ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 26730318 Fecha y hora de la Autorización 06/12/2019 16:34

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de NIT - 901043781 Código de habilitación
Documento

Razón Social UNION TEMPORAL MEDISFARMA FJ SAS

Departamento Valle del Cauca Ciudad/Municipio CALI 001 Sede

3799124-
Dirección AV 5 NORTE N 21 N 1018 ESQ B VERSALLES Teléfono
3183438103

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 19303633

Fecha de Nacimiento
Nombre PEDRO HERNAN CRUZ SANCHEZ 01/06/1955

Departamento Boyacá Ciudad/Municipio SOGAMOSO 759

Zona Urbana Localidad Barrio CALI

Dirección Residencial BUENOS AIRES CAUCA VEREDAS LA PILA

Correo Electrónico PHCS633@HOTMAIL.COM

Teléfono Fijo Particular 2 2430807 Teléfono Fijo Laboral 2 2430807 Extensión

Celular Particular 320 2430807 Celular Laboral 320 2430807

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 900402119 SOCIEDAD MINERA DEL SUR S.A.S. 29/05/14 12:00 AM Inactiva

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 26717052 No. Siniestro 146699534

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S007 TRAUMATISMOS SUPERFICIALES MULTIPLES DE LA CABEZA

Diagnóstico relacionado 1 S220 FRACTURA DE VERTEBRA TORACICA

Diagnóstico relacionado 2 S610 HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

SE AUTORIZA MEDICAMENTO
DERIVADOS DE CONSULTA DE
MEDICINA DEL DOLOR DE LA FECHA
ETORICOXIB 60mg TABLETA CUBIERTA CON PELICULA
20067414-65 15 02/12/2019 PARA MANEJO DE
ORAL 14 TABLETAS
ANALGÉSICO POR PATOLOGÍA
FRACTURA DE CUERPOS
VERTEBRALES T6 Y T8 ENTREGA 1/2
SE AUTORIZA MEDICAMENTO
DERIVADOS DE CONSULTA DE
MEDICINA DEL DOLOR DE LA FECHA
METADONA (METHADOSE ) 10mg TABLETA ORAL 20 02/12/2019 COMO COADYUVANTE DEL
19966033-01 120
TABLETAS DOLOR POR PATOLOGÍA FRACTURA
DE CUERPOS VERTEBRALES T6 Y T8
ENTREGA ÚNICA

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre JULY NATALY

Cargo o actividad AUXILIAR DE ENFERMERIA

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 11-1111111-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -