especial porque van dentro de un maletín de tamaño
ideal para las cabinas aéreas o dejarlos en el hotel cuando se viaja. El
apoyo que brinde la pareja es vital, de hecho hay más éxito en el trata-
miento a personas casadas o con pareja e, inclusive en el tratamiento
hay mayor adherencia al CPAP.
23
 360º
Los espectaculares avances vividos en
los últimos 30 años en la reproducción
humana han permitido a la especialidad
no sólo resolver problemas cada vez
más complejos en parejas infértiles,
sino también avanzar en la prevención
de severas enfermedades que suponen
grandes limitaciones en la vida de
algunos niños.
Dra. Marta Piras
Bióloga
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
24
DE FERTILIDAD
Si nos preguntamos hasta dónde llegar, realmente la especulación
no tiene final y sólo la buena práctica clínica basada en ética
responsable, a la par de la legislación adecuada a la sociedad en que
existimos orientará a los especialistas, pero el futuro es limitado.
Decenas de fotografías de niños cuyos bebés han padecido lo suyo
para traerlos al mundo dan la bienvenida a las parejas que inician
el intento por dar vida a ese bebé tan deseado.
En los últimos años hubo mejoras sustanciales en el laboratorio
de fertilidad. Los nuevos medios de cultivo favorecen el desarrollo
de los embriones y permiten prolongar los cultivos hasta cinco
días post fertilización, facilitando así la selección de los embriones
tanto para transferir  como para criopreservar. Así mejoran las
tasas de embarazo con menos embriones transferidos y evitan los
embarazos múltiples.
Nuevo origen de la vida
Este viaje por la evolución de los procesos de fertilidad nos lo ofrece
la doctora Marta de Piras, bióloga de la reproducción y jefa del
Laboratorio de Fertilidad del Centro Médico Docente La Trinidad.
“Si bien la inyección intra-citoplasmática de espermatozoides (ICSI) 
marcó un hito en las técnicas de FIV, con los nuevos métodos de
selección de espermatozoides  con lentes de alta resolución (IMSI)
y otros métodos de selección, como las columnas de anexina  o
la adhesión a acido hialurónico, se resuelven la mayoría de los
casos de factor masculino”, explica. Solo en casos extremos de
azoospermia u oligospermia severa se recurre a la obtención de
espermatozoides por punción testicular (TESA).
Otro avance de alta significación es la criopreservación por
vitrificación, tanto de embriones como de ovocitos. Las nuevas
técnicas de vitrificación permiten en la mayoría de los pacientes
preservar sus gametos por años y así rescatar las gametas antes
de un tratamiento de quimioterapia o radioterapia. Apenas
recientemente las gametas femeninas se pueden vitrificar con
éxito.
Se sabe desde hace muchos años que la edad de la paciente es un
factor fundamental en la respuesta ovárica. La fertilidad disminuye
drásticamente a partir de los 35 años. Las nuevas técnicas, en
manos expertas y laboratorios de alta confiabilidad son una
solución en caso de querer posponer la maternidad por diferentes
razones, entre otras, enfermedades cuyo tratamiento altere la
función gonadal.
Gracias a los excelentes resultados de la criopreservación, los
bancos de óvulos son una realidad, al igual que los de semen
desde hace muchos años. “La ovodonación se hace más sencilla ya
que no necesariamente se debe coordinar la extracción de óvulos 
de la donante con la preparación del endometrio de la receptora”,
asevera Piras.Tanto la infertilidad, como las fallas repetidas en
los tratamientos de fertilización asistida se deben en gran parte
a fallas de implantación. La morfología de los embriones es una
herramienta pobre para seleccionar embriones genéticamente
sanos. En estos pacientes, el 60 porciento de los blastocitos
tienen anomalías cromosómicas.
Factor edad
El embrión genéticamente anormal no sigue su desarrollo
normal en la cavidad uterina, por lo tanto no secreta los factores
de implantación y en consecuencia el endometrio no sufre los
cambios necesarios para alojarlo en el útero. Actualmente, se
sabe que más del 50% de los embriones humanos son anormales
y que, este proceso se agudiza con la edad. Esto explica el
aumento significativo de abortos en la medida en que aumenta la
edad de la mujer. Actualmente se sabe que el 70% de los abortos
tempranos son por anomalías cromosómicas.
“Habiendo sido nosotros pioneros del diagnóstico prenatal y del
preimplanta-cional, hace ya muchos años que estamos aplicando
este método al análisis cromosómico de los embriones de ocho
células, por la técnica de hibridización con  sondas fluorescentes
específicas para cada cromosoma (FISH)”, acota Piras.
Si bien esta técnica ha ido avanzando utilizando cada vez mas
sondas específicas de los cromosomas mas frecuentemente
alterados numéricamente, tales como el 21, 18, 15, 13, 16,
22, X, Y, los resultados no han sido totalmente satisfactorios
para el diagnóstico preimplantacional de embriones de ocho
células. Dichas sondas cubren casi el 95% de las anomalías en el
diagnóstico prenatal de embarazos espontáneos o por fertilización
asistida, sin embargo  no ocurre lo mismo con el diagnóstico de
embriones en día tres (8 células).
El desarrollo increíble que ha tenido el análisis genómico por
hibridización  comparada (CGH), hace posible el reconocimiento de
los 23 pares de cromosomas, además de los sexuales, permitiendo
de este modo seleccionar los embriones cromosómicamente
normales. Por otra parte, las técnicas de cultivo embrionario con
medios más completos, permite desarrollar los embriones hasta
etapas más avanzadas como es el del blastocisto expandido el
quinto día post-fecundación. Los embriones en este estadío
permiten biopsiar hasta 5  células del trofoectodermo sin causarle
aparentemente daño al embrión. En esta etapa el embrión es
fácilmente vitrificable, por lo tanto se pueden acumular blastocitos
biopsiados y sus respectivas muestras de varios ciclos de (FIV).
Estas últimas condiciones son las más prometedoras, especialmente
para aquellas pacientes de edad avanzada, o bien pacientes jóvenes
con varias fallas de implantación o abortos recurrentes. “Sabemos
que estas pacientes difícilmente producen en  un solo ciclo de
fertilización asistida una cantidad de embriones como para tener
suficientes blastocistos cromosómicamente normales, de manera
que la posibilidad de acumular blastocistos vitrificados y analizados
es otro avance más de gran importancia en el laboratorio de
fertilidad”, concluye Piras.  
25
26
MIEDO
AL MIEDO
Vivimos tiempos de decisiones inevitables, tiempos de ansiedad
por hechos de la naturaleza o provocados por el hombre. Así como
Es lo que nos embarga y domina,
el deslave de Vargas, por ejemplo, nos quedó grabado a fuego
lo que nos quita el sueño.
en la memoria, también dejó consecuencias diversas en la salud No es patrimonio de nadie.
psicológica de los sobrevivientes.
Como se nos presenta la vida
En estos sucesos hasta el personal de salud y rescate que atiende
las tragedias pide ayuda especializada por sus altos niveles de an-
diaria es nada tranquilizadora.
siedad. Después de disminuir el ambiente generado hay que cen-
trarse en quienes quedan con ansiedad a “largo plazo” porque
sienten que lo peor está por llegar.
Ante ese planteamiento, Cecilia Carvajal, psiquíatra del Centro
Médico Docente La Trinidad explica que “los trastornos de ansie-
dad son patologías de la esfera emocional caracterizados por tener
síntomas físicos y cognitivos o emocionales”. Entre los emocio-
nales está sentir miedo, angustia, ansiedad, aprensión. Los sínto-
mas físicos que van acompañados de taquicardia, aumento de la
frecuencia cardíaca, hiperventilación, sudoración, sensaciones de
hormigueo, la sensación de perder el control hasta caerse, desma-
yarse, querer salir corriendo, sentir que se mancha de rojo por las
reacciones vasomotoras.
Hay varios tipos de trastornos de ansiedad que son las patologías
más frecuentes en el área psiquiátrica y nos hemos acostumbrado
a vivir con esas patologías hasta dejarlas formar parte de nosotros,
pero no siempre buscamos ayuda porque pensamos “cómo no
estar angustiada con todo lo que está pasando, cómo voy a dor-
mir si estoy sintiendo todo el tiempo como si fuesen a entrar unos
ladrones, cómo manejar tranquila si pienso que seré objeto de un
secuestro express?
El pánico está servido
De esas patologías la más común es la sensación de pánico. En
un momento determinado y en una situación específica aparecen
síntomas físicos, por lo general, de una misma área, por ejemplo,
sensación de que me falta el aire, de que no me entra suficiente
Dra. Cecilia Carvajal
oxígeno o de mareo, pero casi siempre son síntomas parecidos.
Psiquiatra
Hay algo que me lo desencadena en un momento dado, mi sensa-
ción o mi pensamiento es de pérdida de control e incapacidad para
manejar la situación y es cuando busco ayuda médica.
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620

27
 Las emergencia reciben cantidad de pa-
cientes con crisis de ansiedad si es muy
intenso el síntoma y allí informan al
paciente no tener nada, lo cual no
es cierto porque si tiene un trastor-
no de pánico con síntomas físicos.
Asusta más un diagnóstico donde
“no” existe ninguna patología
y el malestar es limitante. Al-
gunos trastornos de pánico
acusan síntomas cardíacos
por frecuencia alta, cifras
altas de tensión y la per-
sona siente que le dará
un infarto porque el dolor
torácico está presente y es
cuando acuden al cardiólogo.
Le hacen todas las pruebas y no
arrojan nada. El episodio repite en es-
pacio de uno o dos meses. “No podemos
subestimar el sufrimiento psíquico del pa-
ciente y decirle que no tiene nada”, aconseja
la psiquíatra.
El pánico va creciendo con ansiedad genera-
lizada, nutrido por fobias a estacionamien-
tos, ascensores, espacios abiertos o cerrados,
o al tráfico. Las personas se preguntan “y si
voy en la cola y me da?” Entonces evitan si-
tuaciones, planifican las salidas en función
de no vivir el pánico. Evitan salir o se alejan
de los sitios donde se sienten inseguro o de-
jan de viajar por temor a estar lejos del hos-
pital donde le atienden? Pues, sí! La persona
va haciendo su vida alrededor de eso.
“Tales episodios tienen solución médica con
psicoterapia acompañada de un tratamiento
farmacológico”, asegura Carvajal. El trastor-
no de pánico sobre todo tiene para nosotros
algo importante como la ansiedad anticipa-
toria, es decir “me anticipo a que me vaya a
dar y por eso dejo de hacer cosas”. Si me da
bajando a La Guaira? Pues, mejor no bajo.
Así son los monólogos patológicos propios
del pánico. Ya no es ni siquiera a que le su-
ceda en verdad, sino utópicamente a que
pudiera ocurrirle. Miedo al miedo.

28
Angustiados sin razón
El trastorno de ansiedad generalizada, demostrada con ese “siem- hes” que entraban en su pensamiento, reviviéndoles todas las es-
pre estoy preocupada, nunca estoy tranquila”. Quienes lo viven cenas y síntomas experimentados un año o 2 atrás. Pacientes que
acusan mucha ansiedad constante y están preocupadas hasta por vivieron el deslave de Vargas volvieron a sufrir la vivencia con “flas-
las cosas cotidianas más sencillas como “y si mi muchacho no saca hes” inesperados que les invadían hasta volver a sentir la angustia
las notas que debe sacar o si me dicen que soy hipertensa debo del momento real.
cargar un tensiómetro hasta en el carro”. Toda su existencia gira
Advierte Carvajal que “no todas las personas víctimas de secuestro
en torno a las subidas de tensión. Es una patología que muchas
necesitan ayuda, pero otros si porque hacen un trastorno de estrés
veces nos pasa desapercibida porque va acompañada de otra cosa.
postraumático”. Colocamos las cosas cotidianas que son patolo-
Un paciente deprimido con síntomas correspondientes a la depre-
gías de ansiedad dentro de las que aparecen clasificadas dentro de
sión vive atormentado por el dinero, por la casa, porque la mujer lo
la enfermedad psiquiátrica.
va a dejar y resulta que, además de la depresión tiene un trastorno
de ansiedad generalizado. Su rutina es estar preocupados. Personas bajo estrés postraumático irremediablemente modifican
su vida o reciben ayuda especializada, aunque igual les surge el
Hay un nivel normal de preocupación? se preguntarán muchos.
flash con los mismos síntomas. A la larga la persona no querrá salir
La generalidad de los humanos se preocupa por asuntos que son
ni retomar su trabajo o estudios y menos la vida social. Aunque
reales, pero les pasa cuando resuelven. Si al hijo lo raspan en 2
se vaya al exterior lo volverá a tener por los flashes. Algunos no
semestres seguidos eso si es preocupante, pero si va con prome-
hacen el trastorno de estrés postraumático, pero quienes si lo viven
dios de 16 o 17 no debería angustiarse pues no tiene motivo. O
tendrán esos síntomas cognitivos en su cabeza que desencadenan
si la persona va al cardiólogo, le diagnostica hipertensión, sigue
síntomas físicos. Eso se trata con psicoterapia y farmacológicamen-
su tratamiento, regresa a sus chequeos y ya. Pero, muchas perso-
te, de manera efectiva para superar el miedo, las ganas de irse, los
nas comienzan a elucubrar situaciones trágicas con la enfermedad
trastornos de sueño e inconformidad con la experiencia de la que
cuando ya está en manos responsables y sólo le resta seguir las
logró salir con vida por agresiones muy invalidantes.
indicaciones. Es ansiedad con preocupación en el pensamiento.
Háblame de tí
Ansiedad social
La vida sana nos ayudará a superar todas las situaciones. El ejerci-
Las fobias sociales en la cotidianidad, en el día a día a hacer el ridí-
cio es vital porque relaja, genera endorfinas y debe acompañarse
culo igual son objeto de ansiedad y tratamiento. O en el ambiente
con alimentación balanceada. Para evolucionar hacia la normali-
laboral temen que se den cuenta que no sabe x cosa o si hablo en
dad nada como los afectos, los amigos, hablar de los miedos, go-
público y tiemblo o me paralizo y no puedo hablar. Hay profesiona-
zar de un sueño reconfortante que es vital para todo. Quien duer-
les estupendos que dejan de dar conferencias porque tienen fobia
me mal se siente mal al día siguiente. Los trastornos de ansiedad
social. Temen hablar en sitios donde hay mucha gente porque te-
social también están presentes en los adolescentes muy tímidos. A
men recibir críticas o ser juzgados, pero en el fondo es hacerlo mal.
las jóvenes les afecta que las amigas las critiquen o no les gusta el
A lo mejor la ansiedad no es tan grande como en las otras, pero
novio que escogieron o el novio pensará que ella no sabe besar.
termina limitando su actividad cotidiana. A lo mejor soy muy bue-
Los muchachos temen ser rechazados o las jóvenes no les contes-
na dialogando con un paciente, pero si me tengo que reunir con
tarán las llamadas o el PIN, por ejemplo.
10 pacientes a la vez, me sentiré ansiosa. Hay pacientes que temen
hasta firmar no sea que les tiemble el pulso y no les salga la firma Los objetos acompañantes, como el celular, aportan seguridad a la
correcta. Son respuestas de ansiedad en situaciones donde pue- persona. “A quienes sienten fobia a los ascensores les sugerimos
den quedar mal, hacer algo inadecuado delante de otras personas. entrar al ascensor con el celular en la mano y el número de la casa
Los tímidos tienen ansiedad social, les cuesta acercarse a alguien ya marcado”, acota Carvajal. No llamarán, pero saben que en la
y hablar, pero en verdad lo que sienten es ansiedad o fobia social. casa hay alguien que puede auxiliarle si se tranca el ascensor ape-
nas con marcar un botoncito. Ello tranquiliza sobremanera. Es un
Estrés postraumático
objeto acompañante que al final no se usa, pero refuerza el valor
A mi tío lo secuestraron, necesitará ayuda psiquiátrica? Es un even-
y da seguridad.
to que se ha hecho común o hay acontecimientos catastróficos
como el deslave de La Guaira o terremotos con pérdida de seres El conocimiento da control como en el caso de las fobias a los
queridos y los afectados manejan las situaciones con miedo, rabia aviones. Lo primero es enseñarle al paciente donde se debe sentar,
o ansiedad, pero lo usual es que dure muy poco tiempo, pero otras como es en las sillas próximas a los pasillos y no contra la ventana
personas se quedan con esa ansiedad que les genera una especie debido a la sensación de amplitud. Les indicamos leer sobre avio-
de flashes. Por ello, cada cierto tiempo le aparecen los mismos nes y los niveles de seguridad porque si la persona sabe las razones
síntomas que vivieron en el primer momento y el paciente siente lo de movimientos bruscos en turbulencias se tranquiliza.
mismo que en el momento de la situación caótica. Es lo conocido
como trastorno de estrés postraumático descrito por la guerra de
Vietnam cuando los soldados que fueron allá y afortunadamente
regresaron a sus casas después de un tiempo presentaban “flas-

29
 Cuando el cristalino, que es
el lente natural transparente
ubicado dentro del ojo, se
opacifica hay presencia de
catarata.
Dr. Enrique Suárez Cabrera
Oftalmólogo
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
30
Ello ocurre indefectiblemente con la edad. Alrededor del 70% de
la población al llegar a los 70 años ya tiene el cristalino opaco, es
decir, tiene cataratas. La única solución es extraerlas y sustituirlas
por lentes intraoculares. Según investigaciones desarrolladas en
centros internacionales la deficiencia visual está relacionada con un
mayor riesgo de fracturas, enfermedad y muerte en la población
de edad avanzada.
Hasta ahora la cirugía de catarata ha sido 100% manual, pues
son las manos del cirujano que hacen todos los pasos quirúrgicos
para extraerlas y reemplazarlas con el lente intraocular. “Los
pasos quirúrgicos en la catarata son aproximadamente 5 y todos
se realizan manualmente hasta ahora”, describe el cirujano
oftalmólogo Enrique Suárez Cabrera, del Centro Médico Docente
La Trinidad.
Incisiones autosellantes
Hoy contamos con una novedosa tecnología de láser de
Femtosegundo capaz de hacer 3 de esos 5 pasos quirúrgicos sin
intervención de la mano del cirujano oftalmólogo. Primero hay
que hacer 2 incisiones que, hasta ahora, se hacen con cuchillas
de metal o diamante, luego se abre la cápsula anterior del
cristalino para poderlo fragmentar o fracturar. Después se aspiran
esos fragmentos y finalmente, inyecta el lente intraocular. “Las
incisiones que hasta el presente eran manuales, con cuchillas, hoy
las practicamos con láser”, asegura Suárez.
La ventaja reside en que con una cuchilla tenemos un sólo
plano de entrada mientras que con el láser es posible diseñar la
manera de entrar a la córnea creando una incisión valvulada que
daría impermeabilidad a ésta, evitando así la entrada o salida de
líquidos. Es una forma de prevenir al ojo de infecciones porque una
incisión permeable pudiera ser la puerta de entrada de bacterias y
las incisiones diseñadas con láser son autosellantes.
FEMTOSECOND LÁSER
MAYOR
PRECISIÓN
EN CIRUGÍA
DE CATARATAS

31
En la segunda fase de la cirugía se rasga y abre la cápsula anterior
tratando de que sea circular, algo muy difícil cuando se realiza
a mano, con una pinza. Además, determinar con precisión el
diámetro de esa apertura es imposible si se realiza manualmente y
ello es muy importante porque el lente intraocular cuyo diámetro
es de 6 milímetros debe quedar perfectamente abotonado detrás
de esa apertura, detalle que sólo lo puede garantizar con láser
capaz de programarla de 5 o de 5.2 o de 5.5 milímetros, siempre
menor que el diámetro del lente intraocular para que una vez
insertado éste quede perfectamente calzado y sostenido dentro
de ese saco capsular sin posibilidad de anteriorizarse lo cual
traería problemas refractivos residuales. Esa es otra de las ventajas
del láser, la apertura de la cápsula anterior del cristalino de una
manera sumamente precisa que garantiza la estabilidad del lente
intraocular dentro del saco capsular y maximiza el pronóstico visual
sin lentes.
Diseñar la fractura
Un tercer paso es cuando el cirujano va a fragmentar al cristalino,
detalle que hasta ahora se hacía con un instrumento que lo partía
en 4 segmentos, ya fuese con una pinza especial o mediante
ultrasonido. Todo ello es un trauma adicional mientras que con
este nuevo láser puede diseñar la forma como debe fracturarse ese
cristalino en 4 cuadrantes, en 6 o en 8 fragmentos perfectos. Igual
puede hacerlo en cilindros concéntricos, muy fáciles de extraer.
Una vez fracturado el cristalino los fragmentos son emulsificados
por ultrasonido y aspirados para proceder a la introducción del
lente intraocular, el cual sustituye las funciones del cristalino para
toda la vida del paciente.
32
Selección de pacientes
Femtosecond está contraindicado a pacientes con alteraciones
de la córnea porque deben colocar un cono en contacto con ella
para hacer una leve succión y aplicar el láser. Si la córnea no es
absolutamente regular, perfecta o si está deformada por traumas
o por cortes como en la época de la cirugía de queratotomía radial,
no se puede realizar este procedimiento con el Femtosegundo.
Tampoco son candidatos a este procedimiento los pacientes sin una
buena apertura palpebral o muy nerviosos, poco colaboradores ya
que durante la cirugía pudieran apretar o desviar los ojos de la luz
de fijación.
Uno de los efectos colaterales que se puede ver en esta cirugía es
que al colocar el cono para hacer la succión y aplicar el láser pudiera
generar unas mínimas hemorragias de los vasos conjuntivales,
sobre todo porque las cataratas usualmente se presentan pacientes
de cierta edad que están anticoagulados, toman aspirina o son
hipertensos. Ellos pueden sufrir de fragilidad capilar en los vasos
conjuntivales que quizás causaría alguna pequeña hemorragia el
día de la cirugía, pero nada de importancia porque se reabsorben
a los pocos días y desaparece.
“Estamos ante una nueva tecnología que revoluciona
la cirugía de cataratas al aportar un nivel de
exactitud y seguridad quirúrgica nunca antes
conseguido con las técnicas manuales de cirugía”,
asegura Suárez. El Femtosecond Laser LenSx,
adquirido por Corrección Visual con Láser del Servicio
de Oftalmología del Centro Médico Docente La
Trinidad es el único aprobado hasta ahora por la
F.D.A. (Food and Drug Administration) de los Estados
Unidos y ha sido instalado en, aproximadamente, 80
centros oftalmológicos alrededor del mundo. Esto
nos coloca a la vanguardia con tecnología médica
de punta para ofrecer la mejor opción de cirugía
de catarata, altos defectos refractivos y presbicia a
nuestros pacientes en Venezuela.

33
 Anatomía Patológica Cirugía Ortopédica Emergencia

Directorio
Hospital González Rincones y Traumatología Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1) Unidad Santa Inés, Piso 1 Nivel Emergencia (-2)
Tlf. 949.6322 / 6323 Tlf. 949.6278 / 6355 Tlf. 949.6461
Arean, Carolina Abenante, Alvaro Bonsanto, Juan Carlos

Médico
Cirac Contreras, Alberto Añez, William - Rodilla Lira, Luisa E.
Díaz, María Valentina Bajares, Guillermo - Columna
García de Barriola, Victoria Belloso, Daniel Endocrinología
Romero, Sandra Briceño, Leonardo - Mano Hospital González Rincones
Carvallo, Pedro Ignacio Piso 7
Anestesiología Cordido, Rafael - Rodilla Tlf. 949.6296/945.8253
Hospital González Rincones Cordivani, Franco - Rodilla Aure Fariñez, Gestne
Piso 2, Tlf. 949.2261/2262/6357 Cruz, Nelson - Columna Brajkovich, Imperia
Anchieta, Enrique Díaz, Ernesto Coll Martínez, Jesús Enrique
Dos Santos, Joao Durán, Rodolfo J. Haiek, Paul
Fernández, José Andrés García G., Leopoldo I. Marante, Daniel
Gaudio G., Ferdinando Guédez, Miguel A. - Mano Pérez Monteverde, Armando
González, Julia Machuca, Manuel - Pie Silva de Casanova, María Inés
Lustgarten, Daniel Maldonado, David R.
Maldonado Naveiro, Orlando Pérez Oliva, Alejandro - Columna Enfermedades Infecciosas
Medina, Pablo Posadas, Alfredo Edf. Manuel Pulido, Piso 2
Pérez Díaz, Luis Antonio Romero Reverón, Rafael Tlf. 949.6304/6339
Salazar Merchán, Alejandro Salas Núñez, Enrique Carballo O., Martín
Sosa, Humberto Sánchez, José Manuel Istúriz, Raúl
Velásquez R., Ramón A. Tobio, Ricardo - Mano Rodríguez A., Libsen
Villegas P., Tomás E. Verratti B., Gabrielle - Pie
Wulff L., Leopoldo A. Viso R., Rafael - Mano Fertilidad
Edif. Manuel Pulido, Piso 3
Cardiología Cirugía Plástica Tlf. 949.6420 al 6424
Hospital González Rincones Hospital González Rincones Palacios, Anselmo
Nivel Consulta (-1) Nivel Consulta (-1) Reyes, Ibrahim
Telf. 949.6288/6451/943.0849 Telf. 949.6373/6374/6376 Rísquez, Francisco
Burger, Bruno M. Casanova Duarte, Rafael Trías, Alexis
Condado R., José Fortoul R., Tomás
Curiel C., Roberto Gordon, Manuel Gastroenterología
Linares P., Gustavo R. Lazzaro E., Manuel J. Unidad Santa Inés, Piso 1
López Nouel, Roberto Martínez Balda, Alejandro Tlf. 949.6275/945.8531
López V., José Abelardo Meneses Imber, Pedro G. Bandres, Dervis
Milanés, Julio César Morales Bello, David Bracho, Víctor
Muñoz R., Juan S. Pérez M., Alberto Brewer, Olaya
Pulido M., Moisés A. Vera Cordero, Lisset M. Carvajal, Álvaro
Pulido M., Pablo A. Zanata, Fabiana Cristina Dib, Jacobo
Rodríguez H., Heliodoro A. Garasinni Ch., Miguel E.
Villoria, Guillermo Conducta, Desarrollo Louis Pérez, César E.
y Neuropediatría Ruiz Curiel, Ramón Eduardo
Cirugía Cardiovascular Unidad Santa Inés, Sótano Sosa Valencia, Leonardo
Hospital González Rincones Tlf. 949.6230/945.7142 Soto C., José R.
Nivel Consulta (-1) Conducta y Desarrollo Yanes Lecuna, Eduardo
Telf. 949.6288/6451/943.0849 Salmen de Mondolfi, Tamara Hepatología
Bibbo T., Salvatore Genética Dagher A., Lucy
Hopkins, Henrique Fernández de Bracho, Isabel
Iribarren M., José R. Neuropediatría Ginecología
Moreno, Orlando Cañizales, Elizabeth Hospital González Rincones
Sánchez G., Alfredo E. Contreras de Coll, Guilca Nivel Consulta (-1)
Ravelo Goya, María Elena Tlf. 949.6243/6245
Cirugía General Saínz Costa, Valentín Bajares de Lilue, Mariella
Hospital González Rincones Psiquiatría Infantil García de Córdova, Alicia
Nivel Consulta (-1) Flores, Jenny Hulett, Ellsye
Telf. 949.6373/6376/6374 Marraoui K., Julia
Angarita A., Luis H - Colorrectal Cuidados Intensivos Adultos Rodríguez Armas, Otto
Ayala, Luis Arturo Hospital González Rincones
Baquero A., Gustavo Piso 1, Tlf. 949.6411 Gineco - Obstetricia
Barriola D., Jon A. Exts. 2154/2153 Hospital González Rincones
Carretta DiStasi, Mauro A. López Silva, Luis Milton Nivel Consulta (-1)
Chocrón B., Fortunato Martinelli, Antonio Tlf. 949.6243/6245
Doval G., Raúl Narváez, Moisés Arias Álvarez, Alfonso
Fernández C., Carlos Felipe Pacheco Tovar, Clara Bermúdez G., Carlos
León Ponte, Odoardo Bosque G., Vicente
Márquez Berti, Enrique Arturo Dermatología Brandt Graterol, Francisco
Martínez Millán, Sergio A. - Colorrectal Edif. Manuel Pulido, Piso 2 Cáceres, Marcos
Mijares Briñez, Alirio J. Tlf. 949.6292/945.8335 Cohen, José
Pacheco Soler, Carlos Medina, Irma Ferro Machado, Enrique
Pappe V., Peter H. - Colorrectal Pérez M., Lizbeth Franco Gundberg, Carlos A.
Pellegrino Falcone, Antonio Pulido, Ana María Gil Salazar, Eduardo
Rivas G., Gustavo A. Sánchez Moreno, Marta V. Gómez B., Ricardo
Sigala, Honorio Sanín B., Constanza González, Freddy
Tejada Pérez, Augusto O. Sayegh Carreño, Ricardo Lema Ferrio, Marisol
Levy B., Alfredo
Luengas, Oswaldo
Diciembre 2012

34
Maguhn, Amaloa
Majano , Rafael
Millán, Ángel
Montilla, José Alejandro
Rivero, Juan Alberto
Rivero S., Juan
Rodríguez Capriles, Iván A.
Silva, Carmen Rosa
Teppa, José
Hematología
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
(Banco de Sangre)
Tlf. 949.6433/6434
Di Stefano, Marcos - Oncología
Noriega R., Verónica B.
Torres Viera, María Alejandra
Inmunología y Alergias
Unidad Santa Inés , P.B.
Tlf. 949.6297/6262
Caballero, Fernán - Adultos y niños
Capriles Hullet, Arnaldo - Pediatra
Sánchez B., Mario - Adultos y niños
Medicina Física y Rehabilitación
Edif. Manuel Pulido, P.B
Tlf. 949.6226/6416/945.9168
Hernández, Ithamar
Ichaso de Schall-Emdem, Carol
Torres Lara, Sandra
Weber W., Christine Ann
Clínica del Dolor
Kamel, María Carolina
Rodríguez B., Ariadna
Medicina Interna
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Tlf. 949.6332 - 945.7053
Adjounian, Haroution
Congedo de Uva, Eduvigis
Desenne, Jean J.
Herrera R., César J.
Morón Torres, Orlando A.
Narváez, Moisés
Salas, Aquiles
Simonovis, Nelson
Stern, Ronald
Tristano R., Antonio G.
Valladares, Alonso J.
Willson, María de Lourdes
Zabala, Carlos
Zinger, Zimbul
Medicina Nuclear
Hospital González Rincones,
Nivel Emergencia (-2)
Tlf. 949.6254/6314
Chaparro Petit, Marjorie
Manzo, Aisa
Nefrología
Edf. Manuel Pulido, Piso 2
Tlf. 949.6300/6339
Infante, Mirna
Sanánez F., Ana María
Neumonología
Hospital González Rincones,
Nivel Consulta (-1)
Telf. 949.6666
Acuña I., Agustín A.
Herrera D., Lorenzo
Isea Dubuc, José A.
Morillo S. Luis C.
Olivares, Douglas
Palmero, Verónica
Neurocirugía
Hospital González Rincones,
Nivel Consulta (-1)
Tlf. 949.6487/6555
Abadi A., José Ramón
Alvarado R., Manuel A.
Galera, Rafael
Foubert S., Carlos Alfredo
Lustgarten, Leonardo
Mogollón C. Antonio
Rojas, Rafael
Sacchettoni, Sergio
Sancevic Z., Radovan T.
Scholtz G., Herman
Neurología
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Tlf. 949.6300/6290
Armas, Elizabeth
Fuenmayor Arcia, Vladimir
Gallardo, Marisol
Guédez, Juan Carlos
Mogollón C., Antonio
Soto, Arnoldo
Odontología
Edif. Manuel Pulido, P.B
949.6441/945.6090/6264
Cirugía Bucal y Maxilofacial
Martínez G., Juan C.
Maurette, Paul
Rincón, Carlos Luis
Endodoncia
Madureri Mijares, Víctor Luis
Odontopediatra
Dib, Jacobo
Mathison M., Graciella J.
Ortodoncia
Von Einem Müller, Bernhard
Periodoncia
Behrends Dimas, Ana Dellanira
Prótesis y Restauradora
Groszman Waler, Julieta
Riera, Mery
Oftalmología
Edif. Manuel Pulido, Piso 1
Tlf. 949.6400 (citas)
949.6401 Ext. 119/120/124
Benavides, María Alejandra
Carstens G., Gustavo A.
Colombo Rengel, Fernando L.
Giral Michelangely, César
Gómez C., Rosa M.
Guerrero Cortéz, Pablo J.
Karam Aguilar, Emely Z.
Molina Z., Javier
Morales L., Mariana
Morales Stopello, Julián
Ramírez R., Ernesto
Ramos Caldera, Arturo
Rodríguez Torres, Luis Alberto
Rueda B., Lizbeth
Salas León, Olga M.
Sanabria, Álvaro
Souchon de Triolet, María C.
Spagarino C., Manuela
Suárez Cabrera, Enrique
Torres Lozada, Francia
Vieira, Juan Carlos
Villalba V., Simón J.
Yebaile de Pérez, Evlyn
Oncología Médica
Hospital González Rincones,
Piso 7, Tlf. 935.9404 al 07
Vera, Raúl
Sucre, Carlos
Otorrinolaringología
Edif. Manuel Pulido, P.B
Tlf. 949.6203/945.8035
Cohen, Ram
Emmanuelli, Juan L.
Iturriaga Casanova, Enrique
Larrazábal L., Armando J.
Miklos E., Magda
Palacios Torrealba, Wilmer A.
Pérez Olivares, Francisco
Saavedra O., Mónica M.
Viña Urbina, Omar
Pediatría
Unidad Santa Inés, P.B
949.6297/6262/6237
9416347
Pediatría General
Cárdenas Rivero, Nicolás
Cardoso, Roberto
Chacín Lander, Leonardo A.
Levy Mizrahi, José
Lobo, David
Manrique G., Tony
Mondolfi Vásquez, Alejandro
Nouel Perera, Alfredo
Alergología/Inmunología
Caballero, Fernán
Capriles, Arnaldo
Sánchez, Mario
Cirugía Ortopédica Infantil
Rupcich G., Marcel
Vieira R., Juan A.
Cirugía Pediátrica
Gamboa, Freddy
Ordaz H., Irian / Urología
Prada Silvy, Carlos E.
Ramón A., Alfredo L.
Endocrino Infantil
Capriles de Fernández, Cecilia
Merino de Méndez, Gisela
Gastroenterología
Jaén D., Domingo J.
Sosa V., Gabriella
Ginecología Infanto-Juvenil
Escobar, Marianella
Hematología
Bello C., Adriana C.
Infectología
López, María Graciela
Natera A., Ivelisse
Medicina del Adolescente
Montiel Parra, Ricardo
Rísquez Thielen, Jorge F.
Nefrología Infantil
López, Michelle
Neonatología
Cárdenas Rivero, Nicolás
Nouel Perera, Alfredo
Pérez G., Carmen I.
Sánchez B., Yolanda E.
Neumonología Pediátrica
García M. María E.
Urdaneta P., Rubén E.
Oncología Pediátrica
Ruiz, Francis
Terapia Intensiva Pediátrica
Castillo B., Rubén E.
Rodríguez, Blanca
Psiquiatría
Edif. Manuel Pulido, Piso 4
Tlf. 949.6220/941.5087
Calderón F., Minerva
Carvajal, Cecilia
Lafont C., Lilian
Oropeza H., Pastor A.
Ortiz, Teresita
Rodríguez L., Wadalberto
Silva Aparicio, Carmen Elena
Radiología, Tomografía
Axial por Computadora
y Ultrasonografía
Hospital González Rincones,
Nivel Emergencia (-2)
Tlf. 949.6213/6255/6413
Ávila P., Eleana J.
Cabello, Victoriano
Capecchi, Alcira
Franco, Ramón
Guinand, Carlos
Hernández B., Vivian A.
Malavé, Salvador
Rocha, Miguel
Rodríguez, Ivonne
Radioterapia Oncológica
Hospital González Rincones,
Nivel Emergencia (-2)
Telf. 942.2027/9496313
Bittar, Miriam
López Zamora, Belkis
Ott Itriago, Sara
Ruán Santander, Laura
Urdaneta Lafee, Nelson
Reumatología
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Tlf. 949.6332/945.7053
Tristano R., Antonio G.
Zabala, Carlos
Urología
Hospital González Rincones
Piso 7
949.6302/6330/6235
Abitbol, Joseph
Berríos Q. Marcial A.
Kaufman, Ariel – Adultos y niños
López Martín, Miguel Ángel
Pérez López, Hermes V.
Pérez Pereira, María Carolina
Valongo, Gastone
35
rosa de montaña Brownea macrophylla

La rosa de montaña roja es una especie ilus-

tre, cuyo abolengo se remonta a los tiem-
pos de los cronistas de Indias, algunos de
los cuales resaltaban sobre todo sus virtudes
terapéuticas, como se comprueba en la cita
siguiente tomada del fraile cronista del siglo
XVIII llamado Antonio Caulín:

«Así la rosa, como el palo, dado en decoc-

ción, tiene virtud abstringente... y por eso lo
aplican en disenterías, diarreas, &c. Lo más
maravilloso de este Palo es, que aplicado à
una cortadura, por profunda que sea, luego
estanca la sangre; y separado vuelve à correr
como antes corría, y por tanto lo aplican à los
fluxos inmódicos de las mugeres, colgado à
las caderas. Descubrióse esta virtud el año de
veinte, y siete, en que un mozo de Don Juan
Meleros se cortó con un hacha un pie, que
tenía sobre un trozo de este palo; y al ver,
que no echaba sangre, lo retiraron, y corrió
en abundancia; volvieronlo à aplicar al trozo,
y repentinamente se detuvo: de este suceso
se siguió después hacer vários experimentos
en copiosos fluxos de narices, y otras partes,
y se ha encontrado tener virtud abstringente
en sumo grado» (Caulín, 1992 [1779], p. 27-
28).

En relación a este uso de la rosa de monta-

ña como coagulante, se ha dicho que «en la
región de Barlovento preparan con las flores
una bebida o infusión y se la dan a las mujeres
que tienen hemorragias después del parto»
(Hoyos, 1985, p. 115). Caulín, como clérigo
que era, daba también una sutil connotación
religiosa al hecho de que, al ser seccionados
transversalmente el tronco o las ramas de
este árbol, sus vasos presentaran una dispo-
sición reminiscente de una cruz, «particulari-
dad de esta especie, común probablemente a
todo el género Brownea» (Pittier, 1970 [1926
y 1939], p. 343), incluido el roso blanco, árbol
emblemático del Estado Miranda, que como
Fuente: Barlovento Mágico

sucede con algunos de sus parientes más

connotados, a veces se les da por tal motivo
el nombre de palo de cruz, palo cruz o rosa
de cruz.

Planta ubicada en jardines adyacentes

al Estacionamiento 3 (Estructural)

36