Nuno Marques

FICHA CLINICA
1. DADOS PESSOAIS data da1ª consulta: ___ /___ /_____
NOME APELIDO SEXO
DATA DE NASCIMENTO (dd/mm/aaaa) / / IDADE TELEFONE TELEMOVEL
TELEFONE PROFISSÃO OC. TEMPOS LIVRES
MORADA Localidade

2. ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
QUANDO?
CARACTERIZAÇÃO DOS COMO?
SINTOMAS COMPORTAMENTO
SINTOMAS ASSOCIADOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
MEDICAÇÃO

3. HISTÓRIA CLINICA E ANTECEDENTE

HISTORIA CLINICA E ANTECEDENTES Assinale com uma cruz (x) qualquer uma das seguintes condições que faça parte da sua história clinica
Sistema Tegumentar (pele) Sistema Músculo-esquelético Sistema Nervoso
 Furúnculos  Fibromialgia  Depressão
 Infecções fúngicas  Artrite reumatoide  Esclerose Multiplica
 Herpes simples  Osteoartrite  Cefaleias
 Verrugas  Disfunção ATM  Apoplexia
 Eczema  Entorses e/ou tendinite  Distúrbios convulsivos
 Psoríase  Síndrome do túnel do carpo  Sensibilidade reduzida
 Cancro de pele  Síndrome do desfil. torácico  Distúrbios de sono
Sistema Circulatório Sistema Digestivo Sistema Linfático/Imune
  Anemia  DRGE (refluxo)  Edema
 Trombose venosa profunda  Úlcera  Síndrome de fadifa cronica
 Tromboflebite  Doença de Crohn  Lupus
 Pressão arterial alta  Colite ulcerativa  Leucemia/linfoma
 Doença cardíaca  Síndrome do intestino irritável Sistema Urinário
 Varizes  Cálculos biliares  Cálculos renais
 Distúrbios da coagulação  Cirrose  Insuficiência renal
 Colite ulcerativa
Sistema Reprodutor Sistema Respiratório Sistema Endócrino
 Cancro da mama ou na prostata  Asma  Diabetes
 Endometriose  Enfisema  Hipo/Hipertitoidismo
 Quistos nos ovários  Sinusite  Hepatite
 Menopausa dolorosa  Tuberculose

OUTROS PROBLEMAS NÃO MENCIONADOS EM CIMA

MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

JÁ FOI SUBMETIDA/O A ALGUMA CIRURGIA OU HOSPITALIZADA/O?

HOSPITALIZADA/O? Assinale com uma cruz (X)

Não Sim Se respondeu sim ,

sim , há quanto tempo? A menos de 5 anos
5 a 10 anos atrás
A mais de 10 anos atrás
Que cirurgia?

JÁ ESTEVE ENVOLVIDA/O EM ALGUM ACIDENTE OU POSSUI ALGUMA LESÃO? Assinale com uma cruz (X)

Não Sim Se respondeu sim ,

sim , há quanto tempo? menos de 5 anos
5 a 10 anos atrás
A mais de 10 anos atrás
Que lesão?

Declaro por minha honra que as informações acima proferidas e transcritas são verdadeiras

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Assinatura do Paciente
 Nuno Marques
4. TESTE DE CARGA
LEGENDA

Vista Anterior Vista Posterior Vista L. Direita Vista L. Esquerda

5. TESTE ESTÁTICO/DINÂMICO, THOMPSON, GILLETT E FOSSAS MICAELIS

TESTE ESTÁTICO

TESTE DINÂMICO

TESTE THOMPSON

TESTE GILLETT

TESTE FOSSAS
MICAELIS

6. PALPAÇÃO
ESTRUTURAS OSSEAS

TECIDOS MOLES

7. MOBILIDADE
TESTE DE MOBILIDADE

8. TESTE ESPECIAIS
TESTE ESPECIAIS

Legenda : -  (negativo) +  (positivo)

9. TESTE NEUROLOGICO
TESTE NEUROLOGICO

Legenda : P = (presente) A (ausente)

10. DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
 Nuno Marques

10. TRATAMENTO
Sessão nº DATA MODALIDADE TERAPÊUTICA OBSERVAÇÃO

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Nuno Marques