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Curso de Atualização de Condutas de Urgência em

Toxicologia Clínica
Análises toxicológicas para diagnóstico e controle das intoxicações

- Introdução
O conceito de veneno vem desde a pré-história. Os conhecimentos sobre os
venenos de animais e de plantas que podiam ou não ser usadas já estava
presente. O mais antigo documento da Antiguidade, o Papiro de Ébers datado de
1500 A.C. descreve o uso de cicuta pelos gregos, acônito pelos chineses os quais
já usavam o opium como veneno e como antídoto. Na Antiguidade e na Idade
Média o uso de venenos com finalidade política e amorosa era grande.No século
XIX, o grande desenvolvimento das químicas foi acompanhado pelo
desenvolvimento analítico, experimental e com ele também as análises forenses,
que fornecem dados comprobatórios a respeito de ações criminais ou de
responsabilidade em casos em que havia evidências diretas ou indiretas de
intoxicações.Surgem desta forma as análises toxicológicas, que serão aplicadas e
adaptadas segundo os diversos campos de interesse: em Alimentos, em
Ambiente, em Medicina Ocupacional, em Clínica etc.

- Estatística do laboratório do CCI

Cerca de 11% dos casos atendidos pelo CCI-SP geram as análises do laboratório.

Análises realizadas pelo Laboratório de Emergências Toxicológicas do CCI-

SP

Cromatografia em camada delgada

Colinesterase
Metemoglobinemia
Etanolemia
Metanolemia
Paracetamol
Salicemia
Paraquat
Reinsh

Levantamento das análises realizadas pelo Laboratório de Emergências do

CCI-SP em 2002:

Número total de análises : 1251.

Distribuição das análises de acordo com a procedência em 2002:
33,4% hospitais particulares
48,5% hospitais públicos
28,3% CCI (Hospital Municipal Arthur Ribeiro de Saboya-HMARS)
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Distribuição das análises de acordo com a procedência em 2003:

Número total de análises : 1469

30,2% hospitais particulares
46,2% hospitais públicos
23,6% CCI (HMARS)

- Laboratório de Emergências Toxicológicas

Qual é a finalidade de um Laboratório de Emergências Toxicológicas?
Tem por finalidade:
- confirmar ou descartar um diagnóstico de intoxicação;
- fazer um diagnóstico diferencial entre um agente tóxico e uma outra
patologia.

Usa como instrumento as análises toxicológicas em matrizes biológicas.

Para alcançar esses objetivos a análise toxicológica deve ser solicitada

sempre que houver suspeita de intoxicação. Geralmente, essas análises
iniciais são de triagem. Podendo ser seguidas, se necessário e sempre que
possível, de análises quantitativas.

Que dados são necessários para a realização de uma análise consistente?

-Deverá haver uma boa sintonia entre o clínico e o analista.

Será competência do clínico:

- manutenção da vida do paciente;
- exame físico do paciente;
- anamnese ;
-discussão do caso com o analista.

Será competência do analista:

- manutenção do laboratório em perfeito funcionamento;
- realização das triagens discutidas;
- realização de outras análises quando julgar necessárias;
- emissão dos resultados encontrados.

Como deve ser a discussão entre o clínico e o analista sobre um caso de

exposição, de um indivíduo, a um agente tóxico ?
--Deverá ser discutido:
qual o toxicante suspeito;
qual a quantidade desse toxicante;
qual a via de introdução do toxicante (oral, dérmica, endovenosa etc.);
a data e a hora da exposição;
o material biológico a ser colhido;
a data e a hora da coleta;
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qual ou quais medicamentos usados pelo paciente, normalmente, ou que

lhe foram administrados no pronto atendimento;
qual a triagem que será utilizada.

A análise toxicológica de urgência tem características próprias:

-a amostra é única e reflete um certo momento, pois um fármaco ao ser
introduzido no organismo pode sofrer um processo de biotransformação
para ser eliminado (toxicocinética). Então esse agente tóxico de acordo com
suas características físico químicas (lipossolubilidade, pH, pKa etc), da via
de introdução e da quantidade ingerida, por exemplo, terá uma
concentração máxima, portanto, um pico de concentração que irá decaindo
e finalmente, depois de um certo período estará totalmente eliminado. A
eliminação maior desse toxicante, geralmente, é através da urina sob a
forma de metabólitos ou sob a forma livre, ou seja, sem transformação;

-as triagens são específicas para determinados grupos de fármacos, Ex.

Depressores do SNC, Estimulantes do SNC, Analgésicos etc.
Esses agentes tóxicos são isolados das matrizes biológicas complexas , de
acordo com suas características químicas, principalmente, relativas ao pH e
são extraídos de acordo com seu caráter ácido, básico ou neutro.

- devem ser rápidas e precisas e tanto quanto possível específicas, pois há

um paciente que depende do resultado analítico para uma decisão clínica.
As mesmas características são válidas para as determinações quantitativas.
A cromatografia em camada delgada (CCD) é um método de triagem, utilizado
pelo Lab. CCI. Em estudo realizado em 10 meses (janeiro a outubro de 2001),foi
utilizado sem outras metodologias analíticas e permitiu em 260 casos atendidos no
CCI de S.Paulo, a identificação do agente tóxico em 62% dos casos, em diferentes
materiais biológicos analisados e detectou em 28,8% dos casos a presença de
substâncias não identificadas. O grupo que liderou os fármacos encontrados é dos
benzodiazepínicos (15,2%) e a cocaína apareceu em 3,4% dos casos.

Algumas situações clínicas relativas ao paciente podem se apresentar e sugerir

determinadas triagens:
I -)
O quadro clínico não é sugestivo para um determinado grupo de fármaco
O toxicante é desconhecido
A história da intoxicação pode ou não existir.
Ex: Utilizam-se testes imediatos, triagem completa pesquisando-se vários
grupos de medicamentos, através de CCD, análises quantitativas
espectrofotométricas e por cromatografia gasosa de acordo com a história do
paciente.
II -)
O quadro clínico sugestivo
O toxicante desconhecido
Existe história de exposição
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Utiliza-se uma triagem analítica mais seletiva e de acordo com a história

outras análises mais específicas. Ex: Um paciente pode apresentar ao ser
atendido um quadro colinérgico característico.
III -)
Quadro clínico compatível
Toxicante conhecido
Existe história de intoxicação
Utiliza-se uma triagem no sentido de se confirmar o agente tóxico referido e
outros que por ventura poderiam estar envolvidos, principalmente nas tentativas
de suicídio, que podem agravar o estado do paciente. . Ex: O benzodiazepínico
pode ser o agente conhecido e confirmado e o paracetamol outro toxicante
encontrado após a triagem.

Qual a Importância das análises toxicológicas de urgência?

- dar segurança ao médico que atende ao paciente;
- propiciar um tratamento mais adequado;
- fazer um prognóstico mais coerente;
- monitorizar as intoxicações graves;
- dar precisão ao atendimento.

Quando ocorre a falta de correlação entre os resultados analíticos e a suspeita de

intoxicação?
-Quando:
- a história é incompleta ou incorreta ;
- a coleta do material é inadequada;
- o material biológico foi mal acondicionado;
- há presença de vários agentes tóxicos;
- há existência de outras patologias;
- nas síndromes de abstinência.

Quando ocorre um bom resultado analítico?

-Quando:
- há entrosamento entre o clínico e o analista
- o analista é bem treinado e eficiente no desenvolvimento da análise
instrumental
- existe convergência de história ( anamnese e exame físico) e de
resultado analítico.

- Conclusâo
Os resultados analíticos dão segurança ao Clínico em relação
à consistência do diagnóstico, propiciam um tratamento mais
adequado e um prognóstico mais preciso .
Observação: Consulte sempre o CCI-SP para uma correta coleta de material
biológico: F-5012-5311 ou 5011-5111 r. 250
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Wuerles Bessa