BOLETIM DE INSPEÇÃO

SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTÃO MÉDICA – BIM

NÃO EFETIVOS
01 – PARA USO DA SUPERINTENDÊNCIA CENTRAL DE SAÚDE DO SERVIDOR E PERÍCIA MÉDICA: 02 – MASP:

NÚMERO DA COMUNICAÇÃO: _________________________ DATA: _______ / _______ / _______

14153530
03 – NOME DO INTERESSADO: 04 – CPF: Nº e DATA DA EXPEDIÇÃO

Marcus Vinicius Mendonça Barroso 111.508.196-93

05 – CARGO ATUAL:( ) admissão 01 ( ) admissão 02 ( ) OUTROS – ESPECIFICAR: _________________ AGO/2018
06 – NÍVEL: 07 – SÍMBOLO:

08 – SITUAÇÃO FUNCIONAL:
CARGO COMISSIONADO CONTRATO ADMINISTRATIVO (data-fim do contrato / / )
09– ESTADO CIVIL: 10 - SEXO: 11 - DATA DE NASCIMENTO: 12 – NATURALIDADE: 13 – CART. IDENTIDADE / DATA DE EXPEDIÇÃO:

Solteiro M 14 / 04 / Juiz de Fora - MG / / MG11.9

14 – FILIAÇÃO (Mãe): 1991 04.630 11/06/2014
Ercilia Aparecida Mendonça Barroso
15 - ENDEREÇO RESIDENCIAL (Rua, Av, Praça): 16 - NÚMERO: 17- COMPLEMENTO:

Rua Barão de Santa Helena 32 Ap. 301

18 - CEP: 19 – DDD / TELEFONE: 20 - BAIRRO: 21- CIDADE / MUNICÍPIO:

36010-382 ( ) (32)Granbery Juiz de Fora

98853-2792
22 - ÓRGÃO / ENTIDADE DE LOTAÇÃO: 23 – SRE:

Secretaria de Estado de Educação - SEE Juiz de Fora

24 - UNIDADE DE EXERCÍCIO:

Conservatório Estadual de Música Haidée França Americano

25 - ENDEREÇO DO TRABALHO (Rua, Av, Praça): 26 - NÚMERO: 27 -COMPLEMENTO:

Rua Batista de Oliveira 377

28 - CEP: 29 – DDD / TELEFONE: 30 - BAIRRO: 31 - CIDADE / MUNICÍPIO:

36013- ( )(32)3218 0731 Centro Juiz de Fora

32 –300
FINALIDADE DA INSPEÇÃO MÉDICA:
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE LABORATIVA

33 – DECLARAÇÃO, AUTORIZAÇÃO E ASSINATURA DO INTERESSADO:

- DECLARO QUE ESTOU CIENTE DO DEVER DE INFORMAR MINHA CHEFIA IMEDIATA SOBRE MINHA AUSÊNCIA DO TRABALHO EM DECORRÊNCIA DE AFASTAMENTO
PARA TRATAMENTO DE SAÚDE CONFORME ART. 2º DA RESOLUÇÃO SEPLAG Nº 119, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2013.

-AUTORIZO O ENVIO DE INFORMAÇÕES, RESULTADOS E MARCAÇÕES PARA O E-MAIL_________________________________________________________, ESTANDO

CIENTE QUE DEVO VERIFICAR A CAIXA DE ENTRADA, LIXEIRA, SPAM, ETC, PERIODICAMENTE.

- DECLARO QUE ESTOU CIENTE DE QUE INFORMAÇÕES, RESULTADOS E MARCAÇÕES ENVIADAS POR E-MAIL CONFIGURAM NOTIFICAÇÃO PARA FINS DE CIÊNCIA
OU DIVULGAÇÃO OFICIAL DE DECISÃO NO ÂMBITO DO SERVIÇO PERICIAL.

/ / ______________________________________________________________________________________
DATA ASSINATURA DO INTERESSADO
34 – ÚLTIMO PERÍODO DE LICENÇA: 35 – NÚMERO DO PROTOCOLO:

DE / / a / /
NOME: __________________________________________ ____ / ____ / ____

Destacar e devolver à Diretoria de Recursos Humanos do Órgão/Entidade de lotação.

RESULTADO DE INSPEÇÃO
SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTÃO MÉDICA – RIM
NÃO EFETIVOS
01 – NOME: 02 – MASP:

03 - CARGO:( ) admissão 01 ( ) admissão 02( ) OUTROS – ESPECIFICAR: _____________ 07 - CARIMBO DA UNIDADE PERICIAL:

04 - UNIDADE DE EXERCÍCIO:

05 - ÓRGÃO: 06 - CIDADE / MUNICÍPIO:

CÓDIGO - 18.00.01 - ANVERSO – SEPLAG/SCSSPM/DCPS FLUXO: EMITENTE (CHEFIA IMEDIATA); INTERESSADO; MÉDICO; SCSSPM.
 LAUDO MÉDICO
IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO: ______________________________________________________________DATA-FIM DO CONTRATO____/_____/____

DATA E HORA DO ATENDIMENTO: ________/_______/_______ _______:______HS

36 - ANAMNESE:

37 - EXAME CLÍNICO COM SINAIS VITAIS E EXAMES COMPLEMENTARES (ANEXAR OS RESULTADOS):

38 - DIAGNÓSTICO E OBSERVAÇÕES: 39 - CID:

39.1 – CIDs SECUNDARIAS:

40 – CONCLUSÃO:
40.1. – AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE LABORATIVA:

INCAPACIDADE TEMPORÁRIA PARA O TRABALHO NO PERÍODO DE ______ / ______ / ______ a ______ / ______ / ______, (tenho ciência da data fim do contrato).
ENCAMINHAMENTO PARA ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO/DOENÇA OCUPACIONAL: SIM NÃO NÃO SE APLICA

NÃO EXISTE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO NO MOMENTO.

LTS INDEFERIDA POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCAÇÃO.

LTS REDUZIDA: POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCAÇÃO. POR NÃO HAVER JUSTIFICATIVA TÉCNICO-PERICIAL PARA O PRAZO SOLICITADO.

40.2. – ENCAMINHAMENTO PARA O INSS: SIM NÃO ÚLTIMO DIA DE AFASTAMENTO CONCEDIDO PELA SCSSPM ______ / ______ / ______,

40.3 – OUTROS / COMPLEMENTAÇÃO: ________________________________________________________________________________________________________

40.4 - RESTRIÇÃO AO PORTE DE ARMAS: SIM NÃO NÃO SE APLICA

41 - CARIMBO DA UNIDADE PERICIAL: 42 – LOCAL, DATA, ASSINATURA DO MÉDICO E CRM:

40.5 - RESTRIÇÃO AO PORTE DE ARMAS: SIM NÃO NÃO SE APLICA

__________________________________ ____ / _____ / _____ __________________________________________

Localidade Data Assinatura e carimbo do Médico

43 – PARA USO DO MÉDICO REVISOR / HOMOLOGAÇÃO

PARA USO DO MÉDICO

08 – NOME DO INTERESSADO: 09 – MASP:

10 – CONCLUSÃO:

CONCESSÃO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO: SIM NÃO

PERÍODO: DE ______ / ______ / ______ a ______ / ______ / ______ ENCAMINHAMENTO PARA O INSS: SIM NÃO

10.1 - RESTRIÇÃO AO PORTE DE ARMAS: SIM NÃO NÃO SE APLICA

_______________________________________________________________ _____ / _____ / _____ ____________________________________________________________

Cidade / Município Data Assinatura / carimbo do Médico

CÓDIGO - 18.00.01 - VERSO - SEPLAG/SCSSPM/DCPS