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as células leveduriformes pequenas de 2 a 3 µm x 3 a 6 Aspectos imunológicos

µm, esféricas, ovoides ou com forma de charuto ou naveta, Em áreas endêmicas, são encontrados indivíduos hiper-
possuindo uma ou duas gêmulas. O fungo em parasitismo, sensíveis que não apresentam sintomas clínicos da doença.
em esfregaços ou em cortes histológicos, é dificilmente A hipersensibilidade pode ser pesquisada pela inoculação
visualizado. intradérmica da esporotriquina. Uma reação positiva indica
Sporothrix schenckii é cultivado a partir dos materiais contato prévio com o fungo. Os componentes antigênicos
clínicos, como pus, secreção etc. Em ágar Sabouraud glico- mais ativos são as glicoproteínas da parede celular do fungo.
se, adicionado de cloranfenicol e cicloheximida e, incubado A esporotriquina, quando preparada a partir da fração polis-
à temperatura ambiente, o crescimento é observado em três sacarídica bruta ou de extratos purificados, apresenta maior
a cinco dias. A colônia é geralmente branco-acinzentada, valor diagnóstico por ser mais reativa e altamente específica.
achatada, pequena; com o tempo, tende a escurecer da pe-
riferia para o centro, tornando-se membranosa e sulcada. Tratamento
Microscopicamente, observam-se hifas delicadas, com 1 a A droga de eleição para o tratamento é o iodeto de
2 µm de diâmetro, septadas e conídios piriformes ou esfé- potássio, por via oral, em doses crescentes. Em casos de
ricos, isolados ou agrupados como pétalas de uma flor, na contraindicação desse sal, iodeto de sódio a 10%, por via
extremidade de curtos conidióforos (Figura 68.1.). A forma endovenosa, pode ser utilizado.
leveduriforme pode ser obtida em infuso de cérebro-coração Anfotericina B, itraconazol e cetoconazol têm sido
glicose ágar a 37oC em atmosfera de CO2, ou em meios também utilizados com resultados variáveis, dependendo da
enriquecidos com proteínas, tiamina e biotina. As colônias forma clínica da doença.
obtidas apresentam consistência cremosa, superfície úmida,
lisa e esbranquiçada. As células leveduriformes obtidas in
Cromoblastomicose
vitro são ovoides a globosas ou alongadas, medindo de 2,5
a 5 µm x 3,5 a 6,5 µm de diâmetro.
Atualmente, o método de escolha para o diagnóstico de Etiologia e patogênese
Esporotricose ainda é a cultura, porém, testes, sorológicos, A cromoblastomicose é também denominada cro-
histopatológicos e moleculares têm sido recentemente adap- momicose, dermatite verrucosa, dermatite verrucosa
tados para o diagnóstico desta micose. cromoparasitária. Os agentes etiológicos são fungos pig-
A inoculação de cultivos, em testículos de ratos, produz mentados (demácios) pertencentes aos gêneros Fonsecaea,
orquite com pus abundante, contendo numerosas células Cladophialophora, Phialophora e Rhinocladiella.
leveduriformes, alongadas, em forma de charuto, após duas Fonsecaea pedrosoi é espécie predominante no Brasil;
a três semanas. Cladophialophora carrionii (= Cladosporium cariionii), tem
sido isolado no Brasil, Venezuela e Austrália; Phialophora
A conversão da fase filamentosa para leveduriforme e/ verrucosa é mais frequente em regiões frias da América do
ou a inoculação em animais sensíveis são importantes para Norte; Rhinocladiella aquaspersa e, mais recentemente,
diferenciar Sporothrix schenckii de fungos sapróbios, mor- Exophiala jeanselmei e Exophiala castellanii têm sido ci-
fologicamente semelhantes, nos cultivos filamentosos, mas tados como agentes da doença. No Brasil, casuística maior
que não revertem à forma leveduriforme. da doença tem sido registrada no Estado do Pará. Embora
pertencentes a gêneros e espécies diferentes, esses fungos
causam os mesmos sintomas clínicos e apresentam-se em
parasitismo com a mesma estrutura morfológica.
A infecção caracteriza-se pela formação de nódulos
cutâneos verrugosos de desenvolvimento lento e, posterior-
mente, vegetações papilomatosas, que podem ou não se ul-
cerar, apresentando em seu conjunto o aspecto de couve-flor
nos estágios mais avançados da moléstia.
Geralmente, as lesões são unilaterais e confinadas
aos membros inferiores, embora possam também ocorrer
nos membros superiores, face, orelha, pescoço, tórax, om-
bros e nádegas. A moléstia localiza-se de preferência na
pele e no tecido subcutâneo, propagando-se, às vezes, à rede
linfática da região afetada. Alguns autores têm descrito casos
de localização cutânea com metástase cerebral, bem como
disseminação hematógena.

Epidemiologia
A micose é essencialmente tropical e subtropical. O
Figura 68.1 – Conídios de Sporothrix schenckii dispostos como pétalas de flor primeiro caso foi descrito, no Brasil, por Rudolph, em 1914,
(cultivo à temperatura ambiente). sem descrição do seu agente etiológico.

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Os fungos causadores de cromoblastomicose têm seu corpo ou talo muriforme e corpos escleróticos são caracte-
hábitat no solo e em vegetais e são frequentemente isolados rísticos da micose.
de matéria orgânica como madeiras apodrecidas e lixo de Material das lesões deve ser cultivado em ágar
florestas. É considerada micose ocupacional, pois os casos Sabouraud glicose, com ou sem adição de cloranfenicol e
descritos em literatura estão relacionados com agricultores, cicloheximida.
lavradores, atividades em que o indivíduo fica exposto com Os agentes da cromoblastomicose se desenvolvem
maior frequência a traumas acidentais, principalmente em lentamente; as colônias apresentam aspecto aveludado ou
áreas descobertas do corpo. Fatores climatológicos locais algodonoso, variando da cor esverdeada a marrom-escuro
podem influenciar o tipo de lesão e os fungos causadores ou negro, com hifas septadas escuras. A identificação das
da doença.
espécies só é possível através da morfologia microscópica
A casuística maior tem ocorrido em indivíduos do sexo do aparelho de conidiação ou órgãos de frutificação.
masculino, sem predominância de raça.
O tipo cladospório é caracterizado por conidióforos de
Diagnóstico comprimentos variados que suportam conídios unicelulares,
em cadeia, conectados por espessos disjuntores, que são
O exame microscópico do pus ou crostas das escamas porções da parede celular que ligam um conídio a outro. Os
revela estruturas globosas, de cor marrom, devido à melani-
conídios que fazem parte das cadeias ramificadas podem
na em suas paredes celulares, geralmente agrupadas (Figura
apresentar até três disjuntores. Como o desenvolvimento se
68.2). Elementos septados em dois planos denominados
dá por brotamento, o conídio distal é o mais jovem (Figura
68.3).
O tipo rinocladiela distingue-se por seus conidióforos
simples, com células alargadas assumindo a forma de bas-
tão. Dessas células conidiogênicas originam-se conídios
ovalados, que podem apresentar distribuição lateral-pleuró-
genos, apical-acrógenos ou lateral e apical-acropleurógenos.
Quando os conídios se destacam, mostram um disjuntor, que
revela o ponto em que o conídio se prende ao conidióforo
(Figura 68.4).
O tipo fialófora apresenta célula conidiogênica distinta
chamada fiálide, em forma de ânfora ou de frasco, que ocor-
re na porção terminal ou ao longo do micélio. Os conídios,
ovais e pequenos, formados na extremidade da fiálide, po-
dem acumular-se ao redor dessa área, dando a aparência de
“flores em um vaso” (Figura 68.5).
O gênero Fonsecaea apresenta frutificação dos três
Figura 68.2 – Histopatológico de cromoblatomicose (HE).Células de cor marrom. tipos, e os mais comuns são os tipos cladospório e rinocla-

Conídios em cadeia

Figura 68.3 – Conidiação acrógena (nos extremos das hifas), formando cadeias, encontradas no gênero Cladosporium.

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Feo-Hifomicose

Etiologia e patogênese
Hifa
O termo feo-hifomicose (do grego phaeo = escuro), pro-
Disjuntor posto a partir de 1974, refere-se a todas as micoses causadas
por fungos que no tecido do hospedeiro apresentam micélio
septado escuro, acompanhado ou não de elementos levedu-
riformes, com presença de melanina na parede celular. A
manifestação subcutânea é a mais frequente, embora sejam
descritas formas sistêmicas e cutâneas.
Os agentes etiológicos são, na sua maioria, fungos
oportunistas, parasitas ou patógenos de plantas, pertencentes
aos gêneros Exophiala, Cladophialophora, Phialophora,
Figura 68.4 – Conidiação acropleurógena (nos extremos e nas laterais das
Alternaria, Curvularia, Colletotrichum e Wangiella. As
hifas), encontrada no gênero Rhinocladiella. espécies mais frequentemente isoladas da feo-hifomicose
subcutânea são Exophiala jeanselmei, Wangiella dermati-
tidis e Exophiala spinifera. Grande número de casos tem
sido diagnosticado somente em bases histopatológicas,
sem a identificação do agente pelo cultivo. No Brasil, as
seguintes espécies foram identificadas em casos de feo-
-hifomicose subcutânea: Phialophora bubakii, Phialophora
parasitica, Cladophialophora elatum, Exophiala spinifera,
Conídios
Colletotrichum gloeosporioides e Exophiala jeanselmei. Os
fungos causadores de feo-hifomicose também podem causar
cromoblastomicose ou eumicetoma, dependendo da predis-
posição do hospedeiro.

Epidemiologia
Os agentes de feo-hifomicose subcutânea apresentam
Conidióforo
distribuição universal e são isolados de plantas, do solo e de
matéria orgânica em decomposição. Penetram no organis-
mo através de traumatismo e apresentam, em geral, baixa
patogenicidade.

Diagnóstico
Fiálide
O diagnóstico é feito pela demonstração das hifas
escuras, septadas, às vezes toruloides, com intumescência
Figura 68.5 – Conidiação a partir de um conidióforo em forma de vaso ou a intervalos, em microscopia direta e em cortes histoló-
garrafa, encontrada no gênero Phialophora.
gicos. Diferenciam-se, portanto, dos corpos escleróticos
encontrados na cromoblastomicose, e dos grãos ou drusas,
típicos dos eumicetomas. A cultura é importante para a di-
diela. No gênero Phialophora, verifica-se apenas frutificação ferenciação das espécies. O meio de cultivo não deve conter
tipo fialófora; no gênero Cladosporium, somente frutifica- cicloheximida. Os cultivos são escuros e apresentam micro-
ção do tipo cladospório e no gênero Rhinocladiella (antiga morfologia variada de acordo com a espécie.
Acrotheca) a frutificação é do tipo rinocladiela.
Tratamento
Tratamento O tratamento cirúrgico geralmente resulta em cura com-
Diversas drogas e procedimentos têm sido usados no pleta. Antimicóticos como anfotericina B, 5-fluorocitosina e
tratamento da cromoblastomicose. Eletrocoagulação, trata- itraconazol, têm sido utilizados.
mento cirúrgico, 5-fluorocitosina, tiabendazol, anfotericina B
intralesional e, mais recentemente, crioterapia e itraconazol Eumicetomas
vêm sendo empregados com melhores perspectivas.
O êxito do tratamento dependerá sempre do tempo de Etiologia e patogênese
evolução e da forma clínica da micose. Seguimento clínico Micetomas são lesões produzidas por espécies de bac-
e micológico por longo tempo é aconselhável para uma térias dos gêneros Actinomyces e Nocardia ou por fungos
avaliação segura e efetiva. que nos tecidos formam emaranhado de filamentos ou hifas

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Apêndice C Infecções fúngicas invasivas e disseminadas 877

Infecções crônicas de pele e tecidos moles causadas eumicetoma e cromoblastomicose. Seguem-se à ino­
por fungos pigmentados e hialinos não pigmentados: culação traumática, principalmente no pé.

Etiologia e epidemiologia Manifestações clínicas


Agentes etiológicos. Patógenos oportunistas. Re­ Eumicetomas e cromoblastomicoses são infecções
sidentes no solo ou nas plantas em regiões tropi­ crônicas que ocorrem nos membros inferiores, nos
cais e subtropicais. A infecção segue-se à inocula­ locais de inoculação, com crescimento lento. As
ção direta na pele. lesões podem continuar a aumentar por décadas.
Nocardiose (micetomas actinomicóticos). Relativamente assintomáticas, com pouca cor, sen­
Causada pela bactéria do gênero Nocardia. Feo­ sibilidade ou febre.
-hifomicoses. Causadas por fungos. Eumicetoma. Caracterizado por edema, desenvol­
vimento de trajetos fistulosos, drenagem de pus
• Eumicetomas: mais comuns as espécies de Ma­
com grânulos (colônias de fungos eliminadas pelos
durella (pigmentadas ou dematiáceas). Orga­
tratos fistulosos). Grande deformidade dos tecidos
nismos produzem melanina; hifas e conídios
(Fig. C-3). A cura central dá às lesões antigas um
(esporos) são marrons ou pretos. Espécies de
formato anelar. Distribuição: unilateral na perna,
Scedosporium (não pigmentados ou hialinos). no pé e na mão. A infecção não tratada pode se
• Cromoblastomicose: mais comuns as espécies
estender à fáscia e às estruturas ósseas adjacentes,
de Fonsecaea e de Cladophialophora.
resultando em perda de função e deformidade.
Transmissão. Inoculação cutânea do organismo: Complicações: linfadenopatia regional; infecção
espinho, lasca de madeira, pedra cortada contami­ bacteriana secundária; extensão à fáscia, ao mús­
nados com terra ou restos de plantas. culo, ao osso; perda de função e deformidade.
Demografia. Ocorre em regiões tropicais e sub­ Cromoblastomicose. Lesões menores coalescem
tropicais das Américas do Sul e Central, África e para formar lesões nodulares, verrucosas ou pla­
Índia. Mais frequente em trabalhadores rurais do tiformes (Fig. C-4). Gradualmente, atingem a pele
sexo masculino frequentemente expostos aos or­ e os tecidos moles contíguos; é possível que com­
ganismos. A maioria dos casos ocorre nas pernas, prometam inteiramente a panturrilha ou o pé. A
mas também nas mãos e nos braços. Fator de risco: infecção pode se espalhar via linfática e por au­
pobreza. toinoculação. É possível haver áreas de cura com

Figura C-3 Eumicetoma. Pé, tor­


nozelo e perna grosseiramente defor­
mados com edema e nódulos subcu­
tâneos confluentes, tumores em forma
de couve-flor e úlceras.
878 Apêndices

atrofia e formação de cicatriz; bordas elevadas. gicas septadas pigmentadas de parede espessada,
Complicações: superinfecção bacteriana; edema lembrando grandes leveduras observadas em ras­
crônico, elefantíase; carcinoma espinocelular (úl­ pado de lesões (KOH), e/ou amostra de biópsia;
cera de Marjolin); disseminação hematogênica. isolamento do organismo em cultura.
Cromoblastomicose, forma tumoral. Doença
crônica leva à elefantíase e ao envolvimento de Diagnóstico diferencial
todo o membro.
Esporotricose, blastomicose, infecção cutânea
por micobactéria atípica, granuloma de corpo
Diagnóstico estranho, pioderma gangrenoso, carcinoma es­
Diagnóstico definitivo da feo-hifomicose é reali­ pinocelular.
zado por meio do isolamento do fungo em cultura
de material coletado das placas inflamatórias nos Tratamento
membros inferiores. TC e ultrassonografia defi­
nem a extensão do envolvimento. A radiografia do O tratamento de eumicetoma e de cromoblasto­
osso mostra lesões osteolíticas múltiplas (cavida­ micose envolve extirpação cirúrgica das lesões e
des), e neoformação óssea periosteal. administração de antifúngicos sistêmicos como o
Eumicetoma. Lesão com edema, trajetos fistulosos, itraconazol. Maior efetividade quando o tratamen­
grãos. Afastar nocardiose. to é feito precocemente na evolução.
Cromoblastomicose. Corpúsculos de Medlar (célu­
,
las escleróticas ou "moedas de cobre, ): hifas fún-

Figura C-4 Cromoblastomicose. Placa hiperceratótica com crosta e cicatrizes antigas na perna presentes por várias
décadas.
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vivo. É caracterizada ainda por causar inflamação no tecido circunjacente. Ex: o infarto do miocárdio gera uma
área restrita de tecido morto no contexto de um organismo vivo. A necrose é sempre causada por um fator
externo e patológico, como uma isquemia, por exemplo.
 Apoptose: ocorre quando os estímulos nocivos danificam o DNA, o qual induz a dissolução nuclear sem perda
total da integridade das membranas. A apoptose é, portanto, a via de morte celular que é induzida por um
programa intracelular altamente regulado, no qual as células destinadas a morrer ativam enzimas que degradam
seu DNA nuclear e as proteínas citoplasmáticas. A apoptose, diferentemente da necrose, é causada por fatores
internos, caracterizados por uma autoprogramação de destruição celular. As enzimas envolvidas com a
apoptose são as chamadas caspases. Diferentemente da necrose, não causa inflamação.
 Autólise: destruição da massa celular que ocorre post-mortem.

NECROSE
Depois de instalada a isquemia e a carência de ATP, e depois que a célula tenha sofrido qualquer mecanismo de
lesão irreversível, o tecido entra em necrose. A massa de células em necrose pode apresentar diversos padrões
morfológicos:
 Necrose coagulativa: acontece principalmente nos órgãos parenquimatosos (sólidos). Implica a preservação do
contorno básico da célula por pelo menos alguns dias. Os tecidos afetados apresentam uma textura firme, de
modo que as células que o compõem apresentem uma delimitação visível, uma vez que suas proteínas
estruturais não sofreram ação de hidrolases. Presumivelmente, a lesão ou o aumento subsequente da acidose
intracelular desnatura não somente as proteínas estruturais, mas também as enzimas, bloqueando, assim, a
proteólise celular. Ex: no infarto agudo do miocárdio, as células acidófilas, coaguladas, sem núcleo podem
persistir por semanas. Finalmente, as células do miocárdio necrosadas são removidas por fragmentação e
fagocitose dos restos celulares por leucócitos removedores e pela ação de enzimas lisossômicas proteolíticas
trazidas pelos leucócitos que migram para a região. Este tipo de necrose é característica geral dos tecidos
quando submetidos à morte por hipóxia, exceto as células que compõem o tecido nervoso.

 Necrose liquefativa: neste tipo de necrose, independente da patogenia, a liquefação digere completamente as
células mortas. O resultado final é a transformação do tecido em uma massa viscosa de odor e cor
característica. Se o processo for iniciado por uma inflamação aguda, o material geralmente é um amarelo
cremoso devido a presença de leucócitos mortos, sendo chamado de pus. Ex: é comum este tipo de necrose em
certas infecções bacterianas focais ou fúngicas; por razões desconhecidas, a morte das células nervosas leva a
este tipo de necrose. Abcessos cheios de secreção purulenta é exemplo de necrose liquefativa.

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 Necrose caseosa: do latim, caseus = queijo. É uma forma distinta de necrose coagulativa, encontrada mais
frequentemente em focos de tuberculose. O termo caseosa é derivado da aparência macroscópica semelhante a
queijo branco da área de necrose. Ao contrário da necrose de coagulação, a arquitetura está completamente
destruída.

 Esteatonecrose (necrose gordurosa): descreve áreas de destruição de gordura que ocorre tipicamente como
resultado da liberação de lípases pancreáticas ativadas no parênquima pancreático e na cavidade peritoneal
(como o que ocorre na pancreatite aguda). Este extravasamento faz com que enzimas pancreáticas ativadas
quebrem as membranas dos adipócitos e os ésteres de triglicerídeos contidos nestas células. Os ácidos graxos
liberados se combinam com o cálcio e produzem áreas brancas visíveis (saponificação) que permitem que o
cirurgião e o patologista identifiquem as lesões (por eles chamados de lesões em pingo de vela).

 Necrose gangrenosa: é causada por uma isquemia periférica e acomete, na maioria das vezes, os membros
(como na diabetes; aterosclerose; Síndrome de Fournier, que é a gangrena perineal). A gangrena apresenta um
odor forte e característico pois na região necrosada se desenvolvem bactérias Clostridium perfringens. Existem
dois tipos de gangrena: a gangrena úmida (ocorre quando a necrose de coagulação é modificada pela ação de
liquefação das bactérias e os leucócitos que são atraídos para a região) e a gangrena seca (ocorre quando
predominam os fenômenos coagulativos).

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PATOLOGIA 2018
Arlindo Ugulino Netto.

REPARO CELULAR (CICATRIZAÇÃO)

Como a destruição tecidual na inflamação crônica envolve as células parenquimatosas e a estrutura do estroma,
a reparação deste tecido não pode ser realizada apenas por meio da regeneração das células do parênquima. Portanto,
a reparação envolve substituição por tecido conjuntivo, que com o tempo, produz fibrose e cicatrização.
Didaticamente, distinguem-se quatro componentes neste processo:
 Formação de novos vasos sanguíneos (angiogênese);
 Migração e proliferação de fibroblastos;
 Deposição de matriz extracelular (MEC);
 Maturação e reorganização do tecido fibroso, processo conhecido como remodelagem.

Quatro etapas fundamentam a angiogênese: (1) degradação enzimática da membrana basal do vaso de origem;
(2) migração das células endoteliais; (3) proliferação das células endoteliais; (4) maturação e organização nos tubos
capilares. Pelo menos dois fatores de crescimento são importantes na indução da angiogênese: fator de crescimento
de fibroblastos básico (FCFb), que pode mediar todas as etapas na angiogênese; e fator de permeabilidade vascular
ou fator de crescimento endotelial vascular (FPV, FCEV), que causam angiogênese e permeabilidade aumentada.
A migração e proliferação dos fibroblastos (2º mecanismo) também são mediadas por fatores de crescimento,
como o FCDP, FCE, FCF e TGF-β (sendo este um fator crítico no favorecimento da deposição de tecido fibroso). Este
induz a migração e proliferação dos fibroblastos, assim como síntese aumentada e degradação reduzida de colágeno
que será depositado na MEC. Portanto, acredita-se que o TGF-β desempenhe um papel importante na fibrose
inflamatória crônica.

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
Dependendo do tipo da lesão, a cicatrização pode se desenvolver das seguintes maneiras:
 Cicatrização por primeira intenção: A cicatrização de uma incisão cirúrgica limpa aproximada (fenda tecidual é
mínima) envolve uma sequência cronológica de eventos:
 0 hora. A incisão é inicialmente preenchida por sangue e coágulo (formado pelo sistema da coagulação
para garantir a hemostasia). O coágulo inicial é composto por fibrina e fibronectina. O tecido acometido
passa a sofrer um processo inflamatório.
 3 a 24 horas. Os neutrófilos que margeiam a lesão infiltram o coágulo. Começam a surgir mitoses nas
células basais epiteliais; o fechamento do epitélio ocorre em 24 a 48 horas.
 3º dia. Os neutrófilos são substituídos por macrófagos (estes recrutam fibroblastos por meio da
liberação de interleucinas). Neste período, observa-se a formação de focos de tecido de granulação.
 5º dia. O espaço incisional é preenchido com tecido de granulação (que porventura, é um órgão
provisório como a placenta), formado pelas células endoteliais que chegam a região e fibroblastos. A
neovascularização é máxima e as fibrilas de colágeno começam a aparecer e agora a proliferação
epitelial atinge seu máximo.
 Segunda semana. Ocorre proliferação dos fibroblastos e acúmulo contínuo de colágeno. A inflamação e
os vasos recém-formados já desaparecem em grande parte.
 Segundo mês. Agora, a fibrose consiste em tecido conjuntivo sem inflamação, coberto por epiderme
intacta.

 Cicatrização por segunda intenção: ocorre quando há perda mais extensa de tecido, como infarto, ulceração,
formação de abscesso e grandes feridas. O tecido de granulação abundante cresce a partir das margens para
preencher o defeito, mas ao mesmo tempo a ferida contrai, isto é, o defeito é acentuadamente reduzido. Os
miofibroblastos contribuem para a contração da ferida.
1
OBS : O tecido de granulação é tido como um órgão provisório, assim como é classificada a placenta. Este tecido, por
apresentar uma grande concentração de proteoglicanos, fibronectinas e plasmócitos, é muito resistente a infecções. Por
isso que cirurgiões podem realizar suturas nas alças intestinais (mesmo com a grande presença de bactérias na região)
sem nenhum problema, uma vez que a ação protetora do tecido de granulação entra em vigor.
2
OBS : Por ser considerado um órgão, o tecido de granulação necessita de toda a irrigação e suprimento nutricional
suficiente para realizar a sua função cicatricial. Por isso que pessoas desnutridas ou com deficiência de vitamina C
apresenta distúrbios no processo de cicatrização.

1
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MECANISMOS ENVOLVIDOS NA CICATRIZAÇÃO DA FERIDA


Três mecanismos são importantes por influenciar no reparo das feridas:
 Fatores de crescimento (FCDP, FCF, TGF-β);
 Interações entre células e entre células e matriz;
 Síntese de MEC (colágeno), degradação e remodelagem.

SÍNTESE E DEGRADAÇÃO DE COLÁGENO E RESISTÊNCIA DA FERIDA


As fibras de colágeno são, em grande parte, responsáveis pela resistência da ferida. Os colágenos são divididos
em 15 tipos (sendo os tipos I, II e III conhecidos como os colágenos intersticiais ou de fibrila). O colágeno depositado no
início do tecido de granulação é do tipo III, que é substituído por colágeno do tipo I.
Primeiramente, a síntese de colágeno é estimulada por fatores de crescimento e por citocinas secretadas pelos
leucócitos e pelos fibroblastos na cicatrização das feridas.
O acúmulo final de colágeno não depende apenas da síntese do mesmo, mas também da degradação (que é
realizada por uma família de metaloproteínas dependentes do zinco). A secreção de metaloproteínas por fibroblastos e
leucócitos é induzida por fatores de crescimento e citocinas, e inibida pelo TGF-β.
A resistência da ferida ao final da primeira semana é de cerca de 10% do normal (depende em grande parte da
sutura cirúrgica/adesão tecidual). A recuperação progressiva da força elástica a 70 a 80% do normal no 3º mês está
associada, em primeiro lugar, à síntese aumentada de colágeno, excedendo a degradação do mesmo e
subsequentemente de ligação cruzada, e ao aumento do tamanho das fibras de colágenos.
3
OBS : A cicatrização das feridas envolve, portanto, eventos da inflamação precoce, seguida por um estágio de
fibroplasia caracterizada por tecido de granulação, seguida por deposição de matriz extracelular, remodelagem tecidual e
fibrose.
4
OBS : O processo da remodelagem consiste em um mecanismo equilibrado de síntese e degradação do colágeno.
Quando há uma síntese excessiva de colágeno, a cicatriz apresenta-se fenotipicamente defeituosa. Isso acontece em
dois casos bastante conhecidos: queloide (mais relacionado com a etnia) e a cicatriz hipertrófica.

2
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Queloide Cicatriz hipertrófica


Limites Ultrapassa os limites da cicatriz Não ultrapassa
Aparecimento > 3 meses Precoce
Local + Clínica  Mais comum acima das clavículas;  Mais comum em áreas de tensão ou
 Principalmente no dorso e lobo superfícies;
auricular;  Áreas flexoras principalmente;
 Mais comum em negros;  Pode cursar com dor e prurido.
 Dor e prurido.
Regressão A regressão é rara; Geralmente é refratária ao Regressão pode ser espontânea (6 meses a 1
tratamento (“uma vez queloide, sempre ano); É passível de tratamento: injeção
queloide”) intralesional de corticoide (tratamento mais efetivo)
Imagem

FATORES QUE MODIFICAM A QUALIDADE DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA-REPARATIVA


Vários fatores sistêmicos e locais modificam a intensidade da resposta inflamatória e a qualidade do reparo. As
principais influências são:
 A adequação do suprimento sanguíneo;
 O estado nutricional do hospedeiro, por exemplo, ingesta de proteínas e de vitamina C;
 Existência ou ausência de infecção;
 Existência ou ausência de diabetes melito;
 Terapia intercorrente com glicocorticoides, que impede o processo inflamatório-reparador;
 Níveis adequados de leucócitos circulantes;
 Local da lesão;
 Deficiências vasculares periféricas: varizes, aterosclerose, etc.
5
OBS : Regeneração ≠ Cicatrização. O termo regeneração tecidual está restrito a casos como, por exemplo,
escoriações, em que os queratinócitos, ao produzirem a sua matriz extracelular (a membrana basal), fornecem uma
espécie de base para fixação das células que vão recobrir novamente aquela região lesada superficialmente.

3
1. Classe:​ Antifúngicos  Na profilaxia de infecções cutâneo-mucosas 
  decorrentes de ferimentos cortantes (inclusive 
2. Agentes:​ Cetoconazol  cirúrgicos), abrasões, queimaduras pouco 
  extensas. 
3. Indicação:​ Tratamento de micoses sistêmicas  - Modo de usar; Aplicar sobre a região afetada 
  uma fina camada do produto, 2 a 5 vezes ao dia 
4. Farmacocinética  com o auxílio de uma gaze, o tratamento deve 
Administração:​ oral  ser mantido por 2 a 3 dias, após os sintomas 
Absorção:​ necessita do ácido gástrico  terem desaparecido. 
para a dissolução e é absorvido pela mucosa   
intestinal  4. Farmacocinética 
Distribuição:​ ligação a proteínas  Administração:​ tópica 
plasmáticas, não penetra no LCR  Absorção:​ A
​ s substâncias ativas 
Metabolização:​ hepática  neomicina e bacitracina zíncica são muito pouco 
Excreção:​ ​bile   absorvidas após aplicação tópica sobre a pele 
  íntegra ou lesada, e sobre as membranas 
5. Farmacodinâmica (mecanismo de ação):  mucosas. Conseqüentemente, obtêm-se altas 
Inibe a C14 alfa-desmetilase (uma enzima CIP  concentrações dos princípios ativos no local de 
450) bloqueando a desmetilação do lanosterol em  aplicação. 
ergosterol o principal esterol da membrana dos   
fungos. Essa inibição desorganiza a estrutura e a   
função da membrana o que inibe o crescimento  5. Farmacodinâmica (mecanismo de ação): 
da célula fúngica.   Interfere na s​ íntese de proteínas​ pelas bactérias, 
  ao se unir a subunidade 30S dos ​ribossomos 
6. Efeitos adversos:​ Alergias, distúrbios  bacterianos. 
gastrointestinais, dose-dependente, incluindo   
náuseas, anorexia e êmese. Efeitos endocrinos  6. Efeitos adversos:​ Podem ocorrer reações 
como ginecomastia, diminuição da libído,  alérgicas locais, limitadas ao local de aplicação e 
impotência e irregularidades menstruais,   
resultam do bloqueio da síntese de androgênios  7. Contraindicação:​ bebês prematuros, 
e esteróides suprarrenais pelo cetoconazol.  recém-nascidos, lactentes. hipersensibilidade à 
  neomicina ou a outros antibióticos 
7. Contraindicação: N ​ ão deve ser administrado  aminoglicosídeos, na insuficiência renal grave, 
durante a gestação (teratogênico) e Cetoconazol  em lesões preexistentes no aparelho auditivo ou 
e anfotericina B não devem ser usados juntos  no sistema labiríntico; durante a gravidez ou a 
pois a diminuição do ergosterol na membrana do  amamentação. 
fundo reduz a ação fungicida da anfotericina B.   
  8. Interação medicamentosa:​ Pelo risco de 
8. Interação medicamentosa:​ por inibir o CIP  danos ototóxicos e nefrotóxicos, é importante 
450, pode potencializar a toxicidade de fármacos  evitar o uso simultâneo com outras drogas 
como ciclosporina, fenitoína, triazolam e  potencialmente prejudiciais aos ouvidos ou aos 
varfarina entre outros.   rins, tais como os antibióticos aminoglicosídeos, 
___________________________________________  as cefalosporinas, a anfotericina B, a 
1. Classe:​ Antibacterianos tópicos,  ciclosporina, o metoxiflurano ou os diuréticos de 
aminoglicosídeo  alça.  
 
2. Agentes:​ Nebacetin (sulfato de neomicina)  
- contém dois a​ ntibióticos​, a neomicina e a 
bacitracina zíncica, 
 
3. Indicação:​ No tratamento de infecções 
bacterianas da pele e de mucosas 

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