Apéndice A.

Preguntas frecuentes y
materiales posteriores al examen para los
Capítulos 2-8
Este capítulo se puede utilizar en programas educativos sobre el ESI desarrollados localmente o
según sea necesario para abordar las preguntas frecuentes (FAQ) sobre la realización de triajes
con el ESI. Además de estas FAQ, se proporcionan estudios de caso adicionales. Los estudios de
caso ilustran cómo se aplican los conceptos analizados en las FAQ a las situaciones reales de
triaje.

Capítulo 2

Preguntas frecuentes

1. ¿Debo aumentar el nivel de triaje de un paciente adulto si su frecuencia cardíaca es

superior a 100?

No, pero es un factor que se debe considerar al asignar el nivel del ESI.

2. ¿Debo aumentar el nivel de triaje de un paciente si su calificación de dolor es 7/10 o

más?

No. Nuevamente, se trata de un factor que se debe considerar al asignar el nivel del ESI.

3. Si el paciente tiene confusión crónica, ¿debe ser categorizado automáticamente como

nivel 2 del ESI?

No, el nivel 2 del ESI se asigna a los pacientes que experimentan un cambio agudo en el
estado mental.

4. ¿Cuándo debo medir los signos vitales?

En el caso de cualquier paciente que cumple con los criterios correspondientes al nivel 3 del
ESI. Si bien los Servicios de Urgencias locales pueden tener protocolos sobre cuándo se
deben obtener los signos vitales y quién debe obtenerlos, el enfermero de triaje debe
determinar si pueden resultar útiles o no para asignar el nivel del ESI correcto para cada
paciente.

Preguntas y respuestas posteriores al examen

Preguntas

Asigne un nivel del ESI a cada uno de los siguientes pacientes.

 Nivel Paciente
1.________ Paciente de 62 años con RCP en progreso.
2.________ Paciente de 53 años con un 30% de la superficie
corporal quemada.
3.________ Paciente de 22 años que necesita un certificado para
_ el trabajo.
4 Paciente de 12 años con dolor de oídos.
_________
5.________ Paciente de 45 años que participó en un choque con
_ un vehículo a motor a alta velocidad. PA 120/60,
FC 72, FR 18.
6.________ Paciente de 14 años con falta de respuesta. El EMS
_ le informa que él y sus amigos estuvieron tomando
tragos.

Respuestas

1. Nivel 1 del ESI

2. Nivel 2 del ESI
3. Nivel 5 del ESI
4. Nivel 5 del ESI
5. Nivel 2 del ESI
6. Nivel 1 del ESI

Capítulo 3

Preguntas frecuentes

1. ¿Debo asignar la categoría de triaje 2 del ESI a una paciente de 25 años que califica su
dolor como 10/10 y está comiendo papas fritas?

No. Con signos vitales estables y sin otros factores que cumplirían con los criterios de alto
riesgo, esta paciente debe ser asignada al nivel 3 del ESI. Probablemente, necesite análisis de
laboratorio y radiografías, una inyección i.v. o analgésicos, es decir, dos recursos o más. No
se asignaría la última cama libre a esta paciente.

2. Una mujer de 80 años que presenta confusión crónica, ¿debe ser clasificada como nivel
2 del ESI?
 No. Los criterios para asignar el nivel 2 del ESI son nuevo episodio de confusión, letargo o
desorientación.

3. ¿No se debería calificar con el nivel 1 del ESI a un paciente con dolor torácico activo? 

No todos los pacientes con dolor torácico cumplen con los criterios correspondientes al nivel
1 del ESI. Si no tienen respuesta, no tienen pulso, tienen apnea o no respiran, o si requieren
una medida de reanimación inmediata, entonces sí cumplen con los criterios correspondientes
al nivel 1. Un paciente con dolor torácico que se encuentra pálido, sudoroso, hipotenso o
bradicárdico necesitará acceso i.v. de inmediato para mejorar su estado hemodinámico y se
calificará como nivel 1. Los pacientes estables con dolor torácico activo, generalmente,
cumplen con los criterios de alto riesgo y deben ser categorizados como nivel 2 del ESI; se
debe facilitar la ubicación inmediata del paciente.

Preguntas y respuestas posteriores al examen

Preguntas

Lea cada caso y determine si el paciente cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del
ESI. Justifique su decisión.

1. Un hombre de 40 años acude al triaje con malestar torácico medioesternal vago, que comenzó
en forma intermitente hace un mes. Esta mañana informa un episodio similar que actualmente
está resuelto. Ahora experimenta náuseas leves pero se siente bastante bien. Antecedentes:
Fumador. Está alerta, tiene la piel tibia y seca, no parece tener ninguna molestia.

2. Una mujer de 22 años en receso universitario acude al mostrador de triaje con manifestación
repentina de mucho malestar, dolor de garganta severo y sintiéndose “afiebrada”. Está disnéica y
con sialorrea durante el triaje y tiene la piel caliente al tacto.

3. Un hombre de 68 años ingresa al hospital con su esposa por manifestación repentina de

debilidad en el brazo izquierdo, habla arrastrando las palabras y tiene dificultad para caminar.
Los síntomas comenzaron 2 horas antes de su llegada. Antecedentes: fibrilación auricular.
Medicamentos: Lanoxina. El paciente está despierto, orientado y experimenta disnea leve.
Arrastra las palabras al hablar. Presenta caída facial del lado derecho. Se observa debilidad en la
extremidad superior izquierda con 2/5 de fuerza muscular.

4. Un hombre de 60 años expresa que experimentó pérdida de visión repentina en el ojo

izquierdo por la mañana. El paciente niega sentir dolor o malestar. Antecedentes: arteriopatía
coronaria (AC), HTN. El paciente está levemente nervioso pero no experimenta malestar.

5. Una mujer de 22 años con dolor abdominal 10/10 durante dos días. Niega tener náuseas,
vómitos, diarrea o polaquiuria. Su frecuencia cardíaca es de 84 y está tomando helado.

6. Una mujer de 70 años con el brazo derecho enyesado es ingresada al triaje por su hija. La hija
expresa que su madre se cayó el día anterior y se fracturó el brazo. La paciente se queja de dolor.
La hija dice: “le pusieron este yeso ayer, pero creo que está muy apretado”. La hija informa que
su madre ha estado muy inquieta en su hogar y cree que siente dolor. La paciente tiene
antecedentes de enfermedad de Alzheimer. Está confundida y balbucea (desde el inicio, según la
hija), tiene el rostro enrojecido. No puede proporcionar una descripción verbal de sus dolencias.
Tiene un yeso corto para brazo colocado en la extremidad superior derecha. Tiene los dedos
tensos, hinchados y equimóticos. Los lechos ungueales están pálidos; se observa retraso en el
llenado capilar. La paciente no está usando un cabestrillo.

7. Un bebé de 8 meses acude con fiebre, tos y vómitos. El bebé vomitó dos veces por la mañana.
No tiene diarrea. La madre dice que, por lo general, se trata de un bebé sano pero que
“últimamente no estuvo alimentándose bien”. No tiene un termómetro, pero sabe que el bebé está
“caliente” y le dio acetaminofén dos horas antes de la llegada al ED. El bebé está envuelto con
una cobija, tiene los ojos abiertos, parece apático, tiene la piel caliente y húmeda y la fontanela
hundida. Respira normalmente sin esforzarse demasiado.

8. Un hombre de 34 años acude al triaje con dolor en el cuadrante inferior derecho, 5/10, durante
todo el día. El dolor está asociado con pérdida de apetito, náuseas y vómitos. Antecedentes:
ninguno. El paciente parece sentir un malestar moderado, tiene la piel tibia y seca y defensa
abdominal.

9. Un hombre de 28 años acude al triaje con amigos y una laceración en el cuero cabelludo. El
paciente expresa que lo golpearon en la cabeza con un bate de béisbol una hora antes de la
llegada. Sus amigos dicen que se “desmayó algunos minutos”. El paciente tiene cefalea, dolor de
cuello, náuseas leves y vómito x 1. Se ve pálido pero, a pesar de ello, está alerta y orientado con
respecto a las personas, el tiempo y el espacio. Tiene una laceración de 5 cm en el cuero
cabelludo, cerca del oído izquierdo, con hemorragia controlada.

10. Un hombre de 28 años acude al triaje con lagrimeo e irritación en el ojo derecho. Es un
obrero de la construcción y estaba perforando hormigón. Dice: “siento como si tuviera algo en el
ojo” e informa “me irrigué el ojo varias veces pero no me siento mejor”. El paciente no parece
tener un malestar severo pero se refriega el ojo continuamente. Tiene el ojo derecho enrojecido,
irritado y con lagrimeo excesivo.

11. Un hombre de 40 años es llevado al ED por su hijo. No puede caminar debido al dolor de la
espalda y el pie. El paciente dice que se cayó de una escalera a aproximadamente 10 pies (3
metros) y dice tener dolor en la espalda y el pie. Dice que cayó con ambos pies y sintió un dolor
inmediato en las zonas mencionadas. Niega haber perdido la conciencia o tener dolor en el
cuello. No se observan otros signos de traumatismo. El paciente está pálido, ligeramente
sudoroso y con un malestar leve. Califica el dolor como 6/10. Está sentado erguido en una silla
de ruedas.

12. Una niña de 12 años es llevada al triaje por su madre, quien dice que su hija está débil y con
vómitos desde hace tres días. La niña dice que “se siente sedienta todo el tiempo y le duele la
cabeza”. Vomitó una vez hoy. Niega tener fiebre, dolor abdominal o diarrea. No tiene
antecedentes médicos significativos. La niña está despierta, letárgica y desplomada en la silla.
Está pálida, tiene la piel tibia y seca.
13. Un hombre de 40 años acude al triaje con un aumento gradual de disnea durante los últimos
dos días asociado con dolor torácico. Antecedentes: cáncer de colon. Tiene disnea moderada y la
piel tibia y seca.

14. Un hombre de 60 años acude al triaje con heces oscuras y dolor abdominal vago durante un
mes. Antecedentes: ninguno. Tiene pulso taquicárdico con una frecuencia de 140 y presión
arterial de 80 palpable. Tiene la piel pálida y sudorosa.

15. El EMS llega con una mujer de 25 años con manifestación repentina de abundante
hemorragia vaginal y dolor abdominal 9/10. La paciente está embarazada de 7 meses. PA
92/palp., FC 130.

Respuestas

1. Nivel 2 del ESI. Se trata de un paciente de alto riesgo debido a los antecedentes de angina

durante 1 mes. El paciente presentó síntomas de síndrome coronario agudo por la mañana
temprano. El tabaquismo es un factor de riesgo importante. Sin embargo, los síntomas del
paciente son lo suficientemente preocupantes como para considerarlo de alto riesgo. Son
síntomas significativos de posible evento isquémico cardíaco. Frecuentemente, el infarto de
miocardio agudo está acompañado o precedido por síntomas que aumentan y disminuyen. Es
necesario realizar un electrocardiograma de inmediato.

2. Nivel 2 del ESI. Se trata de un paciente de alto riesgo de experimentar epiglotitis. Es una
afección potencialmente mortal caracterizada por edema en las cuerdas vocales. La
manifestación es rápida, con alta temperatura (generalmente >38,5 °C/101,3 °F), letargo,
anorexia, dolor de garganta. Los pacientes no tienen tos áspera asociada con
laringotraqueobronquitis, a menudo adoptan la posición en trípode y, además, experimentan
sialorrea en la boca, un signo ominoso; también pueden exhibir una expresión facial exhausta. La
epiglotitis es más común en niños pero puede ocurrir en adultos, generalmente, de 20 a 40 años.
Estos son pacientes de alto riesgo de obstrucción en las vías respiratorias y necesitan acceso
rápido de una vía respiratoria (en lo posible, en el quirófano).

3. Nivel 2 del ESI. Este paciente acude con signos de accidente cerebrovascular agudo y
requiere una evaluación de inmediato. Si cumple con los criterios correspondientes a un
tratamiento trombolítico, puede ser que aún se encuentre en el plazo temporal menor a tres horas,
pero, con este paciente, cada minuto cuenta. Es un paciente de nivel 2 del ESI de muy alta
prioridad.

4. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar oclusión de la arteria central de la retina causada
por émbolo. Es una de las pocas urgencias oculares reales y puede ocurrir en pacientes con
factores de riesgo de arteriopatía coronaria, hipertensión o émbolo. Sin una intervención rápida,
se puede generar una pérdida irreversible de la visión en 60 a 90 minutos.

5. Nivel 3 del ESI. Como puede tomar helado, no le asignaría la última cama libre a esta
paciente. Probablemente, necesitará al menos dos recursos.
6. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar síndrome compartimental. A pesar de que se
trata de un paciente al que es difícil realizar la anamnesis, el enfermero de triaje debe poder
identificar algunos de los signos de amenaza de síndrome compartimental: dolor, palidez, falta
de pulso, parestesia y parálisis. El paciente necesita una medida de reanimación inmediata: corte
del yeso y posterior evaluación para determinar la presencia de síndrome compartimental.

7. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar septicemia o deshidratación severa. Si el bebé
estuviera alerta y activo, con buen contacto visual, síntomas similares y 38 °C (100,4 °F) o más
de fiebre, la categoría de ESI sería la 3. No es necesario considerar la temperatura para evaluar si
el bebé es de alto riesgo. La presencia de letargo y fontanela hundida son indicios de
deshidratación severa.

8. Inicialmente nivel 3 del ESI. Sin embargo, se podría aumentar el triaje del paciente al nivel 2
del ESI si tuviera signos vitales anormales, por ejemplo, frecuencia cardíaca superior a 100. Los
signos de apendicitis aguda incluyen dolor de leve a severo en el cuadrante inferior derecho con
pérdida del apetito, náuseas, vómitos, poca fiebre, rigidez muscular y presión en el cuadrante
inferior izquierdo que intensifica el dolor en el cuadrante inferior derecho. La presencia de todos
estos síntomas y de taquicardia indicaría un alto riesgo de emergencia quirúrgica.

9. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar hematoma epidural. Este es un excelente
ejemplo de la importancia de comprender el mecanismo de lesión. Este hombre fue golpeado con
un bate de béisbol en la cabeza con suficiente fuerza como para provocar una lipotimia
presenciada. Los pacientes con hematomas epidurales experimentan una lipotimia clásica
transitoria antes de deteriorarse rápidamente. Aunque este paciente ahora se vea bien y esté alerta
y orientado, debe ser colocado en el área correspondiente de inmediato para que se le realicen
más evaluaciones.

10. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar quemadura alcalina severa. El hormigón es una
sustancia alcalina que continúa quemando y penetrando la córnea, lo que provoca quemaduras
severas. Las quemaduras alcalinas son más severas que las quemaduras con sustancias ácidas y
requieren irrigación con abundante cantidad de líquido.

11. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar fracturas calcánea y lumbar. Nuevamente, es
muy importante evaluar el mecanismo de lesión. Aunque no se trata de un paciente sin respuesta
o letárgico, debe ser evaluado y tratado rápidamente.

12. Nivel 2 del ESI. Letargo y alto riesgo de experimentar deshidratación severa a partir de
probable cetoacidosis diabética (DKA). No es normal que una niña de 12 años esté desplomada
en una silla. Sus antecedentes de sed y letargo sugieren una muy posible DKA. Requiere
evaluación y rehidratación de inmediato.

13. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar diversas complicaciones asociadas con cáncer,
por ejemplo, derrame pleural, insuficiencia cardíaca congestiva, otro tipo de cáncer y émbolo
pulmonar. Los antecedentes de cáncer pueden ayudar a identificar el estado de alto riesgo.
14. Nivel 1 del ESI. Se asigna al paciente al nivel 1 del ESI tras considerar su frecuencia cardíaca,
condición cutánea y presión arterial. La taquicardia y la hipotensión indican pérdida de sangre.
El paciente necesita soporte hemodinámico de inmediato.

15. Nivel 1 del ESI. Presenta alto riesgo de experimentar abrupción placentaria y necesita una
cesárea de inmediato para salvar al feto. La abrupción ocurre cuando la placenta se separa de su
sitio normal de implantación. Las principales causas incluyen hipertensión, traumatismo, uso
ilegal de drogas y cordón umbilical corto. La hemorragia puede ser de color rojo oscuro o puede
suceder que no se evidencie hemorragia cuando está oculta tras la placenta. Generalmente, la
abrupción está asociada con dolor de intensidad variada.

Capítulo 4

Preguntas frecuentes

1. ¿Por qué las instrucciones para caminar con muletas no constituyen un recurso?

Aunque proporcionar instrucciones para caminar con muletas puede consumir bastante
tiempo a los miembros del personal del ED, a menudo, las instrucciones se proporcionan a
los pacientes que tienen esguince simple de tobillo. Estos pacientes, por lo general, se
clasifican como nivel 4 del ESI (radiografía de tobillo = un recurso). Los pacientes tienen
patologías claramente menos agudas y su intensidad de uso de recursos es menor que en el
caso de pacientes más complejos, como los que experimentan fracturas de tibia/peroné que,
por lo general, se clasifican como nivel 3 del ESI (radiografías de pierna, interconsulta
ortopédica, yeso/cabestrillo, administración i.v. de analgésicos = dos recursos o más). Una
mejor forma de reflejar los esfuerzos del personal del ED para proporcionar instrucciones
sobre cómo caminar con muletas es mediante una medición de la carga de recursos de
enfermería.

2. ¿Por qué un cabestrillo no constituye un recurso?

La aplicación de cabestrillos simples y preformados (como los cabestrillos utilizados para

esguinces de tobillos) no se considera un recurso. Por el contrario, la creación y aplicación de
cabestrillos por parte del personal del ED, como cabestrillos en espiga para fracturas de
pulgares, sí constituye un recurso. A continuación, se presenta una forma útil de diferenciar a
los pacientes con traumatismo de una extremidad: los pacientes con fracturas probables
deben ser calificados como nivel 3 del ESI (dos recursos o más: radiografías, analgésicos,
creación y aplicación de cabestrillos/yesos), mientras que los pacientes con mayor
probabilidad de experimentar esguinces simples deben ser calificados como nivel 4 del ESI.

3. ¿Por qué una vía periférica o heparínica no constituye un recurso?

En general, la inserción de una vía heparínica no consume mucho tiempo del personal del
ED. Sin embargo, muchos pacientes que tienen insertadas vías heparínicas también utilizan,
al menos, otros dos recursos (p. ej., análisis de laboratorio, administración intravenosa de
medicamentos) y, por lo tanto, de todas formas se clasifican como nivel 3 del ESI.
4. ¿Todos los pacientes con sedación moderada se clasifican con el nivel 3 o un nivel
superior del ESI?

Sí, la sedación moderada se considera un procedimiento complejo (dos recursos) y,

generalmente, se realiza a pacientes a quienes, además, se les realizaron análisis de
laboratorio o radiografías y otros procedimientos, como reducción de fracturas o dilatación y
raspado.

5. ¿Cuáles de las siguientes actividades se consideran recursos? Irrigación ocular,

administración de medicamentos por nebulizador y transfusiones de sangre.

Los tres se consideran recursos para los fines de calificación del triaje ESI. Los recursos
tienden a ser utilizados para pacientes con patología más aguda, requieren bastante tiempo
por parte del personal del ED y, probablemente, generen una mayor duración de la estadía de
los pacientes en el hospital.

6. ¿Todos los pacientes asmáticos pertenecen al nivel 4 del ESI porque necesitan
nebulización con medicamentos?

No. Los pacientes asmáticos estables que solo requieren nebulización con medicamentos son
asignados al nivel 4 del ESI. Sin embargo, algunos pacientes asmáticos tienen disnea severa
y cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Otros pacientes se encuentran
en una situación intermedia y necesitarán administración intravenosa de esteroides o una
radiografía además de los tratamientos con nebulización. Estos pacientes serán asignados al
nivel 3 del ESI. Finalmente, los pacientes asmáticos que solo necesiten una receta o un
inhalador son asignados al nivel 5 del ESI. No requieren ningún recurso.

Preguntas y respuestas posteriores al examen

Preguntas

Lea los siguientes enunciados y proporcione la respuesta correcta.

1. Un procedimiento de resonancia magnética nuclear (RMN) se considera un recurso en el

sistema de triaje ESI.
(V/F)

2. Una interconsulta psiquiátrica se considera un recurso en el sistema de triaje ESI.

(V/F)

3. El monitoreo cardíaco se considera un recurso en el sistema de triaje ESI.

(V/F)

4. ¿Cuántos recursos del ESI necesitará este paciente? Un obrero de la construcción de 25 años
acude con dolor de espalda. El enfermero de triaje predice que necesitará una radiografía de la
columna lumbar, administración oral de analgésicos en el ED y una receta.
(0, 1, 2 o más)

5. Es necesario obtener los signos vitales para determinar la cantidad de recursos del ESI que
necesitará un paciente adulto que acude al ED.
(V/F)

6. El enfermero de triaje debe tener suficiente experiencia para estar seguro de los recursos
necesarios para cada paciente, a fin de asignar con precisión un nivel de triaje ESI.
(V/F)

7. Paciente sexualmente activa de 30 años con hemorragia vaginal y cólicos, que no utiliza
anticonceptivos orales y está mareada y pálida. Al determinar el nivel de triaje ESI de esta
paciente, ¿es importante si el ED local hace pruebas de embarazo en orina en el centro de
atención o envía una muestra al laboratorio?
(Sí/No)

¿Cuántos recursos necesitará esta paciente?

(0, 1, 2 o más)

8. ¿Cuántos recursos del ESI necesitará este paciente? Un hombre sano de 40 años acude al triaje
a las 2 de la mañana con dolor de muelas durante dos días, sin fiebre y sin antecedentes de
afecciones médicas crónicas.
(0, 1, 2 o más, irrelevante)

9. ¿Cuántos recursos del ESI necesitará esta paciente? Una mujer de 22 años que participó en un
choque de vehículos a motor a alta velocidad con combustión que fue expulsada del vehículo
acude intubada, sin respuesta ante el dolor e hipotensa.
(0, 1, 2 o más, irrelevante)

10. ¿Cuántos recursos del ESI necesitará este paciente? Un hombre sano de 60 años con
desviación de tobillo en el curso de golf acude con hinchazón moderada y dolor al palpar el
maléolo lateral.
(0, 1, 2 o más, irrelevante)

11. ¿Se considera un recurso del ESI si un paciente necesita un observador constante para evitar
una caída?
(Sí/No)

Respuestas

1. Verdadero. Para la RMN se empleará personal fuera del ED (personal a cargo de realizar la
RMN) y aumentará la duración de la estadía del paciente en el ED.

2. Verdadero. Para la interconsulta se empleará personal fuera del ED (equipo psiquiátrico) y

aumentará la duración de la estadía del paciente en el ED.
3. Falso. El monitoreo es parte del cuidado de rutina que brinda el personal del ED. Sin
embargo, la mayoría de los pacientes que reciben monitoreo también necesitan, como mínimo,
otros dos recursos del ED (electrocardiograma, análisis de sangre, radiografías), y, por lo tanto,
posiblemente se clasifiquen como nivel 3 del ESI.

4. Un recurso del ESI. La radiografía se considera un recurso porque emplea personal fuera del

ED. Los analgésicos orales y las recetas para el hogar no se consideran recursos porque
involucran intervenciones rápidas realizadas por personal del ED.

5. Falso. Si bien los signos vitales son útiles para aumentar el triaje de los pacientes del nivel 3 al
nivel 2, no son necesarios para diferenciar a los pacientes que necesitan un recurso, dos recursos
o más de dos recursos.

6. Falso. El ESI se basa en la predicción, o estimación, del enfermero de triaje experimentado del
ED sobre la cantidad y el tipo de recursos que necesitará cada paciente que acude al ED. El fin
de la predicción de recursos no es solicitar análisis o realizar diagnósticos precisos, sino calificar
a los pacientes rápidamente en categorías diferentes utilizando la agudeza de la enfermedad y los
recursos previstos como guía.

7. No, no es importante. La paciente necesitará, como mínimo, dos recursos, y se clasificará

como nivel 3 ya sea que la prueba de embarazo se realice en el ED (no es un recurso) o en el
laboratorio (un recurso). Los recursos previstos incluirán: hemograma completo, administración
intravenosa de fluidos, ecografía y, posiblemente, una interconsulta ginecológica y
administración intravenosa de medicamentos si se determina que la paciente está abortando un
embarazo y está abierto el orificio cervical.

8. Ningún recurso. Probablemente, se le realizará un examen breve (no se considera un recurso)

a este paciente y el profesional le entregará una receta de analgésicos (no se considera un
recurso). Por lo tanto, se trata de un paciente con nivel 5 del ESI.

9. Irrelevante. Se trata de un paciente con nivel 1 del ESI ya que está intubado y no presenta
respuesta. El enfermero no debe tomar una determinación sobre la cantidad de recursos
necesarios para hacer la clasificación de triaje.

10. Un recurso. El paciente necesitará una radiografía de tobillo (un recurso) y se le puede
proporcionar un vendaje Ace o un cabestrillo para el tobillo (no se considera un recurso) y
muletas (no se consideran un recurso). Generalmente, los esguinces simples de tobillo se
clasifican como nivel 4 del ESI. Sin embargo, si el paciente tuviera dolor severo para el que
fuera necesario inyectar analgésicos, o si presentara una deformidad que debiera ser enyesada,
interconsulta ortopédica y/o cirugía, el paciente necesitaría dos recursos o más y sería clasificado
como nivel 3 del ESI.

11. Sí. Un observador constante en la cabecera del paciente se considera un recurso. Sin
embargo, si se trata de un paciente con nivel 2 del ESI o de alto riesgo porque representa un
peligro para sí mismo o para otras personas, no es necesario predecir la cantidad de recursos que
necesitará en el ED.
Capítulo 5

Preguntas frecuentes

1. ¿Por qué no es necesario obtener los signos vitales para realizar el triaje de pacientes
con nivel 1 y 2 del ESI?

Los signos vitales no son necesarios para calificar pacientes como potencialmente mortales
(nivel 1 del ESI) o de alto riesgo (nivel 2 del ESI). Como los pacientes con nivel 1 y nivel 2
del ESI son críticos, necesitan que el equipo médico responda rápidamente. Pueden ocurrir
acciones simultáneas y se pueden obtener los signos vitales como parte de la evaluación
inicial en el área principal de agudos del Servicio de Urgencias. Existe una situación en la
que es necesario tomar los signos vitales para los pacientes con nivel 1 ó 2. Si la situación
potencialmente mortal no es evidente al inicio, el enfermero de triaje puede reconocerla solo
al tomar los signos vitales. Por ejemplo, un paciente joven y sano con piel seca y tibia que se
siente mareado e inicialmente no cumple con los criterios correspondientes al nivel 1 ó 2
hasta que se obtiene la frecuencia cardíaca y se observa que es de 166.

2. ¿Por qué no es necesario obtener los signos vitales para los pacientes con nivel 4 y 5 del
ESI?

Los signos vitales no son necesarios para calificar pacientes que necesitan pocos recursos o
que no necesitan recursos (nivel 4 ó 5 del ESI). Además, el dolor, la ansiedad y el malestar
asociados con una visita al Servicio de Urgencias, a menudo, alteran los signos vitales del
paciente. Los signos vitales pueden volver rápidamente a su valor normal una vez que se
realiza la evaluación inicial. Sin embargo, los enfermeros pueden decidir evaluar los signos
vitales si existen síntomas de perturbación (p. ej., cambios en el color de la piel, alteración de
la actividad mental, mareos, sudoración). Si no hay signos físicos que indiquen la necesidad
de obtener los signos vitales, se puede llevar al paciente al Servicio de Urgencias principal o
a la sala de cuidado inmediato.

3. ¿Por qué se obtienen los signos vitales de los pacientes con nivel 3 del ESI?

Los signos vitales pueden ayudar a diferenciar a los pacientes que necesitan múltiples
recursos como estables (nivel 3 del ESI) o potencialmente inestables o de alto riesgo (nivel 2
del ESI). Ocasionalmente, los pacientes con nivel 3 del ESI pueden, de hecho, tener signos
vitales inestables y un aspecto estable. La obtención de signos vitales para los pacientes con
nivel 3 del ESI proporciona un control de seguridad. En general, los pacientes con nivel 3 del
ESI son más complicados y muchos son ingresados al hospital. Dado que estos pacientes no
deben ser llevados al área de atención rápida, a veces se les solicita que esperen para recibir
un cuidado más definitivo. Estos pacientes presentan un desafío único en el proceso de triaje
y los cuidadores necesitan confiar en los signos vitales para confirmar que se asignó el nivel
de ESI correcto.
4. ¿Por qué siempre se toma la temperatura de los pacientes pediátricos menores de 36
meses?

La temperatura sirve para diferenciar a los pacientes pediátricos que necesitan pocos recursos
o no necesitan recursos (nivel 4 ó 5 del ESI) de aquellos que consumirán múltiples recursos.
Una temperatura anormal en un bebé menor de 3 meses puede indicar la presencia de
bacteriemia y colocarlo en una categoría de alto riesgo.

5. ¿Por qué la bibliografía presenta información contradictoria sobre el valor de los signos
vitales durante el proceso de triaje?

No hay investigaciones definitivas sobre la utilidad de los signos vitales para el triaje en los
Servicios de Urgencias. Muchos factores afectan la precisión de los datos sobre los signos
vitales. Los signos vitales son un componente de la evaluación del paciente que, en parte,
depende del operador. En algunos casos, los signos vitales pueden verse afectados por varios
factores, como una farmacoterapia crónica (p. ej., betabloqueantes). Los signos vitales
también se pueden utilizar para cumplir con parte de la obligación de salud pública asumida
por los Servicios de Urgencias. Y, finalmente, los signos vitales ayudan a segmentar a los
pacientes pediátricos jóvenes en diversas categorías.

6. ¿La comisión conjunta requiere que se obtengan los signos vitales durante el triaje?

La comisión conjunta no establece específicamente un estándar para la obtención de signos

vitales. La organización asevera que se deben evaluar los parámetros fisiológicos
determinados por la condición del paciente.

7. ¿Los criterios sobre los signos vitales deberían ser estrictos en el cuadro de signos
vitales en la zona de peligro?

En el uso habitual, cuando se superan los criterios sobre signos vitales en la zona de peligro,
se “considera” aumentar el triaje en lugar de hacerlo automáticamente. Se espera que el
enfermero de triaje experimentado use un criterio clínico contundente para calificar a los
pacientes en los niveles correctos del ESI. El enfermero incorpora información sobre los
signos vitales, los antecedentes, los medicamentos y el cuadro clínico del paciente en el
proceso de toma de decisiones. Aún se deben realizar investigaciones para determinar el
valor predictivo de los signos vitales al momento del triaje y para determinar los cortes
absolutos necesarios para el aumento de triaje.

8. ¿Qué sucede si pacientes con nivel 4 ó 5 del ESI tienen signos vitales en la zona de
peligro?

Aunque no es obligatorio obtener los signos vitales para asignar los niveles 4 ó 5 del ESI,
puede suceder que se evalúen los signos vitales de varios pacientes al momento del triaje si
eso forma parte del proceso operativo de un ED en particular. Según el algoritmo de triaje
ESI, el enfermero de triaje no debe tener en cuenta los signos vitales al determinar si el
paciente cumple con los requisitos correspondientes al nivel 5 del ESI (ningún recurso) o al
 nivel 4 del ESI (un recurso). Sin embargo, en la práctica, los enfermeros prudentes utilizan
un criterio clínico contundente y tienen en cuenta la información sobre los signos vitales al
calificar el nivel del ESI correspondiente. Si el paciente solo necesita una receta y no tiene
síntomas agudos, pero su frecuencia cardíaca es de 104 tras subir una colina o una escalera
para llegar al ED, el enfermero aún así puede calificar al paciente como nivel 5 del ESI. Pero
si el paciente solicita una receta y tiene una frecuencia cardíaca de 148 que es irregular, el
enfermero debe calificar al paciente como nivel 2 del ESI. Además, el enfermero de triaje
debe considerar el siguiente dilema: presión arterial elevada en un paciente con nivel 4 o
nivel 5 del ESI. Si el paciente no tiene síntomas relacionados con la presión arterial, no se
debe modificar el nivel de triaje. Lo más probable es que la PA elevada en un paciente
asintomático no se trate en el ED. Sin embargo, es importante remitir al paciente al médico
de atención primaria para que realice un diagnóstico y tratamiento de seguimiento y a largo
plazo de la PA.

Preguntas y respuestas posteriores al examen

Preguntas

Califique con el nivel del ESI correspondiente a cada uno de los siguientes pacientes.

1. Bebé de 3 semanas
Signos vitales:
Temperatura: 38,2 °C (100,8 °F)
Frecuencia cardíaca: 160
Frecuencia respiratoria: 48
Saturación de oxígeno: 96%
Descripción:
Mala alimentación
Menos activo de lo normal
Duerme la mayor parte del día

2. Veintidós meses, fiebre, se jala las orejas, vacunas al día, antecedentes de otitis frecuente
Signos vitales:
Temperatura: 39 °C (102 °F)
Frecuencia cardíaca: 128
Frecuencia respiratoria: 28
Saturación de oxígeno: 97%
Descripción:
Se despertó gritando
Se jala las orejas
Moqueo nasal durante la semana
Alerta, cansado, enrojecido, actualmente se queda dormido
Está tranquilo en los brazos de la madre, llora cuando lo examinan

3. Niño de 6 años con tos

Signos vitales:
Temperatura: 40,2 °C (104,4 °F)
Frecuencia cardíaca: 140
Frecuencia respiratoria: 30
Saturación de oxígeno: 91%
Descripción:
Tos con fiebre durante dos días
Escalofríos
Disnea con esfuerzo
Flema verde
Duerme mucho

4. Hombre de 94 años, dolor abdominal

Signos vitales:
Temperatura: 37,2 °C (98,9 °F)
Frecuencia cardíaca: 100
Presión arterial: 130/80
Saturación de oxígeno: 93%
Descripción:
Vómitos
Dolor epigástrico
Aspecto de enfermo

5. Mujer de 61 años, derivada con asma

Signos vitales:
Temperatura: 37,3 °C (99,1 °F)
Frecuencia cardíaca: 112
Frecuencia respiratoria: 28
Presión arterial: 157/94
Saturación de oxígeno: 91%
Flujo espiratorio máximo = 200
Descripción:
Reagudización de asma con tos seca
Dependiente de esteroides
Múltiples internaciones
Nunca fue intubada

6. Niño de 9 años con traumatismo craneal

Descripción:
Chocó con otro jugador en un partido de lacrosse
Lipotimia durante “alrededor de 5 minutos”, presenciado por el entrenador
Actualmente despierto, con cefalea y náuseas

Respuestas

1. Nivel 2 del ESI. Un lactante de menos de 28 días con una temperatura mayor a los 38,0 °C
(100,4 °F) se considera un paciente de alto riesgo independientemente de su buen aspecto. Ante
un niño de entre 3 y 36 meses con fiebre mayor a los 39,0 °C (102,2 °F), el enfermero de triaje
debe considerar la asignación del paciente al nivel 3 del ESI, siempre que no haya una causa de
fiebre evidente o que el niño tenga incompleto el calendario de vacunación.

2. Nivel 5 del ESI. En un niño menor a los 36 meses es necesario obtener los signos vitales. Este
niño tiene antecedentes de otitis frecuente, tiene el calendario de vacunación al día y acude con
signos de otra otitis. Este niño cumple con los criterios correspondientes al nivel 5 del ESI
(examen, administración PO de medicamentos y alta). No se superan los signos vitales en la zona
de peligro. Si el niño no tuviera completo el calendario de vacunación o no hubiera una causa
evidente de infección, sería asignado al nivel 3 del ESI.

3. Nivel 2 del ESI. El cuadro clínico indica una alta probabilidad de que sea necesario realizar
análisis que equivalen a dos recursos o más (nivel 3 del ESI). Se superan los signos vitales en la
zona de peligro (SpO2 = 91%, frecuencia respiratoria = 30), lo que convierte al paciente en un
candidato al nivel 2 del ESI.

4. Nivel 2 del ESI. El cuadro clínico indica un nivel 3 del ESI con uso previsto de los siguientes
recursos: radiografías, análisis de sangre e interconsulta con un especialista. No se superan los
signos vitales en la zona de peligro. Si un enfermero de triaje experimentado informara que este
paciente parece tener un riesgo inminente de deterioro, el nivel de triaje del paciente sería
aumentado al nivel 2 del ESI. Un paciente de 94 años que se ve enfermo y acude con dolor
epigástrico, vómitos y probable deshidratación debe ser considerado un paciente de alto riesgo
con nivel 2 del ESI. Si este paciente no pareciera tener problemas tóxicos, sería correcto
comenzar con el nivel 3 del ESI en el algoritmo de decisión.

5. Nivel 2 del ESI. El cuadro clínico indica un nivel 3 del ESI con uso previsto de los siguientes
recursos: radiografías, análisis de sangre e interconsulta con un especialista. Se superan los
signos vitales en la zona de peligro correspondientes a la frecuencia respiratoria y la frecuencia
cardíaca, de manera que se aumenta el triaje del paciente al nivel 2 del ESI.

6. Nivel 2 del ESI. A este paciente se le asigna el nivel 2 del ESI debido a la información de alto
riesgo provista. No es necesario obtener los signos vitales y el paciente debe ser llevado al área
de tratamiento de inmediato para que se lo evalúe rápidamente.

Capítulo 6

Preguntas frecuentes

1. ¿Cómo se califica el nivel de ESI en el caso de niños con exantemas? Porque algunos
exantemas son más preocupantes y otros son menos serios.

Al realizar el triaje de pacientes con exantemas (así como con otras afecciones), lo más
importante que debe hacer el enfermero de triaje es una evaluación rápida del aspecto, la
mecánica respiratoria y la circulación del paciente. Estos datos le proporcionarán al
enfermero la información necesaria sobre la estabilidad fisiológica del niño y facilitarán la
 evaluación sobre la necesidad de soporte vital para este paciente o si se trata de un paciente
de alto riesgo. Si el niño con el exantema no cumple con los criterios correspondientes al
nivel 1 ó 2, los antecedentes se vuelven un factor importante para determinar el nivel del ESI.
La información clave en los antecedentes de niños con exantemas incluye la presencia de
fiebre, exposición a mordeduras de garrapatas o exposición a plantas que podrían indicar
dermatitis por contacto.

2. ¿Por qué la colocación de una vía periférica no constituye un recurso para los pacientes
pediátricos? Es un procedimiento mucho más intenso en niños, en especial, en lactantes y
niños pequeños que deben ser inmovilizados para realizar el procedimiento.

Si bien la colocación de una vía periférica en un niño pequeño es un procedimiento que

necesita mayor participación del enfermero que en el caso de un adulto, en el sistema ESI los
recursos son una aproximación de agudeza y no se utilizan para monitorear la carga de los
recursos de enfermería. Es probable que los niños que necesiten vías periféricas también
necesiten otras intervenciones, como estudios de laboratorio y medicamentos o fluidos y, por
lo tanto, se califican como nivel 3 del ESI, según estos recursos adicionales necesarios. En el
caso poco usual de un niño que necesite vías periféricas profilácticas pero no necesite otros
recursos, es probable que el niño tenga menor agudeza y, por lo tanto, no sea candidato al
nivel 3.

3. Como la predicción de recursos es una parte principal del ESI, ¿han considerado cambiar el
ESI para pediatría de manera de reflejar el hecho de que los recursos para niños son
diferentes de los recursos para adultos?

De hecho, estudiamos este tema durante el estudio sobre el ESI pediátrico (Travers et al.,
2009). Los resultados del estudio no respaldaron este cambio. El uso de recursos en la
diferenciación de los niveles 3, 4 y 5 del ESI es una aproximación de agudeza y no un índice
de la carga de trabajo del personal. Los niños que necesitan menos recursos tienden a ser
menos agudos que los que necesitan más recursos, aunque algunos recursos (como la
colocación de un cabestrillo) pueden consumir más tiempo en los niños que en los adultos.

4. ¿Realizarán una versión pediátrica independiente del ESI?

No. Nuevamente, estudiamos este tema durante el estudio sobre el ESI pediátrico (Travers et
al., 2009) pero los resultados no respaldaron la creación de un ESI independiente para niños.
Otro aspecto que consideramos fue que se aumentaría la complejidad para los enfermeros de
triaje si tuvieran que utilizar 2 algoritmos diferentes, uno para niños y otro para adultos. En la
versión 4 del ESI se incluyen los criterios sobre signos vitales para todas las edades, incluidas
3 categorías para las edades que comprenden desde el nacimiento hasta los 8 años, de manera
que se trata de una herramienta de triaje diseñada para todas las edades.
Preguntas y respuestas posteriores al examen
Preguntas

Califique con el nivel del ESI correspondiente a cada uno de los siguientes pacientes.
Nivel Paciente
1.________ Un joven de 14 años con exantema en los pies
_ estuvo expuesto a hiedra venenosa hace 3 días.
Paciente ambulatorio con signos vitales estables.
2.________ Bebé de 3 meses con lesiones petequiales y
_ purpúricas en todo el cuerpo. Signos vitales:
frecuencia respiratoria 60, frecuencia cardíaca 196,
saturación de oxígeno 90%, temperatura rectal 39
°C (102,2 °F) .
3.________ Niño de 5 años con exantema en el cuello y rostro,
_ hinchazón y lesiones húmedas alrededor de los ojos
y las mejillas. Signos vitales: frecuencia respiratoria
20, frecuencia cardíaca 100, saturación de oxígeno
99%, temperatura 37 °C (98,6 °F). Respiración sin
esfuerzo. Fue tratado por el pediatra el día anterior
porque presentaba hiedra venenosa en el cuello,
pero hoy el exantema empeoró y se está
propagando. La madre dice que el niño no comió ni
bebió bien durante el día y estuvo despierto la
mayor parte de la noche llorando, con picazón y
dolor.
4.________ Un paciente de 10 años acude al ED con hinchazón
_ facial tras comer una galleta en la escuela. Tiene un
exantema rojo y delgado por todo el cuerpo.
Antecedentes de alergia al maní. Se oye sibilancia
al auscultarlo. Signos vitales: frecuencia respiratoria
16, frecuencia cardíaca 76, saturación de oxígeno
97%, temperatura 36,7 °C (98 °F).
5.________ Un niño sano de 8 años con 38,7 °C (101,6 °F) de
_ fiebre en el hogar llega al triaje con dolor de
garganta y un exantema rojo y fino en papel de lija
en el tórax. El hermano tuvo un cultivo positivo de
estreptococo hace algunos días analizado por el
pediatra. Respira sin esforzarse demasiado. Signos
vitales estables.
Respuestas

1. Nivel 5 del ESI. Este paciente tiene un exantema pero puede ambular y no experimenta
anomalías en el aspecto, la mecánica respiratoria o la circulación. Durante su visita al ED, se
le realizará un examen y, quizás, se le entregue una receta, pero no se utilizarán recursos del
ESI.
2. Nivel 1 del ESI. El bebé tiene los signos clásicos de meningococcemia con anomalías en el
aspecto, la mecánica respiratoria o la circulación. Necesita medidas de reanimación
inmediatas.
3. Nivel 3 del ESI. A diferencia del primer paciente con hiedra venenosa, probablemente este
paciente necesite más intervenciones para reducir la hinchazón, como hidratación y
medicamentos en forma intravenosa.
4. Nivel 2 del ESI. Aunque esta paciente tiene signos vitales estables, experimenta alto riesgo
de afectación respiratoria, si se consideran sus antecedentes y la sibilancia que padece. Se
trata de una paciente de alto riesgo y debe ser llevada de inmediato al área de tratamiento
para que se le realice un monitoreo y se le administre tratamiento.
5. Nivel 4 del ESI. Se trata de un paciente sano con signos vitales estables y un familiar con
cultivo positivo de estreptococo. Un recurso sería un cultivo de estreptococo.

Capítulo 7

Preguntas y respuestas posteriores al examen

Preguntas

1. Identifique las tres fases de cambio descritas por Lewin.

2. El algoritmo ESI es muy sencillo; ¿por qué los enfermeros de triaje necesitan una
capacitación de dos horas para aprender a usarlo?
3. Como enfermero jefe de un Servicio de Urgencias de poco volumen, ¿necesito un equipo de
implementación?

Respuestas

1. Descongelamiento, movimiento y recongelamiento.

2. Sí, el algoritmo parece sencillo pero el personal debe desarrollar una comprensión clara de
cada uno de los puntos de decisión. La aplicación a casos reales reforzará el aprendizaje.
3. El proceso de cambio nunca es fácil. Un equipo de implementación proporciona aportes de
varios miembros del Servicio de Urgencias. El equipo puede ayudar a desarrollar y llevar a
cabo el plan de implementación.
Capítulo 8

Preguntas frecuentes

1. ¿Qué sucede si no contamos con sistemas eficientes de monitoreo de datos electrónicos

para las iniciativas de QI?

Aunque es muy útil y aumentará la cantidad de indicadores que se pueden monitorear, no es

obligatorio contar con un monitoreo electrónico de datos para realizar el QI del ESI.

2. ¿Pueden los enfermeros de sala monitorearse entre sí para determinar la precisión de la

calificación de agudeza de triaje ESI?

No. Un enfermero experto en triaje debe determinar si las calificaciones de agudeza son
correctas.

3. ¿Cuántos indicadores deberíamos monitorear?

Esta decisión la debe tomar el equipo de líderes. Seleccione solamente los indicadores que el
ED al que pertenece identificó como importantes y seleccione solo la cantidad de indicadores
para los cuales tenga los recursos necesarios para monitorear.

Referencias

Travers D, Waller A, Katznelson J, Agans R (2009). Reliability and validity of the Emergency
Severity Index for pediatric triage. Acad Emerg Med. 16(9):843-849.