Você está na página 1de 14

Ansiedade

Autores
Antonio Egidio Nardi1
Publicação: Fev-2006

1 - O que é ansiedade?

A ansiedade é um sinal de alerta, que permite ao indivíduo ficar atento a um perigo iminente e
tomar as medidas necessárias para lidar com a ameaça. Em outras palavras, é um sentimento
útil. Sem ela estaríamos vulneráveis aos perigos e ao desconhecido. É algo que está presente
no desenvolvimento normal, nas mudanças e nas experiências novas e inéditas. A ansiedade
normal é uma sensação difusa e desagradável de apreensão, acompanhada por vários
sintomas físicos: mal estar epigástrico, precordialgia, taquicardia, sudorese excessiva, cefaléia,
súbita necessidade de evacuar, inquietação etc. Os padrões individuais físicos de ansiedade
variam amplamente. Alguns indivíduos apresentam apenas sintomas cardiovasculares, outros,
sintomas gastrintestinais, há aqueles que apresentam principalmente sudorese excessiva. A
sensação de ansiedade pode ser dividida em dois componentes:

• a consciência de sensações físicas,

• a consciência de estar nervoso ou amedrontado.

2 - Qual a diferença entre ansiedade normal e a patológica?

A ansiedade normal é útil porque pelo desconforto que ocasiona nos leva atuar de forma eficaz
quando temos um perigo – seja um compromisso social, uma prova ou um primeiro encontro
com uma pessoa. Uma vez que é útil responder com ansiedade a certas situações
ameaçadoras, podemos diferenciar a ansiedade normal da anormal ou patológica.

A ansiedade torna-se patológica quando ela é muito intensa e prejudica o indivíduo. Por
exemplo, a ansiedade em relação a uma prova é tão intensa que a pessoa não consegue se
concentrar nos estudos, ou a ansiedade a um compromisso só nos faz pensar na desculpa
para faltar ao mesmo. A ansiedade patológica é uma resposta inadequada a determinado
estímulo, em virtude de sua intensidade ou duração. Diferentemente da ansiedade normal, a
patológica paralisa o indivíduo, traz prejuízo ao seu bem estar e ao seu desempenho e não
permite que ele se prepare e enfrente as situações ameaçadoras.

3 - Quais são os transtornos de ansiedade?

A ansiedade patológica pode ser descrita e estudada por meio de diferentes quadros clínicos
denominados de transtornos de ansiedade. Os principais transtornos de ansiedade são: o
transtorno de pânico com e sem agorafobia, o transtorno de ansiedade generalizada e a fobia
social. Temos ainda as fobias específicas, o transtorno obsessivo compulsivo e o transtorno de
estresse pós-traumático. Estes dois últimos, apesar de classificados como transtornos de
ansiedade, apresentam alterações de pensamento e do humor, o que os coloca como
diferentes ao grupo. As fobias específicas formam um grupo heterogêneo caracterizado por
várias fobias a objetos ou situações, como medo de altura, de escuro, de pequenos animais, de
sangue, de injeções, entre outras.

1
Livre-docente e Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro
– UFRJ; Coordenador do Laboratório de Pânico e Respiração da UFRJ.

www.medicinaatual.com.br
4 - Qual a epidemiologia dos transtornos de ansiedade?

O transtorno de pânico tem prevalência de 1,5% a 2% na população. A proporção entre os


sexos é de 2 mulheres para 1 homem. Desenvolve-se mais freqüentemente em adultos jovens,
com a idade média de apresentação em torno dos 25 anos de idade, podendo iniciar-se em
qualquer idade.

A agorafobia ocorre aproximadamente em 0,6% da população em algum período da vida.


Quase a totalidade desses pacientes terá transtorno de pânico associado. O início da
agorafobia pode ocorrer na terceira década de vida, mas usualmente se dá no começo da vida
adulta. É mais freqüente nas mulheres.

A prevalência do transtorno de ansiedade generalizada é estimada entre 2% a 5% da


população. É mais comum nas mulheres, na proporção de 2 para 1. Inicia-se, em geral, na
segunda década de vida. Seu curso é flutuante e crônico.

A fobia social é o mais prevalente dos transtornos de ansiedade. Estima-se que 3% a 5% da


população tenha sintomas fóbicos sociais que resultem em diferentes graus de incapacitação e
limitações sociais e ocupacionais. Parece ser igualmente freqüente em homens e mulheres na
população geral, mas os homens procuram mais o tratamento.

5 - Quais as possíveis etiologias para os transtornos de ansiedade?

As duas principais hipóteses para a etiologia dos transtornos de ansiedade são:

Teorias biológicas

Ao se definir a ansiedade como uma função mental, criam-se hipóteses para sua
representação cerebral. É possível que certas pessoas sejam mais suscetíveis (possível fator
hereditário) ao desenvolvimento de um transtorno de ansiedade, com base em uma
sensibilidade biológica. Os três principais neurotransmissores associados à ansiedade são a
noradrenalina, o ácido gama-aminobutírico (GABA) e a serotonina. Os transtornos de
ansiedade seriam o resultado de uma ação inadequada destes neurotransmissores nos
receptores de membrana neuronal de núcleos cerebrais específicos, com a amígdala, o locus
coeruleus, o lobo frontal, entre outros.

Teorias comportamentais

Sugerem que a ansiedade é uma resposta condicionada a estímulos ambientais específicos.


Uma pessoa pode aprender a ter uma resposta interna de ansiedade após uma experiência
negativa ou imitando respostas ansiosas de seu meio social. A teoria cognitiva da ansiedade
patológica sugere que padrões de pensamento incorretos, distorcidos, incapacitantes ou
contra-producentes acompanham ou precedem os comportamentos não adaptados. Os
pacientes que sofrem de transtornos de ansiedade tendem a superestimar o grau e a
probabilidade de perigo em uma determinada situação e a subestimar suas capacidades para
lidarem com ameaças percebidas ao seu bem-estar físico ou psicológico.

6 - O fator hereditário é importante na etiologia dos transtornos de ansiedade?

Sim, é muito importante. No transtorno de pânico, parentes de primeiro grau têm uma chance
entre 15% a 17% de apresentar o transtorno. A taxa de concordância para gêmeos
monozigóticos ultrapassa os 80% e em gêmeos dizigóticos é de 15%, o que também sugere a
importância da hereditariedade.

Há evidências de que fatores genéticos fazem parte da etiologia da ansiedade generalizada.


Aproximadamente 25% dos parentes de primeiro grau são afetados, principalmente de sexo
feminino. Os parentes de sexo masculino são mais propensos a transtornos com álcool. A
concordância para gêmeos monozigóticos é de 50%, contra 15% para os dizigóticos.

www.medicinaatual.com.br
A fobia social parece ter um componente hereditário associado a disfunções em circuitos
dopaminérgicos e serotoninérgicos, que são atualmente considerados como possíveis
responsáveis pelo comportamento de esquiva social. Aproximadamente 20% dos parentes de
primeiro grau são afetados. A taxa de concordância para gêmeos monozigóticos ultrapassa os
75%, o que também é demonstra a importância dos fatores genéticos.

7 - Existem exames complementares que podem auxiliar no diagnóstico de algum


transtorno de ansiedade?

Não. Os exames complementares são importantes para auxílio no diagnóstico diferencial. São
úteis para excluirmos a presença de alteração endócrina (por exemplo, hipertireoidismo ou
feocromocitoma), doenças neurológicas (por exemplo, doença de Parkinson ou epilepsia do
lobo temporal), ou doenças cardiológicas (por exemplo, arritmias ou isquemia do miocárdio).
Enfim, toda e qualquer doença que esteja no diagnóstico diferencial pode ter no exame
complementar um auxílio ao seu esclarecimento.

Exames de imagem têm evoluído muito, mas não têm ainda a capacidade de dar um
diagnóstico de transtorno de ansiedade. O diagnóstico de transtorno de ansiedade é realizado
após excluirmos outras hipóteses prováveis e é baseado apenas no exame psiquiátrico.

8 - Qual o quadro clínico do transtorno de pânico?

O transtorno começa com ataques de pânico. São episódios de ansiedade aguda, nos quais o
paciente sente inúmeros sintomas físicos e cognitivos. O primeiro ataque de pânico é sempre
espontâneo, inesperado. Os sintomas começam de forma crescente, atingindo um máximo em
torno de 10 minutos. Raramente ultrapassam os 30 minutos. Os sintomas mais comuns são:
dispnéia, sensação de sufocação ou de asfixia, vertigem, sensação de instabilidade ou de
desmaio, palpitações, tremores, sudorese, náusea ou desconforto abdominal,
despersonalização ou desrealização, parestesias, ondas de calor ou de frio, dor ou desconforto
no peito, medo de morrer, medo de enlouquecer. Durante o ataque o paciente pode se sentir
confuso, ter dificuldade de concentração, necessidade de abandonar o local para procurar
ajuda ou ir para outro lugar melhor ventilado. Preocupações com os sintomas físicos,
principalmente relativos à morte por problema cardíaco ou respiratório podem ser o foco
principal de atenção durante um ataque de pânico.

A agorafobia (que será abordada a seguir), a hipocondria e o abuso de drogas podem ser
compreendidos como uma conseqüência dos sintomas físicos intensos que os pacientes
apresentam.

9 - Quais as co-morbidades mais freqüentes no transtorno de pânico?

A ocorrência de múltiplos diagnósticos psiquiátricos em pacientes com transtorno de pânico


tem sido mais a regra do que a exceção. Mais de dois terços dos indivíduos com transtorno de
pânico têm dados para mais de um diagnóstico psiquiátrico, dos quais o transtorno de
ansiedade generalizada e a fobia social são os mais encontrados. Os pacientes com transtorno
de pânico, com ou sem agorafobia, quase sempre apresentam pelo menos um outro transtorno
de ansiedade associado. Uma das complicações da associação com a fobia social é o maior
risco de depressão ao longo da vida. Os transtornos de ansiedade e depressão co-ocorrem
com grande freqüência e a grande parte dos casos de depressão é secundária a um transtorno
de ansiedade (67,9%), especialmente transtorno de pânico.

Um outro fator de risco no transtorno de pânico é o desenvolvimento dos transtornos por uso
de substância, particularmente o abuso de álcool e de benzodiazepínicos, algumas vezes como
automedicação.

10 - Qual a relação do transtorno de pânico com doenças respiratórias?

Os sintomas somáticos do transtorno de pânico são muito semelhantes aos de outras doenças
médicas. Os sintomas autonômicos, geralmente, são referidos como queixas cardio-
respiratórias, como dor torácica, taquicardia, dispnéia, entre outras. Ataques de pânico com

www.medicinaatual.com.br
sintomas respiratórios mais proeminentes (dispnéia, sensação de sufocação ou asfixia, dor ou
desconforto torácico) assemelham-se aos episódios agudos da asma, que podem, também,
apresentar-se com altos níveis de ansiedade, medo e esquiva fóbica de certas situações,
como, por exemplo, exposição à fumaça de cigarro em locais fechados e durante atividades
físicas.

Nos últimos anos, tem sido estudada uma possível ligação entre transtorno de pânico e
doenças respiratórias. Estudos com pequenas amostras de indivíduos com asma ou doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) encontraram taxas de prevalência para transtorno de
pânico variando de 8% a 24%. Por outro lado, as doenças respiratórias foram consideradas
como possíveis fatores de risco ou de predisposição para o transtorno de pânico, uma vez que
a prevalência, ao longo da vida, de doenças respiratórias (asma, bronquite crônica, enfisema e
pneumonia) foi até três vezes maior em pacientes com transtorno de pânico do que em
pacientes com outros transtornos psiquiátricos.

11 - Qual o tratamento do transtorno de pânico?

O tratamento do transtorno de pânico envolve medidas na área da psicofarmacoterapia e das


psicoterapias.

Diversos grupos de drogas têm se mostrado úteis: antidepressivos tricíclicos, inibidores da


monoamina oxidase (IMAO), inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRI) e
benzodiazepínicos. Os antidepressivos tricíclicos (imipramina, clomipramina, amitriptilina e
nortriptilina) foram os primeiros a serem utilizados e ainda são prescritos. Os SSRIs
(fluvoxamina, paroxetina, escitalopram, sertralina, entre outros) também são eficazes no
transtorno de pânico. Sua tolerabilidade é razoável e, apesar de efeitos colaterais, são mais
seguros que os antidepressivos tricíclicos. Os benzodiazepínicos (clonazepam, alprazolam,
cloxazolam, etc) são eficazes e muito utilizados.

As psicoterapias, comportamental e de família, têm o papel fundamental de tratar as


complicações do transtorno de pânico. A terapia comportamental visa o tratamento da esquiva
agorafóbica. A terapia de família deve ser dirigida à educação e apoio da família do paciente, a
qual está sempre comprometida pelas dificuldades de conviver com uma pessoa com
transtorno de pânico.

12 - Qual o prognóstico do transtorno de pânico?

O prognóstico do transtorno de pânico é bom. Fatores que favorecem o bom prognóstico são:
• diagnóstico precoce,
• baixo nível de ansiedade pré-mórbida,
• pouco tempo de doença,
• ataques de pânico de gravidade suficiente para serem diferenciados de um aumento de
ansiedade ocasional,
• ausência de co-morbidades importantes, principalmente depressão, abuso de
substâncias e transtorno de personalidade,
• início após os 40 anos de idade,
• ausência de doenças somáticas limitantes ou com sintomas semelhantes aos ataques
de pânico.
Os fatores que pioram o prognóstico são o oposto dos anteriormente citados.

13 - O que é a agorafobia e qual o seu quadro clínico?

“Agorafobia” significa medo de lugares abertos. Na prática clínica designa medo de sair de
casa ou de situações onde o socorro imediato não é possível. O termo, portanto, refere-se a
um grupamento inter-relacionado e freqüentemente sobreposto de fobias que abrangem o
medo de sair de casa, medo de entrar em lugares fechados (aviões, elevadores, cinemas etc),
de multidões, de lugares públicos, de permanecer em uma fila, de viajar de ônibus, trem ou
automóvel, de se distanciar de casa e de estar só em uma destas situações.

www.medicinaatual.com.br
A agorafobia é a complicação mais freqüente do transtorno de pânico, em que todas as
situações temidas têm em comum o medo de passar mal e não ter socorro fácil ou imediato. É
o mais incapacitante dos transtornos fóbicos, sendo que alguns pacientes tornam-se totalmente
confinados ao lar.

14 - Quais as co-morbidades mais freqüentes associadas à agorafobia?

A agorafobia freqüentemente está associada ao transtorno de pânico ou a um outro transtorno


de ansiedade ou à depressão. A agorafobia geralmente inicia-se no começo da vida adulta.
Além dos sintomas do transtorno de pânico, sintomas depressivos, obsessivos e fóbicos sociais
podem estar presentes, mas não dominam o quadro.

A agorafobia deve ser diferenciada dos outros transtornos fóbicos. A presença de outros
sintomas tais como depressão, despersonalização, sintomas obsessivos e fobia social não
invalidam o diagnóstico.

15 - Qual a diferença de agorafobia para o medo de sair de casa devido à violência nas
grandes cidades?

A agorafobia é um transtorno fóbico grave e que compromete a qualidade de vida dos


pacientes. Alguns pacientes com transtorno de pânico apresentam ataques de pânico leves e
ocasionais, mas a gravidade da agorafobia associada impede que saiam de casa, tornando o
quadro de importante comprometimento à vida dos indivíduos. A agorafobia está muitas vezes
associada ao medo de passar mal e não ter um socorro imediato. Ela é incapacitante.

A violência das grandes cidades torna a todos nós vítimas de um encarceramento involuntário.
Ficamos mais em casa por insegurança de sair a qualquer hora ou para qualquer lugar. A
violência não nos traz medo de passar mal, de não termos um socorro imediato ou de
viajarmos. A violência muda a vida de todos, mas não incapacita para o novo cotidiano criado
por ela.

16 - Qual o tratamento da agorafobia?

O tratamento da agorafobia é o mesmo do transtorno de pânico, envolvendo a utilização de


psicofármacos e de psicoterapia. O uso apenas de psicofármacos controlando a ansiedade
pode fazer com que uma agorafobia leve desapareça. Quando ela é moderada ou grave é
necessária a utilização de psicoterapia cognitivo-comportamental, com técnicas de
relaxamento, dessensibilização sistemática, exposição gradual, modelagem gradual e reforço
positivo, identificação e correção de distorções, desenvolvimento de auto-controle de
pensamentos e comportamento.

17 - Qual o prognóstico da agorafobia?

O prognóstico é bom quando o tratamento é iniciado precocemente. Uma longa duração da


agorafobia está associada a pior prognóstico. Diferentemente dos ataques de pânico, que
podem desaparecer espontaneamente após alguns anos, a agorafobia não. Ela pode,
inclusive, piorar com o passar dos anos, se não tratada. Entretanto, muitas vezes quando o
transtorno de pânico é tratado de forma eficaz, a agorafobia desaparece progressivamente, em
poucos meses.

18 - Qual o quadro clínico do transtorno de ansiedade generalizada?

O transtorno de ansiedade generalizada é um transtorno crônico de ansiedade, caracterizado


por preocupações irrealistas ou excessivas, com diversos sintomas somáticos. O aspecto
essencial é a ansiedade generalizada e persistente associada a preocupações constantes.
Essa ansiedade patológica crônica não é restrita a uma situação ambiental ou objeto
específico, ela é “livremente flutuante”. Como em outros transtornos de ansiedade, o
sentimento de nervosismo é acompanhado de queixas somáticas, como tremores, tensão
muscular, sudorese excessiva, sensação de cabeça leve, palpitações, tonturas e desconforto

www.medicinaatual.com.br
digestivo. Alguns receios podem estar presentes, como o medo de adoecer, de que alguma
coisa negativa aconteça com familiares, problemas econômicos etc.

Os sintomas envolvem três áreas principais:

• Tensão motora: tremor, abalos, sensação de balanço, tensão muscular, dores, edema
muscular, inquietação, fadiga fácil.

• Hiperatividade autonômica: sensações de asfixia, palpitações, sudorese excessiva,


mãos frias e úmidas, boca seca, vertigem, sensação de cabeça leve, náuseas,
diarréia, desconforto abdominal, ondas de calor ou calafrios, micção freqüente,
dificuldade de deglutir ou “nó na garganta”.

• Vigilância: sensação de incapacidade, impaciência, sobressaltos, dificuldade de


concentração, “brancos de memória”, insônia, irritabilidade.

19 - Quais as co-morbidades mais freqüentes no transtorno de ansiedade generalizada?

O transtorno de ansiedade generalizada é crônico, dura muitos anos. Assim, existe uma grande
possibilidade dos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada apresentarem outro
transtorno mental ou físico. O mais freqüente é a depressão. Aproximadamente 70% dos
pacientes com transtorno de ansiedade generalizada terão um episódio depressivo durante a
vida. O transtorno de pânico também é freqüente (36%). Outros transtornos co-mórbidos são o
alcoolismo (18%), abuso de drogas (13%), fobia social (10%) e transtorno bipolar (5%).
Pacientes com transtorno de ansiedade generalizada também têm um risco elevado para
doenças como colón irritado (17%), asma (14%), distúrbios do labirinto (10%) e hipertensão
arterial (8%).

20 - Qual a relação do transtorno de ansiedade generalizada com os vários problemas do


cotidiano que todos vivenciam?

Uma característica marcante na descrição do transtorno de ansiedade generalizada é a


preocupação excessiva e constante a inúmeros fatores do cotidiano do paciente. O limite entre
as preocupações naturais e o sintoma do transtorno não é claro em muitas vezes. Talvez a
diferença fique na cronicidade do transtorno de ansiedade generalizada, na dificuldade do
paciente em imaginar soluções favoráveis aos problemas, na capacidade exagerada de ver
todas as situações como problemas sérios e insolúveis, na facilidade de tornar qualquer
pequeno problema em uma catástofre futura e na impossibilidade de visualizar a situação
agradável. O paciente com transtorno de ansiedade generalizada está sempre sobressaltado e
“pronto para o pior”. Uma pessoa preocupada com os problemas do cotidiano pode relaxar em
determinados momentos, sabe diferenciar os problemas de uma outra situação agradável, não
apresenta sintomas crônicos de tensão, hiperatividade e vigilância e procura soluções que
possam atenuar os problemas.

21 - Qual o tratamento do transtorno de ansiedade generalizada?

O tratamento de escolha é a associação de psicoterapia e medicamentos ansiolíticos.

As dificuldades do paciente envolvem aspectos de personalidade, exigem psicoterapia


psicanalítica ou formas prolongadas de tratamento. Se o problema for circunscrito e estiver
relacionado a situações externas específicas, formas breves de terapia são efetivas. As
abordagens comportamentais envolvem técnicas de enfrentamento, relaxamento e
biofeedback.

A prescrição de uma droga ansiolítica visa a remissão ou alívio parcial da sintomatologia,


permitindo que o paciente melhore seu desempenho na vida social e laborativa e se adapte
mais eficazmente ao tratamento psicoterápico.

No tratamento do transtorno de ansiedade generalizada, damos preferência aos


benzodiazepínicos de meia-vida média e longa. Entre eles estão o cloxazolam (dose entre 2 e

www.medicinaatual.com.br
4 mg/dia), o bromazepam (dose entre 3 e 9 mg/dia), o clorazepato (dose entre 15 e 45 mg/dia),
o clordiazepóxido (dose entre 15 e 45 mg/dia) e o diazepam (dose entre 5 e 20 mg/dia). Os
principais efeitos indesejáveis são sonolência, dificuldades de concentração e de memória.

Antidepressivos tricíclicos (por ex., amitriptilina), antidepressivos inibidores seletivos da


recaptação de serotonina (por ex., fluvoxamina, paroxetina, sertralina, escitalopram) e
antidepressivos que atuam na recaptação de serotonina e noradrenalina (por ex., venlafaxina)
são eficazes no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada e podem ser utilizados
com segurança. Os efeitos colaterais mais freqüentes são sonolência, cefaléia, aumento de
peso e efeitos adversos sexuais.

22 - Qual o prognóstico do transtorno de ansiedade generalizada?

O prognóstico é bom quando o diagnóstico é feito precocemente e o tratamento eficaz é logo


instituído. A associação de psicoterapia e medicamento facilita a resposta terapêutica e os
resultados são observados com mais rapidez. Muitos pacientes procuram médicos de
diferentes especialidades, mas não psiquiatras, com queixas somáticas ou queixas vagas.
Caso este paciente não seja diagnosticado e tratado corretamente, com emprego de uma
medicação com eficácia parcial ou pequena, o quadro pode tornar-se crônico e mais grave.

23 - Qual o quadro clínico da fobia social?

A ansiedade social é uma sensação difusa de apreensão, desagradável, que precede qualquer
compromisso social. Todos temos algum grau de ansiedade social quando nos defrontamos
com situações sociais novas ou formais. A fobia social ou transtorno de ansiedade social é o
medo patológico de comer, beber, tremer, enrubescer, falar, escrever, enfim, de agir de forma
ridícula ou inadequada na presença de outras pessoas.

A ansiedade que surge em situações de interação social é usualmente acompanhada por


sintomas somáticos agudos. Pacientes podem relatar sintomas comuns de ansiedade tais
como palpitações, tremores, sudorese, tensão muscular, boca seca, náusea, ou dor de cabeça.
Outros sintomas que são mais específicos à fobia social incluem rubor, que é significativamente
mais freqüente do que em outros transtornos de ansiedade, tremor e urgência urinária. Para
alguns pacientes, entretanto, a queixa primária é o medo e a autoconsciência aguda, uma
atenção exagerada ao próprio comportamento, que os impedem de funcionar.

A fobia social apresenta-se em dois tipos básicos:

Circunscrito

O medo é restrito a apenas um tipo de situação social. A pessoa teme, por exemplo, escrever
na frente de outros, mas no restante das situações sociais não apresenta qualquer tipo de
inibição exagerada.

Generalizada

Caracteriza-se pelo temor a todas ou quase todas situações sociais. É comum o paciente temer
paquerar, dar ordens, telefonar em público, usar banheiro público, trabalhar na frente de outras
pessoas, encontrar estranhos, expressar desacordo, resistir a um vendedor insistente, entre
outras situações sociais comuns. A esquiva é importante para o diagnóstico e, em casos
extremos, pode resultar em um total isolamento social.

24 - Quais as co-morbidades mais freqüentes da fobia social?

A fobia social generalizada, com freqüência, tem sua idade de início mais cedo e pode
subseqüentemente levar a um maior comprometimento no funcionamento normal. Há
diferenças em condições co-mórbidas. Por exemplo, depressão e abuso de álcool são mais
comuns na fobia social generalizada. São também co-morbidades freqüentes nos fóbicos
sociais: transtorno de ansiedade generalizada, transtornos de pânico, abuso de drogas e
transtornos de personalidade.

www.medicinaatual.com.br
25 - Qual a relação da fobia social com a timidez?

Todos temos um pouco de timidez ou ansiedade social. Esta ansiedade é útil e nos prepara
para enfrentar novas situações sociais ou situações de maior formalidade. Assim, um artista ao
ensaiar uma apresentação ou um aluno ao estudar para apresentar um trabalho, não apenas
desejam um reconhecimento pelo desempenho, mas também sabem que ensaiando ou
estudando diminuem a ansiedade para o desempenho. A fobia social é o transtorno de
ansiedade caracterizado por uma ansiedade social tão intensa que ela passa a ser prejudicial.
Então, em vez de ensaiar, o fóbico social pensa em evitar ou fugir. A ansiedade é grande e a
certeza de um desempenho catastrófico leva o fóbico social a se isolar, evitar contato com
público. O fóbico social evita todas ou quase todas as situações em que é o centro das
atenções.

26 - Qual o tratamento da fobia social?

O tratamento da fobia social, assim como dos demais transtornos de ansiedade, envolve o uso
de psicofármacos e de terapia cognitivo-comportamental. A fobia social é um transtorno de
ansiedade com clara associação ao sistema psico-neuroendocrinológico, com alterações do
sistema dopaminérgico na região amígdala-sistema límbico. Os medicamentos antidepressivos
inibidores seletivos da recaptação de serotonina (como a paroxetina, fluvoxamina, sertralina),
benzodiazepínicos (como o clonazepam), antidepressivos de ação dual (como a venlafaxina) e
os antidepressivos IMAOs (como a tranilcipromina) são opções seguras e eficazes. Na
psicoterapia cognitivo-comportamental, os métodos de dessensibilização sistemática,
exposição gradual, modelagem gradual e reforço positivo são muito eficazes.

27 - Qual o prognóstico da fobia social?

O prognóstico da fobia social generalizada é um pouco mais sombrio do que o do transtorno de


pânico ou de ansiedade generalizada. Na fobia social, apesar do paciente melhorar muito e
poder inclusive transformar sua vida para melhor, não se torna totalmente assintomático. No
transtorno de pânico ou transtorno de ansiedade generalizada, o indivíduo volta a ser o que era
antes, assintomático.

28 - No tratamento dos transtornos de ansiedade devemos priorizar o uso de


benzodiazepínicos ou de antidepressivos?

Os dois grupos de drogas são eficazes, seguros e trazem efeitos adversos que podem ser
manejados sem maiores problemas. As vantagens dos benzodiazepínicos são: efeito
terapêutico rápido, poucas interações medicamentosas, segurança cardiovascular, segurança
em caso de intoxicação, preço baixo e várias opções no mercado (clonazepam, cloxazolam,
lorazepam, alprazolam etc). As desvantagens com os benzodiazepínicos são: efeito sedativo,
déficit mnêmico temporário e síndrome de abstinência em interrupção abrupta, que caracteriza
a dependência.

Os antidepressivos mais indicados para o tratamento dos transtornos de ansiedade são os


inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS). Apresentam como vantagem a
segurança cardiovascular, ausência de efeitos cognitivos graves, a segurança em caso de
intoxicação, não causam dependência e existem várias opções no mercado (fluvoxamina,
escitalopram, paroxetina, sertralina etc). Como desvantagem apresentam um período de
latência para o início dos efeitos terapêuticos, efeitos adversos desagradáveis em longo prazo
como aumento do apetite ou comprometimento da função sexual, interações medicamentosas,
preço mais elevado e síndrome de retirada em caso de interrupção abrupta.

29 - Qual o mecanismo de ação dos benzodiazepínicos?

A estrutura básica de todos benzodiazepínicos é a 2-aminobenzodiazepína-4-oxidato. Além de


competirem com a glicina pelos seus receptores cerebrais, os benzodiazepínicos exercem
ações específicas envolvendo o ácido gama-amino-butírico (GABA). O GABA é um
neurotransmissor com propriedades inibitórias que atua em todo o sistema nervoso central
(SNC), principalmente no sistema límbico. O sistema límbico é a estrutura responsável pela

www.medicinaatual.com.br
modulação dos mecanismos de ansiedade adaptativa e, juntamente com o lobo temporal, pela
sua expressão afetivo-comportamental. Uma vez que ocorra um estímulo necessário e
suficiente ou um somatório de estímulos subliminares, o sistema límbico é acionado e uma
resposta ansiosa se estabelece. Cessada a causa, os receptores GABA-érgicos são ativados
pela liberação de GABA e a resposta ansiosa se extingue.

O GABA exerce seus efeitos pela abertura dos canais de cloro que resultará em
hiperpolarização neuronal e conseqüente interrupção de função. Na ansiedade patológica, esta
função frenadora está ausente ou grandemente prejudicada e, mesmo com a cessação da
causa, o indivíduo continua ansioso: a liberação de GABA não é mais suficiente para
interromper o ciclo ansioso.

Os benzodiazepínicos são agonistas GABA-érgicos dotados de maior afinidade por estes


receptores e que possuem maior atividade intrínseca, isto é, são mais potentes em promover a
abertura dos canais aniônicos que o próprio GABA. Os benzodiazepínicos mudam a
conformação estrutural do receptor GABA - potencialização alostérica - e o efeito ansiolítico é
obtido.

30 - Quais as doses usuais de benzodiazepínicos?

Os benzodiazepínicos diferem entre si em relação à meia-vida de eliminação e à potência.


Existem benzodiazepínicos com potência elevada – por exemplo, o clonazepam, em que com 1
mg diário se obtém o efeito ansiolítico; e outros de baixa potência – como o clordiazepóxido,
em que até 60 mg diários podem ser necessários para obtenção de efeito de igual intensidade.
As doses terapêuticas dos benzodiazepínicos e hipnóticos mais utilizados estão na tabela 1.
Tabela 1. Doses terapêuticas dos benzodiazepínicos mais utilizados
Medicamento Dose mínima diária (mg) Dose máxima diária (mg)
Benzodiazepínicos ansiolíticos
Lorazepam 0,5 6
Cloxazolam 1 8
Clordiazepóxido 5 75
Diazepam 2,5 30
Oxazepam 50 150
Medazepam 10 60
Clobazam 10 60
Bromazepam 1,5 20
Alprazolam 0,25 3
Clorazepato 5 60
Clonazepam 0,5 8
Benzodiazepínicos hipnóticos
Nitrazepam 5 10
Flurazepam 30 60
Nitroflurazepam 1 4
Estazolam 1 4
Midazolam 7,5 30
As doses de benzodiazepínicos devem ser individualizadas e mantidas baixas, desde que
eficazes. O uso ocasional de benzodiazepínicos, além de eficaz para o controle de sintomas
ansiosos, parece diminuir o risco de dependência.

31 - Quais os benzodiazepínicos mais indicados para os transtorno de ansiedade?

Há evidências de que certos benzodiazepínicos (clonazepam, cloxazolam, alprazolam,


lorazepam) são mais eficazes no tratamento dos transtornos de ansiedade.

Outro aspecto da escolha diz respeito à meia-vida plasmática. Quanto maior a meia-vida,
menor o problema de sintomas de abstinência e mais fácil o esquema de tomada do
medicamento. O alprazolam, por exemplo, de meia-vida curta, tem de ser tomado quatro vezes
ao dia (manhã, almoço, jantar e ao deitar). Os benzodiazepínicos de efeito mais prolongado,

www.medicinaatual.com.br
como o clonazepam, o clorazepato e o lorazepam, induzem um efeito terapêutico mais
“homogêneo” ao longo do tempo. Contudo, algumas vezes, mesmos esses benzodiazepínicos
necessitam ser utilizados pelo menos duas vezes ao dia. Os efeitos clínicos nem sempre
podem ser previstos pela meia-vida plasmática.

32 - Qual o risco de uso indevido e dependência com os benzodiazepínicos?

O uso indevido vincula-se ao fenômeno de auto-medicação, comumente observado em nosso


meio. Este uso indevido pode ser iatrogênico e se prende à crença de serem os
benzodiazepínicos dotados de "ação profilática" sobre a ansiedade cotidiana. Isto é
absolutamente inverídico: estas substâncias diminuem a ansiedade existente, mas não podem
preveni-la. Cabe ao médico evitar possível iatrogenia deixando de prescrever "profilaticamente"
tais medicamentos.

O abuso de benzodiazepínicos, observadas as condições descritas no parágrafo anterior,


raramente é iatrogênico. Este abuso é comumente associado com outros abusos: álcool, hipno-
indutores, hipno-analgésicos, tetrahidrocanabinol. Devido à tolerância cruzada observada com
o uso concomitante de depressores do sistema nervoso central, estes indivíduos podem ingerir
centenas de miligramas de benzodiazepínicos durante o dia, aumentando a letalidade entre
estes poli-usuários de substâncias depressoras.

A prevenção da dependência está relacionada a uma boa relação médico-paciente, sendo


estes advertidos dos riscos existentes para obedecer a um plano de tratamento adequado às
necessidades clínicas de eliminação de sintomas do transtorno de ansiedade generalizada. Em
geral, na dependência aos benzodiazepínicos não ocorre aumento progressivo da dose, mas o
usuário não consegue deixar de utilizar o benzodiazepínico, seja por ansiedade exacerbada na
ausência do medicamento, seja pelo surgimento de sintomas adicionais, como a insônia. Em
ambas as situações, a interrupção de uso desencadeia uma série de efeitos desagradáveis,
variando desde ansiedade de "rebote" a tremores, ataxia, lentificação do curso do pensamento,
sudorese, desconforto epigástrico, hipertensão sistólica, irritabilidade, delirium e convulsões.
Este quadro de abstinência é mais comumente observado com os benzodiazepínicos de curta
duração de efeito ou com a utilização de doses elevadas de qualquer dos representantes do
grupo e, geralmente, aparecem após o segundo dia da interrupção de uso.

33 - Quais os efeitos colaterais mais freqüentes com os benzodiazepínicos?

O mais comum destes efeitos é a sedação, que pode ou não vir acompanhada de tonteiras no
início do tratamento. Em alguns casos a sedação é bem-vinda, principalmente quando o
sintoma-alvo, a ansiedade, é acompanhado de insônia inicial. No que diz respeito à diminuição
das funções psicomotoras, a avaliação é prejudicada, confundindo-se tal efeito como
conseqüência do próprio quadro ansioso. Pacientes que utilizam benzodiazepínicos devem ser
advertidos dos possíveis riscos existentes para o surgimento de ataxia ou disartria e prejuízo
na execução de tarefas, como dirigir carros ou executar ações que exijam coordenação motora
fina. Lentificação do curso do pensamento e déficit intelectivo-cognitivo são também
observados. Ao EEG, registra-se aumento de atividade beta: ondas lentas e de baixa voltagem.

Um efeito colateral temido dos benzodiazepínicos se assesta sobre as funções cognitivas,


principalmente a redução na capacidade de concentração e prejuízo mnêmico. O primeiro é a
amnésia lacunar, de duração variável, mais comum quando se utilizam substâncias de curta
duração de efeito (triazolam, midazolam). Esta amnésia lacunar pode se tornar mais
preocupante quando se ingere álcool concomitantemente. O segundo efeito é sobre a memória
de fixação, vinculado ao uso prolongado e/ou de doses elevadas destas substâncias,
independente da duração de seus efeitos.

A intoxicação aguda por benzodiazepínicos, que leva ao coma, pode ser prontamente tratada
com o emprego de flumazenil, antagonista dos efeitos dos benzodiazepínicos e que encontra
disponível em nosso meio para uso hospitalar.

www.medicinaatual.com.br
34 - Os benzodiazepínicos podem ser utilizados para o tratamento da insônia?

A ansiedade é geralmente acompanhada de dificuldade para se conciliar o sono (insônia


inicial), enquanto depressões são atingidas não apenas por insônia inicial, mas principalmente
por vários despertares entre um e outro ciclo de sono (a chamada insônia intermediária). Cada
vez que o indivíduo acorda, tem grande dificuldade em reconciliar o sono. Os
benzodiazepínicos são correntemente utilizados na insônia. A insônia, independente de sua
etiologia, exige tratamento por interferir drasticamente no cotidiano e na qualidade de vida dos
indivíduos.

Os transtornos do sono são muito freqüentes. A prevalência anual de insônia está em torno de
30% a 35% da população, e mais da metade desse grupo considera a insônia o seu maior
problema. A insônia crônica afeta mais as mulheres que os homens (2x1) e as queixas
aumentam com a idade. Os pacientes com insônia muitas vezes são atendidos por clínicos
gerais, destes 25% recebem um benzodiazepínico-hipnótico e 40% um benzodiazepínico-
ansiolítico, em geral por longos períodos.

O tratamento dos transtornos de sono envolve medidas de higiene do sono e o uso de


medicamentos, principalmente os hipno-indutores ou hipnóticos, por tempo limitado, enquanto
se pesquisa o transtorno primário. São poucas as opções para o emprego de hipnóticos. Sua
indicação é para o tratamento breve de insônias. O risco de dependência e outros efeitos
colaterais fazem que o uso em longo prazo seja indesejável. Deve-se sempre tratar o
transtorno primário que provoca o transtorno de sono. Quando o paciente não dorme com um
comprimido de determinado hipnótico, podemos aumentar a dose para no máximo dois
comprimidos ao deitar. Caso a refratariedade persista, devemos reavaliar o diagnóstico, mudar
o hipnótico e tratar o transtorno primário. O aumento indiscriminado da dose do hipnótico
provoca grave efeito iatrogênico, com risco de intoxicação e dependência.

As contra-indicações para o uso de hipnóticos incluem a apnéia do sono, a miastenia gravis e


situações onde a depressão do sistema nervoso central seja indesejável.

35 - Qual o mecanismo de ação dos antidepressivos?

A ação dos antidepressivos ocorre por meio do aumento de monoaminas (noradrenalina,


serotonina e dopamina) que ativam a ligação do neurotransmissor ao receptor de membrana
pós-sináptica. Esta ativação estimula um transdutor de membrana (p.ex. proteína G) que forma
com um agente primário (ex. adenilciclase) um complexo capaz de produzir um mensageiro
secundário (AMP cíclico). O mensageiro secundário ativa um agente secundário (uma proteína
quinase) que pode atuar de modo direto, fosforilando canais de membrana (e com isso
modulando sua abertura), ou fosforilando (e assim ativando) proteínas reguladoras da
transmissão genética, capazes de fazer com que certos genes se expressem, levando à
produção de proteínas que modificam a atividade de canais de membrana, alterando de forma
mais duradoura o funcionamento neural. Diferentemente do que se acreditava há alguns anos,
ocorre um estímulo à neurogênese, com a formação de novas sinapses, novos receptores de
membrana e maior comunicação inter-neuronal.

A ação primordial dos antidepressivos é a estimulação da expressão gênica dos receptores


para corticóides com uma resultante diminuição da atividade do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal – estímulo à função adaptativa neuronal aos estímulos do organismo e ambientais.

36 - Quais as doses usuais dos antidepressivos?

As dose dos principais antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)


utilizados nos transtornos de ansiedade estão descritas na tabela 2.

www.medicinaatual.com.br
Tabela 2. Doses dos principais antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de
serotonina
Dose mínima diária (mg) Dose máxima diária (mg)
Fluvoxamina 100 300
Paroxetina 20 40
Escitaloptam 10 20
Sertralina 50 200

37 - Quais os efeitos colaterais mais freqüentes com os antidepressivos inibidores


seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)?

Estes antidepressivos são, atualmente, os mais utilizados na prática clínica nas diferentes
formas de ansiedade e depressão. Apesar de vários efeitos adversos, são substâncias seguras
em relação à cardiotoxidade e superdosagem.

Os efeitos colaterais mais freqüentes são náuseas e vômitos, inapetência com perda de até 5%
do peso corporal, agitação, inquietação, insônia, tremor, diminuição da libido, taquicardia,
tonteiras e nistagmo. Há relatos de ganho de peso com tempo prolongado de uso. Os efeitos
mais raros são hipertensão, hipomania e convulsões. A intoxicação aguda exige terapia
intensiva, manutenção das funções vitais e manuseio sintomático dos sintomas que surgirem.

38 - A buspirona pode ser utilizada no tratamento dos transtornos de ansiedade?

A buspirona é uma azospirona. A buspirona não se relaciona quimicamente com os


benzodiazepínicos e seu efeito ansiolítico é exercido sem interferir diretamente com
mecanismos ou receptores GABA-érgicos. Os efeitos ansiolíticos decorrentes de seu uso não
são acompanhados de sedação, relaxamento muscular, hipno-indução ou potencialização dos
efeitos do álcool e de outros depressores do sistema nervoso central. Entre outras
características de seus efeitos estão a ausência de ação anticonvulsivante, de déficit cognitivo
ou de potencial para desenvolver dependência.

A substância é apenas indicada para o transtorno de ansiedade generalizada. Apresenta


atividade clínica ainda não corretamente avaliada sobre o transtorno obsessivo-compulsivo e
como coadjuvante em depressões. A buspirona parece não ser eficaz no transtorno de pânico
ou na fobia social.

39 - Qual o mecanismo de ação da buspirona?

O mecanismo de ação da buspirona não é ainda corretamente conhecido: a substância é um


agonista parcial de receptores serotoninérgicos do tipo 5-HT1A, além de interferir com os
receptores 5-HT2. Secundariamente, a substância interage com receptores dopaminérgicos do
tipo D2. O significado clínico destas interações é de difícil avaliação e parece apontar para um
papel neuro-modulador da serotonina sobre diferentes neurotransmissores.

40 - Quais as doses habituais da buspirona? Quais são os seus efeitos colaterais mais
importantes?

As doses clinicamente eficazes variam entre 5 e 30 mg por dia. O único problema que cerca a
utilização clínica da buspirona é o período de latência entre o início do tratamento e a aparição
dos efeitos terapêuticos, que pode variar de dias até duas semanas. A maneira prática de se
ultrapassar este senão reside na combinação medicamentosa de um benzodiazepínico de
longa duração de efeito administrado à noite e de doses crescentes de buspirona. Após o
período de latência, retira-se gradualmente o benzodiazepínico.

Nas doses habituais, ela praticamente não interfere com as funções cardiovasculares,
respiratórias, com a musculatura lisa ou com o sistema de coagulação. Os efeitos colaterais
mais observados são: cefaléia, náusea, tonteiras e insônia ocasional.

www.medicinaatual.com.br
41 - Os betabloqueadores têm lugar no tratamento dos transtornos de ansiedade?

Sim, podem ser utilizados no controle de alguns sintomas como taquicardia, tremores e
sudorese excessiva. Parece que o efeito terapêutico na sensação subjetiva de ansiedade é
pequeno ou ausente. Alguns pacientes com fobia social de desempenho usam um
betabloqueador ocasionalmente quando têm que se apresentar para um público ou um exame.
Por exemplo, um paciente que é pianista utiliza 20 mg de propranolol sempre que tem uma
apresentação importante ou um executivo que utiliza sempre a mesma dose de beta-
bloqueador em dias de reuniões com maior estresse. As vantagens são o efeito terapêutico
rápido, dose única, sem sedação e poucas contra-indicações.

42 - Quais os principais tipos de psicoterapia para os transtornos de ansiedade?

O termo psicoterapia significa tratamento da mente. Nesse sentido amplo pode ser aplicado a
qualquer das modalidades de tratamento dos transtornos mentais. No uso habitual, o termo
restringe-se aos métodos que procuram se valer da influência que um terapeuta possa exercer,
através da palavra, para ajudar pessoas com qualquer tipo de sofrimento mental a voltar a ter
uma vida mais satisfatória.

É importante ter presente que a compreensão dos fatores psíquicos existentes em qualquer
enfermidade humana não é causal. As relações de compreensão existem em todas as doenças
humanas. Isso não significa, entretanto, que possamos curá-las somente com psicoterapia.
Indica sim, que qualquer enfermidade humana será mais bem tratada se cuidarmos dos
problemas psicológicos que a envolvem.

Para o tratamento psicoterápico dos transtornos de ansiedade temos dois modelos principais
de psicoterapia: a psicoterapia cognitivo-comportamental e a psicoterapia psicanalítica.

43 - Em que se baseia a psicoterapia cognitivo-comportamental?

A psicoterapia cognitivo-comportamental é uma abordagem psicoterápica que se propõe a


tratar uma série de problemas psicológicos, com base em alguns pressupostos teóricos
oriundos de estudos que utilizam o método científico para o seu desenvolvimento. Um dos
pressupostos básicos é o de que os nossos sentimentos e comportamentos são em grande
parte determinados pela forma como pensamos, ou seja, a nossa interpretação dos fatos tem
um papel preponderante na formação e/ou manutenção dos vários transtornos psicológicos. A
forma como interpretamos as variadas situações está relacionada à visão que temos de nós
mesmos, do mundo e do futuro, às nossas crenças centrais. A terapia cognitivo-
comportamental tem como um de seus objetivos identificar as crenças centrais do paciente e
submetê-las ao teste de validade, ou seja, contrastá-las com a realidade e verificar até que
ponto são verídicas ou não. Além de identificar as crenças do paciente, é preciso avaliar todos
os problemas por ele apresentados e verificar como se relacionam entre si, tentando
desenvolver uma teoria que se proponha a explicar o funcionamento daquele paciente. A essa
teoria damos o nome de formulação de caso. A teoria é então testada por meio de
experimentos elaborados junto com o paciente e um plano de tratamento é traçado.

44 - Em que se baseia a psicoterapia psicanalítica?

A psicoterapia psicanalítica desenvolvida inicialmente por Sigmund Freud, no início do século


XX, trouxe à tona novos conhecimentos e significados para o mundo psíquico do ser humano.
O centro do tratamento psicanalítico gira em torno de dois conceitos : a repressão e a
transferência.

Classicamente é uma psicoterapia não diretiva em que o terapeuta assume atitude de não
envolvimento com os problemas do paciente; realiza-se dentro de uma perspectiva de
entrevistas freqüentes e um período de tempo longo. O material usado não é constituído
apenas de histórias expressas em arranjo lógico, mas ao contrário, é estimulada a livre
associação de fatos objetivos, sonhos, atos falhos, dentro da lógica das associações livres. Os
conceitos de regressão, transferência, resistência são usados para instrumentar as
interpretações, cujo objetivo é dar ao paciente um conhecimento mais adequado de si mesmo.

www.medicinaatual.com.br
45 - Todos os pacientes com transtorno de ansiedade devem fazer psicoterapia?

Não. Os pacientes com quadros leves podem melhorar apenas com o uso de medicação e
mudança de certos comportamentos que agravam a ansiedade. Os quadros de moderados a
grave certamente irão necessitar de medicamentos e psicoterapia. As vantagens desta
associação são uma resposta terapêutica mais rápida, período menor de uso de medicamentos
e menor chance de recidiva de sintomas.

46 - Quanto tempo deve durar o tratamento dos transtornos de ansiedade?

O tratamento pode durar de dois anos (tempo considerado mínimo), até toda a vida. Após este
período, alguns pacientes com quadros leves conseguem interromper a medicação e a
psicoterapia já está em fase muito avançada, trazendo como resultado mudanças no
comportamento do paciente. Outros pacientes recairão com a diminuição ou interrupção do
medicamento e podem necessitar de psicoterapia por períodos maiores. Nos casos mais
graves, o tratamento de manutenção poderá permanecer por toda a vida. Entretanto, mesmo
com o tratamento de manutenção de longa duração, o paciente estará bem, com controle dos
sintomas e da ansiedade. Nestes casos, mais importante do que a duração do tratamento é o
bem estar do paciente, com sua capacidade de agir e liberdade preservadas. Estes dois pontos
– capacidade de agir e liberdade – são sempre prejudicados pelos transtornos de ansiedade e
não pelo tratamento.

47 - Quais atividades podem ser úteis para o controle da ansiedade?

Várias atividades saudáveis melhoram a qualidade de vida e podem colaborar no controle da


ansiedade além dos medicamentos e da psicoterapia. Podemos citar: atividade física moderada
e regular (principalmente caminhadas, yoga, natação etc), evitar atividades estressantes, evitar
o uso de cafeína, nicotina, álcool e drogas ilícitas, alimentação saudável, atividade intelectual
regular, estar com pessoas queridas periodicamente.

48 - Leitura recomendada

Cordás TA. Uma breve história dos transtornos ansiosos. São Paulo: Lemos Editorial, 2004.

Hetem LAB, Graeff FG. Transtornos de ansiedade. São Paulo: Atheneu, 2004.

Kapczinski F e col. Bases biológicas dos transtornos psiquiátricos – 2a. Edição. Porto Alegre:
ArtMed, 2004.

Nardi AE. Transtorno de ansiedade social. Fobia social – a timidez patológica. Rio de Janeiro:
MEDSI, 2000.

Nardi AE, Valença AM. Transtorno de pânico: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005.

Schatzberg AF e Nemeroff CB. Fundamentos de psicofarmacologia clínica. Rio de Janeiro:


Guanabara Koogan, 2002.

www.medicinaatual.com.br

Você também pode gostar