ENF.

FÁBIO DE OLIVEIRA

ANOTAÇÕES DE

ENFERMAGEM
UM GUIA PARA O DIA-A-DIA
ENF. FÁBIO DE OLIVEIRA

ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM
UM GUIA PARA O DIA-A-DIA

1ª EDIÇÃO
SÃO PAULO
2019
 Dedicatória

Dedico este livro às pessoas mais especiais para mim, que são minha
família, a meu pai que ja não está mais entre nós e principalmente aos
seguidores do canal Enfermagem Total que me ensinam algo novo
todos os dias e espero poder retribuir ensinando algo de volta com os
cursos e vídeos (e este livro).
SUMÁRIO

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
08
Descubra nesse capítulo o que são as
anotações de enfermagem, quem deve
realizar essa anotação e a parte legal por
trás dessa prática de enfermagem.

CARACTERÍSTICAS DAS ANOTAÇÕES

12
Nessa parte discutimos um pouco as boas
práticas para uma anotação de
enfermagem impecável.

DICAS PARA UMA BOA ANOTAÇÃO

14
Nessa parte irei dar algumas dicas rápidas
e práticas de como realizar uma anotação
de enfermagem - aquela parte que nenhum
professor nos conta na faculdade/ curso.
EXEMPLOS DIVERSOS DE ANOTAÇÃO
28
Nessa parte eu trago diversos tipos de
anotações de enfermagem reais para que
ERROS COMUNS você se inspire e passe a incorporar de
16 Nessa parte eu trago uma análise sobre os forma mais completa na sua prática de
erros mais comuns na prática da anotação enfermagem.
de enfermagem e mostro algumas formas
de nunca mais você cometer esse erro! SIGLAS E ABREVIATURAS
31
A enfermagem utiliza muitas siglas e
ROTEIRO GERAL PARA ANOTAÇÕES abreviaturas no momento das anotações,
19
Aqui começa a parte prática desse livro aqui deixo por escrito algumas delas para
onde trago um roteiro geral para realização você usar na sua prática!
de anotações de enfermagem. Nada
específico, mas sim o esqueleto para
qualquer tipo de anotação de enfermagem.
EXERCÍCIOS
39
Um livro educacional desses não pode
terminar sem alguns exercícios, né?
Aproveite para exercitar muito sua
ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO E ALTA anotação!
22
Nesta parte, de forma mais didática o
possível trago alguns exemplos de
anotação de enfermagem de admissão e BIBLIOGRAFIA
alta e a discussão sobre os seus aspectos. 41 Afinal de conta nada desse livro foi tirado
da minha cabeça, né?
ANOTANDO A MEDICAÇÃO FEITA
26 Da mesma forma que o capítulo anterior,
trago um exemplo de anotação de
enfermagem para medicações e algumas
análises sobre ela.
 APRESENTAÇÃO

As anotações de enfermagem são parte essencial do cuidar, uma vez que

legalmente a prática profissional prestada ao cliente deve estar
documentada em prontuário, logo, todos os profissionais de
enfermagem e estudantes devem saber realizá-las com maestria.

Este livro foi escrito visto a necessidade dos profissionais e estudantes de

enfermagem em terem um conteúdo atualizado e que dê suporte para o
seu dia-a-dia como material de apoio. Um guia prático, resumido, leve e
que o profissional/estudante pode carregar consigo em seu smartphone,
ou impresso, se assim quiser.

Aqui, reuni o que há de mais novo na literatura sobre anotações de

enfermagem, dou dicas passo a passo como realizar uma anotação
perfeita, e trago alguns exemplos da minha vivência em prática clínica.

Desfrute do material!

Enf. Fábio de Oliveira

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 07

 ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM

A anotação de enfermagem é o registro de informações sobre a

assistência de enfermagem realizada junto ao paciente, e que facilita a
comunicação entre os profissionais de enfermagem durante a assistência
ao cliente. Deve ser documentada no prontuário do paciente em
documento padronizado da unidade (ou em prontuário eletrônico, se
houver).

As anotações de enfermagem também permitem ao enfermeiro

fundamentar o planejamento da assistência de enfermagem (quando a
realização da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE)
avaliando se o cuidado prestado foi efetivo ou não. Por sua vez, entende-
se então que, a anotação de enfermagem é parte fundamental do
Processo de Enfermagem (PE) em sua fase de implementação.

As anotações caracterizam-se pela documentação de dados brutos,

realizados ou observados, livres de julgamentos clínicos, de forma clara e
limpa. Esse documento tem grande valia em processos judiciais, uma vez
que comprova todos os atos e planejamentos da equipe de enfermagem
envolvida nos cuidados ao cliente em seu período de estadia na unidade.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 08

Muito se fala da prática do profissional enfermeiro na realização da
evolução de enfermagem (durante a etapa de avaliação do PE), porém
como já dito anteriormente, a anotação de enfermagem é parte atuante
da SAE, sendo assim TODA a equipe de enfermagem deve realizar as
anotações de enfermagem durante a etapa de implementação da
assistência de enfermagem.

Quem anota?
Toda a equipe!

Todos os registros manuais ou eletrônicos relacionados à pratica de

enfermagem são consideradas anotações de enfermagem, entre elas:
checagem de realização de medicamentos, descrição de procedimentos
realizados ou assistidos pela enfermagem, anotações em folha de gasto,
débito cirurgico, dentre muitos outros.

Ao analisarmos de forma teórica e fundamentada a evolução do

enfermeiro, diagnósticos de enfermagem e plano de cuidados também
podem ser considerados anotações de enfermagem, todavia, é válido
lembrar que a evolução do enfermeiro é privativa do profissional de nível
superior e seu processo de elaboração é repleto de julgamentos clínicos
sobre as respostas do paciente frente ao processo de repuração da
saúde. Por essa razão, de forma didática, não considera-se a evolução de
enfermagem um tipo de anotação de enfermagem.

A comunicação escrita tem cada vez mais sido esquecida pelos

profissionais de enfermagem, dificultando assim a continuidade dos
cuidados prestados ao cliente e deixando cair sobre ele
responsabilidades quando em um processo judicial de auditoria.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 09

O Conselho Regional de Enfermagem (COREN) fundamenta que os
profissionais de enfermagem seguem um regimento próprio, sendo
relacionados a lei 7.498/86 que regulamenta a profissão no país, no
decreto 94.406/1987 que regulamenta a lei anterior e no Código de Ética
dos Profissionais de Enfermagem (CEPE). Sendo assim, a enfermagem
tem sua autonomia ético-legal fundamentada em seus trabalhos de
promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, além dos
processos educacionais.

Todavia, é através da resolução COFEN 358/2009 que "dispõe sobre a

sistematização da assistência de enfermagem e a implemntação do
processo de enfermagem em ambientes públicos, priados, em que
ocorre o cuidado de enfermagem" e da resolução COFEN 429/2002 que
"dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do
paciente", que a elaboração dos registros de enfermagem deve estar
fundamentada.

A seguir, trago uma breve explanação sobre os principais tópicos das leis
e resoluções supracitadas que se referem às anotações de enfermagem,
sua execução e forma de escrita correta e correlata com a legislação.

Segundo o CEPE (2017) ele traz em seu capítulo 2, sobre os deveres dos
profissionais de enfermagem:
Art.36 – Registrar no prontuário e em outros documentos as
informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de
forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras.
Art.37 – Documentar as etapas do processo de enfermagem, em
consonância com sua competência legal.
Art.38 – Prestar informações escritas e/ou verbais completas e
fidedignas, necessárias à continuidade da assistência e segurança
do paciente.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 10

A resolução COFEN 358/2009, que aborda o processo de enfermagem e
SAE, traz em seu texto principal:

Art. 5º - O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em

conformidade com o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de
1986, e do Decreto 94.406, de 08 de junho de 1987, que a
regulamenta, participam da execução do Processo de
Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e
orientação do Enfermeiro.
Art. 6º - A execução do Processo de Enfermagem deve ser
registrada formalmente, envolvendo: (...)
c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face
aos diagnósticos de enfermagem identificados;

Já a resolução COFEN 429/2002 traz en seu texto principal alguns fatos

relevantes à pratica de enfermagem na aplicação e execução das
anotações de enfermagem:

Art. 1º - É responsabilidade e dever dos profissionais da

Enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros
documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional
(papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de
cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias
para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência.

É dever da enfermagem
registrar as informações!

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 11

 CARACTERÍSTICAS DAS
ANOTAÇÕES

Uma anotação de enfermagem contém características fundamenteis que

devem ser respeitadas para que não a desconfigure como tal, também
conhecidos como critérios fundamentais e são eles:

Uma anotação de enfermagem deve ser clara, concisa, objetiva e

cronológica. Ou seja, não devemos "enrolar" no momento da mesma
e ir direto aos pontos principais da mensagem que queremos passar
(procedimento, conversa, orientação ou outra prática), devemos evitar
também mudar a ordem dos fatos para o melhor entendimento do
receptor da mensagem;
Deve iniciar com data e hora e finalizar com assinatura e carimbo
profissional. Ao fazermos isso estamos dando validade ao documento
com a veracidade de uma assinatura e identificando-nos, já a data e
hora é fundamental para a cronologia da mensagem a ser transmitida.
Deve ser registrado logo após o cuidado prestado, procedimento
realizado, orientação fornecida ou informação recebida. Ao realizar a
anotação logo após o acontecimento estamos reduzindo
drasticamente a probabilidade de esquecermos de detalhes
importantes e deixar a anotação incompleta e imprecisa (podendo
trazer riscos ao paciente, por exemplo).

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 12

 Devem ser referentes a dados simples, sem aprofundamentos
cinetíficos ou julgamentos clínicos. Por exemplo: abdome timpânico -
esse termo se refere a um dado relacionado ao exame físico, sendo
privativo do profissional enfermeiro e deve ser registrado na evolução
do mesmo.
Não deve conter rasuras, entrelinhas, espaços em branco ou
utilização de corretivos ou outras formas de apagar o que foi anotado.
O fato de rasurar um documento pode ser entendido como tentativa
de ofuscar a verdade ou enganar um possível processo de auditoria,
em caso de erros siga as orientações mais adiante citadas neste livro.

Rasurar sua anotação pode

significar tentatuva de ocultar a
verdade! Cuidado!

A folha de anotação deve estar identificada com os dados do

paciente em seu cabeçalho. Por fazer parte integrante do processo
de enfermagem e da SAE, exige-se um documento padronizado para
que a anotação seja validada, logo, devemos assegurar a segurança
dos dados e que aquelas anotações sejam realmente do cliente certo.
O registro deve respeitar a gramática e estar formalmente correto.
Erros de gramática são entendidos como insegurança de quem
realizou o procedimento e passam a impressão de despreparo, e com
relação a abreviações de palavras, devemos utilizar apenas aquelas
aprovadas no local de trabalho (verificar com seu gerente ou
coordenador a existência de um siglário na unidade). Na ausência
deste documento, no final deste livro reúno um capítulo com diversas
abreviações para que sejam incorporadas em suas anotações e deixa-
la mais flúida.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 13

 DICAS PARA UMA BOA
ANOTAÇÃO

Nesta parte do livro, trago algumas dicas valiosas para que você faça a
sua anotação de enfermagem da melhor forma possível e sem erros que
possam comprometer a veracidade do seu documento.

Caso anote algo errado, utilize o termo "digo" entre vírgulas e continue
a anotação na sequência. Exemplo: "realizado punção venosa
periférica em membro superior direito, digo, esquerdo em fossa cubital
com jelco 20G".
Caso o erro seja extenso, como por exemplo mais de 2 linhas, é
preciso passar um traço na diagonal sobre a anotação errada e utilizar
o termo "sem efeito", continuando a anotação na linha abaixo.
Exemplo:

Em um primeiro momento pode-se achar inadimissível um erro desse,

devido confundir uma punção venosa com um banho de leito, porém,
tais erros podem acontecer caso não se observe se o prontuário está
correto e anote-se na folha de outro cliente.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 14

 O ato de "checar" sobre o horário nas prescrições de enfermagem ou
médica, significa que a ação foi realizada, já "bolar" ou "circular" o
inverso, que a mesma não foi feito. Em ambos os casos é necessário
realizar a anotação de enfermagem referente ao item realizado ou
sobre os motivos os quais os mesmo forma bolados. A seguir você
verá duas imagens, uma referente a prescrição médica e do
enfermeiro, e a outra com as anotações de enfermagem referentes aos
cuidados e medicações prescritas:

Note que durante minha anotação de enfermagem não deixei espaços

entre o término das frases e minha assinatura (não carimbei para não
atrapalhar a visualização das anotações aqui no livro, mas na pratica
carimbe), este risco para preencher os espaços é necessário para que
você não deixe espaços em branco que possam ser preenchidos por
outras pessoas em seu nome.

Não deixe espaços em branco

em sua anotação!
Cuidado com falsificações!

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 15

 ERROS MAIS COMUNS

Em algum momento de nossas vidas profissioinais iremos errar uma

anotação de enfermagem e utilizar uma das táticas no capitulo anterior
aprendidas. Este erro pode estar relacionado a causas intrínsecas ou
extrínsecas.

As causas intrínsecas estão relacionadas a nós mesmos. As vezes

brigamos com a família, esposa, marido, namorado ou estamos
preocupados com algo pessoal e não conseguimos focar 100% em algo,
e quandoeste algo se trata de anotações de enfermagem é quase certo
que iremos errar alguma palavra.

Já as causas extrínsecas são relacionadas com o ambiente em que

estamos: algum colega conversando sobre outro assunto conosco ou até
mesmo algum rádio ligado pode nos atrapalhar nessa função.

Por essa razão apresento nessa parte do livro alguns erros mais comuns
mo momento da anotação e também algumas práticas que ao serem
implantadas, minimizarão os seus erros nas anotações de enfermagem.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 16

 Letra ilegível:
Este é um problema que vem sendo minimizado pela implementação de
prontuários eletrônicos, porém, ao se tratar de Brasil a grande maioria das
intituições ainda utilizam prontuários manuais em papel. Caso tenha
dificuldades com a escrita, talvez a utilização de cardenos de caligrafia
possa ser uma boa alternativa e não é vergonha para ninguém! Capriche
na letra!

Rasuras:
Apesar de ja ter sido abordado nesse livro, é bom reforçarmos alguns
pontos: é vedado o uso de corretivos ou rasurar o prontuário do paciente
em caso de erros de anotação. Adote as dicas do capitulo anterior para
que não prejudique o andamento do seu plantão devido problemas com
prontuário.

Espaços em branco:
Essa é uma prática que deve ser descontinuada em prontuários e
documentos oficiais uma vez que há risco de que pessoas mal
intencionadas incluam dados inverídicos. A dica é que você passe um
traço no espaço de sobra e/ ou carimbe e assine assim que terminar a
ultima palavra da senteça. Evite falsificações!

Termos ambíguos:
Alguns termos devem ser evitados na anotação de enfermagem, uma vez
que as pessoas podem ter diferentes interpretações para a mesma
palavra, por exemplo: "paciente apresenta boa saturação após a
inalação". Para um profissional "bom" pode ser considerado acima de
95% de SatO², enquanto que para outros, acima de 92%. Seja o mais
literal possível em suas anotações!

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 17

 Uso de Siglas:
O uso de siglas não regulamentadas é um fator que agrava o
entendimento das anotações de enfermagem e pode ser prejudicial ao
cliente. Procure sempre utilizar siglas que sejam autorizadas e estejam
presentes no siglário da sua unidade. Ex: AVC pode signifcar "acidente
vascular cerebral" como também ser utilizado quando se quer falar sobre
"acesso venoso central". Cuidado com as silgas!

Dados incompletos:
Anotações incompletas além de oferecerem riscos à segurança do
cliente, podem significar que determinado procedimento ou medicação
não foi feita em uma possível auditoria hospitalar. Seja sempre íntegro e
simples em suas anotações, escreva rapidamente após terminar o
procedimento para não esquecer nenhum detalhe.

Falta da assinatura e carimbo

Um erro comum mas que traz muitos problemas ao profissional e sua
chefia imediata. Não identificar que fez determinada anotação (e
consequentemente alguma prática) é passível de problemas judiciais. A
resolução COFEN 545/2017 torna obrigatório o uso de carimbo pelos
profissionais de enfermagem (e ainda oferece o modelo de carimbo a ser
usado).

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 18

 ROTEIRO GERAL PARA
ANOTAÇÕES

Ao decorrer deste livro já percorremos diversos aspectos relacionados à

anotação de enfermagem, então é chegada a hora de começarmos a
praticar!

Como ja dito, a anotação de enfermagem é responsável por documentar

dados objetivos e livre de julgamentos do cliente durante o seu período
sendo assistido pela equipe de enfermagem. Logo, apesar de existirem
diversos momentos de realização de anotações como alta, admissão,
medicação, cirurgia, entre outros, todas essas anotações têm algo em
comum, e é o que iremos abordar neste capítulo.

A seguir você encontrará um roteiro prático para realizar uma anotação

de enfermagem em qualquer situação, basta selecionar os ítens
necessários para o momento em que deseja realiza-la, ou caso precise
realizar uma anotação completa de um período inteiro, utilize-a na
sequencia sem pular nenhuma parte.

Escaneie esse código QR em seu smartphone

e assista a uma video aula sobre esse capítulo

Ou acesse o link: http://bit.ly/anotacoes-1

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 19

 Verificar se a folha de anotação está devidamente identificada, se não,
identificá-la com nome completo do paciente, idade, setor e leito e
número de identificação;

Colocar a data e a hora da anotação no inicio (em alguns casos de

folha só é necessário o horário da anotação pois é preconizado que se
utilize uma folha por dia, então se este for o caso, chque se está
escrevendo na folha correta;

Não pule nenhuma linha após o horário e escreva a sequência;

Anotar a procedência do paciente, sua forma de locomoção (cadeira,

em maca ou deambulando) e se há acompanhantes com o mesmo (se
houver, identificar quem é);

Anotar o nível de consciência do paciente naquele momento, se está

consciente, orientado ou desorientado, desacordado, sedado ou
outro;

Humor e atitude: anote se o paciente está calmo, agitado, contido

mecanicamente, choroso, ou outro;

Anote o estado atual de higiene pessoal: se o mesmo está com

aspecto sujo, maucheiroso ou cheiroso, com sujidades de sangue ou
outros;

Anote os dispositivos em uso: acessos venosos, tubos orotraqueais,

cateterismo vesical de demora, máscaras de venturi entre outros;

Queixas do paciente: anote ne sequencia se o mesmo apresenta dor,

sede, fome, dúvidas sobre o tratamento ou tem alguma solicitação;

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 20

 Anote as orientações realizadas ao paciente e família, neste caso se
houver, anote quais orientações você fez ao paciente ou seus
acompanhantes;

Anote os cuidados realizados. Casos de punção venosa, coleta de

sangue, medicação enteral ou parenteral, mudança de decúbito ou
qualquer outro cuidado de enfermagem realizado;

Intercorrências: anote a seguir as intercorrências que podem ter

acontecido decorrentes das ações de enfermagem anteriormente
colocadas me prática;

Não dê espaços ou pule linhas, carimbe e assine a anotação.

Seja sempre o mais conciso e

completo em suas anotações!

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 21

ANOTAÇÕES DE ADMISSÃO E
ALTA

Sem dúvida nenhuma uma das anotações de enfermagem que mais

confundem ou deixam dúvidas na cabeça do profissional ou estudante é
a de admissão do paciente em uma unidade hospitalar, ou a de sua alta
da unidade, por serem momentos cruciais da sua hospedagem e que
nenhum detalhe pode passar em branco para que não sejamos
responsabilizados por imprudência ou negligência.

Anotar todos os aspectos da admissão facilita o planejamento de

enfermagem a ser feito a respeito do paciente enquanto da sua estadia
no hospital, em contrapartida uma boa anotação no momento de sua alta
pode evidenciar um atendimento de enfermagem de excelência
auxiliando o processo administrativo para comparar as condições que o
paciente foi admitido e como o mesmo saiu da unidade.

A seguir, você encontra um roteiro prático para a realização de uma

anotação de enfermagem de admissão e outra de alta e alguns exemplos
práticos reais de anotações que tirei de minha prática profissional.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 22

 Roteiro para anotação de admissão

Identificar a folha de anotações caso ainda não esteja identificada;

Marcar o horário da admissão do cliente na unidade;
Anotar a procedência do paciente (de onde ele esta vindo?);
Condições de chegada (deambulando, em cadeira de rodas, etc);
Nível de consciência (consciente, orientado, desorientado, etc);
Anotar a presença ou não de acompanhante;
Marcar as condições gerais (estado de higiene, condição da pele ou
lesões prévias);
Uso de próteses ou órteses e anotar para quem foi entregue (se
possível pedir para a pessoa assinar o recebimento);
Queixas do paciente e/ou motivo da internação;
Procedimentos realizados conforme prescrição médica/ enfermagem
ou conforme rotina hospitalar (SSVV, punção venosa, etc);
Orientações gerais sobre aunidade, rotina e procedimentos a serem
realizados;
Carimbar e assinar a anotação.

Como anotar?
(data) 10h - paciente admitido na unidade de internação
feminina, proveniente do pronto socorro em maca, consciente,
orientada, negando alergia medicamentosa. Acompanhada pela
filha Susana. Internada para investigação de possível IC
descompensada. Refere ser hipertensa e diabética, e ter feito
mastectomia a D há 5 anos. Mantendo acesso venoso
periférico em fossa cubital de MSD e cateter de O2 tipo óculos
a 2L/min. Nega algia no momento. Fornecidas as informações
de admissão. Nome do profissional, assinatura e carimbo.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 23

 Roteiro para anotação de alta da unidade

Anotar o tipo de alta (médica ou a pedido);

Horário da alta hospitalar;
Médico responsável;
Condições clínicas do paciente no momento da saída (deambulando,
em cadeira de rodas, com ou sem acompanhante);
Presença de dispositivos fixos como cateter vesical de demora ou
cateter venoso central;
Orientações prestadas na alta;
Entrega de algum pertence para o cliente ou acompanhante, se
houver;
Transporte: se foi por meios próprios ou pela instituição;
Carimbar e assinar a anotação.

Como anotar?
(data) 13h - saiu de alta hospitalar cedida pelo médico Dr.
Frederico as 12h50, em cadeira de rodas, acompanhado de seu
filho e sua esposa. Realizo retirada de acesso venoso periférico
para alta e realizo orientação dos cuidados em domicílio e
receita médica, entregue exames ao filho G.O.P. Nome do
profissional, assinatura e carimbo com COREN.

Porém, não somente o paciente poderá ter alta da unidade como

também evadir (ir embora e abandonar o tratamento) como também
poderá ser transferido para outra unidade. A seguir você encontrará um
exemplo de anotação de enfermagem para cada um dos casos
supracitados.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 24

 Exemplo de anotação de transferência para outra unidade

Como anotar?
(data) 18h20 - encaminhado para a unidade de terapia intensiva
devido piora aguda do quadro respiratório, em maca, dispneico,
PA 170x100 mmHg, SatO2 82% com mascara de nebulização
contínua a 10L/min. Mantendo acesso venoso salinizado em
MSE. Nome do profissional, assinatura e carimbo com COREN.

Exemplo de anotação de evasão da unidade

A anotação de enfermagem sobre uma evasão é uma das mais
importantes, pois a partir do momento que foi identificado o paciente
com risco de evasão é importante que a enfermagem tome medidas e
documente tudo o que acontece na sequência.

Como anotar?
(data) 9h10 - paciente expressa desejo de evasão com
comportamento agressivo, dada orientação sobre a
importância da internação, comunicado enfermeiro e médico.
Nome do profissional, assinatura e carimbo com COREN.
9h40 - Paciente levanta-se da cama com intenção de evasão,
apresenta-se agressivo e bate na porta ao sair, acionado o
serviço de segurança da instituição, comunicado médico
responsável. Nome do profissional, assinatura e carimbo com
COREN.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 25

 ANOTAÇÕES DE
EXEMPLOS DIVERSOS DE
ADMINISTRAÇÃO
ANOTAÇÕES DE
MEDICAMENTOS

A enfermagem cuida 100% do tempo de internação de um cliente

intrahospitalar, e um dos procedimentos mais importantes que a
enfermagem é responsável nessa internação é a administração de
medicamentos.

Algumas práticas são essenciais na segurança da administração de

medicamentos, e a enfermagem por executa-la deve ser precisa em
documentar esses procedimentos, pois estamos sujeitos a efeitos
colaterais não relacionados à administração errada.

Abaixo deixo algumas dicas de como aperfeiçoar a sua anotação sobre

medicações realizadas ao paciente e na página seguinte diversos
exemplos dessa medicalização:

Medicação via parenteral: registrar o local de administração, bem

como o lado em que o medicamento foi realizado, devido risco de
complicações locais (efeitos colaterais);
Rejeição do paciente: caso ocorra, bole a prescrição médica e anote
os motivos que levaram o paciente a recusar.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 26

 Exemplo de anotação de medicação via oral realizada

Como anotar?
(data) 19h30 - realizada medicação (pode-se anotar o nome da
medicação ou não) captopril CPM item 4, com boa aceitação
do paciente e ingestão de 50 mL de água após. Nome do
profissional, assinatura e carimbo com COREN.

Exemplo de anotação de medicação via endovenosa realizada

Como anotar?
(data) 00h30 - puncionado acesso venoso periférico em veia
cefálica jelco 18G, realizada soroterapia CPM item 4 e
furosemida CPM item 2, sem intercorrencias ou rejeição pelo
paciente. Nome do profissional, assinatura e carimbo com
COREN.

Exemplo de anotação de medicação via endovenosa negada

Como anotar?
(data) 02h30 - puncionado acesso venoso periférico em veia
basílica 20G, preparada porém não administrada soroterapia
CPM item 5 devido recusa do paciente. Comunicado enfermeiro
e médico responsável. Nome do profissional, assinatura e
carimbo com COREN.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 27

 EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES
DIVERSAS

É claro que não existem apenas anotações de enfermagem para os

exemplos que já citei anteriormente neste livro, pois como já falamos, a
enfermagem é responsável pela maioria dos cuidados intrahospitalares.
Espero que tenha chegado aqui na leitura entendendo todos os
conceitos pór trás das anotações de enfermagem, e caso tenha sobrado
dúvidas não hesite em voltar nos capítulos que tiver mais dúvidas e
treinar no nosso capítulo de exercícios (pouco mais a frente).

Neste capítulo você encontra alguns outros exemplos de anotação de

enfermagem para você se inspirar e adaptar à sua realidade, em diversas
situações.

A enfermagem presta a maior

parte dos cuidados ao cliente

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 28

 Exemplo de anotação de óbito com cuidados do corpo

(data) 03h30 - declarado óbito as 03h10. Realizado preparo do

corpo, retirado acesso venoso periférico, retirado tubo
orotraqueal e próteses dentárias, realizado tamponamento com
um pacote de algodão e 2 ataduras de 10 cm. Encaminhado
corpo para o morgue as 03h20. Nome do profissional,
assinatura e carimbo com COREN.

Exemplo de anotação de dor

(data) 13h10 - paciente se queixa de dor intensa em região

suprapúbica. Comunico enfermeira que orienta a medicar
conforme item 2 da prescrição médica. nome do profissional,
assinatura e carimbo com COREN.

Exemplo de anotação de alimentação

(data) 08h00 - cliente com dieta geral, ofertado desjejum, aceita

metade do pão e um copo com leite e café, recusa a fruta, pois
refere não gostar de maçã. nome do profissional, assinatura e
carimbo com COREN.
13h00 - paciente com dieta geral, ofertado almoço, aceita 3/4
da refeição principal e o copo de suco. Nome do profissional,
assinatura e carimbo com COREN.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 29

 Exemplo de anotação de banho de leito

(data) 10h20 - realizado higiene corporal com água e sabonete

líquido e higiene oral com creme e antisseptico bucal.
Apresenta hiperemia em região sacral, feito hidratação da pele
com AGE e comunicado enfermeira. Orientado a familia da
necessidade de mudança de decubito a cada 2 horas. Nome do
profissiona, assinatura e carimbo com COREN.

Exemplo de anotação de parada cardiorrespiratória

(data) 02h15 - ao entrar no quarto observo paciente

irresponsivo, com ausencia de respiração e pulso. Solicito
avaliação da enfermeira J. Nome do profissional, assinatura e
carimbo com COREN.
9h20 - Fui solicitada para avaliação de paciente pela técnica de
enfermagem F. constatada parada cardiorrespiratória, acionado
código azul e inicio ciclos de reanimação cardipulmonar.
Realizados 3 ciclos de RCP e 2 ampolas de epinefrina
endovenosa, com recuperação da circulação sanguínea
espontânea. Mantém máscara de oxigênio a 10 L/min. Nome
do profissional, assinatura e carimbo com COREN.
10h - Paciente apresenta nova parada cardiorrespiratória,
irresponsivam sen respiração espontanes ou pulso. Solicito
avaliação da enfermeira e é iniciado o código azul. Realizados
10 ciclos de RCP e 5 ampolas de epinefrina endovenosa, sem
retorno da circulação sanguínea espontânea, constatado óbito
as 10h30. Nome do profissional, assinatura e carimbo com
COREN.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 30

 SIGLAS E ABREVIATURAS
ÚTEIS NAS ANOTAÇÕES

Neste capítulo iremos abordar algumas abreviações e siglas comumente

utilizadas na prática de enfermagem.

Como já citado anteriormente neste livro, você deve se informar com sua
chefia imediata se há um siglário na unidade em que você exerce suas
atividades para que não haja surpresas na hora da utilização de uma sigla
ou abreviação, porém caso não haja, aproveite para incorporar as aqui
citadas em seu dia-a-dia.

Lembre-se: os registros devem

ser entendidos por todos!

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 31

 AD - Agua Bidestilada
AE - Auxiliar de Enfermagem
AGE - Ácidos Graxos Essenciais
APA - Avaliação Pré-Anestésica
ATB - Antibiótico
Abd: abdômen
ACC: acesso ao cuidado e continuidade do cuidado
ACM: a critério médico
AIDS/HIV: síndrome da imunodeficiência adquirida
AIH: autorização de internação hospitalar
Amp: ampola
AOE: abertura ocular espontânea
AVC: acesso venoso central
AVE: acidente vascular encefálico
AVEI: acidente vascular encefálico isquêmico
AVEH: acidente vascular encefálico hemorrágico
AVP: acesso venoso periférico
BAAR: Bacilo Álcool-Ácido Resistente
BAV: bloqueio atrioventricular
BEG: bom estado geral
BH: balanço hídrico
BIC: bomba de infusão contínua
BIPAP: Positive Airway Pressure
BNF: bulhas normo fonéticas
BPM: batimento por minuto
CA: câncer
CC: centro cirúrgico
CCIH: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CCGG: cuidados gerais
CID: classificação internacional de doenças
CIPA: comissão interna de prevenção de acidentes
CPAP: pressão positiva continua nas vias aéreas
CT: tomografia computadorizada
CVC: cateter venoso central
CVE: cardioversão elétrica

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 32

 CNE - Cateter Nasoenteral
CNG - Cateter Nasogástrico
COE - Cateter Oroenteral
COG - Cateter Orogástrico
COT - Cânula Orotraqueal
Cp - Comprimido
CPE - Conforme Prescrição de Enfermagem
CPM - Conforme Prescrição Médica
CVA - Cateter Vesical de Alívio
CVD - Cateter Vesical de Demora
DIH: Dia de Internação Hospitalar
dl: Decilitro
DM: Diabete Mellitus
DLD: Decúbito Lateral Direito
DLE: Decúbito Lateral Esquerdo
DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DRGE: Doença do Refluxo Gastroesofágico
DV: Decúbito Ventral
DVE: Derivação Ventricular Externa
DVP: Derivação Ventricular Peritoneal
ECG: Eletrocardiograma
ECO: Ecocardiograma
EEG: Eletroencefalograma
EF: Exame Físico
EV: Endovenoso
ENF - Enfermeiro
EPI - Equipamento de Proteção Individual
FA: Fibrilação Atrial
FC: Frequência Cardíaca
FiO2: Fração Inspiratória de Oxigênio
FO: Ferida Operatória
FR: Rrequência Respiratória
FV: Fibrilação Ventricular
FAV: Fistula Arteriovenosa

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 33

 g: gramas
GE: Gerencia de Enfermagem
GTM - Gastrostomia
H2O: água
HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica
Hb: Hemoglobina
HDA: Hemorragia Digestiva Alta
HDB: Hemorragia Digestiva Baixa
Hg: Mercúrio
HTD: Hemitórax Direito
HTE: Hemitórax Esquerdo
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio
IC: Insuficiência Cardíaca
ICC: Insuficiência Cardíaca Congestiva
ID: Intradérmica
IG: Idade Gestacional
IM: Intramuscular
IMC: Indice de Massa Corpórea
INT: Intubação Nasotraqueal
IOT: Intobação Orotraqueal
IRA: Insuficiência Renal Aguda
IRpA: Insuficiência Respiratória Aguda
IRC: Insuficiência Renal Crônica
ITU: Infecção do Trato Urinário
IV: Intravenoso
IVAS: Infecção de Vias Aéreas Superiores
JCI: Joint Commission International
JTM: Jejunostomia
K: Potássio
Kg: Quilograma
L: Litro
LCR: liquido cefalorraquidiano
LPP: Lesão Por Pressão
M: Manhã

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 34

 mg: Miligrama
Mg: Magnésio
min: Minuto
ml: Mililitro
MID: Membro Inferior Direito
MIE: Membro Inferior Esquerdo
mm: Milímetro
mmHg: Milímetros de Mercúrio
MMII: Membros Inferiores
MMSS: Membros Superiores
MMSSII: Membros Superiores e Inferiores
MP: Marcapasso
MSD: Membro Superior Direito
MSE: Membro Superior Esquerdo
MV+: Murmúrio Vesicular Presente
Na: Sódio
NEP: Núcleo de Educação Permanente
NPP: Nutrição Parenteral Parcial
NPT: Nutrição Parenteral Total
NO: Oxido Nítrico
OD: Olho Direito
OE: Olho Esquerdo
P: Pulso
PA: Pressão Arterial
PAO2: Pressão Alveolar de Oxigênio
PaO2: Pressão Arterial de Oxigênio
PAM: Pressão Arterial Média
PAD: Pressão Arterial Diastólica
PAS: Pressão Arterial Sistólica
PCO2: Pressão Parcial de Gás Carbônico
PCR: Parada Cárdio Respiratória
PEEP: Pressão Positiva Expiratória Final
pH: Potencial de Hidrogênio
PIC: Pressão Intracraniana

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 35

 PIA: Pressão Intra-Abdominal
PIF: Pupilas Isocoricas Fotorreagentes
PM: Prescrição Médica
PNM: Pneumonia
POI: Pós-Operatório Imediato
POT: Pós-Operatório Tardio
POP: Procedimento Operacional Padrão
PS: Pronto-Socorro
PVC: Pressão Venosa Central
QT: Quimioterapia
QP: Queixa Principal
RA: Ruídos Adventícios
RCI: Ritmo Cardíaco Irregular
RCR: Ritmo Cardíaco Regular
RCP: Reanimação Cardiopulmonar
REOP: Reoperação
REG: Regular Estado Geral
RH: Registro Hospitalar
RHA: Ruído Hidroaéreo
RNM: Ressonância Nuclear Magnética
RPA: Recuperação Pós-Anestésica
RL: Ringer Lactato
RN: Recém-Nascido
Rpm: Respiração Por Minuto
RX: Raios X
SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem
SAEP: Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória
SAME: Serviço de Arquivo Médico e Estatístico
SARA: Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
SC: Subcutânea
SF: Soro Fisiológico
SG: Soro Glicosado
SIC: Segundo Informações Colhidas.
SIMV: Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
SL: Sublingual

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 36

 SNC: Sistema Nervoso Central
SND: Serviço de Nutrição e Dietética
SNG: Sonda Nasogástrica
s/n: Se Necessário
SNE: Sonda Nasoenteral
SOG: Sonda Orogástrica
SpO2: Saturação Percutânea de Oxigênio
SUS: Sistema Único de Saúde
SVA: Sondagem Vesical de Alivio
SVD: Sondagem Vesical de Demora
SVO: Serviço de Verificação de Óbito
SSVV: Sinais Vitais
T: Temperatura
Tax: Temperatura Axilar
TE: Técnico de Enfermagem
TI: Tempo Inspiratório
TGI: Trato Grastrintestinal
TGU: Trato Geniturinário
TOT: Tubo Orotraqueal
TB: Tuberculose
TCE: Traumatismo Cranioencefalico
TEP: Tromboembolismo Pulmonar
TV: Taquicardia Ventricular
TVP: Trombose Venosa Profunda
TQT: Traqueostomia
U: unidade
UI: Unidades Internacionais
USG: Ultrassonografia
UTI: unidade de Terapia Intensiva
UTQ: Unidade de Tratamento de Queimadura
VM: Ventilação Mecânica
VAS: Vias Aéreas Superiores
VD: Ventrículo Direito
VE: Ventrículo Esquerdo

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 37

 VFD: Veia Femoral Direita
VFE: Veia Femoral Esquerda
VJD: Veia Jugular Direita
VJE: Veia Jugular Esquerda
VNI: Ventilação Mecânica Não Invasiva
VO: Via Oral
VPP: Ventilação com Pressão Positiva
VSCD: Veia Subclávia Direita
VSCE: Veia Subclávia Esquerda

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e assista a uma video aula sobre esse capítulo

Ou acesse o link: http://bit.ly/anotacoes-2

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 38

 EXERCÍCIOS

Questão 1
Prova: UFG - 2017 - UFG - Técnico em Enfermagem

As anotações de enfermagem fazem parte das atribuições do técnico em

enfermagem no processo de cuidar dos pacientes. Assim, registrar no
prontuário as ações assistenciais executadas e as ocorrências durante o
plantão deve ser entendido como:

a) uma faculdade e possibilidade profissional.

b) uma obrigação e dever profissional.
c) um direito e possibilidade profissional.
d) um dever e faculdade profissional.

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e assista a uma video aula com respostas comentadas

Ou acesse o link: http://bit.ly/anotacoes-3

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 39

Questão 2
Prova: CESPE - 2004 - TRE-AL - Técnico Judiciário

As anotações de enfermagem são registros realizados pelos membros da

equipe de enfermagem sobre as ocorrências e sobre todos os cuidados
prestados aos pacientes, devendo, obrigatoriamente, ser acompanhadas
da assinatura e do número do registro no COREN da pessoa que as
realizou.
a) Certo
b) Errado

Questão 3
Prova: Universidade Federal de Minas Gerais - 2012

De acordo com a deliberação do COREN/MG 135/00, que normatiza os

principios gerais para ações que instituiem a documentação de
enfermagem, é incorreto afirmar que:
a) após o registro deve constar a identificação do autor, com nome,
numero do COREN e o uso do carimbo é dispensável;
b) os registros devem ser claros, objetivos, precisos, com letra legivel e
sem rasuras;
c) os registros devem constar em impresso devidamente identificado
com dados do paciente e constando data e hora;
d) os registros devem permitir e favorecer elementos administrativos e
clínicos para auditoria em enfermagem.

Questão 4
Prova: Universidade Federal de Minas Gerais - 2012

São requisitos indispensáveis nas anotações de enfermagem feitas no

prontuário do paciente, exceto:
a) colocar data e hora em cada anotação;
b) assinar e carimbar no final de cada anotação;
c) assinar as ações que não executou;
d) nunca deixar linhas em branco.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 40

 BIBLIOGRAFIA

Cofen - Conselho Federal de Enfermagem. Guia de recomendações para registro de

enfermagem no prontuário do paciente e outros documentos de enfermagem.
Disponível em: https://bit.ly/2SrmKJw

Cofen – Conselho Federal de Enfermagem. Código de Ética dos Profissionais de

Enfermagem. Disponível em: https://bit.ly/2GBXolq

Cofen - Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 358/2009. Disponível em:

http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html

Cofen - Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 429/2012. Disponível em:

http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-n-4292012_9263.html

CHAVES, LD. Sistematização da Assistência de Enfermagem: considerações

teóricas e aplicabilidade. São Paulo: Martinari, 2013.

POSSARI, J.F. Prontuário do paciente e registros de enfermagem. São Paulo: Iátria,

2010.

BITENCOURT, JJG. RIBEIRO, RM. Anotações de enfermagem: teoria e prática. São

Paulo: Eureka, 2017.

Enf. Fábio de Oliveira - Anotações de Enfermagem 41

 Fábio de Oliveira é enfermeiro, formado pela Faculdade Anhanguera de
Guarulhos, especialista em Enfermagem em Pediatria e Neonatologia. É
de São Paulo – Brasil, e é idealizador do canal Enfermagem Total no
Youtube que conta com mais de 34 mil inscritos até o lançamento
deste.

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Respostas das questões: 1-B, 2-A, 3-A, 4-C