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I. ANAMNESIS:
1. FILIACION:
Nombres y Apellidos : J. L. C.
Edad : 32 años
D.N.I : 45937675
Raza : Mestiza
Estado Conyugal : Conviviente
Grado de Instrucción : Secundaria completa
Ocupación : Negocio Propio
Religión : Católica
Idioma : Castellano y Aimara
Fecha de nacimiento : 30/01/1982
Lugar de nacimiento : Juli, Puno
Lugar de procedencia : Tacna
Tiempo de residencia : 7 años
Domicilio : Asoc. R. C. Mz “A” Lte 08
Esposo : J. C. L.
Persona Responsable : Conviviente
SEGURO : SIS 320-2-45937675
Fecha de ingreso : 12/ 06/ 2017
Hora de ingreso : 14:00 pm
Forma de ingreso : consultorios externos
Nº de Historia Clínica : 0392276
Nº de Cama : 312 C
Fecha de elaboración de la HCL : 13 / 06 / 2017
Responsable de la elaboración
de la HCL :BACH. Thalía Belén
Romero Quispe
2. MOTIVO DE INGRESO:
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
a. FISIOLOGICOS:
1
Nacida de parto : Eutócico
Lactancia materna : Hasta los 6 meses
Vacunas de infancia : Incompletas
Dentición : Incompletas
Crecimiento y desarrollo
Psicomotriz : De acuerdo a la edad
Inicio de marcha : 1 año y 6 meses
b. PATOLOGICOS:
Enf. de la infancia : Ninguna
Enf. de la adolescencia : Ninguna
Enf. de la adultez : Hidrocefalia
Intervenciones quirúrgicas : Por hidrocefalia
Accidentes o traumatismos : Ninguna
Hospitalizaciones : Si, por hidrocefalia
Transfusiones sanguíneas : No
Tratamiento de infertilidad : No
Alergia a medicamentos : No
Alergia a alimentos : No
c. GINECO - OBSTETRICOS:
c.1 GINECOLÓGICOS
Menarquia : 13 años
Régimen Catamenial : 4 - 5/ 28
Cantidad : Regular
Dismenorrea : Si
Inicio de las Relaciones : 20 años
Nº de Parejas Sexuales : 01
Dispareunia : No
Flujo Genital : Si, con tratamiento
Prurito Vulvar : No
I.T.S. : No
Uso de MAC : Inyec. trimestral
PAP : Si, Abril 2016 (-)
Examen de Mamas : Si
Tratamiento de infertilidad : No
Oper. Gineco-Obstetricas : No
c.2 OBSTETRICOS
N° de Gestaciones : 03
N° Parto a término : 02
N° Parto pre término : 00
N° Aborto : 01
N° de hijos vivos : 02
Primera gestación
2
Terminación : Parto eutócico
Fecha de parto : 14 – Mayo – 2007
Lugar de parto : H.H.U.T.
Complicaciones : Niega
N° de CPN : 08
Sexo : Masculino
Peso : 3200 gr.
Vivo : Si
Lactancia materna : Si
Segunda gestación
Terminación : Parto eutócico
Fecha de parto : 25 -Enero – 2012
Lugar de parto : H.H.U.T.
Complicaciones : Niega
N° de CPN : 10
Sexo : Femenina
Peso : 3000 gr.
Vivo : Si
Lactancia materna : Si
Tercera gestación
Terminación : Aborto
Fecha de aborto : 20 - Enero 2016
Tipo de aborto : Completo
Lugar de aborto : Casa
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
5. ANTECEDENTES ECONOMICOS:
Vivienda : Alquilada
Material : Noble
Nº de Habitaciones : 04
Nº de Habitantes : 04
Hacinamiento : Si
Saneamiento Ambiental : agua, luz y desagüe.
Zona : Urbano
Crianza de animales : Si (perro y gato)
Armonía familiar : Si
Ingreso Familiar Mensual : S/. 1.000.00
3
Nº de personas dependientes: 02
6. HABITOS Y COSTUMBRES:
ALIMENTACION:
Número de veces al día : 05 Veces
Tipo de alimentación : Balanceada
7. EMBARAZO ACTUAL:
CONSEJERIAS RECIBIDAS:
4
Nutricionales : Si
Métodos anticonceptivos : Si
VIH/SIDA : Si
Violencia Familiar : No
Signos de alarma : Si
Grupo Sanguíneo :O
Factor Rh :+
Hemoglobina : 11.2 g/dl
RPR : No reactivo
Glucosa : Normal
VIH/SIDA : No reactivo
Análisis de Orina : Negativo
Tamizaje de VIH/SIDA : No Reactivo
Tamizaje de Violencia Familiar : No
5
CONSULTORIO EXTERNO
GINECOLOGIA
MF: Edema ++
DX
Gestación de 35. 6 semanas por Eco I°
H.I.E: d/c Pre eclampsia
Antec. de Qx de hidrocefalia
Distocia de presentación : Podálica
ITU
PLAN
Hospitalización
Control de P.A cada 4 horas en hoja aparte
MMF
Nifedipino 10 mg V.O cond. a P.A > 160 / 110 mmHg
6
Cefalexina 500 mg cada 6 horas V.O
NST, Ecografía obstétrica.
SERVICIO DE MATERNIDAD
HOJA DE INGRESO
ANAMNESIS:
Paciente de 32 años; que ingresa por consultorio externo, referida del
centro de salud, por presentar toma de P.A elevada (130 / 90 mmHg).
Además niega signos presuntivos de eclampsia, niega perdida de
líquido amniótico sangrado vaginal. Percibe movimientos fetales
adecuados. Por lo que es hospitalizada.
EXAMEN FÍSICO
Mamas: Normal
7
Genitales externos: Normal. Al T.V. Dilatación: 0, Borramiento: 0, Alt.
de Presentación: -3, Membranas: Integras, Sangrado : Ausente
Pelvis: Ginecoide.
Miembros Inferiores: Con edemas (+)
DIAGNÓSTICO DE INGRESO
INDICACIONES
DB + LOV
CFV
C/ P.A cada 4 hrs en hoja aparte
Cefalexina 500 mg cada 6 hrs V.O
MMF
Nifedipino 10 mg V.O condic. a P.A ≥ de 160 / 110 mmHg
NST
Ecografía obstétrica
Laboratorio ( protocolo)
Perfil hepático
Peso y diuresis diaria
Vigilar signos presuntivos de eclampsia
Reevaluar
SERVICIO DE MATERNIDAD
HOJA DE EVOLUCIÓN
8
Fecha: 13 – 06 - 2017 Hora: 7:00 am
IMP. DX:
Gestación de 36 semanas por Eco I°
EHE: d/c Pre eclampsia
ARO: antec. de Qx de hidrocefalia
Distocia de presentación : Podálica
AREG – LOTEP
O Abdomen : Globuloso, ocupado por útero grávido
Altura Uterina: 33cm.
Posición Situación: LD
Presentación: Podálico
Movimientos Fetales: Presentes
Dinámica Uterina: Ausente
Tono: normal
Latidos Cardiacos Fetales: 142 x’
A Estable
INGRESO:
9
Remitida de: consultorio externo
DIAGNÓSTICO:
Gestación de 36 semanas por Eco I°
HIG: d/c Pre eclampsia
Distocia de presentación : Podálica
ARO: antec. de Qx de hidrocefalia
PLAN:
CFV
Control de P.A cada 4 horas en hoja aparte
MMF
Nifedipino 10 mg V.O condic. a P.A ≥ de 160 / 110 mmHg
Cefalexina 500 mg cada 6 horas V.O
Proteinuria cuantitativa y cualitativa
Perfil hepático
10
III.- EXAMEN CLÍNICO
11
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y
persona, cuya edad aparente concuerda con edad cronológica; en
posición decúbito dorsal, sin alteración en el estado musculo
nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, vestida
en bata con presencia de venoclisis en el antebrazo izquierdo.
Funciones Vitales:
Funciones Biológicas:
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pupilas redondas isocoridas. A la palpación se evidencio una
buena implantación de cejas y pestañas.
EXAMEN OBSTÉTRICO
13
EXTREMIDADES INFERIORES: Edema (+), Varices, (-)
PLAN DE TRABAJO
DIAGNÓSTICA
Gestación de ± 35 semanas
Feto vivo, activo, podálico
Hipertensión gestacional
ARO: Operada por Hidrocefalia ( triquinosis)
TRATAMIENTO
INDICACIONES
14
15
ANEXOS
16
ANÁLISIS DE LABORATORIO DEL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE
17
ECOGRAFIA PARTICULAR Y DEL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE
18
TEST NO ESTRESANTE DEL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE
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Controles Prenatales
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21
Balotario
n° 5
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