Utilizando A Terapia Metacognitiva Com

20/04/2019 Portal Secad
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UTILIZANDO A TERAPIA METACOGNITIVA COM

CRIANÇAS
HEITOR PONTES HIRATA

SIMONE ALVES GABRIEL
■ INTRODUÇÃO
A terapia metacognitiva (TMC) tem sido uma abordagem aplicável em adultos com quadros de ansiedade e depressão. A ideia básica
desse paradigma consiste na sugestão de que as interpretações que os indivíduos fazem sobre suas cognições ou seus processos
cognitivos são fundamentais para a gênese e a manutenção dos transtornos mentais.
Dois processos cognitivos centrais costumam estar presentes nos modelos metacognitivos: a preocupação e a ruminação. O grau de
atenção que o indivíduo desloca para esses processos cognitivos o faz entrar em um movimento perseverativo que, segundo a abordagem, é
denominado de síndrome cognitivo-atencional (SCA). Quando essa síndrome ocorre, há o aumento da experiência de sintomas de
ansiedade e depressão.
Em virtude do alto grau de abstração necessário para se entender o conceito de metacognição, essa abordagem tem tido pouca prática,
tanto com adultos com baixo nível socioeducacional quanto com crianças.
Este artigo propõe uma forma de adaptação da TMC para a clínica com crianças de 5 a 11 anos. Também é possível a utilização dessa
abordagem com adolescentes ou adultos, desde que feitas as devidas adaptações aos casos específicos.
Um trabalho realizado por um dos autores deste artigo pontuou alguns dos principais conceitos da TMC.1 É importante que tais construtos
sejam retomados aqui, com a finalidade de contextualizar o tema proposto. Pode-se considerar que o modelo da função executiva
autorregulatória (S-REF, do inglês self-regulatory executive function) e a SCA são conceitos-chave neste artigo.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
identificar os princípios básicos da TMC;

caracterizar a adaptação da TMC para crianças;
adaptar os conceitos da TMC para uma linguagem lúdica.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
https://www.portalsecad.com.br/artigo/6522 1/18
■ DEFINIÇÃO DA TERAPIA METACOGNITIVA

A TMC é uma abordagem cognitivo-comportamental criada por Adrian Wells no início dos anos 1990. O modelo que embasa esse
paradigma surgiu a partir de uma teoria da atenção e da emoção,2 que afirma que, dependendo do nível de atenção do indivíduo a seus
próprios processos cognitivos, a perturbação emocional será mais ou menos intensa.
A TMC leva em consideração o conceito de metacognição, que não é criação de Wells, e sim de Flavell.3
Flavell define a metacognição como a capacidade de pensar sobre os processos cognitivos.3
O autor, dentro do campo da psicologia do desenvolvimento, estudou a percepção de cognições relativas à aprendizagem em crianças.3
Para que um indivíduo esteja consciente de que está aprendendo determinado conteúdo, é fundamental que consiga monitorar seus
processos cognitivos, “entendendo que está entendendo”. Do mesmo modo, na TMC, é crucial que o paciente identifique seus processos
cognitivos e entenda o que pensa sobre eles.4
■ O MODELO DA FUNÇÃO EXECUTIVA AUTORREGULATÓRIA

O S-REF consiste em entender o funcionamento cognitivo do ser humano em três níveis:
1. automático — refere-se aos pensamentos que, muitas vezes, sequer são percebidos pelo indivíduo, semelhantes aos pensamentos
p q , , q p p , p
automáticos antes do treinamento de consciência sobre as cognições;
2. processamento online — refere-se às cognições que recebem algum foco, ou seja, são alvos dos recursos atencionais; são os
pensamentos em que se consegue prestar a atenção;
3. metacrenças — diz respeito às crenças que os indivíduos possuem sobre seus próprios processos cognitivos, como, por exemplo, a
preocupação e a ruminação.
Ao longo do desenvolvimento, muitas pessoas criam juízos sobre suas próprias preocupações ou ruminações. Tais concepções podem incluir
valências positivas ou negativas. Wells4 sugere os termos “crenças positivas” e “crenças negativas” sobre a preocupação ou sobre a
ruminação. Isso quer dizer que muitas pessoas podem, ao longo de sua história, construir crenças sobre seus processos cognitivos.
Nos Quadros 1 e 2, encontram-se alguns exemplos de crenças positivas e negativas sobre as cognições.
Quadro 1
EXEMPLO DE CRENÇAS POSITIVAS SOBRE OS PROCESSOS COGNITIVOS
Preocupação Ruminação
“As preocupações me ajudam a lidar com os problemas.” “A ruminação me ajuda a entender os problemas.”
“Preocupando-me, estarei preparado para os problemas.” “Caso eu analise por que estou me sentindo dessa forma, irei encontrar
respostas.”
“As preocupações me mantêm seguro.” “Ruminar me ajuda a entender minha depressão.”
“As preocupações me ajudam a fazer bem as coisas.” “A ruminação me ajuda a resolver problemas.”
“Algo ruim pode ocorrer caso eu não me preocupe.” “Ruminando, eu estarei tentando encontrar saídas para a depressão.”
“As preocupações me ajudam a resolver problemas.”
“Preocupando-me, mantenho pessoas que amo em segurança.”
Fonte: Adaptado de Wells (2009). 4
Quadro 2
EXEMPLOS DE CRENÇAS NEGATIVAS SOBRE OS PROCESSOS COGNITIVOS
Preocupação Ruminação
“Irei enlouquecer com essa preocupação.” “Eu não posso controlar meus pensamentos depressivos.”
“A preocupação pode me causar danos.” “Meus pensamentos depressivos são um sinal de que eu estou perdendo a
cabeça.”
“A preocupação coloca meu corpo sob estresse.” “Meus pensamentos depressivos me controlam.”
“Caso eu não controle minha preocupação, ela irá me controlar.” “Eu sou anormal por pensar assim.”
“Minha preocupação é incontrolável.” “Minha ruminação é incontrolável.”
Fonte: Adaptado de Wells (2009). 4
Pode-se entender que quando as metacrenças (nível 3) são ativadas, a atenção do indivíduo se torna mais aguçada quanto à
atividade cognitiva relacionada à preocupação (possível ameaça futura) ou à ruminação (ocorrências passadas dignas de alguma
análise). Esse grau de atenção direcionado a esses processos consiste no nível 2 — o processamento online — que depende de
atenção voluntária. A ideia básica é que pessoas com sintomas depressivos ou ansiosos tendem a ter maior atividade no nível 3.
Assim, inevitavelmente, acabam por alimentar os sintomas por conta do foco perseverativo de atenção nos processos de
preocupação e/ou de ruminação.3
A Figura 1 demonstra, de maneira resumida, como opera o modelo S-REF. O nível 1, automático, atua como um processo cognitivo de um
motorista experiente. Ele sequer precisa pensar sobre o que irá fazer ao conduzir o veículo. O nível 2, caracterizado pelo foco atencional
aos processos cognitivos, pode ser exemplificado pelo motorista inexperiente, que precisa monitorar sua atividade cognitiva que envolve todo
o passo a passo sobre como dirigir. O nível 3 envolve todo o conhecimento armazenado sobre o quão adaptativo pode ser o “ato de se
preocupar e ruminar”. No exemplo aqui utilizado, o motorista pode ter aprendido (por meio de sua cultura e/ou criação) que é de algum valor
se preocupar e/ou ruminar com novos procedimentos com os quais ainda não está acostumado.
+
Figura 1 — S-REF.
Fonte: Adaptada de Wells (2009).4
O descrito no modelo S-REF tem relação com a teoria de Kahneman,5 que aponta que a mente humana funciona de duas formas: uma
intuitiva e involuntária e outra que exige concentração e autocontrole, ou seja, uma forma rápida e outra devagar. A primeira requer pouco
ou nenhum esforço, já a segunda, exige concentração.
Quando o indivíduo entra no modo devagar, tende a passar mais tempo pensando sobre um problema para a posterior tomada de decisão,
ao passo que, quando compreende algo de forma automática, isso demanda pouco esforço.5 Na teoria que embasa a TMC, algo semelhante
pode ser entendido.
Diante de pensamentos relacionados às preocupações, muitos indivíduos não respondem a esses pensamentos. Um exemplo disso é
quando o paciente que acabou de iniciar a terapia cognitiva sequer consegue identificar um pensamento automático. Sua reação perante as
situações é rápida, sem análise de qualquer conteúdo cognitivo que tenha surgido. Por outro lado, muitos pacientes, sobretudo aqueles com
transtornos de ansiedade, tendem a analisar o conteúdo mental frequentemente, entrando em um ciclo desadaptativo que, geralmente,
contém a expressão “e, se”.
Tanto a preocupação quanto a ruminação podem ser adaptativas ou desadaptativas. Tudo irá depender do contexto e do grau de
atenção direcionado às preocupações improdutivas.
Leahy6 aponta que uma das maneiras eficazes de lidar com as preocupações consiste em diferenciá-las entre preocupações produtivas e
improdutivas. Geralmente, as primeiras estão relacionadas à solução de um problema — elas “geram um produto”. Por exemplo, uma
criança que se preocupa em estudar para uma prova pode, a partir desse processo, emitir o comportamento de estudar, o que irá ser
produtivo para ela. No entanto, pode-se supor que essa mesma criança, após a realização da prova, fique preocupada sobre o resultado.
Nesse caso, nada mais se pode fazer. Caso ocorra o foco em tal processo cognitivo, trata-se de direcionamento de recursos atencionais a
uma preocupação improdutiva.
O mesmo pode ser aplicado para as ruminações. Elas podem ser ruminações produtivas ou improdutivas. Uma ruminação produtiva
pode ser exemplificada pela situação em que a criança pensa sobre uma situação que já passou e, via processo reflexivo, procura encontrar
um meio de extrair um aprendizado para a emissão de um comportamento diferente na próxima vez. Por exemplo, a criança falou algo que
não deveria e, após pensar a respeito, procura evitar falar a mesma coisa em outras ocasiões.
Já a ruminação improdutiva envolve o pensar sobre a situação passada sem nada mais poder fazer ou aprender, como, por exemplo, ficar
pensando sobre o que os outros devem ter achado da sua apresentação na escola.
Wells,4 em sua teoria que embasa a TMC, foca nos processos desadaptativos relacionados à preocupação e à ruminação. Um conceito
específico foi criado para explorar a atenção direcionada a esses processos cognitivos: a SCA.
■ SÍNDROME COGNITIVO-ATENCIONAL
O segundo conceito importante da TMC consiste na SCA. Ela é caracterizada por um deslocamento disfuncional de recursos atencionais
para processos cognitivos, como a preocupação ou a ruminação, de forma perseverativa.4 Todas as pessoas têm pensamentos relacionados
a esses processos, mas, quando entram em SCA, tendem a focar a atenção neles de forma repetitiva, o que gera mais sintomas
depressivos e/ou de ansiedade.
Nos quadros clínicos como o transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e o transtorno depressivo maior (TDM), entende-se que o
indivíduo, repetidamente, engaja-se em suas preocupações e ruminações. No entanto, tal processo também pode ocorrer em quadros como
no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e no transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), conforme apontado por Wells.4
A Figura 2 ilustra um esquema referente à SCA.
Figura 2 — Ativação da SCA.

Fonte: Adaptada de Hirata e Rangé (2014).7
Os conceitos de modelo S-REF, SCA e até mesmo metacognição, embora sejam importantes para o entendimento teórico da TMC, são, na
maior parte das vezes, pouco compreensíveis para o paciente de consultório. A TMC, assim como a terapia cognitiva tradicional, requer
psicoeducação para que o paciente entenda o modelo metacognitivo e as estratégias dessa forma de terapia, caso ela seja escolhida para
ser aplicada a um caso específico.
Friedberg e McClure8 apontam que a ação na psicoterapia infantil é um elemento importante e que, geralmente, as crianças se motivam mais
quando estão se divertindo. Diante de todas essas assertivas, parece claro que ensinar TMC para crianças é uma tarefa demasiadamente
complexa, uma vez que o conceito de “entendimento sobre as preocupações e ruminações” ou de “crenças metacognitivas” soa muito
abstrato, tanto para alguns adultos quanto para crianças.
A seguir, será apresentada uma metodologia para o trabalho clínico com crianças utilizando a TMC.
ATIVIDADES
1. O S-REF consiste em entender o funcionamento cognitivo do ser humano em três níveis. Quais são esses níveis?
A) Automático (nível 1); conhecimento armazenado (nível 2) e processamento online (nível 3).
B) Processamento online (nível 1); automático (nível 2) e conhecimento armazenado (nível 3).
C) Automático (nível 1); processamento online (nível 2) e conhecimento armazenado (nível 3).
D) Conhecimento armazenado (nível 1); processamento online (nível 2) e automático (nível 3).
Confira aqui a resposta
2. O nível de processamento online é caracterizado por:
A) pensamentos automáticos.
B) cognições que dependem de recursos atencionais.
C) metacrenças.
D) preocupações e ruminações.
3. Os termos “conhecimento armazenado” e “metacrenças” se referem a:
A) crenças metacognitivas.
B) deslocamento de atenção desadaptativo para processos cognitivos.
C) informações cognitivas automáticas.
D) cognições que são alvos dos recursos atencionais.
4. Tanto a preocupação quanto a ruminação podem ser adaptativas ou desadaptativas. De que depende essa variação?
5. Sobre a SCA, assinale a alternativa correta.
A) É um transtorno psicológico.
B) Consiste em crenças metacognitivas.
C) Caracteriza-se pela preocupação e pela ruminação em si.
D) É um estilo de pensamento perseverativo e desadaptativo que envolve deslocamento de recursos atencionais a processos
cognitivos.
6. Como a SCA se relaciona com o modelo S-REF?
■ PRINCÍPIOS BÁSICOS DA ADAPTAÇÃO DA TERAPIA METACOGNITIVA PARA

CRIANÇAS
Na prática clínica com crianças, muitas vezes é necessário utilizar estratégias adaptadas na forma de brincadeiras ou jogos.8,9 Com a
adaptação da TMC para crianças não é diferente. O princípio básico consiste na utilização de personagens que materializam tanto a
preocupação quanto a ruminação.
Uma vez que esses processos cognitivos são transformados em personagens, torna-se mais fácil para a criança entendê-los melhor. Todos
têm opiniões sobre pessoas ou sobre personagens. Nesse caso, o paciente pode pensar algo a respeito da preocupação ou da ruminação
materializadas, que recebem o nome de Preocupanda e Marrumina, respectivamente.
PERSONALIZAÇÃO DA PREOCUPAÇÃO: PREOCUPANDA

Preocupanda é uma personagem (uma ursa panda) que se preocupa demais. A ideia básica da adaptação de TMC para crianças é a de que
todas as pessoas têm uma Preocupanda “vivendo em suas cabeças”. Em algumas pessoas, ela é tranquila; em outras, ela é extremamente
ativa (em indivíduos muito preocupados ou com TAG, por exemplo).
A SCA é retratada pelo grau de atenção que a criança direciona à sua própria Preocupanda. O pensamento referente à fala da Preocupanda
é o que se denomina “pensamento sirene”. Quanto mais o indivíduo foca em tais processos cognitivos, mais ele entra em SCA.
A Figura 3 ilustra como ocorre a SCA em crianças utilizando esse modelo de adaptação proposto.
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Figura 3 — Exemplificação da SCA com crianças (Preocupanda).

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
De acordo com a figura, uma vez que a criança esteja diante de uma situação potencialmente ameaçadora, ocorre a ativação de sua
Preocupanda, ou seja, é como se ela estivesse mais atenta ao perigo. Esse maior foco à ameaça também é um processo cognitivo muito
frequente em indivíduos com transtornos de ansiedade como a fobia social, por exemplo. Ao ficar mais ativada, a Preocupanda emite os
“pensamentos sirene” (Figura 4), que são prontamente o alvo de atenção da criança, fazendo-a ficar mais ansiosa, o que deixa a
Preocupanda ainda mais alerta.
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Figura 4 — Pensamentos sirene da Preocupanda.

A ideia desse modelo é tornar o modelo metacognitivo acessível às crianças, ensinando-as a identificar a SCA por meio da atenção que é
dada ao que a Preocupanda diz. Outro ponto fundamental refere-se às crenças metacognitivas.
No modelo adaptado para crianças, crenças metacognitivas referem-se às opiniões que os pacientes têm sobre suas próprias
Preocupandas.
Todas as pessoas têm algum juízo sobre colegas, professores, amigos ou outras pessoas. Essa avaliação também pode ser direcionada à
Preocupanda.
PERSONALIZAÇÃO DA RUMINAÇÃO: MARRUMINA

Assim como a preocupação, a ruminação é um processo cognitivo que ocorre em todos os seres humanos. Em geral, os indivíduos ruminam
para tentar encontrar a solução para um problema. Nesse caso, a ruminação seria adaptativa. Por exemplo, se após uma discussão entre
duas pessoas uma delas se exalta demais e depois fica ruminando sobre o ocorrido, esse processo pode fazê-la perceber que talvez fosse
melhor adotar outra postura.
No entanto, nem sempre o processo ruminativo é adaptativo, podendo ocorrer a SCA — foco excessivo nos pensamentos relacionados à
ruminação — que é muito frequente na depressão. Em geral, em pacientes com esse transtorno, ocorre aquilo que Wells4 denomina
ruminação improdutiva, ou seja, aquela que não traz nenhum benefício ou resultado para quem nela se engaja.
Como ocorre na adaptação da TMC em relação à preocupação, com a ruminação também pode ser feita a personalização da ruminação.
Essa, no caso, é feita a partir da personagem Marrumina (uma ursa marrom que rumina). A Marrumina, muitas vezes, é ativada quando a
criança se encontra triste, desapontada ou culpada em relação a alguma situação. Quando ativada, ela emite aquilo que se pode denominar
“pensamentos chiclete”, em alusão ao “mastigar” pensamentos. Essa ideia costuma ficar clara para as crianças, uma vez que muitas delas
têm familiaridade com essa guloseima.
A Figura 5 ilustra como ocorre a SCA em crianças utilizando o modelo da Marrumina e a Figura 6, os “pensamentos chiclete” da Marrumina.
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Figura 5 — Exemplificação da SCA com crianças (Marrumina).

Figura 6 — Pensamentos chiclete da Marrumina.

ATIVIDADES
7. A adaptação de TMC para crianças envolve que estratégia?
A) Uso de baralhos.
B) Personificação de processos cognitivos.
C) Jogos.
D) Encenações.
8. Como se pode explicar a SCA para crianças utilizando a personagem Marrumina?
■ A APLICAÇÃO DA TERAPIA METACOGNITIVA COM CRIANÇAS NA PRÁTICA

CLÍNICA
A aplicação da TMC na clínica infantil requer alguns cuidados. Um deles, conforme já mencionado, é deixar o processo o mais lúdico
possível. A sugestão, neste artigo, consiste em personificar os processos cognitivos como a preocupação e a ruminação.
Como a abordagem metacognitiva é repleta de jargões e termos técnicos, a ideia é transformá-los em linguagem palatável para as crianças,
de modo que elas compreendam a ideia central do tratamento. Recomenda-se o uso das estratégias aqui descritas com crianças de 5 a 11
anos.
Há possibilidade de utilização do método aqui descrito com adolescentes ou adultos, desde que o terapeuta considere que isso é
adequado para o caso que está atendendo.
FASE 1: PSICOEDUCAÇÃO
A psicoeducação é uma etapa fundamental no processo de adaptação de TMC para crianças. Ela deve ser feita tanto com as crianças
quanto com os pais.
Em um primeiro momento, o terapeuta deve apresentar as personagens para a criança. Elas devem ser introduzidas em um estágio da
terapia em que a criança esteja se ambientando com o tema da preocupação ou da ruminação. Em vez de fornecer uma explicação lógica,
como se faz com o paciente adulto, o terapeuta pode dizer que irá apresentar duas ursas ou duas personagens que costumam estar na
nossa cabeça.
Uma sugestão para o início dessa apresentação das personagens pode ocorrer conforme segue no diálogo a seguir:
Terapeuta: Às vezes a gente pensa um monte de coisas e se sente mal com isso. Estou percebendo que isso acontece com você.
Sabe, eu tenho aqui nessa caixa duas ursas que podem ajudar a gente a conversar sobre isso.
Paciente: Dois ursos?! Que é que tem a ver?
Terapeuta: Sim! Dois ursos! E eu quero apresentar eles para você agora, o que acha?
Paciente: Tá bom!
Terapeuta (com a Preocupanda em mãos): Esta é a Preocupanda, sabe por que ela tem esse nome?
Paciente: Por que é uma ursa panda?
Terapeuta: Sim, claro, mas não é qualquer panda, é uma panda que se preocupa!
Paciente: Ah é! (risos).
Terapeuta: É como se ela vivesse na nossa cabeça adormecida; mas, quando acontece alguma coisa que ela acha que vai trazer
um problemão, ela fica bem agitada! Agora, vou apresentar para você a outra ursa, o nome dela é Marrumina.
Após a apresentação tanto da Preocupanda quanto da Marrumina (Figura 7), o terapeuta pode introduzir a segunda etapa com a criança.
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Figura 7 — Preocupanda e Marrumina.

FASE 2: DESENVOLVIMENTO DE DIÁLOGOS CLÍNICOS

Nessa etapa, o terapeuta mostra à criança como que a Preocupanda ou a Marrumina podem “falar” nas diversas situações. Conforme já
apontado anteriormente, essas personagens podem estar “sonolentas” ou “adormecidas” parte do tempo, mas acordam logo que uma
situação-problema ocorre. Assim sendo, elas começam a “falar” sobre pensamentos relacionados à preocupação e/ou à ruminação, que
devem estar junto às personagens em formatos de cartões
devem estar junto às personagens em formatos de cartões.
O diálogo a seguir ilustra o que pode ocorrer na fase 2:
Terapeuta: Agora que já conhecemos a Preocupanda e a Marrumina, vamos ver o que elas costumam falar nas situações que
preocupam ou chateiam a gente. Veja! Aqui atrás da cabeça delas tem uma bolsinha com alguns pensamentos (mostrar os
pensamentos). Você acha que já pensou assim como algum desses antes? (ver Figuras 4 e 5).
Paciente: Já... Já pensei que ia dar tudo errado e que eu ia tirar zero na prova.
Terapeuta: Certo, quando você pensou assim como a Marrumina, você sentiu o quê? (mostrando cartas do baralho das
emoções10 ou emojis para a criança).
Paciente: Acho que foi essa (apontando para a tristeza).
Terapeuta: Muito bem! Então, de vez em quando, a sua Marrumina, que vive aí dentro da sua cabeça, diz isso?
Paciente: É...
FASE 3: RECONHECIMENTO DOS PENSAMENTOS SIRENE E CHICLETE

Para facilitar a identificação de pensamentos relacionados à preocupação ou à ruminação, é importante nomear esses pensamentos.
Sugere-se as denominações “pensamento sirene” (em alusão ao alerta) para a Preocupanda e “pensamentos chiclete” (em alusão ao
movimento repetitivo do “mastigar os pensamentos”) para a Marrumina.
Nessa etapa, pede-se para a criança identificar o que as personagens “falam” nas situações. Essa “fala” é, na verdade, o pensamento
associado aos processos cognitivos.
O diálogo clínico a seguir ilustra a identificação dos pensamentos sirene e chiclete:
Terapeuta: Bom, então você já sabe o que diz a sua Marrumina. Às vezes ela fica insistindo e falando a mesma coisa, não é?
Paciente: Isso!
Terapeuta: É como se ela ficasse mastigando isso que ela fala, como se fosse um chiclete (ruminação)?
Paciente: É, um chiclete bem ruim!
Terapeuta: Vamos chamar então isso que a Marrumina fala de pensamentos chiclete, que tal?
Paciente: Boa ideia!
O terapeuta pode utilizar um folheto para registrar os pensamentos sirene ou chiclete da criança, conforme ilustra a Figura 8.
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Figura 8 — Pensamentos sirene e chiclete para preenchimento.

FASE 4: UTILIZANDO O REGISTRO DE METACOGNIÇÕES PARA CRIANÇAS

A próxima etapa refere-se ao uso do registro de metacognições para crianças (RMC) que consiste em um folheto (que pode ser
reproduzido em uma cartolina ou em um papel pardo). O RMC tem como objetivo a identificação de pensamentos sirene ou chiclete diante
da ocorrência de uma situação. Além disso, uma coluna pode ser adicionada para verificar o que a própria criança achou sobre o
pensamento sirene ou chiclete de sua própria Preocupanda ou Marrumina, respectivamente. Essa “opinião” sobre a fala das personagens
refere-se à crença metacognitiva, ou seja, o pensamento sobre a preocupação ou a ruminação.
A Figura 9 mostra como pode ser feito o RMC.
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Figura 9 — RMC.
FASE 5: QUESTIONANDO AS CRENÇAS METACOGNITIVAS

Essa etapa diz respeito à intervenção, propriamente dita, em relação às crenças metacognitivas da criança. Toda criança ou todo adulto já
concordou ou discordou sobre o que outra pessoa diz ou faz.
Uma possibilidade de acessar a crença metacognitiva pode ser exemplificada no diálogo clínico a seguir:
Terapeuta: Agora já conhecemos a Marrumina e sabemos que quando acontecem algumas coisas, ela fica mastigando esses
pensamentos chiclete.
Paciente: Isso mesmo.
Terapeuta: Isso que a Marrumina fica mastigando é o que ela acha sobre o que acontece, é como se fosse a opinião dela, não é?
Paciente: É... Pode ser.
Terapeuta: Outras pessoas podem achar coisas sobre o que acontece. Por exemplo, a mamãe, o papai, seus colegas.
Paciente: Sim, a mamãe acha ruim quando bagunço o quarto todo!
Terapeuta: Isso mesmo, a mamãe pode ficar brava quando isso acontece. E o que você acha da mamãe achar ruim quando vê o
seu quarto bagunçado? Acha que ela está certa, que ela está exagerando?
Paciente: Acho que ela está exagerando muito!
Terapeuta: Pois é, então a gente pode achar muitas coisas sobre o que os outros pensam. Nesse caso, a mamãe só quer que as
coisas fiquem organizadas, e isso é importante. Mas agora eu queria que a gente pensasse sobre o que a Marrumina diz — os
pensamentos chiclete. Você acha que ela pode estar mastigando demais esse pensamento e isso pode estar fazendo você ficar
mais triste?
Paciente: Talvez... Talvez a Marrumina também seja chata como a mamãe às vezes!
Terapeuta: Sim, a Marrumina pode ser chata às vezes e atrapalhar você, mas às vezes ela só faz você pensar demais sobre
alguma coisa. Às vezes ela pode ajudar você a resolver um problema. Vamos ver aqui uma coisa que a Marrumina costuma dizer.
Pegar o cartão contendo a fala “crença sobre a ruminação” (Figura 10).
Terapeuta: Então, como já vimos, a Marrumina (ou a Preocupanda) podem falar coisas que ajudam ou que atrapalham. Muitas
vezes elas atrapalham, deixando você triste (ou ansioso). Então, todas as vezes que a gente ouvir a Marrumina falando alguma
coisa, podemos nos fazer algumas perguntas.
Figura 10 — Crença sobre a ruminação.

Caso a criança identifique pensamentos sirene da Preocupanda, ao invés de pensamentos chiclete da Marrumina, o cartão ilustrado pela
Figura 11 pode ser utilizado.
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Figura 11 — Crença sobre a preocupação.

Ajudando a sua Marrumina a pensar sobre os pensamentos chiclete

São sugeridas as seguintes questões para reestruturação de crenças metacognitivas:
Você acha que os pensamentos chiclete da sua Marrumina estão te falando a verdade?
Você acha que os pensamentos chiclete da sua Marrumina podem estar exagerando?
Será que você precisa “mastigar” os pensamentos chiclete da sua Marrumina para entender e corrigir tudo o que você faz de errado ou
para resolver os seus problemas?
Será que existe outra maneira de sua Marrumina pensar sem precisar “mastigar” os pensamentos chiclete o tempo todo?
Ajudando a sua Preocupanda a pensar sobre os pensamentos sirene

Caso o trabalho clínico esteja sendo pautado sobre a Preocupanda, são sugeridas as questões a seguir para reestruturação de crenças
metacognitivas:
Você acha que os pensamentos sirene da sua Preocupanda estão te falando a verdade?
Você acha que os pensamentos sirene da sua Preocupanda podem estar exagerando?
Será que os pensamentos sirene da sua Preocupanda precisam estar ligados para tudo que você vai fazer?
Será que existe outra maneira de sua Preocupanda pensar sem precisar ligar os pensamentos sirene?
Após os questionamentos sobre o que a Marrumina ou a Preocupanda dizem, a criança torna-se apta a desenvolver uma nova
relação com sua ruminação ou preocupação, questionando crenças metacognitivas de forma lúdica e sem a necessidade do uso de
termos técnicos ou abstrações excessivas e incompreensíveis ao paciente.
FASE 6: APRENDENDO A CONVIVER COM A PREOCUPANDA E COM A MARRUMINA

A ideia, nessa fase, é mostrar para a criança que é possível conviver com a Preocupanda ou com a Marrumina mesmo que elas sejam, às
vezes, incômodas ou chatas. Alguns pensamentos relacionados à preocupação ou à ruminação continuarão surgindo, mas a relação que a
criança estabelece com esses pensamentos pode ser diferente.
Assim como o coleguinha, a mãe, o primo, ou qualquer outra pessoa importante para a criança podem “falar bobagem”, a Preocupanda ou a
Marrumina também podem fazer isso e consequentemente podem ser questionadas Algumas crianças podem atribuir adjetivos para suas
Marrumina também podem fazer isso e, consequentemente, podem ser questionadas. Algumas crianças podem atribuir adjetivos para suas
Preocupandas ou Marruminas, por exemplo, “minha Preocupanda é exagerada” ou “minha Marrumina é muito reclamona”. Essa adjetivação
exerce um papel importante no que se refere à maneira como a criança está entendendo os seus processos cognitivos (metacognições).
Uso da cartinha para a Preocupanda ou para a Marrumina

Como parte do processo para o convívio com a Preocupanda ou com a Marrumina, a criança pode escrever uma cartinha para essas
personagens. Isso tem como objetivo reforçar o que foi aprendido ao longo da terapia, além de atuar como uma estratégia para prevenção de
recaída.
A Figura 12 mostra um exemplo de como essa carta pode ser elaborada.
+
Figura 12 — Exemplo de carta para a Marrumina.

■ INCLUINDO OS PAIS NO PROCESSO TERAPÊUTICO

É importante que os pais ou cuidadores da criança sejam incluídos no processo terapêutico para maior efetividade da terapia.11 Pais podem
ser grandes aliados ao encorajarem as crianças a colocarem em prática as estratégias aprendidas em terapia.
No caso da adaptação da TMC para crianças, os pais podem, em uma sessão, serem apresentados para a Preocupanda e a Marrumina.
Pode-se, inclusive, deixar a própria criança apresentar as personagens e os pensamentos sirene/chiclete para eles. No decorrer da semana,
entre as sessões, os pais podem pedir para a criança identificar esses pensamentos e avaliar junto com ela se eles atrapalham ou não.
ATIVIDADES
9. Analise as afirmativas a seguir e identifique os objetivos da TMC para crianças.

I — Identificar a ruminação e a preocupação.
II — Modificar a relação da criança com seus processos cognitivos.
III — Fazer a criança aprender a conviver com a preocupação e a ruminação.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
10. Sobre a psicoeducação da TMC com crianças, assinale a alternativa correta.
A) Deve ser feita com a criança, utilizando os termos da TMC.

B) Deve ser feita de forma lúdica, utilizando os termos da TMC.
C) Deve ser feita com a criança, sem utilizar termos da TMC
D) Deve ser feita prioritariamente com os pais.
11. No que consiste a adaptação da TMC para crianças, resumidamente?
■ EXEMPLO CLÍNICO 1
P.S., 5 anos, sexo feminino, foi trazida para atendimento pela mãe, a qual relatou episódios de choro frequente, desespero,
manifestação de raiva e anseio pela presença do ente querido (padrinho) que havia falecido, causando-lhe prejuízo significativo no
funcionamento social e acadêmico.
A mãe conta que levou P.S. a seu pediatra, o qual receitou medicação para a hora de dormir, pois todas as noites, desde que o
“dindo” morreu, a criança apresentava crises de choro intenso e dificuldade para dormir. O pediatra orientou a mãe que procurasse
ajuda psicológica para P.S.
A mãe relata que o “dindo” era uma pessoa muito presente e participativa na vida de P.S., e que a sua morte inesperada, aos 33
anos, havia abalado toda a família. P.S. recusava-se a participar de brincadeiras com os amigos e de atividades festivas, e também
apresentava choros frequentes na escola, sempre chamando pela presença do “dindo”. A mãe também relata que P.S., em alguns
momentos, tinha crises de raiva, gritando, desafiando e agredindo verbalmente quem estivesse por perto, e diz: “corta o meu coração
ver a minha filha com tanta tristeza”.
Ela conta, ainda, que P.S. parece só ter um pensamento na sua cabecinha, que é querer que o “dindo” volte para casa; só fala nisso
o tempo todo. P.S. diz que quer o seu “dindo”, que não quer que ele morra, que vai pedir ao “papai do céu” para mandá-lo de volta
para casa. Contou, ainda, que eles brincavam muito, que o “dindo” fazia cosquinha no seu pé, que tomavam banho de cachoeira e de
piscina e que a menina gostava muito de dormir na casa dele.
A criança diz que, às vezes, sente um “nervoso na barriga”. Relata que só quer ficar pensando no “dindo”, pois fica com muita
saudade dele (“quero ficar chamando ele”), e não está com vontade de brincar com mais ninguém. Contou que acha que o padrinho
pode ter morrido porque um dia ela brigou com ele e que devia ter sido “mais boazinha com ele”. P.S. demonstrava tristeza
persistente, explosões de raiva, perda de apetite e de peso.
INTERVENÇÃO UTILIZANDO A MARRUMINA

No caso de P.S., foi notada a presença de ruminação constante por parte da criança. O terapeuta utilizou o RMC, que foi preenchido
conforme ilustrado na Figura 13.
+
Figura 13 — RMC de P.S.

Em um segundo momento, foi feito o questionamento das crenças metacognitivas de P.S. (crenças sobre a ruminação), que é ilustrado na
Figura 14.
+
Figura 14 — Questionamento das crenças metacognitivas de P.S.

ATIVIDADE
12. Qual pode ser um exemplo de crença metacognitiva no exemplo clínico de P.S.?
A) “Eu devia ter sido mais boazinha com ele”.

B) “Meu dindo morreu”.
C) “Eu fico muito triste”.
D) “A Marrumina me ajuda a lembrar do meu dindo”.
■ EXEMPLO CLÍNICO 2
L.C., 9 anos, sexo masculino, foi trazido para atendimento por sua mãe, a qual relatou dificuldade do filho em ficar na sala de aula e
apresentação de sintomas de ansiedade, com queixas físicas como náuseas e dores de cabeça, causando-lhe prejuízo significativo
no funcionamento social e acadêmico.
L.C. relata que tem medo de dormir sozinho no quarto, medo de escuro, medo de ladrão e medo que aconteça alguma coisa de ruim
com sua mãe e que ele nunca mais possa vê-la. Diz que, quando chega a hora de ir para a escola, sente-se mal; tem dor de barriga,
dor de cabeça e vontade de vomitar e que não está conseguindo ficar na escola. Não gosta mais de brincar na rua com seus amigos
(só se a mãe estiver por perto vendo ele brincar). Relata que a sua “cabeça” fica pensando:
“e se um bandido entrar na minha casa e me sequestrar?”;

“e se eu ficar no meu quarto sozinho e um ladrão entrar e ninguém ver?”;
e se eu ficar no meu quarto sozinho e um ladrão entrar e ninguém ver? ;
“e se acontecer alguma coisa com a minha mãe e eu nunca mais vê-la?”;
“e se um bandido me sequestrar e eu nunca mais poder ver minha mãe?”.
Ele diz que sua “cabeça” não para de pensar essas coisas e que quando a mãe está por perto parece que ela ajuda a mandar esses
pensamentos embora. Relata que gostaria muito que a mãe pudesse ficar com ele na escola; já pensou até em pedir isso para a
diretora.
O menino contou que está muito preocupado por não conseguir mais estudar por causa desse monte de coisas que fica passando na
sua cabeça e demonstrou preocupações excessivas e medo de que algum mal acontecesse com sua mãe, além do medo de se
perder e de que alguém o sequestrasse.
INTERVENÇÃO UTILIZANDO A PREOCUPANDA

O terapeuta de L.C. notou na criança uma constante presença de preocupações em relação a ladrões ou a algo ruim que possa acontecer.
Isso afeta a vida do menino de forma significativa.
A Figura 15 ilustra o RMC que foi obtido na intervenção com L.C.
+
Figura 15 — RMC de L.C.

Em um segundo momento, foi feito o questionamento das crenças metacognitivas de L.C. (crenças sobre a preocupação), que é ilustrado
na Figura 16.
+
Figura 16 — Questionamento das crenças metacognitivas de L C

Figura 16 Questionamento das crenças metacognitivas de L.C.
ATIVIDADE
13. No caso L.C., “minha mãe vai me esquecer na escola”, é um exemplo de:
A) pensamento sirene.
B) pensamento chiclete.
C) crença metacognitiva.
D) reação emocional.
■ CONCLUSÃO
Considerando que a interpretação sobre os processos cognitivos está na base da gênese e na manutenção dos transtornos psicológicos,
segundo a abordagem metacognitiva, pode-se entender que, para as crianças, é de grande relevância ajudar a Preocupanda e a Marrumina,
por meio dos diálogos clínicos descritos, a pensarem sobre os seus pensamentos de preocupação e ruminação, bem como a desafiarem
suas crenças sobre esses pensamentos.
A adaptação da TMC para crianças, de acordo com a prática clínica que utiliza o método aqui proposto, tem revelado a importância de o
indivíduo, desde cedo, ter consciência de seus processos metacognitivos.
Com a utilização de estratégias adaptativas, a intervenção clínica pode promover autorregulação emocional mais eficiente, gerando novos
recursos producentes para o tratamento dos transtornos psicológicos.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: O modelo da função executiva autorregulatória consiste em três níveis: 1) nível automático, caracterizado por conteúdo cognitivo
que independe de recursos atencionais; 2) nível de processamento online, dependente de recursos atencionais e 3) nível de conhecimento
armazenado, relacionado às crenças metacognitivas.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: O nível de processamento online é caracterizado por cognições que recebem atenção do indivíduo. Muitas vezes, estão
relacionadas à preocupação ou à ruminação.
Atividade 3
Resposta: A
Comentário: O conhecimento armazenado é o nível 3 do modelo S-REF e está associado a crenças metacognitivas (crenças sobre a
preocupação e/ou ruminação).
Atividade 4
Resposta: Tudo irá depender do contexto e do grau de atenção direcionado às preocupações improdutivas.
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: A SCA refere-se a um estilo perseverativo de foco atencional para cognições disfuncionais. Ela está presente em vários
transtornos psicológicos, mas não é um transtorno psicológico em si.
Atividade 6
Resposta: A SCA ocorre no nível 2 do modelo S-REF (processamento online), que é caracterizado pelas cognições que recebem recursos
atencionais. Quando um determinado pensamento é disparado, ele pode ou não receber atenção do indivíduo. Caso ele não receba,
entende-se que está no nível automático (nível 1). Caso receba, no nível 2 (online). No caso dos transtornos psicológicos como TAG e
depressão, por exemplo, há uma tendência de o indivíduo focar excessivamente nos pensamentos relacionados à preocupação e à
ruminação, respectivamente. Isso constitui, portanto, a SCA desses transtornos.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: A adaptação de TMC para crianças envolve a personificação da preocupação, por meio da personagem Preocupanda e da
ruminação por meio da personagem Marrumina Baralhos e jogos podem ser utilizados durante o processo para facilitar a identificação de
ruminação, por meio da personagem Marrumina. Baralhos e jogos podem ser utilizados durante o processo para facilitar a identificação de
emoções ou pensamentos, mas não constituem uma ferramenta de TMC em si.
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UTILIZANDO A TERAPIA METACOGNITIVA COM

HEITOR PONTES HIRATA

identificar os princípios básicos da TMC;

■ DEFINIÇÃO DA TERAPIA METACOGNITIVA

Flavell define a metacognição como a capacidade de pensar sobre os processos cognitivos.3

■ O MODELO DA FUNÇÃO EXECUTIVA AUTORREGULATÓRIA

EXEMPLO DE CRENÇAS POSITIVAS SOBRE OS PROCESSOS COGNITIVOS

“As preocupações me mantêm seguro.” “Ruminar me ajuda a entender minha depressão.”

“As preocupações me ajudam a resolver problemas.”

“Preocupando-me, mantenho pessoas que amo em segurança.”

Fonte: Adaptado de Wells (2009). 4

EXEMPLOS DE CRENÇAS NEGATIVAS SOBRE OS PROCESSOS COGNITIVOS

“Minha preocupação é incontrolável.” “Minha ruminação é incontrolável.”

Fonte: Adaptado de Wells (2009). 4

Figura 2 — Ativação da SCA.

2. O nível de processamento online é caracterizado por:

3. Os termos “conhecimento armazenado” e “metacrenças” se referem a:

Confira aqui a resposta

5. Sobre a SCA, assinale a alternativa correta.

6. Como a SCA se relaciona com o modelo S-REF?

Confira aqui a resposta

■ PRINCÍPIOS BÁSICOS DA ADAPTAÇÃO DA TERAPIA METACOGNITIVA PARA

PERSONALIZAÇÃO DA PREOCUPAÇÃO: PREOCUPANDA

Figura 3 — Exemplificação da SCA com crianças (Preocupanda).

Figura 4 — Pensamentos sirene da Preocupanda.

PERSONALIZAÇÃO DA RUMINAÇÃO: MARRUMINA

Figura 5 — Exemplificação da SCA com crianças (Marrumina).

Figura 6 — Pensamentos chiclete da Marrumina.

7. A adaptação de TMC para crianças envolve que estratégia?

8. Como se pode explicar a SCA para crianças utilizando a personagem Marrumina?

Confira aqui a resposta

■ A APLICAÇÃO DA TERAPIA METACOGNITIVA COM CRIANÇAS NA PRÁTICA

Figura 7 — Preocupanda e Marrumina.

FASE 2: DESENVOLVIMENTO DE DIÁLOGOS CLÍNICOS

O diálogo a seguir ilustra o que pode ocorrer na fase 2:

FASE 3: RECONHECIMENTO DOS PENSAMENTOS SIRENE E CHICLETE

O diálogo clínico a seguir ilustra a identificação dos pensamentos sirene e chiclete:

Figura 8 — Pensamentos sirene e chiclete para preenchimento.

FASE 4: UTILIZANDO O REGISTRO DE METACOGNIÇÕES PARA CRIANÇAS

FASE 5: QUESTIONANDO AS CRENÇAS METACOGNITIVAS

Figura 10 — Crença sobre a ruminação.

Figura 11 — Crença sobre a preocupação.

Ajudando a sua Marrumina a pensar sobre os pensamentos chiclete

Ajudando a sua Preocupanda a pensar sobre os pensamentos sirene

FASE 6: APRENDENDO A CONVIVER COM A PREOCUPANDA E COM A MARRUMINA

Uso da cartinha para a Preocupanda ou para a Marrumina

Figura 12 — Exemplo de carta para a Marrumina.

■ INCLUINDO OS PAIS NO PROCESSO TERAPÊUTICO

9. Analise as afirmativas a seguir e identifique os objetivos da TMC para crianças.

A) Deve ser feita com a criança, utilizando os termos da TMC.

11. No que consiste a adaptação da TMC para crianças, resumidamente?

Confira aqui a resposta

INTERVENÇÃO UTILIZANDO A MARRUMINA

Figura 13 — RMC de P.S.

Figura 14 — Questionamento das crenças metacognitivas de P.S.

A) “Eu devia ter sido mais boazinha com ele”.

“e se um bandido entrar na minha casa e me sequestrar?”;

INTERVENÇÃO UTILIZANDO A PREOCUPANDA

Figura 15 — RMC de L.C.

Figura 16 — Questionamento das crenças metacognitivas de L C