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APENDICITE AGUDA

- Apêndice: Tem de 2-20 cm, se localiza na FID e se origina da evaginação do ceco (1ª
porção do intestino grosso). Embora tenha sua base fixa, situada na região inferior do
ceco, a ponta do apêndice pode ser identificada em diversos locais, muitas vezes
justificando manifestações clínicas distintas da apendicite aguda clássica.
- Epidemiologia:
• É a causa mais comum de abdome agudo não traumático → Qualquer abdome
agudo pode ser apendicite!
• Mais comum em homem jovem.
- Fisiopatologia:
• Obstrução do lúmen apendicular. Pode ser por fecalitos (fezes endurecidas ou
calcificadas), hiperplasia de tecido linfoide, tumores, corpo estranho, áscaris, etc
→ acúmulo da secreção luminal → estase → aumento da pressão intraluminal e
distensão do órgão, com comprometimento do retorno venoso e do suprimento
arterial + supercrescimento bacteriano (principalmente E. coli e B. fragilis) →
isquemia → necrose e perfuração do apêndice, geralmente após 48h do início
dos sintomas.
OBS: O corpo tenta conter a perfuração com o deslocamento do intestino delgado e do
omento, que pode ser palpado (plastrão), formando um abscesso localizado (abcesso
periapendicular). Mais raramente encontra-se perfuração livre para a cavidade
peritoneal e consequente peritonite difusa, com formação de múltiplos abscessos
intraperitoneais (pelve, sub-hepático, subdiafragmático e entre alças), e choque séptico.
- História natural: Fases evolutivas: IMPORTANTE
• I - Edematosa ou catarral: Edema + aumento de vascularização
• II - Fibrino-purulenta
• III - Gangrenosa
• IV - Perfurativa
OBS: Essas fases acompanham a cronologia do tempo, mas nem sempre é assim.
OBS: Essas fases são importantes: Definem a via de acesso e definem a
antibioticoterapia.
- Quadro clínico:
Anamnese:
• Dor abdominal inespecífica/visceral/mal definida na região periumbilical, devido
ao acometimento do peritônio visceral → Anorexia, náuseas, vômitos →
Migração da dor para a FID (dor no ponto de Mc Burney: Terço distal da linha
entre o umbigo e a crista ilíaca anterossuperior), aproximadamente 12h depois,
tornando-se bem localizada, devido ao acometimento do peritônio parietal: Este
padrão clássico de migração da dor é o sintoma mais confiável de apendicite.
• Inapetência: Sintoma de maior acurácia.
• Alteração do hábito intestinal (constipação mais frequente do que diarreia).
• Febre, náuseas/vômitos.
Exame físico:
• Hipersensibilidade cutânea na FID, percebida quando realizamos pinçamento da
pele com o polegar e o indicador: É um dos achados mais precoces.
• Hipersensibilidade à palpação, sobretudo no ponto de McBumey (dor no terço
distal da linha entre o umbigo e a crista ilíaca anterossuperior), com defesa
abdominal inicialmente voluntária e depois involuntária.
• Sinal de Blumberg: Sinal patognomônico de apendicite aguda. Dor à
descompressão brusca à direita: Sugere peritonite, que pode ser secundária a
um quadro de apendicite.
• Sinal de Rovsig: Dor na FID ao se palpar a FIE (as vísceras vão para a direita e
batem no apêndice). Sinal de maior acurácia para apendicite.
• Sinal do obturador: Paciente em decúbito dorsal, com a coxa direita e joelho
fletidos, rotando interna e externamente o membro inferior direito, havendo dor
na FID. Indica inflamação adjacente ao músc. obturador interno, frequentemente
na apendicite.
• Sinal do ileopsoas: Paciente em decúbito lateral esquerdo, ao fletir a coxa direita
até o quadril, refere dor na FID. Indica inflamação intra-abdominal adjacente ao
músc. psoas, frequentemente na apendicite.
• Sinal de Lenander: Medir a temperatura retal e axilar. Se a retal estiver maior
que a axilar em mais de 1ºC, é abdome agudo. Não é típico da apendicite
(diverticulite).
• Sinal de Dunphy: Dor na FID que piora com a tosse. Aparece na apendicite.
• Sinal de Lapinsky: Dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o
membro inferior esticado.
• Massa abdominal palpável, o que sugere a formação de plastrão: Este pode ser
tanto fleimão (inflamação supurativa de tecido celular subcutâneo profundo)
quanto abscesso.
OBS: Dependendo da posição da ponta do apêndice inflamado, sintomas atípicos
podem ocorrer: Manifestações urinárias e hematúria microscópica quando próximo à
bexiga ou ao ureter; e toque retal e exame ginecológico dolorosos na apendicite pélvica.
- Exames complementares que podem ser solicitados:
1º) Exames iniciais de propedêutica de abdome agudo:
• Hemograma:
o Sinais de abdome agudo inflamatório: Pode haver leucocitose com
desvio à esquerda/bastonetes aumentados + VHS aumentado e PCR
aumentado (muito inespecífico).
• Raio x de tórax PA e perfil em ortostatismo: Para diagnóstico diferencial.
• Raio x de abdômen decúbito dorsal e ortostatismo: Sinais sugestivos de
apendicite: IMPORTANTE
o Apagamento da sombra do músculo pssoas direito
o Apagamento da gordura pré-peritoneal
o Imagem do apendiculito.
o Escoliose antálgica
o Alça sentinela na FID (expressão radiográfica de um íleo localizado: nível
hidroaéreo)
• EAS:
o Piócitos em baixa quantidade na urina sem bactérias (piúria asséptica)
• Bhcg em mulheres em idade fértil
2º) US abdominal:
• Pode evidenciar:
o Aumento da espessura do apêndice cecal > 6 mm (normalmente o US
não vê o apêndice).
o Líquido na FID ou pelve
o Imagem do apendiculito
o Imagem tubular, fixa, não compressível ao transdutor com fluxo
aumentado ao doppler.
OBS: Lembrar das limitações do método (pela gordura e gases e é
operador dependente) e dos falsos negativos (quando é positivo é ótimo,
mas quando é negativo não exclui e é sujeito a erros).
3º) TC:
• Padrão-ouro.
• Pode evidenciar: Sinal do alvo, espessamento da parede, aumento do lúmen,
presença de fecalito.
• Fazer apenas em casos selecionados: Dúvida diagnóstica persistente, paciente
obeso (pois US é ruim nesses pacientes), afastar diagnósticos diferenciais,
casos atípicos.
• Contra-indicações: Instabilidade hemodinâmica, gestante.
4º) Laparoscopia:
• Tem as mesmas indicações da TC, mas além de ser propedêutica é também
terapêutica.
• Vantagem estética.
• Única contraindicação: Instabilidade hemodinâmica.
- Diagnóstico: É clínico (Escala de Alvorado)!!! → É uma das poucas condições
cirúrgicas em que o diagnóstico pode ser suspeitado unicamente pela história e exame
físico.

Avaliação clínica → Propedêutica inicial de abdome agudo → Se não for suficiente, pedir
US → Se não for suficiente, pedir TC → Se não for suficiente, pedir laparoscopia.
- Diagnóstico diferencial:
• Linfadenite mesentérica aguda: É a afecção mais frequentemente confundida
com apendicite em crianças, sobretudo naquelas em idade escolar. Ocorre após
episódio de IVAS ou de gastroenterite. O paciente geralmente apresenta dor
abdominal em FID, com discreta defesa voluntária, náuseas, vômitos e
linfadenopatia generalizada. Fazer US (identifica linfonodos aumentados no
mesentério do íleo, além de espessamento da parede ileal, com apêndice sem
anormalidades).
• Intussuscepção intestinal: Principalmente em pré-escolares. A dor é em cólica,
tem caráter intermitente e raramente encontramos sinais de peritonite. Muitas
vezes eliminação de fezes sanguinolentas e oclusão intestinal se fazem
presentes, o que facilita o diagnóstico.
• Diverticulite de Meckel (anomalia congênita mais comum do delgado, localizado
no ílio, sendo um divertículo verdadeiro): Principalmente em pré-escolares. O
sangramento é sua complicação mais comum.
• Gastroenterites agudas: Principalmente em pré-escolares. Nas gastroenterites,
náuseas e vômitos são mais precoces e intensos, a dor abdominal não costuma
ser focal e não há sinais de irritação do peritônio. É importante lembrarmos que
a presença de diarreia não afasta apendicite nesta faixa etária (se uma criança
com suspeita de gastroenterite evolui com piora de sua dor abdominal dentro
de 12 a 24h do início do quadro, ela deve ser reavaliada por um cirurgião).
• DIP: Na DIP, a dor é tipicamente bilateral e, geralmente, há história prévia de
contato sexual recente ou uso de DIU. Via de regra, a dor possui > 2 dias de
evolução e já se inicia difusamente no abdome inferior, sem a migração
epjgástrio-FID.
• Ruptura de folículo de Craff (ovulação) = Mittelschmerz (dor do meio): A dor
ocorre na metade do ciclo menstrual, em geral sem leucocitose e sem febre.
• Torção de cisto ovariano: Dor abdominal baixa intensa, o que pode confundir
com apendicite aguda. Todavia, a presença de massa anexial e as alterações
observadas na US confirmam o diagnóstico.
• Gravidez tubária rota: Dor intensa em FID, normalmente acompanhada de
distensão abdominal. A dosagem de beta-HCG somada ao US selam o
diagnóstico.
• Doença de Crohn: Pode causar ileíte, com dor em FID, febre e raramente causa
diarreia. Muitas vezes o caráter recorrente dos sintomas e a perda ponderal que
alguns pacientes apresentam, nos ajudam a diferenciar esta condição da
apendicite.
• Diverticulite aguda à direita: O início insidioso, com piora da dor ao longo de
dias, além do envolvimento de uma região mais extensa do quadrante inferior
direito, nos fala a favor de diverticulite. Todavia é a TC de abdome que
confirmará o diagnóstico.

OBS: É muito comum um caso de apendicite aguda ser confundido com ITU!!!
Dor abdominal + exame de urina alterado + ausência de queixas urinárias,
especialmente em homens = Excluir sempre apendicite!!
- Tratamento:
• É sempre cirúrgico e deve ser o mais precoce possível, respeitando-se o tempo
necessário para administração de líquidos parenterais.
• Pode ser:
o Apendicectomia convencional aberta, com incisão transversa no ponto
de McBurney ou incisão oblíqua. Em casos de perfuração não bloqueada
do apêndice, com peritonite difusa, a laparotomia é a incisão
recomendada.
o Videolaparoscopia. A tendência atual é a videolaparoscopia,
principalmente em pacientes obesos, mulheres em idade fértil, situações
de dúvida diagnóstica ou casos de apendicite perfurada com bloqueio.
• Se for não complicada (fases I e II): Antibioticoterapia profilática:
o Deve ser feito até 24h do pós-operatório.
o Só tem 1 finalidade: Diminuir a incidência de ferida operatória apenas
(não diminui a incidência de outras infecções).
o Se inicia na indução anestésica.
o Cefalosporina de 1ª geração (cefalotina ou cefalosina)
• Se for complicada (fases III e IV): Antibioticoterapia terapêutica:
o Pode ser:
▪ De curta duração (3-5 dias): Paciente indo bem no pós-operatório,
hígido.
▪ Longa (7-14 dias): Paciente com peritonite difusa, com pus nos 4
quadrantes
o Aminoglicosídeo (mata gram-negativo: gentamicina: não pode ser dada
em paciente > 65 com alteração de função renal. Se não puder ser feita,
dar cefalosporina de 3ª geração) + anaerobicida (metronidazol ou
clindamicina: mata anaeróbio).
OBS: Se abcesso grande (> 4-6 cm) ou o paciente apresente febre alta, a drenagem do
abscesso guiada por método de imagem deve ser empreendida.

Tipos de cirurgias:
- Limpa: Cirurgia de superfície. Ex: Lipoma, cisto sebáceo, hérnia inguinal (com órtese
ou não, em paciente hígido). Não precisa dar antibiótico.
- Potencialmente contaminada: Quando abre o trato respiratório, digestivo, biliar,
urinário sem obstrução.
- Contaminada: Quando abre o trato respiratório, digestivo, biliar, urinário na presença
de obstrução: Dar antibiótico profilático.
- Infectada: Quando já tem pus: Dar antibiótico terapêutico.
A apendicite é no mínimo contaminada!
- Complicações da cirurgia:
• Infecção da ferida operatória: Complicação pós-operatória mais frequente da
apendicectomia. Na videolaparoscopia a incidência é menor.
• Abcessos intra-cavitários: O mais prevalente é na pelve, comprimindo bexiga e
reto (disúria, tenesmo). Presença de febre com ferida operatória normal → pedir
TC de abdome.
• Fístula estercoral: É uma fístula do ceco pós apendicite aguda, com saída de
fezes.
• Outras: TVP, pneumonia.
- Apendicectomia incidental: Isso é controverso. Porém, pode ser benéfico em:
• Situações que podem confundir com apendicite: Linfadenite mesentérica aguda,
diverticulite de Meckel, ruptura de folículo de Craff (ovulação)/Mittelschmerz (dor
do meio), doença de Cronh, mulheres com dor pélvica crônica.
• Crianças que estão prestes a receber quimioterapia, pacientes incapazes de
descrever sintomas ou reagir normalmente à dor abdominal e indivíduos que
estão prestes a viajar para regiões remotas, se o paciente estiver sendo
submetido a uma cirurgia abdominal por outro motivo qualquer.
- Situações especiais:
• Gestantes:
o É a emergência cirúrgica extrauterina mais comum.
o No 1º trimestre aumenta taxa de aborto e no 3º trimestre aumentada parto
prematuro.
o Diagnóstico é mais difícil: Útero desloca lateralmente e cranialmente o
apêndice (apêndice no rebordo costal. Confunde com colecistite aguda);
presença de sintomas próprios da gestação como náuseas, vômitos e
dor abdominal; e avaliação do leucograma também não tem grande valor,
já que é comum leucocitose em grávidas, e o aumento da VHS também
é considerado uma alteração fisiológica em gestantes.
o No 1º trimestre evitar TC.
o A cirurgia pode ser por vídeo, mas o período ideal é 2º trimestre (1º
trimestre é perigoso e no 3º semestre o campo cirúrgico é ruim) e deve
ser feita com cuidados adicionais (a pressão do pneumoperitônio tem que
ser mais baixa, etc): É propedêutico e terapêutico.
o Caso a apendicite ocorra em outros períodos da gestação, ainda
recomenda-se a abordagem aberta.
• Crianças:
o Diagnóstico é mais tardio: Não fala, maior chance de ter quadros atípicos
(febre alta, letargia, vômitos mais intensos e episódios diarreicos mais
frequentes).
o Maior morbimortalidade: A progressão do processo inflamatório é mais
rápida, ocorrendo uma taxa de perfuração maior do que nos jovens e nos
adultos (entre 15 e 65%) e o omento maior ainda é imaturo e incapaz de
conter a perfuração, sendo a peritonite generalizada mais frequente.
• Idoso:
o Diagnóstico é mais tardio: Maior chance de ter quadros atípicos (a
temperatura é menos elevada e a dor abdominal é mais insidiosa).
o Maior morbimortalidade: Maior incidência de perfuração (maior ainda do
que na criança), doenças associadas.
• AIDS:
o Pode haver causas específicas de apendicite, como Linfoma não
Hodgkin e sarcoma de Kaposi.

MUCOCELE DE APÊNDICE CECAL


- É uma distensão do órgão devido ao acúmulo de material mucinoso.
- Para que isto ocorra, deve existir concomitantemente obstrução do orifício apendicular.
- Na maioria das vezes, é um achado ocasional.
- Tipos:
• I: Mucocele de pequena dimensão (< 2 cm) ou cisto de retenção. Geralmente o
apêndice apresenta epitélio benigno.
• II: Adenocarcinoma mucinoso subjacente à mucocele
• III: Invasão da base do apêndice.
- Tratamento: É cirúrgico sempre (tem associação com carcinoma colorretal):
• Apendicectomia (tipos I e II) x hemicolectomia direita (tipo III)
OBS: A laparoscopia é contra-indicada.

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