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20/04/2019 Portal Secad

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A TERAPIA DE RECICLAGEM INFANTIL E SEUS


FUNDAMENTOS
RENATO MAIATO CAMINHA
MARINA GUSMÃO CAMINHA
IGOR DA ROSA FINGER

■ INTRODUÇÃO
As psicoterapias cognitivas cresceram sobremodo, principalmente na última década. Grandes avanços advieram a partir de estudos
científicos no formato de ensaios clínicos randomizados, os quais trouxeram resultados de eficácia e indicação, muitas vezes, de primeira
escolha no tratamento de diversos transtornos mentais.1
As fronteiras ampliaram-se para muito além do modelo original, tendo o modelo racionalista de Beck como um dos principais pontos de
partida.2 As provas disso são:

■ os trabalhos de Lineham, que propõem um protocolo para o tratamento de um dos transtornos até então considerados praticamente
inflexíveis a intervenções terapêuticas – o transtorno Borderline de personalidade;3
■ o trabalho de Young (2013), denominado terapia de esquemas, para o tratamento de transtornos da personalidade;4
■ a vertente brasileira de vanguarda na terapia cognitiva, a denominada terapia cognitiva processual (TCP), desenvolvida por Oliveira.5

Para se ter ideia da importância da TCP, ela foi citada como capaz de responder a critérios empíricos em duas páginas, em um dos manuais
de psicofarmacologia mais conhecido e estudado no mundo, o Stahl’s Essential Psychopharmacology.6
Quando nos referimos à psicoterapia cognitiva de crianças, nosso cenário não goza da mesma diversidade, já que o interesse por tal tipo de
terapia foi um pouco desconsiderado. Isso ocorreu porque, incialmente, acreditava-se que, para haver uma psicoterapia por meio de
processos racionais, ditos processos cognitivos, seria necessário um desenvolvimento neuropsicológico pleno, ou seja, total integração entre
as funções executivas. Para isso, seria preciso ter tempo para o desenvolvimento, e o paciente apto à psicoterapia cognitiva estaria
preparado para tal intervenção somente em torno do início da adultez. Nesse contexto, a infância ficou mais aos cuidados dos terapeutas
comportamentais.7
Apesar de muitos terapeutas acreditarem não ser possível aplicar terapia cognitiva na infância, a prática clínica dos autores deste artigo se
baseia na ideia de ser possível identificar um funcionamento esquemático claro em uma criança, a partir de seus 3 ou 4 anos de vida,
observando todos os elementos básicos com os quais trabalha um terapeuta cognitivo.7
Exemplo de um esquema infantil de medo:

■ emoção: medo;
■ pensamento automático: “o lobo mau pode me pegar”;
■ comportamento: não fica sozinho no quarto para dormir;
■ alterações fisiológicas: sudorese e taquicardia.
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Muitos trabalhos são destacados e responsáveis pela organização dos modelos cognitivos infantis como hoje são praticados, embora
ainda não tenham a mesma representatividade dos protocolos cognitivos para adultos. Assim, são vistos como os principais autores e
pioneiros na área: Friedberg e McClure, Stallard, Jaycox, Reivich, Grilham e Seligman, Barrett, Dadds e Rapee, Barrett, Cohen,
Deblinger, Mannarino e Steer, Pelham, Wheeler e Chronis, Russell, Szmukler, Dare e Eisler, além de, fundamentalmente, o trabalho de
Kendall.8-16

A importância de Kendall deve-se ao fato de ele ter organizado o primeiro protocolo infantil de uso em larga escala para o tratamento
de transtornos de ansiedade, o chamado Copping Cat.

■ OBJETIVOS
Ao final do artigo, o leitor poderá:

■ compreender a terapia de reciclagem infantil (TRI) como uma modalidade protocolar de intervenção clínica com crianças;
■ revisar os fundamentos teóricos da TRI;
■ identificar os instrumentos utilizados na intervenção;
■ reconhecer e explicar a estrutura das sessões TRI no modelo de pesquisa clínico.

■ ESQUEMA CONCEITUAL

■ ORIGENS DO PROTOCOLO DA TERAPIA DE RECICLAGEM INFANTIL


Partindo-se da premissa de que os paradigmas das psicoterapias cognitivas são os mesmos, seja para adultos ou para crianças, o que deve
mudar é apenas a maneira de se aplicar as técnicas psicoterápicas.17

A prática com crianças requer habilidades específicas dos terapeutas, dentre elas, a capacidade de promover a inserção da
ludicidade no setting, sem que o lúdico contamine o processo terapêutico como um todo. Ou seja, a criança poderá e deverá brincar
na terapia, mas ela não vai à terapia para brincar.

Diante das necessidades apresentadas e da larga experiência em clínica escola e prática privada com crianças, Caminha e Caminha
desenvolveram um instrumento de acesso à criança nos processos de psicoterapia, denominado baralho das emoções (BE).18 Tal
instrumento segue a premissa básica dos modelos de psicoterapias infantis ao privilegiar, como ponto de partida, as emoções em vez dos
pensamentos.
Os autores do BE preocuparam-se em desenvolver um instrumento que ajudasse a fluir a narrativa infantil com foco nas suas emoções.
Mais tarde, tal instrumento permitiu a identificação do fluxo emocional das crianças, o que possibilita um processo psicoeducativo emocional
com ênfase na regulação emocional.

Com o uso do BE – atualmente em sua quarta edição –, é possível o estabelecimento das metas para o trabalho com a criança e
com os pais, além de um amplo processo psicoeducativo de aceitação e validação das emoções infantis.19 Por meio desse
instrumento, os autores organizaram uma estrutura protocolar para o primeiro e importante passo na terapia com crianças: o trabalho
com as emoções.

Para facilitar a compreensão e a assimilação dos conceitos trabalhados em terapia, é importante o uso de uma linguagem capaz de gerar, na
criança representações mentais específicas do que está sendo trabalhado Assim nada melhor do que o uso de metáforas para a
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criança, representações mentais específicas do que está sendo trabalhado. Assim, nada melhor do que o uso de metáforas para a
transposição didática do que ela precisa, de fato, entender e manter representado em sua mente.

A metáfora central do BE é a seguinte: as emoções são como ondas; elas nos sacodem, mas passam; passado o efeito das ondas,
conseguimos voltar ao nosso estado normal. Não somos, portanto, o que sentimos. Emoções são efeitos transitórios que não
necessariamente nos representam ou nos dão identidade.19

Após estabelecimento das bases protocolares do baralho das emoções, Caminha e Caminha incluíram a reestruturação cognitiva em um
instrumento que permitiu uma estrutura protocolar sequenciada ao baralho das emoções, o qual foi denominado de baralho dos
pensamentos (BP).20

Os fundamentos básicos do BP 20 são os da TCP, formulada por Oliveira,5 de Padesky21 e da terapia de aceitação e compromisso
(ACT).22

O BP foi desenvolvido e dividido em duas etapas:

■ na primeira, utilizando-se de elementos da linguística e da gramática, trabalha-se com conectores linguísticos ou conjunções adversativas
para ensinar à criança a capacidade de reciclar pensamentos, assim como se recicla o lixo;
■ na segunda, a criança é psicoeducada sobre a importância das emoções agradáveis e seus respectivos pensamentos e comportamentos.

A influência da ACT aparece no processo de aceitação das emoções – vendo-as como uma onda que vem e vai –, assim como no
estímulo à desfusão do pensamento – gerando, na criança, a ideia de que os pensamentos não são verdades absolutas sobre ela.
Mais adiante, no baralho dos comportamentos (BC),23 a ACT volta a ter grande participação.

Cohen e Manarino propõem uma excelente maneira de denominarmos os pensamentos em terapia com crianças: os pensamentos que
ajudam e os pensamentos que não ajudam.24 Kendall sugere que os representemos também como verdes (os que ajudam) e vermelhos
(os que não ajudam).16 Barret e colaboradores também fazem uso dessa metáfora das cores de pensamentos no programa preventivo
Friends.11 Essas características no trabalho com o pensamento foram assumidas e associadas no BP.20

A metáfora central do BP é: pensamentos que não ajudam – os vermelhos – contaminam a nossa forma de pensar e ver o mundo, assim
como o lixo contamina as cidades e a natureza; somos capazes de reciclar o lixo e transformar algo que não ajuda em algo que ajuda; da
mesma forma somos capazes de reciclar os pensamentos.

O BP apresenta uma estrutura protocolar que utiliza as palavrinhas que reciclam.20 A maneira de reciclar também será praticada fora do
setting terapêutico, por meio de exercícios com a máquina da reciclagem e o cartão de enfrentamento, denominado Cartão S.O.S, no
qual se tem outra metáfora: S.O.S. é pedido de ajuda. Quando a criança estiver sozinha e invadida por pensamentos que não ajudam – os
pensamentos vermelhos – ela poderá recorrer ao seu cartão S.O.S., que forma também um acrônimo:

■ S – saque o seu cartão;


■ O – olhe o seu cartão;
■ S – siga o seu cartão.

Completando o paradigma cognitivo composto por emoções, cognições, comportamento e alterações fisiológicas, surge o BC.23

No BC, a metáfora central é denominada efeito bumerangue: nossos comportamentos são emitidos como se jogássemos um
bumerangue, ou seja, o tipo de comportamento que lançamos é o que volta para nós. Se uma criança, por exemplo, que lança
comportamentos agressivos, o que voltará para ela? Hostilidade, agressividade, medo das pessoas que com ela convivem, enfim, nada
de construtivo ou favorável.

No BC, trabalha-se igualmente a mudança dos comportamentos que não ajudam, os comportamentos vermelhos, por meio do incremento
dos comportamentos que ajudam, os comportamentos verdes.23 As estratégias de mudanças são trabalhadas a partir de algoritmos de
comportamentos descritos na técnica de resolução de problemas de D’Zurilla e Nezu.25

Outro elemento importante que compõe o BC refere-se às técnicas capazes de proporcionar a regulação de manifestações
fisiológicas que aparecem em cada situação psicopatológica específica. O BC propõe técnicas para o controle da respiração
diafragmática, técnicas de relaxamento muscular progressivo, além de estratégias de regulação emocional por meio de experiências
meditativas e de Mindfulness no item denominado “acalmando a minha mente”.23

Com o terceiro instrumento (BC), completa-se o modelo cognitivo plenamente e, a partir de então, os autores organizaram uma estrutura
protocolar para intervenções clínicas com crianças de 7 a 12 anos de idade em duas modalidades: uma mais curta, com 12 sessões, com
objetivo de validação da efetividade do modelo em pesquisa, e uma segunda mais extensa, de 20 sessões, trabalhada pelos autores nos
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workshops de treinamento da TRI.

A TRI, primeiramente desenvolvida para intervenção clínica em crianças com quadros ansiosos e depressivos, atualmente passa por
um processo de alterações protocolares para que tenha uma finalidade também preventiva, trabalhada em grupos clínicos e/ou
escolares.

O modelo preventivo não objetiva atender crianças clinicamente, e sim trabalhar visando ao aumento de estratégias de copping,
promovidos a partir do aumento da empatia, da regulação das emoções, das cognições e dos comportamentos.

■ ESTRUTURA DO PROTOCOLO DA
TERAPIA DE RECICLAGEM INFANTIL
A TRI possui uma estrutura protocolar que forma dois acrônimos: o primeiro, identificando a proposta em si; o segundo, nomeando as etapas
do protocolo. Sendo assim, o primeiro acrônimo significa: “TRI – Terapia de Reciclagem Infantil”. Sendo o protocolo dividido em três fases:

■ T – trabalhe suas emoções;


■ R – recicle seus pensamentos;
■ I – inove seus comportamentos.

Representando as três fases, a TRI busca integrar os componentes básicos da terapia cognitivo-comportamental (TCC) por meio dos três
principais instrumentos:

■ o baralho das emoções;18


■ o baralho dos pensamentos;20
■ o baralho dos comportamentos.23

Como intervenção primária, a TRI busca desenvolver habilidades na infância que incluem:

■ educação emocional;
■ desenvolvimento de empatia;
■ expressão assertiva das emoções;
■ entendimento sobre fatores cognitivos e a nossa capacidade de alterar pensamentos;
■ resolução de problemas;
■ habilidades sociais necessárias no convívio com o grupo e familiares;
■ compreensão sobre fatores que influenciam o bem-estar;
■ exercícios que visam ao relaxamento do corpo e da mente.

Em um trabalho preventivo pioneiro, utilizando apenas as sessões R – recicle seus pensamentos, em cinco encontros grupais com 52
adolescentes de 11 a 17 anos de idade, divididos em dois grupos, Kreitchmann e colaboradores aplicaram as versões brasileiras da Escala
Spence de Ansiedade Infantil (SCAS, do inglês Spence Children Anxiety Scale) e do questionário de capacidades e dificuldades (SDQ, do
inglês Strenghts and Difficulties Questionaires), além das avaliações do grau de crença nos pensamentos disfuncionais no grupo
experimental, próprias do BP.26
Os resultados do estudo citado apontam melhora nos sintomas de ansiedade no seguimento à pesquisa, bem como diferenças entre grupos
nas subescalas dos instrumentos utilizados. A partir desse estudo, o foco atual é testar o modelo completo da TRI em crianças entre 8 e 12
anos de idade. Tal estudo está em fase de projeto e em breve será realizado.

1. Sobre as origens do protocolo da TRI, é correto afirmar que

A) os paradigmas das psicoterapias cognitivas nunca são os mesmos para adultos ou para crianças.
B) os terapeutas precisam ter a capacidade de promover a inserção da ludicidade no processo terapêutico, uma vez que a
criança poderá ir à terapia para brincar.
C) no BE, a criança reconstrói os sentimentos e os comportamentos vivenciados por ela e por seus cuidadores.
D) o BE permite a identificação do fluxo emocional das crianças, o que possibilita um processo psicoeducativo emocional com
ênfase na regulação emocional.
Resposta no final do artigo

2. Quanto ao uso de metáforas na psicoterapia infantil, é correto afirmar que

A) elas promovem a expressão emocional.


B) dificultam o processo terapêutico.
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) p p
C) promovem reestruturação cognitiva.
D) criam representações mentais que ajudam a compreensão da terapia.
Resposta no final do artigo

3. Explique a metáfora central do baralho das emoções.

4. Quais são os fundamentos do baralho dos pensamentos?

5. Com relação ao baralho dos pensamentos, é INCORRRETO afirmar que

A) na primeira parte do trabalho com esse instrumento, adotam-se conectores linguísticos ou conjunções adversativas para
ensinar à criança a capacidade de reciclar pensamentos, assim como se recicla o lixo.
B) na segunda parte do trabalho com esse instrumento, a criança é psicoeducada sobre a importância das emoções
desagradáveis e seus respectivos pensamentos e comportamentos.
C) a influência da ACT aparece no processo de aceitação das emoções, assim como no estímulo à desfusão do pensamento, o
que gera, na criança, a ideia de que os pensamentos não são verdades absolutas sobre ela.
D) Cohen e Manarino propõe uma maneira de denominar os pensamentos em terapia com crianças: os pensamentos que ajudam
e os pensamentos que não ajudam.
Resposta no final do artigo

6. Kendall sugere que os pensamentos que ajudam e os pensamentos que não ajudam sejam representados, respectivamente, pelas
cores

A) branca e preta.
B) cinza e preta.
C) verde e vermelha.
D) amarela e vermelha.
Resposta no final do artigo

7. Explique em que momento a criança pode utilizar o acrônimo S.O.S. e o que ele significa.

8. Como intervenção primária, o que busca desenvolver a TRI?

9. O que são emoções?

A) São o mesmo que sentimentos.


B) São respostas aprendidas, ou seja, nasce-se sem elas e, com o passar do tempo, elas são adquiridas.
C) São sensações corporais totalmente vinculadas à cognição.
D) São efeitos transitórios que não necessariamente nos representam ou nos dão identidade.
Resposta no final do artigo

■ AS SESSÕES DA TERAPIA DE RECICLAGEM INFANTIL


Como dito anteriormente, há duas modalidades da TRI, com protocolos diferentes: a clínica e a preventiva. As sessões do TRI serão
explicadas nesta seção no protocolo clínico, já organizado e em fase de pesquisa, pois o preventivo ainda está em desenvolvimento.
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SESSÕES T – TRABALHE SUAS EMOÇÕES


É importante que, pelo menos, três sessões sejam utilizadas na fase da sessão T – trabalhe suas emoções, etapa que introduz o conceito
de emoções, explicando-as por meio da psicoeducação, com o uso das cartas do BE.18

A intervenção inicia-se a partir das seis cartas de meninos ou meninas das emoções primárias (alegria, amor, medo, tristeza, raiva e
nojo), divididas como emoções agradáveis de sentir e desagradáveis de sentir. Essa nomenclatura visa a romper com termos como
positivas e negativas, já que o objetivo da primeira etapa do protocolo é também validar as emoções.

Para ilustrar esse momento, a seguir, apresenta-se um diálogo que ocorreu com Eduardo (nome fictício), um menino de 9 anos de idade que
tinha medo de tempestade, a ponto de se apavorar quando tinha que sair ou quando seus pais saíam, independentemente do tempo:

– Olá, Eduardo. Como nós já conversamos, quero te mostrar umas cartas para ver, a partir delas, como posso te ajudar, ok?
– Ok.
– Mas antes de apresentá-las, você sabe o que são emoções?
– É aquilo que a gente sente, tipo tristeza.
– Muito bem. Emoção é aquilo que sentimos quando acontece algo. Geralmente, sentimos no corpo; algo muda na gente. Quero, então, lhe
mostrar algumas cartinhas que indicam algumas emoções (o terapeuta apresenta as cartas com as emoções básicas dos meninos). Tu
poderias me contar uma situação em que tu te sentiste com cada uma dessas emoções?
Eduardo conta, então, situações em que se sentiu com cada uma das emoções, e o terapeuta valida cada uma delas, além de aproveitar as
situações contadas pela criança para montar o diagrama de conceitualização e psicoeducá-la para a próxima etapa da terapia.

Muitas crianças, assim como pais e mesmo educadores, tendem a nomear emoções como a raiva, por exemplo, como algo “feio” ou
“ruim”. Isso eleva o risco de que a criança se identifique como ruim ou má pelo fato de sentir raiva. Ao entender que todos nascem
com a capacidade de sentir essas emoções, e que todos sentem em uma frequência e intensidade diferentes uns dos outros,
aprende-se que é comum – e mesmo saudável – sentir tudo isso.

Na etapa referida, as crianças são educadas sobre as emoções básicas e depois sobre as outras 14 emoções denominadas secundárias.
Também são convidadas a fazer relação entre as principais situações desencadeadoras dessas emoções, os comportamentos que se
seguem e os pensamentos que as acompanham, construindo um registro de pensamento nomeado, na TRI, como plaquinhas.

O termo “plaquinhas” é adotado para aproximar a linguagem de um registro de pensamento disfuncional da fase de desenvolvimento
em que as crianças se encontram

A Figura 1 mostra as cartinhas das emoções básicas na figura da menina.

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Figura 1 – Cartinhas das emoções básicas na figura da menina.


Fonte: Caminha e Caminha (2011).19

Além dessas seis emoções básicas apresentadas e trabalhadas no início da intervenção, em um segundo momento as crianças são
apresentadas às outras 14 cartas, denominadas secundárias, e aprendem a fazer a relação entre as mesmas.
Os objetivos do BE são:

■ ajudar no processo diagnóstico por meio de monitoramento;


■ avaliar a habilidade de ativação, reconhecimento, intensidade e adequação de respostas emocionais (balanço das emoções);
■ validar as emoções infantis;
■ psicoeducar a criança quanto aos processos emocionais;
■ acompanhar e modificar estados patológicos em uso combinado com outros processos, por exemplo, BP e BC;
■ facilitar a elaboração de um registro de pensamentos;
■ facilitar a elaboração de um diagrama específico de conceitualização cognitiva;27
■ colaborar no desenvolvimento de empatia e resiliência por meio de exercícios específicos.

Nas sessões T, a ênfase ao desenvolvimento da empatia se dá por meio de exercícios que ajudam a criança a colocar-se no lugar do
outro e imaginar como o outro se sente em determinadas situações. A importância desse trabalho com crianças justifica-se pelo fato
de que, quanto mais cedo uma pessoa reconhece a dor do outro, mais empática e mais cuidadosa com suas relações ela será.

Em uma das consultas com Eduardo, foi trabalhada a relação dele com sua irmã, que envolve algumas discussões:

– Então, Eduardo, com base nessas emoções aqui (com o BE exposto na mesa), como tu entendes que tua irmã se sente quando tu chamas
ela de chata e brigas com ela?
– Triste.
– Ok. E como tu te sentes quando tu ficas triste?
– Fico muito ruim. Me sinto mal.
– Tu percebes que tua irmã fica, também, assim quando fica triste?
– Percebo. Não é legal fazer isso com ela.
As teorias de Jean Piaget embasam a ideia dos autores no desenvolvimento da empatia. Em sua obra, Piaget fundamenta que os estágios
do desenvolvimento infantil estão divididos entre sensório-motor, pré-operatório, operatório concreto e operatório formal. O autor cita que é
na fase pré-operatória, entre os 7 e 11 anos de idade, que a criança consegue evoluir do egocentrismo para uma visão mais ampla do
outro.28

Piaget foi bastante criticado pelo uso do termo “egocentrismo”, mas o que queria dizer era que, anteriormente a isso, a criança teria
pouca ou nenhuma habilidade para ver o mundo a partir do olhar do outro. Não significaria a criança estar totalmente centrada em si
mesma, mas sim perceber o ponto de vista do outro a partir do seu próprio.29

Fortalece-se a ideia de que o estágio pré-operatório é a melhor etapa para o início dos exercícios relacionados ao desenvolvimento da
empatia. Seria o momento propício para que a criança, já na condição de se colocar no lugar do outro, pudesse ser encorajada e fortalecida
nessa função. Tal habilidade teria uma forte influência no convívio social, o que incrementa habilidades sociais e de cuidado com os outros e
diminui problemas como agressão e bullying.

O desenvolvimento da empatia, bem como a regulação emocional, tem forte conexão com o desenvolvimento da resiliência, outro
importante fator reconhecido no programa.

Para Reinecke e colaboradores, uma série de fatores, como aquisição de habilidades afetivas, cognitivas, sociais e vocacionais
influenciam no desenvolvimento emocional e no comportamental infantil.30 Diante disso, o programa TRI privilegia, nessa primeira
etapa, exercícios e jogos que buscam auxiliar as crianças, assim como seus pais, no seu desenvolvimento e no fortalecimento
emocional.

A seguir, apresenta-se a divisão da etapa T no programa clínico protocolar, no qual as sessões acontecem individualmente e têm duração de
uma hora (Quadro 1).18
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uma hora (Quadro 1).
Quadro 1

PROTOCOLO DE SESSÕES T: UTILIZANDO O BARALHO DAS EMOÇÕES


Sessões Objetivos

Explicar o protocolo da TRI e os passos T; psicoeducar sobre emoções:


1 (com pais)
reconhecer, validar, quantificar e adequar a reação emocional.

Aplicar protocolo do baralho das emoções:18


2 (com criança)
psicoeducar sobre emoções: aplicar trabalho com emoções primárias e, após,
Em todas elas, breve feedback das combinações no início da sessão e
com as emoções secundárias escolhidas pela criança.
prescrição de tarefas no final da sessão com os pais.
Tarefa de casa: monitoramento das emoções.

Revisão de tarefas, feedback da semana.


3 (com criança) Aplicar exercícios de empatia.
Tarefa de casa: exercícios de empatia para a família.

SESSÕES R – RECICLE SEUS PENSAMENTOS


A segunda fase é denominada R, que significa “recicle seus pensamentos”. Essa é a fase mais delicada do programa, já que o conceito de
reestruturação cognitiva para uma criança é, por si só, complexo. Porém, apesar disso, pode-se afirmar que é possível aplicar essa fase e,
dentro de um modelo cognitivo-comportamental, ela é indispensável.

Crianças entre 6 e 8 anos de idade apresentam grandes avanços em suas funções executivas, o que aumenta sua capacidade
neuropsicológica e possibilita gradativamente a introdução de intervenções cognitivas.

Retomando Piaget, é entre os 6 e 8 anos de idade que as crianças deixam o estágio pré-operatório, do pensamento egocêntrico e concreto,
e iniciam o estágio operatório concreto.28 Isso significa que é nesse período que a criança desenvolve uma capacidade de interiorizar ações
e de realizar operações mentalmente. Também cresce a capacidade de a criança estabelecer relações, coordenar pontos de vista diferentes
e integrá-los de modo lógico e coerente.
A entrada da criança no estágio de idade entre 6 e 8 anos assinala um momento decisivo na construção dos instrumentos do
conhecimento. As ações interiorizadas ou conceitualizadas com que o sujeito trabalhava anteriormente adquirem, nesse estágio, a
categoria de operações.28

Para Bunge e colaboradores, crianças na fase dos 7 aos 11 anos de idade estariam capacitadas para o trabalho com certas
intervenções cognitivas simples, com um grau moderado de limitação para o trabalho cognitivo. A partir dos 11 anos de idade,
apresentariam um grau baixo de limitação cognitiva, já que começam a contar com uma capacidade maior de trabalhar categorias
abstratas e classes lógicas.31

Em uma revisão que incluiu 101 estudos de terapia cognitiva com crianças, 79% deles com crianças com menos de 10 anos de idade – as
quais apresentavam queixas que variavam entre ansiedade, enurese, encoprese, abuso sexual e problemas escolares –, experimentos com
terapia cognitiva mostraram-se eficazes, mesmo com crianças de até 7 anos de idade.32
Partindo da concepção acerca da viabilidade de intervenção cognitiva na referida faixa etária, foram organizadas quatro sessões para a
etapa R no protocolo de intervenção clínica. Nessas sessões, além da psicoeducação quanto ao papel dos pensamentos em nossas vidas,
procura-se ensinar à criança a capacidade de identificar e modificar os pensamentos que atrapalham.

Utilizando a técnica denominada “reciclagem”, a criança aprende a utilizar as palavrinhas que permitem transformar os pensamentos
que não ajudam ou que “poluem” em pensamentos que ajudam.

O BP é o principal instrumento de trabalho nessa etapa. As crianças e seus pais são instruídos a utilizar a máquina da reciclagem e o
cartão S.O.S. quando ativam um pensamento que não ajuda.20
Quando se iniciou o processo do BP com o Eduardo, após a identificação da emoção medo e do pensamento que não ajuda “Não consigo
controlar as coisas e isso me dá muito medo” e “Sinto-me ameaçado”, o diálogo foi o seguinte:20

– Eduardo: você conhece esse símbolo? (mostrando o símbolo da reciclagem)


– Sim. É da reciclagem.
– Exatamente. E tu sabes o que ele significa?
– Que algo que é um lixo pode ser reutilizado.
– Isso mesmo. Que algo que, agora, é um lixo pode passar por um processo chamado reciclagem e, a partir disso, tornar-se algo útil
novamente. Você sabia que podemos fazer a mesma coisa com os pensamentos que não ajudam, tornando-os pensamentos que ajudam?
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–Não.
– Pois nós podemos. E é isso que quero te mostrar. Vamos reciclar esses pensamentos que tu tens e que não ajudam?
– Vamos!
Ainda com o mesmo instrumento (o baralho), na segunda fase, a criança é estimulada a trabalhar com os pensamentos derivados das
emoções agradáveis de sentir. Nesse segundo momento, em vez da utilização da máquina da reciclagem, aparece o conceito máquina da
difusão, visando a difundir comportamentos derivados de emoções agradáveis e pensamentos que ajudam. Este é o conceito fundamental
na TRI, denominado expressão assertiva das emoções.
Os objetivos do BP são:

■ trabalhar com a reestruturação cognitiva de crianças, mediante o trabalho com crenças intermediárias, partindo das emoções básicas;
■ psicoeducar crianças e seus pais quanto às emoções e aos pensamentos;
■ estimular o comportamento assertivo;
■ ampliar o papel do terapeuta, com vistas a que se torne um promotor de consciência e engajamento social, além de consciência e
engajamento ambiental;
■ integrar os princípios de Mindfulness.

A seguir, apresenta-se a estrutura das sessões R (Quadro 2).20


Quadro 2

PROTOCOLO DE SESSÕES R: UTILIZANDO O BARALHO DOS PENSAMENTOS


Sessões Objetivos

Explicar os passos R.
4 (com
Psicoeducar quanto aos processos cognitivos.
pais)
Ensinar: as palavrinhas que reciclam, máquina da reciclagem, cartões S.O.S. e a máquina da difusão.

5 (com Aplicar baralho dos comportamentos20 – Fase 1.


criança) Tarefas: máquina da reciclagem e S.O.S.

Revisar a intensidade dos pensamentos trabalhados na sessão anterior. Máquina da reciclagem para pensamentos persistentes. Criar
6 (com
pensamentos novos com questionamento socrático.
criança)
Tarefas de casa: máquina da reciclagem e S.O.S.

7 (com Aplicar a Fase 2 para emoções agradáveis de sentir: amor e alegria.


criança) Tarefa de casa: máquina da difusão e S.O.S., expressar assertivamente os comportamentos da máquina.

SESSÕES I – INOVE SEUS COMPORTAMENTOS

Na sequência, chega-se à fase 3, chamada I, a qual subdivide-se em algumas partes.

■ A primeira parte é o trabalho com o conceito do “efeito bumerangue”, já explicado anteriormente, e com o conceito do “bem-estar”; é
fundamental que criança entenda que bem-estar é uma emoção que equilibra emoções. Quando a sentimos, não estamos sendo
invadidos nem por uma onda forte de uma emoção agradável nem por uma onda forte de uma emoção desagradável.
■ A segunda parte é a introdução de comportamentos verdes e vermelhos a partir das cenas comportamentais. Nessa etapa busca-se
ensinar, por meio dos cartões das cenas comportamentais, com ilustrações e historinhas, o conceito de cada um dos 10 principais
comportamentos, escolhidos pelos autores como comportamentos que ajudam a desenvolver as habilidades sociais das crianças e
seus respectivos opostos. Por isso, de um lado, apresentam-se os cartões verdes com comportamentos que ajudam e, de outro lado,
os cartões vermelhos com os comportamentos que não ajudam. Além de ensinar às crianças, a proposta é que elas também reflitam
sobre seus próprios comportamentos e a frequência com que eles aparecem em suas vidas. Com a utilização do termômetro duplo, a
criança aponta a intensidade e a frequência de suas atitudes. Depois, ela é convidada a avaliar, dentro de etapas de um bumerangue,
quais seriam as vantagens ou desvantagens de tais comportamentos.
■ A terceira parte é a técnica da resolução de problemas adaptada à infância, que ajuda a criança a criar estratégias para desenvolver,
dentro de um algoritmo, comportamentos que possam ajudá-la diante de seus problemas. Seguindo um passo a passo, ela organiza a
sequência daquilo que deve fazer para seu plano funcionar. O terapeuta também irá ajudar na organização dos papéis nesse passo a
passo, já que, na maioria das vezes, isso envolve outros participantes, como familiares, professores e o próprio terapeuta, utilizando o
banco de reforços e a caixa de ferramentas.
■ A quarta parte é a psicoeducação quanto ao relaxamento do corpo e da mente. Por meio das cartinhas que ensinam a respirar e a
relaxar, a criança é convidada a exercitar posições que irão auxiliá-la nesse relaxamento. De modo lúdico e com base em conceitos da
Mindfulness, a criança facilmente aprende a utilizar o corpo e a guiar a mente de forma que isso a relaxe e a ajude.
■ Por fim, a quinta parte é a apresentação do “ABCDE” (amar, brincar, comer, dormir e estudar), que ensina comportamentos necessários
para a saúde da criança, como elemento de prevenção à recaída e de manutenção dos resultados alcançados.

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20/04/2019 Portal Secad

Com Eduardo já na etapa final do tratamento, realizou-se o seguinte diálogo para explicar-lhe sobre o efeito bumerangue:

– Então, Eduardo, você sabe o que é um bumerangue?


– Sei. É aquele brinquedo que tu joga e ele volta.
– Isso! Olha só essa carta (mostrar a carta lúdica do bumerangue). Ao jogar o bumerangue, ele volta para o lugar de onde saiu. Você sabia
que nossos comportamentos são como esse bumerangue?
– Não.
– Pois então... Eles têm o mesmo efeito. O que nós “lançamos” costuma voltar para nós mesmos. Por exemplo: se alguém estiver com raiva
e “lançar” xingamentos, agressões, o que voltará para essa pessoa?
– Mais raiva?
– Isso! Voltarão xingamentos, agressões e mais raiva. Por isso, atitudes positivas geram bem-estar; as negativas geram mal-estar. Que tal
trabalharmos sobre esse efeito bumerangue do nosso comportamento?
– Pode ser!
Os objetivos do BC são:

■ compreender o papel do bem-estar, que é visto como um equilíbrio de emoções;


■ desenvolver atitudes cooperativas no convívio com família e grupo social;
■ desenvolver habilidades sociais;
■ compreender o impacto de nossas atitudes na vida alheia;
■ desenvolver estratégias para enfrentamento e resolução de problemas;
■ aprender estratégias para relaxar;
■ compreender a importância dos comportamentos “ABCDE” como aspectos de uma rotina saudável.

O Quadro 3 mostra a organização das sessões I.23


Quadro 3

PROTOCOLO DE SESSÕES I: UTILIZANDO O BARALHO DOS COMPORTAMENTOS


Sessões Objetivos

Explicar os passos I.
8 (com pais)
Psicoeducar sobre processos comportamentais: efeito bumerangue, bem-estar, cenas comportamentais.

9 (com criança) Trabalhar cenas comportamentais eleitas pelo terapeuta, conforme problema apresentado pelo paciente.

10 (com criança) Trabalhar com o Caderno 1 do baralho dos comportamentos.23

11 (com criança e
Trabalhar com o Caderno 2 do baralho dos comportamentos.23
pais)

12 (com criança e Revisar todas as etapas trabalhadas. Destacar o banco de reforços, as tarefas de manutenção, assim como as de prevenção à
pais) recaída. Prescrever ABCDE.

10. A intervenção nas sessões T inicia-se a partir das seis cartas, de meninos ou meninas, das emoções primárias, divididas como
emoções agradáveis de sentir e desagradáveis de sentir. Quais são elas?

A) Alegria, amor, felicidade, tristeza, raiva e nojo.


B) Amor, compaixão, medo, tristeza, raiva e nojo.
C) Plenitude, amor, dó, tristeza, raiva e desprezo.
D) Alegria, amor, medo, tristeza, raiva e nojo.
Resposta no final do artigo

11. Como se dá a ênfase ao desenvolvimento da empatia nas sessões T?

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12. Sobre as sessões T, assinale a alternativa INCORRETA.

A) Em suas obras, Piaget fundamenta que os estágios do desenvolvimento infantil estão divididos entre sensório-motor, pré-
operatório, operatório concreto e operatório formal.
B) Piaget diz que é na fase pré-operatória, até os 12 anos de idade, que a criança consegue evoluir do egocentrismo para uma
visão mais ampla do outro.
C) Piaget foi bastante criticado pelo uso do termo “egocentrismo”.
D) O desenvolvimento da empatia, bem como a regulação emocional, tem forte conexão com o desenvolvimento da resiliência.
Resposta no final do artigo

13. A partir de quando se pode fazer trabalhos cognitivos utilizando o baralho dos pensamentos com crianças?

A) Somente após o desenvolvimento completo das funções executivas.


B) A partir da capacidade de compreensão dos termos “porém”, “portanto”, “logo, posso aceitar”, geralmente associados à idade
de 7 anos.
C) A partir da idade em que a criança começa a falar.
D) Somente a partir dos 10, 11 anos, quando já há uma possibilidade de se utilizarem os conectores linguísticos.
Resposta no final do artigo

14. Por que se usa a máquina da reciclagem e o cartão S.O.S.?

A) Porque a preocupação, durante a consulta, deve ser com a ludicidade, ou seja, muito mais com o brincar e com o
favorecimento da relação terapêutica do que com a aplicação da técnica.
B) Para favorecer a aplicabilidade dos pensamentos disfuncionais na vida da criança.
C) Para favorecer a vinculação terapêutica.
D) Para a manutenção dos resultados obtidos na reciclagem durante a sessão e para favorecer a prática da reciclagem no dia a
dia da criança.
Resposta no final do artigo

15. Qual dos objetivos diz respeito ao BC?

A) Validar emoções.
B) Validar pensamentos.
C) Reestruturar comportamentos.
D) Desenvolver atitudes cooperativas no convívio com família e grupo social.
Resposta no final do artigo

16. Com referência aos trabalhos de Mindfulness em crianças, assinale a alternativa correta.

A) Não é possível fazer Mindfulness com crianças


B) Só é possível fazer Mindfulness com crianças a partir de 10 anos.
C) Essa etapa só é indicada para crianças ansiosas.
D) A criança facilmente aprende a utilizar o corpo e a guiar a mente de forma que isso a relaxe e a ajude.
Resposta no final do artigo

■ CONCLUSÃO
A TRI teve seu início pautada no trabalho com as emoções da criança, visando a um acolhimento da problemática do paciente infantil,
bem como a um aprimoramento de recursos que possibilitassem o acesso à criança por meio do BE.18
Frente aos resultados bastante favoráveis encontrados clinicamente, os autores desenvolveram outras duas ferramentas clínicas, o BP 20 e o
BC,23 os quais vieram integrar o sistema cognitivo-comportamental da terapêutica infantil, formando, assim, o protocolo da TRI.
Atualmente, a TRI pode ser desenvolvida como modelo clínico em aproximadamente 20 sessões e tem um protocolo reduzido nas 12
sessões apresentadas neste artigo, com finalidade de pesquisa.
Logo, o protocolo de Trabalho de Reciclagem Infantil – Preventivo (TRI-P) também estará sendo testado, visando a alcançar crianças
que não apresentem quadros clínicos, em uma modalidade de promoção e prevenção com foco nas crianças e em seus familiares.
Grandes avanços aconteceram na última década, no cenário das TCCs, na área infantil. A maior preocupação dos autores do protocolo da
TRI foi a de delimitar um perímetro terapêutico para que os profissionais executassem ações de cunho terapêutico sem perder a
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TRI foi a de delimitar um perímetro terapêutico para que os profissionais executassem ações de cunho terapêutico sem perder a
ludicidade. Atualmente, o formato do protocolo da TRI é totalmente original, inserido no modelo cognitivo, e tem chamado a atenção, no
último ano, de pesquisadores internacionais. Inclusive, tem se destacado em nosso país e em outros países por meio de treinamentos
ministrados por seus criadores e da inclusão de seus passos em grupos de pesquisas, a partir de projetos de pesquisa em desenvolvimento.
A proposta clínica da TRI vem ao encontro do objetivo de intervir e promover saúde dentro da nossa realidade infantopuberal, a partir de um
protocolo estruturado, que utilize instrumentos e elementos necessários para o acesso desse público, o qual tem apresentado cada vez mais
precocemente quadros clínicos que requerem atenção.
Por meio de ações preventivas e clínicas, fomenta-se resiliência na infância, saúde mental e ferramentas para enfrentamento de estresse
ao longo da vida. É importante lembrar que a infância é um dos momentos mais sensíveis a intervenções bem-sucedidas.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS


Atividade 1
Resposta: D
Comentário: Partindo-se da premissa de que os paradigmas das psicoterapias cognitivas são os mesmos, seja para adultos ou para
crianças, o que deve mudar é apenas a maneira de se aplicarem as técnicas psicoterápicas. A prática com crianças requer habilidades
específicas dos terapeutas, dentre elas, a capacidade de promover a inserção da ludicidade no setting, sem que o lúdico contamine o
processo terapêutico como um todo. Ou seja, a criança poderá e deverá brincar na terapia, mas ela não vai à terapia para brincar. Diante das
necessidades apresentadas e da larga experiência em clínica escola e prática privada com crianças, Caminha e Caminha18 desenvolveram
um instrumento de acesso à criança nos processos de psicoterapia, denominado BE. Tal instrumento segue a premissa básica dos modelos
de psicoterapias infantis ao privilegiar como ponto de partida as emoções ao invés dos pensamentos. Desse modo, os autores preocuparam-
se em desenvolver um instrumento que ajudasse a fluir a narrativa das crianças com foco nas suas emoções. Mais tarde, tal instrumento
permitiu a identificação do fluxo emocional das crianças, o que possibilitou um processo psicoeducativo emocional com ênfase na regulação
emocional.
Atividade 2
Resposta: D
Comentário: As metáforas facilitam a compreensão de conceitos complexos a serem trabalhados na terapia, por meio da criação de
representações mentais específicas sobre cada tema abordado.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: O BP foi desenvolvido e dividido em algumas etapas: na primeira, utilizando-se elementos da linguística e da gramática,
trabalha-se com conectores linguísticos ou conjunções adversativas para ensinar à criança a capacidade de reciclar pensamentos, assim
como se recicla o lixo; na segunda, a criança é psicoeducada sobre a importância das emoções agradáveis e seus respectivos pensamentos
e comportamentos.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: Kendall sugere que os pensamentos que ajudam e os pensamentos que não ajudam sejam representados, respectivamente,
pelas cores verde e vermelha.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: Emoções são efeitos transitórios que não necessariamente nos representam ou nos dão identidade.
Atividade 10
Resposta: D
Comentário: É importante que, pelo menos, três sessões sejam utilizadas para a etapa T. A intervenção é iniciada a partir das seis cartas de
meninos ou meninas das emoções primárias (alegria, amor, medo, tristeza, raiva e nojo), divididas como emoções agradáveis de sentir e
desagradáveis de sentir. Essa nomenclatura visa a romper com termos como positivas e negativas, já que o objetivo da primeira etapa do
protocolo é também validar as emoções.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: Em suas obras, Piaget fundamenta que os estágios do desenvolvimento infantil estão divididos entre sensório-motor, pré-
operatório, operatório concreto e operatório formal. Piaget28 diz que é na fase pré-operatória, entre os 7 e 11 anos de idade, que a criança
consegue evoluir do egocentrismo para uma visão mais ampla do outro. Piaget foi bastante criticado pelo uso do termo “egocentrismo”, mas
o que ele queria dizer era que, anteriormente a isso, a criança teria pouca ou nenhuma habilidade para ver o mundo a partir do olhar do
outro. Não significa que a criança esteja totalmente centrada em si mesma, mas sim que ela percebe o ponto de vista do outro a partir do seu
próprio.29
Atividade 13
Resposta: B
Comentário: O sucesso da reciclagem está relacionado à capacidade de utilizar os conectores linguísticos “porém”, “portanto”, “logo, posso
aceitar” (fundamentos da reestruturação), bem como à associação da escrita com as cores verde e vermelho. Por isso, indica-se a utilização
do baralho, na forma clínica, assim que a capacidade de leitura e escrita estiver estabelecida.
Atividade 14
Resposta: D
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Comentário: Como qualquer protocolo de TCC, o sucesso está vinculado à aplicabilidade do que foi trabalhado na consulta no dia a dia. A
máquina da reciclagem e o S.O.S. são formas de levar a aprendizagem da consulta para outras situações não trabalhadas na consulta.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: Os objetivos do BC são:

■ compreender o papel do bem-estar, que é visto como um equilíbrio de emoções;


■ desenvolver atitudes cooperativas no convívio com família e grupo social;
■ desenvolver habilidades sociais;
■ compreender o impacto de nossas atitudes na vida alheia;
■ desenvolver estratégias para enfrentamento e resolução de problemas;
■ aprender estratégias para relaxar;
■ compreender a importância dos comportamentos “ABCDE” como aspectos de uma rotina saudável.

Atividade 16
Resposta: D
Comentário: A psicoeducação quanto ao relaxamento do corpo e da mente. Por meio das cartinhas que ensinam a respirar e a relaxar, a
criança é convidada a exercitar posições que irão auxiliá-la nesse relaxamento. De modo lúdico e com base em conceitos da Mindfulness, a
criança facilmente aprende a utilizar o corpo e a guiar a mente de forma que isso a relaxe e a ajude.

■ REFERÊNCIAS
1. Barlow, D. H. (2009). Manual clínico dos transtornos psicológicos: tratamento passo a passo. Porto Alegre: Artmed.
2. Beck A. T. (2005). The current state of cognitive therapy: a 40 year retrospective. Archives of General Psychiatry, 62(9), 953-9.
3. Linehan, M. (2010). Terapia Cognitivo-Comportamental para o transtorno da personalidade Borderline. Porto Alegre: Artmed.
4. Beck, A. T., Freeman, A. & Davis, D. D. (2013). Terapia cognitiva para os transtornos da personalidade. Porto Alegre: Artmed.
5. Oliveira, I. R. (2008). Trial Based Thought Record (TBTR): preliminar data on a strategy to deal with core beliefs by combining sentence
reversion and the use of analogy with a judicial process. Revista Brasileira de Psiquiatria, 30(1), 12-18.
6 St hl S M (2013) St hl’ ti l h h l i tifi b i d ti l li ti N Y k C b id

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