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20/04/2019 Portal Secad

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TERAPIA METACOGNITIVA

HEITOR PONTES HIRATA

■ INTRODUÇÃO
A terapia metacognitiva (TMC) é uma abordagem relativamente recente que faz parte do rol das consideradas terapias cognitivo-
comportamentais (TCCs). Criada a partir dos anos 1990, por Adrian Wells, essa abordagem parte do princípio de que a interpretação sobre
processos cognitivos está na base da gênese e na manutenção de transtornos psicológicos. Fenômenos como a preocupação, a ruminação,
as obsessões, o preenchimento de lacunas, entre outros, são interpretados pelos indivíduos de modo a produzir mais sintomas de ansiedade
e de depressão.
Wells e colaboradores produziram, até o momento, trabalhos voltados para alguns transtornos específicos, como transtorno de ansiedade
generalizada (TAG), transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno depressivo maior
(TDM). Os dois primeiros serão abordados neste artigo.
Estudos datados desde o ano de 2004 vêm apontando resultados promissores para a TMC aplicada aos referidos problemas. Porém, a
abordagem carece de mais estudos controlados que validem, de forma mais consistente, a sua efetividade. No entanto, o uso de estratégias
de TMC na clínica pode ser muito útil em uma série de casos nos quais os clientes têm dificuldades em lidar com preocupações e com
ruminações, sobretudo.

■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
■ reconhecer os princípios gerais da TMC;
■ identificar as diferenças essenciais entre a TMC e a terapia cognitiva tradicional;
■ revisar o modelo metacognitivo do TAG e do TOC;
■ identificar como algumas estratégias de TMC podem ser aplicadas em clientes com TAG e com TOC.

■ ESQUEMA CONCEITUAL

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■ ALGUMAS DEFINIÇÕES
A TMC é uma abordagem cognitivo-comportamental que se baseia na premissa de que as cognições sobre as cognições (metacognições)
estão na base do entendimento e da manutenção de uma série de transtornos psicológicos.
Ao contrário da terapia cognitiva padrão,1,2 que postula que o conteúdo dos pensamentos é o responsável pelos indivíduos sofrerem, a TMC
não atribui importância ao conteúdo dos pensamentos.
Criada por Adrian Wells, no início dos anos 1990, a abordagem metacognitiva começou com investigações do autor acerca da importância
dos processos de atenção na manutenção da ansiedade e da preocupação desadaptativas.3 Nesse trabalho, Wells e Matthews fizeram uma
extensa revisão sobre o papel da atenção nos sintomas de ansiedade.
A correlação entre a ansiedade e a preocupação desadaptativas serviu de base para que Wells desenvolvesse uma teoria que, mais tarde,
fundamentou a elaboração de um novo sistema de tratamento cognitivo-comportamental para transtornos de ansiedade e de depressão: a
TMC.
O conceito de metacognição não é novo; ele foi descrito, inicialmente, na década de 1970, por John Flavell, que apresentou uma série de
estudos feitos com crianças sobre a capacidade delas em entender seus próprios fenômenos cognitivos.
Em seu artigo,4 John Flavell descreveu alguns experimentos que envolviam a monitoração acerca da própria memória e da capacidade de
compreensão em crianças mais novas e mais velhas. A conclusão dos estudos de John Flavell foi que crianças mais novas tendem a ser
limitadas no que se refere às suas capacidades de pensar sobre a sua memória ou sobre a sua compreensão de uma instrução. Por
exemplo, caso seja dada para uma criança uma lista de objetos e seja pedido para que ela memorize todos eles, a tendência será a de que
ela diga que está pronta para lembrar sem, de fato, estar preparada para isso. Essa habilidade envolve a compreensão acerca da própria
memória, ou seja, um processo metacognitivo.4

Assim como qualquer indivíduo precisa ter consciência sobre os seus processos cognitivos para o pleno funcionamento deles, a pessoa
que se engaja em processos cognitivos, como a preocupação, a ruminação, as obsessões, o monitoramento de ameaças, entre outros,
atribui um significado específico para cada um desses fenômenos.
Assim sendo, um cliente com TAG pode pensar que a preocupação o manterá a salvo do perigo. Outro cliente com depressão pode
avaliar o papel da ruminação como “um auxiliar para entender os problemas que cometeu no passado”. Em ambos os casos, os
indivíduos se engajam em processos perseverativos – aqueles em que a preocupação, a ruminação ou outro fenômeno cognitivo passa
a ser o foco da atenção constante, o que gera mais sintomas de ansiedade e de depressão.

■ PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE A TERAPIA COGNITIVA PADRÃO E A


TERAPIA METACOGNITIVA
A terapia cognitiva1 tem como objetivo principal reestruturar o conteúdo de cognições (pensamentos automáticos, crenças intermediárias e
centrais), ao passo que, na TMC, é dada ênfase à reestruturação de crenças que o indivíduo tem sobre os seus processos cognitivos, como
a preocupação e a ruminação, por exemplo.5

Tanto a terapia cognitiva padrão quanto a TMC valorizam a construção de um diagrama de conceitualização, tendo, cada uma delas,
d l ífi N d t i iti t di i l há á i d l di í i d i dif did d B k 2
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um modelo específico. No caso da terapia cognitiva tradicional, há vários modelos disponíveis, sendo o mais difundido o de Beck.2

Wells5 propõe diagramas de conceitualização diferenciados para cada transtorno específico que será abordado adiante. Nessas formulações,
são enfatizados as ativações de crenças sobre os processos cognitivos e o consequente uso de estratégias comportamentais
contraproducentes.5

No que se refere ao uso de técnicas, na terapia cognitiva tradicional, são utilizadas estratégias voltadas para a reestruturação do
conteúdo do pensamento. Na TMC, o conteúdo que importa é aquele referente à interpretação dos processos cognitivos.

O Quadro 1 expõe algumas diferenças fundamentais entre a terapia cognitiva e a TMC.


Quadro 1

DIFERENÇAS ENTRE A TERAPIA COGNITIVA E A TERAPIA METACOGNITIVA


Terapia cognitiva TMC

Autor principal Aaron Beck Adrian Wells

Foco da terapia Conteúdo dos pensamentos automáticos e das crenças Cognições sobre cognições (interpretação que o indivíduo faz sobre
(intermediárias e centrais). processos cognitivos, como a preocupação e a ruminação).

Conceitos-chave Pensamentos automáticos, distorções cognitivas e Crenças metacognitivas, síndrome cognitiva atencional (SCA) e modo
crenças (centrais e intermediárias). do objeto e modo metacognitivo.

Objetivo do Verificar os significados por trás de determinado Explorar crenças e interpretações sobre processos cognitivos.
questionamento pensamento automático.
socrático

Experimentos Utilizados para questionar o conteúdo dos pensamentos. Utilizados para colocar crenças metacognitivas à prova.
comportamentais

Conceitualização Crenças centrais são ativadas em situações específicas. Crenças metacognitivas são ativadas. O indivíduo acessa uma base de
Manifestam-se por meio de pensamentos automáticos conhecimento sobre a preocupação, sobre a ruminação ou sobre outro
que fazem indivíduos se sentirem e se comportarem de processo cognitivo. A partir disso, utiliza estratégias comportamentais
acordo com eles. contraproducentes.
Fonte: Adaptado de Hirata e Rangé (2014).6

1. A TMC é uma abordagem relativamente recente. Quando ela foi criada?

A) A partir dos anos 1970.


B) A partir dos anos 1980.
C) A partir dos anos 1990.
D) A partir dos anos 2000.
Resposta no final do artigo

2. Wells e colaboradores produziram, até o momento, trabalhos voltados para alguns transtornos específicos. Cite três deles.

3. Sobre a TMC, assinale a alternativa correta.

A) É uma abordagem cognitivo-comportamental que se baseia na premissa de que as cognições sobre as cognições estão na
base da manutenção de apenas dois transtornos psicológicos: o TOC e o TAG.
B) A terapia cognitiva padrão postula que o conteúdo dos pensamentos é o responsável pelos indivíduos sofrerem; a TMC não
atribui importância ao conteúdo dos pensamentos.
C) Criada por Adrian Wells, a TMC começou com investigações do autor acerca da importância dos processos de atenção na
manutenção da obsessão.
D) O conceito de metacognição é novo, sendo descrito por John Flavell, que apresentou uma série de estudos feitos com
crianças sobre a capacidade delas de entender seus próprios fenômenos cognitivos.
Resposta no final do artigo

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4. Quais são as principais diferenças entre a terapia cognitiva tradicional e a TMC?

Resposta no final do artigo

5. Qual das alternativas a seguir diz respeito à TMC?

A) Tem como foco da terapia os conteúdos dos pensamentos automáticos e das crenças (intermediárias e centrais).
B) O objetivo do questionamento socrático é explorar crenças e interpretações sobre processos cognitivos.
C) Os experimentos comportamentais são utilizados para questionar o conteúdo dos pensamentos.
D) Um conceito-chave importante diz respeito a distorções cognitivas e crenças.
Resposta no final do artigo

■ CONCEITOS FUNDAMENTAIS DA TERAPIA METACOGNITIVA


A seguir, serão apresentados conceitos fundamentais da TMC, como o modelo da função executiva autorregulatória (S-REF, do inglês self-
regulatory executive function) e crenças metacognitivas, a SCA e o modo do objetivo versus o modo metacognitivo.

MODELO DA FUNÇÃO EXECUTIVA AUTORREGULATÓRIA E CRENÇAS METACOGNITIVAS


O modelo S-REF foi proposto por Wells e Matthews3 e, até os dias atuais, serve de base para o entendimento da teoria que embasa a TMC.
A premissa básica desse conceito refere-se ao fato de que transtornos psicológicos são desencadeados e mantidos por interações entre7
■ avaliações;
■ processos atencionais;
■ crenças sobre processos cognitivos;
■ estratégias autorregulatórias.

O estilo de pensar e de lidar com os próprios pensamentos tem uma função preponderante no que se refere à intensidade e à
manutenção do desconforto emocional vivenciado.5

A compreensão do modelo S-REF envolve três níveis, a saber:


■ nível de unidades de processamento automático;
■ nível de processamento voluntário;
■ nível de conhecimento armazenado.

O primeiro nível, de unidades de processamento automático, refere-se aos estímulos cognitivos que não são percebidos de forma
consciente.5 Assim sendo, qualquer atividade cognitiva que ocorra, mas da qual não se tem consciência, faz parte desse nível. Por exemplo,
ao ler este artigo, o leitor pode ter diversos pensamentos, experimentar sensações corporais ou ter contato com estimulação externa sem, no
entanto, tomar consciência – direcionar atenção – a todos esses estímulos. Wells5 aponta que esse processamento é de nível inferior, uma
vez que funciona fora da consciência, de forma automática.
O segundo nível, de processamento voluntário, refere-se à atividade mental que recebe voluntariamente a atenção do indivíduo, sendo,
portanto, consciente.5 Por exemplo, ao ler este artigo, o leitor pode pensar que o assunto é muito complexo, dirigindo sua atenção a esse
pensamento constantemente. Esse foco de atenção ao pensamento provavelmente seria fonte de preocupação, uma vez que é um elemento
de distração. Nesse nível, a preocupação passaria a ser mais um elemento que receberia a atenção do leitor, o que produz reações de
ansiedade. Ocorreria, então, o que Wells5 denomina pensamento perseverativo acerca da preocupação.
O terceiro nível, o de conhecimento armazenado, está relacionado às estratégias de autorregulação existentes na memória de longo
prazo e às crenças que as pessoas constroem sobre seus próprios processos cognitivos.5 Nesse nível, o indivíduo com depressão, por
exemplo, pode considerar útil ruminar sobre os erros do passado porque, em seu desenvolvimento, houve um aprendizado relativo à
utilidade desse processo, de forma desadaptativa. Assim, no momento presente, haverá uma tendência de o indivíduo ativar metacrenças
positivas sobre a ruminação, ou seja, uma atribuição positiva a esse processo cognitivo (por exemplo, “Ruminar vai me ajudar a entender
meus problemas.”, mesmo quando não há mais nada a ser feito).

Os três níveis do modelo S-REF estão relacionados e interagindo constantemente. No caso de indivíduos com transtornos
emocionais, ocorre que processos, como a preocupação, a ruminação, o monitoramento de ameaças e outros, mobilizam recursos de
atenção constantemente. Isso faz com que o indivíduo busque, em sua base de conhecimento cognitivo (informações sobre as
preocupações, ruminações e outros processos), informações que irão fazê-lo avaliar as cognições de forma disfuncional positiva ou
negativamente.5

Os Quadros 2 e 3 contêm alguns exemplos de crenças positivas e negativas (metacrenças ou crenças metacognitivas) sobre as
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preocupações e as ruminações, com o intuito de exemplificar o que foi exposto até o momento.
Quadro 2

EXEMPLOS DE CRENÇAS POSITIVAS SOBRE A PREOCUPAÇÃO E A RUMINAÇÃO


Crenças positivas sobre a preocupação Crenças positivas sobre a ruminação

“As preocupações me ajudam a lidar com os problemas.” “A ruminação me ajuda a entender os problemas.”

“Preocupando-me, estarei preparado para os problemas.” “Caso eu analise por que eu estou me sentindo dessa forma, irei encontrar
respostas.”

“As preocupações me mantêm seguro.” “Ruminar me ajuda a entender minha depressão.”

“As preocupações me ajudam a fazer as coisas bem feitas.” “A ruminação me ajuda a resolver os problemas.”

“Algo ruim pode ocorrer caso eu não me preocupe.” “Ruminando eu estarei tentando encontrar saídas para a depressão.”

“A preocupação me ajuda a resolver os problemas.”

“Preocupando-me, mantenho as pessoas que amo em


segurança.”
Fonte: Adaptado de Wells (2009).5

Quadro 3

EXEMPLOS DE CRENÇAS NEGATIVAS SOBRE A PREOCUPAÇÃO E A RUMINAÇÃO


Crenças negativas sobre a preocupação Crenças negativas sobre a ruminação

“Irei enlouquecer com essa preocupação.” “Eu não posso controlar meus pensamentos depressivos.”

“A preocupação pode me causar danos.” “Meus pensamentos depressivos são um sinal de que eu estou perdendo a cabeça.”

“A preocupação coloca meu corpo sob estresse.” “Meus pensamentos depressivos me controlam.”

“Caso eu não controle minha preocupação, ela irá me controlar.” “Eu sou anormal por pensar assim.”

“Minha preocupação é incontrolável.” “Minha ruminação é incontrolável.”


5
Fonte: Adaptado de Wells (2009).

SÍNDROME COGNITIVA ATENCIONAL


A SCA é um estilo perseverativo de pensamento que assume a forma de preocupação, de ruminação, de busca de ameaças e de
estratégias de enfrentamento disfuncionais que produzem efeitos negativos.8
De acordo com o modelo S-REF, no segundo nível, o indivíduo mobiliza recursos atencionais para estímulos internos ou externos, de modo
a torná-los mais conscientes. Quando ocorre o engajamento com a SCA, o indivíduo focaliza sua atenção na preocupação, na ruminação ou
em outro fenômeno cognitivo, de modo a entrar em um processo que intensifica os sintomas de ansiedade e de depressão.

Fisher e Wells8 apontam que a preocupação é orientada para o futuro, enquanto a ruminação é orientada para o passado.

Quando o cliente com transtornos de ansiedade ou de depressão se engaja na SCA, a tendência é ele ficar voltado a algo que já aconteceu
ou que ainda não ocorreu, esquecendo-se de aspectos do momento presente.
O indivíduo preocupado procura encontrar diversos meios para, possivelmente, lidar com um desafio que ainda está por vir. Aquele que é
depressivo pensa em todas as causas possíveis de seu atual infortúnio. Tais condutas levam essas pessoas a se comportarem de maneira
que somente manterão o transtorno.
O indivíduo com TAG buscará reasseguramento, com o intuito de ficar menos preocupado. Aquele com transtorno depressivo ficará
paralisado ao ruminar e ao se lembrar de tantas falhas que cometeu no passado, o que, provavelmente, fará com que ele prefira ficar deitado
em vez de correr o risco de falhar novamente. A Figura 1 demonstra a ativação da SCA.

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Figura 1 – Ativação da SCA.


Fonte: Adaptada de Wells (2009).5

MODO DO OBJETO VERSUS MODO METACOGNITIVO


Segundo Wells,9 há duas formas de se entender a experiência cognitiva do pensamento:
■ a primeira delas é quando se encara o pensamento como um evento indistinguível dos demais eventos externos;
■ a segunda refere-se à experiência do pensamento como um simples evento mental.
O entendimento de acordo com a primeira concepção da experiência cognitiva do pensamento é o que o autor denomina modo do objeto,
enquanto a segunda refere-se ao modo metacognitivo. Fisher e Wells8 apontam que um ponto teórico peculiar da TMC diz respeito
exatamente a essa forma de compreensão do próprio pensamento como objeto ou como metacognitivo.

Dentro da concepção do modo de objeto, o indivíduo tende a tratar o pensamento como um retrato fiel da realidade, ou seja, se ele
pensar em algo, isso significa que o pensamento é verdadeiro; logo, deve-se tomar alguma atitude a respeito.

Em geral, as pessoas que entendem os próprios pensamentos como reprodutores da realidade costumam perceber ameaças de forma mais
frequente. Uma forma estratégica para lidar com tais ameaças é se preocupando, que é uma forma de procurar reduzir o perigo.9 Como
resultado, o indivíduo tende a reforçar o conhecimento desadaptativo sobre os seus processos cognitivos (como a preocupação).

No modo metacognitivo, os pensamentos são entendidos como fenômenos cognitivos que não correspondem exatamente à realidade e,
por esse motivo, devem ser avaliados criticamente.

Trabalhar em um modo metacognitivo – e não em um modo do objeto – envolve executar ações de controle metacognitivo, como
adiar as preocupações e redirecionar a atenção a outros estímulos que não a ameaça gerada pelo pensamento que, supostamente,
retrata a realidade.9

Assim, para se trabalhar com clientes em TMC, é necessário que o terapeuta estabeleça com cada cliente um modo metacognitivo
de processamento, que envolve o entendimento das cognições como simples fenômenos, e não como representações fiéis da
realidade.9

Em seguida, são trabalhadas as interpretações que o cliente faz acerca de seus processos cognitivos, que estão relacionadas a
crenças metacognitivas contidas no que Wells e Matthews3 denominaram de nível 3 do modelo S-REF, o de conhecimento
armazenado (crenças sobre as preocupações, sobre as ruminações e sobre outros processos cognitivos).

Além da interpretação, na TMC, procura-se modificar as estratégias autorregulatórias, isto é, a forma como o indivíduo lida com as
cognições. Com isso, é possível se alcançar o desenvolvimento de novas rotinas de processamento que envolvem lidar com os fenômenos
mentais de maneira mais flexível.9

6. Explique a premissa básica do modelo da S-REF.

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7. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) sobre o modelo da S-REF.


( ) O modelo S-REF é caracterizado por três níveis: de processamento automático, de processamento voluntário e de conhecimento
armazenado.
( ) O nível de processamento automático envolve a percepção de estímulos com alocação de recursos atencionais.
( ) O nível de processamento voluntário refere-se à atividade consciente acerca dos próprios processos cognitivos do indivíduo.
( ) O nível 3 do modelo está relacionado a um processamento automático sem alocação de recursos atencionais.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta?

A) V – V – F – F
B) V – F – V – F
C) F – F – V – V
D) F – V – F – V
Resposta no final do artigo

8. O que é a SCA? Relacione-a com o modelo S-REF.

Resposta no final do artigo

9. Segundo Wells, há duas formas de se entender a experiência cognitiva do pensamento. Quais são elas?

■ APLICAÇÕES E TÉCNICAS DA TERAPIA METACOGNITIVA


A seguir, serão apresentadas as aplicações e as técnicas da TMC.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA


O Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM-V, do inglês Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
considera como critérios diagnósticos ao TAG:10
“ansiedade e preocupações excessivas (expectativas apreensivas), ocorrendo na maioria dos dias pelo
período mínimo de seis meses, com diversos eventos ou atividades”; “dificuldade em controlar a
preocupação”; três ou mais dos seguintes sintomas – “inquietação, fatigabilidade, dificuldades em se
concentrar, irritabilidade, tensão muscular, perturbação do sono”; a preocupação não deve estar associada a
critérios de outros transtornos de ansiedade; “há prejuízo clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas da vida”; “a perturbação não deve estar associada a
efeitos de substâncias, condições médicas ou transtornos de humor, psicótico ou transtorno global do
desenvolvimento.”

Diversos modelos teóricos e protocolos de tratamento já foram elaborados com o intuito de se entender e tratar o TAG. Dentre eles,
estão a terapia cognitivo-comportamental (TCC) tradicional, o modelo focado na intolerância às incertezas, o relaxamento aplicado e
a TMC.11

A TMC para o TAG tem como objetivo reestruturar crenças que o indivíduo tem sobre a preocupação desadaptativa. Wells5 aponta que
pessoas com TAG tendem a utilizar a preocupação como a principal forma de antecipar problemas e gerar respostas de enfrentamento.
Desse modo, um pensamento inicial leva a pessoa a ativar metacrenças positivas sobre a preocupação (como mostra o Quadro 2).

Cabe ressaltar que, no TAG, o indivíduo, além de interpretar o pensamento inicial como um retrato fiel da realidade (modo do objeto),
utiliza uma resposta desadaptativa (preocupação) para lidar com os supostos problemas presentes no pensamento antecipatório.

Wells5 aponta que o TAG tende a se desenvolver quando o indivíduo ativa crenças negativas sobre a preocupação, considerando-as
incontroláveis e perigosas. Uma vez que tais crenças são ativadas, o nível de ansiedade aumenta, prejudicando a capacidade da pessoa de
buscar estratégias de enfrentamento adaptativas.5 O esquema apresentado na Figura 2 ilustra o modelo metacognitivo do TAG.

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Figura 2 – Modelo metacognitivo do TAG.


Fonte: Adaptada de Wells (2009).5

De acordo com a Figura 2, percebe-se que um gatilho (pensamento ou acontecimento externo) leva à ativação de uma crença positiva sobre
a preocupação. Em seguida, ocorre a preocupação do tipo I (concernente a aspectos do cotidiano).
Com o tempo, o desconforto causado pela preocupação do tipo I leva o indivíduo a ativar crenças negativas sobre o processo cognitivo.
Ocorre, então, a avaliação negativa sobre a própria preocupação, que se traduz na preocupação tipo II ou metapreocupação.
Em seguida, uma série de estratégias de enfrentamento disfuncionais e de reações de ansiedade ocorrem, fazendo com que o indivíduo se
engaje na SCA. A Figura 3 demonstra um exemplo de como esse processo funciona.

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Figura 3 – Exemplo de modelo metacognitivo do TAG.


Fonte: Adaptada de Wells (2009).5

Utilizando a terapia metacognitiva no transtorno de ansiedade generalizada


A TMC aplicada ao TAG foi uma das primeiras proposições de Wells para os transtornos de ansiedade.7 Segundo o plano de tratamento
sugerido pelo autor,5 o uso da TMC para o quadro em questão envolve:
■ conceitualização de caso metacognitiva;
■ psicoeducação do modelo metacognitivo do TAG;
■ detached mindfulness (DM) e adiamento das preocupações;
■ desafio às crenças de incontrolabilidade relativas às preocupações;
■ desafio às crenças de perigo relativas às preocupações;
■ desafio às crenças positivas sobre as preocupações;
■ desenvolvimento de um novo plano de processamento.

Conceitualização de caso metacognitiva


Wells5 sugere a utilização de algumas ferramentas para que seja feita a conceitualização de caso na TMC. São elas:
■ escala revisada de TAG (GADS-R, do inglês Scale of Generalized Anxiety Disorders);
■ entrevista de formulação de caso para TAG;
■ checklists de sessão.

Todos os instrumentos mencionados estão disponíveis em Wells.5 A GADS-R é uma escala que avalia o desconforto causado pelas
preocupações, o tempo que a pessoa gasta se preocupando, as estratégias de enfrentamento ante as preocupações, a evitação de
situações com o intuito de não se preocupar e as crenças sobre as preocupações.5
A entrevista de formulação de caso para TAG envolve diversas perguntas que podem ser feitas ao cliente, com o intuito de se preencher o
diagrama de conceitualização metacognitiva já apresentado. O Quadro 4 demonstra as perguntas que podem ser feitas.
Quadro 4

ENTREVISTA DE CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO PARA O TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA


Entrevista de formulação de caso para TAG.

Introdução: Eu gostaria de focar na última vez que você teve um episódio de preocupação significativa e incontrolável, no qual você se sentiu angustiado.
Irei fazer algumas perguntas sobre essa experiência.

1. Qual foi o pensamento inicial que disparou o gatilho para sua preocupação?
2. Quando você teve esse pensamento, sobre o que você se preocupou?
3. Quando você se preocupa com essas coisas, como você se sente emocionalmente?
4. Quando você tem esses sentimentos e/ou sintomas, pensa que algo ruim poderia acontecer como resultado da preocupação ou por estar se sentindo
desse jeito?
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desse jeito?
5a. Você acredita que a preocupação é algo ruim em qualquer aspecto?
5b. Você acredita que a preocupação é incontrolável?
6. Você acredita que a preocupação pode ser útil?
7. Quando você começa a se preocupar, faz algo para tentar parar de se preocupar?
8a. Você usa mais estratégias diretas para tentar controlar seus pensamentos, como tentar, por exemplo, não pensar sobre coisas que possam
desencadear a preocupação?
8b. Você alguma vez já tentou interromper a preocupação decidindo não se envolver nela no momento?
Fonte: Adaptado de Wells (2009).5

Psicoeducação do modelo metacognitivo do transtorno de ansiedade generalizada


A psicoeducação ou socialização com o modelo metacognitivo envolve alguns passos, descritos a seguir:
■ Compartilhar com o cliente a conceitualização de caso, explicando, em termos simples, como ocorre o funcionamento do quadro de acordo
com princípios da TMC. Isso pode ser feito mostrando o diagrama desenhado para o indivíduo, de modo que haja o entendimento de
como ele avalia as próprias preocupações e utiliza estratégias de enfrentamento contraproducentes para lidar com elas.5
■ Fazer perguntas hipotéticas que ilustrem o significado das preocupações para aquele indivíduo especificamente. Por exemplo, “Se você
descobrisse que pode controlar a preocupação, quanto do seu problema permaneceria?”.5 A partir da resposta de perguntas como essa, o
terapeuta pode ter acesso a informações sobre como o cliente enxerga as preocupações e o seu papel.
■ Questionamento da dissonância: envolve o terapeuta auxiliar o cliente a pensar nas preocupações como dúbias. Wells5 utiliza o termo
“estratégia das duas mentes” (do inglês Two-Minds Strategy) para exemplificar como se pode questionar essa duplicidade do papel que a
preocupação desempenha na vida do indivíduo. Por um lado, há a tendência em ver a preocupação como benéfica, mas, por outro, há a
possibilidade de ela ser encarada como incontrolável e perigosa. A partir do momento que se reconhecem os dois lados da preocupação, o
cliente passa a ficar mais atento sobre as interpretações que ele faz sobre o processo cognitivo em questão.5
■ Questionamento sobre o efeito dos comportamentos: este passo envolve conscientizar os clientes de que o uso de estratégias
comportamentais em resposta à preocupação é ineficaz. Algumas perguntas podem ser feitas para auxiliar o terapeuta nesse processo.
Por exemplo, “Quão efetivo têm sido os seus comportamentos para lidar com a preocupação a longo prazo?”.5 A partir da resposta de
questões como essa, o cliente pode chegar à conclusão de que suas tentativas de controle da preocupação, em geral, tendem a
intensificar a preocupação em vez de diminuí-la.
■ Experimento da supressão: uma variação do experimento do urso branco12 é utilizada nesta etapa da psicoeducação. Pede-se para o
cliente supor que ele se preocupa muito sobre coelhos azuis (ou qualquer outro animal com qualquer outra coloração). Pelos três minutos
seguintes, ele não pode ter pensamentos sobre esse animal. Decorrido o tempo em questão, deve-se perguntar o que aconteceu. A partir
da resposta, pode-se explorar questões relativas à supressão que o próprio cliente realiza e o quanto isso agrava o problema.5

Após os passos da psicoeducação ou socialização com o modelo metacognitivo serem apresentados, o terapeuta explica ao cliente
que o tratamento será com base nos modos como o indivíduo responde a alguns pensamentos que levam à preocupação e também
nas crenças negativas que ele possui acerca desse processo cognitivo, pois elas tendem a aumentar o nível de ansiedade.

Mais adiante, serão questionadas as crenças positivas sobre a preocupação, assim como serão exploradas alternativas para responder aos
pensamentos.5

Detached mindfulness e adiamento das preocupações

O DM, segundo Wells,5 é “um estado de consciência aos eventos internos sem responder a eles por meio de avaliações, tentativas
de controle, supressão ou respostas comportamentais”.

Assim como a SCA é caracterizada por atenção autofocada inflexível, por estilos de pensamento perseverativos na forma de
preocupação/ruminação e por estilos de enfrentamento contraproducentes, o DM pode ser considerado a antítese de todo esse processo.8
Wells13 estabelece uma comparação entre o DM e a SCA, que está ilustrada pelo Quadro 5.
Quadro 5

COMPARAÇÃO ENTRE DETACHED MINDFULNESS E SÍNDROME COGNITIVA ATENCIONAL (OPOSTOS)


DM SCA

Metaconsciência alta. Metaconsciência baixa.

Não centrado nas cognições. Centrado nas cognições.

Atenção desapegada (dos pensamentos que causam preocupação, Atenção apegada (engajamento perseverativo em pensamentos que causam
ruminação ou outros processos cognitivos). preocupação, ruminação ou outros processos cognitivos).

Baixa atividade conceitual. Alta atividade conceitual.

Baixo enfrentamento direcionado a metas. Alto enfrentamento direcionado a metas.


5
Fonte: Adaptado de Wells (2009).

Wells13 descreve algumas técnicas consideradas DM.


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e s desc e e a gu as téc cas co s de adas
A primeira delas é a orientação metacognitiva, que consiste em utilizar uma série de perguntas no decorrer da exposição a situações. Tem
como objetivo promover a metaconsciência e o não foco ao pensamento (percepção sobre a presença do pensamento sem alocar recursos
atencionais nele). Por exemplo, uma vez que o cliente esteja se expondo a uma situação que o deixa preocupado, um pensamento surgirá. O
terapeuta pode sugerir que ele preste atenção a esse pensamento ao mesmo tempo em que se mantém alerta ao mundo exterior. Em
seguida, deve questionar-se o que corresponde de fato à experiência da realidade: o pensamento ou o que está acontecendo em volta.
Segundo Wells,13 isso leva o cliente a questionar o pensamento como uma representação da realidade.
Outra tarefa considerada DM é o vaguear mental (do inglês mind-wandering), que consiste em pedir ao cliente que feche os olhos e deixe
todos os pensamentos vaguearem por sua mente de forma livre, sem tentar controlá-los. O objetivo é demonstrar ao indivíduo que esforços
para controlar pensamentos ou resolver problemas só levam ao contrário disso. Pode-se exemplificar a inutilidade dos esforços mentais da
seguinte maneira: ao tentar se lembrar de um nome, muitas vezes, tenta-se fazer um esforço para evocar essa informação.

Na maioria das vezes, o que ocorre é que, quando se para de tentar lembrar e deixa-se a mente vaguear, a informação é recuperada
espontaneamente. Assim sendo, a mente consegue trabalhar sozinha, sem esforço voluntário.

Da mesma forma, quando o indivíduo se esforça para afastar pensamentos ou preocupações, isso não ocorre. Caso se deixe a
“mente vaguear”, a probabilidade de que o pensamento não leve ao engajamento com preocupações é maior.13

Wells13 aponta algumas metáforas para trabalhar DM com pacientes. Aqui serão explicitadas duas, a saber:
■ a tarefa do tigre;
■ a analogia do trem passageiro.

A tarefa do tigre consiste em pedir para o cliente imaginar um animal. A partir dessa imagem, o terapeuta instrui o indivíduo a não
tentar fazer o animal se mexer, piscar ou correr, por exemplo. A instrução é deixar o felino mover-se espontaneamente. Ao final da
tarefa, o terapeuta explora com o cliente quais movimentos o tigre executou e se houve sucesso em controlar o comportamento dele.

A outra metáfora, do trem passageiro, consiste em o cliente imaginar uma estação de trem na qual está passando um trem que não
irá parar para embarque de passageiros. Desse modo, não há sentido em tentar pará-lo ou tentar embarcar nele. O máximo que se
pode fazer é olhá-lo passar. Da mesma forma ocorre com alguns pensamentos. Outras técnicas de DM podem ser encontradas em
Wells.5,13

O adiamento das preocupações é um experimento sugerido por Wells5 que consiste em instruir o cliente a se preocupar em um momento
posterior àquele em que ele está se engajando no processo cognitivo. Deve-se estabelecer um tempo de, aproximadamente, 10 minutos
mais tarde somente para se preocupar (de preferência, longe do horário de dormir), sendo o uso desse tempo não obrigatório. Esse
procedimento deve ser utilizado em conjunto com o DM.
Wells5 salienta que é importante distinguir para o indivíduo a diferença entre adiamento da preocupação e da supressão de pensamento. Ao
adiar a preocupação, o indivíduo não estará se esforçando para afastar o pensamento-gatilho que leva à preocupação. O pensamento
continuará presente e deve-se aplicar o DM em relação a ele.5

Desafio às crenças de incontrolabilidade relativas às preocupações


Na etapa do tratamento referente ao desafio às crenças de incontrolabilidade relativas às preocupações, procura-se explorar e questionar
essas crenças. Wells5 sugere que se utilizem como exemplo situações nas quais o indivíduo conseguiu se engajar em outra atividade
enquanto se preocupava. O autor dá o exemplo de uma pessoa que está se preocupando no momento em que o telefone toca este é
atendido.
Em muitos casos, ao realizar outra atividade, que não se engaja na preocupação, o cliente muda o foco dela. Isso, então, constitui uma
evidência de que a preocupação não é incontrolável.5 Outra forma de questionar as crenças de incontrolabilidade das preocupações é a
utilização do “experimento da perda de controle”.

O experimento da perda de controle consiste em instruir o cliente a lembrar-se de algo que o deixa preocupado e, em seguida, pedir
para que ele pense e intensifique essa preocupação de modo a engajar-se nela o máximo possível. De preferência, esse experimento
deve ser utilizado no tempo reservado da preocupação do “adiamento das preocupações”.5

Como efeito, alguns pacientes podem perceber que não é possível amplificar tanto a preocupação a ponto de se perder o controle
completamente. Isso pode ser utilizado em terapia para se questionar as crenças de incontrolabilidade das preocupações.5

Desafio às crenças de perigo relativas às preocupações


Alguns indivíduos com TAG tendem a ter preocupações de que a preocupação é perigosa. Nos casos em que isso ocorre, o terapeuta pode
utilizar alguns métodos para questionar a periculosidade das preocupações.

Um exemplo do questionamento da periculosidade das preocupações é o experimento comportamental no qual o paciente é instruído
a se preocupar com a máxima intensidade possível para verificar se algum dano corporal ou mental lhe foi infligido por conta da
preocupação propriamente dita 5
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20/04/2019 Portal Secad
preocupação propriamente dita.

Em geral, será notado que as preocupações não podem causar nenhum dano real. Isso gera evidências contra a crença de que a
preocupação é, de fato, perigosa.

Desafio às crenças positivas sobre as preocupações


No modelo metacognitivo, conforme já apontado, entende-se que haja uma base de conhecimento sobre as preocupações, que é construída
no decorrer do desenvolvimento dos indivíduos. Em muitos casos, tal base leva os pacientes a terem ideias disfuncionais sobre suas
preocupações.5 Uma das formas de se trabalhar esse aspecto é por meio da estratégia da incompatibilidade das preocupações (do inglês
worry-mismatch strategy) para desafiar as crenças positivas sobre elas.

A técnica da incompatibilidade das preocupações é utilizada para demonstrar ao cliente como as preocupações não condizem com a
realidade e como elas, em excesso, conforme ocorre no TAG, não são úteis para lidar com os fatos.5

Wells5 descreve dois tipos de estratégia da incompatibilidade:

■ retrospectiva: solicita-se ao paciente que se lembre de uma situação recente na qual ele se preocupou de antemão. Em uma folha
de papel dividida em duas colunas, escreve-se, na primeira coluna, qual era a preocupação do indivíduo, e, na outra, o que de fato
ocorreu. Tal exercício, muitas vezes, revela a incompatibilidade entre a preocupação que o paciente teve e o que ocorreu de fato;5

■ prospectiva: é utilizada quando o indivíduo ainda não está engajado em um processo de preocupação, mas pretende fazê-lo.
Inicialmente, o paciente preenche a primeira coluna. Após passar pela situação que era geradora de sua preocupação, preenche a
segunda e verifica se há compatibilidade entre o que o preocupou e o que ocorreu de fato.5

Um exemplo de formulário para utilizar a estratégia de incompatibilidade das preocupações está demonstrado no Quadro 6.
Quadro 6

ESTRATÉGIA DA INCOMPATIBILIDADE DAS PREOCUPAÇÕES


Situação: Indo para a consulta médica.
Gatilho: Pensamento (“E se eu chegar atrasado?”).

Voz da preocupação. O que aconteceu de fato?

“Vou ficar sem consulta.” Cheguei cedo e fui atendido no horário.

“O médico vai dar uma bronca.” O médico foi simpático.

“Vou ficar sem medicação.” Consegui a medicação.

“Irão todos me recriminar.” Não houve recriminações.

“Vou ficar doente.” Não fiquei doente até agora.


Fonte: Adaptado de Wells (2009).5

Desenvolvimento de um novo plano de processamento


Após a modificação das crenças negativas e positivas sobre a preocupação, a etapa final do tratamento do TAG em TMC consiste em
recapitular o que foi aprendido ao longo das sessões.

Wells5 aponta que uma forma de prevenir recaídas e reforçar os ganhos no tratamento do TAG pela TMC consiste em desenvolver
novos planos de processamento. Isso pode ser feito a partir das lembranças que o cliente tem sobre como ele lidava com as
preocupações antes do tratamento e como ele pode lidar com elas a partir do momento em que aprendeu novas ferramentas.

O Quadro 7 demonstra um exemplo de novos planos versus velhos planos de processamento para o TAG.
Quadro 7

EXEMPLO DE NOVOS VERSUS VELHOS PLANOS DE PROCESSAMENTO PARA O TRANSTORNO DE ANSIEDADE


GENERALIZADA
Plano velho Plano novo

“Focar-me nas minhas preocupações.” “Aceitar as preocupações como algo natural e sem necessidade de focar
excessivamente nelas.”

“Interpretar minhas preocupações como extremamente úteis o “Interpretar minhas preocupações como úteis em alguns momentos específicos ”
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“Interpretar minhas preocupações como extremamente úteis o “Interpretar minhas preocupações como úteis em alguns momentos específicos.”
tempo todo.”

“Beber para lidar com a angústia resultante das preocupações.” “Evitar o álcool para lidar com a angústia resultante das preocupações.”

“Buscar reasseguramento.” “Não buscar reasseguramento.”


5
Fonte: Adaptado de Wells (2009).

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou de compulsões recorrentes que comprometem, de forma significativa, a vida do
indivíduo.10 As obsessões são caracterizadas por pensamentos persistentes, por dúvidas, por ideias ou por visões mentais que ocorrem de
forma intrusiva, causando sofrimento e ansiedade.
O indivíduo com TOC tenta neutralizar os pensamentos persistentes ou suprimi-los.10

As compulsões, por sua vez, são comportamentos manifestos ou mentais repetidos que são realizados com o intuito de diminuir a
intensidade da ansiedade gerada pelas obsessões.10

As pessoas acometidas pelo TOC, em geral, apresentam problemas que passam por diversas áreas da vida, como a ocupacional, a social e
a afetiva. Grande parte do tempo do indivíduo pode ser gasta com a realização de rituais, fazendo com que haja grande comprometimento
no que se refere, por exemplo, ao cumprimento de horários.10

A TMC para o TOC dá ênfase às crenças que os clientes têm sobre suas experiências internas (pensamentos e sentimentos).

Indivíduos com TOC tendem a dar importância extrema às experiências internas, considerando-as, em muitos casos, dados da realidade.
Rachman14 aponta que indivíduos com TOC têm senso exagerado de responsabilidade, podendo chegar a extremos em que a pessoa se
sente fortemente culpada por algo que não tem nenhuma relação com ela.

No caso do transtorno, o simples fato de ter um pensamento obsessivo já pode significar, para o indivíduo com TOC, que ele é
culpado ou “deseja” que algo ruim aconteça.

Em algumas situações, ocorre um fenômeno psicológico que Rachman14 denomina fusão, que é quando a pessoa considera a atividade
obsessiva e a “ação proibida” como equivalentes. Portanto, caso tenha o pensamento, significa que o cliente faria o que pensou. Wells7
ampliou esse conceito para propor um modelo metacognitivo para o TOC, dividindo o conceito de fusão em dois domínios:
■ fusão pensamento-ação (FPA): ocorre quando há a crença de que, por se pensar determinada ação, ela, de fato, será desempenhada. Por
exemplo, caso um indivíduo pense que irá empurrar alguém nos trilhos do metrô, ele acredita que fará isso;
■ fusão pensamento-evento (FPE): diz respeito a situações em que o cliente crê que, por ter um pensamento sobre a ocorrência de algum
evento, ele, de fato, acontecerá. Por exemplo, pensar que a mãe dele irá morrer significa que isso irá acontecer.7
Um terceiro tipo, a fusão pensamento-objeto (FPO), é descrito em Wells5 e concerne às situações em que o indivíduo “transfere” o conteúdo
obsessivo para um determinado objeto com o qual esteja tendo contato no momento da ocorrência de determinado pensamento. Por
exemplo, pensar em germes enquanto segura um talher significa que ele agora está contaminado. Como consequência, troca-se a
ferramenta por outra “não contaminada”.
Além das fusões, o modelo metacognitivo do TOC engloba as crenças sobre os rituais e os comportamentos neutralizantes. Essas crenças,
frequentemente, traduzem a relevância do aspecto do controle em indivíduos com TOC.5 Tais crenças, em geral, levam o cliente a emitir
estratégias de enfrentamento que só manterão o transtorno, aumentando o engajamento na SCA.
A SCA, no TOC, é manifestada por meio de preocupações, de ruminações e de pensamento analítico (em resposta a pensamentos e
dúvidas). Ao entrar no processo da SCA, o indivíduo aumenta o senso de ameaça, o que o faz sentir maior necessidade de executar rituais.5
A Figura 4 mostra, esquematicamente, o modelo metacognitivo do TOC com um exemplo prático.

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Figura 4 – Modelo metacognitivo do TOC com um exemplo prático.


Fonte: Adaptada de Wells (2009).5

Utilizando a terapia metacognitiva no transtorno obsessivo-compulsivo


A seguir, serão apresentados alguns passos da TMC utilizados no tratamento de clientes com TOC.

Conceitualização de caso metacognitiva


De modo semelhante, como explicado na sessão de TAG, uma entrevista com o cliente é feita com o intuito de se colherem informações que
possam preencher o diagrama de conceitualização metacognitiva. Além disso, são utilizados alguns instrumentos como a escala de
transtorno obsessivo-compulsivo (OCD-S , do inglês scale of obsessive-compulsive disorder) e os checklists de sessão. Esses instrumentos
estão disponíveis na obra de Wells.5
No Quadro 8, encontram-se as perguntas a serem feitas ao cliente.
Quadro 8

ENTREVISTA DE CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO PARA O TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO


Entrevista de formulação de caso para TOC (traduzido de Wells, 2009).

Introdução: Irei perguntar sobre a última vez em que você se sentiu angustiado por causa de um pensamento obsessivo e se sentiu compelido a
responder a ele. Quando isso ocorreu?

1. Qual foi o pensamento/imagem/impulso gatilho?


2. Quando você teve este pensamento, como se sentiu emocionalmente? (Por exemplo, ansioso, com medo)?
3. O que significa ter este pensamento? (O que de pior poderia acontecer? O que poderia acontecer se você não fizesse nada para lidar com esse
pensamento?)
4. Você acredita que estes pensamentos significam algo? O que de pior eles podem significar? O quanto você acredita nisso neste momento?
5. Você faz algo para evitar que [inserir a crença negativa sobre o pensamento] aconteça? Você faz algo para sanar a sua dúvida? Você tenta parar de se
sentir ansioso? (O que você faz?) Você se engaja em algum ritual?
6. Quais são as vantagens em engajar-se nessas respostas? O que poderia acontecer se você não respondesse mais a seus pensamentos, dúvidas ou
sentimentos? Quando você percebe que é seguro parar de fazer o ritual?
Fonte: Adaptado de Wells (2009).5

Psicoeducação
Após a etapa de conceitualização, é importante que o terapeuta explique ao cliente como ocorre o seu funcionamento dentro dos termos
procedentes da TMC. Nesse momento, é desejável que o profissional esclareça para o indivíduo que os pensamentos obsessivos são
fenômenos normais e que ocorrem com praticamente todos.5

Nas pessoas com TOC, a importância atribuída aos pensamentos obsessivos é maior.

Outro ponto fundamental é normalizar a experiência do cliente. Isso porque muitos indivíduos com TOC tendem a interpretar o conteúdo de
seus pensamentos como vergonhosos, o que faz com que, às vezes, resistam em falar sobre eles com o terapeuta.5

Detached mindfulness
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Segundo Wells,5 treinar o DM junto ao cliente com TOC é um passo importante porque o auxilia a construir a habilidade de relatar
pensamentos intrusivos de modo mais adaptativo, o que fortalece o processamento no modo metacognitivo. Assim, o paciente é instruído a
ficar alerta em relação ao pensamento inicial, à dúvida, ao sentimento ou ao impulso relacionado ao TOC, sem engajar-se nesses
processos.

Um exercício inicial para treinar o DM junto ao cliente com TOC, sugerido por Wells,5 consiste em o terapeuta dizer uma série de
palavras (por exemplo, árvore, bicicleta, aniversário, mar, entre outras) para que o cliente deixe o pensamento sobre elas fluir, sem
tentar voluntariamente influenciá-lo.

Em seguida, sugere-se que o cliente deixe vir à mente todo e qualquer pensamento incluindo o pensamento obsessivo, mas
mantendo a mesma orientação de apenas observá-los, sem tentar interferir neles (por exemplo, metáfora do trem).

O uso do exercício mencionado é particularmente importante porque separa o cliente do seu pensamento intrusivo, ou seja, ele passa a não
enxergar mais a cognição como parte de seu self (Wells, 2009). A prática do DM é um dos passos mais importantes do tratamento e, por
esse motivo, deve ser feita regularmente, ao longo de várias sessões.5

Exposição e emissão de resposta


A exposição e emissão de resposta (EER) consiste em
■ auxiliar o cliente a perceber como ele, em geral, responde aos pensamentos obsessivos por meio de rituais manifestos ou encobertos, com
o intuito de reduzir a ameaça.5 Essa percepção é importante porque ajuda o indivíduo a ver que ele está no modo do objeto, e não no
modo metacognitivo, ou seja, que ele está dando importância ao pensamento em si como retrato da realidade em vez de encarar o
pensamento como um simples evento mental;5
■ instruir o cliente a permanecer realizando rituais com o pensamento obsessivo em mente (visualizando algum conteúdo obsessivo ou
repetindo verbalmente o pensamento, por exemplo). Segundo Wells,5 essa atividade facilita o desapego em relação ao pensamento e
fortalece a experiência da intrusão em um nível metacognitivo, pois o esforço voluntário de sustentar o pensamento obsessivo em mente
sugere que a manutenção do pensamento é controlável.

Exposição e prevenção de respostas direcionadas à metacognição


A exposição e a prevenção de respostas são uma estratégia comumente utilizada para tratar o TOC na TCC tradicional. Na TMC, ela
também é uma ferramenta importante. No entanto, os objetivos são diferentes em relação aos da TCC clássica.

Enquanto na TCC o intuito é a exposição ao estímulo temido, sem a realização de rituais com o objetivo de habituação à ansiedade,
na TMC, a técnica de exposição e a prevenção de respostas (EPR) serve a dois propósitos, como5

■ redução da SCA que permeia a superestimação do perigo feita pelo indivíduo;


■ um experimento comportamental para desafiar crenças metacognitivas nos domínios da FPA, da FPE e da FPO.

Adicionalmente, Wells5 aponta que neutralizar pensamentos por meio de rituais é parte integrante da SCA. Ao fazer isso, o cliente não
desafia a crença sobre o significado do pensamento. Por esse motivo, tal resposta deve ser mantida sob controle, que pode ser obtido por
meio do adiamento de qualquer processo que leva à neutralização (como a preocupação ou a ruminação).
Na SCA, em um primeiro momento, o indivíduo tem o pensamento obsessivo. Em seguida, ele atribui um significado a esse pensamento.
Esse significado leva o indivíduo a se preocupar ou ruminar a respeito. Dentro do entendimento metacognitivo, esses processos é que levam
o indivíduo a executar os rituais, obtendo um alívio temporário.
A intervenção no referido caso envolve desafiar o significado atribuído ao pensamento obsessivo. Isso pode ser feito mantendo o
pensamento obsessivo em mente ao mesmo tempo em que se executam rituais, mas adiando a preocupação ou a ruminação ou aplicando
DM em relação à cognição. Portanto, o significado do pensamento obsessivo será questionado e o cliente ficará hábil a entender que essa
cognição consiste em um evento mental, pois, mesmo com a realização do ritual, há a possibilidade de o pensamento obsessivo manter-se
na mente.5 As Figuras 5 e 6 exemplificam o exposto.

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Figura 5 – A SCA no TOC.


Fonte: Adaptada de Wells (2009).5

Figura 6 – Intervenção de TMC para a SCA no TOC.


Fonte: Adaptada de Wells (2009).5

Desafio a crenças metacognitivas específicas sobre pensamentos


Nas seções a seguir, serão apresentados alguns métodos verbais para desafiar crenças metacognitivas específicas e os experimentos
comportamentais que são comumente utilizados na TCC tradicional, com o objetivo de reestruturar pensamentos.

Métodos verbais
Wells5 descreve alguns métodos verbais para desafiar crenças metacognitivas específicas. Uma delas consiste em isolar e verbalizar a
crença. Wells5 aponta que indivíduos com TOC tendem a manter os pensamentos obsessivos implícitos, sem articulá-los ou sem entrar em
contato com eles explicitamente.
Do mesmo modo, indivíduos com TOC tendem a ter a crença implícita de que as intrusões são poderosas e mais importantes do que
realmente são. Algumas perguntas que podem auxiliar o terapeuta a trabalhar com esse tópico são:5
■ Pensar nisso o torna realidade?
■ Todos os pensamentos sobre [motivo da obsessão] são significativos?
■ Pensamentos sobre contaminação são sempre acurados?

Os métodos verbais também podem ser utilizados para questionar a evidência das fusões (FPA, FPE e FPO) por meio de algumas
perguntas, como:5
■ Qual é a evidência de que esses pensamentos podem causar eventos?
■ Qual é a evidência de que seu pensamento significa que algo ruim acontecerá?
■ Como um pensamento pode transferir-se para um objeto?

Outro exemplo de método verbal é expor, via questionamento, a dissonância presente nas obsessões. Por exemplo, o indivíduo que tem
pensamentos obsessivos de que irá esfaquear toda a família pode ser questionado sobre que tipo de pessoa comete esse ato (pessoas
violentas, psicopatas, cruéis). Ao perceber que não se enquadra em alguma categoria, cliente e terapeuta podem questionar a obsessão.5

Experimentos comportamentais
Os experimentos comportamentais são comumente utilizados na TCC tradicional com o objetivo de reestruturar pensamentos.15 Ao pensar
determinado conteúdo, o terapeuta sugere ao cliente que esse conteúdo seja testado por meio de um experimento.

Na TMC, os experimentos comportamentais têm o objetivo de testar crenças metacognitivas. No caso do TOC especificamente, uma
série de experimentos pode ser sugerida para levantar questionamentos acerca dos pensamentos obsessivos.5

Para a FPE prospectiva, ou seja, aquela que envolve um evento que ainda irá ocorrer, Wells5 sugere o “experimento da loteria”, que envolve
o terapeuta questionar a habilidade do indivíduo de adivinhar eventos futuros. Assim, quando um cliente diz que algo vai acontecer caso ele
não emita determinado comportamento, de certa forma, ele está prevendo algo do futuro.
No “experimento da loteria”, o terapeuta pode, então, pedir para o cliente prever outros eventos como os números da loteria. A partir do
resultado, há a possibilidade de questionar o poder de previsão da lógica do TOC do indivíduo.5
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Para a FPA, Wells5 sugere expor o cliente à situação em que ele esteja hábil a realizar qualquer ação relacionada à obsessão. Por
exemplo, o cliente que tem pensamentos obsessivos de que irá esfaquear os outros, caso tenha acesso a facas, pode fazer uma
sessão com o terapeuta com uma faca, na mesa, entre eles. Cabe aqui ressaltar que, caso o terapeuta não esteja seguro ao realizar
esse procedimento, o efeito pode ser reverso.

Para a FPO, Wells5 sugere o experimento dos cartões brancos. Nessa tarefa, o terapeuta leva vários cartões brancos para a sessão
e diz que um deles está contaminado. Em seguida, pede para o cliente adivinhar qual é o contaminado. Nesse caso, o cartão
“contaminado” não pode encostar nos demais; caso contrário, o cliente poderá alegar que todos estão contaminados porque
encostaram uns nos outros.

Desenvolvimento de um novo plano de processamento


Assim como no caso do TAG, no tratamento para o TOC, é preciso trabalhar com o cliente o desenvolvimento de novos planos de
processamento. Nessa etapa, levantam-se todas as estratégias contraproducentes, que eram utilizadas de acordo com o transtorno, e se
recapitulam todas as ferramentas abordadas na terapia, de modo que elas integrem os novos planos de processamento.5 Um exemplo está
demonstrado no Quadro 9.
Quadro 9

EXEMPLOS DE NOVOS VERSUS VELHOS PLANOS DE PROCESSAMENTO PARA O TRANSTORNO OBSESSIVO-


COMPULSIVO
Plano velho Plano novo

Focar-me na sujeira que acho que tem nas minhas mãos e nos Não focar na sujeira e aplicar o DM em pensamentos com essa temática.
germes que poderão me contaminar. Desafiar o significado do pensamento obsessivo.

Interpretar minhas preocupações com sujeira como reais. Interpretar minhas preocupações com sujeira como excessivas e adiá-las.

Executar rituais com o intuito de me livrar do desconforto causado Caso realize ritual em algum momento, manter o pensamento obsessivo em
pelas preocupações com contaminação. mente para desatrelar a compulsão do alívio.
Fonte: Adaptado de Wells (2009).5

10. Qual é o objetivo da TMC para o TAG?

A) Reestruturar crenças que o indivíduo tem sobre a preocupação desadaptativa.


B) Reforçar crenças que o indivíduo tem sobre a preocupação desadaptativa.
C) Reconhecer crenças que o indivíduo tem sobre a preocupação desadaptativa.
D) Retomar crenças que o indivíduo tem sobre a preocupação desadaptativa.
Resposta no final do artigo

11. Sobre o tratamento do TAG utilizando a TMC, marque V (verdadeiro) ou F (falso).


( ) As principais estratégias utilizadas são o DM, o adiamento das preocupações e a reestruturação de crenças positivas e negativas
sobre as preocupações.
( ) Incentiva-se o cliente a suprimir os pensamentos relacionados à preocupação.
( ) Pode-se considerar que o adiamento das preocupações é semelhante à supressão de pensamentos.
( ) Trabalha-se com prevenção de recaída a partir do levantamento dos velhos e dos novos planos para lidar com as preocupações.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F – V – V – F
B) V – F – V – F
C) F – V – F – V
D) V – F – F – V
Resposta no final do artigo

12. Wells sugere a utilização de algumas ferramentas para que seja feita a conceitualização de caso na TMC. Quais são elas?

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13. Correlacione as colunas com informações sobre o DM e a SCA.

(1) DM ( ) Metaconsciência baixa


(2) SCA ( ) Centrado nas cognições
( ) Atenção desapegada (dos pensamentos que causam preocupação, ruminação ou
outros processos cognitivos)
( ) Baixa atividade conceitual
( ) Alto enfrentamento direcionado a metas
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 2 – 2 – 1 – 1 – 1
B) 2 – 2 – 1 – 1 – 2
C) 1 – 2 – 1 – 2 – 2
D) 1 – 1 – 2 – 2 – 1
Resposta no final do artigo

14. No que consiste o vaguear mental, uma tarefa considerada DM?

15. Com relação à TMC, é INCORRETO afirmar que

A) o experimento da perda de controle consiste em instruir o cliente a lembrar-se de algo que o deixa preocupado e, em seguida,
pedir que ele pense e intensifique essa preocupação, de modo a engajar-se nela o máximo possível.
B) alguns indivíduos com TAG tendem a ter preocupações de que a preocupação é perigosa. Nos casos em que isso ocorre, o
terapeuta pode utilizar alguns métodos para questionar a periculosidade das preocupações.
C) Wells descreve dois tipos de estratégia da incompatibilidade: retrospectiva e prospectiva.
D) após a modificação das crenças negativas e positivas sobre a preocupação, a etapa final do tratamento do TAG em TMC
consiste em aprofundar o que foi aprendido ao longo das sessões.
Resposta no final do artigo

16. Sobre o modelo metacognitivo do TOC, analise as afirmações a seguir.


I – O pensamento obsessivo atua como gatilho ativando metacrenças que contêm significado sobre esses pensamentos.
II – Após a ativação da metacrença, o indivíduo avalia a intrusão e ativa crenças sobre rituais.
III – Ao emitir respostas comportamentais, o indivíduo sente um alívio temporário, até que o processo de ativação das metacrenças
ocorra novamente.
Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo

17. Sobre o tratamento do TOC na TMC, assinale a alternativa INCORRETA.

A) A psicoeducação é importante para o cliente entender como funciona o seu transtorno em termos da TMC.
B) Não há necessidade de se trabalhar com preocupações ou ruminações no TOC, pois somente os pensamentos obsessivos
têm importância nesse caso.
C) Experimentos comportamentais são utilizados com objetivos diferentes em relação aos da terapia cognitiva tradicional.
D) A exposição e a prevenção de respostas não tem como objetivo a habituação à resposta de ansiedade, mas sim desafiar
metacrenças.
Resposta no final do artigo

18. Para a FPE prospectiva, ou seja, aquela que envolve um evento que ainda irá ocorrer, Wells sugere que tipo de experimento?
Explique-o.

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■ ESTADO DE ARTE DA TERAPIA METACOGNITIVA PARA O TRANSTORNO DE


ANSIEDADE GENERALIZADA E PARA O TRANSTORNO OBSESSIVO-
COMPULSIVO
Embora a TMC ainda esteja em fase inicial de desenvolvimento, alguns estudos apontam para sua eficácia, principalmente no que se refere
ao TAG 16-18 e ao TOC.19-23
A seguir, serão descritos alguns estudos.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA


O estudo de Van der Heiden e colaboradores16 compara a eficácia da TMC com a abordagem focada na intolerância às incertezas.24 Nesse
estudo, 165 pacientes foram selecionados em uma primeira triagem. Desses, 39 foram excluídos, por não atenderem os critérios de inclusão
ou por encaixarem-se nos critérios de exclusão. Portanto, restaram 126 pacientes, que foram alocados em três grupos distintos:
■ de TMC;
■ de protocolo focado na intolerância às incertezas (PFII);
■ grupo-controle.

O grupo do estudo de Van der Heiden e colaboradores16 submetido à TMC passava por cinco módulos básicos:
■ no primeiro, era exposta uma introdução geral sobre o tratamento e o engajamento dos participantes;
■ o segundo módulo consistia em auxiliar os pacientes a eliciar metacognições;
■ o terceiro era voltado para o exame das metacognições negativas e o desafio delas;
■ o quarto era dedicado à análise das metacognições positivas sobre a preocupação;
■ o quinto consistia em modificação dos vieses cognitivos e mudança de estratégias contraproducentes, como a evitação e os
comportamentos de segurança.
O grupo do estudo de Vander Heiden e colaboradores16 submetido ao PFII também passava por cinco módulos:
■ o primeiro era voltado para a apresentação do tratamento e do engajamento;
■ o segundo consistia na diferenciação entre preocupações relacionadas e não relacionadas à resolução de problemas;
■ o terceiro era dedicado ao treino em resolução de problemas de cinco passos;
■ no quarto, era feita a exposição às preocupações;
■ no quinto, era feita a reavaliação das crenças positivas sobre a preocupação. Assim, os pacientes aprendiam a diferença entre
pensamentos e fatos ligados às preocupações.
No estudo de Heiden, Muris e Van der Molen, foram utilizadas algumas escalas de avaliação. Entre elas, estão:
■ Questionário de Preocupação do Estado da Pensilvânia (PSWQ, do inglês Penn State Worry Questionnaire);25
■ Inventário de Ansiedade Traço-Estado (STAI, do inglês State-Trait Anxiety Inventory);26
■ Questionário Metacognitivo (MCQ, do inglês Metacognitive questionnaire);27
■ Escala de Intolerância à Incerteza (IUS do ingles, Intolerance of Uncertainty Scale).28

Os escores dos participantes do estudo de Heiden, Muris e Van der Molen, em todas as escalas, diminuíram após ambas as formas
de tratamento, TMC e PFII.

O resultado obtido com o estudo de Heiden, Muris e Van der Molen corroborou pesquisas anteriores que apontavam a eficácia tanto da
TMC 17,18 quanto da terapia focada na intolerância às incertezas.29-31 No entanto, os autores do estudo indicaram que a TMC produziu
melhores resultados tanto no pós-tratamento quanto nas avaliações feitas no follow-up.16

Ambas as abordagens, TMC e PFII, ao longo do tratamento, procuram trabalhar as crenças positivas sobre a preocupação que está,
em grande medida, na base do TAG.5,24

Alguns aspectos que diferem os protocolos TMC e PFII estão no fato de que o PFII está mais voltado para a resolução de
problemas e para a exposição à incerteza, aspecto bastante presente no transtorno.24 A TMC enfoca a reestruturação de crenças
metacognitivas negativas e a modificação dos planos de processamento relacionados à ativação da SCA.5

Além das limitações do estudo de Van der Heiden e colaboradores – como falta de treinamento profícuo por parte dos terapeutas, não
acesso ao manual completo do PFII e outros – alguns aspectos relacionados ao protocolo da TMC podem estar relacionados aos resultados
melhores. No entanto, mais estudos comparativos entre as duas abordagens precisam ser feitos para que se possa afirmar com maior
segurança essa superioridade.

Cabe ressaltar que uma diferença quantitativa obtida em um pós-tratamento não necessariamente indica uma superioridade da TMC
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q ç q p p
sobre o PFII. Isso porque há diversos fatores que podem atuar sobre os grupos.

Primeiramente, os terapeutas que fizeram parte da pesquisa de Van der Heiden e colaboradores foram treinados minimamente de acordo
com a abordagem que aplicaram nos grupos que foram tratados. Caso um treinamento mais extensivo fosse oferecido, uma maior
fidedignidade em relação aos resultados poderia ter sido obtida.
Os autores revelaram que a abordagem focada na intolerância às incertezas não foi integralmente utilizada, uma vez que o estudo de
Heiden, Muris e Van der Molen foi iniciado em 2005 e apenas em 2007 o manual que propõe o PFII 24 foi disponibilizado.
Os resultados do PFII poderiam ser melhores, já que as técnicas referentes ao reconhecimento da incerteza e exposições comportamentais
não foram amplamente utilizadas.16
Outra limitação importante é referente ao fato de que o mesmo treinador supervisionou os terapeutas de ambos os grupos (de TMC e PFII).
Caso os supervisores fossem os próprios Wells e Dugas, respectivamente, os resultados poderiam ser diferentes.16
Embora o estudo de Van der Heiden e colaboradores sugira resultados positivos em relação às duas abordagens, a afirmação de que a
TMC é superior ao PFII parece incipiente. Conforme mencionado, alguns estudos, como Ladouceur e colaboradores29 e Dugas e
colaboradores31 reforçam as evidências favoráveis ao PFII, enquanto as evidências da efetividade da TMC ainda são poucas.
Wells e colaboradores17 realizaram um ensaio piloto randomizado que comparou a TMC com o relaxamento aplicado.32 Os 20 pacientes com
diagnóstico de TAG foram tratados, sendo metade com TMC e a outra metade com relaxamento aplicado. Como medidas, os autores
utilizaram:
■ Subescala do Inventário de Ansiedade Traço-Estado (STAI-T , do inglês Trait-Anxiety Subscale of the State-Trait-anxiety inventory);26
■ PSWQ;
■ Inventário Beck de Ansiedade (BAI, do inglês Beck Anxiety Inventory);33
■ Inventário Beck de Depressão (BDI, do inglês Beck Depression Inventory);34
■ MCQ, que avalia crenças metacognitivas, ou seja, crenças positivas e negativas sobre as preocupações ou outros processos cognitivos.5

Os terapeutas foram treinados nas abordagens com as quais iriam trabalhar. Os pacientes receberam em torno de dez sessões de TMC ou
relaxamento aplicado. Os resultados apontaram para a efetividade de ambas as abordagens, com reduções significativas dos escores de
todos os inventários e questionários.
No entanto, os resultados do grupo de TMC foram bastante superiores em relação àqueles que receberam relaxamento aplicado.17 Os
resultados se mantiveram em follow-ups de 6 e 12 meses para os dois grupos. Uma grande limitação desse estudo consiste na amostra
pequena.

Outro ponto importante consiste no fato de que o próprio criador da TMC é o autor principal do ensaio piloto randomizado e,
possivelmente, acompanhou e/ou supervisionou os grupos submetidos à TMC.

Os próprios autores afirmam que o estudo poderia ser melhorado caso os assessores e os terapeutas não fossem relacionados à
abordagem metacognitiva.17 Embora os resultados do referido estudo pareçam promissores, o relaxamento aplicado (RA) ainda é
uma abordagem bastante reconhecida para o tratamento do TAG, tendo, inclusive, mais evidências de êxito para esse quadro do que
a própria TMC até o presente momento.

Um estudo preliminar sobre a aplicação do modelo metacognitivo ao TAG foi conduzido por Wells e King.18 Dez participantes entre 25 e 76
anos de idade e com diagnóstico primário de TAG fizeram parte do tratamento. Cada uma dessas pessoas realizou sessões individuais de
TMC. Pessoas que já haviam se submetido à TCC previamente não foram aceitas na pesquisa.
Para avaliar a eficácia do tratamento, Wells e King18 utilizaram:
■ o BAI;
■ o BDI;
■ STAI-T ;
■ Inventário de Pensamentos Ansiosos (ATI, do inglês Anxious Thoughts Inventory), criado pelo próprio Adrian Wells para avaliar a
propensão que indivíduos têm para se preocupar, incluindo a preocupação sobre a preocupação ou metapreocupação.9
As sessões do estudo de Wells e King18 duraram de 45 a 60 minutos e seguiram o protocolo de dez sessões, como mencionado. O resultado
apontou para reduções significativas em todas as escalas, tendo sido mantidos os resultados em follow-ups de 6 e 12 meses.
O método estatístico utilizado no estudo de Wells e King18 foi o teste T, para verificar os ganhos terapêuticos no intervalo pré-tratamento e no
pós-tratamento. Algumas limitações desse estudo incluem:
■ o pequeno número de participantes submetidos à TMC (1);
■ a preferência de pacientes sem problemas secundários ao TAG, ou seja, comorbidades (2).
Como, na prática, grande parte dos pacientes com TAG apresenta algum tipo de comorbidade, como depressão ou outro transtorno de
ansiedade, por exemplo, é possível que a amostra selecionada para o estudo não seja tão representativa.
Wells e King18 reconheceram as limitações e apontaram que esse trabalho se propõe também a encorajar novas pesquisas na área da TMC,
inclusive comparando a abordagem com a TCC tradicional ou com o RA. Tais comparações foram feitas em estudos posteriores.16,17
Como esse trabalho específico de Wells e King18 não comparou a TMC com nenhuma outra abordagem eficaz para o TAG, a eficácia do
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modelo metacognitivo para TAG, só por esse estudo, mostra-se inconclusiva. Esse cenário manteve-se – e ainda perdura atualmente – até a
publicação de novos estudos anos depois.

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
A pesquisa conduzida por Rees e Koesveld19 consistiu na execução do tratamento de oito pacientes portadores de TOC. Os participantes
foram avaliados com:
■ Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown (Y-BOCS , do ingles Yale-Brown obsessive-compulsive scale);35
■ MCQ;36
■ BDI.34

O protocolo utilizado seguiu os padrões do trabalho não publicado (pelo fato de esse manuscrito não ter sido publicado, não houve
possibilidade de se ter acesso a ele) realizado pelos autores previamente.19 Tal manuscrito consiste em uma adaptação do trabalho
apresentado por Wells,9 que contém uma versão prototípica do protocolo de tratamento metacognitivo do TOC, formalizado, posteriormente,
em Wells.5 Nesse trabalho, o autor delineia os princípios gerais da teoria e do tratamento metacognitivo para o TOC.
Após o tratamento, a média dos escores das escalas mencionadas reduziu. A análise individual dos casos relatada pelos pesquisadores
apontou melhoras significativas, incluindo a passagem de graus severos de TOC para patamares mais moderados.19
Em outros casos, cuja gravidade, inicialmente, mostrou-se moderada, houve ganhos terapêuticos a ponto de os pacientes passarem a uma
condição de TOC subclínica.19
As limitações do estudo de Rees e Koesveld19 envolvem, sobretudo, um número pequeno de participantes. Segundo os autores, por tratar-se
de um ensaio aberto, a melhora pode ter ocorrido em função de outras variáveis não controladas, como a passagem do tempo, por exemplo.
No entanto, os dados obtidos apontam um indício inicial às evidências a respeito da efetividade da TMC para o tratamento do TOC.
O artigo de Fisher e Wells19 relata os resultados do tratamento de quatro pacientes portadores de TOC submetidos à TMC. Os participantes
foram avaliados com:
■ Y-BOCS ;
■ Inventário Padua (IP);37
■ BDI;
■ BAI;33
■ Inventário Obsessivo-Compulsivo de Maudsley (MOCI, do inglês Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory);38
■ Instrumento da Fusão do Pensamento (TFI, do inglês Thought Fusion Instrument);39
■ Questionário de Crenças Obsessivo-Compulsivo (OCBQ, do inglês Obsessive-Compulsive Beliefs Questionnaire).40

Após a avaliação, os pacientes foram tratados em 12 sessões de uma hora de TMC. Os moldes do tratamento se assemelham ao protocolo
proposto por Wells.5 Decorridas todas as sessões, verificou-se que os escores de todos os inventários baixaram de forma significativa,20
conforme ilustrado nos gráficos da Figura 7 (Pacientes 1, 2, 3 e 4).

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Figura 7 – Resultado do tratamento de quatro pacientes com TOC submetidos à TMC.


Fonte: Adaptada de Fisher e Wells (2008).20

O estudo de Fisher e Wells,20 assim como o de Rees e Koesveld19 contou com um número muito reduzido de participantes, o que limita a
possibilidade de se afirmar uma eficácia consistente da TMC para o TOC, embora os resultados obtidos sirvam como fonte para pesquisas
futuras.
Andouz e colaboradores21 conduziram um estudo no qual foi realizado tratamento com pacientes que apresentavam TOC somente
obsessivo. Os principais conteúdos das obsessões dos participantes da amostra eram relacionados a pensamentos de cunho sexual,
agressivo e blasfemo. Em resposta às obsessões, todos os pacientes realizavam rituais encobertos.
Nesse trabalho, Andouz e colaboradores21 mencionam o fato de que cerca de 25% dos pacientes com TOC não respondem à terapia de
EPR, fazendo com que uma parcela significativa de indivíduos permaneça sofrendo os prejuízos atrelados ao transtorno. Além disso, os
autores apontam que a maior parte de evidências encontradas referentes ao sucesso da EPR dizem respeito aos subtipos lavagem e
checagem do TOC.

Outros aspectos, como acumulação, dúvidas e ordenação, são pouco tratados pela técnica da EPR. Adicionalmente, para o TOC
mais obsessivo, a EPR também não apresenta evidências consistentes.21 Partindo dessas informações, os pesquisadores
mencionam as abordagens cognitivas como alternativas à EPR, em especial a metacognitiva.

Os seis pacientes participantes do estudo de Andouz e colaboradores,21 que tinham entre 23 e 35 anos de idade, foram avaliados com:
■ BDI;
■ Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV Transtorno do Eixo I (SCID-I , do inglês Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I
Disorder),41 que avalia presença de transtornos do eixo I do DSM-IV-TR;10
■ Inventário Obsessivo-Compulsivo, Revisado (OCI-R , do inglês Obsessive Compulsive Inventory, Revised form),42 que avalia os sintomas
obsessivos e compulsivos por meio de 18 itens, dentre os quais há seis subescalas que abarcam diversos subtipos de TOC, como
lavagem, acumulação, ordenação, obsessão mental, etc.;
■ Y-BOCS ;
■ MCQ,27 que avalia elementos metacognitivos comuns nos transtornos, como, por exemplo, crenças positivas sobre a preocupação,
crenças negativas sobre incontrolabilidade do perigo e crenças negativas sobre a necessidade de controlar os pensamentos;
■ TFI.39 Esse inventário avalia crenças individuais sobre o significado de pensamentos e suas consequências e é dividido em três
subescalas, que avaliam os domínios FPE, FPA e FPO.
O tratamento utilizado na pesquisa foi o mesmo proposto por Wells,5 utilizando as técnicas para TOC já descritas neste artigo. Os resultados
estão sintetizados na Figura 8 (Diagramas 1, 2, 3, 4 e 5).

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Figura 8 – Resultados do tratamento de seis pacientes com TOC submetidos à TMC.


Fonte: Adaptada de Andouz e colaboradores (2012).21

Conforme demonstrado nos gráficos presentes na Figura 8, pode-se perceber redução significativa de todos os escores dos instrumentos
aplicados. Segundo Andouz e colaboradores,21 a TMC é uma ferramenta útil para ser utilizada com pacientes com TOC puramente
obsessivo e que apresentam rituais encobertos. Esse achado foi consistente com pesquisas anteriores, como Andouz43 (essa pesquisa não
foi adicionada a este artigo em virtude do fato de ter sido encontrada apenas em língua árabe. Entretanto, no resumo, pôde-se ter acesso à
informação de que se trata de um estudo de caso no qual foi obtido sucesso com o uso da TMC para o TOC), Fisher e Wells20 e Rees e
Koesveld,19 que também verificaram a eficácia da TMC para o TOC.
Shareh e colaboradores22 realizaram uma pesquisa cujo objetivo foi comparar a eficácia da TMC versus tratamento com
fluvoxaminasomente versus TMC e fluvoxamina combinados. Para isso, dividiram 21 pacientes diagnosticados com TOC, de acordo com os
critérios do DSM-IV-TR, em três grupos.

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20/04/2019 Portal Secad

A fluvoxamina é um inibidor seletivo de recaptação da serotonina (ISRS) que possui eficácia comprovada para depressão maior e
alguns transtornos de ansiedade, como TOC, fobia social e transtorno de pânico (TP). É também utilizada para tratar quadros
obsessivo-compulsivos em crianças e adolescentes.44

Os instrumentos utilizados para avaliação dos participantes foram as entrevistas semiestruturadas SCID-I /P e SCID-II para detecção de
transtornos de eixo I e II, respectivamente. Caso fossem identificados pacientes com transtornos de personalidade, eles seriam excluídos da
pesquisa. Foi utilizado também o Y-BOCS , o BDI-II45 e o BAI.
Dos 21 pacientes que iniciaram na pesquisa, 19 concluíram-na. Os dois participantes que deixaram o estudo eram pertencentes a um grupo
tratado apenas com medicação e outro àquele cujo tratamento era combinado (medicação e TMC).
Os autores utilizaram o método da significância clínica para investigar os efeitos do tratamento. Portanto, foi considerada uma melhora
significativa quando houve uma redução de dez pontos ou mais no Y-BOCS dos participantes.22 Aqueles que apresentaram escore igual ou
menor do que 14 (ponto de corte) foram considerados recuperados.
Os resultados da pesquisa de Shareh e colaboradores apontaram para melhora significativa dos pacientes pertencentes tanto ao grupo
tratado com TMC quanto ao que recebeu tratamento combinado.
Os participantes do grupo tratado somente com medicação obtiveram poucas melhoras em comparação aos outros dois grupos.22 Quatro
dos sete pacientes do grupo tratado com TMC, dois dos seis do grupo que recebeu tratamento combinado e nenhum do grupo tratado com a
fluvoxamina, ficaram assintomáticos.
Os autores concluem, portanto, que, embora a fluvoxamina seja um medicamento eficaz para o TOC, a TMC combinada a ela ou não
promove efeitos mais significativos.22 O número reduzido de participantes desse estudo consiste em uma limitação importante, assim como
ocorre em outros estudos sobre TMC aplicada ao TOC.
Simons e colaboradores23 conduziram um estudo com 10 crianças e adolescentes com TOC. Os autores apontam que a EPR tem sido o
tratamento mais utilizado para esse tipo de população e que a TMC é uma proposta nova na área de psicoterapia infantil e da adolescência.
O intuito da pesquisa de Simons e colaboradores23 foi, portanto, comparar a TMC com a já consagrada EPR. Para isso, 10 crianças e
adolescentes de 8 a 17 anos de idade foram divididos em dois grupos de tratamento: um recebeu sessões de TMC e o outro EPR. Todos os
pacientes receberam 20 sessões de tratamento de periodicidade semanal. Nessas sessões, estão inclusas as sessões com os pais.
Os instrumentos de avaliação utilizados foram:
■ Escala de Sintomas Yale-Brown Obsessive-Compulsive das Crianças (CY-BOCS, do ingles Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive
Scale);46
■ Inventário de Depressão Infantil (CDI, do inglês Children’s Depression Inventory).47

O tratamento com base em EPR seguiu os parâmetros do publicado em March e Mulle,48 que alia a EPR à terapia narrativa. O protocolo de
TMC seguiu diretrizes de Salkoviskis49 e de Wells.7,9 Foram feitas adaptações desses protocolos para a população infantil (detalhes sobre
essa adaptação não constam no artigo).23
Os resultados obtidos no referido estudo apontaram para melhora significativa dos pacientes nos dois grupos. Tanto os pacientes tratados
com EPR quanto por TMC apresentaram redução na severidade dos sintomas. Os resultados estão sintetizados na Figura 9.

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20/04/2019 Portal Secad

Figura 9 – Resultados do tratamento de dez pacientes pediátricos com TOC submetidos à EPR e à TMC.
Fonte: Adaptada de Simons e colaboradores (2006).23

Como pode-se verificar na Figura 9, ambas as formas de tratamento foram eficazes e se mantiveram os ganhos ao longo de dois anos. No
caso desse estudo, pode-se concluir, portanto, que a TMC pôde ser considerada uma abordagem alternativa à EPR.23

19. A respeito de alguns estudos publicados sobre a eficácia da TMC para o TAG, qual é a opção correta?

A) A TMC tem se mostrado superior em estudos comparativos com outras abordagens, como o relaxamento aplicado e a TCC
tradicional. Isso corresponde a dizer que ela é melhor do que essas abordagens.
B) O número de participantes de grande parte dos estudos sobre TMC para TAG permite dizer que a abordagem é amplamente
validada.
C) Os resultados da TMC para TAG são promissores e os estudos preliminares indicam resultados animadores.
D) A TMC é a única forma de terapia eficaz para o TAG.
Resposta no final do artigo

20. Cite algumas das limitações do estudo preliminar sobre a aplicação do modelo metacognitivo ao TAG conduzido por Wells e King.

21. Sobre os estudos de eficácia da TMC para o TOC, qual NÃO está correta?

A) A TMC tem se mostrado eficaz em alguns estudos. No entanto, a abordagem carece de evidência em estudos com número de
participantes maior.
B) A TMC já se mostrou eficaz para TOC eminentemente obsessivo em um estudo.
C) A TMC parece uma boa alternativa à EPR em todos os casos.
D) A TMC mostra resultados superiores quando aliada à medicação em relação a pacientes tratados somente com medicação.
Resposta no final do artigo

22. Quais foram os resultados da pesquisa de Shareh e colaboradores quanto ao uso da fluvoxamina?

■ EXEMPLO CLÍNICO
C. S., 45 anos de idade, dois filhos, enfermeira, procurou atendimento por estar muito preocupada. Relata que se preocupa o tempo
todo, vive tensa e com dores musculares.

A cliente conta também que tem dificuldades para dormir e, atualmente, está se irritando com todos à sua volta. Essa irritação ocorre,
inclusive, com ela mesma, pois, ultimamente, tem se irritado com o fato de ser tão preocupada.

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20/04/2019 Portal Secad

C. S. relata que as principais preocupações estão relacionadas aos filhos e ao trabalho. Porém, ao perceber-se muito ansiosa por
estar preocupada, recrimina-se por estar “agindo como louca”.
Diz que, quando está muito preocupada, chega a ligar para a casa dos amigos dos filhos para saber se eles estão lá, mesmo que
seja de madrugada. Relata também ligar a TV em busca de notícias de tragédias. Crê que se preocupar dessa forma é uma maneira
de “estar preparada para o pior”.
C. S. diz não gostar de ser tão preocupada e irritadiça e, por isso, quer pensar e agir diferente com ela e com as pessoas ao seu
redor. As preocupações dela tendem a se apresentar na forma de imagem ou verbalmente.
A enfermeira contou que já teve situações em que viu a filha sequestrada ou o filho em uma gaveta do Instituto Médico Legal. Além
disso, pensa que pode fazer coisas erradas em sua profissão mesmo tomando todas as precauções necessárias.
Alguns dos pensamentos que tem são “E se eu errei a dose da medicação?”; “E se eu matar um paciente sem querer?”; ou “Serei
processada pela família do paciente”. Ela diz que essas preocupações tomam muito tempo de seu dia e que fica em estado de alerta
constante. Algumas vezes, tem tanta dificuldade para dormir que não repousa, ficando mais distraída e, consequentemente, mais
preocupada em cometer algum erro.

23. Sobre o exemplo de C.S., qual alternativa NÃO está correta?

A) A paciente apresenta crenças positivas e negativas sobre a preocupação.


B) As preocupações são adaptativas, pois é adaptativo se preocupar com os filhos e com um erro profissional.
C) Comportamentos como “ligar a TV à procura de tragédias” e “ligar para a casa dos amigos dos filhos” constituem formas de
expressão da SCA.
D) Algumas estratégias úteis para esse caso seriam aplicar o DM e o adiamento às preocupações. No entanto, seria necessário
explicar de forma pormenorizada como é o problema da paciente de acordo com o modelo metacognitivo do TAG.
Resposta no final do artigo

■ CONCLUSÃO
A TMC é uma das formas possíveis de tratamento para alguns transtornos de ansiedade e de depressão. Seu diferencial em relação à
terapia cognitiva tradicional reside, principalmente, no fato de se enfatizar primariamente as crenças sobre os pensamentos e outros
processos cognitivos em vez do conteúdo deles.
Neste artigo, foram delineadas estratégias que podem ser utilizadas com o TAG e com o TOC, dois quadros clínicos que costumam
aparecer com certa frequência nos consultórios. As evidências que apontam a eficácia da TMC para esses dois quadros são, ainda,
modestas. No entanto, os resultados de alguns estudos comparativos e ensaios clínicos são encorajadores.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS


Atividade 1
Resposta: C
Comentário: Criada a partir dos anos 1990, por Adrian Wells, a TMC parte do princípio de que a interpretação sobre processos cognitivos
está na base da gênese e da manutenção de transtornos psicológicos.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: A TMC é uma abordagem cognitivo-comportamental que se baseia na premissa de que as cognições sobre as cognições estão
na base do entendimento e da manutenção de uma série de transtornos psicológicos. Criada por Adrian Wells, a abordagem começou com
investigações do autor acerca da importância dos processos de atenção na manutenção da ansiedade e da preocupação desadaptativa.
Nesse trabalho, os autores fizeram uma extensa revisão sobre o papel da atenção nos sintomas de ansiedade. O conceito de metacognição
não é novo. Ele foi descrito, inicialmente, na década de 1970, por John Flavell, que descreveu uma série de estudos feitos com crianças
sobre a capacidade delas entenderem seus próprios fenômenos cognitivos.
Atividade 4
Resposta: A terapia cognitiva tradicional foca-se, principalmente, no conteúdo das cognições, ao passo que a TMC enfatiza a interpretação
que os indivíduos fazem acerca de processos cognitivos, como preocupações, ruminações, pensamentos obsessivos, entre outros.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: As alternativas A, C e D dizem respeito à terapia cognitiva.
Atividade 7
Resposta: B
https://www.portalsecad.com.br/artigo/546 28/30
20/04/2019 Portal Secad
Resposta: B
Comentário: O nível de processamento automático não envolve a alocação de recursos atencionais. O nível 3 do modelo S-REF está
relacionado à base de conhecimentos sobre um processo cognitivo. O descrito na afirmativa está de acordo com o nível 1 do modelo.
Atividade 8
Resposta: A SCA é caracterizada por um estilo cognitivo perseverativo que se manifesta na forma de preocupação, de ruminação, de
monitoramento das ameaças, entre outros. Sua relação com o modelo S-REF consiste no fato de que, no nível 2 do modelo, o indivíduo
mobiliza recursos atencionais para estímulos internos ou externos. Logo, ao entrar na SCA, o indivíduo está processando informações no
nível 2 do modelo S-REF.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: A TMC para o TAG tem como objetivo reestruturar crenças que o indivíduo tem sobre a preocupação desadaptativa. Wells5
aponta que pessoas com TAG tendem a utilizar a preocupação como a principal forma de antecipar problemas e gerar respostas de
enfrentamento. Desse modo, um pensamento inicial leva a pessoa a ativar metacrenças positivas sobre a preocupação.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: Não se incentiva o cliente a suprimir pensamentos porque se entende que, quanto mais se suprime um pensamento, maior é
sua intensidade (efeito urso branco). O adiamento das preocupações não consiste em suprimir as preocupações, mas sim em não se engajar
nelas por um momento, reservando um tempo para pensar sobre elas posteriormente. Esse tempo não deve ser superior a 10 ou 15 minutos,
e sua utilização não é obrigatória.
Atividade 13
Resposta: B
Comentário: Wells (2005) estabelece uma comparação entre o DM e a SCA, conforme mostra o quadro a seguir.

COMPARAÇÃO ENTRE DETACHED MINDFULNESS E SÍNDROME COGNITIVA ATENCIONAL (OPOSTOS)


DM SCA

Metaconsciência alta. Metaconsciência baixa.

Não centrado nas cognições. Centrado nas cognições.

Atenção desapegada (dos pensamentos que causam preocupação, Atenção apegada (engajamento perseverativo em pensamentos que causam
ruminação ou outros processos cognitivos). preocupação, ruminação ou outros processos cognitivos).

Baixa atividade conceitual. Alta atividade conceitual.

Baixo enfrentamento direcionado a metas. Alto enfrentamento direcionado a metas.

Atividade 15
Resposta: D
Comentário: Após a modificação das crenças negativas e positivas sobre a preocupação, a etapa final do tratamento do TAG em TMC
consiste em recapitular o que foi aprendido ao longo das sessões.
Atividade 16
Resposta: D
Comentário: O pensamento obsessivo atua como gatilho para pacientes com TOC, que fazem uma avaliação da intrusão e emitem

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