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20/04/2019 Portal Secad

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TERAPIA COGNITIVA SEXUAL

ALINE SARDINHA
ANTONIO CARVALHO

■ INTRODUÇÃO
A terapia cognitiva sexual (TCS) rompe com o paradigma estritamente comportamental anterior no tratamento das disfunções sexuais,
trazendo para a prática terapêutica os conhecimentos produzidos pelas mais recentes pesquisas que utilizam modelos cognitivistas e
contextuais da sexualidade. Na TCS, o foco deixa de ser a dessensibilização da ansiedade, colocando o estímulo erótico e o processamento
cognitivo das situações sexuais no centro da intervenção clínica.
A TCS surge a partir da articulação teórico-prática dos modelos cognitivistas, comportamentais e contextuais da sexualidade, propondo
estratégias de intervenção que unem estes pressupostos teóricos a técnicas empiricamente validadas na abordagem da sexualidade.

A TCS é uma psicoterapia integrativa, que propõe um modelo de conceitualização de caso e a intervenção terapêutica a serem
aplicados no tratamento das disfunções sexuais.

■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:

compreender o desenvolvimento da TCS dentro de um contexto histórico e teórico no campo das terapias cognitivo-comportamentais
(TCC);
conhecer os principais modelos cognitivistas e contextuais das disfunções sexuais;
entender os princípios básicos da TCS;
estruturar o conhecimento acerca da conceitualização cognitiva sexual das disfunções sexuais;
reconhecer as especificidades da atuação clínica na abordagem da sexualidade.

■ ESQUEMA CONCEITUAL

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■ TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
Desde sua proposição até os dias atuais, as TCCs vêm sendo submetidas a uma série de estudos de validação empírica das suas
premissas teóricas e testes de eficácia das intervenções clínicas propostas. Esta preocupação em proporcionar aos pacientes técnicas
terapêuticas potentes é uma das principais características das TCCs e o fator responsável por sua constante atualização.1 Dessa maneira, o
desenvolvimento e o aprimoramento das TCCs estão constantemente em curso.

Como uma forma didática de se compreender esse fenômeno, Hayes2 propôs, recentemente, a ideia das três grandes ondas teóricas do
que hoje se compreende como as TCCs. A primeira onda abarca as teorias comportamentalistas, a segunda onda se inicia com o
aparecimento dos estudos em psicologia cognitivista e culmina, em 1963, com o desenvolvimento da terapia cognitiva de Beck,3 e,
atualmente, vive-se a terceira onda das TCCs, marcada pelo surgimento das terapias contextuais, com foco nos processos
emocionais.1

A sexualidade pode ser considerada um dos principais temas de interesse da humanidade, de forma que os estudos sobre o tema
acabam sendo intensamente afetados pelos pressupostos ideológicos, políticos, religiosos e sociais vigentes em cada época. É
possível identificar teorias sobre o comportamento e o funcionamento sexual humano desde as civilizações antigas até os dias
atuais, por meio de textos religiosos, médicos, filosóficos, acadêmicos, científicos e literários.4

De maneira análoga ao que ocorre com as TCCs, é possível dividir o estudo da sexualidade em três grandes fases: primeira, segunda e
terceira sexologia.
A primeira sexologia dedicava-se a estudar as perversões sexuais, ou seja, o comportamento sexual sem fins reprodutivos. A partir de uma
ideologia higienista, fortemente associada às prescrições de comportamento sexual pautadas pela religião, associava a patologia sexual a
perigos sociais. Dentre os comportamentos não convencionais estudados nessa época, destacam-se a homossexualidade, a sodomia, a
masturbação, as doenças venéreas e a prostituição. Tais perversões eram consideradas danosas ao indivíduo e à sociedade e deviam ser
eliminadas.4
A segunda sexologia teve o seu apogeu após a primeira guerra mundial, com os avanços da medicina e dos métodos de pesquisa. A
preocupação, nesse momento, era compreender o funcionamento sexual normal.4 Destacam-se aqui as pesquisas de Alfred Kinsey, de
19485 a 1953,6 e os trabalhos de Masters e Johnson.
De acordo com Masters e Johnson, o funcionamento sexual normal consistiria em um ciclo sexual composto de quatro fases distintas:
excitação (início das sensações sexuais), platô (manutenção da excitação), orgasmo (descarga das tensões acumuladas) e resolução (o
organismo retorna à fase de repouso).7 Em 1979, Helen Kaplan propõe uma fase anterior do ciclo sexual, denominada desejo sexual,
compondo o que hoje se entende como o ciclo do funcionamento sexual humano.8

Com os estudos da segunda sexologia surge a noção de disfunção sexual caracterizada pela ausência ou mau funcionamento de
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Com os estudos da segunda sexologia, surge a noção de disfunção sexual, caracterizada pela ausência ou mau funcionamento de
alguma das fases do ciclo sexual. Além disso, era consenso entre os principais autores da época que a ansiedade seria o principal
fator de desenvolvimento e manutenção das disfunções sexuais. Desde então, a dicotomia função-disfunção sexual figura como a
ideia principal na abordagem da sexualidade, sendo o objetivo das intervenções terapêuticas a promoção do funcionamento
adequado do ciclo sexual.9

Esse novo modelo aproximou a ciência do sexo da medicina, com foco no funcionamento fisiológico, mas também da psicologia, ao colocar a
ansiedade no centro do tratamento das disfunções sexuais. Do ponto de vista da psicoterapia, o que se tinha de mais eficaz, à época, para o
tratamento da ansiedade – as técnicas comportamentais – passou a ser utilizado como via principal de tratamento das disfunções sexuais,
dando origem ao que hoje se conhece como terapia sexual.4
Entretanto, ao contrário do que aconteceu com as demais circunstâncias em que as terapias comportamentais costumavam ser aplicadas no
passado, paradoxalmente, os estudos científicos e a prática clínica em terapia sexual não acompanharam os desenvolvimentos propostos
pela segunda e terceira onda em TCCs. Da mesma forma que o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª edição (DSM-
5)10 ainda utiliza a lógica proposta por Masters e Johnson9 na categorização das disfunções sexuais, a terapia sexual praticada hoje ainda se
baseia prioritariamente nas técnicas comportamentais propostas à época.11,12

LEMBRAR
O tratamento das disfunções sexuais não pode, até o presente momento, beneficiar-se do acréscimo de eficácia que as pesquisas e
as intervenções clínicas desenvolvidas pelos movimentos cognitivista e contextual trouxeram para os demais transtornos
psiquiátricos e condições a que as TCCs vêm sendo eficazmente aplicadas.

Desde os anos 1970/1980, a crescente demanda da sociedade pelo aprimoramento da vida sexual vem sendo parcialmente atendida pela
terapia sexual ou por formas alternativas de intervenção baseadas em outras abordagens psicológicas, como bioenergética e psicanálise.
Nesse período, diversos tratamentos farmacológicos foram sendo propostos, dando início, então, ao que se chama de terceira sexologia.12
A terceira sexologia tem como marcador cronológico o lançamento, no mercado mundial, do sildenafil, em 1998. A partir daquele ano, o
tratamento da disfunção erétil (DE) adquiriu uma enorme visibilidade, tanto no meio médico quanto na mídia e na sociedade, dando início a
uma grande quantidade de estudos sobre a ação de medicamentos para o tratamento da DE. Assim, no início do século XXI, observa-se a
patologização dos problemas sexuais como disfunções fisiológicas, a serem tratadas farmacologicamente, em detrimento das investigações
etiológicas.12
Uma vez que o zeitgeist dominante é a valorização da busca pelo prazer, a possibilidade de resolver a insatisfação com a vida sexual por
meio do uso de um medicamento é o que caracteriza os primeiros passos desse movimento na sexologia. Mais recentemente, busca-se um
medicamento para potencializar o desejo sexual feminino, o que traz uma enxurrada de pesquisas sobre a sexualidade feminina e aquece a
discussão sobre o funcionamento sexual da mulher.13

Ao contrário do que se poderia pensar inicialmente, o advento dos medicamentos para o tratamento das disfunções sexuais não
reduziu a necessidade de intervenções psicológicas eficazes para seu tratamento.

O lançamento das alternativas farmacológicas gerou um aumento da demanda por tratamentos da sexualidade de forma geral, ao mesmo
tempo em que evidenciou os casos em que tanto a terapia sexual quanto os medicamentos, isoladamente, não apresentam eficácia
satisfatória.12,14 É nesse contexto que surge a demanda por tratamentos integrativos e terapias combinadas, assim como novas intervenções
psicoterápicas baseadas em evidências.
Nesse sentido, torna-se mister incorporar à prática da psicoterapia aplicada à sexualidade os novos paradigmas teóricos empiricamente
validados das teorias de segunda e terceira onda e, a partir deles, desenvolver intervenções clínicas especificamente voltadas para o
tratamento das disfunções sexuais.14
É nesse contexto que se propõe a TCS como uma abordagem integrativa e atual das TCCs, especialmente desenvolvida para atender às
demandas relacionadas à sexualidade humana.

■ CONTRIBUIÇÕES DA PSICOLOGIA COGNITIVA PARA O ESTUDO DA


SEXUALIDADE
Os precursores da terapia sexual, William Masters e Virginia Johnson, propuseram, em seu livro Human sexual inadequacy, de 1970, que a
ansiedade de desempenho tinha um papel fundamental na gênese e na manutenção das dificuldades sexuais. Segundo esses autores, os
pacientes com disfunção sexual tendiam a assumir um papel de espectador do próprio desempenho sexual, deixando de focalizar, assim, os
estímulos sensoriais responsáveis pela excitação sexual.
Nessa lógica, a terapia proposta por Masters e Johnson consistia em utilizar técnicas eficazes de dessensibilização sistemática da ansiedade
nas situações sexuais, a partir do foco nos estímulos sensoriais e o controle das exigências de desempenho por meio da prescrição de
limites à atividade sexual do casal.9
Posteriormente, em 1978, Joseph e Leslie LoPiccolo15 propuseram que a ansiedade seria decorrente da ignorância sobre o funcionamento
sexual, que geraria expectativas irrealistas sobre o desempenho. Assim, ao propor que a terapia sexual deveria partir da exploração de
formas mais positivas de perceber a sexualidade mudando atitudes que interferem no interesse prazer e desempenho LoPiccolo pode ser
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formas mais positivas de perceber a sexualidade, mudando atitudes que interferem no interesse, prazer e desempenho, LoPiccolo pode ser
considerado o primeiro teórico cognitivista da sexualidade.
Da mesma forma, Helen Kaplan, ao propor o conceito de desejo sexual como uma fase do ciclo sexual de natureza eminentemente
motivacional, amplia o foco da sexologia de modo a abarcar não apenas a fisiologia e os mecanismos comportamentais, mas também fatores
motivacionais intrapsíquicos.8 Apesar disso, a conceitualização proposta por Kaplan tinha por base uma perspectiva psicodinâmica, sem
mencionar diretamente fatores cognitivos.

Nos últimos anos, a pesquisa em psicologia cognitiva tem permitido que se estude o real papel de variáveis, como o foco de atenção,
a distração, a expectativa de desempenho e o estilo atribuicional no funcionamento sexual.11

O trabalho de Bandura sobre a autoeficácia ajuda a entender como o julgamento que o indivíduo faz da sua eficácia na realização de uma
determinada tarefa determina suas expectativas de desempenho, bem como o grau de envolvimento, esforço e persistência.16
Abrahamson e colaboradores demonstraram que estímulos distratores (estímulos de natureza não sexual que dividem a atenção do sujeito
dos estímulos sexuais; podem ser estímulos presentes no ambiente ou estímulos internos, como pensamentos, emoções e sensações
físicas) podem reduzir a resposta erétil, tanto em homens funcionais quanto em homens disfuncionais.

Ao contrário dos indivíduos sexualmente funcionais, a resposta erétil dos sujeitos disfuncionais é mais afetada se o estímulo distrator
for relacionado ao próprio desempenho sexual (por exemplo, automonitoração da excitação e estimativa da capacidade de
penetração) do que se for um distrator neutro (por exemplo, comparar o comprimento de duas linhas apresentadas).17

Em 1986, Gayle-Beck e colaboradores demonstraram que sujeitos funcionais, ao focalizarem a atenção na excitação sexual do parceiro,
tendem a ter um aumento da resposta excitatória, ao passo que indivíduos disfuncionais, ao perceberem o parceiro excitado, diminuíam seus
níveis de excitação. De acordo com esses autores, a percepção da excitação do parceiro, nesses casos, era entendida como uma exigência
de desempenho sexual, gerando ansiedade e inibindo a resposta de excitação.18
Na mesma linha, Sakheim e colaboradores descobriram que o foco da atenção na própria resposta sexual (autofoco) parece ser típico tanto
de indivíduos funcionais quanto disfuncionais. A diferença residiria no fato de que o foco na própria resposta genital, em indivíduos
funcionais, teria um efeito estimulante, ao passo que, nos sujeitos disfuncionais, atuaria como um inibidor da resposta sexual.19

Assim, para além do foco atencional ou da presença de distratores, o que parece estar no centro da disfunção sexual é a forma como
tais estímulos são interpretados. Mesmo em situações laboratoriais, que buscavam gerar uma exigência de desempenho sexual, a
resposta dos homens funcionais tendia a se intensificar, e a dos disfuncionais era inibida.

É possível que não a expectativa de desempenho em si, mas a baixa autoeficácia e a antecipação do fracasso sejam os fatores
responsáveis pela inibição da resposta erétil em homens com disfunção sexual. Apesar de a maior parte dos estudos terem sido realizados
com homens, Dove e Wiederman sugerem que nas mulheres ocorre um mecanismo semelhante. Entretanto, nos homens disfuncionais, o
principal distrator é a própria resposta erétil, e nas mulheres, o foco principal parece ser a autoimagem corporal.20
O estilo de atribuição de causalidade também parece estar relacionado às disfunções sexuais. Lo Piccolo destacava o papel da ignorância na
gênese de expectativas irrealistas de desempenho e, consequentemente, na ansiedade, ao passo que tais estudos têm por objetivo
compreender como as situações de insucesso sexual percebido contribuem para o desenvolvimento e a manutenção dos problemas sexuais.
Weisberg e colaboradores buscaram testar o papel das atribuições causais nas situações de insucesso sexual ocasional e constataram que
os sujeitos disfuncionais tendem a atribuir o insucesso sexual a causas internas e estáveis (“Eu tenho um problema sexual.”), ao contrário
das atribuições externas e instáveis realizadas pelos sujeitos funcionais (“O sexo hoje não funcionou porque eu estava cansado.”).21

ATIVIDADES

1. Dentro do estudo da sexualidade, a respeito da segunda sexologia, pode-se afirmar que

A) foi a época áurea dos estudos em sexualidade, quando foi proposto o modelo de funcionamento sexual utilizado pela TCS.
B) se estabelece a noção de disfunção sexual, caracterizada pelos comportamentos sexuais com fins não reprodutivos.
C) se destacam as pesquisas de Alfred Kinsey, William Masters e Virginia Johnson e Helen Kaplan.
D) se entendia a sexologia como uma ciência puramente fisiológica.
Confira aqui a resposta

2. A TCS pode ser compreendida como uma psicoterapia de base cognitivista, distinta dos modelos cognitivistas da sexualidade
propostos até então, porque

A) propõe um método de conceitualização de caso e intervenções próprios, especificamente desenvolvidos para a abordagem
das questões relacionadas à sexualidade.
B) utiliza os princípios da terapia cognitiva de Beck
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B) utiliza os princípios da terapia cognitiva de Beck.
C) propõe a utilização da tríade cognitiva sexual.
D) incorpora o paradigma contextual à prática clínica no tratamento das disfunções sexuais.
Confira aqui a resposta

3. De acordo com Masters e Johnson, o que NÃO se pode afirmar sobre as disfunções sexuais?

A) A ansiedade de desempenho tem um papel fundamental na gênese e na manutenção das dificuldades sexuais.
B) Os pacientes com disfunção sexual tendem a assumir um papel de espectador do próprio desempenho sexual, deixando de
focalizar os estímulos sensoriais responsáveis pela excitação sexual.
C) As disfunções sexuais consistem em um funcionamento inadequado do ciclo sexual humano.
D) A disfunção sexual ocorre quando os indivíduos interpretam as situações sexuais como ameaçadoras, experimentando
ansiedade.
Confira aqui a resposta

■ O PAPEL DAS EMOÇÕES NA DISFUNÇÃO SEXUAL


Os estudos do final do século XX e início do século XXI vêm também deslocando a ansiedade do papel central atribuído inicialmente pelos
teóricos da terapia sexual. Ao contrário do que foi postulado sobre o funcionamento sexual dos sujeitos normais ser inibido pela ansiedade,
diversos estudos apontam para um efeito contrário, ou seja, de ativação da resposta sexual, causado pela ansiedade contingente em
homens e mulheres sem disfunção sexual.11

Parece que a ansiedade afeta de modo distinto sujeitos funcionais e disfuncionais, atuando como inibidor da resposta sexual apenas
no segundo grupo.

Esse efeito foi explicado por Cranston-Cuebas e Barlow a partir de uma conceitualização da ansiedade como envolvendo três sistemas de
resposta independentes: comportamental, cognitivo e fisiológico.22 Dessa forma, apesar da ativação fisiológica poder atuar como um
facilitador da resposta sexual, o componente cognitivo da ansiedade se apresentaria de maneira distinta nesses dois grupos, sendo
responsável pelo aparecimento da disfunção.

Nos sujeitos disfuncionais, apesar da ativação do sistema nervoso simpático (SNS) facilitar a resposta sexual, essa ativação não é
percebida pelo indivíduo como tal. Essa hipótese é consistente com os resultados do estudo mencionado de Sakheim, que aponta
que sujeitos disfuncionais tendem a subavaliar sua resposta sexual.19

Na realidade, parece que emoções características da ausência de afeto positivo (humor deprimido) apresentam maior influência negativa
sobre a resposta sexual do que a ansiedade. Nesse sentido, os estados emocionais associados a uma diminuição da atividade simpática,
típicas da depressão, estariam implicados na disfunção sexual.
Em um estudo de 1995, Rowland e colaboradores mostraram que o que diferencia um grupo de sujeitos disfuncionais dos funcionais é a
ausência de emoções positivas (prazer, interesse), e não a presença de emoções negativas (ansiedade, irritação, vergonha, preocupação).23
O trabalho de Mosher acerca do impacto da culpa na resposta sexual também corrobora essa hipótese ao mostrar que, apesar de a culpa
ser um preditor de comportamentos sexuais mais restritos e de sentimentos negativos em situações sexuais, a resposta fisiológica não
parece ser afetada.24 Entretanto, perante exigências de desempenho, os sujeitos disfuncionais tendem a responder com afeto mais negativo
do que os funcionais.25

■ ABORDAGENS COGNITIVISTAS DA SEXUALIDADE


A partir de estudos, modelos cognitivistas de entendimento das disfunções sexuais começaram a ser propostos, destacando-se os estudos
promovidos por David Barlow e colaboradores.
O modelo cognitivo-afetivo de Barlow desloca o foco do tratamento da redução da ansiedade de desempenho sexual para os processos
cognitivos e afetivos que influenciam a resposta sexual. De acordo com esse modelo, a ativação fisiológica na situação sexual apenas
incrementa o foco de atenção previamente existente nos estímulos não sexuais.26
Dessa forma, em sujeitos disfuncionais, nos quais a atenção já se encontra nas preocupações relacionadas às exigências de desempenho,
na monitoração da própria resposta sexual e nas experiências de fracassos anteriores, a excitação sexual funcionaria como um facilitador
desse foco, minimizando a atenção disponível para os estímulos eróticos, afetando negativamente a resposta sexual.11
Por outro lado, em indivíduos sem queixas sexuais, a ativação fisiológica facilita a resposta sexual, intensificando o foco de atenção nos
estímulos eróticos Assim a base do modelo de Barlow é que a excitação provocaria um feedback positivo no caso dos sujeitos normais e
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estímulos eróticos. Assim, a base do modelo de Barlow é que a excitação provocaria um feedback positivo no caso dos sujeitos normais e
negativo no caso dos pacientes com disfunções sexuais.
A Figura 1 apresenta o ciclo de falha sexual.

Figura 1 – Ciclo da falha sexual.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Outro conceito central das abordagens cognitivistas que passou a ser explorado recentemente no tocante à sexualidade foi o de
esquema cognitivo. Apesar de serem ainda muito escassos os trabalhos relacionando crenças e esquemas nucleares às disfunções
sexuais, destacam-se os trabalhos de Andersen e colaboradores sobre o autoesquema sexual.

De acordo com Andersen e colaboradores, o autoesquema sexual pode ser compreendido como generalizações cognitivas relativas a
aspectos sexuais do indivíduo, que seriam desenvolvidos, como os demais esquemas nucleares do indivíduo, a partir das experiências
prévias, influenciando a forma como se interpreta e se responde, afetiva, fisiológica e comportamentalmente, às situações sexuais.

É provável que os autoesquemas sexuais desempenhem um papel central no funcionamento sexual e que estejam na origem das
disfunções sexuais.27

Entretanto, esta hipótese ainda carece de validação empírica, e há poucos estudos nesse sentido, dentre os quais podem-se citar os
trabalhos de Nobre e Pinto-Gouveia, cujos resultados demonstram que sujeitos sexualmente disfuncionais apresentam ativação de
esquemas negativos em relação a si próprios em situações de insucesso sexual.28
É possível que a ativação desses esquemas, aliada à já comprovada tendência a se subestimar a própria resposta sexual, seja responsável
pelo surgimento dos estados emocionais negativos e pelo direcionamento do foco de atenção para os estímulos não sexuais, reduzindo a
percepção dos aspectos eróticos e prazerosos da situação, desativando a resposta sexual e aumentando a probabilidade da falha sexual.
Seria esperado ainda que a ativação desses esquemas se manifestasse por meio de pensamentos automáticos relacionados com
preocupação acerca do desempenho, antecipação do fracasso e suas consequências, bem como presença de distorções cognitivas que
aproximam a percepção da situação dos conteúdos do autoesquema sexual do paciente.29

LEMBRAR
O papel dos pensamentos automáticos na disfunção sexual que vem sendo estudado por Nobre e Pinto-Gouveia aponta uma
tendência significativamente maior de experimentar pensamentos negativos durante a atividade sexual em homens e mulheres com
dificuldades sexuais.

As pesquisas mais recentes desses autores mostram que no grupo feminino foi encontrada uma escassez de pensamentos eróticos,
pensamentos de baixa autoimagem corporal, fracasso, desistência, passividade, abuso e falta de afeto por parte do parceiro, ao passo que
no grupo masculino são prevalentes também a escassez de pensamentos eróticos combinada a pensamentos sobre ereção, exigência de
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penetração, antecipação do fracasso e catastrofização das consequências.11
Estudos demonstram ainda que crenças distorcidas (ou mitos) sobre o que seria um funcionamento sexual normal, o que é esperado em
termos do papel de gênero e como as situações sexuais devem ocorrer desempenham um papel importante na etiologia das disfunções
sexuais.

Em homens e mulheres, a presença de crenças distorcidas sobre sexualidade constituiria um fator de vulnerabilidade para o
desenvolvimento de disfunções sexuais, na medida em que a comparação entre a percepção que o indivíduo tem do próprio
desempenho e suas crenças sexuais distorcidas produziriam um senso de fracasso e inadequação sexual, ativando esquemas
negativos acerca da própria sexualidade.

Nesse sentido, destacam-se os trabalhos de Hawton,30 Heiman e LoPiccolo,31 que propõem intervenções terapêuticas no sentido de auxiliar
o paciente a reinterpretar as situações sexuais a partir de uma perspectiva mais positiva.
Como desdobramento desses estudos, Sbrocco e Barlow propuseram um refinamento do modelo cognitivo-afetivo, usando como base a
teoria autorregulatória de Caver e Scheier,32 postulando que o que diferenciaria os sujeitos com e sem disfunção sexual seria a capacidade
de autorregular a resposta sexual.
De acordo com esses autores, a discrepância percebida entre o próprio desempenho (monitorado constantemente pelo indivíduo) e os
padrões referenciais com base nos mitos sexuais, os sujeitos disfuncionais não conseguiriam ajustar a resposta sexual adequadamente de
modo a resolver a discrepância, em função de quatro fatores:

esquemas sexuais rígidos;


déficit de habilidades sexuais;
expectativa de fracasso;
atitude de evitação/desistência.
No modelo que utiliza a teoria autorregulatória, os esquemas sexuais referem-se tanto às crenças sexuais irrealistas quanto ao autoesquema
sexual negativo, exercendo um papel central no desenvolvimento das disfunções sexuais.33

LEMBRAR
Além dos fatores cognitivos, o componente comportamental é também entendido como primário nessa conceitualização, porém, de
maneira distinta da entendida pelos teóricos da terapia sexual. Ressalta-se aqui o déficit de habilidades sexuais, no sentido de um
limitado repertório de comportamentos sexuais, que dificulta o ajustamento do sujeito a diferentes demandas de cada situação
sexual e os comportamentos evitativos e de desistência/desinvestimento na situação sexual diante da antecipação da falha.33

Os esquemas, os pensamentos automáticos e as crenças sexuais adquirem um papel central também no modelo cognitivo-emocional, de
Nobre e Pinto-Gouveia. Com base no modelo de Beck,34 esses autores propõem que as disfunções sexuais teriam um componente
cognitivo, caracterizado pela ideia de incompetência sexual associada a:

regras condicionais (crenças e mitos sexuais) conservadoras, exigentes e irrealistas;


um componente afetivo de humor deprimido e ausência de prazer;
um impulso comportamental evitativo e baixa ativação simpática.
Assim, face ao insucesso sexual, homens e mulheres tenderiam a enfrentar futuras situações sexuais de forma tendenciosamente negativa,
mantendo a disfunção.11
Outro modelo cognitivista das disfunções sexuais foi proposto por Baker, com base em quatro componentes essenciais:

experiências sexuais prévias;


crenças disfuncionais;
pensamentos automáticos negativos;
incidentes críticos.
Para Baker, as experiências prévias consistiriam na fonte de aprendizagem das crenças sobre sexualidade, resultante da observação de
modelos de relacionamento, papéis de gênero e reforço ou punição de comportamentos sexuais propriamente ditos. Dessas crenças
derivariam os pensamentos automáticos negativos (desempenho sexual e antecipação de suas consequências) durante as situações
sexuais.

LEMBRAR
Os incidentes críticos seriam qualquer discrepância entre o funcionamento ideal e o apresentado pelo sujeito, sendo por ele
interpretado como um fracasso, representando um potencial fator precipitante das disfunções sexuais.35

Gagnon, Rosen e Leiblum adaptaram a teoria dos scripts para o campo da sexualidade, propondo que a dimensão intrapsíquica dos scripts
sexuais (fantasiais sexuais, planos sexuais, regras condicionais e a memória de experiências passadas) definiria as condições em que o
sujeito acredita que a atividade sexual deve ocorrer: com quem quando onde e por que fazer sexo
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sujeito acredita que a atividade sexual deve ocorrer: com quem, quando, onde e por que fazer sexo.

O conceito de script é interessante ao integrar as dimensões sociocultural, interpessoal, intrapsíquica e comportamental no


entendimento das disfunções sexuais. Tais autores sugerem que os scripts sexuais dos pacientes disfuncionais tendem a ser menos
complexos, mais rígidos e conservadores, provocando menor satisfação, na medida em que as práticas sexuais vivenciadas pelo
sujeito seriam discrepantes do script intrapsíquico idealizado.

Assim, eles propõem uma intervenção terapêutica no sentido de aumentar a complexidade e reduzir a rigidez do repertório de
comportamentos sexuais do paciente, ao mesmo tempo em que se utilizam técnicas cognitivas para modificar as crenças sexuais
irrealistas.36
Com base nesses estudos, foram propostas algumas intervenções cognitivas visando à reestruturação de pensamentos automáticos e
crenças sexuais distorcidos e irrealistas, mais especificamente por meio de técnicas como:11

análise de evidências;
vantagens e desvantagens;
teste de realidade;
questionamento socrático;
role-play;
continuum cognitivo;
refocagem da atenção.
Entretanto, as abordagens cognitivistas têm recebido pouca atenção, tanto em termos clínicos quanto em termos de pesquisas de validação
empírica de sua eficácia. É possível que esse baixo interesse possa ocorrer em função do zeitgest atual, marcado pela descrença em
relação às abordagens psicológicas disponíveis até o momento, paralelamente aos avanços das abordagens farmacológicas dos problemas
sexuais, com grave prejuízo para o alcance de estratégias terapêuticas realmente eficazes no tratamento das disfunções sexuais.12

ATIVIDADES

4. Segundo o modelo de terapia sexual que utiliza a teoria autorregulatória, a que se referem os esquemas sexuais?

A) Referem-se às crenças sexuais irrealistas.


B) Referem-se ao autoesquema sexual positivo.
C) Referem-se especificamente às disfunções sexuais irrealistas.
D) Referem-se a crenças sexuais irrealistas e ao autoesquema sexual negativo.
Confira aqui a resposta

5. A respeito de pacientes com crenças distorcidas sobre sexualidade, pesquisas apontam a necessidade de tratamento com base

A) na percepção que o indivíduo tem do próprio desempenho.


B) na reinterpretação das situações sexuais a partir de uma perspectiva mais positiva.
C) na limitação do repertório de comportamentos sexuais.
D) na utilização de terapia medicamentosa aliada à internação.
Confira aqui a resposta

6. Sobre o modelo cognitivo-afetivo de Barlow, pode-se afirmar corretamente que esse modelo

A) desloca o foco do tratamento da redução da ansiedade de desempenho sexual para os processos cognitivos e afetivos que
influenciam a resposta sexual.
B) desloca o foco do tratamento da redução da resposta sexual para os processos de desempenho sexual que influenciam a
resposta afetiva.
C) desloca o foco do tratamento da redução da afetividade para os processos cognitivos e de desempenho que influenciam a
resposta sexual.
D) desloca o foco do tratamento da redução de desempenho sexual para os processos cognitivos de ansiedade e respostas
afetivas.
Confira aqui a resposta

■ ABORDAGENS CONTEXTUAIS DA SEXUALIDADE


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■ ABORDAGENS CONTEXTUAIS DA SEXUALIDADE
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Mais recentemente, alguns referenciais teóricos das abordagens contextuais têm sido propostos no tratamento das disfunções sexuais.
Apesar de ainda não empiricamente validadas, há evidências na literatura de que estratégias como mindfulness e paradigmas da aceitação,
da regulação emocional e da compaixão possam ser úteis na terapêutica desses transtornos.
Contido na ideia de mindfulness está o treinamento para ancorar a atenção no momento presente, de forma que sejam contemplados todos
os elementos sensoriais, cognitivos, emocionais e factuais de uma determinada situação. O foco nos estímulos sensoriais durante a atividade
sexual era um dos pilares do tratamento proposto por Masters e Johnson.9 Entretanto, a técnica do foco sensorial originalmente proposta
não abarca os significados processados pelo indivíduo durante a situação sexual, consistindo apenas em um direcionamento da atenção,
aliado a um controle das contingências combinado com o terapeuta.
As intervenções cognitivistas examinadas até aqui buscavam identificar e reestruturar pensamentos e crenças ativados durante tais
situações, tendo por base o entendimento de que o deslocamento da atenção do estímulo erótico para o próprio desempenho ocorreria em
função da ativação de crenças condicionais e esquemas cognitivos disfuncionais. A sua reestruturação é, portanto, necessária para que o
paciente possa erotizar e colocar o foco no prazer.

As terapias contextuais propõem uma abordagem distinta dos processos cognitivos durante a situação sexual. De acordo com
esses teóricos, estar mindful implica não apenas estar consciente dos elementos internos e externos de uma situação, mas também
suspender temporariamente a tendência automática de atribuição de significado.

Na prática, isso significa uma abertura para a aceitação da experiência, entendendo os pensamentos como fenômenos pertinentes ao
campo, e não como uma tradução da realidade. É importante salientar, contudo, que aceitação não é utilizada nesse contexto como sinônimo
de resignação ou concordância, mas com a não identificação dos pensamentos com a realidade.14

LEMBRAR
O treino em mindfulness diminui o julgamento da experiência sexual e aumenta a consciência dos estímulos sensoriais, bem como
a capacidade de estar atento ao próprio funcionamento sexual, sem que essa percepção dê início a um ciclo de pensamentos e
emoções negativas, deslocando o foco da atenção dos estímulos sexuais.

É possível que tais referenciais teóricos possam ser úteis na regulação da emoção negativa durante as situações sexuais, na promoção do
autoconhecimento e do conhecimento sobre a sexualidade do parceiro, ao promover a atenção ao funcionamento sexual, às preferências e
sensações de cada um de forma não julgadora, em uma perspectiva mais compassiva diante das oscilações do funcionamento sexual,
anteriormente interpretadas como insucesso sexual, pessoal e interpessoal, abrindo espaço para os elementos eróticos e prazerosos do
contexto sexual.
Nesse sentido, alguns estudos pontuais não controlados, em sua maioria direcionados às disfunções sexuais femininas, vêm sendo
propostos com sucesso. As pesquisas iniciais apontam que a prática de mindfulness facilita a experiência da excitação sexual, diminuindo a
discrepância entre a excitação subjetiva e fisiológica. É possível que essa diminuição ocorra em função de uma melhor gestão das emoções
e dos pensamentos intrusivos.
Isso tem se mostrado útil na abordagem da dor relacionada ao ato sexual em mulheres, ao facilitar a desfusão da sensação física de dor da
sua valência emocional e dos significados ameaçadores a ela relacionados. Uma atitude não julgadora diante da sensação física da dor
permite que ela seja experimentada como uma sensação em si, sem o correspondente sofrimento emocional, reduzindo os níveis de
ansiedade antes e durante o ato sexual.37
Associar o treino em mindfulness aos protocolos de masturbação dirigida utilizados nos transtornos de desejo e excitação feminina,
praticando a atenção plena às sensações presentes durante a estimulação, também parece promissor.38

LEMBRAR
Apesar dos inúmeros modelos cognitivistas e contextuais das disfunções sexuais existentes hoje, as propostas de intervenção
clínica ainda se resumem a protocolos desenhados para fins de pesquisa. Do ponto de vista clínico, a TCS surge como uma
proposta de integração desses modelos, apresentando uma estrutura de conceitualização de caso e intervenção terapêutica
próprias a serem aplicadas no tratamento das disfunções sexuais.

■ CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO EM TERAPIA COGNITIVA SEXUAL


A avaliação das queixas sexuais tem sido objeto de estudo da terapia sexual desde seus primórdios. Destacam-se na literatura a
compreensão do comportamento sexual de forma ampla, não necessariamente restrita ao coito, mas abarcando também masturbação,
fantasias, sonhos, relação entre a queixa sexual e aspectos da dinâmica do casal, cronologia de aquisição, contexto em que ocorre, etiologia
e grau de sofrimento, história do problema, tratamentos anteriores etc.10,11
A conceitualização cognitiva sexual, doravante proposta, integra os elementos centrais dos principais modelos teóricos cognitivistas,
propiciando uma base sólida de sustentação para a prática terapêutica, da mesma forma que a conceitualização cognitiva atua nas terapias
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p p ç p p p q ç g p
cognitivas.

Em uma lógica cognitivo-comportamental, é importante compreender não apenas os fatores relacionados à queixa, mas como o
paciente aprendeu a fazer sexo, os comportamentos sexuais pregressos e atuais, as crenças construídas a partir dessas vivências e
sua relação com os padrões comportamentais atuais, as percepções acerca da sexualidade dos pais e familiares, os valores, as
crenças e as regras expressas ou veladas, os aspectos culturais e religiosos, as possibilidades de expressão da sexualidade, as
experiências de sucesso e insucesso e significados atribuídos, as crenças sobre relacionamentos sexuais e amorosos, os papéis
sexuais e de gênero e modelos de conjugalidade, a relação do indivíduo com o corpo e a autoimagem corporal, os mitos e as
crenças sexuais e as estratégias e os recursos de enfrentamento utilizados.

Além da história individual de cada paciente, sempre que possível, é importante compreender a história sexual do casal, entendendo
como foram as primeiras experiências sexuais desse casal, as crenças de cada um e sua relação com os padrões comportamentais
atuais, as possibilidades de expressão da sexualidade no casal, as experiências de sucesso e insucesso sexual, os significados e as
consequências da disfunção para a dinâmica do casal, os comportamentos sexuais pregressos e atuais dessa parceria, o impacto de
elementos externos – como contracepção, rotina, filhos, estressores e conflitos – e os recursos ou estratégias de acomodação
utilizada (padrões, hábitos e jogos sexuais).

Na conceitualização cognitiva sexual, propõe-se ainda a construção de uma tríade cognitiva sexual, abarcando as crenças sobre o que seria
a sexualidade normal ou ideal, as crenças sobre a sexualidade do parceiro e os autoesquemas sexuais centrais do paciente.
Paralelamente ao entendimento da conceitualização cognitiva de Beck,34 dessa tríade seriam derivadas as crenças sexuais, as suposições
condicionais e as regras que orientam o comportamento sexual, tanto do paciente ao longo da vida quanto no relacionamento atual. Os mitos
e crenças sexuais que se encaixariam, portanto, no nível das crenças intermediárias.
Contudo, mais do que o quanto os pacientes acreditam nesses mitos, na perspectiva da TCS, a relação desses com as crenças centrais
gerais e a tríade cognitiva sexual do paciente são fundamentais. A psicoeducação e a reestruturação dessas crenças, proposta como um dos
principais pilares da intervenção em sexologia, apenas será possível a partir do entendimento da relação funcional que elas estabelecem
com as crenças centrais gerais do paciente, bem como com sua tríade cognitiva sexual.
A partir do papel que o funcionamento sexual desempenha no sistema de crenças do paciente, pode-se melhor compreender o impacto que
a queixa sexual tem nas crenças centrais gerais, no autoesquema sexual do indivíduo e também nas suas crenças sobre os outros. Esse
entendimento permite compreender também a função das estratégias comportamentais (padrões sexuais, recursos de enfrentamento e
dinâmica interacional do casal) que se pretende modificar em terapia.

LEMBRAR
Da mesma forma como se observa na terapia cognitiva, um entendimento profundo dessa conceitualização é o que permitirá o
delineamento das intervenções de forma a alcançar maior eficácia.

Por exemplo, se uma paciente feminina com baixo desejo sexual entende que se engajar em situações sexuais na ausência de desejo
espontâneo significaria mais um momento de sua vida em que suas necessidades emocionais e afetivas não estariam sendo atendidas, e
que isso consistiria em um abuso por parte do parceiro, possivelmente uma intervenção no nível da psicoeducação sobre os mecanismos do
desejo sexual feminino seguido de técnicas de reestruturação cognitiva e foco sensorial, sem considerar a ativação dos conteúdos de
privação emocional e abuso em um nível mais profundo, teria sua eficácia diminuída.

É importante também considerar as metacognições e os esquemas emocionais ativados no contexto da queixa sexual e sua relação
com as cognições nucleares.

Assim, um paciente com DE que entende a experiência da ansiedade na situação sexual como uma evidência da sua inadequação como
homem, possivelmente teria seu autoesquema sexual reforçado por uma intervenção clínica que tivesse como base a lógica da
dessensibilização sistemática e a reestruturação cognitiva visando a reduzir a ansiedade, sem que fossem abordadas suas metacognições e
esquemas emocionais e sua relação com a conceitualização cognitiva sexual do sujeito (Figura 2).39

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Figura 2 – Conceitualização cognitiva sexual.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

■ RELAÇÃO TERAPÊUTICA EM TERAPIA COGNITIVA SEXUAL


Trabalhar com TCS requer do profissional especializado em cuidados específicos em relação ao trato com os pacientes que procuram
tratamento. O ato sexual é uma relação a dois, de modo que os problemas sexuais são problemas do casal, e não somente de um dos
componentes do par. Sendo assim, na medida do possível, é importante incluir o parceiro na terapia.

Apesar da recomendação de incluir ambos os parceiros nas sessões de avaliação e tratamento, é importante entrevistar cada um
separadamente, para que informações não sejam distorcidas e/ou omitidas em função da presença do outro. Na maioria das vezes,
esses dados são fundamentais para uma boa formulação do caso.

LEMBRAR
Muitas vezes, entretanto, apenas um dos parceiros busca a psicoterapia, e o processo se desenvolve a ponto de não ser mais
possível estabelecer uma intervenção de casal. Ainda assim, é possível envolver a parceria no processo, com convites para
comparecer a algumas sessões conjuntas.

Ao trabalhar com casais, especialmente em relação à sexualidade, é muito importante estar constantemente atento às questões da dinâmica
relacional dos parceiros e ao entendimento que cada um deles tem do processo terapêutico.
Como em toda psicoterapia, mas particularmente aqui, o terapeuta deve estar constantemente monitorando os aspectos éticos de sua
intervenção, bem como o impacto da sua postura na dinâmica relacional dos pacientes. Questões relativas a sigilo, segredos não
compartilhados com a parceria, postura do terapeuta e confiança são essenciais ao bom andamento da terapia.
Um planejamento adequado em TCS requer que o profissional estabeleça um bom vínculo terapêutico. Sabe-se que a negligência em
relação a isso pode ser considerada uma das maiores explicações para o fracasso dos tratamentos em geral. Entretanto, a postura do
terapeuta deve ser calibrada e constantemente monitorada, de forma a perceber seu papel na conceitualização cognitiva sexual do paciente.

O terapeuta deve evitar ser técnico demais, assumindo uma postura distante, ou excessivamente íntima, a ponto de sair do seu
papel de terapeuta. Espera-se que o terapeuta cognitivo sexual aborde, adequada e sinceramente, temas sexuais sem se sentir
desconfortável ou assumir uma postura jocosa, desrespeitosa ou excessivamente coloquial.

Uma postura firme, porém, apoiadora, em geral, é bem recebida pelos pacientes. Muitos terapeutas apresentam sentimentos negativos em
relação ao sexo, e se esses sentimentos não puderem ser manejados adequadamente pelo profissional, ele deve rever sua disponibilidade
para trabalhar com problemas sexuais.
O ambiente do consultório é também fundamental para o estabelecimento de um vínculo terapêutico adequado à TCS. Um espaço com
iluminação indireta e decoração intimista pode gerar desconforto para alguns pacientes abordarem com o terapeuta suas questões sexuais.

É aconselhável que o casal sente-se lado a lado, que a cadeira do terapeuta esteja no mesmo nível das cadeiras dos pacientes e
que a sala seja bem iluminada, tenha proteção acústica e permita a utilização de recursos de psicoeducação.

Deve-se adequar, ainda, as estratégias de tratamento da TCS às ideologias religiosas e culturais dos pacientes. Para tal, é
fundamental expressar a curiosidade genuína sobre os pressupostos da religião do paciente e, na medida do possível, evitar ir de
encontro a eles. A discussão do impacto dessas crenças na sexualidade deve sempre ser realizada a partir do seu impacto no
funcionamento sexual e na conceitualização cognitiva sexual do paciente.

Da mesma forma, questões morais devem ser consideradas com cuidado. As crenças do terapeuta não devem ser um fator interveniente, da
mesma forma que se deve evitar discussões baseadas em certo e errado. É muito comum, por exemplo, os pacientes buscarem no terapeuta
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“permissão” para atos que desejam realizar, em uma estratégia de corresponsabilização.

LEMBRAR
Uma discussão funcional do comportamento pretendido parece mais útil do ponto de vista terapêutico. Muitas vezes, tentar
reformular crenças sexuais que vão de encontro a ideologias vigentes pode levar o terapeuta a sofrer pressões sociais. Isso requer
cuidados para que o profissional não sofra rótulos e venha a ser desqualificado no seu trabalho e na sua vida.

Como nas demais abordagens cognitivo-comportamentais, o paciente é um agente dinâmico no processo terapêutico e deve saber
exatamente, desde o início, como o terapeuta procederá no tratamento do seu caso. Na entrevista inicial, o terapeuta deve conduzir
a sessão focando nas queixas que levaram o paciente à consulta.

Uma das vantagens da TCS é exatamente possuir uma metodologia clara, objetiva, didática e cientificamente embasada, que deve ser
apresentada ao paciente no primeiro momento. Isso aumentará a confiança, dando credibilidade ao tratamento e contribuindo para o
estabelecimento do vínculo terapêutico. Nessa primeira consulta, o terapeuta deve informar que irá, no decorrer do tratamento, junto ao
paciente, determinar uma hipótese diagnóstica e hierarquizar as dificuldades.
Em geral, o paciente com queixa sexual já passou por vários profissionais antes de chegar ao psicólogo especializado em sexualidade,
frequentemente desmotivado, descrente e apreensivo. Ao sinalizar que o seu problema sexual pode estar relacionado à sua estrutura de
personalidade, aos seus processos cognitivos e/ou às suas estratégias comportamentais, e que isso será estudado de forma sistemática por
meio de uma conceitualização cognitiva sexual individualizada, o psicólogo fará com que o paciente se sinta amparado e protegido.

É importante explicar conceitualmente por que é necessário esmiuçar dados sobre sua história de vida e sua história sexual.

Um questionamento deve ser crucial: o que levou o paciente, naquele momento, a procurar o tratamento? Quando se estuda a história
do problema sexual, é possível observar que o paciente utiliza estratégias para lidar com a queixa, e, em geral, a busca pelo tratamento
decorre da falência dessas estratégias. Logo, é preciso esmiuçar seu impacto no relacionamento e no autoesquema sexual.

ATIVIDADES

7. Sobre a conceitualização cognitiva sexual proposta pela TCS, assinale a alternativa INCORRETA.

A) Integra os elementos centrais dos principais modelos teóricos cognitivistas, propiciando uma base sólida de sustentação para
a prática terapêutica, da mesma forma que a conceitualização cognitiva atua nas terapias cognitivas.
B) Permite compreender como o paciente aprendeu a fazer sexo e compreender a relação entre as crenças construídas a partir
dessas vivências e os padrões comportamentais atuais.
C) Permite sistematizar as percepções sobre diversos aspectos da sexualidade, a relação do indivíduo com corpo e autoimagem
corporal, os mitos e crenças sexuais, os autoesquemas sexuais, bem como as estratégias e recursos de enfrentamento
utilizados.
D) É uma forma sistemática de realizar a avaliação do caso, favorecendo uma análise funcional dos aspectos comportamentais
relacionados à queixa sexual.
Confira aqui a resposta

8. Os estudos que propõem a utilização das técnicas de mindfulness na abordagem da sexualidade têm como fundamento

A) um aumento do foco atencional aos estímulos sexuais.


B) uma redução da ansiedade relacionada às situações sexuais, reduzindo a ansiedade antecipatória e a dor sexual.
C) uma postura não julgadora, consciente e distanciada em relação aos próprios processos emocionais, cognitivos e fisiológicos
durante as situações sexuais.
D) uma promoção da resiliência, na medida em que aumenta a resignação dos pacientes em relação à presença da disfunção,
reduzindo o sofrimento a que está associado.
Confira aqui a resposta

9. Sobre a tríade cognitiva sexual, assinale a alternativa INCORRETA.

A) Abarca as crenças sobre o que a sexualidade ideal, as crenças sobre a sexualidade do parceiro e os autoesquemas sexuais
centrais do paciente.
B) Está na origem das crenças sexuais, suposições condicionais e as regras que orientam o comportamento sexual.
C) Está fortemente associada às crenças centrais do paciente.
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C) Está fortemente associada às crenças centrais do paciente.
D) Engloba os mitos sexuais, isto é, as suposições condicionais que mantêm a disfunção sexual.
Confira aqui a resposta

10. A partir da integração de quais modelos comportamentais surge a TCS e o que ela propõe?

■ INTERVENÇÃO CLÍNICA EM TERAPIA COGNITIVA SEXUAL


A ideia básica no tratamento dos transtornos sexuais é evitar que o paciente atribua às situações sexuais significados ameaçadores ou
desagradáveis, inibindo a resposta sexual. A TCS entende que a maneira como o indivíduo interpreta as situações sexuais e como se
prepara para o sexo são a chave para uma vida sexual mais prazerosa.
Dessa forma, a tarefa do terapeuta consiste não apenas em ensinar o paciente a lidar com a sua ansiedade do ponto de vista
comportamental, mas também a tomar consciência dela, compreender sua relação com a sua tríade cognitiva sexual, experimentando novas
formas de agir e ganhando controle sobre os pensamentos que distraem a sua atenção na hora do sexo. Para isso, é fundamental ampliar
seu entendimento das próprias necessidades, das preferências do outro e do funcionamento sexual normal.
A Figura 3 apresenta um mapa de registro de pensamentos na TCS.

Figura 3 – Registro de pensamentos em TCS.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Muitas queixas sexuais decorrem da falta ou da distorção de informações sobre o funcionamento sexual. Vários mitos sexuais surgem e se
mantêm, ainda, em função de construtos ideológicos de uma determinada época. Para a utilização adequada das técnicas de reestruturação
cognitiva, é fundamental que o profissional tenha em mente como essas crenças dominam o imaginário de seus pacientes e as relações
funcionais dessas crenças com a queixa apresentada.

Na medida em que atuam como estruturas cognitivas intermediárias, os mitos sexuais são o filtro por meio do qual o indivíduo
interpreta a sua performance sexual.

Crenças relacionadas à performance sexual alimentam os principais transtornos sexuais, tanto do homem, levando-o ao consumo
indiscriminado de medicamentos inibidores de fosfodiesterase-5 (PDE5), quanto das mulheres, cujo papel sexual vem se deslocando de um
lugar de passividade para uma maior exigência de desempenho e satisfação.12

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A busca pelo prazer sexual, tendo como referência a ereção e o orgasmo, domina o zeitgeist atual. Usando esse esquema de pensamento,
o indivíduo, durante o ato, fica preocupado em se observar e se avaliar, colocando-se em um papel de espectador, à margem da relação e
dos estímulos necessários a um bom desempenho sexual.

LEMBRAR
Crenças relacionadas ao prazer feminino alimentam também os pensamentos de homens com ejaculação precoce, já que eles
acreditam exclusivamente no tempo de penetração vaginal como o imprescindível para o orgasmo feminino.

O transtorno de desejo sexual do homem, que surge com destaque no DSM-5, assim como o transtorno de desejo feminino, é alimentado
por crenças negativas relacionadas à fantasia sexual que impedem ou inibem pensamentos eróticos. Crenças que associam sexo à
monogamia, à sujeira e à vergonha estão ainda na origem dos transtornos de orgasmo e dor da mulher.31

Obsevando-se atentamente, pode-se ver que as crenças atuais giram em torno de uma busca por desempenho focada basicamente
em respostas fisiológicas, como desejo sexual intenso, uma boa ereção para o homem e orgasmos múltiplos para a mulher. Tais
crenças trazem o paciente à TCS com metas terapêuticas, muitas vezes, excessivamente específicas, rígidas e disfuncionais.

Dessa forma, frequentemente, o trabalho com a tríade cognitiva sexual do paciente começa já nas primeiras sessões, em que o terapeuta
precisará reformular, colaborativamente com o paciente, metas terapêuticas que de fato modifiquem seu funcionamento sexual inadequado.
Sabe-se que pacientes sexualmente disfuncionais apresentam déficits em habilidades sociais e de comunicação, especialmente no tocante
aos assuntos ligados à sexualidade e à própria queixa sexual.12 Nesse sentido, uma das propostas de tratamento da TCS visa a melhorar a
comunicação sobre a própria sexualidade e a do parceiro, com estratégias especificamente voltadas para o estabelecimento de um diálogo
assertivo e construtivo entre os parceiros.

Casais com boas habilidades de comunicação sexual lidam com os conflitos mais facilmente, experimentam menos estresse na
relação, adquirem maior confiança no parceiro, conseguem expressar as necessidades sexuais e afetivas assertivamente e
organizam o próprio comportamento, de modo a considerar e a expressar consideração pelas necessidades sexuais e afetivas do
outro.

A própria presença de disfunção sexual pode, por si só, impactar negativamente a comunicação do casal, contribuindo para uma
deterioração da própria relação. Parceiros não assertivos sexualmente tendem a fazer sacrifícios pessoais, são inibidos e se sentem
ofendidos e envergonhados. Além disso, com frequência, ao não exporem claramente as suas necessidades, envolvem-se em situações
sexuais cujos estímulos não são adequados para provocar desejo, excitação e orgasmo.
Por isso, ao não comunicarem suas preferências sexuais, deixam que a interação sexual não seja aquela realmente desejada por eles e
dificilmente alcançam as metas que desejam na sua vida sexual. Nessas situações, o membro menos assertivo do casal acaba
experimentando grande insatisfação, ao passo que o outro geralmente sente culpa ou raiva, deprecia o cônjuge e pode até alcançar as
metas desejadas, porém, às custas das necessidades do companheiro.40

No treino em comunicação sexual, o foco da intervenção é, portanto, aumentar o prazer do casal. Nesse sentido, estimula-se a
leitura, a busca de material erótico e a descoberta e o compartilhamento de fantasias e preferências sexuais.

Outro foco importante da TCS é promover comportamentos sexuais que facilitem o funcionamento adequado do ciclo sexual. Algumas
intervenções comportamentais podem ser também utilizadas na TCS, dentre elas as técnicas da terapia sexual de embasamento
comportamental, voltadas para a desgenitalização, a identificação e mudança nos scripts sexuais, a ampliação do repertório de habilidades
sexuais e a flexibilização dos papéis sexuais do casal.
Outro recurso interessante é a utilização dos princípios de exposição comportamental. Contudo, o foco da TCS transcende a
dessensibilização da ansiedade, utilizando a exposição como uma ferramenta de habituação às emoções, aos pensamentos, processos
fisiológicos e estímulos sexuais, bem como uma oportunidade para a realização de testes de realidade e coleta de evidências para a
reestruturação das crenças disfuncionais dos pacientes.

A utilização das técnicas comportamentais em TCS tem como pano de fundo um entendimento profundo da conceitualização
cognitiva sexual do paciente ou do casal, de forma a selecionar as tarefas propostas, considerando sempre sua relação funcional
com a tríade cognitiva sexual dos pacientes.

ATIVIDADES

11. Sobre a TCS, analise as afirmativas a seguir.

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I – A TCS entende que a maneira como o indivíduo interpreta as situações sexuais e como se prepara para o sexo são a chave para
uma vida sexual mais prazerosa.
II – O registro de pensamentos da TCS inclui não apenas pensamentos, emoções, comportamentos e fisiologia, mas também as
consequências relacionais, as metacognições e os significados atribuídos pelo paciente ao próprio desempenho sexual.
III – A psicoeducação é um componente fundamental da terapia, na qual o terapeuta educa o paciente sobre o que é um
funcionamento sexual adequado e esperado.
IV – Os mitos sexuais fazem parte da tríade cognitiva sexual dos pacientes e estão na base das crenças sexuais que intermediam a
interpretação das situações sexuais como sucesso ou insucesso sexual.
Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta

12. A respeito da intervenção clínica na TCS, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).


( ) A ideia básica no tratamento dos transtornos sexuais é evitar que o paciente atribua às situações sexuais significados
ameaçadores ou desagradáveis, inibindo a resposta sexual.
( ) Muitas queixas sexuais decorrem da grande demanda de informações acerca do funcionamento sexual disponível para pesquisa.
( ) A TCS entende que a maneira como o indivíduo interpreta as situações sexuais e como se prepara para o sexo são a chave para
uma vida sexual mais prazerosa.
( ) A tarefa do terapeuta consiste apenas em ensinar ao paciente a lidar com a sua ansiedade do ponto de vista comportamental.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V – F – V – F
B) V – V – F – V
C) V – V – F – F
D) F – F – V – V
Confira aqui a resposta

13. Dentre as práticas da TCS, qual é o foco do treino em comunicação sexual?

■ EXEMPLO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 34 anos, engenheiro, procura tratamento buscando obter melhores ereções. Na entrevista inicial, ele
relata que faz uso regular de medicamentos vasodilatadores nas situações sexuais com sua parceira e que gostaria de poder ter
ereções semelhantes sem utilizar o remédio.

Na avaliação do caso, ao perguntar sobre seus padrões sexuais, experiências pregressas, os jogos sexuais do casal e suas
fantasias, o terapeuta percebe que a vida sexual do paciente é significativamente pouco erotizada, com as situações sexuais
centradas basicamente na estimulação genital.
Ao contrário do que o paciente quer inicialmente ao buscar terapia, é tarefa do terapeuta ajudar esse homem a compreender que,
para uma boa excitação, e consequentemente, uma ereção mais satisfatória, ele precisará estabelecer novos objetivos na sua vida
sexual, valorizando as fantasias e a erotização.
No momento, no script sexual desse paciente, existe uma crença intermediária de que a ereção deve preceder o início da
estimulação genital, de modo a obter orgasmo. Dessa forma, a ereção se torna condição prévia para o prazer, invertendo o
funcionamento sexual normal, em que a excitação (no caso, a ereção) ocorre em consequência da estimulação sexual.
Além disso, ao utilizar medicamentos vasodilatadores sem indicação, o paciente perde o referencial do processo da excitação normal,
experimentando ansiedade antecipatória e ficando hipervigilante à própria ereção (autofoco) ao se engajar em uma situação sexual
sem ter tomado a medicação. Isso se relaciona às crenças sexuais distorcidas, bem como ao autoesquema sexual de inadequação
desse paciente
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desse paciente.

ATIVIDADE

14. No exemplo do caso clínico apresentado, como se deve planejar o tratamento do paciente utilizando os princípios e as técnicas
da TCS?

Confira aqui a resposta

■ CONCLUSÃO
A TCS atua a partir de um entendimento que rompe com o paradigma estritamente comportamental anterior no tratamento das disfunções
sexuais. O foco deixa de ser a dessensibilização da ansiedade, e o estímulo erótico e o processamento cognitivo das situações sexuais são
colocados no centro da intervenção clínica. Dessa forma, passa a ser mais importante que o casal adote uma postura dinâmica e positiva em
relação à própria vida sexual, visando a uma maior erotização, mais prazer e menos disfunção.
Entende-se que, com uma atitude sexual mais assertiva, os parceiros podem expressar e defender suas opiniões com mais tranquilidade e
segurança, passando a vivenciar o sexo de uma maneira que proporcione mais prazer ao casal.
A flexibilização na comunicação sexual é, muitas vezes, decorrente da reestruturação das crenças sexuais centrais e intermediárias (mitos e
crenças sexuais) que tendem a padronizar o comportamento sexual dos casais, categorizando como inadequadas as necessidades do casal
que escapem ao padrão sexual rígido. Além disso, a reestruturação das cognições relacionadas à sexualidade se encontra também na base
da aquisição de habilidades e de um padrão sexual mais satisfatório.
Portanto, a TCS tem como base o paradigma cognitivista no entendimento do funcionamento e das disfunções sexuais, propondo uma
articulação teórico-prática do seu modelo de conceitualização cognitiva sexual às estratégias clínicas empiricamente validadas dos pontos de
vista cognitivos, comportamentais e contextuais na abordagem da sexualidade.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS


Atividade 1
Resposta: C
Comentário: Na segunda sexologia, com os trabalhos de Masters e Johnson, Kinsey e Helen Kaplan, surge a proposta de tratamento das
disfunções, fortemente baseada na resposta fisiológica e no estudo do comportamento sexual humano. Esse segundo momento deixou
brechas no programa de tratamento que são preenchidas com a TCS.
Atividade 2
Resposta: A
Comentário: A principal característica da TCS, e o que a difere da terapia sexual tradicional, é ter um modelo de conceitualização cognitiva e
intervenção próprios para o tratamento dos transtornos sexuais.
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: Masters e Johnson não levaram em consideração, em seus estudos, as interpretações das cognições de seus pacientes,
focando a ansiedade de desempenho como a principal etiologia dos transtornos sexuais.
Atividade 4
Resposta: D
Comentário: No modelo que utiliza a teoria autorregulatória, os esquemas sexuais referem-se tanto às crenças sexuais irrealistas quanto ao
autoesquema sexual negativo, exercendo um papel central no desenvolvimento das disfunções sexuais.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: Em homens e mulheres, a presença de crenças distorcidas sobre sexualidade constituiria um fator de vulnerabilidade para
desenvolvimento de disfunções sexuais, na medida em que a comparação entre a percepção que o indivíduo tem do próprio desempenho e
suas crenças sexuais distorcidas produziriam um senso de fracasso e inadequação sexual, ativando esquemas negativos acerca da própria
sexualidade.
Atividade 6
Resposta: A
Comentário: O modelo cognitivo-afetivo de Barlow desloca o foco do tratamento da redução da ansiedade de desempenho sexual para os
processos cognitivos e afetivos que influenciam a resposta sexual De acordo com esse modelo a ativação fisiológica na situação sexual
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processos cognitivos e afetivos que influenciam a resposta sexual. De acordo com esse modelo, a ativação fisiológica na situação sexual
apenas incrementa o foco de atenção previamente existente nos estímulos não sexuais.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: A conceitualização cognitiva sexual é o principal diferenciador da TCS. Ela adequa os modelos atuais das terapias cognitivas
para o tratamento dos principais transtornos sexuais, levando em consideração aspectos da história da vida do paciente, seus mitos e
crenças, autoimagem e autoesquemas sexuais.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: As técnicas de mindfulness possuem um papel importante na TCS, pois facilitam a compreensão do zeitgest atual e do seu foco
na performance, além de proporem uma postura diferenciada no comportamento dos pacientes, tanto na sua vida sexual quanto em outros
aspectos do seu dia a dia.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: A tríade cognitiva sexual engloba a concepção do paciente sobre sexo ideal, sua definição do seu próprio comportamento
sexual e suas considerações sobre a sexualidade do parceiro. Todavia, não são somente essas suposições as responsáveis por manter a
disfunção sexual.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: Um dos princípios básicos da TCS é a aceitação da individualidade dos pacientes, portanto, não cabe ao terapeuta definir o que
é certo ou errado nos comportamentos sexuais dos pacientes, mas entender que todo comportamento sexual que não gera dano físico ou
psíquico é normal.
Atividade 12

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