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Centro de Estudos e Pesquisas em Ortodontia

ANDRÉ FELIPE DE CARVALHO OLIVEIRA

O PACIENTE CLASSE II COM PADRÃO HIPODIVERGENTE: IMPORTÂNCIA


DO PADRÃO FACIAL NA ANÁLISE E TRATAMENTO

Monografia apresentada a banca exa-


minadora do Curso de Especialização em
Ortodontia oferecido pelo Centro de Estudos e
Pesquisas em Ortodontia como requisito parcial
à obtenção do título de especialista em
Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Sílvio Roberto de Aquino


Vasconcelos

FORTALEZA
2017
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Estadual do Ceará
Biblioteca Central Prof. Antônio Martins Filho
Francisco Welton Silva Rios – Bibliotecário Responsável – CRB-3 / 919

Oliveira, André Felipe de Carvalho.


O paciente classe II com padrão hipodivergente: importância do
padrão facial na análise e tratamento./André Felipe de Carvalho Oliveira.-
2017.
CD-ROM. 56 f. : il. (algumas color.) ; 4 ¾ pol.

“CD-ROM contendo o arquivo no formato PDF do trabalho


acadêmico, acondicionado em caixa de DVD Slin (19 x 14 cm x
7 mm)”.
Monografia (especialização) – Faculdade????, Centro de
Estudos e Pesquisas em Ortodontia, Curso de especialização
em Ortodontia, Fortaleza, 2017.
Área de Concentração: Odontologia, Ortodontia
Orientação: Prof. Dr. Sílvio Roberto de Aquino Vasconcelos

.
1. Classe II, 2. Hipodivergente Vertical, 3. Ângulo baixo, 4.
segunda divisão.
CDD: 570
ANDRÉ FELIPE DE CARVALHO OLIVEIRA

O PACIENTE CLASSE II COM PADRÃO HIPODIVERGENTE: importância do


padrão facial na análise e tratamento

Monografia apresentada a banca examinadora


do Curso de Especialização em Ortodontia
oferecido pelo Centro de Estudos e Pesquisas em
Ortodontia como requisito parcial para a obtenção
do título de especialista em Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Sílvio Roberto de Aquino


Vasconcelos

Fortaleza, 06 de julho de 2017.

Banca examinadora:

______________________________________________________________
Prof.Dr. Sílvio Roberto de Aquino Vasconcelos
(Orientador - CEPO)

______________________________________________________________
Prof. Dr. Augusto Darwin Moreira A. Lima
(Examinador)

______________________________________________________________
Dra. Rosalba Ferreira da Silva
(Examinadora)
RESUMO

É de grande importância para o sucesso do tratamento ortodôntico um completo


entendimento da má oclusão a ser tratada e para tanto, um dos fatores de grande
influência é o padrão facial, que leva em consideração as proporções faciais dos
pacientes. O objetivo desta revisão de literatura foi fazer um levantamento das
características clínicas e cefalométricas de pacientes portadores de má oclusão de
Classe II, que apresentam um padrão de crescimento hipodivergente, padrão este
que apresenta baixa incidência dentre as más oclusões de Classe II, mas possue
características marcantes, muitas vezes apresentando mordida profunda e com
grande influência do fator muscular. Foi abordada a relação dos padrões verticais
com os sagitais, epidemiologia, etiologia e as alternativas para tratamento, tanto em
pacientes em crescimento, onde podemos tentar estimular, ou inibir o crescimento
de determinadas áreas, quanto em adultos, onde as alternativas são: camuflagem
ortodôntica com o uso de distalizadores, ou realização de extrações cirurgicas
ortognática.

PALAVRAS CHAVE: Classe II, Hipodivergente, Vertical, Ângulo baixo, 2ª divisão

SUMMARY

 For the success of orthodontic treatment, a complete understanding of the


malocclusion to be treated is of great importance. Therefore, one of the factors of
great influence is the facial pattern, which takes into account the facial proportions of
the patients. The objective of this literature review was to make a survey of the
clinical and cephalometric characteristics of patients with Class II malocclusion who
present a hypodivergent growth pattern, a pattern that presents a low incidence
among Class II malocclusions, but has striking characteristics, often presenting deep
bite and with great influence of muscular factor. The relationship of vertical patterns
with sagittals, epidemiology, etiology and alternatives to treatment was addressed in
both growing patients, where we can try to stimulate or inhibit the growth of certain
areas, as well as in adults, where alternatives are: orthodontic camouflage With the
use of distalizers, or performing orthognathic surgical extractions.
ABSTRACT

It is of great importance for the complete success of orthodontic treatment a


complete understanding of the malocclusion to be treated and therefore, one of the
factors of great influence is the facial pattern, which takes into consideration the
vertical proportions of the patients.    

The objective of this literature review was to make a survey of the clinical and
cephalometric characteristics of patients with Class II malocclusion who present a
hypodivergent growth pattern, a pattern that presents a low incidence among Class II
malocclusions, but has particular characteristics often presenting deep bite and with
great influence of muscular factor.

We will discuss the relationship of vertical patterns with sagittals patterns,


epidemiology, etiology and alternatives to treatment, both in growing patients, where
we can try to stimulate or inhibit the growth of certain areas, as well as adults, where
alternatives are: orthodontic camouflage with the use of distalizers, or extractions;
orthognathic surgery.

KEY WORDS: Class II, Hypodivergent, Brachyfacial, Low Angle, 2 nd division


6

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Descrição página
Figura 1 - Telerradiografia de um paciente Classe II 2ª 18
divisão hipodivergente.

Figura 2 - Aparência facial do paciente CLasse II 2ª 19


divisão hipodivergente .

Figura 3 - Proporções faciais no paciente hipodivergente 19


Figura 4-Representação diagramática dos tipos faciais 22
horizontais na Classe II.

Figura 5 - Tipos verticais da má oclusão de Classe II. 23


Figura 6 - Zonas do crescimento vertical. 27
Figura 7- Rotações no crescimento facial . 28
Figura 8 - Fotos intrabucais do Aparelho de Frankel. 33
Figura 09 - Aparelho de Herbst com bandas reforçado. 34
Figura 10 - Bionator. 36
Figura 11- Técnica cirúrgica para correção da má oclusão 43
de Classe II.

Figura 12 - Aparência antes e depois da cirurgia


ortognática.

Quadro 1 - Classificação dos tipos verticais para cada 24


tipo horizontal.

LISTA DE SIGLAS

Descrição página
7

SN.GoGn: Ângulo do plano mandibular formado pela interseção 19


das linhas SN(Sela Násio) e GoGn(Gonio-Gnátio.
AEB: Arco extra bucal 34
ANB: Ângulo com vértice no ponto N (Násio) formado pelas linhas 31
NA e NB.
CIA: Connecticut Intrusion Arch 37
FRD: Fatigue Resistant Device 36

SUMÁRIO

Resumo
Abstract
Lista de ilustrações
8

Lista de siglas
Sumário
1 Introdução..................................................................... 15
2 Diagnóstico e 17
Definição........................................................
2. 1 Epidemiologia....................................................................... 23
2. 2 Etiologia............................................................................... 24
.
3 Tratamento........................................................................... 31
3.1 Modificação do Crescimento................................................ 31
3. 2 Tratamento da Mordida Profunda Associada à CLasse 36
II....
3. 3 Camuflagem Ortodôntica..................................................... 39
3. 3. 1 Distalização.......................................................................... 39
3. 3. 2 Extrações............................................................................. 41
3. 4 Cirurgia Ortognática............................................................. 42
4 Discussão 47
5 Conclusão 49
6 Referências 51

1.0. INTRODUÇÃO
9

A má oclusão de Classe II é caracterizada pelo posicionamento distal do


primeiro molar inferior juntamente com o arco inferior, em relação ao primeiro molar
superior. A classe II é dividida em 1ª divisão, caracterizada pela protrusão dos
incisivos e superiores 2ª divisão, ocorrendo projeção da maxila caracterizada pela
retroinclinação dos incisivos 1.

Em um trabalho buscando determinar a constância ou variação na relação da


maxila com o crânio e mandíbula, Riedel encontrou um valor médio de 31,71º para o
ângulo formado na interseção entre a linha Sela-Násio (SN) e o plano mandibular,
2
formado pelos pontos Gônio e Gnátio(GoGn), com desvio padrão de 5,19º .
Analisando as dimensões verticais da face, Schudy inseriu o termo “divergência
facial”, utilizando o ângulo SN.GoGn como ângulo de divergência facial, por
considerar este o ângulo que melhor identifica os tipos faciais e sugeriu que os
indivíduos que apresentassem medida desse ângulo acima dos valores médios
fossem classificados como hiperdivergentes e os que apresentassem a medida
3.
abaixo dos valores médios fossem classificados como hipodivergentes

Os pacientes portadores da má oclusão de Classe II 2ª divisão possuem


características cefalométricas que o relacionam a padrões horizontais de
crescimento facial 4.A prevalência da Classe II 2ª divisão é baixa, sendo mais
5, 6
comum encontrarmos pacientes Classe II possuindo excessos verticais

Alguns estudos tentaram traçar relações entre os padrões verticais de


7, 8
crescimento facial e as classificações sagitais segundo a classificação de Angle .
8
Moyers descreveu alguns tipos de classe II baseado em características verticais e
horizontais chegando a 15 subgrupos com características distintas. Ele sugere que
os indivíduos de um tipo não apenas se parecem, mas crescem da mesma forma,
têm as mesmas necessidades de tratamento e, provavelmente respondem da
mesma forma ao mesmo tratamento 8.

As características do paciente hipodivergente são o crescimento


anteroposterior excedendo o vertical, a altura facial posterior excedendo altura facial
anterior, altura alveolar deficiente 3. O ângulo goníaco é mais agudo e muitas vezes
está associado à mordida profunda. A altura facial anterior é diminuída e devido a
isso, é provável encontrar o lábio inferior evertido, um sulco mento labial profundo e
4, 9
pouca exposição dos incisivos superiores mesmo durante o sorriso .
10

As abordagens para tratamento da Classe II dependem da desarmonia


esquelética, do potencial de crescimento do paciente e da necessidade de extrações
10
. O tratamento destes pacientes tem como características a dificuldade de correção
do overbite, necessidade de bandagem do segundo molar mandibular, e a
resistência dos molares ao movimento oclusal. Os molares maxilares devem ser
movidos os distalmente tanto quanto possível, as extrações devem ser evitadas, a
contenção da correção do overbite se mostra difícil e a contenção deve se estender
por um longo período 3.

Analizando pacientes Classe II, Barbosa mostrou que a hipodivergência se


11
estabelece cedo e fica mais pronunciada com a idade . As modificações no
12
crescimento devem ser realizadas no periodo do pico puberal de crescimento .A
correção da mordida profunda é mais estável quando realizada na fase de
crescimento 13.

Para os pacientes que não apresentam crescimento e possuem uma Classe II


esquelética nos resta a camuflagem ortodôntica, com distalização total ou extrações
e a correção cirúrgica através da cirurgia ortognática 14.

O objetivo desta revisão é buscar explicar a associação da má oclusão da


Classe II de Angle com o padrão horizontal de crescimento, relatando as
características frequentes presentes nestes pacientes, sua origem, desenvolvimento
e fazer considerações sobre o seu tratamento.

2.0. DIAGNÓSTICO E DEFINIÇÃO


11

1
Levando em consideração as variações sagitais na oclusão, Angle
classificou a classe II em 1899 como uma desarmonia entre os arcos dentais onde
todos os dentes inferiores ocluem distalmente ao normal. No mesmo artigo já
sugeriu a divisão desta má oclusão em duas variantes. A primeira divisão
caracteriza-se pelo estreitamento do arco superior, com a protrusão dos incisivos
superiores, função anormal de lábios e alguma obstrução nasal e respiração bucal.
A segunda divisão caracteriza-se por um menor estreitamento do arco superior,
inclinação lingual dos incisivos superiores com algum apinhamento e é associada
com função respiratória e labial normais 1.

As características cefalométricas da Classe II segunda divisão foram


comparadas com as da Classe II primeira divisão e com a Classe I por Breszniak 4,
que concluiu que a classe II segunda divisão tem características cefalométricas
patognomônicas15 (ver figura 01) e dentre estas podemos citar: altura facial posterior
aumentada; altura facial anterior diminuída; vetor de crescimento mandibular
orientado horizontalmente; plano mandibular horizontal, criando a aparência de um
padrão hipodivergente; ângulo goníaco agudo; mordida profunda; o comprimento
mandibular menor e posição sagital retruída 4. Outro estudo encontrou nos pacientes
Classe II segunda divisão maxilas e mandíbulas de tamanho normal e localizadas na
11
mesma posição anteroposterior dos pacientes Classe I . Outras características
comuns encontradas na segunda divisão são o ângulo interincisal aumentado e a
mordida profunda esquelética diferindo em quase todas as características dentais e
16, 17, 18
esqueléticas e cefalometricamente da classe II primeira divisão . O arco inferior
mostra uma curva de Spee exagerada, apinhamento anterior e constricção dos
caninos. Já a forma da arcada superior e mais larga e ovoide do que o arco
mandibular. A abóboda palatina geralmente é plana. Deficiências significativas no
comprimento do arco são relativamente raras. Esses pacientes geralmente exibem
uma curva de Spee reversa no arco superior 9.
12

Figura 1 - Telerradiografia de um paciente Classe II, segunda

divisão hipodivergente15. Fonte:

Pancherz por sua vez não encontrou diferenças na morfologia


dentoesqueletal de crianças entre 8 e 13 anos ao comparar as características da
Classe II 1ª e 2ª divisão, com exceção da posição dos incisivos maxilares. Nos dois
grupos a retrusão mandibular foi um achado comum. A seleção dos participantes do
estudo levou em consideração apenas aspectos dentários. Na seleção dos casos da
1ª divisão, entraram tanto os casos de mordida aberta quanto os de mordida
profunda, enquanto que nos casos de segunda divisão apenas de mordida profunda.
As variações do ângulo de divergência facial foram grandes nas duas divisões, cada
uma apresentando tanto casos de ângulo baixo quanto de ângulo alto 19.

Ao examinarmos clinicamente o paciente Classe II com mordida profunda,


encontramos tipicamente uma face quadrada com uma aparência edêntula. Quando
a mandibula está em repouso, com os lábios em descanso, ou quando o paciente
está sorrindo, ou falando, há pouca ou nenhuma exposição dos incisivos maxilares,
que ficam escondidos atrás do lábio superior. Examinando o terço inferior na vista
frontal, temos como característica os lábios competentes, finos e curvados. No perfil,
um ângulo nasolabial normal, ou obtuso. O lábio inferior fica posicionado atrás do
13

superior, o queixo é tanto deficiente, quanto normalmente posicionado, mas se torna


9;15
mais evidente devido a um maior sulco mento labial ( figura 02)

Figura 2 - Aparência facial do paciente Classe II 2ª divisão hipodivergente 15

Bishara considerou há pouca relevância em se analisar a Classe II levando


em consideração as suas divisões, devendo o clínico avaliar cada caso
individualmente de acordo com a relação oclusal, as discrepâncias verticais e
anteroposteriores, o perfil de tecido mole e a presença de alguma função anormal 20.

Dentre as classificações verticais da face, em 1964, Schudy sugeriu o termo


“divergência facial” e que o ângulo de divergência facial seria o SN-GoGn, ou ângulo
do plano mandibular, e inseriu os termos hipodivergente, para os pacientes com
ângulo pequeno (figura 03) e hiperdivergentes, para os pacientes com ângulo
grande03. Riedel chegou ao valor médio de 31,71º para esse ângulo com 5,19 de
desvio padrão 2.

Figura 3 - Proporções faciais no paciente hipodivergente, que geralmente apresenta


problemas agudos de sobremordida e contenção 03
14

Buscando correlação entre diferentes medidas cefalométricas para definição


dos tipos faciais, considerando que apenas uma medida não é suficiente para
compreender as diferenças entre estes, Benedicto et al encontrou a menor
correlação entre as medidas SN.GoGn e o índice de Jarabak, podendo a análise dos
21
dois índices no mesmo paciente levar à abordagens terapêuticas distintas . Outro
ângulo que ajuda a compreender a relação de altura anterior e posterior é o ocluso-
mandibular, que mostra a deficiência de altura posterior quanto maior for a sua
medida 3. Encontramos ainda correlação com a altura do ramo, o ângulo goníaco,
frankfurt mandibular, palato mandibular, dentre outros 22.

As características de um paciente hipodivergente descritas por Schudy são:


um crescimento anteroposterior excedendo o vertical, altura facial posterior
excedendo a anterior e altura alveolar deficiente. A pequena altura facial inferior
produz uma curvature no lábio inferior 3, coincidindo em muitos aspectos com as
características do paciente Classe II 2ª divisão.

Há uma correlação menor do que a esperada entre o ângulo SN-GoGn e o


overbite 3, sendo ângulo goníaco o fator esquelético que mais contribui com o
aprofundamento da mordida. A curva de Spee acentuada é o fator dental que mais
contribui, sendo seguida pela erupção acentuada dos incisivos maxilares 23.

A altura facial inferior é modulada pela altura do ramo e ângulo SN GoGn.


Algumas pessoas que apresentam clinicamente a face curta podem apresentar
ângulo SN-GoGn normal, devido a uma combinação de fatores, como um ramo
mandibular curto, portanto essa medida não pode ser utilizado como único critério
para diagnosticar a “syndrome de face curta” 24.

A forma do arco dentário na Classe II segunda divisão pode ser considerada


normal, exceto pela distância intercanina mandibular, que encontra-se reduzida,
provavelmente como resultado da sobremordida severa, que inibe o crescimento
dentoalveolar da mandíbula, mas não pode inibir o crescimento basal e da sínfise na
mandíbula 25.Na Classe II os padrões de crescimento verticais se relacionam com o
crescimento transverso do arco superior, tendo os padrões hiperdivergentes um
26, 27
diâmetro intercanino menor e os hipodivergentes um maior .
15

Foi encontrada diferença na quantidade do “freeway space” entre indivíduos


com diferentes padrões faciais, tendo os pacientes de ângulo baixo uma maior
abertura na posição de descanso e os pacientes com padrões verticais de
crescimento podem predispor a um estreitamento da faringe que, por sua vez, pode
28, 29
predispor a uma obstrução das vias aéreas . Tanto a configuração esquelética
quanto dentária podem ser alteradas com a obstrução das vias aéreas 30.

O volume e superfície do côndilo parecem se relacionar à morfologia


mandibular, portanto influenciando na divergência facial e em menor grau no sentido
anteroposterior, principalmente em pessoas com baixo ângulo do plano
mandibular31.

Moyers fez um estudo sobre os padrões esqueléticos relacionados à classe II


e identificou seis grupos horizontais e cinco verticais. Nem todos os grupos verticais
foram relacionados com os horizontais, mas foram identificados quinze subgrupos
com características distintas 8.

Entre os tipos horizontais temos o tipo A, que tem o perfil esquelético normal,
mas com protração dos dentes da maxila, o tipo B com proeminência do terço médio
da face e uma mandíbula normal, o tipo C com maxila e mandíbula pequenas e
ângulo goníaco quadrado, tipo D com perfil esquelético retrognata, principalmente
devido a uma mandíbula pequena, o tipo E com uma severa classe II devido a uma
proeminência do terço médio podendo apresentar biprotrusão maxilar e o tipo F que
é um grupo mais heterogêneo não bem definido que pode ser pensado como formas
amenas dos tipos B,C,D ou E, sendo o grupo F o mais frequente grupo horizontal
encontrado 8.

Os cinco grupos verticais identificados não foram tão claramente diferenciados


quanto os horizontais. Alguns tipos verticais são caracteristicamente associados a grupos
horizontais. Dentro os grupos verticais temos o tipo 1, com plano mandibular mais
íngreme que o normal e uma altura facial anterior significativamente maior que a altura
facial posterior, gerando o chamado paciente de ângulo alto ou a síndrome da face longa;
o tipo 2, que é o tipo quadrado, onde os planos mandibular, oclusal e palatino são quase
paralelos e os incisivos tendem a uma posição vertical com mordida profunda; no tipo 3
temos o plano palatino inclinado no sentido anti-horário, gerando uma tendência à
mordida aberta quando encontra um plano mandibular mais íngreme; no tipo 4 os planos
16

mandibular, oclusal e palatino estão inclinados no sentido horário, gerando um sorriso


gengival expondo o processo alveolar. Está intimamente ligado ao tipo horizontal B; O tipo
5 é mais relacionado ao tipo 2 e é encontrado junto com os tipos horizontais B e E. Nele
os planos mandíbula e oclusal são normais, entretanto o plano palatino encontra-se
girado no sentido horário e o ângulo goníaco é o mais quadrado de todos os tipos,
resultando em uma mordida profunda esquelética. Tende a apresentar biprotrusão maxilar
e os incisivos superiores estão quase verticais 8.

Figura 4 - Representação diagramática dos tipos faciais horizontais na Classe II.


Os retângulos grandes representam a maxila e mandíbula, e os quadrados
pequenos representam os primeiros molares. Incisivos são representados por
8
linhas verticais, quando normais, e angulados, quando em labioversão Fonte:
Moyiers, R.E (1980)
17

Figura 5 - Tipos verticais da má oclusão de Classe II. A posição normal segundo os


Estudos de Crescimento de Michigan é mostrada por uma linha sólida e as
posições médias para os planos de cada tipo vertical são mostradas pelas linhas
tracejadas 8.Fonte: Moyiers, R.E (1980)

O autor sugere que as pessoas de um tipo não apenas se parecem, mas


crescem da mesma forma, têm necessidades de tratamento similares e respondem
da mesma forma ao mesmo tratamento 8.

2. 1 EPIDEMIOLOGIA

Dentre as relações de Classe II, apenas uma pequena porção apresenta a


segunda divisão, mostrando que é uma condição incomum, com a maioria dos
5, 6
pacientes classe II tendo tendência a excessos verticais . McNamara também
encontrou em seus estudos sobre a Classe II sem distinguir as divisões que apenas
20% dos indivíduos apresentavam indicação de crescimento horizontal 32. O Padrão
22
hipodivergente é dominante na Classe II 2ª divisão . O padrão de face curta foi
33
encontrado em apenas 3,15% dos indivíduos num estudo realizado em Bauru .
Analisando a Classe II 1ª divisão quanto à divergência facial, apenas 17,11% dos
indivíduos estudados apresentaram um padrão hipodivergente e a maioria (52,25%)
apresentou padrão hiperdivergente34.
18

Quadro 1 - Classificação dos tipos verticais para cada tipo horizontal 8

Fonte. Moyers (1980).

3
Schudy considerou que as variações nas dimensões verticais são mais
significantes na identificação dos tipos faciais do que as variações antero-
posteriores.

Siriwat e Jarabak encontraram que o padrão neutro é dominante nas classes I


e II, que o padrão hipodivergente é dominante nas classes II 2ª divisão e classe III;
que a maioria das mulheres demonstraram um padrão neutro enquanto a maioria
dos homens um padrão hipodivergente 22.

2. 2. ETIOLOGIA

A Classe II esquelética tem em sua origem alterações no retrognatismo


mandibular, protrusão do terço médio da face ou combinação dos dois, base
craniana aumentada anterior ou posteriormente, alterações verticais,
frequentemente com face mais longa que o normal e plano oclusal íngreme 35.

Sem citar os fatores genéticos, algumas das razões para o aparecimento


frequente das anomalias ósseas da Classe II são a respiração bucal e a disfunção
muscular no ambiente da cavidade oral. Os fatores da Classe II que são
provavelmente os mais importantes associados à adaptação da mandíbula e função
19

oclusal são a altura insuficiente de mordida, a forte inclinação do plano oclusal e a


falta de suporte oclusal e pressão da articulação têmporo mandibular 36.

Geralmente as pessoas que apresentam a maloclusão de Classe II têm uma


dimensão vertical insuficiente na região de molar e uma inclinação na região
superior posterior do plano oclusal. Devido a essas interferências na região de
molar, a mandíbula não consegue se adaptar anteriormente e se adapta
posteriormente agravando a má oclusão. A perda do suporte posterior causa uma
compressão do côndilo e diminui ou suprime o seu crescimento. Quando há um
menor aumento na dimensão vertical do que o crescimento do ramo mandibular há
uma rotação anti horária da mandíbula, o que ajuda no desenvolvimento da mordida
profunda, o que aumenta a força oclusal e a pressão no osso temporal, que por sua
vez aumenta a extensão da base neurocraniana 36.

Já foi estudada a hipótese de nos casos de classe II, 2ª divisão a mandíbula


estar localizada mais posteriormente devido à posição verticalizada dos incisivos
superiores, gerando um aprisionamento da mandíbula que seria solucionado com a
vestibularização dos incisivos superiores e aplainamento da curva de Spee,
permitindo a auto correção após remoção dos fatores bloqueadores do crescimento,
no entanto os resultados de estudos apontam que apenas uma pequena parte dos
indivíduos tem a relação de molar corrigida apenas com esses procedimentos, com
37, 38
a maioria necessitanto de mecânicas complementares .

Algumas características precoces da classe II foram encontradas entre as


dentições decídua e mista. Na dentição decídua já existe um padrão oclusal e
esquelético característico da má oclusão de classe II, não apenas com alterações no
plano sagital, mas também transversalmente, com o estreitamento do arco maxilar
sendo um achado frequente. Os achados esqueléticos incluem retrusão mandibular
significante e um menor comprimento total da mandíbula. Na transição entre as
dentições decídua e mista, a discrepância transversa interarcos é mantida ou até
agravada, o crescimento mandibular é significativamente menor e a protrusão
maxilar significativamente maior. Há também uma inclinação horária do côndilo
gerando pequenos decréscimos no ângulo goníaco 39.

Analisando a importância de fatores genéticos e não-genéticos, Lundstrom


estudou gêmeos e reconheceu duas categorias principais de fatores não genéticos
20

no desenvolvimento facial. A primeira inclui fatores que podem ser positivamente


afetados por mudanças no ambiente externo da criança como nutrição, moradia,
ambiente cultural, hábitos de sucção, etc. A outra categoria inclui fatores
inacessíveis e portando não podem ser influenciados e são considerados aleatórios.
A importância do fator genético se mostra nas anomalias com severo prognatismo,
ou excessivo retrognatismo mandibular, sendo estas de difíceis correção por meios
ortodônticos e geralmente necessitam de intervenção cirúrgica 40.

Estudos genéticos pesquisando a importância da musculatura no


aparecimento das más oclusões encontraram relação tanto referente ao
41
retrognatismo mandibular e classe II , quanto ao aparecimento da mordida
42
profunda , o que vem a concordar com a teoria da matriz funcional descrita por
Moss, a respeito do crescimento ósseo influenciado pela contração muscular 43.

Foi encontrada correlação entre os tipos de fibras musculares encontradas no


masséter e as dimenções verticais da face, porém houve pequena correlação entre
esse músculo e as dimensões sagitais 44. Também analisando a atividade muscular,
foi encontrado que a atividade muscular durante o dia consiste primariamente de
contrações de pequena amplitude e são correlacionadas com a morfologia
45
craniofacial vertical . A largura facial também esta relacionada à espessura do
masséter e crianças na dentição mista com tendência à face longa apresentam alta
46
tendência a exibir mordida cruzada posterior . McNamara concluiu que a função
anormal dos músculos, alteração do contato oclusal e outros fatores podem afetar o
32
tamanho e formato da mandíbula em indivíduos Class II em crescimento . A
posição dos incisivos e a competência labial foram relacionados por alguns autores,
47, 48
reforçando a influência muscular no padrão desta má oclusão .

Em alguns tipos de má oclusão alterações no meio possuem um papel


importante como por exemplo, a perda precoce do segundo molar decíduo maxilar
em um paciente até então classe I pode resultar na migração mesial dos primeiros
molares permanentes maxilares e resultar em uma má oclusão de classe II 20;

O crescimento vertical pode ser dividido em: crescimento vertical do corpo da


maxila e processo frontal da maxila; crescimento vertical do processo alveolar da
maxila, auxiliado pelo comprimento da coroa dentária; crescimento vertical do
processo alveolar da mandíbula auxiliado pelo comprimento da coroa dentária e
21

crescimento vertical do corpo da mandíbula (figura 06). Já o crescimento


anteroposterior pode ser dividido em crescimento nos côndilos e parte posterior do
ramo; crescimento na sínfise; na parte posterior da tuberosidade da maxila; na parte
anterior do processo pterigoideo; no septo nasal que empurra a maxila adiante; no
sistema de suturas retromaxilares; e no movimento lingual dos incisivos
mandibulares, que não gera crescimento, porém altera a posição 3.

Figura 6 - Zonas do crescimento vertical. No crescimento harmônico há um equilíbrio


entre o incremento do ponto A e os incrementos I, II, III E IV 3. Fonte: Moyers,(1980).

Segundo Schudy 3, a rotação horária da mandíbula é resultado de um maior


crescimento vertical na região de molares do que na região dos côndilos, fazendo
com que o pogônio não consiga acompanhar o crescimento para frente da face e
tornando o plano mandibular mais íngreme. Já a rotação anti horária é resultado de
um maior crescimento condilar do que o crescimento vertical combinado, que
geralmente é acompanhado pela movimentação do pogônio para frente, tendendo a
3, 49.
aprofundar a mordida e tornando a correção e contenção mais difícil Em
indivíduos de ângulo baixo jovens e de ângulo alto na fase puberal, o aumento na
altura facial posterior está relacionado com o giro anti horário da mandíbula,
22

portanto, ao contrário das expectativas, o aumento na altura facial posterior é


fracamente correlacionado com a rotacão mandibular no sentido horário 50.

Buschang e Gandini, estudando o crescimento mandibular de 186 pacientes


avaliados de 10 a 15 até 15 anos de idade, encontraram em que o crescimento
horizontal do ponto condílio foi cinco vezes mais variável do que seu crescimento
vertical e que as mudanças verticais na região goníaca também foram relativamente
mais variáveis do que aquelas na região condilar, sugerindo que as regiões de maior
variação são mais sucetiveis do que outras à modificações ambientais e
epigenéticas. O ramo mostrou maior crescimento e remodelação posterior e superior
e também a maior variação. As mudanças no corpo foram menores. A região de
sínfise aumentou por aposição óssea inferior, posterior e superior. Foi encontrada
independência dentro das zonas de crescimento e entre elas. O crescimento e
remodelação do ramo e do corpo foram relativamente independentes. As mudanças
horizontais e verticais do ramo também foram relativamente independentes. Na
sínfise, houve independência nos aspectos superior, medial e inferior. O crescimento
superior e remodelação do ramo mandibular estão relacionados ao giro anti-horário
e deslocamento inferior da mandíbula, enquanto as mudanças posteriores estão
associadas com o deslocamento anterior e também o giro anti-horário 51.

Figura 7- Rotações no crescimento facial resultantes de crescimento vertical


diferenciado 22. Fonte: Siriwat e Jarabak, (1985).
23

O processo alveolar maxilar posterior foi descoberto ser muito mais


importante do que o processo alveolar posterior da mandíbula na contribuição do
52, 3
desenvolvimento vertical e a altura facial posterior apresenta correlação com o
50
giro anti-horário da mandíbula . A erupção dos molares mandibulares exibiu maior
plasticidade que o crescimento mandibular, indicando que ela se adapta ao
crescimento mandibular. Portanto, na mandíbula, a taxa de erupção dental é mais
intimamente associada ao aumento vertical do que o próprio crescimento
mandibular53.

3.0. TRATAMENTO

As abordagens para tratamento da Classe II dependem da desarmonia


esquelética, do potencial de crescimento do paciente e da necessidade de
extrações10.

As correções esqueléticas podem ser o foco se o paciente ainda estiver no


período do pico puberal de crescimento, através da utilização de aparelhos
funcionais removíveis 12.

Em pacientes adultos, podemos corrigir essa má oclusão através da


camuflagem ortodôntica incluindo extrações, ou distalização total da arcada superior,
porém este tipo de tratamento traz pouca melhora estética, podendo inclusive
prejudicar o perfil do paciente 9.

3.1. MODIFICAÇÕES DO CRESCIMENTO

A avaliação geral pré-tratamento do paciente é de extrema importância,


devendo-se levar em consideração hábitos deletérios à oclusão e alterações
respiratórias. Mudanças significativas no padrão de crescimento facial ocorrem após
a remoção da obstrução das vias aéreas em pacientes com dificuldades
respiratórias30.

Analisando longitudinalmente pacientes Classe II sem tratamento entre 6 e 19


anos, Barbosa11 mostrou que a hipodivergência se estabelece cedo e fica mais
pronunciada com a idade.
24

Em um estudo comparando pacientes classe II esquelética, sem tratamento


entre 9 e 18 anos, com ângulos mandibulares alto, médio e baixo, Chung e Mongiovi
concluíram que o ponto B cresce mais adiante que o ponto A,causando uma
redução do ângulo o que causou diminuição do ANB e que pacientes
hipodivergentes mostraram uma maior rotação no sentido anti-horário com a idade
do que os hiperdivergentes, tendo uma maior diminuição da convexidade facial
quanto menor o ângulo mandibular. Nos pacientes de ângulo baixo os incisivos
mandibulares apresentam-se mais retroinclinados e nos de ângulo alto mais
54
vestibularizados . Outros estudos também demonstraram essa tendência de
diminuição do ângulo SN-GoGn com a idade, o que pode vir a amenizar os casos de
mordida aberta e agravar os casos de mordida profunda 19, 55, 56. Estudando a rotação
verdadeira da mandíbula, que leva em consideração o núcleo mandibular, em
crianças entre o final da dentição decídua e o início da dentição mista (até o
momento em que os primeiros molares e incisivos entraram em oclusão funcional),
também foi comprovado o giro anti-horário da mandíbula, e que essa rotação foi
associada com a diminuição da altura alveolar anterior, aumento no ângulo SNA e
inclinação vestibular dos incisivos, tudo isso gerando espaço para a rotação da
mandíbula 57.

As correções esqueléticas com aparelhos funcionais removíveis,incluindo as


relacionadas principalmente ao crescimento mandibular com restrição mínima ou
nenhuma ao crescimento maxilar, terão sucesso se o tratamento for realizado no
período puberal ao invés de no período pré-puberal. Nos pacientes que se
encontram no período puberal há uma grande variação individual na resposta ao
tratamento no que diz respeito ao alongamento mandibular e ao crescimento do
ramo. A divergência facial e a restrição ao crescimento maxilar sofreram pouco ou
nenhum efeito do tratamento, não importando a fase de crescimento que o paciente
se encontre 12.

Dentre os aparelhos funcionais removíveis para correção da Classe II


podemos citar: “Bite Plate, Mono bloc, Activator, Bionator, Frankel, Palatal Free
activator, Propulsor, Twin Block Functional magnetic system, mandibular growth
advancer” 58.
25

O regulador funcional de Fränkel foi desenvolvido para uso durante a dentição


mista e início da permanente, para promover mudanças nas relações
anteroposteriores, transversas e verticais dos maxilares em pessoas com má
oclusão de Classe II. Ao contrário de outros aparelhos, o Fränkel utiliza o vestíbulo
bucal como base de operação. Os escudos vestibulares e os botões labiais
inferiores são designados a restringir a musculatura e remover forças que poderiam
atrapalhar no desenvolvimento dental e esquelético. Ele cria uma estrutura de
contenção contra a atividade dos músculos crânio faciais com a intenção de
promover um padrão mais normal de atividade muscular. O estímulo ao
reposicionamento mandibular vem da borda inferior dos escudos vestibulares, dos
botões labiais inferiores que tocam a mucosa labial e do escudo lingual que toca a
mucosa lingual. A pressão produzida na mucosa provoca uma postura anterior da
mandíbula. O aparelho é geralmente usado em tempo integral de 18 a 24 meses,
depois disso é usado em período parcial até aparelhos fixos serem instalados para
finalizar o tratamento 59.

Figura 8 - Fotos intrabucais do Aparelho de Frankel 60. Fonte: Valarelli et al. (2014).

O aparelho de Herbst produz um reposicionamento anterior da mandíbula


durante a função. Esse reposicionamento é obtido através do mecanismo de salto
26

de mordida, que é um tubo telescópico que se estende da região de primeiro molar


superior à região do primeiro pré-molar inferior. É geralmente ligado ao dente pelo
uso de bandas, ou coroas de aço. O fechamento da mandíbula só pode ocorrer em
uma posição protruída59. O tratamento com o aparelho de Herbst produz um
deslocamento anterior dos côndilos com uma remodelação adaptativa da fossa
glenóide61. Ele parece não causar uma movimentação da mandíbula no sentido
62
horário, o que aumentaria o ângulo de divergência facial . Tomblyn63 encontrou em
seu estudo que 62% das mudanças após tratamento com o aparelho de Herbst e
ortodontia fixa foram dento alveolares, que o uso do aparelho por 1.5 anos foi efetivo
para corrigir a classe II divisão 1 com excesso de overjet e overbite e que a maioria
das mudanças esqueléticas obtidas se manteve após a terapia com ortodontia fixa .

Figura 09 - Aparelho de Herbst com bandas reforçado. A, vista oclusal do aparelho


mostrando as bandas molares reforçadas com fios 0.051 de aço inoxidável soldado; B, vista
bucal do aparelho mostrando os tubos telescópicos63.Fonte: Tomblyn, (2016).

Mcnamara comparou o aparelho Herbst ao regulador funcional Fränkel e


concluiu que os dois produzem efeitos dentais e esqueléticos. Ambos apresentaram
como efeito um aumento no comprimento mandibular e aumento variável na altura
facial anterior inferior. Um maior efeito dentoalveolar foi encontrado no Herbst em
comparação com o Fränkel 59.

Tanto o AEB, quanto o bionator se mostraram efetivos no tratamento da


Classe II atingindo uma relação molar de Classe I quando avaliados por Wheeler et
al, porém levando em consideração fatores como sexo raça, severidade da relação
molar inicial e colaboração o tratamento com AEB se mostra superior ao com
Bionator 64. Em um estudo em crianças esses aparelhos não afetaram o crescimento
27

maxilar e ambos melhoraram o crescimento mandibular anterior, tendo o aparelho


extra oral uma associação com um plano de mordida que permitia a desoclusão dos
dentes posteriores 65.

Aparelhos ativadores como o Bionator promovem uma modificação de


crescimento mais efetiva, pois o paciente usa sua própria musculatura para
66
posicionar a mandíbula para frente , sendo a maioria das mudanças de natureza
dentoalveolar 67.

Figura 10 - Bionators para manter dimensão vertical são usados inicialmente para
avançar a mandíbula em relação de Classe I de molar (A e B). Depois deve ser removido
acrílico da superfície oclusal mandibular durante o tratamento para permitir erupção
dentária65.

Ao comparar os efeitos dos aparelhos Herbst e pêndulo, Burkhardt encontrou


que Herbst corrige a classe dois com cerca de 50% de efeito esquelético e 50% de
efeito dental. Já o pêndulo corrige a má oclusão majoritariamente por movimentação
dentária, ao invés de alteração do crescimento. Ele não encontrou diferença no
crescimento mandibular entre os aparelhos avaliados, porem o grupo que utilizou o
Herbst apresentou uma maior projeção mandibular. O pêndulo mostrou um aumento
do ângulo mandibular durante o tratamento enquanto não foi observada alteração no
grupo que utilizou o Herbst 68.
28

Um comparativo entre o Jasper jumper e um aparelho extra-oral ativador


mostrou efeito similar na correção da Classe II. Os efeitos principais deles foram:
efeito restritivo na maxila; rotação horária e leve aumento na altura facial anterior;
retrusão dos incisivos maxilares; distalização dos molares maxilares; protrusão dos
incisivos mandibulares; extrusão dos molares nos dois grupos e mesialização com o
Jasper jumper; ambos os aparelhos promoveram melhoras significantes na relação
maxilomandibular, overjet, overbite, e relação molar 69.

O aparelho Twin-Block mostrou uma grande correção esquelética da relação


molar, pois produziu aumento no comprimento mandibular e na altura do ramo e o
seu período ideal para uso é pouco depois do início do pico puberal de
crescimento70.

TM
Outro aparelho usado na correção da Classe II é o Forsus FRD. Usando
esse aparelho após período do pico de crescimento em pacientes de ângulo baixo
ou normal com a maloclusão decorrente de um retrognatismo mandibular, podemos
corrigir a maloclusão através de mudanças dentoalveolares, considerando ele um
substituto para os elásticos de CLasse II em pacientes não cooperativos. Como
resultado na sua ação, as coroas dos incisivos maxilares apresentam retroinclinação
e os incisivos inferiores se inclinam para frente. Há um giro horário no plano oclusal.
Nesses casos não observamos mudanças esqueléticas sagitais ou verticais. Uma
TM
das vantagens atribuídas ao Forsus FRD é sua maior simplicidade de instalação e
menor tempo de cadeira frente a outros aparelhos semelhantes 71.

Em 1965, Schudy indicava que quando a morfologia facial indicasse


crescimento vertical excessivo, ou que o crescimento condilar estivesse deficiente,
deveríamos tentar inibir a erupção dos molares maxilares com um arco extra oral de
ação alta. Quando fosse avaliado um crescimento vertical deficiente, evoluindo para
uma mordida profunda, a opção indicada seria tentar estimular o crescimento vertical
do processo alveolar com elásticos de Classe II e/ou arco extra bucal de tração
cervical 72.

Gandini et al, avaliando a Classe II 1ª divisão, não encontraram significativa


extrusão com o uso do AEB de tração cervical e concluiram que houve correção da
Classe II redirecionando o crescimento dentoalveolar da maxila, sem alteração no
crescimento da base óssea 73.
29

3. 2 TRATAMENTO DA MORDIDA PROFUNDA ASSOCIADA À CLASSE II

O tratamento básico destes pacientes inclui o alinhamento e desenvolvimento


do arco maxilar, ajustando o torque para uma posição apropriada no osso medular,
favorecendo a intrusão, quando indicada. O próximo passo é a intrusão de incisivos
e caninos mandibulares, para posterior correção da relação molar, seguida da
finalização com coordenação dos arcos. A necessidade de stops e guia nos incisivos
é importante para alcançar a estabilidade. As forças musculares, o potencial
disponível para abertura de mordida e o crescimento têm papel fundamental no
sucesso do tratamento 74.

Algumas das alternativas mecânicas que temos para o tratamento da mordida


profunda são: plano de mordida anterior e sua associação com elásticos
intermaxilares; guias de mordida; bypass; cimentação de brackets no bordo incisal;
dobras de intrusão; tip back; arcos em curva reversa; arco utilitário; CIA (Connecticut
Intrusion Arch); arco intrusivo com loops; arco facial cervical ou face bow 75.

Os propósitos do tratamento da Classe II com mordida profunda são: eliminar


os hábitos perniciosos e problemas respiratórios; prevenir inteferências oclusais;
proporcionar a erupção dos molares maxilares e mandibulares e pré-molares
mandibulares, aumentando a dimensão vertical; reconstruir e planificar o plano
oclusal superior posterior, reduzindo a curva de Spee escessiva; eliminar as
discrepâncias de largura entre os arcos superior e inferior; corrigir a sobremordida e
obter uma guia oclusal e anterior adequada. Como resultado do nivelamento da
curva de Spee a mandíbula se move adiante para sua posição fisiológica, tornando a
função oclusal melhorada. Esse avanço da mandíbula é seguido por um crescimento
condilar e remodelação adaptativa da articulação temporo-mandibular e estes são
efeitos desejáveis, pois causam uma melhora no perfil. Este tratamento é útil mesmo
em pacientes sem crescimento, mas no período de crescimento os resultados são
melhorados 36.

Uma das metas no tratamento da Classe II com mordida profunda é quebrar o


ciclo vicioso de aprofundamento da mordida, uma vez que quanto mais profunda a
mordida, maior a força mastigatória, o que vem a contribuir com o overbite
excessivo36.
30

Quando planejamos o tratamento para corrigir a mordida profunda, devemos


considerar fatores como a estética, o plano oclusal, a competência labial, a
dimensão vertical esquelética, a discrepância anteroposterior, a estabilidade da
oclusão final e o potencial de crescimento do paciente. A mordida profunda pode ser
corrigida com a intrusão dos dentes anteriores, a extrusão dos posteriores, ou a
combinação de intrusão e extrusão, dependendo dos objetivos do tratamento 76.

A mecânica extrusiva aumentando a altura facial inferior frequentemente


reduz o sulco mento labial. Contudo, devido ao giro horário da mandíbula que ocorre
devido a erupção dos dentes, a relação de Class II tende a se agravar e o queixo se
tornar mais retrusivo 9, porém, segundo Lulla, apenas quando se abre o plano
mandibular pelo menos de 6 a 7 graus, é que o queixo se moveria posteriormente de
forma consistente, gerando uma rotação no sentido horário da mandíbula 77.

23
A intrusão dos incisivos mandibulares para redução na curva de Spee ea
expansão da distância intercanina após a abertura de mordida são estratégias para
25
o tratamento da Classe II/2 . Utilizando ortodontia fixa com arcos, a correção da
curva de Spee dos pacientes de ângulo baixo ocorre principalmente por uma maior
intrusão dos incisivos mandibulares do que os de ângulo alto e uma maior
78
vestibularização destes . A intrusão dos incisivos é mais indicada em um paciente
com excesso maxilar, grande espaço interlabial, uma grande altura facial inferior, ou
um plano mandibular íngreme. No paciente hipodivergente, com lábios em excesso
e um plano mandibular plano, o overbite é melhor corrigido e a estética melhorada
com o aumento da altura facial inferior. Nos pacientes em crescimento a extrusão
dos molares vai aumentar a altura facial anterior inferior e permitir o crescimento
mandibular, e a estabilidade é bem aceitável, mas no adulto, a extrusão dos molares
76
tem a estabilidade altamente questionável . Nos pacientes hipodivergentes é muito
difícil corrigir o overbite, pois os molares superiores apresentam grande resistência
ao movimento oclusal. Devido a isso a estabilidade é difícil e a contenção deve se
estender por um longo período de tempo 3. A intrusão dos incisivos mandibulares se
mostrou estável após uma avaliação de 5 anos em pacientes sem crescimento 79.

A correção da mordida profunda é mais estável quando realizada durante a


fase de crescimento. Mesmo com grande quantidade de extrusão de molares em
adolescentes, já foi mostrado ser possível manter o ângulo do plano mandibular
31

estável. As mudanças verticais produzidas pelo tratamento ortodôntico em


adolescentes serão equilibradas por um crescimento vertical relativamente estável
nos pacientes de ângulo baixo a normal 13.

O nivelamento da curva de spee é desejável nos pacientes com giro anti-


horário, que geralmente possuem mordida profunda, portanto devem ter todos os
dentes bandados, incluindo os segundos molares, e utilizar arcos com curva reversa
36, 52
.

Os elásticos intermaxilares causam extrusão posterior e auxiliam no


tratamento da mordida profunda. Seu uso força uma sobre erupção dos dentes
posteriores, o que permite o nivelamento da curva de Spee, aumenta a altura do
terço inferior da face e diminui a sobremordida anterior. Ao usar esses elásticos,
preferencialmente devemos usar arcos retangulares para manter o controle
vestíbulo-lingual durante a extrusão 52.

3. 3 CAMUFLAGEM ORTODÔNTICA

Para os pacientes que não apresentam crescimento e possuem uma Classe II


esquelética nos resta a camuflagem ortodôntica, com distalização total ou extrações
e a correção cirúrgica através da cirurgia ortognática 14.

Em pacientes sem crescimento, esta má oclusão pode ser corrigida pelo


tratamento ortodôntico, fazendo uso de aparelho extra oral e extração de pré
molares, elásticos de Classe II e outras mecânicas extrusivas. Estas opções de
tratamento geralmente corrigem a mordida profunda com extrusão dos dentes
posteriores, intrusão dos incisivos inferiores e giro horário da mandíbula. A relação
de Classe II é corrigida pelo uso de uma força posterior nos dentes maxilares. Esse
é um tratamento que vai resultar em pouca melhora tanto esquelética quanto no
perfil de tecido mole, podendo inclusive comprometer significativamente a estética
9
facial . Podemos observar clinicamente e cefalometricamente os efeitos da
compensação dentária como a vestibularização dos incisivos inferiores e a
retroinclinação dos incisivos superiores 80.

3. 3. 1 DISTALIZAÇÃO
32

A indicação de mover os molares maxilares o mais distalmente possível faz


sentido, pois ao mesmo tempo que contribuimos para a resolução da discrepância
anteroposterior, contribuimos para um aumento na dimensão vertical 3. O uso de
aparelhos extra orais com arcos externos altos produz movimento distal de raiz com
52
extrusão, sendo ideal para pacientes de ângulo baixo . Martins, estudando
pacientes Classe II 1ª divisão em crescimento, mostrou que o aparelho extrabucal de
Kloehn com tração cervical associado à aparelhagem fixa, sem extrações dentárias,
promoveu restrição ao movimento mesial e um deslocamento inferior (extrusão)
mais evidente no grupo que continha pacientes hipodivergentes do que no grupo
hiperdivergente, causando portanto uma leve abertura no ângulo do plano
mandibularnos hipodivergentes e um leve fechamento nos hiperdivergentes 81.

Em um estudo atual comparando o pêndulo com o AEB de tração cervical


ambos resultaram em relação classe I de molar sem aumento na dimensão vertical
82
em pacientes em crescimento . Haralabakis verificou que pacientes
hipodivergentes em crescimento usando AEB e elásticos de Classe II apresentaram
uma rotação anti horária maior que os pacientes hiperdivergentes também em
crescimento, representando que hoje em dia a crença maior é de que não há
extrusão significativa na distalização com arco extra bucal, portanto não há aumento
no ângulo mandibular nos pacientes tratados na fase de crescimento 83.

Quando há pouco comprometimento esquelético podemos corrigir casos de


classe II sem exodontias, fazendo uso de dispositivos intrabucais de ancoragem
esquelética, que estão cada vez mais acessíveis, como mini parafusos e mini
placas80.

A distalização de molares maxilares é efetiva tanto com meios convencionais,


como os aparelhos pêndulo e pendex, imãs, molas de níquel titânio, Distal Jet,
Jones Jig, entre outrosm, quanto por meio de ancoragem esquelética através de
mini parafusos ou mini placas, porém a quantidade encontrada de movimento distal
média foi de 3.34 mm para os meios convencionais e 5.10 mm para a ancoragem
84
esquelética em um estudo feito por Grec e colaboradores . Os aparelhos
convencionais também apresentaram perda de ancoragem média de 4.01 mm,
enquanto a ancoragem esquelética não mostrou perda de ancoragem, entretanto a
associação dos distalizadores intra orais com ancoragem esquelética parece ser
33

uma maneira viável de minimizar os efeitos da perda de ancoragem na correção da


84
classe II . Comparando a ancoragem esquelética com a ancoragem extra oral
através de aparelhos como o AEB, temos uma vantagem adicional dos mini
parafusos que é não necessitar da cooperação dos pacientes, promovendo assim
um melhor resultado final no perfil facial 85. A ancoragem esquelética promove ainda
maior controle tanto vertical, quanto anteroposterior, no tratamento da protrusão
dentoalveolar maxilar em relação à ancoragem extra oral 86.

Aparelhos como o pêndulo são métodos eficazes para distalização de


molares e também têm como grande vantagem o fato de não necessitarem de
colaboração do paciente, porém sofrem perda de ancoragem, que pode ser
diminuída se houver um completo recobrimento do palato e incorporação de muitos
dentes no aparelho 87.

O osso cortical interradicular 5 milímetros abaixo da crista alveolar do


paciente hipodivergente é na maioria dos locais mais espesso do que no
hiperdivergente o que favorece o sucesso na longevidade dos mini parafusos
instalados, apesar da possível dificuldade na instalação e também maior índice de
fratura do parafuso devido à espessura do osso 88.

É necessária muita atenção ao usar os mini implantes para retração em


massa em pacientes de ângulo baixo com queixo proeminente, uma vez que a
rotação da mandíbula se mostrou contraproducente adicionalmente à inerente
tendência dos dentes se verticalizarem aprofundando a mordida como resultado 89.

3. 3. 2 EXTRAÇÕES

Alguns autores não consideram significativa a importância do padrão facial


nos resultados do tratamento da classe II, sendo fatores como a severidade a idade
do paciente, o grau de colaboração do paciente e a severidade da má oclusão
sagital mais importantes no sucesso do tratamento, devendo portanto levar este
último fator em consideração na hora de decidir seguir ou não um protocolo que
necessite de extrações dentárias 90.

Segundo Isaacson, as extrações podem trazer prejuízo à modida profunda,


pois ou os molares se movimentarão adiante, ou os incisivos ficarão verticalizados.
34

O trespasse horizontal no paciente hipodivergente é mais problemático do que em


outros padrões, pois permite o aumento da sobremordida no processo de retração 52.

Comparando o tratamento com aparelhos funcionais fixos e sem extrações,


com protocolo incluindo extrações dos primeiros pré-molares superiores e uso de
mini parafusos para auxilio na retração, Upadhyay e colaboradores conseguiram
atingir a compensação dentária da má oclusão de Classe II, sem afetar a
discrepância esquelética. O tempo de tratamento foi significativamente menor para o
grupo sem extrações e esse grupo também apresentou uma maior inclinação
vestibular dos incisivos 91.

As extrações apenas dos primeiros pré molares maxilares podem ser


indicadas para os pacientes com padrão horizontal de crescimento, quando a
relação molar de Classe II é severa (além de cúspide a cúspide), se há um suave
apinhamento na região anterior inferior, e quando o overjet é maior que 7mm. Já as
extrações dos quatro primeiros pré molares podem ser sugeridas para casos com
severo apinhamento dos dentes anteriores inferiores, relação de Classe II suave,
padrão vertical de crescimento, assim como uma proeminência significante do lábio
inferior, enquanto que as extrações dos dois primeiros pré molares maxilares e dos
dois segundos pré molares mandibulares são indicadas para pacientes com
apinhamento moderado dos dentes anteriores inferiores, relação molar moderada
(menor do que cúspide a cúspide), padrão de crescimento normal e pouca
92
proeminência do lábio inferior . Os casos tratado com extração apenas dos 2 pré
molares maxilares promovem um melhor resultado oclusal e com menor
sobremordida final, menor trespasse horizontal dos incisivos do que casos com
extração de 4 pré molares 93.

Em pacientes jovens com crescimento mínimo foi realizado um estudo


comparando dois protocolos distintos. No primeiro foram realizadas extrações
apenas dos primeiros pré-molares maxilares e a retração ocorreu com o auxilio de
mini parafusos e no segundo foi utilizado o aparelho funcional fixo Forsus sem
realização de exodontias. Como resultado, os dois protocolos promoveram
adequada compensação da má oclusão deClasse II, mas não afetaram a
discrepância esquelética. No grupo utilizando o Forsus houve maior inclinação dos
incisivos inferiores e o tempo de tratamento foi significativamente menor 91.
35

3. 4 CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Uma atenção cuidadosa aos muito detalhes de estética, função e estudos


de planejamento cefalométrico irá geralmente envolver um plano de tratamentoque
irá permitir simultâneamente tanto a correção da desarmonia estética, quanto
oclusal. As manifestações clínicas frequentemente impedem apenas a realização
somente do avanço mandibular nestes pacientes, que podem necessitar de outros
procedimentos cirúrgicos associados como genioplastia, osteotomia Le Fort I,
osteotomia da sínfise, osteotomia mandibular anterior subapical, osteotomia de
corpo, osteotomia mandibular subapical total, lipectomia submental, e rinoplastia 9.

A Osteotomia Sagital Bilateral de Mandíbula é a técnica cirúrgica mais


frequentemente utilizada para o tratamento do retrognatismo mandibular. A
estabilidade do avanço mandibular com contenção rígida está sujeita a uma grande
variação individual. Mobarak mostrou que cerca da metade dos casos apresenta
estabilidade, mas a outra metade mostra uma recidiva horizontal maior ou igual a 2
milímetros. Casos de ângulo alto têm uma maior recidiva horizontal e enquanto os
casos de ângulo baixo mostram uma recidiva precoce, logo no início do período pós
operatório, os pacientes que apresentam ângulo grande, têm um processo mais
prolongado. O aumento da altura facial anterior, quando indicado, é um
procedimento relativamente estável, mantendo cerca de 70% do ganho 94.

O efeito do avanço mandibular no lábio superior geralmente é pequeno,


mas deve ser levado em consideração nos casos de pacientes com ângulo baixo. O
aumento na altura facial anterior nos casos de ângulo baixo tem uma influencia
importante nas mudanças na posição sagital e vertical do lábio inferior, assim como
as mudanças no sulco mento labial. Em relação ao avanço da base óssea, o queixo
e o sulco mento-labial acompanham o avanço na mesma proporção, enquanto o
lábio inferior não, devido a uma perda na sua espessura 95.
36

Figura 11 - Técnica cirúrgica para correção da má oclusão de Classe II com


mordida profunda associada à deficiência vertical maxilar, altura do mento diminuída e
deficiência mandibular absoluta. A, Planejamento cirúrgico: osteotomia Le Fort I para
aumentar a dimensão vertical da maxila, osteotomia sagital do ramo para avançar a
mandíbula, e genioplastia para aumentar a altura do queixo. B, Resultado pós operatório:
Aumento da altura facial e oclusão Classe I 9.
37

Figura 12 - Aparência do jovem de 19 anos da figura anterior com Classe II de


9
mordida profunda antes da cirurgia ortognática (C e D) e depois (E e F)

A anatomia do sorriso, o comprimento da coroa clínica, a relação lábio-


nariz, a angulação dos incisivos maxilares e a altura do lábio superior em relação à
margem gengival dos incisivos superiores são parâmetros adicionais importantes
que indicam a necessidade de osteotomia Le Fort I juntamente com enxerto ósseo
para aumentar a altura maxilar e a quantidade de exposição dentária. Amaxila é
38

reposicionada a quantidade necessária para permitir uma exposição do incisivo


maxilar de 2 a 4 mm em repouso. Se o lábio superior é relativamente proeminente e
o ângulo nasolabial agudo, a maxila é reposicionada inferiormente e posteriormente
para reduzir essa proeminência. O reposicionamento inferior da maxila gira a
mandíbula no sentido horário, reduz a proeminencia do mento e eaumenta a altura
facial inferior anterior. Se os estudos de planejamento cefalométricos mostrarem que
o lábio superior irá se tornar muito retrusivo com a movimentação para trás e para
baixo da maxila, ela deve ser posicionada diretamente inferior, ou anterior e inferior.
Este posicionamento deve ser baseado na cirurgia de avanço mandibular
simultâneopara obter relação canina de Classe I 9.

O tipo de cirurgia mandibular escolhida irá depender da quantidade de


overjet, da posição anteroposterior do pogônio, e da altura facial anterior inferior.
Quando há um sulco mento labial profundo associado com uma adequada
proeminência do mento, toda a parte dento alveolar da mandíbula deve ser
adiantada por meio da uma osteotomia subapical sagital total da mandíbula e
enxerto ósseo deve ser colocado entre a parte dento alveolar e a parte inferior da
mandíbula para obter aumento da altura facial. Mais frequentemente, pode ser feita
uma genioplastia e lipectomia submental, se a mandíbula for avançada e o mento se
tornar proeminente 9.

A osteotomia subapical pode ser utilizada para nivelar parcialmente o


plano oclusal e/ou aumentar o perímetro do arco quando extrações são contra
indicadas para corrigir apinhamentos mínimos ou moderados 9.

A osteotomia de corpo mandibular pode ser usada no lugar da osteotomia


subapical anterior, quando a intrusão dos dentes mandibulares anteriores é indicada
em um paciente com altura anterior inferior da face diminuída para simultaneamente
nivelar o plano oclusal mandibular e proporcionar aumento na altura facial anterior
inferior 9.

A região submental-cervical frequentemente possui estética desagradável


em pacientes Classe II com mordida profunda, que manifestam uma mandíbula
retroposicionada, uma quantidade grande de gordura submental, um osso hióide
inferiormente posicionado e altura facial anterior inferior diminuida. O contorno da
linha queixo pescoço é fundamental para uma estética facial ótima, e portanto a
39

genioplastia, lipectomia submental, e avanço mandibular devem ser pensados na


aquisição dessa estética 9.

4 DISCUSSÃO

19
Pancherz não encontrou diferenças morfológicas básicas entre as más
oclusões de classe II 1ª divisão e 2ª divisão, e considera que ambas as divisões são
40

uma única entidade clínica, com excessão da posição dos incisivos maxilares, que
aliás foi o critério utilizado para dividir os grupos de crianças suecas e alemãs entre
8 e 13 anos entre 1ª divisão, que apresentavam mais de 5mm de overjet e 2ª
divisão, com retroinclinação de pelo menos os dois incisivos centrais e mordida
profunda. Independente da idade, uma grande variação na morfologia prevalesceu
em abas as divisões.

4
Estudando crianças israelenses entre 9,5 a 17,3 anos, Brezniak dividiu
crianças em 3 grupos de acordo com a difinição original de Angle para a Classe I,
para a CLasse II 1ª divisão e para a CLasse II 2ª divisão e concluiu que a Classe II
2ª divisão tem, além de sua característica dental patognomônica, vários atributos
esqueléticos, sagitais e especialmente verticais que a diferenciam da Classe I e da
Classe II 1ª divisão. O autor reconhece a controvérsia sobre o assunto, e sugere que
tal controvérsia pode ser resultado da composição de cada grupo participante dos
estudos (idade média, maior amplitude entre as idades, etinia, critérios de seleção,
tamanho da amostra, entre outros fatores), ou dos pontos cefalométricos
identificados, ou ainda dos tipos de testes estatísticos utilizados. Além disto, alega
que testes comparativos estatísticos não têm sido feitos em todos os estudos e que
as conclusões são tiradas exclusivamente de comparações entre as médias dos
grupos experimentais com os grupos controle.

Ainda em seu estudo, Brezniak 4 encontrou um comprimento mandibular mais


curto e uma posição sagital retruída da mandíbula nos pacientes Classe II 2ª divisão
em comparação com os pacientes Classe I e CLasse II 1ª divisão, enquanto que
11
Barbosa encontrou nos Pacientes CLasse II 2ª divisão avaliados maxilas e
mandíbulas de tamanho normal e localizadas na mesma posição anteroposterior dos
indivíduos Classe I.

Bishara20 afirmou que a Classificação de Angle da Classe II simplifica muito


um padrão complexo de relações dentais, esqueletais e de perfil.

Segundo Benedicto 21, várias outras medidas podem ser feitas para se tentar
determinar as características verticais e inclusive, dependendo da medida utulizada
podemos chegar a conclusões diferentes sobre o mesmo paciente em alguns casos.
41

A má oclusão de Classe II apresenta, em sua grande maioria, indivíduos com


tendências a excessos verticais 5, 6, 22, 32, 33.

Encontramos uma influência muscular marcante nos pacientes Classe II com


mordida profunda 41, 42, 44, 45

Schudy 3 atribuia o giro horário da mandíbula a um maior crescimento vertical


na região de molares, do que nos côndilos, porém Karlsen encontrou que o aumento
na altura facial posterior está relacionado ao giro anti-horário da mandíbula, sendo
fracamente correlacionado ao giro no sentido horário.

73
Gandini et al não encontrou extrusão significativa com o uso do AEB e
também não encontrou alteração no crescimento maxilar, mas apenas alveolo
dentária.

5 CONCLUSÃO

É possível concluir que diversas características diferenciam os padrões


verticais de crescimento da face, e estas características são altamente relevantes no
diagnóstico e tipo de tratamento escolhido para resolução da má oclusão sagitai. É
42

possível sugerir que mais importante do que dividir a Classe II nas suas 2 divisões
clássicas, seria separarmos os pacientes portadores de Classe II em
hipodivergentes, normodivergentes e hiperdivergentes, para então sugerir
tratamentos para cada grupo específico.

O tratamento precoce, atingindo o pico de crescimento puberal, deve ser


conseguido, pois caso contrário a mordida profunda apresentará grande tandência à
recidiva. Nesta fase é possível buscar remover qualquer fator que possa estar
impedindo a mandíbula de expressar seu potencial máximo de crescimento.

Se o paciente chega na fase adulta, não há como se trabalhar a ortopedia dos


maxilares e haverá apenas uma compensação dentária durante o tratamento através
de distalização total ou exodontias, que poderá muitas vezes trazer prejuízos para o
perfil do paciente. Em casos de grande discrepância óssea, ou quando a estética
final esperada não for satisfatória resta o advento da cirurgia ortognática para a
solução da má oclusão.
43

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