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Casos Clínicos Comentados

Volume 1
Editores

Márcio de Pinho Martins


Deise Martins Rosa
Paulo Alipio Germano Filho

Casos Clínicos Comentados


Volume 1

SAERJ
Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro

Rio de Janeiro
2016
Copyright © 2016 by Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de
Janeiro. Todos os direitos reservados à SAERJ.

Responsável
Márcio de Pinho Martins

Editores
Márcio de Pinho Martins
Deise Martins Rosa
Paulo Alipio Germano Filho

Editoração Eletrônica
Wellington Luís Rocha Lopes

Revisão de Língua Portuguesa


Gléris Suhett Fontella

Ficha Catalográfica

A123 Casos Clínicos Comentados/Márcio de Pinho Martins, Deise


Martins Rosa e Paulo Alipio Germano Filho. Rio de
Janeiro: Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio
de Janeiro, 2016.
132 p.; 21 cm.; ilust.

ISBN 978-85-98045-12-2
Vários colaboradores.

1. Casos Clínicos Comentados. 2. Anestesia. I. Sociedade de


Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro. II. Martins, Márcio de
Pinho. III. Rosa, Deise Martins. IV. Germano Filho, Paulo Alipio.

CDD - 123-45

Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro


Rua Paulo Barreto, 60 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJ - CEP: 22280-010
Tel.: (21) 2541-6095
www.saerj.org.br
e-mail: contato@saerj.org.br
Diretoria
Presidente
Márcio de Pinho Martins

Vice-Presidente
Helton José Bastos Setta

Primeira Secretária
Maria Angélica Abrão

Segundo Secretário
Paulo Alipio Germano Filho

Diretora Científica
Deise Martins Rosa

Primeiro Tesoureiro
Samuel Felipe da Fonseca Gelli

Segundo Tesoureiro
Sergius Arias Rodrigues de Oliveira

Diretor de Eventos e Divulgação


Mauro Pereira de Azevedo

Comissão Cientifica
Beatriz Cathalá Esberard
Denise Cyrillo da Silva
Marcelo Sampaio Duran
Solange Maria Laurencel

Conselho Superior
Ana Cristina Pinho M. Pereira
Luiz Bomfim Pereira da Cunha
Sérgio Luiz do Logar Mattos

Conselho Fiscal
José Costa
Pascoal Vieira de Albuquerque
Eli Rubens Levy Epstein
Editores

Márcio de Pinho Martins, TSA


Presidente da Sociedade de Anestesiologia do
Estado do Rio de Janeiro - SAERJ, gestão 2015-16
Ex-coordenador do Núcleo SBA Vida - Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA
Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em
Anestesiologia do Hospital Central da Polícia Militar - HCPM

Deise Martins Rosa, TSA


Diretora Científica da Sociedade de Anestesiologia do
Estado do Rio de Janeiro - SAERJ, gestão 2015-16
Chefe do Serviço de Anestesiologia do Instituto Nacional do Câncer - HC II
Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do
Instituto Nacional do Câncer - INCa

Paulo Alipio Germano Filho, TSA, MSc


Diretor Segundo Secretário da Sociedade de Anestesiologia do
Estado do Rio de Janeiro - SAERJ, gestão 2015-16
Mestre e Pós-graduando nível Doutorado em Medicina pelo
Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas da
Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
Membro da Comissão Examinadora do Título Superior em Anestesiologia - TSA/SBA
Membro do Grupo de Pesquisa Clínica em Anestesiologia,
Dor e Cuidados Paliativos do Americas Medical City
Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do
Hospital Federal de Bonsucesso - HFB
Capitão Médico do Serviço de Anestesiologia do
Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro - CBMERJ
Colaboradores

Alberto Vieira Pantoja, TSA


Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia Prof. Silvio Lins -
Hospital Universitário Antônio Pedro - Universidade Federal Fluminense - UFF

Médico Anestesiologista do Hospital Universitário Antônio Pedro -


Universidade Federal Fluminense - UFF

Médico Anestesiologista do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle -


Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO

Alexandra Rezende Assad, TSA, MSc, PhD


Professora Adjunta do Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense - UFF

Médica Anestesiologista do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - HUCFF -


Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia


Prof. Silvio Lins - Hospital Universitário Antônio Pedro -
Universidade Federal Fluminense - UFF

Alfredo Guilherme Haack Couto, TSA


Pós-graduando nível Mestrado pelo Programa de Pós-Graduação em
Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense - UFF

Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia Prof. Silvio Lins -


Hospital Universitário Antônio Pedro - Universidade Federal Fluminense - UFF

Bruno Mendonça Barcellos, MSc


Professor Assistente do Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense - UFF

Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da


Universidade Federal Fluminense - UFF

Médico Anestesiologista do Hospital Universitário Antônio Pedro -


Universidade Federal Fluminense - UFF

Bruno Serra Guida, TSA


Médico Anestesiologista do Hospital Federal dos Servidores do Estado - HFSE

Carlos Frederico Panisset Lanhas La Cava, TSA


Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em
Anestesiologia do Hospital Federal da Lagoa - HFL
Carolina Ribeiro Mello, TSA
Mestre em Medicina pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas da Universidade
Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em


Anestesiologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO

Daniel Vieira de Queiroz, TSA


Instrutor Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia
Prof. Fabiano Gouvea do Hospital Federal dos Servidores do Estado - HFSE

Chefe de Clínicas de Anestesiologia do Hospital Federal dos


Servidores do Estado - HFSE

Membro do Comitê de Anestesia Obstétrica da


Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA

Fernando de Carvalho Corrêa, TSA


Instrutor Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em
Anestesiologia do Hospital Central da Polícia Militar - HCPM

Gilberto Orlando de Assunção Portela Júnior, TSA


Primeiro Tenente Médico da Força Aérea Brasileira - FAB

Coordenador do Programa de Residência Médica do


Hospital de Força Aérea do Galeão - HFAG

Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Anestesiologia - SAVA/SBA

Henrique Viana Lyra, TSA


Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento do Serviço de
Anestesiologia do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC

Ianez Freitas e Carvalho


Residente em Anestesiologia (terceiro ano) do Hospital de Força Aérea do Galeão - HFAG

Ismar Lima Cavalcanti, TSA, MSc, PhD


Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA, gestão 2007

Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da


Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense - UFF

Professor Colaborador do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da


Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

Professor Permanente do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da


Universidade Federal Fluminense - UFF
Luis Antonio dos Santos Diego, TSA, PhD
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense - UFF

Luiz Carlos Bastos Salles, TSA


Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da
Sociedade Brasileira de Anestesiologia - 2016

Instrutor Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia da


Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO

Membro da Câmara Técnica de Anestesiologia do


Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro - CREMERJ

Márcio de Pinho Martins, TSA


Presidente da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro - SAERJ,
gestão 2015-16

Ex-coordenador do Núcleo SBA Vida - Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA

Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em


Anestesiologia do Hospital Central da Polícia Militar - HCPM

Marco Antônio Cardoso Resende, TSA, PhD


Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense - UFF

Instrutor Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia Prof. Silvio Lins -
Hospital Universitário Antônio Pedro - UFF

Maria Angélica Abrão, TSA, MSc


Diretora Primeira Secretária da SAERJ, gestão 2015-16

Mestre em Medicina pelo Programa de Pós-Graduação em


Ciências Cirúrgicas da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

Marcos André Matos Costa


Anestesiologista do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC

Nubia Verçosa Figueiredo, MSc, PhD


Professora Titular da Disciplina de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

Professora Permanente do Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas do


Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
Paulo Alipio Germano Filho, TSA, MSc
Diretor Segundo Secretário da SAERJ, gestão 2015-16

Mestre e Pós-graduando nível Doutorado em Medicina pelo


Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas da
Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ.

Membro da Comissão Examinadora do Título Superior em Anestesiologia - TSA/SBA

Membro do Grupo de Pesquisa Clínica em Anestesiologia,


Dor e Cuidados Paliativos do Americas Medical City

Rafael Mercante Linhares, TSA


Chefe do Serviço de Anestesiologia e Tratamento da Dor do Hospital Municipal Miguel Couto
Instrutor Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do
Serviço de Anestesiologia do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC

Certificado Área de Atuação em Dor pela


Sociedade Brasileira de Anestesiologia/ Associação Médica Brasileira - AMB

Sergius Arias Rodrigues de Oliveira, TSA, PhD


Diretor Segundo Tesoureiro da SAERJ, gestão 2015-2016

Doutor em Anestesiologia pelo Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da


Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista - UNESP

Supervisor do Programa de Residência Médica em


Anestesiologia do Hospital Central da Aeronáutica - HCA

Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em


Anestesiologia do Hospital Municipal Lourenço Jorge - HMLJ

Simone Soares Leite, TSA, MSc


Mestre em Medicina pelo Programa de Pós-Graduação em
Ciências Cirúrgicas da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

Instrutora Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia


Prof. Bento Gonçalves do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - HUCFF/UFRJ
Prefácio

O conhecimento humano e o médico, em particular, estão


em constante evolução. A era da internet propicia a duplicação do
conhecimento a cada cinco anos, fato até então inimaginável.

Presenciamos uma inundação de publicações em área básica,


translacional, experimental e clínica. Com todo esse volume de
informação, é necessário estratificar, conforme a relevância e impacto
para definição de condutas clínicas. Vivemos a medicina baseada em
evidências.

Tamanha complexidade muitas vezes se distancia da abordagem


prática. Portanto, há o comprometimento na aquisição do senso crítico na
tomada de decisões do médico em especialização.

Diversas ferramentas de ensino visam preencher essa lacuna.


A discussão de casos clínicos se destaca com papel essencial. Permite
a aproximação do conhecimento estruturado e da vivência dos mais
experientes frente aos jovens anestesiologistas.

A Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro - SAERJ e


a Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA protagonizam a excelência
na formação dos novos especialistas. Os Centros de Ensino e Treinamento
- CETs são a marca dessa tradição.

Neste sentido, apresentamos o livro Casos Clínicos Comentados


- volume 1. Este é o primeiro dentre três livros construídos com
cenários clínicos desafiadores que convidam a reflexão para tomada de
conduta. Volta-se a todos que desejam uma leitura leve, concisa e com
embasamento, em situações que podem tornar-se reais no seu próximo
ato anestésico.

Ótima leitura!

Márcio de Pinho Martins


Deise Martins Rosa
Paulo Alipio Germano Filho
Índice

Capítulo 1
Avaliação e preparo pré-anestésico_______________________17

Capítulo 2
Equipamentos________________________________________ 29

Capítulo 3
Posicionamento______________________________________ 35

Capítulo 4
Vias Aéreas___________________________________________41

Capítulo 5
Fisiologia e Farmacologia do Sistema Cardiocirculatório_____ 49

Capítulo 6
Fisiologia e Farmacologia do Sistema Respiratório__________ 55

Capítulo 7
Farmacologia dos Anestésicos Venosos____________________ 63

Capítulo 8
Farmacologia dos Anestésicos Inalatórios_________________ 73

Capítulo 9
Farmacologia dos Anestésicos Locais_____________________ 77

Capítulo 10
Transmissão e Bloqueio Neuromuscular___________________ 83
Capítulo 11
Parada Cardíaca e Reanimação__________________________ 91

Capítulo 12
Bloqueio Subaracnóideo e Peridural______________________105

Capítulo 13
Recuperação Pós-Anestésica____________________________ 119
Avaliação e preparo
pré-anestésico
Carlos Frederico Panisset Lanhas La Cava
Sergius Arias Rodrigues de Oliveira

Caso Clínico

Paciente do sexo feminino com 62 anos será submetida a uma


colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Tabagista há 45
anos, com diabetes tipo 1, em uso de insulina NPH, sedentária,
IMC de 41,5 kg/m2, apresenta-se no dia da cirurgia sem exames
pré-operatórios ou avaliação pré-anestésica.

1) Consultório de avaliação pré-anestésica (APA)

O que é APA, qual sua finalidade e quando deve ser


realizada?

A APA é definida como o processo de avaliação clínica,


realizado por um anestesiologista, que precede os cuidados
anestésicos para a realização de cirurgia ou de procedimento
não cirúrgico. Segundo as recomendações da Força
Tarefa de Avaliação Pré-Anestésica da American Society
of Anesthesiologists (ASA), durante uma APA devem ser
consideradas informações de várias fontes, como prontuário
médico, anamnese, exame físico, avaliações de especialistas
e exames complementares. Ela tem como finalidades, entre
outras, educação do paciente, organização dos recursos
necessários à assistência perioperatória, formulação do
planejamento anestésico, programação da recuperação
pós-operatória, controle da dor, diminuição da morbidade
Capítulo 1

e do risco, aumento da qualidade do ato anestésico-


cirúrgico, redução da ansiedade do paciente, minimização
de consultas especializadas solicitadas no período pré-
operatório, diminuição do cancelamento de cirurgias,
avaliação da via aérea, redução de exames complementares

17
e, como decorrência de todos fatores já citados, obtenção de melhor desfecho
da cirurgia e de redução dos custos. Não há na literatura consenso acerca de
quando a consulta deva ser realizada. Baseada na opinião de seus especialistas,
a Força Tarefa da ASA recomenda que a APA seja feita antes do dia da cirurgia
em casos de pacientes com doença grave e em casos de pacientes com doença
não grave a serem submetidos a cirurgia de grande porte. Para pacientes sem
doença grave que serão submetidos a cirurgias de portes pequeno e médio, a
APA poderia ser realizada no dia da cirurgia ou antes. Não há, pois, um limite
temporal formalmente estabelecido. A resolução 1802/2006 do Conselho
Federal de Medicina (CFM) determina que antes da realização de qualquer
anestesia, exceto nas situações de urgência, é indispensável conhecer, com a
devida antecedência, as condições clínicas do paciente, cabendo ao médico
anestesiologista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico,
de modo soberano e intransferível. A resolução afirma também que para os
procedimentos eletivos recomenda-se que a APA seja realizada em consulta
médica antes da admissão na unidade hospitalar.

Referências:
American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation – Practice
advisory for preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology, 2012; 116:522-38. 

Garcia AP, Pastorio KA, Nunes RL, Locks GF, Almeida MC. Indication of preoperative tests
according to clinical criteria: need for supervision. Braz J Anesthesiol. 2014; 64:51-61.
Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução no 1802, de 01 de novembro 2006.
Dispõe sobre a prática do ato anestésico. Diário Oficial da União 01 nov 2006; Seção 1.

2) Risco anestésico-cirúrgico
O que é o risco anestésico-cirúrgico?
Um objetivo fundamental da APA é a avaliação do risco de um paciente
envolvendo anestesia e cirurgia. Esta avaliação melhora a compreensão dos
pacientes sobre os riscos inerentes ao período perioperatório e auxilia os
médicos a tomarem decisões clínicas. Por exemplo, estas avaliações de risco
podem ajudar a identificar os pacientes que serão potencialmente beneficiados
com o tratamento cirúrgico, os que precisarão de monitorização mais invasiva
no pós-operatório, ou os que deverão ter um tratamento conservador como
alternativa à cirurgia para solucionar sua condição clínica subjacente.

Referência:
Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. www.asahq.org

18 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


2.1. O paciente
Como poder-se-ia acurar o risco inerente ao paciente?

O método mais comumente usado por anestesiologistas para avaliar o risco


perioperatório é o sistema de classificação de estado físico da ASA. Este
sistema, que foi desenvolvido em 1941, avalia a condição clínica pré-operatória
do paciente, mas não considera os riscos inerentes à cirurgia (Tabela 1). Apesar
de não ter como objetivo a estimativa dos riscos para anestesia e cirurgia, a
classificação da ASA é muitas vezes utilizada para este fim, especialmente por
sua simplicidade. Na verdade, vários estudos demonstraram uma correlação
entre ela, mortalidade pós-operatória e complicações mais graves.

Referência:
Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.

Tabela 1 - Sistema de Classificação de Estado Físico da ASA (última modificação


aprovada pelos delegados da ASA em 15 de outubro de 2014)

Classificação Definição Exemplos incluídos, mas não


limitantes
ASA I Paciente Saudável, não fumante e não etilista
saudável ou com uso mínimo de álcool.
ASA II Paciente Doença leve sem limitações
com doença funcionais substanciais. Exemplos
sistêmica leve incluem (mas não se limitam a):
fumante atual, etilista social, gravidez,
obesidade (30 < IMC < 40), DM ou
hipertensão arterial bem controladas,
doença pulmonar leve.
ASA III Paciente Limitações funcionais substanciais; uma
com doença ou mais doenças moderadas a graves.
sistêmica grave Exemplos incluem (mas não limitados
a): DM ou hipertensão arterial mal
controlados, DPOC, obesidade mórbida
(IMC ≥ 40), hepatite ativa, dependência
ou abuso de álcool, marcapasso
implantado, redução moderada da
fração de ejeção, IRT com diálise
regular, prematuro com idade pós-
conceptual < 60 semanas, história (> 3
meses) de IM, AVC, AIT, ou DAC/stents.

Capítulo 1 - Avaliação e preparo pré-anestésico - 19


ASA IV Paciente Exemplos incluem (mas não limitados
com doença a): recente (< 3 meses) IM, AVC, AIT,
sistêmica grave ou DAC/stents, isquemia miocárdica
que ameaça a em curso ou disfunção valvar grave,
vida grave redução da fração de ejeção,
sepse, CID, IRT ou IRC submetidos a
diálise de forma irregular.
ASA V Paciente Exemplos incluem (mas não limitados
moribundo a): rotura de aneurisma abdominal
de quem não ou torácico, grandes traumas,
se espera hemorragia intracraniana com efeito
sobrevida sem a de massa, isquemia mesentérica
cirurgia com concomitante patologia cardíaca
significativa ou múltipla disfunção de
órgãos e sistemas.
ASA VI Paciente com
morte cerebral
cujos órgãos
serão doados

A adição de “E” indica cirurgia de emergência (uma emergência ocorre quando o atraso
no tratamento do paciente implica em aumento significativo de ameaça à vida ou a uma
parte do corpo). Fonte: www.asahq.org. ASA - American Society of Anesthesiologists;
IMC - Índice de massa corporal; DM - Diabetes mellitus; DPOC - Doença pulmonar
obstrutiva crônica; IM - Infarto do miocárdio; AVC - Acidente vascular cerebral; AIT -
Acidente isquêmico transitório; DAC - Doença arterial coronariana; CID - Coagulação
intravascular disseminada; IRT - Insuficiência renal terminal; IRC - Insuficiência renal
clínica.

2.2. Os fármacos
Quais são as orientações para os fármacos de uso contínuo?

Os medicamentos anti-hipertensivos devem ser ingeridos até o dia da


cirurgia, com possível exceção para pacientes submetidos a procedimentos
com potenciais grandes perdas de líquido, ou para pacientes que tenham
condições clínicas em que a hipotensão é particularmente perigosa. Nestas
situações pode ser prudente suspender os inibidores da enzima conversora
de angiotensina e os bloqueadores do receptor da angiotensina antes da
cirurgia. Devem ser mantidos os fármacos de ação cardíaca, como beta-
bloqueadores e digoxina, além de antidepressivos, ansiolíticos, narcóticos,
anticonvulsivantes e outros medicamentos psiquiátricos (o plano anestésico
deve ser ajustado em casos de concomitância de uso de inibidores da
monoaminoxidase). Recomenda-se também a manutenção de pílulas
anticoncepcionais, estatinas, colírios, esteroides (orais e inalatórios)

20 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


medicamentos para asma, tireoide, refluxo gastroesofagiano e inibidores
da COX-2. Os antiinflamatórios não hormonais devem ser descontinuados
48 horas antes da cirurgia, já o sildenafil e similares, 24 horas antes. Os
hipoglicemiantes orais e diuréticos devem ser interrompidos no dia da
cirurgia (exceção para diuréticos tiazídicos tomados para a hipertensão,
que não devem ser descontinuados). A varfarina deve ser interrompida
quatro dias antes da cirurgia, excetuando-se casos de facectomia sem
bloqueio peribulbar, e um controle com RNI deve ser feito para verificar
a coagulação.

Para todos os pacientes, deve-se descontinuar toda insulina de curta


duração no dia da cirurgia (a menos que seja administrada por bomba
infusora). A insulina de longa duração deve ser interrompida ou no máximo
metade da dose deve ser administrada a pacientes com diabetes tipo 2
no dia da cirurgia. Os pacientes com diabetes do tipo 1 devem tomar uma
pequena quantidade, geralmente um terço da dose habitual na manhã da
cirurgia. Pacientes com insulina em bomba devem continuar apenas com
sua taxa basal.

O ácido acetil salicílico (AAS) deve ser mantido em todos pacientes,


sobretudo naqueles cujos riscos de evento cardíaco sejam maiores que
os riscos de grande sangramento, como em pacientes com alto grau de
doença coronariana ou de doença cerebrovascular. Não interromper o AAS
em pacientes com stents farmacológicos até que tenham completado 12
meses de terapia com dupla antiagregação, ou até que tenham completado
um mês de terapia, em se tratando de stents metálicos. A terapia com
tienopiridínicos não precisa ser interrompida nos pacientes submetidos
a facectomia com anestesia tópica ou geral. Os tienopiridínicos não
devem ser descontinuados antes de 12 meses de dupla antiagregação
em pacientes com stents farmacológicos ou até que tenham completado
um mês de terapia, no caso de stents metálicos. A interrupção destes
fármacos ou do AAS deve ser discutida por toda equipe médica. Se a
reversão da inibição plaquetária é necessária, o clopidogrel deve ser
interrompido sete dias antes da cirurgia e a ticlopidina, 14 dias.

Referências:

Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.

Fonseca NM, Pastorio KA, Alves RR, Pontes JPJ. SBA Recommendations for regional
anesthesia safety in patients taking anticoagulants. Braz J Anesthesiol. 2014; 64:1-15.

Capítulo 1 - Avaliação e preparo pré-anestésico - 21


2.3. A cirurgia e a anestesia
O risco perioperatório geral é, necessariamente, consequência dos riscos
associados aos procedimentos cirúrgico e anestésico, e ao estado de saúde
do paciente. Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais são muito seguros no
que tange aos riscos de mortalidade pós-operatória e de eventos adversos
maiores. A importância inerente ao risco cirúrgico também explica por que as
diretrizes da American Heart Association (AHA) recomendam que, na ausência
de uma condição cardíaca instável, os pacientes podem seguir diretamente
para procedimentos cirúrgicos ambulatoriais de baixo risco sem qualquer
avaliação cardíaca adicional. Vários índices clínicos comumente usados, como
o EuroSCORE, podem predizer mortalidade e grande morbidade após cirurgia
cardíaca com precisão razoável. Nas cirurgias não cardíacas os eventos
cardiovasculares são as principais causas de mortalidade perioperatória.
Para estimar o risco cardiovascular em cada caso foram criados diversos
escores de risco perioperatório, como as diretrizes da European Society
of Anaesthesiology (ESA), que associam o porte da cirurgia, a capacidade
funcional do paciente e número de fatores clínicos de risco.

Referências:
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt
B. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and
management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 130:2215-45.

Nashef SAM, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR. EuroSCORE II.
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2012; 41:734-45.

Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker HE, De Hert S et al.; AuthorsTask
Force Members. 2014 ESC/ ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular
assessment and management: e Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular
assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2014; 31:517-73.

Referência:
Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.

3) Exames complementares
O que são exames de rotina? Eles estão indicados na APA?

Um exame de rotina é definido como um teste solicitado na ausência de uma


indicação específica com finalidade clínica. Denominações gerais como rotina

22 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


preoperatória ou screening cirúrgico não são considerados como indicações
clínicas específicas. Um exame solicitado por critério clínico é definido
como um teste que é solicitado devido a uma indicação ou efeito clínico
específico. Por exemplo, a avaliação dos efeitos do tratamento com varfarina
seria considerada uma indicação para estudos específicos da coagulação.
Apesar do baixo risco de complicações perioperatórias em pacientes
saudáveis, historicamente a realização de vários testes laboratoriais antes
de procedimentos cirúrgicos eletivos tornou-se rotineira em todo o mundo,
na segunda metade do século XX. Entretanto, a solicitação de uma bateria
de exames para todos os pacientes não trouxe muitas informações úteis e
não diminuiu os eventos adversos, além de ter mostrado vários resultados
falso-positivos. Assim, a partir da década de 1990 surgiu a preocupação de se
limitar a solicitação de exames àqueles realmente indicados de acordo com
o quadro clínico do paciente. Apesar disso, o excesso de exames realizados
antes de uma cirurgia ainda é uma realidade em muitos serviços, sendo
apontado como uma das principais causas de gastos desnecessários.

Referências:
American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation – Practice
advisory for preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology, 2012; 116:522-38.

Issa MRN, Isoni NFC, Soares AM, Fernandes ML. Preanesthesia evaluation and
reduction of preoperative care costs. Braz J Anesthesiol. 2011; 61:60-71.

Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. Routine preoperative medical testing for


cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3:CD007293.

3.1. Qual o tempo de validade dos exames complementares?

A literatura atual não permite uma avaliação inequívoca sobre o tempo de


validade dos exames pré-operatórios. A Força Tarefa da ASA acredita que
não há evidência científica suficiente para identificar parâmetros explícitos
para nortear regras sobre a validade dos exames complementares, e
recomenda que os resultados dos testes realizados até seis meses antes
da cirurgia geralmente são aceitáveis, caso não tenha ocorrido alteração
substancial na história clínica do paciente.

Referência:
American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation – Practice
advisory for preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology, 2012; 116:522-38.

Capítulo 1 - Avaliação e preparo pré-anestésico - 23


3.2. Quais os objetivos da solicitação de exames complementares
pré-operatórios?

Identificar uma doença ou um distúrbio que possa afetar a conduta


anestésica, verificar ou avaliar uma doença já conhecida ou terapia
alternativa que possa afetar o plano anestésico e formular alternativas para
o cuidado perioperatório. Assim, para a definição dos exames indicados, os
fatores a serem considerados são: relevância da anormalidade observada,
prevalência de determinadas doenças em pacientes sintomáticos ou não,
sensibilidade, especificidade e custo desses exames. Guias práticos para
racionalizar a solicitação de testes pré-operatórios têm sido utilizados
como um recurso para reduzir o número desses exames sem trazer
prejuízo algum para a segurança do paciente.

Referências:
Issa MRN, Isoni NFC, Soares AM, Fernandes ML. Preanesthesia evaluation and
reduction of preoperative care costs. Braz J Anesthesiol. 2011; 61:60-71.
Hofer J, Chung E, Sweitzer B J. Preanesthesia evaluation for ambulatory surgery: do
we make a difference? Curr Opin Anesthesiol. 2013; 26:669-76.

4) Recomendações quanto ao jejum


Qual o tempo recomendado para o jejum pré-operatório?
A conduta em relação ao jejum pré-operatório modificou-se
significativamente nos últimos anos.   O motivo principal de um jejum
adequado é reduzir a ocorrência de aspiração pulmonar e possível
pneumonite por broncoaspiração.  Mais importante do que uma
regra prática é procurar individualizar os pacientes de acordo com suas
comorbidades ou estado físico.
Pacientes com algum grau de obstrução intestinal, abdome agudo, uso
crônico de opioides, diabetes, refluxo gastroesofágico, trauma, dor e
gestação apresentam maior risco para aspiração do conteúdo gástrico.

O volume de liquido ingerido é menos importante do que o tipo de líquido


ingerido. É desejável um jejum de duas horas após a ingestão de líquidos claros
(água, sucos sem polpa, chá, café e refrigerantes).  Em se tratando de leite
materno, devemos aguardar quatro horas. Já no caso de fórmulas infantis e
refeições leves, isto é, alimentos que não contenham gordura, um período de
jejum de seis horas torna-se adequado.  Todavia, no caso de uma refeição com
frituras ou gorduras, preconizam-se oito horas de jejum.

24 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Referências:
Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.
Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, Pires OC, Posso IP, Nogueira CS, et al. Tratado
de Anestesiologia. 7. ed. Atheneu; São Paulo; 2011.

Há algum inconveniente no jejum prolongado?

Se o paciente permanece longos períodos em jejum, há ativação dos


hormônios contra-regulatórios, favorecendo a lipólise e a liberação de
ácidos graxos livres na circulação. Tais ácidos prejudicam a ligação da
insulina ao seu receptor e a fosforilação deste receptor.  Esses doentes
ficam propícios a um quadro de resistência insulínica, que por sua vez se
associa a uma diminuição da síntese proteica e a um estado catabólico, com
diminuição das reservas de lipídios e proteínas.  Ocorre ainda um aumento
da liberação de nitrogênio favorecendo ainda mais o processo inflamatório.

Reduzir o tempo de jejum com soluções de carboidratos (CHO) e outros


nutrientes atenua a resistência insulínica, a resposta metabólica ao
trauma e, consequentemente, reduz complicações pós-operatórias.

A partir de 2001 iniciou-se um estudo multicêntrico europeu, o protocolo


ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), que propõe 22 medidas
nos períodos pré, intra e pós-operatório que seriam úteis para um
reestabelecimento pós-operatório mais precoce.  Ações como abreviar
o tempo de jejum estimulando a ingestão de bebida contendo CHO
estimulam a nutrição oral ou enteral precoce no pós-operatório. O
desfecho final seria diminuir a incidência de náusea e vômitos, o tempo
para recuperação do trânsito intestinal e o tempo de internação.

Existem diversas fórmulas e fabricantes das soluções de CHO, como a


maltodextrina.  A Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral
(ASPEN) recomenda a ingesta de:

• CHO 12,5%, 800ml seis horas antes do procedimento.


• CHO 12,5%, 400ml duas a três horas antes do procedimento.

Referências:
Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.
Feldheiser A, Aziz O, Baldini G, Cox BPBW, Fearon KCH, Feldman LS. Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: consensus statement for
anaesthesia practice. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2016; 60:289–334.

Capítulo 1 - Avaliação e preparo pré-anestésico - 25


5) Medicação pré-anestésica
Qual a função da medicação pré-anestésica?

O uso de medicação pré-anestésica tem como metas promover ansiólise,


analgesia, sedação e amnésia; reduzir a secreção das vias aéreas;
reduzir o volume de líquido e elevar o pH dentro do estômago; e realizar
profilaxia de reações alérgicas e de infecções.  É importante mencionar
que nenhuma medicação é capaz de, isoladamente, alcançar todos esses
intentos e, por isso, a associação de medicações é sempre uma opção de
acordo com o que se deseja.  

A diminuição da ansiedade com medicação pré-anestésica não deve ser


exclusiva de pacientes adultos, uma vez que lactentes acima dos seis
meses de idade já respondem negativamente à separação dos pais, o que
acarreta em um grau importante de estresse.  Contudo, a consulta pré-
anestésica é mais eficaz do que qualquer medicação pré-anestésica, pois
pode-se esclarecer qualquer etapa do ato anestésico.

Sem dúvida alguma, os benzodiazepinicos são os fármacos mais utilizados,


mas devem ser aplicados com critério nos pacientes com reserva cardíaca
e pulmonar limítrofes, e nos casos de estômago cheio.  Eles produzem
ansiólise, amnésia anterógrada, além de efeito anticonvulsivante e
miorrelaxante.  O midazolam e o diazepam são os mais utilizados.  O
diazepam, após a administração oral leva em torno de uma hora para
atingir a concentração plasmática máxima, com duração de ação mais
prolongada que o midazolam. O midazolam pode ser empregado por via
oral, parenteral, intra nasal e sublingual, tem maior ação amnésica que
o diazepam. Sua apresentação em xarope, o torna mais palatável para
pacientes pediátricos, e pode ser administrado na dose de 0,5 mg/Kg.  Já
nos pacientes adultos pode ser administrado em doses que variam de 7,5
a 15 mg por via sublingual com início de ação de 20 minutos.  

Outra alternativa como medicação pré-anestésica são os alfa-2


agonistas.  A clonidina, em virtude de sua alta solubilidade, atravessa
facilmente barreiras biológicas e, após administração oral, atinge pico
plasmático em 60 minutos.  Tem efeito sedativo e ansiolítico podendo
ser utilizada em adultos e crianças na dose de 5 µ/kg, VO, protege da
taquicardia reflexa que acompanha as manobras de laringoscopia.   Já
a dexmedetomidina pode ser utilizada na dose de 1 a 2,5 µ/kg, IM, 60
minutos antes do procedimento.

26 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Os medicamentos gastrocinéticos (metoclopramida) e os que diminuem
o conteúdo gástrico e elevam seu pH (antagonistas de receptor H2 e
inibidores da bomba de prótons) diminuem, mas não abolem, o risco de
aspiração pulmonar.  Não são recomendados rotineiramente em pacientes
que não tenham qualquer risco de aspiração do conteúdo gástrico.
Deve-se enfatizar que a metoclopramida tem seu efeito abolido com a
administração concomitante de atropina ou opioide.

Referência:
Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.

6) Planejamento anestésico
Como é realizado o planejamento anestésico?

Durante a APA o anestesiologista apresentará as técnicas anestésicas


factíveis para o procedimento, a estratégia de analgesia pós-operatória
e a possibilidade de hemotransfusão, com suas vantagens, desvantagens
e possíveis complicações, decidindo conjuntamente com o paciente pela
melhor estratégia perioperatória, priorizando a melhor opção respaldada
pela literatura, visando a segurança do paciente e respeitando sua
autonomia. Será ainda pontuado que eventualmente a técnica anestésica
inicialmente escolhida poderá ser alterada ao longo do procedimento
devido a condições clínicas intervenientes. Nesse momento é assinado
o termo de consentimento informado anestésico, documento que
atesta que todas informações supracitadas foram transmitidas ao
paciente.  Deve ser mencionado ainda o provável destino do paciente no
pós-operatório imediato, em leito convencional ou unidade de terapia
intensiva.  O paciente deve entender que não há uma técnica anestésica
que seja universalmente melhor que outra, mas que cada técnica tem a
sua aplicabilidade, havendo sempre primazia pela segurança.

Referências:
Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.

Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, Pires OC, Posso IP, Nogueira CS, et al. Tratado
de Anestesiologia. 7. ed. Atheneu; São Paulo; 2011.

Capítulo 1 - Avaliação e preparo pré-anestésico - 27


Equipamentos
Carolina Ribeiro Mello
Luiz Carlos Bastos Salles

Caso Clínico

Paciente do sexo feminino, 65 anos, candidata a


colectomia vídeolaparoscópia para ressecção de tumor
de intestino. Índice de massa corporal (IMC) de 40 kg/
m2. Portadora de hipertensão arterial sistêmica, com
tratamento adequado. Fumante com carga tabágica
de 40 maços/ano, por 30 anos. Exame físico sem outras
alterações. Exames laboratoriais sem anormalidades.
Será operada no melhor hospital da cidade e que possui
todos os recursos que possam ser solicitados pela equipe
médica.

1) Qual é a monitorização mínima a ser utilizada


nesse caso?

De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Medicina


1802/06, que dispõe sobre a prática do ato anestésico, o
artigo 3º define como condições mínimas de segurança para
a prática da anestesia a disponibilidade de:

I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação


da pressão arterial e dos batimentos cardíacos, e
determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo
cardioscopia;
Capítulo 2

II - Monitoração contínua da oxigenação do sangue


arterial, incluindo a oximetria de pulso;

III - Monitoração contínua da ventilação, incluindo os


teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações:

29
anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal, brônquica
ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes
capazes de desencadear hipertermia maligna.

Ainda no Anexo II, que dispõe sobre os equipamentos básicos para a


administração da anestesia e suporte cardiorrespiratório, recomenda-se
a monitoração da temperatura e sistemas para aquecimento de pacientes
em anestesia pediátrica e geriátrica, bem como em procedimentos com
duração superior a duas horas, nas demais situações.

Referência:
Resolução CFM 1802/06 em http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/
cfm/2006/1802_2006.htm . Acesso em 01/09/2016

2) Quais são os aspectos relevantes da monitorização da pressão


arterial não invasiva (PANI)?

A medida da pressão arterial não invasiva (PANI) pode ser feita por método
manual ou automático. Atualmente, o método automático é amplamente
utilizado, liberando o médico anestesiologista de uma atividade repetitiva.
A pressão arterial sistólica e a pressão arterial média são medidas de
forma direta, enquanto a pressão arterial diastólica é obtida por meio
de cálculo matemático. Podem ser utilizados vários locais para medida (
braço, antebraço, coxa, perna), desde que sejam utilizados manguitos de
tamanho adequado. Como motivos de causa de erro na medida, podemos
citar: Tamanho inadequado do manguito, compressão extrínseca do
manguito e movimentação do paciente.

Referências:
Szocik J, Barker SJ, Tremper KK - Fundamental Principles of Monitoring
Instrumentation, em: Miller RD - Miller’s Anesthesia, 8th Ed, Philadelphia, Elsevier,
2015; 1315 - 1344.

Schroeder B, Barbeito A, Bar-Yosef S, Mark JB - Cardiovascular Monitoring, em: Miller


RD - Miller’s Anesthesia, 8th Ed, Philadelphia, Elsevier, 2015; 1345 - 1395.

3) Cardioscopia e Anestesiologia: aspectos práticos

Como citado anteriormente, a cardioscopia faz parte da monitorização


básica em qualquer ato anestésico. Podem ser utilizados aparelhos com 3
ou 5 eletrodos. Os aparelhos com 3 eletrodos possibilitam a monitorização
de derivações clássicas ( CM5, CS5, CB5) que podem ser utilizadas de modo

30 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


que não interfiram com o sítio cirúrgico. Os aparelhos com 5 eletrodos
possibilitam a monitorização de até 7 derivações simultâneas (DI,DII,DIII,
aVR, aVL, aVF e 1 precordial de escolha).

Referência:
Landesberg G, Hillel Z - Eletrocardiography, Perioperative Ischemia,and Myocardial
Infarction em: Miller RD - Miller’s Anesthesia, 8th Ed, Philadelphia, Elsevier, 2015;
1429 - 1459.

4) Monitorização do Bloqueio neuromuscular: o que devemos saber?

Em cirurgias abdominais e em procedimentos em que a imobilidade do


paciente é imperiosa, a monitorização do bloqueio neuromuscular (BNM)
é desejável. O monitor ideal teria as seguintes características:

• Utilize onda monofásica e retangular;


• Pulso não deve exceder 0,2-0,3 ms (mais de 0,5 ms pode estimular
diretamente o músculo);
• Preferível corrente constante ao invés de voltagem constante;
• Operado a bateria;
• Capaz de gerar 60 a 70 mA, porém não mais que 80 mA;
• Apresente indicação da polaridade dos eletrodos.

Além dessas características, que seja também capaz de oferecer as


seguintes modalidades de estímulos:

• Train of four (TOF);


• Estímulo simples (ES) de 0,1 e 1 Hz;
• Estímulo tetânico (ET) de 50 Hz. É dispensável ET de 100 e 200 Hz;
• Contagem pós-tetânica (CPT);
• Double Burst Stimulation (DBS).

O nervo mais comumente monitorizado é o nervo ulnar. Contudo, outros


nervos podem ser utilizados, como o tibial posterior, fibular comum e facial.
Os métodos de registro mais comumente usados são a aceleromiografia e
por sensor de filme piezoelétrico.

Referência:
Mogensen JV, Casper C - Neuromuscular Monitoring em: Miller RD - Miller’s
Anesthesia, 8th Ed, Philadelphia, Elsevier, 2015; 1604 - 1621.

Capítulo 2 - Equipamentos - 31
5) Oximetria de pulso: limitações e novas tecnologias

Monitorização obrigatória, de acordo com a Resolução CFM 1802/06. Pode


apresentar mau funcionamento em algumas situações, tais como:

• Interferência da luz ambiental;


• Estados de baixa perfusão;
• Movimentação;
• Interferência por absorvedores de luz adicionais (Dishemoglobinas,
corantes, esmalte).

Aparelhos mais modernos são capazes de identificar níveis de metemoglobina


(%SpMet), CO(%SpCO) e dosagem de hemoglobina total (g/dL).

Referências:
Szocik J, Barker SJ, Tremper KK - Fundamental Principles of Monitoring Instrumentation,
em: Miller RD - Miller’s Anesthesia, 8th Ed, Philadelphia, Elsevier, 2015; 1315 - 1344.

Chitilian HV, Kaczka DW, Melo MFV - Respiratory Monitoring, em: Miller RD - Miller’s
Anesthesia, 8th Ed, Philadelphia, Elsevier, 2015; 1541 - 1579.

6) Capnografia e Capnometria: tipos de monitorização

2 tipos básicos de monitorização: Mainstream e Sidestream

Características do Tipo MAINSTREAM:


• Resposta rápida;
• Não apresenta falhas aspirativas;
• São mais pesados;
• Sensor sofre aquecimento (risco de queimaduras);
• Necessita de calibração frequente.

Características do tipo SIDESTREAM:


• São mais leves;
• Resposta mais lenta;
• São mais passíveis de obstrução.

Referências:
Chitilian HV, Kaczka DW, Melo MFV - Respiratory Monitoring, em: Miller RD - Miller’s
Anesthesia, 8th Ed, Philadelphia, Elsevier, 2015; 1541 - 1579.
http://www.capnography.com/ Acesso em 1 de setembro de 2016

32 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


7) Monitores de temperatura: relembrando

A Resolução CFM 1802/06 recomenda a monitoração da temperatura


e sistemas para aquecimento de pacientes em anestesia pediátrica
e geriátrica, bem como em procedimentos com duração superior a
duas horas, nas demais situações. Os monitores utilizam 3 princípios
para determinação da temperatura: expansão de material, mudanças
elétricas ou de propriedades óticas. Existem vários modelos de sensores,
e a escolha do sítio a ser monitorizado dependerá do objetivo básico.
Como exemplos de locais que podem ser monitorizados destacamos o
esôfago, tímpano, faringe, reto. Os sensores de superfície que medem
a temperatura cutânea são menos eficazes na prática anestésica, mas
podem ser utilizados, caso sejam os únicos disponíveis.

Referências:
Szocik J, Barker SJ, Tremper KK - Fundamental Principles of Monitoring Instrumentation,
em: Miller RD - Miller’s Anesthesia, 8th Ed, Philadelphia, Elsevier, 2015; 1315 - 1344.

Sessler DI - Temperature Regulation and Monitoring, em: Miller RD - Miller’s


Anesthesia, 8th Ed, Philadelphia, Elsevier, 2015; 1622 - 1646.

8) Monitores da profundidade anestésica: novidades

Dentre os vários tipos de monitores da profundidade anestésica disponíveis,


o índice bispectral (BIS) é o mais utilizado em nosso meio. A tecnologia
índice bispectral foi desenvolvida a partir de um algoritmo fechado e proposta
para monitorizar a atividade cerebral em resposta a diversas combinações
de anestésicos. Como novidade, temos a possibilidade de utilizar o BIS
bilateral. Este demonstra uma importante inovação em relação à análise
espectral, já que quantifica outro parâmetro automaticamente: assimetria.
Esta é significativa, quando apresenta valores relativos maiores que 50%
em amplitudes, frequências ou ambas e tem sido correlacionada com
quadros neuropatológicos.

Referências:
Brown EN, Solt K, Purdon PL, Akeju OJ- Monitoring Brain State During General
Anesthesia and Sedation, em: Miller RD - Miller’s Anesthesia, 8th Ed, Philadelphia,
Elsevier, 2015; 1524 - 1540.

Nunes RR, Chaves IMM, Alencar JCG, Franco SB et al. Índice Bispectral e Outros
Parâmetros Processados do Eletroencefalograma: uma Atualização. Rev. Bras.
Anestesiol.2012; 62: 1: 105-117.

Capítulo 2 - Equipamentos - 33
9) Aparelhos de Anestesia: revisando conceitos

Os aparelhos de anestesia modernos possuem tecnologia embarcada de


ponta, não cabendo mais referir-se a esses como “carrinhos”, mas sim
como verdadeiras “Estações de Trabalho” como os americanos preferem
dizer (“Workstation”). Alguns aspectos merecem destaque:

• O Ponto pneumático mais frágil do aparelho de anestesia é a junção


metal-vidro entre o rotâmero metálico e o vidro do fluxômetro.
Torção excessiva no fechamento dos fluxômetros é causa de fratura
do vidro nesse ponto.
• Ainda em relação aos fluxômetros, devemos lembrar que estes estão
localizados depois de todos os mecanismos de segurança do aparelho
de anestesia, exceto o oxímetro de linha, que é fundamental no
diagnóstico de fratura do mesmo.
• O desenho dos aparelhos modernos, com o fluxômetro de oxigênio
colocado como o mais proximal ao paciente, minimiza a possibilidade
de oferta de mistura hipóxica.
• Os fluxômetros eletrônicos dependem de energia elétrica e não
apresentam problemas mecânicos. Contudo, mesmo esses aparelhos
possuem fluxômetro mecânico comum, que deve ser utilizado em
caso de pane elétrica.
• Possuem o chamado “Sistema de Proporção 25%” que impede a oferta
de oxigênio em concentração abaixo de 25%.
• Os vaporizadores modernos são calibrados e específicos para cada
agente. Possuem mecanismos para evitar que sejam preenchidos com
agentes diferentes e que ocorra administração simultânea de agentes.

Referência:
Venticinque SG, Andrews JJ- Inhaled Anesthetics: Delivery Systems, em: Miller RD -
Miller’s Anesthesia, 8th Ed, Philadelphia, Elsevier, 2015; 752 - 820.

34 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Posicionamento
Alfredo Guilherme Haack Couto
Marco Antonio Cardoso de Resende

Caso Clínico

Paciente do sexo feminino, 39 anos, IMC 35 kg.m-2, com


indicação de histerectomia radical por robótica para
tratamento de câncer de colo uterino. História prévia
de hipertensão arterial, glaucoma de ângulo aberto e
tabagismo com carga tabágica de 20 maços/ano. Em uso
regular de anticoncepcional oral, losartana 100 mg/dia e
timolol colírio. Relatou ter sido submetida a duas cesarianas
sem intercorrências anestésicas e negava outras queixas.
Capacidade funcional > 4 METS. Exames laboratoriais, ECG
e Rx-tórax dentro dos limites da normalidade.

Considerações pré-operatórias:

1) Qual o provável posicionamento para a cirurgia


proposta?

A posição de cefalodeclive (Trendelemburg) acentuado,


definida como 30-40˚, é recomendada durante cirurgia
robótica ginecológica, para maximizar a exposição
cirúrgica pélvica e pode ser associada à litotomia. O
adequado cuidado no posicionamento diminui o risco
de neuropatias. A lesão do nervo fibular comum é
complicação frequentemente descrita na posição de
litotomia.
Capítulo 3

Referência:
Ghomi A, Kramer C, Askari R, Chavan NR, Einarsson JI.
Trendelemburg position in gynecologic robotic-assisted
surgery. J Minim Invasive Gynecol 2012;19(4):485-489

35
2) Existem contraindicações para a cirurgia ginecológica
videolaparoscópica?

São contraindicações absolutas à cirurgia videolaparoscópica: obstrução


intestinal; instabilidade hemodinâmica; peritonite difusa; hérnias
abdominais e diafragmáticas extensas e glaucoma de ângulo fechado.
O aumento da pressão intra-abdominal é acompanhado por aumento da
pressão intraocular que, embora maior na posição de Trendelemburg,
nem sempre se torna prejudicial, quando por curtos períodos de tempo.
A laparoscopia é também contraindicada em pacientes com hipertensão
intracraniana aguda e grave, secundária a trauma, tumor ou hidrocefalia.
Referência:
Martín-Cancho MF, Celdrán D, Lima JR, Carrasco-Jimenez MS, Sánchez Margallo
FM, Usón-Gargallo J - Anaesthetic Considerations during Laparoscopic Surgery,
Advanced Gynecologic Endoscopy, Darwish A (Ed.) InTech, 2011.

3) Quais são os aspectos mais relevantes na história prévia que


devemos considerar no posicionamento deste caso?

Repercussões sobre o glaucoma, com aumento da pressão intraocular


e risco de déficit visual permanente, que podem ocorrer na posição de
Trendelemburg prolongada, e piora da condição ventilatória induzida pelo
pneumoperitôneo e posição de Trendelemburg em paciente com história
de tabagismo e sobrepeso.
Referência:
Roth S. Postoperative Visual Loss. Em: Miller’s Anesthesia 8th Ed, Elsevier,
Philadelphia, 2015; 3011-3032.e4.

Manejo intraoperatório:
1) Quais são as alterações ventilatórias esperadas pelo
posicionamento?

Uma das maiores preocupações durante a anestesia é a ventilação


adequada. O pneumoperitônio diminui a capacidade pulmonar total (CPT)
e capacidade residual funcional (CRF), então existirão áreas com perfusão,
mas sem ventilação, o que pode provocar hipoxemia e também troca de
CO2 diminuída. A CRF diminuída, com capacidade de oclusão aumentada,
promove atelectasia. As pressões de pico de via aérea aumentam e podem
provocar barotrauma (pneumotórax). O aumento de V/Q, a diminuição

36 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


dos volumes pulmonares e a possível necessidade de diminuir os volumes
correntes, diante do aumento da pressão de pico das vias aéreas pode
dificultar o controle da PaCO2 do paciente com acidose respiratória. Na
posição de Trendelenburg acentuado com pneumoperitônio, todos esses
efeitos podem ser ainda mais pronunciados.
Referência:
McLarney JT, Rose GL. Anesthetic implications of robotic gynecologic surgery. J
Gynec Endosc Surg 2011;2:75-8.

2) Quais são as demais alterações fisiológicas relacionadas ao


posicionamento para este procedimento?

Há diminuição do retorno venoso e pré-carga associadas ao pneumoperitônio,


mas, por outro lado, há aumento da pós-carga relacionado à compressão da
aorta e aumento do tônus simpático. Como resultado, pode existir redução
de até 50% do índex cardíaco e aumentos nas pressões de artéria pulmonar,
venosa central e intracraniana. Disritmias ocorrem por aumento do tônus
vagal e hipercapnia. Nos rins, pode haver disfunção transitória, com
aumento de creatinina, pela alteração promovida pelo pneumoperitônio
sobre o débito cardíaco, que pode variar com a hipercapnia e o estado
volêmico do paciente. Repercussões sobre a via aérea, com deslocamento
do tubo e edema, estridor e dificuldades após extubação são descritas.
Em prostatectomias por robótica, há relatos de amaurose por aumento
sustentado de pressão intraocular na posição de Trendelemburg acentuado.
Referência:
Awad H, Walker CM, Shaikh M, Dimitrova GT, Abaza R. Anesthetic considerations for
robotic prostatectomy; a review of the literature. J Clin Anesth 2012;24:494-504.

3) Qual é a importância da duração do procedimento?

Procedimentos de menor duração diminuem o risco de complicações


associadas ao posicionamento, seja por compressão neuromuscular,
repercussões cardiovasculares, respiratórias e centrais, como o aumento
da pressão intraocular e perda visual, por isquemia do nervo ótico.

Referência:

Catanzarite T, Saha S, Pilecki MA, Kim JY, Milad MP. Longer operative time during
benign laparoscopic and robotic hysterectomy is associated with increased 30-day
perioperative complications. J Minim Invasive Gynecol 2015;22(6):1049-58.

Capítulo 3 - Posicionamento - 37
4) Quais são os cuidados que devemos tomar no posicionamento
deste paciente?

Assegurar que o posicionamento cirúrgico do paciente esteja adequado


e não implique riscos; condições que devem ser individualizadas,
de acordo com o paciente e o procedimento previsto; diminuir a
duração do tempo em determinadas posições, tais como a litotomia
modificada. O acolchoamento adequado das superfícies de contato
deve receber especial atenção, principalmente nos procedimentos
de longa duração.
Referência:
Gottumukkala V. Positioning of patients for operation, em: Longnecker DE, Brown DL,
Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;362-371.

Pós-operatório:

No primeiro dia de pós-operatório, a paciente apresentou


dor intensa em ambas as pernas, acompanhada por edema
importante em panturrilhas. No exame laboratorial,
apresentava elevação importante de CPK.

1) Qual o diagnóstico?

Apesar de ser comumente associada ao trauma ou à cirurgia de membros,


a síndrome compartimental tem sido relatada como complicação em
litotomias com duração superior a cinco horas. Requer descompressão
realizada por meio de fasciotomia, com liberação de compartimentos
musculares e prevenção de isquemia e necrose neuromuscular.
Referência:
Gottumukkala V. Positioning of patients for operation, em: Longnecker DE, Brown
DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical,
2012;362-371.

2) Quais são os fatores de risco para desenvolver este tipo de lesão?

Posicionamento cirúrgico inadequado; compressão por faixas de


estabilização no leito, para evitar o deslocamento do paciente; duração
prolongada da cirurgia; obesidade e doença vascular periférica. O uso de
anticoncepcional com desenvolvimento de trombose venosa profunda, a
princípio, é diagnóstico diferencial para o quadro.

38 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Referência:
Turnbull D, Mills GH. Compartment syndrome associated with the Lloyd Davies
position. Anaesthesia 2001;56:980-987.

3) Qual é o possível mecanismo da lesão?

Aumento da pressão no interior de espaço osteofascial fechado, que


reduz a perfusão capilar até um nível inferior àquele necessário para
que seja mantida a viabilidade dos tecidos (redução de fluxo sanguíneo,
sendo o músculo esquelético o mais vulnerável à isquemia e consequente
rabdomiólise). Há necessidade de um gradiente diferencial de pressão de
perfusão entre 9-15 mmHg nas extremidades inferiores, para perfusão
tecidual normal nos compartimentos. Em caso de aumento da pressão
no compartimento por fatores externos (pressão direta, gesso, meias
ou curativos apertados) ou internos (edema/sangramento), a pressão
arterial média (PAM) deve aumentar concomitantemente, para prevenir
complicações isquêmicas. A influência da gravidade sobre a pressão
arterial sistólica deve ser sempre considerada. Perfusão inadequada e
isquemia dos componentes destes compartimentos provocam graus
variáveis de lesão - lesão endotelial, necrose tecidual e mioglobinúria –
com risco elevado de morte, sem diagnóstico.

Referência:
Gottumukkala V. Positioning of patients for operation, em: Longnecker DE, Brown
DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical,
2012;362-371.

4) Além da lesão descrita, o paciente apresentou parestesia e paresia


nos 4o e 5o quirodáctilos da mão esquerda na avaliação na SRPA.
Qual é o mecanismo de lesão? Como classificamos as lesões de
nervos periféricos? Qual o provável tempo de recuperação para
este tipo de lesão?

A paciente apresentou lesão do nervo ulnar (C8-T1). Sintomas motores


incluem dificuldade para adução do V dedo (sinal precoce), além de paresia.
Apesar de ter causa nem sempre conhecida, ocorre no perioperatório por
trauma, excesso de pressão sobre ele, pressão nervosa por edema ou
fratura ou deslocamento do cotovelo. De acordo com Seddon, as lesões
periféricas são classificadas em: a) Neuropraxia – lesão leve com perda
sensitiva e motora, sem alteração estrutural; b) Axonotmese – vista em

Capítulo 3 - Posicionamento - 39
lesões por esmagamento, estiramento ou por percussão. Há perda de
continuidade axonal e subsequente degeneração Walleriana do segmento
distal. A recuperação depende do grau de desorganização do nervo e da
distância do órgão terminal; Neurotmese – ocorre separação completa
do nervo, com desorganização do axônio secundária à fibrose tecidual e
evolutiva interrupção de crescimento axonal, com prognóstico reservado
sem cirurgia. O provável tempo de recuperação para a neuropraxia é de
alguns dias a semanas.
Referências:
Cassoria L, Lee JW. Patient Positioning and Associated Risks. Em: Miller’s Anesthesia
8th Ed, Elsevier, Philadelphia, 2015; 1240-1265.e3.

Winfree CJ, Kline DG. Intraoperative positioning nerve injuries. Surg Neurol
2005;63:5–18.

40 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Vias Aéreas
Paulo Alipio Germano Filho
Márcio de Pinho Martins
Ismar Lima Cavalcanti

Caso Clínico

Paciente gênero masculino, 65 anos, índice de massa


corporal de 20 kg.m-2 é admitido na emergência com
desconforto respiratório. Portador de hipertensão arterial,
diabetes não insulino dependente há 18 anos, doença
pulmonar obstrutiva crônica e tabagista de 70 maços.ano
por 40 anos. Há 3 anos foi submetido à ressecção de tumor
de base de língua seguida de radioterapia.

Durante a avaliação pré-operatória apresentou estridor


inspiratório, rouquidão e retração inspiratória da fúrcula
esternal. O exame físico da via aérea (VA) revelou: índice de
Mallampati I, edentado, abertura de boca de 7 cm, extensão
e flexão cervical plenas, distâncias tiromentonianas e
interincisivos normais, circunferência cervical normal. Os
sinais vitais são: PA 156x87 mmHg; FC: 89 bpm; FR 23 irpm.
A esposa afirma que os roncos pioraram no último mês e
apresenta a espirometria (figura 1). O cirurgião propõe
diversas biópsias de hipofaringe com laringoscópio de
suspensão e possível ressecção de massa tumoral.
Capítulo 4

Figura 1- Curva fluxo-volume


da espirometria do paciente.

41
1) Como deve ser o exame físico da via aérea desse paciente?

A abordagem da VA é mais segura quando há o reconhecimento dos


potenciais problemas antes da cirurgia, fato que permite a adoção de
planejamento e redução de complicações.

A avaliação da VA deve ser efetuada em todos os pacientes, independente do


caráter eletivo ou de urgência/ emergência. A realização da avaliação pré-
anestésica, incluindo a VA, segue a determinação da Resolução CFM nº 1802/2006
e do protocolo mundial de Cirurgia Segura da Organização Mundial da Saúde.

A anamnese deverá identificar comorbidades que implicam modificações


da anatomia da VA. Cenários clínicos, como radioterapia prévia, ruídos
respiratórios, trauma cervical e/ou de face, diabetes melito, acromegalia,
tumores, sequelas de queimaduras, trismo, abscessos e alterações
congênitas provocam marcante suspeição.

Considera-se que a facilidade de controle da VA previamente não é


garantia de sucesso no presente. A história de via aérea difícil representa
o preditor mais confiável de adversidades.

O exame físico deve ser efetuado visando identificar se dois objetivos no


controle da VA podem ser atingidos: ventilação e intubação. Somente a
combinação de diferentes itens do exame físico e história clínica permitem
aumentar o grau de previsibilidade da via aérea difícil (quadro 1).

Quadro 1 - Exame físico da via aérea e achados não desejáveis.

Parâmetros Achados não desejáveis


1) Comprimento dos incisivos superiores Relativamente longos
2) Relação entre incisivos Arcada superior protrusa (incisivos
maxilares e mandibulares durante maxilares anteriores aos mandibulares)
o fechamento normal da mandíbula
3) Relação entre incisivos maxilares Paciente não consegue trazer os
e mandibulares durante protrusão incisivos mandibulares adiante (ou
voluntária da mandíbula em frente) dos incisivos maxilares
4) Distância interincisivos Menor que 3 cm

42 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


5) Visibilidade da úvula Não visível quando a língua é
protraída com o paciente em
posição sentada (ex.: classe
Mallampati maior que II)
6) Conformação do palato Altamente arqueado ou muito estreito
7) Complacência do espaço mandibular Firme, endurecido, ocupado por
massa, ou não elástico
8) Distância tireomentoniana Menor que a largura de 3 dedos médios
9) Comprimento do pescoço Curto
10) Largura do pescoço Grosso
11) Extensão do movimento de Paciente não consegue tocar a
cabeça e pescoço ponta do queixo no tórax, ou não
consegue estender o pescoço
Referência:
Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, et al.
Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by
the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway. Anesthesiology. 2013;118(2):251–70.

2) Quais são os preditores de ventilação difícil?

O paciente em foco apresenta idade acima de 55 anos, edentação e


ronco. A razão de risco independente para preditores de ventilação difícil
está disposta no quadro 2.

Quadro 2 - Escore de preditores de risco independentes


para ventilação difícil sob máscara facial.

Preditores de risco independentes para


Razão de riscos
ventilação difícil sob máscara facial
Presença de barba 3,18
Índice de massa corporal >26 kg.m -2
2,75
Ausência de dentes 2,28
Idade >55 anos 2,26
História de ronco 1,84
Presença de dois ou mais fatores implica dificuldade de ventilação
sob máscara (sensibilidade de 0,72 e sensibilidade de 0,73).

Capítulo 4 - Vias Aérea - 43


Referência:
Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, et al. Prediction of
difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2000;92(5):1229–36.

3) Quais são os preditores de ventilação impossível no presente caso?

É considerado risco de ventilação impossível a presença de dois ou


mais preditores independentes em ordem decrescente de importância:
alterações cervicais por irradiação, gênero masculino, história de apneia
obstrutiva do sono, índice de Mallampati III ou IV e presença de barba.
Referência:
Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Prediction and outcomes of
impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology.
2009;110(4):891–7.

4) Qual é o diagnóstico sugerido pela espirometria apresentada? Qual


é o desdobramento dessa informação para o planejamento do
controle da via aérea?

A espirometria pode ser ferramenta útil na avaliação de fenômenos


obstrutivos intratorácicos e extratorácicos da VA. No presente caso,
a obstrução extratorácica variável da VA apresenta amputação do
fluxo inspiratório na curva fluxo x volume. O desdobramento clínico é
a dificuldade ou até a impossibilidade de ventilação sob máscara facial
e dispositivos extraglóticos. Essa informação complementar confirma
os dados clínicos sugestivos de obstrução: estridor inspiratório e uso de
musculatura acessória cervical.

Figura 2 – Curvas espirométricas


fluxo x volume. Normal (direita)
e presença de obstrução variável
extratorácica da via aérea
(esquerda).

44 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Referência:
Isono S, Kitamura Y, Asai T, Cook TM. Case scenario: perioperative airway
management of a patient with tracheal stenosis. Anesthesiology. 2010;112(4):970–8.

5) Quais decisões devem ser tomadas para efetuar o planejamento do


controle da via aérea?

O planejamento deve suceder à avaliação clínica e buscar a identificação de:

• dificuldade de colaboração do paciente;


• dificuldade de ventilação sob máscara;
• dificuldade de instalação de dispositivos extraglóticos (DEG);
• dificuldade de laringoscopia;
• dificuldade de intubação;
• dificuldade de acesso cirúrgico.

Com essas premissas estabelecidas, cabem as seguintes decisões críticas:

• tentativas de intubação sob sedação consciente (“paciente acordado”)


ou após indução de anestesia geral;
• preservação ou abolição da ventilação espontânea;
• técnicas não invasivas ou invasivas para a abordagem inicial;
• videolaringoscopia como abordagem inicial.

A criação de algoritmos visa estabelecer um fluxo racional de condutas.


Contudo, há espaço para a definição de recomendações institucionais.
O melhor algoritmo é aquele que integra o grau de capacitação do
anestesiologista com a disponibilidade de recursos, antes que este se
depare com um cenário emergencial. Como não existe método infalível,
é decisivo o estabelecimento de planos secundários, independentes para
ventilação e intubação traqueal.

A manutenção da ventilação e oxigenação são prioridades, portanto é


mandatória a oferta de oxigênio ao paciente, em concentração de 100%,
o maior tempo possível.

Referência:
Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, et al.
Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by
the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway. Anesthesiology. 2013;118(2):251–70.

Capítulo 4 - Vias Aérea - 45


6) A técnica de indução da anestesia geral em sequência rápida se
aplica nesse caso?

As lesões de base de língua e supraglóticas comprometem de maneira


significativa o fluxo aéreo e empurram para baixo a epiglote, piorando
a obstrução. Há perigo de obstrução completa da via aérea seguida da
indução de anestesia geral. Isto resulta da perda do tônus estrutural
dos tecidos moles e músculos eventualmente não comprometidos pelo
tumor ou radioterapia. A laringoscopia direta pode acarretar edema,
sangramento e obstrução completa da VA, com risco de promover o
cenário não intubo e não oxigeno.

Referência:

Curtis R, Lomax S, Patel B. Use of sugamadex in a “can’t intubate, can’t ventilate”


situation. British Journal of Anaesthesia. 2012; 108(4): 612-14.

7) Qual a técnica de intubação primária e secundária


para esse caso?

O pilar da condução desse caso é a manutenção da ventilação espontânea,


com sedação consciente ou com progressiva indução inalatória.

Dentre as possibilidades de abordagem aos pacientes com obstrução parcial


da VA, segue, em ordem crescente de segurança: a videolaringoscopia,
a fibroscopia flexível e o acesso invasivo à VA (cricotiroidostomia ou
traqueostomia sob anestesia local).

A videolaringoscopia apresenta as seguintes limitações da técnica:


abertura bucal restrita, presença abundante de sangue e/ou secreções
e massas na VA;

A fibroscopia flexível representa uma técnica pertinente perante a esta


adversidade anatômica. Entretanto, a friabilidade da lesão, o risco de
sangramento e acúmulo potencial de secreções exigem a destreza de
um anestesiologista experiente. Essa tentativa pode ser frustrada e é
imperioso considerar a mudança para VA cirúrgica.

O acesso cirúrgico não representa a escolha primária na maioria das situações


de via aérea difícil. Entretanto, nas obstruções parciais ou totais da VA, é
a abordagem mais segura quanto à manutenção da ventilação e oxigenação
dos pacientes. Conforme o julgamento do anestesiologista, poderá haver

46 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


outra técnica inicial, mas sempre há o risco de rápida deteriorização clínica.
Nesses casos, o acesso cirúrgico deverá ser imediatamente empregado.
Referência:
Curtis R, Lomax S, Patel B. Use of sugamadex in a “can’t intubate, can’t ventilate”
situation. British Journal of Anaesthesia. 2012; 108(4): 612-14.

8) Qual é a sua abordagem para garantir a patência nos casos de via


aérea difícil ao fim da anestesia?

A extubação representa uma etapa decisiva, muitas vezes negligenciada,


entretanto, os cuidados com a segurança devem ser sistematizados. Esses
cuidados incluem a recuperação ou reversão completa dos fármacos opioides,
hipnóticos e bloqueadores neuromusculares e a patência da VA. A expressão
emblemática “toda intubação difícil é igual a uma extubação difícil”, deve
ser refletida. A síntese das diretrizes são apresentadas na figura 3.

Figura 3 - Diretrizes para extubação da Difficult Airway Society: algoritmo básico.

Referência:
Popat M, Mitchell V, Dravid R, Patel A, Swampillai C, et al. Difficult Airway
Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia.
2012;67(3):318–40.

Capítulo 4 - Vias Aérea - 47


9) Para os casos de VAD não antecipada, proponha uma diretriz de
conduta para o controle da VA.

A criação de algoritmos visa estabelecer um fluxo racional de condutas.


Contudo, há espaço para a definição de recomendações institucionais.
O melhor algoritmo é aquele que integra o grau de capacitação do
anestesiologista com a disponibilidade de recursos, antes que este se depare
com um cenário emergencial. Como não existe método infalível, é decisivo
o estabelecimento de planos secundários, independentes para ventilação
e intubação traqueal. Destacam-se as recomendações da Difficult Airway
Society, de 2015, pela objetividade e simplicidade (figura 4).

Figura 4 - Abordagem da intubação difícil não antecipada da Difficult Airway Society


2015. DEG – dispositivos extraglóticos.

Referência:
Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, et al. Difficult
Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation
in adults. Br J Anaesth. 2015;115(6):827–48.

48 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Fisiologia e Farmacologia do
Sistema Cardiocirculatório
Alexandra Rezende Assad
Nubia Verçosa Figueiredo
Ismar Lima Cavalcanti
Luis Antonio dos Santos Diego

Caso Clínico

Paciente gênero masculino, 65 anos, portador de


hipertensão arterial e diabetes não insulinodependente,
tabagista 50 maços/ano, submetido à cirurgia de
colecistectomia videolaparoscópica devido a colelitíase.
Fazia uso de losartana e glimepirida regularmente.
Nos exames pré-operatórios, havia uma hipertrofia
ventricular concêntrica no ECG. A anestesia foi realizada
com propofol, fentanil e atracúrio com manutenção com
sevoflurano. Durante a intubação traqueal, ocorreu um
pico hipertensivo com valores atingindo a faixa de 220
x 140 mmHg. Durante a insuflação do pneumoperitôneo
ocorreu bradicardia sinusal e foram administrados 0,75 mg
de atropina. Após o pneumoperitôneo, a pressão arterial
elevou-se novamente e no eletrocardiograma com 5 cabos,
visualizou-se um infradesnivelamento de ST de mais de
2mm em D1 e V5 que permaneceu até o final da cirurgia.
Nesse momento, a frequência cardíaca estava em 105 bpm
e a pressão arterial 180 x 110 mmhg.

1) Qual o provável diagnóstico nesse caso?

O quadro provável é de isquemia miocárdica


Capítulo 5

perioperatória. O diagnóstico de infarto agudo do


miocárdio perioperatório é frequentemente difícil,
porque a maioria deles ocorre sem sintomas, nos pacientes
anestesiados ou sedados. As alterações do ECG são sutis
e/ou transitórias e os níveis de creatinofosfoquinase

49
-fração MB (CK-MB) têm sensibilidade e especificidade limitadas, devido à
injuria muscular esquelética coexistente.

Consequentemente, o infarto miocárdico perioperatório é reconhecido


tardiamente (geralmente no 3º ao 5º dia de pós-operatório) e resulta
numa alta mortalidade (30-70%).
Referência:
Priebe H-J.Perioperative myocardial infarction—etiology and prevention. British
Journal of Anaesthesia 2005;95 (1): 3–19.

2) Quais são os fatores de risco para o quadro apresentado nesse caso?

O paciente apresenta, como fatores de risco para a doença arterial


coronariana: a hipertensão arterial, a diabetes melito, a idade > 55
anos e o tabagismo. Ele apresentou, durante a cirurgia, taquicardia
e hipertensão arterial, que favorecem o aparecimento da isquemia
miocárdica perioperatória.
Referência:
Muller K, Zott M. Diagnóstico de Isquemia e Infarto Perioperatorio. Rev Chil Anest,
2013; 42: 48-54.

3) Fale sobre a fisiopatologia dessa condição.

Dois mecanismos distintos podem levar ao IAM perioperatório:

Tipo 1 - Síndrome Coronariana Aguda (SCA) - causada pela instabilização


de placas de aterosclerose com ruptura espontânea, erosão ou fissura,
causando uma trombose aguda intracoronária, levando à isquemia e ao
infarto.

Tipo 2 - Desequilíbrio na relação oferta/consumo de oxigênio do


miocárdio, em pacientes com doença arterial coronária (DAC) crônica e
estenoses significativas.

No IAM espontâneo - Tipo 1, ocorre a ruptura de uma placa vulnerável,


causada por um aumento na força de cisalhamento na luz do vaso ou por
um processo inflamatório dentro da placa. A placa vulnerável é constituída
por uma capa fibrosa fina e um grande conteúdo de macrófagos e lipideos
no centro. Com a ruptura da capa fibrosa, a exposição dos lipídeos leva
à agregação plaquetária e, consequentemente, à trombose no local,

50 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


com redução parcial ou total da luz do vaso, desencadeando isquemia
e infarto do miocárdio. A inflamação intraplaca é um fator fundamental
na instabilidade da placa responsável pela SCA, porém fatores externos
que ocorrem no pós-operatório podem contribuir para o IAM tipo 1,
como estresse emocional e fisiológico com ativação simpática, levando
a alterações hemodinâmicas, vasoconstrição coronariana e aumento
da atividade protrombótica. Os níveis de catecolaminas e o cortisol
aumentam após a operação e podem permanecer elevados por dias. Eles
aumentam com a dor, anemia e hipotermia, podendo levar à vasoconstrição
nas artérias coronárias e à instabilização de placas. A taquicardia e
hipertensão são comuns no pós-operatório e podem aumentar a força de
cisalhamento nos vasos, levando à ruptura de placas vulneráveis. Além
disso, ocorrem: aumento nas substâncias pró-coagulantes (fibrinogênio e
fator de vonWillebrand); diminuição nos fatores anticoagulantes (proteína
C, antitrombina III e alfa2 macroglobulina) e aumento da agregabilidade
plaquetária1. Os aumentos da atividade pró-coagulante e antifibrinolítica
induzidos pela operação podem desencadear trombose coronária em
pacientes com DAC e velocidade reduzida do fluxo coronariano, mesmo
na ausência de ruptura de placa.

Por outro lado, a taquicardia, a hipertensão arterial, a hipotensão (devido


a sangramento, hipovolemia ou vasodilatação), a anemia, a hipoxemia ou
a hipercarbia podem levar a um IAM, devido ao desequilíbrio na relação
oferta/consumo de oxigênio, em pacientes com lesões coronarianas
obstrutivas, mas estáveis IAM tipo 2. Destes, a taquicardia é a causa
mais comum desse desbalanço. A frequente combinação de aumento da
frequência cardíaca e infradesnivelamento do segmento ST, detectada na
monitorização com holter precedendo o evento, é um fato que sugere
que a isquemia prolongada pode ser a causa do IAM perioperatório, e não
a trombose . Além disso, a disfunção diastólica e/ou sistólica comuns em
pacientes com DAC é agravada pela isquemia e pela sobrecarga volêmica,
levando à descompensação cardíaca e o IAM tipo 2. As elevações
da troponina acima de 0,03 ng.ml-1 são consideradas positivas para
isquemia coronariana e os valores maiores de troponina se correlacionam
com depressão de ST mais prolongada, congestão pulmonar e maior
mortalidade.

Esses fatos sugerem que, para maximizar a eficácia das estratégias para
redução de risco de IAM, devemos considerar os dois mecanismos como
possíveis alvos terapêuticos.

Capítulo 5 - Fisiologia e Farmacologia do Sistema Cardiocirculatório - 51


Referência:
Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, Jaffe AS, Alpert JS. Perioperative Myocardial
Infarction. Circulation 2009;119:2936-2944.

4) Quais exames que podem ser solicitados?

Os exames são: um eletrocardiograma de 12 derivações, para avaliação do


segmento ST, inversão de onda T e do aparecimento de onda Q de necrose,
dosagens séricas seriadas de enzimas cardíacas ( troponina T e I , CK-
MB, mioglobina), dosagem de hematócrito (avaliação de anemia), gases
sanguíneos (gasometria arterial - avaliação de hipoxemia ou hipercapnia)
e, se possível, um ecocardiograma transtorácico ou transesofágico para
avaliação da função global e segmentar cardíaca.
Referência:
Gualandro DM, Calderaro D, Yu PC, Caramelli B. Infarto agudo do miocárdio após
operações não cardíacas.Arq Bras Cardiol. 2012 Nov;99(5):1060-7.

5) Quais os principais achados de isquemia miocárdica perioperatória?

O diagnóstico do IAM perioperatório deve ser feito quando ocorre a


elevação e queda dos marcadores de necrose miocárdica (de preferência
troponina) com, pelo menos, um valor acima do percentil 99 do limite
superior de referência 0,03 ng.ml-1, associadas a sintomas de isquemia
ou alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia (alterações
do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo novo) ou, ainda,
desenvolvimento de ondas Q no ECG ou alteração de contratilidade
segmentar nova ao ecocardiograma.
Referência:
Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, Jaffe AS, Alpert JS. Perioperative Myocardial
Infarction. Circulation 2009;119:2936-2944.

6) Qual o tratamento que poderá ser instituído?

Todas as causas de taquicardia, hipertensão, hipotensão, anemia e dor


devem ser tratadas agressivamente.

Anemia é um fator independente de mortalidade em 30 dias e a sua


correção melhorou a sobrevida em pacientes de cirurgia não cardíaca.
O hematócrito entre 25 e 33 % é uma zona cinzenta em que a transfusão

52 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


deve ser individualizada. Em pacientes instáveis hemodinamicamente e
com valores abaixo de 25%, a transfusão sanguínea deve ser aventada.

Nos pacientes com taquicardia e normo ou hipertensão, o tratamento


consiste em controle da FC e da hipertensão com beta- bloqueadores,
antagonistas dos canais de cálcio ou drogas adicionais, se necessário. O
tratamento da dor deve ser realizado eficazmente com opioides, como
morfina.

O tratamento da taquicardia associada à hipotensão arterial é desafiador


e requer avaliar e tratar as possíveis causas de hipotensão, como
hipovolemia, vasodilatação e insuficiência cardíaca, além de instituir
uma monitorização invasiva ou/e ecocardiografia transtorácico ou
transesofágico, para determinar a volemia e a função cardíaca. No
caso de taquiarritmias, como fibrilação atrial ou flutter atrial, deve ser
realizada a cardioversão elétrica. Geralmente, nesses casos, é utilizado
um vasopressor para manter a pressão sanguínea, como a fenilefrina ou
noradrenalina. O emprego de betabloqueador ou bloqueador de canal de
cálcio deve ser feito com cautela. Em caso de choque cardiogênico, deve
ser utilizado o balão de contrapulsação aórtico.

A antiagregação e anticoagulação no IAM perioperatório sem supra de


ST deve ser feita com cautela e após uma discussão interdisciplinar da
relação risco/benefício. Apesar da ausência de estudos randomizados,
no ambiente perioperatório, na eventualidade de anticoagulação, é
prudente dar preferência à heparina não fracionada, uma vez que seu
efeito pode ser rapidamente revertido em casos de sangramento. O uso
de inibidores da glicoproteína IIbIIIa não está recomendado, devido à
ausência de estudos sobre segurança da sua utilização no perioperatório.

Em pacientes hemodinamicamente estáveis, pode-se tentar uma


estratégia conservadora, em um primeiro momento, com correção de
todos os fatores secundários e medicações e estratificação invasiva antes
da alta hospitalar. Já, em pacientes com critérios de pior prognóstico,
deve-se realizar a estratégia invasiva o mais precocemente possível.

Existem evidências anatomopatológicas e clínicas que uma parte dos IAMs


perioperatórios seria do tipo 1 e que, portanto, esses pacientes poderiam
se beneficiar de antiagregação, anticoagulação e estratégia invasiva
precoce, da mesma maneira que os pacientes com IAM espontâneo. Por

Capítulo 5 - Fisiologia e Farmacologia do Sistema Cardiocirculatório - 53


outro lado, em alguns pacientes, a ruptura de placa não foi detectada.
Sendo assim, além de incluir o uso de antiagregantes, anticoagulantes e
a realização de estratégia invasiva, o tratamento de IAM perioperatório
deve ser complementado com a correção de causas secundárias, como
anemia, hipertensão e taquicardia.
Referência:
Gualandro DM, Calderaro D, Yu PC, Caramelli B. Infarto agudo do miocárdio após
operações não cardíacas.Arq Bras Cardiol. 2012 Nov;99(5):1060-7.

7) Qual o período mais comum de aparecimento dessa complicação?

O risco de IAM é maior nos primeiros três dias do pós-operatório, sendo


que a maioria dos eventos ocorre no pós-operatório imediato, dentro das
primeiras 24 horas a 48 horas . Quanto à classificação do IAM, em média,
75% dos pacientes apresentam IAM sem supradesnivelamento do segmento
ST, e 25% dos pacientes apresentam IAM com supradesnivelamento
do segmento ST. Os autores concluíram que os pacientes com IAM
perioperatório são geralmente homens, submetidos à operação de alto
risco, têm história de DAC e insuficiência cardíaca e um Risco Cardíaco
Revisado de Lee mais alto.
Referência:
Gualandro DM, Calderaro D, Yu PC, Caramelli B. Infarto agudo do miocárdio após
operações não cardíacas.Arq Bras Cardiol. 2012 Nov;99(5):1060-7.

54 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Fisiologia e Farmacologia
do Sistema Respiratório
Gilberto Orlando de Assunção Portela Junior
Ianez Freitas e Carvalho

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, 58 anos, 100kg, 1,59m, será


submetido a cirurgia abdominal por técnica convencional
para tratamento eletivo de colelitíase. Tabagista de longa
data, sedentário e hipertenso bem controlado. Apresenta
boa capacidade funcional e não fuma há duas semanas.

1) Qual é a relevância clínica do tabagismo de longa


data?

O tabagismo leva ao desenvolvimento de doença pulmonar


obstrutiva crônica (DPOC), uma patologia clínica que
inclui enfisema e bronquite crônica. É uma condição
comum caracterizada por resistência aumentada
progressiva ao fluxo de gases nas vias aéreas. A limitação
ao fluxo pode ser decorrente de perda da retração
elástica ou obstrução das vias aéreas de condução. Os
principais sintomas incluem tosse, dispneia e sibilância.

Estes pacientes estão em risco aumentado de complicações


pulmonares intraoperatórias e pós-operatórias, devido à
obstrução e ao aumento de reatividade das vias aéreas,
tanto pelo DPOC quanto pelo tabagismo. Embora as
concentrações de carboxi-hemoglobina diminuam muito
em 12 horas, não se sabe, com precisão, o tempo necessário
Capítulo 6

para evitar complicações. Portanto, a recomendação é de


interromper o hábito pelo maior tempo possível.
Referência:
Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical
Anesthesia, 6a Ed, Philadelphia, Lippincott Williams, 2014.

55
2) Quando os testes de função pulmonar devem ser usados no
pré-operatório?

O termo teste de função pulmonar é muito amplo. Esses testes incluem


medidas dos volumes anatômicos, resistência ao fluxo de ar, reversibilidade
da resistência ao ar aumentado e avaliação da reserva pulmonar. Há muitas
áreas de incerteza ao redor de quando esses testes deveriam ser solicitados
no pré-operatório. Embora sejam de baixo custo e baixo risco, com precisão
no diagnóstico, não há evidências para recomendação deste exame como
pré-requisito para qualquer paciente ou procedimento cirúrgico.
Referência:
Fleisher LA and Roizen MF – A prática da anestesiologia baseada em evidências, 2a
Ed, Elsevier, 2011.

3) Defina os volumes pulmonares e as capacidades pulmonares


normais com os seus respectivos valores.

• Volume corrente (VC): volume de ar que entra ou sai dos pulmões em


cada respiração normal. O valor normal, em um adulto, é de cerca
de 500ml (6-8ml.kg-1), o que representa, aproximadamente, 10% da
capacidade pulmonar total.
• Volume residual (VR): volume que permanece nos pulmões após uma
expiração forçada. Está em torno de 1200ml (20% da capacidade
pulmonar total).
• Volume de reserva inspiratório: volume de ar que ainda pode ser
inspirado após uma inspiração normal. O VRI normal é de 3000ml (50%
da capacidade pulmonar total).
• Volume de reserva expiratório: volume de ar que pode ser expirado
após uma expiração normal, por meio de uma expiração forçada. Está
em torno de 1100ml (20% da capacidade pulmonar total).

As capacidades pulmonares representam o somatório de um ou mais


volumes pulmonares e também são parâmetros importantes na fisiologia
respiratória.

• Capacidade inspiratória (CI): maior volume de ar que pode ser inspirado


a partir do nível expiratório de repouso. É determinada pelo somatório
do volume corrente (VC) e do volume de reserva inspiratório (VRI).
• Capacidade residual funcional (CRF): volume de ar que permanece
nos pulmões após uma expiração passiva, na posição expiratória de

56 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


repouso. Representa o valor da soma do volume residual (VR) e do
volume de reserva expiratório (VRE).
• Capacidade vital (CV): representa o maior volume de ar que pode ser
deslocado em único movimento respiratório, ou seja, é o volume que
pode ser expirado forçadamente após uma inspiração forçada. Seu
valor é determinado pelo somatório do volume corrente, volume de
reserva inspiratório e volume de reserva expiratório.
• Capacidade pulmonar total (CPT): volume que representa a expansão
máxima pulmonar, calculado pela soma da capacidade vital e do
volume residual.
Referências:
Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6a
Ed, Philadelphia, Lippincott Williams, 2014.

Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM – Anesthesiology, 2nd Ed, New
York, McGraw Hill Medical, 2012.

Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL – Miller’s Anesthesia
8th Ed, Philadelphia, 2015.

4) Defina capacidade de fechamento e volume de fechamento:

A capacidade de fechamento (CF) é o volume pulmonar em que as pequenas


vias respiratórias nas partes inferiores do pulmão começam a se fechar.
A CF é a soma do volume de fechamento (VF) com o volume residual. O
volume de fechamento representa o volume de gás expelido durante a
fase IV do teste de lavagem de nitrogênio com respiração única; indica o
volume pulmonar desde o início do fechamento das vias respiratórias até
o fim da expiração máxima. Sendo assim, CF = VF + VR.
Referências:
Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM – Anesthesiology, 2nd Ed, New
York, McGraw Hill Medical, 2012.

Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL – Miller’s Anesthesia
8th Ed, Philadelphia, 2015.

5) Quais são as alterações dos volumes pulmonares causadas pela


obesidade nesse paciente?

O paciente apresentado no caso clínico é portador de obesidade grau 2


(IMC 39,55 kg.m-²), condição que aumenta o consumo total de oxigênio

Capítulo 6 - Fisiologia e Farmacologia do Sistema Respiratório - 57


e a produção de dióxido de carbono, devido à maior massa tecidual
a ser perfundida. A massa da parede torácica aumentada diminui a
complacência da parede torácica e a excursão diafragmática, o que
torna o trabalho respiratório cerca de 2 a 4 vezes maior do que o
normal.

Os volumes e capacidades pulmonares são alterados de maneira similar


a um distúrbio ventilatório restritivo. A capacidade vital, a capacidade
pulmonar total e a capacidade residual funcional (CRF) estão reduzidas.
A redução da CRF deve-se, principalmente, à diminuição do volume de
reserva expiratório. As alterações dos volumes pulmonares resultam no
fechamento de pequenas vias aéreas durante a respiração e alteração da
proporção ventilação/perfusão. Tais alterações são agravadas na posição
supina, em que há um aumento do peso sobre o tórax e o abdome,
deslocando cefalicamente o diafragma.

Referências:
Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6a
Ed, Philadelphia, Lippincott Williams, 2014.
Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM – Anesthesiology, 2nd Ed, New
York, McGraw Hill Medical, 2012.
Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL – Miller’s Anesthesia
8th Ed, Philadelphia, 2015.

6) Qual é a estratégia para evitar hipoxemia durante a indução


anestésica?
A desnitrogenação é importante, principalmente em pacientes que
possuem pequena reserva pulmonar de oxigênio, aumentando o risco
de hipoxemia. Essa estratégia requer que o paciente respire oxigênio a
100% durante, no mínimo, três minutos em sistema fechado, de forma
que todo o nitrogênio seja substituído por oxigênio, fazendo com que
a capacidade residual funcional seja ocupada por oxigênio a 100%,
garantindo troca pulmonar e oxigenação do sangue com um período maior
de apneia. Embora menos eficiente, o método de quatro inspirações
também pode ser utilizado para desnitrogenar. O paciente realiza
quatro capacidades vitais forçadas e, pelo princípio farmacocinético em
que são necessárias quatro constantes de tempo para substituir todo o
conteúdo de um recipiente por outro, todo o volume com oxigênio a 21%
será trocado por oxigênio a 100%. Estudos que compararam ambas as

58 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


técnicas encontraram tempos médios para alcançar a saturação de 90%,
sendo de 3,5 min no grupo de quatro inspirações e 6,5 min no grupo de
3 minutos de desnitrogenação.
Referência:
Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6a
Ed, Philadelphia, Lippincott Williams, 2014.

7) Logo após a intubação orotraqueal bem-sucedida e confirmada


por capnografia, o paciente evolui lentamente com queda gradual
da SpO2 e ausculta com murmúrio vesicular abolido à esquerda.
Qual é o distúrbio ventilação/perfusão (V/Q) envolvido no caso
apresentado?

O caso apresentado evidencia uma situação de intubação seletiva para


o pulmão direito, o que leva a um distúrbio V/Q no pulmão esquerdo,
denominado shunt. O shunt representa a parte do débito cardíaco que
retorna ao coração esquerdo sem sofrer troca gasosa. Nesse caso, isso
acontece porque o pulmão esquerdo do paciente não está sendo ventilado
adequadamente, deixando de expor o fluxo sanguíneo desse pulmão ao
oxigênio inspirado.

Estima-se que 2 a 5% do débito cardíaco sejam normalmente desviados


pelos shunts pulmonares. A fração do débito cardíaco que passa por um
shunt é determinada pela seguinte equação:

Qs/Qt = CcO2 – CaO2 / CcO2 – CvO2


CcO2 = conteúdo de oxigênio ao sangue capilar pulmonar
CaO2 = conteúdo arterial de oxigênio
CvO2= Conteúdo venoso misto de oxigênio
Conteúdo de oxigênio = 1,34 x Hb x SaO2 + ( PO2 x 0,003 )
Referências:
Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6a
Ed, Philadelphia, Lippincott Williams, 2014.

Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM – Anesthesiology, 2nd Ed, New
York, McGraw Hill Medical, 2012.

Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL – Miller’s Anesthesia
8th Ed, Philadelphia, 2015.

Capítulo 6 - Fisiologia e Farmacologia do Sistema Respiratório - 59


8) Durante o procedimento cirúrgico, é colhida gasometria arterial
que apresenta PaCO2 de 40 mmHg, com o paciente em ventilação
mecanicamente controlada e com ETCO2 de 35 mmHg. Sem que
ocorra qualquer alteração dos parâmetros ventilatórios, observa-
se diminuição do ETCO2 para 20 mmHg. O que isso representa?

Espaço morto (VD) é a terminologia utilizada para definir regiões ventiladas


que não são perfundidas adequadamente, ou seja, representa o volume
corrente que não participa de trocas gasosas. O espaço morto fisiológico
é composto pelo espaço morto anatômico e pelo espaço morto alveolar:

• Espaço morto anatômico: composto por estruturas que não estão


envolvidas na troca gasosa (nasofaringe até bronquíolos terminais).
Essas estruturas são denominadas vias aéreas de condução. Durante a
ventilação mecânica, o circuito ventilatório do aparelho de anestesia
também integra o espaço morto anatômico.

* O circuito ventilatório contribui para aumentar o espaço morto


anatômico até as válvulas. A partir das válvulas do circuito, não há
mais aumento do espaço morto. Deve-se lembrar inclusive que nos
sistemas avalvulados, o fluxo de gases frescos será o determinante do
espaço morto acrescido ao paciente. Penso que seria melhor cortar
esta consideração da questão.

• Espaço morto alveolar: alvéolos não perfundidos (obs: os pouco


perfundidos não seriam considerados espaço morto, mas unidades com
alteração na relação V/Q)

Apesar de representar a maior parte da ventilação do espaço morto, o


espaço morto anatômico pouco se altera e, por isso, interfere menos no
espaço morto fisiológico. Este sofre maior influência do espaço morto
alveolar, que pode ser aumentado por condições que diminuam o fluxo
sanguíneo pulmonar (ventilação com pressão positiva, diminuindo retorno
venoso; embolia pulmonar; DPOC, entre outros). A causa mais comum de
aumento do espaço morto fisiológico na sala de cirurgia é a diminuição do
débito cardíaco com diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar.

Em pacientes normais, a maior parte do espaço morto é constituída pelo


espaço morto anatômico, que se estende da orofaringe até os bronquíolos
terminais, nos quais não ocorre troca gasosa. Trata-se, em média, de
2 ml.kg-1 de peso corporal ideal. Durante a anestesia, a forma mais precisa

60 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


de calcular o aumento do espaço morto ocorre através da variação da
relação da PCO2 com o ETCO2, pela fórmula:

Vd = PCO2 – ETCO2 / PCO2;

No caso em questão, o paciente apresentava um Vd inicial de:

Vd = 40 – 35/40 = 0,125 l = 125 ml

Evoluiu com:

Vd= 40 – 20/40 = 0,5 l = 500 ml

Houve um aumento de 375 ml no espaço morto. Condições que diminuem


o débito cardíaco e, por consequência, o fluxo sanguíneo pulmonar, irão
aumentar o espaço morto. Dessa forma, a capnografia é uma importante
ferramenta de monitorização, ao evidenciar alterações bruscas do débito
cardíaco.
Referência:
Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6a
Ed, Philadelphia, Lippincott Williams, 2014.

9) Quais os cuidados devem ser tomados no pós-operatório desse paciente?

Trata-se de um paciente com fatores de risco para desenvolver hipoxemia


no pós-operatório, como:

• Obesidade, ocasionando o aumento do volume de oclusão e o aumento


do consumo de oxigênio;
• Cirurgia em andar superior de abdome, que leva à diminuição da
capacidade residual funcional;
• Tabagismo, que altera a oferta de oxigênio para os tecidos.

Para identificação e tratamento precoce da hipoxemia, o paciente deve


permanecer monitorado na sala de recuperação pós-anestésica e oxigênio
suplementar deve ser fornecido, se necessário.
Referências:
Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6a
Ed, Philadelphia, Lippincott Williams, 2014.
Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM – Anesthesiology, 2nd Ed, New
York, McGraw Hill Medical, 2012.

Capítulo 6 - Fisiologia e Farmacologia do Sistema Respiratório - 61


Farmacologia dos
Anestésicos Venosos
Daniel Vieira de Queiroz
Bruno Serra Guida

Caso Clínico

Homem de 38 anos, hipertenso controlado com atenolol,


foi submetido a colecistectomia videolaparoscópica em
regime ambulatorial. Relatava história de náuseas e
vômitos em cirurgia prévia. Foram prescritos 15 mg de
midazolam por via oral como pré-medicação. A indução
anestésica foi realizada com propofol, remifentanil
e cisatracúrio, seguida de intubação orotraqueal. A
manutenção da anestesia foi obtida com propofol,
remifentanil e dexmedetomidina em infusão contínua.
A analgesia pós-operatória foi feita com dipirona e
parecoxibe venosos e infiltração da incisão cirúrgica com
anestésico local. A profilaxia de náuseas e vômitos foi
feita com dexametasona, ondansetron e droperidol.

1) Quais são os benzodiazepínicos utilizados em


anestesiologia e qual é o seu mecanismo de ação?

Os benzodiazepínicos ligam-se em um local específico


entre as subunidades alfa e gama dos receptores gaba
A no sistema nervoso central (SNC), aumentando a
afinidade de tais receptores pelo gaba, potencializando
sua ação inibitória no SNC. Em anestesiologia, os
benzodiazepínicos utilizados são o midazolam (curta
duração), o lorazepam (duração intermediária) e o
Capítulo 7

diazepam (longa duração).


Referência:
White PF,Eng MR. Intravenous Anesthetics.in:Barash P,Cullen
BF.Clinical Anesthesia.7th ed.Philadelphia.Lippincott Willians &
Wilkins.2013.p478-500

63
2) Quais são as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas
dos benzodiazepínicos?

Todos os benzodiazepínicos geram ansiólise, sedação, hipnose, amnésia


anterógrada, têm ação anticonvulsivante e algum grau de relaxamento
muscular. Não possuem qualquer ação analgésica e, como potencializam
o gaba e não agem diretamente nos canais de cloro, apresentam efeito
teto. Reduzem o consumo de O2 e o fluxo sanguíneo cerebral (de maneira
leve), com pouca ou nenhuma alteração na pressão intracraniana. Apesar
da excelente ação anticonvulsivante, não geram isoeletricidade no EEG.
Produzem amnésia anterógrada com doses menores do que as necessárias
para produzir sedação e com duração superior a tal efeito. Apresentam
sinergismo com depressores do SNC, como álcool, barbitúricos e propofol.
Raramente são a causa de reações de hipersensibilidade e são seguros em
pacientes suscetíveis a hipertermia maligna.

Os benzodiazepínicos são drogas extremamente lipossolúveis,


apresentando boa disponibilidade por via oral e alta taxa de ligação
proteica (superior a 90%).

O midazolam, no entanto, é hidrossolúvel em pH ácido. Apenas


ao entrar em contato com o sangue (em pH fisiológico), seu anel
imidazólico se fecha, tornando-se lipossolúvel. O mesmo não ocorre
com o lorazepam e o diazepam. Para que tais drogas possam se tornar
hidrossolúveis,apresentam adicionado a sua formulação, propilenoglicol,
um solvente orgânico que pode levar à dor à injeção, à tromboflebite, à
hemólise, quando administrados juntamente com hemocomponentes, e à
absorção errática, quando administrados por via intramuscular.
Referência:
Eilers H.Intravenous Anesthetics.In:.Miller RD, Pardo Jr MC .Basics of Anesthesia.
6th ed .Philadelphia.Elsevier Saunders.2011.p 99-114.

3) Por que o uso de midazolam como pré-medicação?

O midazolam é bastante utilizado em pacientes adultos e em crianças,


devido aos seus efeitos ansiolíticos, sedativos e amnésicos. Apresenta,
indiretamente, ação antiemética, ao combater a ansiedade. Ele é mais
potente do que o diazepam e tem início de ação mais rápido. Além disso,
por apresentar meia-vida de eliminação mais curta (1 a 4 horas contra 20
a 40 horas do diazepam e 10 a 20 horas do lorazepam), é mais vantajoso

64 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


em procedimentos ambulatoriais. Também possui maior ação amnestésica
do que os outros dois.
Referência:
Hata TM, Hata JS. Preoperative Patient Assessment and Management. In; : Barash
P, Cullen BF. Clinical Anesthesia. 7th ed. Philadelphia. Lippincott Willians & Wilkins.
2013. p583-511.

4) O que é o droperidol?

É uma butirofenona que age principalmente como antagonista


dopaminérgico. No passado, foi largamente empregado em altas doses
(10 a 15 mg) combinado com opioides e óxido nitroso, em uma técnica
conhecida como “neuroleptoanestesia”. Atualmente, é bastante utilizado,
por sua ação antiemética, em doses variando entre 0,625 a 1,25 mg. Em
2001, a agência reguladora de fármacos norte-americana (FDA) emitiu um
alerta com relação ao risco de arritmias associadas ao prolongamento do
intervalo QT ocasionadas pelo droperidol de maneira dose-dependente.
Assim, nos EUA, é mandatória a monitorização eletrocardiográfica por
cerca de três horas após o seu uso. Vários trabalhos, porém, mostram a
segurança e eficácia do droperidol como agente antiemético nas doses
citadas. Apresenta, ainda, fraco antagonismo alfa adrenérgico que pode
gerar leve efeito hipotensivo, principalmente quando associado com
bloqueios neuroaxiais. Além disso, é possível a ocorrência de síndrome
extrapiramidal, em pacientes suscetíveis, e pode piorar os sintomas de
portadores de síndrome de Parkinson. Assim, deve ser evitado em tais
pacientes.
Referência:
Gan TJ et al.Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nause and
Vomiting. Anesthesia & Analgesia.2014.volume 118 p85-113

5) Quais são os hipnóticos utilizados para indução anestésica?

Dividem-se em dois grandes grupos de acordo com sua ação:


agonistas dos receptores gaba (propofol, etomidato, barbitúricos
e benzodiazepínicos) e antagonistas dos receptores NMDA
(cetamina). Todas essas drogas citadas apresentam término de ação
por redistribuição, quando utilizadas em dose única. São seguros
em pacientes suscetíveis à hipertermia maligna e, com exceção da
cetamina, nenhum desses produz analgesia.

Capítulo 7 - Farmacologia dos Anestésicos Venosos - 65


Referência:

Vuyuk, J, Sitsen E, Reeker M.Intravenous Anesthetics.In:.Miller RD, Cohen NH,


Eriksson LI, Fleisher LA et al .Miller´s Anesthesia. 8th ed .Philadelphia.Elsevier
Saunders.2015.p 821-863.

6) Quais são as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas do


propofol, do etomidato, dos barbitúricos e da cetamina?

O propofol produz dor à injeção, tem taxa de depuração hepática superior


ao fluxo sanguíneo deste órgão (o que sugere vias de metabolização extra-
hepáticas), e é altamente ligado a proteínas plasmáticas (96% de ligação).
Apresenta ação antiemética, principalmente quando utilizado em infusão
contínua. Induz a hipnose rapidamente. Dentre todos, é o que mais produz
depressão do sistema cardiovascular de maneira dose- dependente,
necessitando cautela ou evitando o seu uso em pacientes hipovolêmicos
e em cardiopatas. Deprime, também, o sistema respiratório de maneira
dose-dependente, podendo ocasionar apneia, com doses habituais para
indução. Não há ação broncodilatadora, mas produz relaxamento de vias
aéreas superiores, facilitando a sua manipulação. Reduz o consumo de
oxigênio e o fluxo sanguíneo cerebral, e também a pressão intracraniana,
podendo gerar EEG isoelétrico. Tem excelente perfil para uso ambulatorial,
devido às suas características farmacocinéticas, pela rápida recuperação
cognitiva e pela ação antiemética.

O etomidato também causa dor à injeção, por apresentar, em sua


formulação, propilenoglicol. Possui alta taxa de depuração hepática
e ligação a proteínas plasmáticas de 75%. Não é utilizado em infusão
contínua, devido à supressão da enzima 11-beta-hidroxilase, envolvida
na síntese de glicocorticoides e mineralocorticoides. Apresenta
grande estabilidade cardiovascular, sendo bem indicado em pacientes
cardiopatas ou hipovolêmicos. Deprime o sistema respiratório de maneira
dose-dependente, porém, produz apneia com menor frequência do que
o propofol. Possui ações semelhantes ao propofol no sistema nervoso
central e produz mioclonias. Está bastante associado a náuseas e vômitos.

Dentre os barbitúricos, o mais utilizado no Brasil é o tiopental. Apresenta


taxa de depuração hepática moderada e possui 85% de taxa de ligação
proteica. Não é indicado para infusão contínua, devido ao despertar
prolongado. Seu término de ação em dose única ocorre por redistribuição.
Não produz dor à injeção. Apresenta efeitos cardiovasculares semelhantes,

66 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


porém, menos pronunciados do que os do propofol. No sistema
respiratório, também apresenta efeitos que são dose-dependentes e
semelhantes ao propofol. Deve ser usado com cautela em asmáticos,
pois está relacionado à liberação de histamina. Com relação ao sistema
nervoso central, o tiopental gera isoeletricidade no EEG e possui ações
semelhantes ao propofol. Não previne náuseas e vômitos, e apresenta
um retorno às funções cognitivas mais lento do que o propofol. É contra-
indicado em pacientes com porfirias.

Por último, a cetamina é o único de tais fármacos que pode ser


administrado por via intramuscular e como pré-medicação. Apresenta
alta taxa de depuração hepática, e a sua ligação proteica é a menor
de todos os indutores: 12%. É um cardiodepressor direto, porém, como
produz liberação de catecolaminas, exacerba o tônus simpático, gerando,
assim, aumento de pressão arterial sistêmica, de frequência cardíaca e
de débito cardíaco, mascarando os efeitos cardiodepressores. É bem
indicada no tamponamento cardíaco e em pacientes hipovolêmicos,
porém, deve ser usada com cautela em coronariopatas. É o único indutor
que eleva a pressão intraocular. É, também, o único hipnótico que tem
ação broncodilatadora importante, podendo ser uma escolha interessante
no paciente asmático. Mantém relativamente preservados os reflexos de
vias aéreas. Aumenta o fluxo sanguíneo, o consumo de oxigênio cerebral
e a pressão intracraniana.

As doses para indução em pacientes adultos são de:

- Propofol: 1,5 a 2,5 mg.kg-1;


- Etomidato: 0,2 a 0,3mg.kg-1;
- Tiopental: 3 a 6mg.kg-1;
- Cetamina: 1 a 2mg.kg-1.
Referências:
White PF,Eng MR. Intravenous Anesthetics.In: :Barash P,Cullen BF editors.Clinical
Anesthesia.7th ed.Philadelphia.Lippincott Willians & Wilkins.2013.p478-500

McGoldrick KE,Guyer SL.Anesthesia for Ophtalmologic Surgery.In: :Barash


P,Cullen BF editors.Clinical Anesthesia.7th ed.Philadelphia.Lippincott Willians &
Wilkins.2013.p1737-1399

Yang EI,Vivek M.What is the Role of Ketamine in Perioperative Management.


Fleischer L editors. In: Evidence Based Practice of Anesthesiology 3Th ed.
Philadelphia. Elsevier Saunders.2013.p260-268

Capítulo 7 - Farmacologia dos Anestésicos Venosos - 67


7) Em relação ao uso de propofol em infusão contínua, quais as
vantagens que ele teria no caso em questão?

Em cirurgia ambulatorial, a causa mais frequente de retardo na alta são


náuseas e vômitos. O propofol, em infusão contínua, possui uma ação
antiemética. Apresenta despertar rápido e previsível, por apresentar
meia-vida contexto sensitivo independente, ou seja, o tempo de
duração da infusão pouco ou nada interfere com o tempo necessário
para a concentração plasmática ser reduzida em 50%. Além disso, o
propofol ainda apresenta rápido retorno de funções cognitivas, o que
permite alta mais precoce e em melhores condições. Apresenta, ainda,
sinergismo, quando combinado com o opioide remifentanil. A infusão
contínua pode ser controlada manualmente ou alvo-controlada. Através
de cálculos e modelos farmacocinéticos, estima-se a concentração
plasmática ou na biofase. A infusão alvo-controlada permite um controle
mais racional e preciso da taxa de infusão. As doses para infusão
controlada manualmente são de 100 a 200 mcg/kg/min, e de infusão
alvo-controlada, de 2 a 4 ng/mL.
Referência:
Glass IR,Orosz JEB.Anestesia Venosa Total; indicações,vantagens,desvantagens e
modelos farmacocinéticos.In:Pires OC,Albuquerque MAC et al.Educação Continuada
em Anestesiologia.Volume V.Rio de Janeiro.SBA 2015.p15-24.

8) Compare os opioides mais utilizados no nosso meio em relação à


lipossolubilidade, ligação proteica, volume de distribuição, fração
não ionizada em pH fisiológico, meia-vida de eliminação, potência e
eficácia.

A ordem decrescente de lipossolubilidade dos opioides é: sufentanil -


fentanil – alfentanil – remifentanil – morfina.

A ordem decrescente de ligação proteica é: sufentanil (93%) – alfentanil


(92%) – fentanil (84%) – remifentanil (80%) – morfina (20-40%).

O volume de distribuição, em ordem decrescente, é: fentanil – morfina –


sufentanil – alfentanil – remifentanil.

A fração não ionizada em pH fisiológico é, em ordem decrescente:


alfentanil (90%) – remifentanil (67%) – morfina (23%) – sufentanil (20%) –
fentanil (<10%).

68 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


A meia-vida de eliminação é de 10 a 20 minutos, para a morfina; 10 a
30 minutos, para o fentanil; 15 a 20 minutos, para o sufentanil; 4 a 17
minutos, para o alfentanil e 0,5 a 1,5 minutos, para o remifentanil.

Em relação à potência, em ordem decrescente, temos: sufentanil –


remifentanil – fentanil – alfentanil – morfina.

Todos esses cinco opioides são igualmente eficazes, ou seja, são agonistas
plenos do receptor opioide Mu da mesma forma.

Referência:

Fukuda K.Opioids. In: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA et al. Miller´s
Anesthesia. 8th ed .Philadelphia.Elsevier Saunders.2015.p 864-914.

9) Como tais conceitos farmacológicos se aplicam na prática?

Quanto maior a fração não ionizada, maior é a fração livre da droga,


que é a forma difusível através das membranas biológicas. Tal fato é um
dos motivos do alfentanil e do remifentanil terem início de ação mais
rápido. A lipossolubilidade se relaciona com o depósito da droga em
tecidos gordurosos. Deve-se pontuar que, apesar de o sufentanil possuir
a maior lipossolubilidade, seu volume de distribuição ocupa uma posição
intermediária, devido a sua grande taxa de ligação proteica. Assim, menos
droga está disponível para ser distribuída. Essas variáveis influem, por
exemplo, no desfecho clínico após repetidas doses ou infusão contínua. No
caso do fentanil, essa droga apresenta um perfil desfavorável para infusão
contínua, devido ao seu grande volume de distribuição e ao metabolismo
e depuração mais lentos. Dentre os opioides citados, o que apresenta
perfil mais favorável para infusão contínua é o remifentanil, que, além
do baixo volume de distribuição, apresenta um rápido metabolismo e
elevada depuração. Porém, essa droga é associada à dor imediatamente
ao despertar, tanto pela ausência de efeito analgésico residual, como
também pela sua associação com hiperalgesia. Logo, devem-se adotar
estratégias para lidar com a analgesia pós-operatória ao utilizá-la. Por
último, ao comparar a infusão contínua de alfentanil e de sufentanil,
há uma interessante diferença: quando ela dura menos do que 6 a 8
horas, o despertar com sufentanil é mais rápido, apesar da sua meia-vida
de eliminação ser mais lenta, pois há um maior sequestro da droga em
gordura, pela sua alta lipossolubilidade. Após tal período de tempo, o
perfil se inverte, sendo mais favorável ao alfentanil, devido à saturação

Capítulo 7 - Farmacologia dos Anestésicos Venosos - 69


dos compartimentos lipofílicos, fazendo com que a taxa de eliminação
seja o componente mais relevante para o despertar. A morfina não é
utilizada em anestesia clínica em infusão contínua.

Também é importante ressaltar que, como todos os opioides citados,


apresentam eficácia idêntica, possuindo a mesma capacidade de produzir a
resposta desejada nos receptores mu. A potência das drogas é uma variável
com pouca significância clínica, apesar da ampla variação (o sufentanil,
por exemplo, é cerca de 4500 vezes mais potente do que a morfina),
pois o uso de uma dose equivalente produzirá o mesmo efeito desejado.
A potência de um fármaco, portanto, não significa superioridade do
mesmo .
Referências:
Fukuda K. Opioids. In: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA et al .Miller´s
Anesthesia. 8th ed .Philadelphia. Elsevier Saunders.2015.p 864-914.

Neto MRM. Farmacodinâmica. In: Duarte NMC, Pires OC, Nunes CEL, Magalhães E,
Simoni RF. Anestesia Venosa Total. Rio de Janeiro: SBA:2011. p.39-50.

10) Quais as diferenças entre a clonidina e a dexmedetomidina?

Ambos são alfa-2 agonistas, porém, a clonidina tem seletividade alfa2/


alfa1 de 220:1, enquanto a dexmedetomidina tem de 1600:1. Há uma
grande densidade de receptores alfa-2 no SNC, especialmente no córtex
e no tronco cerebral. A ação de drogas em tais receptores leva à sedação,
à ansiólise, à hipnose, à analgesia e a efeitos simpatolíticos (com
bradicardia e hipotensão). São agentes que diminuem a concentração
alveolar mínima (CAM) dos halogenados, e agem de forma sinérgica com
os outros agentes anestésicos, potencializando a hipnose e a analgesia.
A dexmedetomidina leva a um estado de hipnose diferente de outros
agentes, por ativar vias endógenas de sono, levando, assim, a padrões
que lembram o sono fisiológico. A clonidina possui uma longa meia-vida
(12 a 24 horas), sendo geralmente utilizada em dose única de 1 a 3 mcg/
kg, enquanto a dexmedetomidina, por ter uma depuração e uma meia-
vida de eliminação rápidas, necessita ser infundida de forma contínua.
Cabe ressaltar que a meia-vida sensível ao contexto da dexmedetomidina
é ascendente ao longo do tempo, variando de 4 minutos, após uma
infusão de 10 minutos, para até 250 minutos, após uma infusão de 8
horas. Uma grande vantagem dessas drogas é o seu mínimo efeito no
sistema respiratório, com discreta alteração de volume corrente e de

70 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


frequência respiratória. Por último, possuem ação antitremor, inibem
a rigidez muscular dos opioides e atenuam sintomas de abstinência aos
mesmos.
Referência:
Glick DB. The Autonomic Nervous System. In: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI,
Fleisher LA et al .Miller´s Anesthesia. 8th ed .Philadelphia.Elsevier Saunders.2015.p
346-386.

Capítulo 7 - Farmacologia dos Anestésicos Venosos - 71


Farmacologia dos
Anestésicos Inalatórios
Alberto Vieira Pantoja
Bruno Mendonça Barcellos

Caso Clínico

Em um hospital infantil, com o intuito de aumentar


o número de cirurgias, adotou-se o modelo de salas
adjacentes às salas cirúrgicas, para a indução da anestesia,
enquanto a SO era preparada. Naquelas, as crianças eram
acompanhadas de seus responsáveis e a anestesia era
induzida com sevoflurano 8% em mistura 2:1 de N2O e O2 15
L.min-1. Após a indução, o responsável é acompanhado até
a sala de espera enquanto a criança é levada para SO com
os circuitos e a bolsa que foram retirados da primeira.
É frequente que se esqueça o fluxômetro aberto entre os
casos e até mesmo de um dia para outro.

Em uma manhã de segunda-feira, foi esquecido o fluxômetro


aberto após a indução de um menino de 2 anos de idade. Ele
havia apresentado tosse intensa, taquicardia e salivação, e,
apesar de o seletor do vaporizador estar ajustado para 8%, a
concentração efetiva no circuito era menor que 2%, quando foi
transferido para a SO. Na ocasião, percebeu-se que o canister
estava totalmente azul. Cerca de 30 min após a indução, foi
ouvido um forte estampido oriundo da sala adjacente e, ao se
chegar ao local, o canister estava em chamas.

1) Qual a provável causa da explosão e do incêndio?

A interação do anestésico inalatório com o absorvedor


Capítulo 8

de CO2 seco está relacionada à degradação do agente


halogenado, possibilitando a produção de monóxido de
carbono (CO), que pode levar à intoxicação, e também
de substâncias como metanol e formaldeído, que
podem levar à explosão. Além disso, essas reações são

73
exotérmicas, já tendo sido descritas temperaturas superiores a 200ºC no
canister. A presença de bases fortes com KOH e NaOH aumentam a chance
de explosão, motivo pelo qual os absorvedores de CO2 mais modernos não
utilizam essas substâncias.
Referências:
Castro BA, Freedman LA, Craig WL, Lynch III C. Explosion within an Anesthesia
Machine: Baralyme®, High Fresh Gas Flows and Sevoflurane Concentration.
Anesthesiology, 2004; 101: 537-39.

Pamela Flood, James P. Rathmell, Steven Shafer. Stoelting’s Pharmacology &


Physiology in Anesthetic Practice. 5th edition, 2015. Wolters Kluwer.

2) Quais agentes anestésicos estão mais frequentemente relacionados


com esse tipo de evento?

Tradicionalmente, o agente mais relacionado à produção de CO é o


desflurano, seguido pelo enflurano e isoflurano. Halotano e sevoflurano
eram descritos como compostos pouco relacionados à produção de CO.
Entretanto, os estudos que basearam essas observações foram feitos in vitro,
em condições de temperatura controlada e com pequenas quantidades
de absorvedor e de anestésico. Observações in vivo e experimentos em
situações mais realísticas revelam que a degradação do sevoflurano não
só é maior, levando à maior elevação das concentrações de CO, como o
aumento de temperatura decorrente dessa reação acelera sua própria
degradação. O sevoflurano pode ser extensivamente consumido pelo
absorvedor de CO2 a ponto de inviabilizar a manutenção da anestesia. Seu
metabolismo pode produzir compostos orgânicos inflamáveis, incluindo
metanol e formaldeído, que, em altas temperaturas, podem entrar em
combustão espontaneamente ou até mesmo causar explosões.
Referências:
Coppens MJ, Versichelen LFM, Rolly G, Mortier EP, Struys MRF. The mechanisms of
carbon monoxide production by inhalational agents. Anaesthesia, 2006; 61: 462-
468.

Pamela Flood, James P. Rathmell, Steven Shafer. Stoelting’s Pharmacology &


Physiology in Anesthetic Practice. 5th edition, 2015. Wolters Kluwer.

3) Quais medidas podem ser tomadas para evitar quadros como esse?

Essas reações estão relacionadas à presença de bases fortes e à


redução de umidade na cal sodada. Alguns casos de intoxicação com

74 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


CO foram descritos, como a “síndrome da segunda-feira de manhã”,
uma vez que é frequente esquecer os fluxômetros abertos depois da
última cirurgia da sexta-feira, permitindo um grande período de fluxo
de gases secos pelo canister, o que acaba reduzindo sua umidade. No
nosso caso, os fluxos utilizados eram tão elevados que eles próprios
seriam capazes de produzir o ressecamento da cal e propiciar as
condições que aumentam a degradação do anestésico volátil. Hidratar
a cal com água destilada, no início do dia, é uma das possibilidades que
reduz a elevação de temperatura do absorvedor e, com isso, reduz a
degradação do anestésico. Como a degradação do anestésico reduz sua
concentração no circuito, há tendência de que as induções sejam mais
demoradas e a fração inspirada do anestésico demore mais a subir; a
presença desses sinais precoces, além da verificação da temperatura
do canister, podem evidenciar o processo em curso, permitindo sua
interrupção.
Referências:
Coppens MJ, Versichelen LFM, Rolly G, Mortier EP, Struys MRF. The mechanisms of
carbon monoxide production by inhalational agents. Anaesthesia, 2006; 61: 462-
468.

Pamela Flood, James P. Rathmell, Steven Shafer. Stoelting’s Pharmacology &


Physiology in Anesthetic Practice. 5th edition, 2015. Wolters Kluwer.

4) Por que a equipe opta por utilizar fluxos de 15 L.min-1 durante a


indução?

A utilização de fluxos elevados durante a indução tem por objetivo


acelerar a indução por dois mecanismos: preencher o sistema ventilatório
e repor o anestésico absorvido. Enquanto o primeiro mecanismo depende
do volume do sistema ventilatório, o que faz com que muitos colegas
optem por sistemas abertos para a indução, o segundo tem relação com
a solubilidade do agente, sendo mais relevante com os agentes de maior
lipossolubilidade.
Referências:
Coppens MJ, Versichelen LFM, Rolly G, Mortier EP, Struys MRF. The mechanisms of
carbon monoxide production by inhalational agents. Anaesthesia, 2006; 61: 462-
468.

Pamela Flood, James P. Rathmell, Steven Shafer. Stoelting’s Pharmacology &


Physiology in Anesthetic Practice. 5th edition, 2015. Wolters Kluwer.

Capítulo 8 - Farmacologia dos Anestésicos Inalatórios - 75


5) Quais os inconvenientes da utilização desses fluxos elevados?

Além de propiciar situações de explosão do canister, intoxicação por CO


e por substâncias como formaldeído, a utilização de fluxos elevados está
relacionada ao maior consumo de anestésico, já que o fluxo de gases
frescos é o principal determinante do consumo dos agentes voláteis. Além
disso, aumenta a poluição do ambiente.
Referência:
Coppens MJ, Versichelen LFM, Rolly G, Mortier EP, Struys MRF. The mechanisms of
carbon monoxide production by inhalational agents. Anaesthesia, 2006; 61: 462-
468.

6) Em condições normais, a indução inalatória com ventilação


espontânea, em crianças, é mais veloz que em adultos. Explique.

Bebês e crianças apresentam maior relação ventilação alveolar/


capacidade residual funcional quando comparadas a crianças maiores e
adultos (5:1 em neonatos v.s. 1,5:1 em adultos), o que pode ser atribuída
à maior taxa metabólica e maior demanda de oxigênio. Aumentos na
ventilação alveolar aceleram o equilíbrio entre a pressão parcial de
anestésico inspirada e a alveolar (FA/FI), reduzindo o tempo de indução.
Embora o maior débito cardíaco possa lentificar a taxa de aumento na
relação FA/FI, na verdade, ele acelera o equilíbrio em bebês e crianças.
Esse efeito paradoxal pode ser atribuído ao maior débito cardíaco dos
tecidos ricamente vascularizados em bebês.
Referências:
Lerman J. Pediatric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al.
Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1216-
56.

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Physiology in Anesthetic Practice. 5th edition, 2015. Wolters Kluwer.

76 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Farmacologia dos
Anestésicos Locais
Fernando de Carvalho Corrêa

Caso Clínico

Paciente de 7 anos, 24kg, será submetido a orquidopexia


bilateral. Sedado com midazolam 7,5mg VO. Venóclise
instalada no pré-operatório imediato. Iniciada suplementação
de O2 com máscara facial Hudson - 3L.min-1. Realizada
aplicação de 25mg de cetamina IV e colocado o paciente em
decúbito lateral direito, para realização de bloqueio epidural
caudal com agulha hipodérmica 25x7. Após identificação do
ligamento sacrococcígeo, efetua-se a punção a partir da
identificação do espaço epidural com perda de resistência à
injeção de ar com seringa de vidro. Após aspiração negativa
para sangue ou líquor, efetua-se a injeção programada de
20mL de bupivacaína 0,25% no espaço epidural caudal. Após
a injeção de 10mL de anestésico, o paciente apresenta abalos
convulsivos tônico-clônicos generalizados.

1) A aspiração negativa para líquor ou sangue traz


total segurança quanto a injeção intravascular ou
intratecal da solução anestésica?

A aspiração negativa para sangue e/ou líquor não é confiável,


pela alta complacência das veias epidurais e do espaço
intratecal, em crianças, que colapsam facilmente. Portanto,
a conduta mais importante para identificar e/ou evitar
complicações com a injeção intravascular é o fracionamento
Capítulo 9

da injeção associado ao uso de adrenalina na solução


anestésica. Aumento na amplitude da onda T superior a 25%
da linha de base ou aumento da frequência cardíaca maior que
10 bpm são indicativos de injeção intravascular de adrenalina.
Pode ocorrer aumento da pressão sanguínea sistólica em

77
15mmHg, porém, esse parâmetro é menos confiável do que as alterações na
onda T e na frequência cardíaca.
Referências:
Auler Jr JOC, Teruya SBM, Jacob RSM et al. - Anestesia Pediátrica, São Paulo,
Atheneu, 2008; 208-214.

Litman RS - Pediatric Anesthesia: the Requisites in Anesthesiology, 1st Ed,


Philadelphia, Elsevier Mosby, 2004;163-164.

2) A concentração plasmática neurotóxica é menor ou maior que a


concentração cardiotóxica?

Em testes laboratoriais, a maioria dos anestésicos locais somente produz


cardiotoxicidade quando a concentração plasmática excede três vezes a
necessária para obter fenômenos convulsivos. Entretanto, existem relatos
em que ocorrem, simultaneamente, a cardiotoxicidade e neurotoxicidade
com bupivacaína.
Referência:
Hadzic A - Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, 2007; 115-116.

3) Qual é o tratamento da toxicidade do SNC pela injeção


intravascular de anestésico local?

Depende da severidade da apresentação clínica. Reações menores e suaves


muitas vezes terminam espontaneamente sem intervenção. No caso de
haver abalos convulsivos, o médico deve usar manobras e dispositivos
para manter a permeabilidade das vias aéreas, e o paciente deve receber
suplementação de oxigênio. As convulsões podem ser tratadas com
tiopental, midazolam, propofol intravenosos. Adicionalmente, podem-se
empregar bloqueadores neuromusculares, para facilitar a ventilação sob
máscara e prosseguir com a intubação traqueal.

Referência:
Hadzic A - Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, 2007;117-118.

4) O que muda nas condutas de ressuscitação cardiopulmonar


ocasionada por intoxicação por anestésicos locais?

A utilização dos princípios básicos da ressuscitação cardiopulmonar


recomendada pelos protocolos do ACLS (Advanced Cardiac Life Support)

78 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


deve ser imediatamente instituída. Porém, nos casos confirmados de
intoxicação por anestésicos locais, deve-se evitar o uso de amiodarona
e lidocaína para tratar as arritmias que porventura apareçam. O uso de
vasopressina, em substituição à adrenalina, é uma opção considerada
em algumas publicações. Nos casos em que ocorra refratariedade no
restabelecimento de um ritmo cardíaco eficaz (que mais comumente
ocorre com os anestésicos locais bupivacaína e ropivacaína), indica-
se o tratamento com a infusão intravenosa de emulsão lipídica 20% na
dosagem de 1,5mg.kg-1 em 1 minuto, repetindo-se a dose mais uma vez
e, se necessário, iniciar uma dose de manutenção de 0,2-0,5mL.kg-1.min-1.
Em alguns centros especializados, com equipes bem estruturadas e com
logística adequada, inclui-se o estabelecimento de suporte circulatório
imediato com a utilização de circulação extracorpórea.
Referências:

Hadzic A - Bloqueios de Nervos Periféricos e Anatomia para Anestesia Regional


Orientada por Ultrassom, 2014; 121-122.

Miller RD - Miller’s Anesthesia, 2015; 1048-1049.

5) Dentre os sítios de punção para bloqueios anestésicos, quais, em


ordem decrescente, são os que mais se caracterizam por grande
absorção de anestésicos locais?

A taxa de absorção está relacionada ao grau de vascularização do sítio


de injeção do anestésico local. Portanto, a sequência: intravascular >
traqueal > intercostal > paracenvical > caudal > epidural > plexo braquial
> plexo lombosacro > ciático > subcutâneo deve ser considerada7.
Referência:

Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD - Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology,
2013; 270.

6) Que fatores influenciam a latência, duração de ação e a potência


de um anestésico local?

Essas propriedades não existem independentemente umas das outras


na prática clínica. A potência de um anestésico local aumenta
proporcionalmente ao aumento de seu peso molecular e lipossolubilidade.
Também, quanto maior for a concentração da solução de anestésico
local, mais profundo e duradouro será o bloqueio. Atribui-se também

Capítulo 9 - Farmacologia dos Anestésicos Locais - 79


à alta ligação proteica o aumento da duração do bloqueio anestésico.
Muitos livros atribuem uma latência diminuída com anestésicos locais
muito lipossolúveis e com pKa elevados, entretanto, os dois anestésicos
locais de latência mais curta, etidocaína e cloroprocaína, possuem pKa
maiores que os outros anestésicos. Por fim, a latência depende mais
da taxa de difusão em água, que é inversamente proporcional ao peso
molecular. Outros fatores influenciam a habilidade de um anestésico local
em produzir anestesia adequada, como, dose, sítio de administração,
proximidade do nervo, temperatura, gravidez ou prenhez e uso de
aditivos.
Referência:
Hadzic A - . Hadzic A - Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management,
2007; 112-113.

7) O que determina a sensibilidade das fibras nervosas aos


anestésicos locais?

A sensibilidade é determinada pelo diâmetro da fibra, seu grau de


mielinização e outros fatores anatômicos e fisiológicos. Em fibras nervosas
do mesmo tipo, as de menor diâmetro possuem maior sensibilidade aos
anestésicos locais. Assim, as fibras rápidas e largas do tipo Aα são menos
sensíveis ao bloqueio do que as fibras lentas e finas do tipo Aδ. Dentre as
não mielinizadas, as largas são menos sensíveis do que as finas. Por outro
lado, as fibras finas não mielinizadas do tipo C são relativamente mais
resistentes ao bloqueio do que as fibras largas mielinizadas. No neuroeixo,
o bloqueio propaga-se mais rapidamente nas fibras autonômicas, depois,
nas sensitivas e, por último, nas motoras.
Referência:
Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD - Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology,
2013; 266.

8) Como se dá o metabolismo e excreção dos anestésicos locais?

Os anestésicos locais do tipo éster (prilocaína, tetracaína, procaína)


são metabolizados pela colinesterase plasmática e são totalmente
eliminados pela urina. Os do tipo amida possuem metabolização hepática
via citocromo P-450. A taxa desse metabolismo depende do anestésico,
individualmente: prilocaína > lidocaína > mepivacaína >ropivacaína
> bupivacaína. Situações clínicas em que há diminuição da função

80 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


hepática e/ou diminuição de seu fluxo sanguíneo podem concorrer para
acúmulo do anestésico local na circulação, propiciando maior chance de
intoxicação.
Referência:
Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD - Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology,
2013; 271.

Capítulo 9 - Farmacologia dos Anestésicos Locais - 81


Transmissão e Bloqueio
Neuromuscular
Paulo Alipio Germano Filho
Nubia Verçosa Figueiredo
Ismar Lima Cavalcanti

Caso Clínico

Paciente do gênero feminino, 78 anos e índice de massa


corporal de 24 kg.m-2, foi submetida à colecistectomia
videolaparoscópica. Durante a avaliação pré-anestésica,
foi referido hipertensão arterial em uso irregular de
atenolol. Não há outras comorbidades. Os sinais vitais
eram PA 225 x 115 mmHg e FC 52 bpm, sem evidências de
lesões agudas em órgãos alvo.

A anestesia geral consistiu em: infusões de


remifentanil e propofol alvo controlado acompanhado
de rocurônio 0,6mg.kg -1 em dose única. Visando ao
controle da pressão arterial, foi administrado sulfato
de magnésio (MgSO 4) 40mg.kg -1 durante 15 minutos,
com efetividade.

O procedimento cirúrgico durou 140 minutos, quando


foram desligadas as infusões e, apesar do valor do
índice bispectral de 82 e normotermia, a paciente
não retomou a ventilação espontânea. Então, foi
administrado 40mcg.kg-1 de neostigmina em conjunto
com atropina e somente aos 180 minutos a paciente
obteve critérios clínicos para a desintubação.
Capítulo 10

Encaminhada à unidade de terapia intensiva com sinais


vitais estáveis, apresentou depressão respiratória,
sendo reintubada após 90 minutos da administração
de neostigmina. A monitorização da transmissão
neuromuscular, nesse episódio, era de 32% pela sequência
de quatro estímulos.

83
1) Quais as alterações fisiológicas do paciente idoso influenciam
na farmacocinética e farmacodinâmica dos bloqueadores
neuromusculares adespolarizantes (BNMA)?
As mudanças na composição corporal do paciente idoso são caracterizadas
por declínio gradual da musculatura esquelética e elevação de gordura
corporal. Esses fatos são mais proeminentes nas mulheres idosas. Além
disso, há redução do volume do compartimento central.
Apesar da redução de neurônios motores e massa muscular com a idade,
os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes não apresentam maior
potência no paciente idoso, no estado de equilíbrio da concentração
plasmática para um mesmo grau de paralisia.
Os BNMA apresentam redução no volume de distribuição inicial, mas esta
variação farmacocinética não se traduz na obrigatoriedade de redução
de doses.
Para fármacos com eliminação renal ou hepática, após uma dose bolus
de BNMA, o término do efeito ocorre primariamente por redistribuição.
No caso de múltiplas doses, há efeito acumulativo com prolongamento do
tempo de ação em cada dose subsequente.
Em pesquisa clínica de bloqueio neuromuscular, são frequentemente
excluídos agentes halogenados e a temperatura central é mantida dentro
da faixa de normalidade. Nesse cenário, os pacientes acima de 60 anos,
que receberam uma única dose de rocurônio 0,6mg/kg, apresentaram
duração clínica compatível com BNMA de longa duração.
Referências:
Hooke GA. Anesthesia for the Older Patients, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting
RK, Cahalan MK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams
& Wilkins, 2013;891-904.
Pino RM, Ali HH. Monitoring and Managing for Neuromuscular Blockade, em:
Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2th ed, New
York, McGraw-Hill Medical, 2012; 492-597.
Rotava P, Cavalcanti IL, Barrucand L, Vane LA, Verçosa N. Effects of magnesium
sulphate on the pharmacodynamics of rocuronium in patients aged 60 years and
older: A randomised controlled study. Eur J Anaesthesiol. 2013 Apr 30;30:599–604.

2) Quais os efeitos do BNM residual sobre a proteção da via aérea nos


pacientes idosos?
Complicações respiratórias são mais frequentes em pacientes com BNM

84 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


residual e se elevam naqueles com mais de 60 anos. Com a idade, há
prejuízo da função faríngea, visto como aumento de engasgos e aspiração
de conteúdo gástrico.

Os BNMA causam redução das dimensões faríngeas e aumentam a


colapsabilidade durante ventilação forçada. Ocorre incoordenação entre
a deglutição e a inspiração, elevando o risco de regurgitação e aspiração.
A disfunção faríngena em idosos tem o dobro de frequência da população
jovem na presença de BNM residual.
Referência:
Cedborg CAIH, Sundman E, Bodén K, Hedström H W, et al. Pharyngeal Function
and Breathing Pattern during Partial Neuromuscular Block in the Elderly Effects on
Airway Protection. Anesthesiology 2014; 120:312-25

3) Qual a diferença entre os conceitos duração clínica, período de


recuperação, índice de recuperação e tempo de recuperação total
do BNMA?

Os BNMA podem ser classificados, quanto a duração clínica, em: ultra


curta (6-8 min); curta (15-20 min); intermediária (30-45 min) ou longa
(60-120 min). Para tanto, o conceito duração clínica consiste no tempo
até a primeira resposta à sequência de quatro estímulos (T1) atinja 25%
do controle após início de ação do BNMA.

Em contrapartida, a definição do período de recuperação é o tempo


desde o reaparecimento da quarta resposta à sequência de quatro
estímulos (T4) até o retorno da razão T4/T1 (TOF) aos valores de
controle.

O índice de recuperação representa o tempo entre 25% a 75% da


altura de T1. Serve para medir a velocidade de recuperação e,
diferentemente da duração clínica, não tem influência do peso da
dose empregada.

O tempo de recuperação total é definido pelo período desde a injeção do


BNMA até TOF maior ou igual a 90%.
Referências:
Donati F. Neuromuscular Blocking Agents, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,
Cahalan MK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2013;523-579.

Capítulo 10 - Transmissão e Bloqueio Neuromuscular - 85


Pino RM, Ali HH. Monitoring and Managing for Neuromuscular Blockade, em:
Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2th ed, New
York, McGraw-Hill Medical, 2012; 492-597.

Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen


J. Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular
blocking agents II: the Stockholm revision. Acta Anaesthesiol Scand. 2007
Aug;51(7):789–808.

4) Qual a implicação clínica do uso das variáveis duração clínica,


período de recuperação, índice de recuperação e tempo de
recuperação total do BNMA?

Para garantir a ausência de bloqueio neuromuscular residual, o critério


de segurança é o valor da razão T4/T1 (TOF) maior ou igual a 0,9 (90%)
no modo sequência de quatro estímulos. A tradução clínica é a presença
de força nos músculos da faringe que sustentam a patência da via aérea
superior.

Esse fato significa que apenas a ventilação espontânea, sem a patência


da via aérea, não é capaz de conferir segurança contra hipoxemia,
regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico. Portanto, somente
as variáveis período de recuperação e tempo de recuperação total
representam valores de TOF maiores ou iguais a 90% e impacto direto no
desfecho dos pacientes.
Referências:
Donati F. Neuromuscular Blocking Agents, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,
Cahalan MK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2013;523-579.

Pino RM, Ali HH. Monitoring and Managing for Neuromuscular Blockade, em:
Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2th ed, New
York, McGraw-Hill Medical, 2012; 492-597.

Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen


J. Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular
blocking agents II: the Stockholm revision. Acta Anaesthesiol Scand. 2007
Aug;51(7):789–808.

5) Quais os fatores que potencializam os BNMA?

A avaliação do comportamento farmacológico depende diretamente


da análise da fisiologia, fisiopatologia e interações medicamentosas
pertinentes ao caso concreto.

86 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Os elementos que mais frequentemente potencializam os BNMA são:

• doenças neuromusculares;
• anestésicos inalatórios;
• acidose respiratória;
• hipotermia;
• hipocalemia;
• hipocalcemia;
• hipernatremia;
• hipermagnesemia;
• antibióticos amiglicosídios;
• anestésicos locais;
• bloqueadores de canal de cálcio;
• antineoplásicos;
• esteroides;
• diuréticos;
• imunossupressores;
• um segundo bloqueador neuromuscular

Destacam-se a hipotermia e os agentes inalatórios pela frequência e baixa


taxa de suspeição clínica para a potencialização os BNMA.
Referências:
Donati F. Neuromuscular Blocking Agents, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,
Cahalan MK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2013;523-579.

Pino RM, Ali HH. Monitoring and Managing for Neuromuscular Blockade, em:
Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2th ed, New
York, McGraw-Hill Medical, 2012; 492-597.

6) Quais as ações do MgSO4 na transmissão neuromuscular?

No cenário da anestesiologia, o emprego do MgSO4 tem sido sugerido


para redução do consumo de fármacos anestésicos, analgesia pós-
operatória, atenuação da resposta hemodinâmica decorrente das manobras
de laringoscopia e intubação traqueal, controle de broncoespasmo
perioperatório, disritmias cardíacas, pré-eclâmpsia, neuroproteção, e
diminuição da incidência e intensidade da mioclonia induzida pelo etomidato.

O mecanismo primário de ação do MgSO4 sobre a junção neuromuscular é


a inibição da liberação de acetilcolina, mediada pelo cálcio, no terminal

Capítulo 10 - Transmissão e Bloqueio Neuromuscular - 87


pré-sináptico da junção neuromuscular. Como mecanismo secundário, o
MgSO4 reduz a sensibilidade pós-sináptica à acetilcolina e exerce efeito
direto, atenuando a excitabilidade dos miócitos. Esses efeitos do MgSO4
são mais acentuados na presença de bloqueadores neuromusculares
adespolarizantes.
Referência:
Germano Filho PA, Cavalcanti IL, Barroucand L, Verçosa. Effect of magnesium
sulphate on sugammadex reversal time for neuromuscular blockade: a randomised
controlled study. Anaesthesia. 2015 Aug;70(8):956-961.

7) Quais efeitos do MgSO4 sobre a farmacodinâmica do rocurônio no


paciente acima de 60 anos?

No paciente idoso, o tempo de recuperação total, a duração clínica, o índice


de recuperação e tempo de recuperação daqueles que receberam MgSO4
foram superiores ao grupo controle, mas sem significância estatística. Para
os pacientes acima de 60 anos que receberam MgSO4, o tempo para o início
de ação foi menor, com diferença estatisticamente significante1.

O MgSO4 está associado com retardo da recuperação do BNM após


reversão com neostigmina, com predisposição dos pacientes ao bloqueio
neuromuscular residual e graves eventos respiratórios.
Referências:
Rotava P, Cavalcanti IL, Barrucand L, Vane LA, Verçosa N. Effects of magnesium
sulphate on the pharmacodynamics of rocuronium in patients aged 60 years and
older: A randomised controlled study. Eur J Anaesthesiol. 2013 Apr 30;30:599–604.
Hans GA, Bosenge B, Bonhomme VL, Brichant JF, Venneman IM, Hans PC. Intravenous
magnesium re-establishes neuromuscular block after spontaneous recovery from an
intubating dose of rocuronium: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol.
2012 Feb;29(2):95–9.
Germano Filho PA, Cavalcanti IL, Barroucand L, Verçosa. Effect of magnesium
sulphate on sugammadex reversal time for neuromuscular blockade: a randomised
controlled study. Anaesthesia. 2015 Aug;70(8):956-961.

8) O efeito isolado do MgSO4 pode justificar a complicação


respiratória tardia dessa paciente?

Não. Apesar da normotermia e da reversão com neostigmina, houve


retorno tardio do BNM. Isto pode ser explicado por potencial sinergismo
de fatores como:

88 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


1 - possível atuação da neostigmina, prejudicando a atividade muscular
laríngea e diafragmática, na ausência de BNM;
2 - queda do efeito máximo da neostigmina em 25% após uma hora;
3 - ação pré e pós sináptica do MgSO4 e predisposição ao retorno do efeito
do BNMA.

A utilização rotineira do monitor da transmissão neuromuscular permite


avaliar adequadamente o grau de bloqueio neuromuscular e contribuir
para prevenção do bloqueio neuromuscular residual.
Referência:
Young WL, Matteo RS, Ornstein E. Duration of action of neostigmine and
pyridostigmine in the elderly. Anesth Analg. 1988;67(8):775-8.

9) Quais medidas podem reduzir o risco de complicações respiratórias


decorrentes do gerenciamento inadequado do bloqueio
neuromuscular?

Há ampla variabilidade individual na resposta dos BNM adespolarizantes,


quer seja aminoesteroides ou benzilisoquinolínicos. Somente a variável
tempo é incapaz de antever o grau de BNM. Tampouco os testes clínicos
agregam a sensibilidade suficiente para garantir a ausência de BNM
residual.

Essa imprevisibilidade implica a necessidade da monitorização da


transmissão neuromuscular, principalmente para evitar BNMA residual. A
previsibilidade na reversão do BNM com neostigmina não é confiável, fato
que abre espaço para o uso de reversores específicos.

Deve ser incentivada a monitorização usual da transmissão neuromuscular,


apesar de uso infrequente no Brasil.
Referências:
Germano Filho PA, Cavalcanti IL, Barroucand L, Verçosa. Effect of magnesium
sulphate on sugammadex reversal time for neuromuscular blockade: a randomised
controlled study. Anaesthesia. 2015 Aug;70(8):956-961.

Locks GF, Cavalcanti IL, Duarte NMC, Cunha RM, Almeida MCS. Uso de bloqueadores
neuromusculares no Brasil. Rev Bras Anestesiol. 2015;65(5): 319-25.

Capítulo 10 - Transmissão e Bloqueio Neuromuscular - 89


Parada Cardíaca e
Reanimação
Márcio de Pinho Martins
Paulo Alipio Germano Filho

Caso Clínico

Paciente de 44 anos, ASA III, hipertenso, com obesidade


mórbida (OM), IMC 48 kg.m-2, portador da síndrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) foi submetido a cirurgia bariátrica
por videolaparoscopia. Exames laboratoriais normais.
Admitido na SO com PA 156x91 mmHg, FC 92 bpm, SpO2
93%. Após pré-oxigenação por 3 min, indução com sequência
rápida de intubação com lidocaína 150 mg, propofol 200 mg,
fentanil 250 mcg e rocurônio 150 mg. A intubação foi fácil e
sem intercorrências. Mantido com O2 a 80% e sevoflurano.
Durante a manipulação gástrica, houve lesão vascular que
não pôde ser corrigida, determinando a conversão para
laparotomia. Até a correção da lesão vascular e o início de
noradrenalina, o paciente permaneceu hipotenso com PA
70x33 mmHg. Após transfusão de 2 concentrados de hemácias
e 5 L de ringer com lactato, a PA estabilizou em 98x53 mmHg,
com FC 115 bpm e SpO2 96%. Houve 50 mL de débito urinário
na primeira hora, e 25 mL de urina concentrada na segunda
hora; não urinou nas horas subsequentes. A cirurgia demorou
3,5 h e o médico anestesista optou por extubar na SO. O
paciente acordou agitado, com PA 130x47 mmHg, FC 132
bpm com noradrenalina (0,05mcg.kg.min-1), SaO2 de 91%,
referindo dor intensa nas nádegas e pernas.

Foi levado para o CTI com O2 suplementar. Ao chegar


no CTI, apresentou grande dificuldade respiratória, com
Capítulo 11

queda da SpO2 a 68% e cianose evidente. O plantonista


não conseguiu realizar a laringoscopia sem relaxamento
muscular, sendo administrado succinilcolina 150 mg. Após
90s, o paciente apresentou extrassístoles ventriculares
multifocais e progressivo alargamento do QRS, com
evolução rápida para parada cardiorrespiratória (PCR).

91
1) Qual complicação relacionada à cirurgia bariátrica que ocorreu
nesse paciente?

A rabdomiólise é uma síndrome clínica e bioquímica que varia do aumento


assintomático das enzimas musculares (CPK), à insuficiência renal aguda
(IRA), síndrome compartimental e até à morte. Em cirurgia bariátrica,
a incidência pode variar de 1,4 a 75%. São pacientes com maior risco:
sexo masculino, IMC elevado e tempo prolongado de cirurgia. Pacientes
com diagnóstico bioquímico de rabdomiólise e mialgia pós-operatório de
cirurgia bariátrica apresentam risco de desenvolver insuficiência renal
aguda (IRA) e morte. A elevação dos níveis séricos de potássio é provável
nesta circunstância. Esses pacientes devem ser identificados e tratados
prontamente. Medidas seriadas da CPK devem ser realizadas de forma
sistemática após a cirurgia da obesidade.
Referências:
García-García ML, Campillo-Soto A, Martín-Lorenzo JG et al. Bariatric surgery, a risk
factor for rhabdomyolysis. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(9):535-7.

Chakravartty S, Sarma DR, Patel AG. Rhabdomyolysis in bariatric surgery: a


systematic review. Obes Surg. 2013;23(8):1333-40.

2) A extubação está sempre recomendada?

O obeso mórbido tem risco aumentado de obstrução respiratória


precoce após a extubação. A maioria dos pacientes de cirurgia
bariátrica pode ser extubada ao término do procedimento, desde
que exista um plano para que a extubação esteja pronta, antes
mesmo da indução anestésica. Nesse planejamento, é essencial que
o paciente esteja acordado, sem BNM residual e respondendo aos
comandos simples antes da extubação. A posição mais adequada para
realizar a intubação e a extubação é a posição HELP (Head Elevated
Laryngoscopy Position).

Segundo o algoritmo de extubação da Difficult Airway Society de 2011,


esses pacientes podem ser classificados como risco aumentado; nessa
circunstância, o paciente deve ser extubado acordado, com técnicas
avançadas que permitam a extubação, ou mantidos intubados para
melhor avaliação na unidade de cuidados intensivos. Como esse paciente
apresentou complicações graves no perioperatório, que poderiam
comprometer o sucesso da extubação, a melhor conduta seria não extubar

92 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


precocemente. Manter um cateter trocador de tubo traqueal poderia ser
uma alternativa mais segura para facilitar a reintubação.
Referências:
Martins MP, Abrão MA. Extubação segura. In: de Pinho Martins M, Moraes JMS de,
Pires OC, editors. Controle da via aérea. 1a ed. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira
de Anestesiologia/SBA; 2012. p. 353–75.

Popat M, Mitchell V, Dravid R, Patel A, Swampillai C, Higgs A. Difficult Airway


Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia.
2012;67(3):318–40.

3) Discutir as etiologias de PCR nesse caso.

A combinação dos fatores intraoperatórios e pós-operatórios determinou


a PCR nesse caso. A combinação de hipotensão grave, anemia aguda,
cirurgia prolongada e obesidade mórbida favorece a rabdomiólise com
insuficiência renal aguda (IRA). O diagnóstico precoce pode ter impacto
significativo sobre os resultados, prevenindo ou reduzindo a gravidade
das complicações de rabdomiólise. A hiperpotassemia é uma complicação
esperada nesse quadro.

A hipoperfusão tecidual prolongada gera acidose metabólica e a transfusão


sanguínea contribui para elevação dos níveis de K+ extracelular. Não
pode ser descartada a hipotermia, devido ao tempo anestésico-cirúrgico
prolongado e à falta de dados de monitorização da temperatura.

A administração de succinilcolina, nesse quadro, pode causar elevação


ainda maior dos níveis séricos de potássio, causando arritmias graves de
difícil reversão, PCR e morte. Na maioria dos pacientes, a hipercalemia
induzida por succinilcolina dura menos de 10 a 15 min. A succinilcolina
também pode causar bradicardia através de efeito cardíaco indireto
mediado pelo sistema nervoso parassimpático, ou através de uma ação
direta sobre o miocárdio e não exclusivamente pela hipercalemia. A
transfusão rápida de sangue estocado por longo tempo pode contribuir
para elevação do K+ ou ser uma causa direta de PCR.

A hipoxia foi mais um problema previsível encontrado após o transporte


para o CTI, portanto, a disponibilidade de equipamentos para o
controle da via aérea prontos para uso, é fundamental para garantir a
reiintubação, caso se faça necessária. O uso de opioides, em pacientes
com OM e SAOS pode contribuir para a hipoventilação e obstrução das

Capítulo 11 - Parada Cardíaca e Reanimação - 93


vias aéreas no pós-operatório. Para evitar o risco de hipoxemia, esses
pacientes devem ser mantidos com oxigenação constante e pressão
positiva nas vias aéreas, para minimizar atelectasias, lembrando que a
velocidade de dessaturação dos pacientes com OM é muito rápida. No
estudo NAP4, 30% das complicações respiratórias graves ocorreram no
transporte de pacientes ou na sala de recuperação pós- anestésica (SRPA).
A análise dos casos encerrados da ASA (closed claims) mostrou que 17%
dos casos (26/156) de morte ou morte cerebral ocorreram no momento
da extubação traqueal e da recuperação, e 58% (15/26) dos casos que
ocorreram após a extubação foram em pacientes obesos.

Em toda reanimação cardiorrespiratória (RCP) é necessário descartar os


principais fatores etiológicos que, se corrigidos imediatamente, podem
determinar o retorno da circulação espontânea (RCE) e o sucesso da
reanimação.

Tabela 1 - Causas reversíveis de PCR.

Hs Ts
Hipoxia Toxicidade por drogas
Hipovolemia Tromboembolismo pulmonar
Hipo/Hipercalemia Trombose coronariana
Hipotermia Tamponamento cardíaco
Hemorragia Tórax hipertensivo (Pneumotórax)

Referências:
Murphy C, Wong DT. Airway management and oxygenation in obese patients. Can J
Anesth Can d’anesth{é}sie. 2013;60(9):929–45.

Cook T, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the


United Kingdom. National Audit Project. 2011.

4) Quais são as alterações eletrocardiográficas da hipercalemia?

A hipercalemia grave é uma condição com risco de morte. A insuficiência


renal aguda é uma complicação importante associada a essa condição. O
tratamento da hipercalemia e o comprometimento cardiovascular a ela
associado devem ser imediatos. Este é o distúrbio eletrolítico que mais
frequentemente causa alterações no ECG.

94 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


O ECG funciona como um marcador sensível e precoce. A hipercalemia
causa alterações na onda P, no QRS e na repolarização ventricular.
A alteração eletrocardiográfica inicial da hipercalemia consiste
no apiculamento da onda T. Alterações na morfologia da onda
T acontecem quando esses valores estão próximos de 6,0 mEq/L.
Com valores ainda maiores pode haver aumento do intervalo P-R,
alargamento do complexo QRS com diminuição de sua amplitude
e redução da automaticidade do nódulo sinoatrial, o que leva à
bradicardia. Essas alterações favorecem o aparecimento de fibrilação
ventricular e assistolia.

As principais alterações eletrocardiográficas na hipercalemia são:

• Onda T em tenda (apiculada e estreita): alteração mais precoce


• Prolongamento do intervalo PR
• Onda P achatada
• Ritmo sinoventricular
• Alargamento do QRS e distúrbios de condução intraventricular
• Bloqueio atrioventricular (bloqueio AV de 2° ou 3° grau)
• Ritmo senoide, fibrilação ventricular ou assistolia.

Arterial K+ Tempo

2’ após

5’ após

23’ após com


Desfibrilação

24’ após

Figura 1 - Correlação dos níveis séricos de K+ e eletrocardiograma.


Fonte: Martyn JAJ, Richtsfeld M. Anesthesiology 2006;104(1):158–69.

Capítulo 11 - Parada Cardíaca e Reanimação - 95


Referências:

Martyn JAJ, Richtsfeld M. Succinylcholine-induced hyperkalemia in acquired


pathologic states: etiologic factors and molecular mechanisms. Anesthesiology,
2006;104(1):158–69.

Smith HM, Farrow SJ, Ackerman JD, Stubbs JR, Sprung J. Cardiac Arrests Associated
with Hyperkalemia During Red Blood Cell Transfusion: A Case Series. Anesth Analg.
2008;106(4):1062–9.

5) Qual é o tratamento específico para as principais complicações


desse caso?

A hipoxia, devida à obstrução das vias aéreas foi o mecanismo primário


da PCR, que deve ser corrigida inicialmente por meio da ventilação sob
máscara. Essa tarefa nem sempre é fácil na OM. É claro que diversos
fatores causaram a piora do paciente, devido ao trauma cirúrgico, porém,
a manutenção da oxigenação é sempre a prioridade número 1.

A hipercalemia grave é uma condição com risco de morte. O tratamento


da hipercalemia e o comprometimento cardiovascular associado devem
ser imediatos. Embora medidas seriadas frequentes podem ser precisas,
nesse cenário crítico, a medida mais rápida da eficácia da terapia é o
eletrocardiograma. Não há estudos que examinem o tratamento de
hipercalemia aguda induzida pela succinilcolina. A experiência no
tratamento de hipercalemia vem do tratamento dessa condição na doença
renal terminal.

O tratamento deve antagonizar os efeitos de K+ na condução cardíaca e


o deslocamento do K+ extracelular para o fluido intracelular. O cloreto
ou o gluconato de cálcio deve ser administrado por via intravenosa com
eletrocardiografia contínua. Antagoniza diretamente a despolarização
induzida pela hipercalemia do potencial de membrana em repouso. A
dose recomendada é de 10 mL de gluconato (ou cloreto) de cálcio a 10%
administrada em bolus durante 2 a 3 min. Podem ser necessárias doses
repetidas porque o seu efeito se dissipa em 15 a 30 min. A dose deve ser
titulada com base na resposta cardiovascular e do ECG.

Os agentes que promovem a absorção celular de potássio incluem a glico-


insulino terapia, catecolaminas e bicarbonato de sódio. A hiperventilação
apresenta efeito benéfico temporário, por compensar uma acidose
metabólica preexistente.

96 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Resumo:

1. Interromper qualquer administração de K+


2. Hiperventilar
3. Administrar EV:
a. Cloreto de cálcio – 1g
b. Bicarbonato de sódio – 50 mEq
c. Glicose – 25 g
d. Insulina – 10 UI

4. Considerar nebulização com salbutamol


5. Diálise, se a hipercalemia persistir

Para minimizar os danos renais, o tratamento da mioglobunúria deve


ser iniciado precocemente com administração de bicarbonato, manitol
e grande quantidade de líquidos, mantendo um grande volume de
diurese em torno de 8 litros por dia, para pacientes de 75 kg, até que a
mioglobinúria desapareça (geralmente três dias).
Referências:
Martyn JAJ, Richtsfeld M. Succinylcholine-induced hyperkalemia in acquired
pathologic states: etiologic factors and molecular mechanisms. Anesthesiology,
2006;104(1):158–69.

Cerqueira MP, Cramona BM, Miecznikowski R. Obesidade mórbida. In: de Pinho Martins
M, Moraes JMS de, Pires OC, editores. Controle da via aérea. 1a ed. Rio de Janeiro:
Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA; 2012. p. 293–302.

6) Enumere as principais diferenças na cadeia de sobrevivência na


parada cardíaca fora do hospital e parada cardíaca
intra-hospitalar.

Criar 2 cadeias de sobrevivência distintas foi útil para ressaltar as


diferenças entre as medidas iniciais necessárias para a resposta a
uma PCR que ocorre no hospital (parada cardíaca intra-hospitalar
[PCRIH]) ou para aquela que ocorre fora do hospital (parada cardíaca
fora do hospital ou extra-hospitalar [PCREH]). A PCREH envolve o
socorro inicial pelo público leigo e a ativação do sistema médico de
emergência (SME), enquanto que na PCRIH, é necessária a criação de
um time de resposta rápida, para atuar de forma multidisciplinar no
atendimento, aumentando as chances de sucesso da ressuscitação
cardiopulmonar (RCP).

Capítulo 11 - Parada Cardíaca e Reanimação - 97


Outra diferença significativa é a etiologia da PCR. A maioria das PCRs,
em adultos, fora do hospital (PCREH), é súbita e de origem cardíaca,
com ritmo de apresentação inicial de fibrilação ventricular ou taquicardia
ventricular (FV/TV) em 85% dos casos, enquanto que a maioria das paradas
cardíacas (PCRs) no hospital é secundária à insuficiência respiratória e/ou
choque circulatório.

Figura 2 - Cadeias da sobrevivência na reanimação cardiopulmonar.

Referências:
Kronick SL, Kurz MC, Lin S, Edelson DP, Berg RA, Billi JE, et al. Part 4: Systems of
Care and Continuous Quality Improvement. Circulation,2015;132(18 suppl 2):S397–
413.

Girotra S, Nallamothu BK, Spertus JA, et al. Trends in Survival after In-Hospital
Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2012,15;367(20):1912–20.

7) Como é feito o diagnóstico de PCR?

Quando o paciente não está monitorizado, os sinais clínicos simples fazem


o diagnóstico:

98 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


• Vítima inconsciente sem movimento ou resposta à estimulação;
• Ausência de respiração ou respiração anormal;
• Ausência de pulso central.

Nesse paciente, os sinais vitais devem estar monitorizados todo o tempo,


principalmente durante o transporte, que representa um período de
alto risco para instabilidade cardiorrespiratória. A redução da SpO2 deve
ser corrigida imediatamente, para evitar a rápida queda da saturação
da hemoglobina após valores abaixo de 90%, de acordo com a curva de
dissociação da hemoglobina. A hipotermia associada à queda da pressão
arterial (PA) frequentemente determina piora do sinal da pletismografia,
com valores não confiáveis de SpO2. É importante sempre pesquisar o
pulso central (artérias carótida ou femoral). Na PCR, o sinal de ECG deve
ser pesquisado, de acordo com o protocolo de linha reta, descartando a
desconexação de cabos, ganho ou derivação (eletrodos soltos).

Referências:
Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, et al. Part 5: Adult Basic Life Support and
Cardiopulmonary Resuscitation Quality. Circulation. 2015;132(18 suppl 2):S414–35.

Cook T, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the


United Kingdom. National Audit Project. 2011.

8) Quais são as medidas iniciais do suporte básico de vida?

Após o diagnóstico de PCR, a reanimação deve seguir as recomendações


atuais, com a sequência C-A-B (compressões torácicas, via aérea, respiração).
Entre os erros mais comuns durante a ressuscitação estão a frequência e a
profundidade inadequadas das compressões torácicas (CTs), ambos os erros
podem reduzir a sobrevivência. Em adultos, vítimas de PCR, as CTs devem
ser realizadas com uma frequência entre 100 a 120 por min. Para maximizar
a chance de sobrevivência do paciente, é importante realizar a RCP de alta
qualidade com o mínimo de interrupções nas CTs, que devem ser inferiores
a 10s, exceto para intervenções específicas, como a instalação da via aérea
avançada ou durante a desfibrilação. A figura 8.1 resume as recomendações
atuais para o suporte básico de vida (SBV) da AHA-ILCOR.

A abordagem inicial das vias aéreas deve ser a sua desobstrução e a ventilação
com sistema de válvula-bolsa-máscara (VBM) com fluxo de 15 L/min de O2.
Recomenda-se a utilização de O2 na maior concentração inspirada possível
durante a RCP. A inserção de uma cânula de guedel ou cânula nasofaríngea

Capítulo 11 - Parada Cardíaca e Reanimação - 99


facilita a ventilação e evita a distensão gástrica, medida de grande utilidade
durante a ventilação sob máscara em OM. A ventilação com duas mãos é
mais eficaz e deve ser empregada por qualquer reanimador, independente
do seu grau de experiência ou treinamento, sempre que houver qualquer
dificuldade para ventilar e causar expansão torácica adequada após cada
ventilação (figura 8.2). Durante a VBM, a relação compressão-ventilação
deve ser de 30/2, até a instalação da via aérea avançada.

Figura 3 - Algoritmo do suporte básico de vida.

Algumas adaptações são necessárias para o ambiente hospitalar: o


sistema médico de emergência (SME) deve ser ativado na PCREH; no
hospital, a própria equipe médica deve providenciar que todas as medidas
para reanimação sejam executadas, inclusive do suporte avançado de

100 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


vida (SAV); o desfibrilador externo automático (DEA) é substituído pelo
desfibrilador do carro de parada cardíaca.

Figura 4 - Ventilação com duas mãos. Um reanimador faz a adaptação da máscara


facial, minimizando fuga aérea, enquanto outro reanimador realiza a compressão da
bolsa ventilatória.
Fonte: Arquivo pessoal do autor.

Referências:
Wang HE, Yealy DM. Managing the Airway During Cardiac Arrest. JAMA. American
Medical Association; 2013;309(3):285.

Martins MP, de Oliveira PSD, Rosa DM, Abrão MA, de Souto RA. Reanimação
cardiorrespiratória. In: de Pinho Martins M, Moraes JMS, Pires OC, editores. Controle
da via aérea. 1a ed. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA;
2012. p. 331–52.

9) Quais são os componentes da RCP de Alta Qualidade?

Os componentes da RCP de alta qualidade estão descritos na tabela 2.

Tabela 2 - Componentes da reanimação de alta qualidade.

Componentes da reanimação de alta qualidade

• Diagnóstico de PCR: Paciente sem resposta, ausência de respiração ou


apenas gasping (ou seja, sem respiração normal) e ausência de pulso
central (verificação em menos de 10 s).

Capítulo 11 - Parada Cardíaca e Reanimação - 101


• Relação compressão-ventilação
— Sem VA avançada: 30/2
— Com VA avançada: Compressões contínuas a uma frequência de 100
a 120/min e 1 ventilação a cada 6 segundos (10 ventilações/min).
• Profundidade de compressão: entre 5 cm (mín.) e 6 cm (máx.).
• Posição das mãos: metade inferior do esterno.
• Permitir a expansão completa do tórax após cada compressão; não
apoiar as mãos sobre o tórax após cada compressão.
• Minimize as interrupções: Limitar em 10 s as interrupções nas CTs*.
• Evitar a hiperventilação.
* exceto para intervenções específicas, como a instalação da via aérea avançada
ou desfibrilação.

Abreviações: CTs – compressões torácicas, PCR – parada cardiorrespiratória, VA – via aérea.

Referências:
Martins MP, de Oliveira PSD, Rosa DM et al. Reanimação cardiorrespiratória. In: de
Pinho Martins M, Moraes JMS, Pires OC, editores. Controle da via aérea. 1a ed. Rio
de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA; 2012. p. 331–52.

Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, et al. Part 5: Adult Basic Life Support
and Cardiopulmonary Resuscitation Quality. Circulation. 2015;132(18 suppl
2):S414–35.

10) Qual o primeiro fármaco a ser administrada no suporte


avançado de vida?

A adrenalina é a primeira droga a ser administrada em qualquer tipo de


PCR, na dose de 1 mg a cada 3 a 5 min. As recomendações para o suporte
avançado estão representadas na figura 5.
Referências:
Rosa DM, Abrão MA. Suporte Avançado de Vida em adultos. In: de Pinho Martins M,
Duarte NMC, Pires OC, editores. Suporte Avançado de Vida em Anestesia. 1a ed. Rio
de Janeiro; 2011. p. 57–86.

Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ et al. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life
Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015 Nov 3;132(18
Suppl 2):S444-64.

102 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Figura 5 - Algoritmo do suporte avançado de vida da AHA-ILCOR 2015.

Capítulo 11 - Parada Cardíaca e Reanimação - 103


Bloqueio Subaracnóideo e
Peridural
Rafael Mercante Linhares
Marcos André Matos Costa
Henrique Viana Lyra

Caso Clínico 1 - Bloqueio Subaracnóideo(S)

Paciente de 20 anos, feminina, 165 cm de altura e peso


corporal de 55 Kg, sem doenças sistêmicas, irá se submeter
à reconstrução ligamentar anterior de joelho esquerdo,
após lesar o ligamento cruzado anterior ao “pisar em
falso” num degrau de escada. Possui escoliose acentuada
de coluna vertebral, mesmo assim opta-se como técnica
anestésica por raquianestesia, associada ao bloqueio do
canal dos adutores para analgesia pós-operatória. Sinais
vitais após monitorização na sala operatória: PA 110X70
mmHg, FC 45 bpm, Sat O2 97% em ar ambiente.

1) Após várias tentativas lombares de punção


subaracnóidea sem sucesso, decide-se pela
abordagem de Taylor. Como se faz essa
abordagem? Por que ela se constitui em alternativa
para casos difíceis?

A abordagem paramediana de Taylor é conseguida


puncionando o espaço subaracnóideo entre L5-S1, no
maior espaço interlaminar da coluna vertebral. Pode ser
útil, quando as outras abordagens se tornam impossíveis
por alterações anatômicas. O paciente é posicionado em
decúbito lateral ou sentado e a agulha inserida a 1 cm
medial e 1 cm inferior à espinha ilíaca posterossuperior,
Capítulo 12

em uma angulação cefálica de 45°, em direção medial,


visando à linha mediana do processo espinhoso de L5.
Referência:
Miller R.D, Cohen N.H, Eriksson L.I. Miller’s Anesthesia, 8a
edição, Philadelphia, Elsevier, 2015; 1684-1720.

105
2) O uso do Ultrassom pode ser útil para auxílio à raquianestesia,
nesse caso? Em que outras situações ele pode ser útil à
raquianestesia?

Sim. O ultrassom facilita a performance da raquianestesia em pacientes


com dificuldades de palpação das estruturas anatômicas e naqueles com
alteração da anatomia normal, como nos pacientes com escoliose2. Isto
porque o ultrassom, feito previamente à realização da raquianestesia,
consegue definir a linha média, os espaços interlaminares, o melhor espaço
intervertebral para realização do bloqueio e a estima, precisamente, a
profundidade da dura-máter. Outras situações clínicas destacadas são
pacientes com cirurgias prévias na coluna, grande obesos e gestantes.
Em todas essas situações clínicas podem-se ter dificuldades inerentes à
realização da raquianestesia.

Devemos ter em mente que punções traumáticas constituem-se em um


dos fatores de complicação, como hematoma espinal e déficit neurológico
prolongado, por isso uma abordagem planejada e que diminua os riscos é
uma excelente opção, utilizando-se o ultrassom como instrumento.
Referências:
Chin K.J, Perlas A, Chan V. Ultrasound Imaging Facilites Spinal Anesthesia in Adults
with Difficult Surface Anatomic Landmarks. Anesthesiology 2011; 115: 94-101
Vandermeulen E. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesthesia &
Analgesia 1994; 79:1165-77
De Seze MP. Severe and long-lasting complications of the nerve root and spinal cord
after central neuraxial blockade. Anesthesia & Analgesia 2007; 104: 975-979

3) Quais as principais causas de falha para a raquianestesia?

As falhas são mais relacionadas a fatores técnicos: avaliação anatômica


adequada, escolha criteriosa da agulha e do local da punção, cuidados
no armazenamento dos agentes, adequação de dose de acordo com o
metâmero a ser bloqueado para cada tipo de cirurgia, baricidade (que
pode ser alterada com a diluição com outros agentes e/ou com a variação
de temperatura), além de posicionamento correto do paciente durante e
após punção, tudo adequado ao objetivo cirúrgico.
Referência:
Praxedes F, Oliva Filho O.L. Falhas na Raquianestesia. Rev Bras Anestesiol 2010; 60:
1: 90-97.

106 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


4) Foi feita a raquianestesia com 20 mg de bupivacaína hiperbárica
0,5%, e, depois de 20 minutos da realização do bloqueio, a
paciente fez bradicardia intensa (FC 30bpm), sendo prontamente
atropinizada para retorno à frequência cardíaca normal. Quais os
fatores que concorrem para bradicardia com a raquianestesia? E
quais os que concorrem para hipotensão?

O bloqueio simpático é o principal responsável pelas alterações


cardiovasculares. A simpatectomia causa vasodilatação arterial e venosa.
A venodilatação é a mais importante porque 75% do volume sanguíneo
ficam no território venoso.

Hipotensão: Altura do bloqueio espinal, idade superior a 40-50 anos,


anestesia geral concomitante, obesidade, hipovolemia e adição de
fenilefrina ao anestésico local.

Bradicardia: Frequência cardíaca menor que 60 bpm, intervalo PR


prolongado, nível sensorial acima de T5, idade inferior a 50 anos, estado
físico ASA I e uso concomitante de betabloqueador.

Referências:
Barash P.G, Cullen B.F, Stoelting R.K. Clinical Anesthesia, 7a edição, Philadelphia,
LWW, 2015; 905-933.

David E. Lognecker, David L Brown, Mark f. Newman, Worren M. Zapol. Anesthesiology,


Second Edititon, 2012; 786-807.

5) Quais efeitos que adjuvantes como opioides e clonidina exercem


na medula durante a raquianestesia?

Os opioides, na raquianestesia, agem melhorando a qualidade, por


vezes ajudando na sedação, e até mesmo promovendo analgesia pós-
operatória.

Eles promovem seus efeitos através da ação: no corno dorsal da medula;


nos receptores cerebrais, após transporte pelo liquor; sistema nervoso
central e periférico, após absorção vascular.

Opioides altamente lipofílicos, como fentanil e sufentanil, possuem


latência pequena com menor duração de ação, quando comparados
aos hidrofílicos, como morfina. Sua ação também é mais localizada no
segmento correspondente à altura do bloqueio.

Capítulo 12 - Bloqueio Subaracnóideo e Peridural - 107


A dispersão no liquor dos opioides hidrofílicos é superior, quando
comparado aos lipofílicos, além de ter menor absorção pelos tecidos
nervosos e eliminação lenta. Como consequência, o risco de depressão
respiratória tardia, pela morfina, existe, embora seja rara, mas muito
temida.

A clonidina é outro fármaco que vem sendo muito utilizado como


adjuvante na raquianestesia. Em doses que variam de 15-225 µg, a
clonidina prolonga a duração do bloqueio sensorial e motor, promovendo
analgesia e leve sedação perioperatória e reduzindo o consumo de morfina
em mais de 40%. Parece provocar menos retenção urinária que a morfina
intratecal, mas, como na administração de clonidina intravenosa, pode
causar hipotensão e diminuição da frequência cardíaca.

Referência:
David E. Lognecker, David L Brown, Mark f. Newman, Worren M. Zapol. Anesthesiology,
Second Edititon, 2012; 786-807.

6) A paciente desenvolveu cefaleia fronto-occiptal de forte


intensidade, que piora, na posição ortostática, e melhora,
na posição supina, em 24 horas de pós-operatório. Quais as
características da cefaleia pós-raqui e seus principais diagnósticos
diferenciais?

Acredita-se que a cefaleia pós-punção dural seja causada por uma pressão
diminuída do liquor, resultante de vazamento através do orifício no saco
dural criado pela agulha de raquianestesia. Essa hipotensão liquórica
provoca deslocamento caudal do encéfalo e tração das meninges, dos
seios venosos, dos nervos cranianos (vago, trigêmeo e glossofaríngeo) e
dos vasos encefálicos, além de vasodilatação cerebral.

A incidência é maior em jovens, mulheres, grávidas, submetidas a


múltiplas punções, com agulhas de grosso calibre e com ponta cortante8.

A cefaleia piora, na posição sentada ou em pé, melhorando a 0


grau. Geralmente é fronto-occiptal e pode estar acompanhada
de fotofobia, zumbidos, náuseas e vômitos, com latência de, no
mínimo, 12 horas.

Seu diagnóstico diferencial inclui enxaqueca; meningite viral, bacteriana


ou química; hemorragia intracraniana e até mesmo pré-eclâmpsia.

108 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Referências:
David E. Lognecker, David L Brown, Mark f. Newman, Worren M. Zapol. Anesthesiology,
Second Edititon, 2012; 786-807.
Howard M.B. Revisão em Anestesiologia, 2a edição, Rio de Janeiro, Revinter, 2011; 75, 285.

7) Quais as opções de tratamento da cefaleia pós-raquianestesia?

A cafaleia pós-raquianestesia é uma cefaleia benigna por definição, por


isso é autolimitada. A terapia varia desde medidas conservadoras até
medidas invasivas, como o tampão sanguíneo.

Dentre as medidas conservadoras podemos citar repouso no leito;


hidratação; uso de analgésicos regulares, como paracetamol; e uso de
cafeína. Alguns trabalhos mostraram uma diminuição dos escores de dor
com o uso de gabapentina, hidrocortisona e teofilina. Outras drogas foram
sugeridas, como sumatriptano e hormônio adrenocorticotrópico, mas sem
resultados satisfatórios.

O uso do tampão sanguíneo constitui medida mais agressiva de efetividade


comprovada (85-95% de cura da cefaleia). É reservado para situações de
cefaleia incontrolável e com, no mínimo, 24 horas de duração de terapia
convencional. Constitui na injeção de 10-20 mL de sangue autólogo no
espaço peridural, retirado de forma asséptica. Tampão sanguíneo pode
causar lombalgia, dor radicular, febre e infecção.
Referência:
Basurto Ona X, Osorio D, Bonfill Cosp X. Drug therapy for treating post-dural
puncture headache (Review). The Cochrane Library 2015; 7: 1-49.

8) Levando-se em conta a cinética de reversão da raquianestesia, por


que é fundamental a atenção quanto à deambulação precoce no
pós-operatório?

A cinética de reversão do bloqueio raquidiano chama a atenção porque,


com baixas concentrações de anestésico local no espaço subaracnóideo,
ao final do bloqueio raquidiano, ainda poderá ter-se bloqueio simpático
residual, embora a função motora e sensitiva tenha voltado ao estado
normal. Sendo assim, caso o paciente de imediato tente deambular
sem auxilio de profissional de saúde, ele poderá ter uma hipotensão
ortostática e, com isto, sofrer uma queda. Grande atenção deve ser
dada a esse fato.

Capítulo 12 - Bloqueio Subaracnóideo e Peridural - 109


Referência:
Miller R.D, Cohen N.H, Eriksson L.I. Miller’s Anesthesia, 8a edição, Philadelphia,
Elsevier , 2015; 1684-1720.

Caso Clínico 2 – Peridural(P)

Paciente de 54 anos, masculino, 175 cm de altura e 85


Kg de peso, será submetido à gastrectomia total por
carcinoma gástrico. Possui hipertensão arterial sistêmica
em uso de losartana e atenolol. É tabagista, 20 cigarros
dia há 30 anos. Você opta por fazer anestesia geral
associada à passagem de cateter peridural em T12-L1.

9) Quais constituintes do espaço peridural? Qual a relação com a


absorção de anestésico local no espaço peridural?

O espaço peridural não é fechado e comunica-se com o espaço


paravertebral pelos forames intervertebrais. Ele é raso anteriormente,
onde a dura-máter, em alguns locais, se junta ao ligamento longitudinal
posterior. O espaço é profundo posteriormente, embora a profundidade
seja variável pelo intermitente contato da dura-máter com o ligamento
amarelo ou lâmina vertebral. A dura-máter, em contato com os pedículos,
lateralmente, interrompe o espaço peridural.

Um rico emaranhado de veias sem válvulas (plexo Batson) estão presentes


lateralmente, anteriormente e, raramente, posteriormente no espaço
peridural. Elas comunicam-se com veias extradurais, como veias pélvicas,
sistemas ázigos e veias intracranianas. Vasos linfáticos e artérias segmentares
também estão presentes no espaço peridural. O maior constituinte, no entanto,
é gordura peridural, principalmente localizada posterior e lateralmente.

Essas características podem explicar a possível toxicidade que doses altas,


ou extremamente concentradas, de anestésico local(AL) podem causar.
Isso porque podemos ter grande absorção do mesmo. A gordura peridural
pode ser responsável pelo “sequestro” de AL, como da etidocaína (não
presente no nosso meio) e que por este motivo tem equipotência com a
lidocaína, embora seja in vitro 7 vezes mais potente.
Referências:
Miller R.D, Cohen N.H, Eriksson L.I. Miller’s Anesthesia, 8a edição, Philadelphia,
Elsevier , 2015; 1684-1720.

110 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Barash P.G, Cullen B.F, Stoelting R.K. Clinical Anesthesia, 7a edição, Philadelphia,
LWW, 2015; 905-933.

10) Quais fatores determinantes na qualidade do bloqueio peridural?

Diferentemente da raquianestesia, o bloqueio peridural produz anestesia


segmentar, que se dispersa tanto em sentido caudal como cranial a partir
do sítio de injeção. Logo, o nível da punção peridural é muito determinante
para se conseguir a anestesia adequada. Em alguns pacientes, é esperado
que o bloqueio se disperse mais do que o habitual; esses pacientes são
os idosos, pelo estreitamento dos foramens intervertebrais, obesos e de
estatura muito baixa.

O anestésico local (AL) empregado é também de grande importância.


Dentro desse contexto, bupivacaína e ropivacaína levam vantagem
em relação à lidocaína. Dose, volume e concentração empregada são
determinantes, porém aspectos como toxicidade devem ser levados em
consideração.

Os agonistas adrenérgicos, como epinefrina (5 µg/mL ou 1:200.000)


prolongam a duração do bloqueio peridural, quando associados à lidocaína.
O mesmo efeito não é observado com bupivacaína ou ropivacaína, a não
ser quando estes últimos são utilizados em concentrações menores, como
na analgesia de parto.
Referência:
Miller R.D, Cohen N.H, Eriksson L.I. Miller’s Anesthesia, 8a edição, Philadelphia,
Elsevier , 2015; 1684-1720.

11) Quais os efeitos colaterais e as complicações da anestesia


peridural?

Dependendo da extensão do bloqueio peridural, existe grande


interrupção do fluxo simpático, provocando, em última análise,
hipotensão por redução da resistência vascular sistêmica, diminuição
de pré-carga e, possivelmente, até ação cardiodepressora (bloqueio de
fibras cardioaceleradoras).

Os adjuvantes também podem trazer efeitos colaterais. Opioides podem


produzir sedação, náusea e vômito, prurido, motilidade gástrica diminuída,
retenção urinária e depressão respiratória. Esta última, embora seja a
mais temida, felizmente é de baixa incidência.

Capítulo 12 - Bloqueio Subaracnóideo e Peridural - 111


As complicações relacionadas ao cateter peridural são pequenas e
incluem punção dural, posicionamento mal sucedido, parestesia, lesão
nervosa e rompimento dentro do espaço peridural, com necessidade
de retirada cirúrgica (evento raro, porém relatado). Paraplegia
pode resultar de hematoma peridural e menos comumente abcesso
peridural. Os protocolos, para evitar-se hematoma peridural, devem
ser observados e respeitados, e, ao menor sinal de fraqueza muscular no
pós-operatório, devem ser feitos exames de imagem, como tomografia
computadorizada ou ressonância nuclear magnética, e consulta ao
neurocirurgião.
Referências:
Miller R.D, Cohen N.H, Eriksson L.I. Miller’s Anesthesia, 8a edição, Philadelphia,
Elsevier , 2015; 1684-1720.

Barash P.G, Cullen B.F, Stoelting R.K. Clinical Anesthesia, 7a edição, Philadelphia,
LWW, 2015; 905-933.

12) Como se deve realizar a dose-teste?

A dose teste tem como objetivo identificar uma possível migração do


cateter peridural para vaso peridural ou espaço subaracnóideo. A simples
aspiração do cateter ou agulha, para a visualização de sangue ou liquor, é
útil, se positivo, mas é sujeito a falso negativo.

Deve-se injetar 3 mL de anestésico local contendo 15 µg de epinefrina


(1:200.000). Caso o teste seja positivo para o espaço subaracnóideo,
uma anestesia espinal irá se instalar rapidamente. Por outro lado, se
for positivo para injeção intravascular, dentro de 20 a 40 segundos a
frequência cardíaca irá aumentar 30 bpm.

É descrito, para pacientes betabloqueados, bradicardia reflexa. A


observação do aumento de 20 mmHg na pressão arterial sistólica pode
também ser uma alternativa.

Importante notar que em pacientes com bloqueio extenso torácico, esta


dose padrão de 15 µg de epinefrina pode ter sensibilidade diminuída na
detecção de injeção intravascular.
Referência:
Barash P.G, Cullen B.F, Stoelting R.K. Clinical Anesthesia, 7a edição, Philadelphia,
LWW, 2015; 905-933.

112 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


13) Caso ocorra punção acidental de dura-máter, quais os passos a seguir?

Caso uma punção dural acidental aconteça, a recomendação é de que se remova


a agulha e faça a punção peridural num espaço intervertebral adjacente. A
possibilidade de dispersão do anestésico local para o espaço subaracnóideo
deve ser avaliada com uma dose teste. A todo tempo, durante a injeção do
anestésico local e a latência do mesmo, os bloqueios simpático e motor devem
ser avaliados, até que a eficácia e segurança do bloqueio peridural possa ser
estabelecida. Posteriormente, o paciente deve ser avaliado, para possíveis
sintomas de neuropatia no nível espinal supostamente atingido. Uma possível
cefaleia pós-punção de dura-máter pode se instalar.
Referência:
Yao F.S.F. Anesthesiology Problem-Oriented Patient Management, 7a edição,
Philadelphia, LWW, 2012; 1116-1129.

14) Quais as vantagens que a anestesia peridural oferece nas cirurgias


de abdome superior e tórax?

Existem evidências que apontam para uma diminuição da morbidade pós-


operatória, sobretudo, menores complicações pulmonares e cardíacas.
Comparado com analgesia sistêmica opioide, os opioides peridurais
diminuem a incidência de atelectasias e infecções pulmonares; aumentam
a PaO2 e diminuem complicações pulmonares no geral. O controle efetivo
da dor está relacionado com melhora da função pulmonar, tosse efetiva,
mobilização precoce e melhora da fisioterapia respiratória.
Taxas de infarto perioperatório se estendendo às primeiras 24 h de pós-
operatório são reduzidas. Taquiarritmias supraventriculares também são
reduzidas.
Referências:
Basurto Ona X, Osorio D, Bonfill Cosp X. Drug therapy for treating post-dural
puncture headache (Review). The Cochrane Library 2015; 7: 1-49.
Yao F.S.F. Anesthesiology Problem-Oriented Patient Management, 7a edição,
Philadelphia, LWW, 2012; 1116-1129.

15) No que se baseia o regime de analgesia controlada pelo paciente


peridural, para o pós-operatório?
A analgesia controlada pelo paciente no pós-operatório baseia-se em uma
infusão contínua de solução analgésica, em que o paciente pode solicitar uma

Capítulo 12 - Bloqueio Subaracnóideo e Peridural - 113


dose adicional em bolus, caso sinta dor. O mecanismo de disparo desta dose
extra fica travado por tempo determinado, dependendo da bomba em questão.
Essas soluções são variáveis nas diferentes instituições. É recomendado que
cada instituição tenha padronizadas as suas soluções. Soluções e volumes
podem ser tituladas para cada efeito ou evitar reações indesejadas.
Referência:
Yao F.S.F. Anesthesiology Problem-Oriented Patient Management, 7a edição,
Philadelphia, LWW, 2012; 1116-1129.

16) Quais as doses e concentrações usuais para analgesia peridural?

As doses utilizadas para analgesia peridural contínua no pós-operatório


vão variar a cada paciente, como, por exemplo: limiar de dor próprio ao
paciente, extensão cirúrgica e uso crônico de opioides.

Exemplos:

Infusão de 4 mL com bolus de 3 mL, travamento de 10 min:


A) Solução de Bupivacaína 0,0625% + fentanil 5 µg/mL
B) Solução de Fentanil 10 µg/mL

Em nosso hospital, utilizamos apenas infusão de anestésico local para PCA


peridural no pós-operatório, não associado a opioides:

Infusão de 4 mL com bolus de 5 mL, travamento de 30 min:


C) Solução de Levobupivacaína 0,125%
D) Solução de Ropivacaína 0,2%

Referência:
Yao F.S.F. Anesthesiology Problem-Oriented Patient Management, 7a edição,
Philadelphia, LWW, 2012; 1116-1129.

17) Quais as recomendações para colocação e retirada do cateter


peridural deverão ser respeitadas, se o paciente está sob terapia
antiplaquetária/ anticoagulante ou se tromboprofilaxia é planejada?
Diretrizes têm sido publicadas, nos últimos anos, pelas sociedades de
anestesiologia americana e europeia, para guiar a execução de anestesias
regionais assim como a instalação e retirada de cateteres do neuroeixo, no
contexto de pacientes anticoagulados. As recomendações apresentadas são
baseadas em uma profunda avaliação das informações disponíveis, utilizando

114 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


um sistema de classificação com base no nível de evidência e classe de
recomendação. O nível de provas de classificação combina uma descrição
objetiva de tipos de estudos/ consenso de experts apoiando a recomendação.
Porém, como o hematoma espinal trata-se de complicação de baixa incidência,
ensaios clínicos randomizados e meta-análises não são disponíveis.

Essas recomendações incluem o tempo mínimo a ser respeitado entre:


1) a última dose do anticoagulante e a inserção neuroaxial de agulha/
cateter ou a remoção do cateter; e 2) a inserção neuroaxial da agulha/
cateter e a próxima dose anticoagulante.

Em virtude do desenvolvimento rápido de drogas anticoagulantes pela


indústria farmacêutica e suas liberações no mercado, com uso crescente
na prática clínica, ainda faltam trabalhos científicos prospectivos em larga
escala para afirmações precisas quanto ao uso de novos anticoagulantes.
Baseado nas sugestões de Rosencher, deve-se aguardar ao menos duas meia-
vidas, desde a suspensão da droga e a realização dos bloqueios ou retirada dos
cateteres, ponto onde apenas 25% da mesma estaria circulante no plasma.

No geral, séries de estudos sugerem que o risco de sangramento neuroaxial


associado à anestesia no neuroeixo varia com a idade (associadas a anormalidade
da coluna vertebral e medula), a presença de coagulopatia subjacente,
dificuldade de punção e permanência do cateter neuroaxial durante a
anticoagulação mantida (particularmente com heparina não fracionada ou de
baixo peso molecular), possivelmente de maneira multifatorial.

Tabela 1 – Fatores de risco associados ao Hematoma Espinal/Peridural


Relacionado ao paciente:
a) Idade(idosos)
b) Sexo feminino
c) Coagulopatias congênitas
d) Coagulopatias adquiridas (insuficiência renal/hepática, doenças malignas,
síndrome HELLP, coagulação intravascular disseminada
e) Trombocitopenia

Relacionado ao procedimento:
a) Inserção/remoção do cateter
b) Procedimento traumático (múltiplas tentativas)
c) Presença de sangue no cateter durante inserção ou remoção

Relacionado a fármacos:
a) Drogas anticoagulantes, antiplaquetárias ou fibrinolíticas
b) Administração de drogas imediatamente antes ou depois de técnica neuroaxial
c) Uso de terapia antiplaquetária/anticoagulante dupla.

Capítulo 12 - Bloqueio Subaracnóideo e Peridural - 115


Droga Recomendação
AAS e AINEs Não há indicação de suspensão
AAS e AINEs + HBPM Aguardar 24 horas para bloqueio de neuroeixo ou
inserção de cateter peridural
AAS + tienopiridinas Stent metálico – aguardar 6 semanas
Stent farmacológico - aguardar 6 meses
Ticlopidina Bloqueio ou inserção/retirada de cateter 10-14
dias após suspensão da droga
Clopidogrel Bloqueio ou inserção/retirada de cateter 5-7 dias
após suspensão da droga
Prasugrel Bloqueio ou inserção/retirada de cateter 7-10 dias
após suspensão da droga
Abciximab Bloqueio 48 horas após suspensão da droga
Eptifibatide Bloqueio 8 horas após suspensão da droga
Cilostazol Bloqueio ou inserção/retirada de cateter 5 dias
após suspensão da droga
Heparina não fracionada Bloqueio ou inserção/retirada de cateter 4 horas
após suspensão da droga. Retomar droga 1 hora
após
Heparina de baixo peso Doses profiláticas: aguardar 10-12 horas para blo-
molecular queio. Doses terapêuticas: 24 horas.
Retirada do cateter 10-12 horas após última dose.
Retornar droga 2 horas após retirada do cateter
Cumarínicos Bloqueio ou inserção/retirada de cateter 4-5 dias
após suspensão da droga
Fondaparinux Bloqueio somente com doses profiláticas. Retirar
cateter com 36 horas da suspensão da droga. Reto-
mar uso após 12 horas

Referências:
Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC et al. Regional Anesthesia in the Patient
Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy. Reg Anesth Pain Med 2010;35:64-
101.

Gogarten W, Vandermeulen E, Aken HV et al. Regional anaesthesia and antithrombotic


agents:recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J
Anaesthesiol 2010; 27:999-1015.

Fonseca NM, Alves RR, Pontes JPJ. Recomendações da SBA para segurança na anestesia
regional em uso de anticoagulantes. Rev Bras Anestesiologia 2014;64(1):1-15.

Jerrold HL, Faraoni D, Spring JL. Managing New Oral Anticoagulants in the
Perioperative and Intensive Care Unit Setting. Anesthesiology 2013; 118:1466-74.

116 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


Bateman BT, Mhyre JM, Ehrenfeld J et al. The Risk and Outcomes of Epidural
Hematomas After Perioperative and Obstetric Epidural Catheterization: A Report
from the Multicenter Perioperative Outcomes Group Research Consortium. Anesth
Analg 2013;116:1380–85.

Horlocker TT. Regional anaesthesia in the patient receiving antithrombotic and


antiplatelet therapy. 2011 British Journal of Anaesthesia ;107 (1): 96–106.

Capítulo 12 - Bloqueio Subaracnóideo e Peridural - 117


Recuperação Pós-Anestésica
Maria Angélica Abrão
Simone Soares Leite

Caso Clínico

Mulher, 55 anos, peso 120 Kg, altura 1,60 m, submetida


à gastroplastia redutora sob anestesia geral. Após
intubação orotraqueal com 120mg de succinilcolina (iv), foi
realizado relaxamento muscular com rocurônio em bolus
intermitente durante o procedimento cirúrgico, na dose
total de 170 mg. Ao final do procedimento de 150 min,
visualizava-se a resposta de 2 contrações do polegar, após
estímulo supramáximo do TOF e a temperatura central era
de 35,6°C. Administrou-se sugamadex 200 mg (iv) – 1,66
mg.Kg-1. Cinco minutos após, a relação T1/T4 era de 0.9
e a paciente estava desperta. Procedeu-se à extubação
e a paciente foi transferida para a sala de recuperação
pós-anestésica (SRPA). Dez minutos mais tarde,
apresentou insuficiência respiratória, com necessidade de
reintubação. O monitor neuromuscular mostrava apenas
uma resposta à sequência de quatro estímulos no músculo
adutor do polegar. Outra dose de 200mg de sugamadex foi
administrada. Quarenta minutos mais tarde, a paciente
foi extubada após medidas repetidas do TOF no músculo
adutor do polegar, que mostrou relação maior de 0,9.

1) Minha instituição necessita possuir uma Sala de


Recuperação Pós-Anestésica (SRPA)? Como deve
Capítulo 13

ser a sua organização?

Devido ao procedimento anestésico-cirúrgico, várias


alterações fisiopatológicas ocorrem no pós-operatório
imediato. Essas geram eventos que vão desde alterações
da termorregulação, passando por náuseas/vômitos,

119
dor pós-operatória, e, até mesmo, complicações cardiovasculares e
respiratórias que apresentam ameaça à vida. Portanto, no Brasil, tanto
a Agência Nacional de vigilância Sanitária (ANVISA), como o Conselho
Federal de Medicina (CFM) consideram a obrigatoriedade de, ao menos,
uma SRPA em todos os centros cirúrgicos. A saber:

A. Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 50, de 21 de fevereiro


de 2002 da ANVISA1, que dispõe sobre o regulamento técnico para
planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos
físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Resolve que um
centro cirúrgico deve ter, no mínimo, uma SRPA. Quanto às instalações
e o dimensionamento:

• deve ter duas macas, no mínimo, com distância entre estas igual a 0,8 m;
• entre macas e paredes, exceto cabeceira, distância igual a 0,6 m e
com espaço suficiente para manobra;
• o número de macas deve ser igual ao número de salas cirúrgicas mais um;
• nos procedimentos cirúrgicos de alta complexidade, a recuperação
pode ser realizada em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), logo,
nesses casos, o cálculo do número de macas deve considerar somente
as salas destinadas aos procedimentos menos complexos;
• deve haver: fontes de oxigênio, ar comprimido medicinal e vácuo
clínico, estes canalizados ou portáteis; água fria; ar condicionado;
rede elétrica de emergência e diferenciada (com aterramento, por
exemplo).

B. Resolução CFM N° 1.802/2006, que dispõe sobre a prática do ato


anestésico, resolve que, após a anestesia, o paciente deve ser
transferido para SRPA ou para a UTI, conforme o caso2.

1) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil). Resolução nº. 50, de


21 de fevereiro de 2002. Regulamento Técnico para planejamento,
programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de
estabelecimentos assistenciais de saúde. Diário Oficial da União, 20
de mar 2002.

2) Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução nº. 1802, de 01


novembro 2006. Regulamento da prática do ato anestésico. Diário
Oficial da União Seção 01 nov 2006I; Seção 1. Retificação no Diário
Oficial da União 20 dez 2006; Seção 1.

120 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


2) O que devemos entender como recuperação pós-anestésica?
Quando o meu paciente pode ser transferido da sala operatória
(SO) para a SRPA?

Segundo Marshall e Chung, o processo de recuperação da anestesia pode


ser subdividido em três fases:

▪ Fase 1: vai da descontinuação da anestesia até o paciente recuperar


os reflexos de proteção e a função motora. Essa fase deve ocorrer nas
SOs ou nas SRPAs.
▪ Fase 2: é o período de contínua recuperação clínica, após a qual os
pacientes podem receber alta da SRPA para o quarto e/ou enfermaria.
No caso de procedimentos em regime ambulatorial, após essa fase, os
pacientes se encontram aptos à alta domiciliar.
▪ Fase 3: refere-se à recuperação das condições fisiológicas prévias
ao ato cirúrgico-anestésico e ao retorno às atividades diárias. Sua
duração é variável e a mesma se dá em casa.

Quanto às condições em que os pacientes podem ser removidos da SO


para a SRPA, a prática varia de país para país. No Brasil e nos EUA, é
frequente que se aguarde a recuperação dos reflexos protetivos, o
retorno da consciência, e que os pacientes respondam a comandos
verbais simples antes da sua transferência para a SRPA. Já na Europa, não
raro, os pacientes são transferidos ainda intubados e sem a recuperação
da consciência. Todavia, alguns critérios de condição mínima para
transferência são praticamente universais, dentre eles: estabilidade
hemodinâmica; normotermia; saturação de oxigênio dentro da faixa
normal para cada paciente; e respiração espontânea com recuperação
plena do bloqueio neuromuscular.
Referência:
Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and complications after ambulatory surgery.
Anesth Analg 1999;88(3):508-17.

3) Como os pacientes devem ser transferidos da SO para a SRPA?

Segundo a Resolução CFM N° 1.802/2006:

§ 1º Enquanto aguarda a remoção, o paciente deverá permanecer no local


onde foi realizado o procedimento anestésico, sob a atenção do médico
anestesiologista;

Capítulo 13 - Recuperação Pós-Anestésica - 121


§ 2º O médico anestesiologista que realizou o procedimento anestésico
deverá acompanhar o transporte do paciente para a SRPA e/ou UTI;

O transporte deve ser feito em macas com suportes para soro e, antes da
transferência, todos os acessos venosos devem ser limpos de fármacos
residuais, além de terem a suas patências asseguradas.

Quanto à posição em que os pacientes devem ser transportados,


alguns autores advogam o decúbito lateral, a fim de evitar-se
broncoaspiração. Todavia, frequentemente, adotam-se posições com
a cabeceira elevada.

O grau de monitoração necessário durante o transporte fica a critério


do anestesiologista responsável pelo mesmo, e depende de alguns
fatores, como: a proximidade da SRPA; o nível de consciência dos
pacientes; o estado respiratório e cardiovascular destes. Quando a
SRPA fica distante e/ou os pacientes são mais críticos, recomenda-se
a monitoração mínima com oximetria de pulso, cardioscópio e pressão
não invasiva (PANI).

A oxigenioterapia não está recomendada durante o transporte para


SRPA, para todos os pacientes submetidos a procedimentos de pequeno
e médio risco, exceto: os com 60 anos ou mais; aqueles com peso ≥ 100
kg3. Também, parece prudente o seu emprego nos pacientes submetidos
à anestesia geral e procedimentos mais complexos, ou cuja saturação
de oxigênio pré-operatória era ≤ 94%, e, ainda, quando a SRPA é afasta
das SOs.
Referências:
Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução nº. 1802, de 01 novembro 2006.
Regulamento da prática do ato anestésico. Diário Oficial da União Seção 01 nov
2006I; Seção 1. Retificação no Diário Oficial da União 20 dez 2006; Seção 1.

Membership of the Working Party:, Whitaker Chair DK, Booth H, Clyburn P, Harrop-
Griffiths W, Hosie H, Kilvington B, Macmahon M et al. Immediate post-anaesthesia
recovery 2013: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia
2013; 68(3):288-97.

Mathes DD, Conaway MR, Ross WT. Ambulatory surgery: room air versus nasal
cannula oxygen during transport after general anesthesia. Anesth Analg
2001;93(4):917-21.

Siddiqui N, Teresi J, Arzola C, Fox G. Hypoxemia on arrival to PACU: An Observational


audit, Anesthesiology 105:A1392, 2006.

122 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


4) Quais e quantos membros devem compor a equipe de
assistência na SRPA? E, quanto à admissão na SRPA, como esta
deve ser feita?

Com raras exceções, todos os pacientes submetidos à anestesia


geral, regional ou local, com ou sem sedação, necessitam passar um
período na SRPA. Desta forma, tanto pacientes saudáveis submetidos
a pequenos procedimentos, como aqueles com estado físico ASA P3
ou 4 e os submetidos a procedimentos complexos são admitidos nessa
unidade. Logo, todos os membros da equipe (médicos, enfermeiros,
técnicos e auxiliares de enfermagem) devem ser capacitados para
atendimentos, com diversos graus de complexidade, relacionados aos
cuidados pós-operatórios imediatos. Ademais, além do treinamento
específico, recomenda-se que os membros da equipe sejam certificados
e se mantenham atualizados, em cursos como o de Suporte Agudo de
Vida (ALS), o de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) e/
ou o de Suporte Avançado de Vida em Anestesiologia (SAVA), além do
Suporte da Vida Avançada em Pediatria (PALS), naquelas unidades onde
há procedimentos pediátricos. A supervisão da SRPA cabe a um staff do
Serviço de Anestesiologia pronta, e, rapidamente, acessível.

Todos os membros da equipe também devem ser treinados em reconhecer e


tratar casos de intoxicação por anestésicos locais, assim como necessitam
ter acesso imediato às soluções lipídicas, sempre que necessário.

Quanto ao número de membros da equipe, considera-se aceitável, em


nosso meio, a presença de um técnico ou auxiliar de enfermagem por
leito/paciente. E, por analogia a RDC n° 7, de 25 de fevereiro de 2010,
da ANVISA, que regulamenta sobre o número mínimo de enfermeiro/
leito de UTI, considera-se aceitável 1 enfermeiro/8 leitos da SRPA.
Lembra-se que: não menos do que dois membros da equipe devem estar
presentes na SRPA, enquanto houver um paciente que não atinja os
critérios de alta.

Na admissão, os pacientes devem ser prontamente reavaliados, e o


anestesiologista responsável necessita transmitir verbalmente o caso
para o medico e/ou enfermeiro do setor. Quanto ao mínimo que deve
ser reportado à admissão, pode-se dividir em fatores relacionados às
condições/história pré-operatórias dos pacientes, e àqueles relacionados
aos eventos intraoperatórios.

Capítulo 13 - Recuperação Pós-Anestésica - 123


Fatores relacionados às condições/historia pré-operatórias do paciente:

• dados demográficos (peso, altura, idade, diagnóstico, procedimento


realizado, se em caráter de urgência ou não, história médica e
cirúrgica pregressa, história prévia de alergias);
• história social;
• medicações de uso regular;
• histórias anestésicas pregressas relevantes (por exemplo: passado de
náuseas em procedimentos anteriores);
• horário da última refeição;
• medicações pré-operatórias.

Fatores relacionados aos eventos intraoperatórios:

• acesso(s) venoso(s) e monitoração empregada;


• cateteres especiais (por exemplo: cateter peridural);
• presença e localização de tubos e drenos;
• como foi o manejo das vias aéreas (VAs);
• técnica ventilatória empregada;
• técnica e fármacos anestésicos usados, incluídos agentes para a reversão;
• se fez uso de bloqueadores neuromusculares, e se os mesmos foram
revertidos (horários e doses);
• emprego de (horários e doses) heparina, protamina, antibióticos,
analgésicos e profilaxia de náusea/vômitos;
• fluidoterapia (qualidade e quantidade);
• estimativa de perda sanguínea e débito urinário;
• eventos cardiovasculares e respiratórios relevantes;
• se houve sangramento volumoso e necessidade de hemoderivados ou
hemocomponente;
• tempo e qualidade do despertar (nível de consciência atual e sinais de
agitação);
• se há, ou houve, necessidade de fármacos vasoativos (dose e solução);
• necessidade de precauções especiais quanto ao risco de infecção/
contaminação.

Nos casos de raquianestesia ou anestesia peridural, recomenda-se, no


momento da admissão na SRPA, que alguns dados específicos sejam
reportados, como:

• nível de anestesia alcançado;


• horário e dose do fármaco empregado;

124 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


• alterações cardiovasculares apresentadas e necessidade de vasopressor
(dose total);
• grau de bloqueio motor e nível de bloqueio sensitivo no momento da
saída da SO;
• tempo esperado para total recuperação do bloqueio motor e sensitivo1.

Esses dois últimos itens também se aplicam aos casos de realização de


bloqueios de plexo braquial1.

Apesar das recomendações, sabe-se que muitas vezes a “passagem do


caso” entre anestesiologistas ou anestesiologistas e enfermeiro da SRPA é
feita de forma informal, incompleta e ineficiente3. Portanto, recomenda-
se que cada instituição adote um checklist próprio, a ser seguido pelos
membros envolvidos na transferência e admissão na SRPA.
Referências:
Membership of the Working Party:, Whitaker Chair DK, Booth H, Clyburn P, Harrop-
Griffiths W, Hosie H, Kilvington B, Macmahon M et al. Immediate post-anaesthesia
recovery 2013: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia
2013; 68(3): 288-97.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil). Resolução nº. 7, de 24 de fevereiro


de 2010. Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de
Terapia Intensiva e dá outras providências. Diário Oficial da União, 25 de fev 2010.
Seção 1.

Milby A, Böhmer A, Gerbershagen MU, Joppich R, Wappler F. Quality of post-


operative patient handover in the post-anaesthesia care unit: a prospective
analysis. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58(2):192-7.

Salzwedel C, Bartz HJ, Kühnelt I, Appel D, Haupt O, Maisch S, Schmidt GN. The effect
of a checklist on the quality of post-anaesthesia patient handover: a randomized
controlled trial. Int J Qual Health Care 2013; 25(2):176-81

5) Como os pacientes devem ser monitorados nesse período?


Quais dados devem ser registrados nos prontuários dos pacientes
durante a sua estada na SRPA?

Pela Resolução CFM N° 1.802/2006:

§ 4º Na SRPA, desde a admissão até o momento da alta, os pacientes


permanecerão monitorados quanto:

a) à circulação, incluindo aferição da pressão arterial e dos batimentos cardíacos


e determinação contínua do ritmo cardíaco, por meio da cardioscopia;

Capítulo 13 - Recuperação Pós-Anestésica - 125


b) à respiração, incluindo frequência respiratória (FR) e determinação
contínua da oxigenação do sangue arterial por oximetria de pulso (SpO2);
c) ao estado de consciência;
d) à intensidade da dor.

Resolve também que faz parte obrigatória da documentação da anestesia


a ficha de recuperação pós-anestésica, incluindo:

a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso,


registro do momento de transferência de responsabilidade durante o
internamento na sala de recuperação pós-anestésica;
b. Identificação do paciente;
c. Momentos da admissão e da alta;
d. Recursos de monitoração adotados;
e. Registro da consciência, pressão arterial, frequência cardíaca,
oxigenação, atividade motora e intensidade da dor a intervalos não
superiores a quinze minutos;
f. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose);
g. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia.

Além da monitoração periódica da função cardiovascular, da respiratória


(patência de VAs, FR e SpO2), do nível de consciência e da intensidade
da dor (mais graduação conforme escala especifica), recomenda-se a
monitoração, também periódica:

• da temperatura;
• da função neuromuscular (exame físico e, em situações especiais, a
monitoração do grau de bloqueio neuromuscular);
• da presença e intensidade de náuseas e/ou vômitos;
• do débito urinário;
• da fluidoterapia;
• da administração de fármacos;
• dos drenos;
• de sangramentos.

Acredita-se que, por monitoração periódica nos pacientes estáveis, é


aceitável o registro dos sinais vitais e demais observações a cada 5 minutos,
nos primeiros 30 minutos após a admissão, e então, a cada 15 minutos.

Quanto à documentação na ficha de recuperação pós-anestésica, além dos


itens descritos na Resolução CFM N° 1.802/06, é recomendado anotar-se:

126 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


• sexo, idade e estado físico do paciente;
• informações relevantes sobre as condições pré-operatórias (por
exemplo: coronariopata ou alérgico a dipirona);
• nome(s) do(s) cirurgião(ões);
• procedimento realizado, duração do mesmo e eventuais complicações;
• tipo de anestesia utilizada, sua duração e eventuais complicações;
• temperatura na admissão e a intervalos não superiores a quinze
minutos;
• incidência e intensidade de náusea e/ou vômitos na admissão e a
intervalos não superiores a quinze minutos;
• diurese;
• sinais de sangramento.

Referências:
Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução nº. 1802, de 01 novembro 2006.
Regulamento da prática do ato anestésico. Diário Oficial da União Seção 01 nov
2006I; Seção 1. Retificação no Diário Oficial da União, 20 dez 2006; Seção 1.

Membership of the Working Party:, Whitaker Chair DK, Booth H, Clyburn P, Harrop-
Griffiths W, Hosie H, Kilvington B, Macmahon M et al. Immediate post-anaesthesia
recovery 2013: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia
2013; 68(3): 288-97.

Apfelbaum JL, Silverstein JH, Chung FF, Connis RT, Fillmore RB, Hunt SE,
Nickinovich DG et al. Practice guidelines for postanesthetic care: an updated report
by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care.
Anesthesiology. 2013; 118(2):291-307.

6) Quais complicações pós-anestésicas podem ocorrer na SRPA?

O período imediato que sucede à recuperação da anestesia e da cirurgia


está sujeito a uma série de distúrbios e complicações que afetam múltiplos
órgãos. Incluem-se nessas desordens as seguintes complicações: náusea
e vômito, hipóxia, hipotermia, tremor, instabilidade hemodinâmica,
arritmia cardíaca, alteração da consciência e parada cardiorrespiratória.
Com relação à frequência de ocorrência, náusea e vômito são os
sintomas mais comuns, seguidos da necessidade de suporte respiratório
e hipotensão.

Referência:
Nicholau D. The postanesthesia care unit. In: Miller RD. Miller’s Anesthesia. 7ª
Ed.Califórnia: Churchill Livingstone; 2009.4988-5028.

Capítulo 13 - Recuperação Pós-Anestésica - 127


7) Quais são os fatores de risco e a etiologia da insuficiência
respiratória (IR) na SRPA?

Fatores cirúrgicos, anestésicos e do paciente estão relacionados à


insuficiência respiratória na SRPA. O risco dependente da cirurgia é maior
nos procedimentos longos, nas emergências e em certos tipos de cirurgias.
Cirurgias torácicas, abdominais e da aorta oferecem maior probabilidade
de IR. Devido ao maior comprometimento diafragmático, as cirurgias
abdominais do andar superior causam maior disfunção respiratória que as
da parte inferior. Em relação ao paciente, admite-se que a idade avançada,
maior de 60 anos, e o maior grau do estado físico segundo a classificação
da ASA (American Society Anesthesiology) para as comorbidades são os
principais fatores determinantes. Algumas doenças, como o diabetes,
a doença pulmonar obstrutiva crônica e a obesidade propiciam, devido
as suas fisiopatologias, maior risco de IR no pós-operatório. Os fatores
anestésicos devem-se ao efeito residual dos fármacos utilizados durante
o período intraoperatório dos quais os principais incluem os opioides,
os relaxantes musculares e os anestésicos inalatórios. Esses fármacos
alteram o controle fisiológico da respiração sendo, por isso, necessária a
sua reversão ou dissipação total, ao final da anestesia.

A causa mais comum de IR na SRPA é a obstrução respiratória devida à


perda do tônus da musculatura faríngea, pelo efeito sedativo residual no
paciente irresponsivo. Outro fator é a paralisia residual inadvertida de
bloqueadores neuromusculares (BNM) na SRPA. Este efeito ocorre mesmo
com BNM de ação intermediária ou curta e apesar da certeza de ter
realizado uma reversão farmacológica clinicamente correta. Esse efeito é
dose- dependente e não relacionado à classe do BNM, benzilisoquinolínicos
ou aminoesteroides. O tônus adequado da musculatura faríngea encontra-
se garantido somente com uma relação T4/T1 acima de 0.9. Esse
índice contrasta com o nível inferior necessário ao retorno da função
diafragmática, que se recupera antes da musculatura faríngea. Por
essa razão, o efeito residual dos BNM não é evidente logo na chegada
do paciente à SRPA, que acaba obstruindo a via aérea alguns minutos
depois. Acredita-se que a reversão farmacológica com o sugamadex seja
mais segura, no aspecto residual dos BNM, do que a da neostigmina,
porém, as evidências científicas não estão comprovadas. Citam-se ainda o
laringoespasmo, o edema, o hematoma, a apneia obstrutiva do sono (OSA)
como causas menos frequentes de complicações respiratórias na SRPA. O
laringoespasmo, caracteristicamente, ocorre no momento da extubação

128 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


na sala de cirurgia, mas há o risco de sua ocorrência na SRPA, quando
o paciente encontra-se em sedação profunda. O edema e o hematoma
estão relacionados ao sítio cirúrgico, correspondendo a uma complicação
do procedimento. O edema pode ter outras causas independentes,
como as posições de Tredelemburguer acentuada ou prona , o tempo de
permanência nessas posições e hidratações volumosas. Pacientes com OSA
são mais propensos à obstrução respiratória sendo, por isso, necessário o
cuidado de extubá-los bem acordados e obedientes a comandos verbais.
A maioria dos portadores de OSA não é obesa e está sem diagnóstico, fato
que mascara o risco iminente da obstrução respiratória na SRPA.
Referência:
Karcz M, Papadakos PJ. Respiratory complications in the postanesthesia care unit:
A review of pathophysiological mechanisms. Can J Respir Ther 2013;49(4):21-29.

8) Quais são as causas de hipotensão arterial na SRPA?

A maioria das hipotensões no pós-anestésico é de causa cirúrgica.

A duração da cirurgia aumenta em proporção direta ao risco de hipotensão


na SRPA. Pacientes que cursaram com hipotensão no intraoperatório
apresentam maior chance de tê-la na SRPA. Deve-se pesquisar a causa da
hipotensão sistêmica, que pode ser de três tipos: hipovolêmica (dim. da pré-
carga), distributiva (dim. da pós-carga) e cardiogênica (falência de bomba).
O diagnóstico diferencial da hipotensão na SRPA está descrito no Quadro 1.

Quadro 1 - Diagnóstico diferencial da hipotensão na SRPA

Diagnóstico Diferencial Sinais e Sintomas


Hipovolemia Urina escura, concentrada
Hemorragia Dim. do débito urinário
Anemia Hipotensão ortostática
Aum. da variação da onda de pulso com
respiração na oximetria pulso, PVC ou
linha arterial.
Cardiogênica- IAM, ICC, Tamponamento História clínica
Cardíaco e Embolia Pulmonar Extremidades frias e pálidas
Arritmias Palpitação
Ritmo cardíaco irregular
Síncope
Tonteira
Angina

Capítulo 13 - Recuperação Pós-Anestésica - 129


Choque Séptico Culturas e medicações pré-operatórias
Insuficiência Adrenal Infecção urinária
Vasoplegia Bloqueio neuroaxial residual
Anafilaxia Procure causa de anafilaxia
Pneumotórax Murmúrio vesicular dim.
Peep excessivo Punção venosa profunda recente
Queixa de dispneia

Referência:
Plante A, Ro E, Rowbottom JR. Hemodynamic and related challenges. Anesthesiol
Clin, 2012;30(3):527-554.

9) Como tratar náusea e vômitos na SRPA e quais os pacientes de


risco elevado?

A acurácia do valor preditivo dos pacientes com risco elevado de NVPO não
é absoluta, entre 55 e 80%. É difícil a avaliação individual de cada paciente,
não sendo possível identificar, com segurança, se ocorrerá um ou mais
episódios de NVPO no transcurso intra e pós-operatório. Não obstante, alguns
fatores de risco são classicamente definidos e incluem: jovem, feminino,
não fumante, história de náusea, vômitos e de labirintite, cirurgias de longa
duração, cirurgias videolaparoscópicas, cirurgias do aparelho auditivo,
anestésicos voláteis, opioides e óxido nitroso. Se compararmos os baixos
efeitos colaterais das medicações antieméticas e que a maioria da população
possui um ou dois fatores de risco, concluímos que vale a pena efetuar a
profilaxia indiscriminadamente e reforçá-la nos casos de risco elevado.

Existem poucas evidências científicas do tratamento em relação à profilaxia mais


estudada. Basicamente, os fármacos utilizados para o tratamento da NVPO são
os mesmos da profilaxia, com exceção daqueles de início de ação prolongado,
como a dexametasona, que pode ser usada na prevenção secundária, mas
deve ser evitada no tratamento agudo. Como regra, evite repetir a mesma
medicação usada na profilaxia; opte por outra. Deve-se, além de se administrar
o antiemético, procurar possíveis causas. Evidentemente, a causa mais
simples consiste no efeito residual das drogas anestésicas, principalmente os
anestésicos inalatórios e os opioides. Passando esse momento e persistindo os
episódios recorrentes de náusea e vômito, devem-se pesquisar outras causas.
O tratamento multimodal com associação de fármacos é recomendado tanto
quanto na profilaxia. Neste caso, orienta-se a associação de um fármaco de
ação rápida com outro de longa duração, como, por exemplo, droperidol ou
antagonista do receptor 5-HT3, com dexametasona ou inibidor do receptor

130 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1


NK1, que trará duplo benefício. A drogas antieméticas, com seus repectivos
grupos, doses e efeitos colaterais, estão descritas na Tabela 1.

Tabela 1 - Drogas antieméticas com respectivos grupos,


doses e efeitos colaterais

Droga Grupo Dose adulto Dose criança Efeito colateral


(mg) (mg/kg-1)
Antagonistas Ondansetron 4 0.1 cefaleia
receptor 5-HT3 Dolasetron 12.5 0.35 constipação
Tropisetron 2 0.1 QT longo
Granisetron 1 0.02 htransaminases
Palonosetron 0.075 indefinido na
palonosetrona
Antagonistas Aprepitanto 40 VO cefaleia
receptor NK1 Fosaprepitanto 115 constipação
htransaminases
Vertigem
Xerostomia
Glucocorticoides Dexametasona 4-8 0.15 hipo-hipertensão
hiperglicemia
taquicardia reflexa
Anticolinesterásico Escopolamina 1 em 24h distúrbio visual
transdérmico xerostomia
confusão mental
alucinação
Anti-histamínicos Difenidramina 62 0.5 taquicardia
Ciclizina 50 tonteira
xerostomia
QT longo
distúrbio visual
Butirofenonas Droperidol 0.625-1.25 0.01 QT longo
hipotensão
taquicardia reflexa
ansiedade
tonteira
Haloperidol 1-2 agitação
insônia
acatisia
discinesia
cefaleia
xerostomia QT longo
distúrbio visual
Benzamida metoclopramida 25 hipotensão
taquicardia reflexa
discinesia

Referência:
Jokinem J, Smith AF, Roewer N et al. Management of postoperative nausea and
vomiting. Anesthesiol Clinic, 2014;32(2):487-93.

Capítulo 13 - Recuperação Pós-Anestésica - 131


10) Quais os critérios de alta da SRPA?

Pela Resolução CFM N° 1.802/2006:

§ 3º A alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico


anestesiologista.

O critério para a liberação do paciente da SRPA, para unidades


hospitalares não intensivas, segue uma pontuação baseada em cinco
parâmetros: atividade motora, respiração, circulação, consciência e
oximetria de pulso. Cada parâmetro recebe uma pontuação de 0, 1 ou 2,
segundo a avaliação clínica. Esse índice de recuperação pós-anestésica
foi desenvolvido por Aldrete e Kroulik, em 1970 e, por isso, recebe seus
nomes. O critério da oximetria de pulso foi adicionado posteriormente
para acompanhar os avanços tecnológicos na especialidade. A alta é
concedida com pontuação acima de 9. Quadro 2.

Quadro 2. Critério de Aldrete e Kroulik modificado para alta da SRPA

Item Nota
Atividade move 4 membros 2
move 2 membros 1
move 0 membros 0
Respiração profunda,tosse 2
limitada, dispneia 1
apneia 0
Consciência completamente acordado 2
despertado ao chamado 1
não responde ao chamado 0
Circulação (PA) ±20% nível pré-anestésico 2
±20 a 49% nível pré-anestésico 1
±50% nível pré-anestésico 0
SpO2 mantém SpO2 >92% em ar ambiente 2
mantém SpO2 >90% com O2 1
mantém SpO2 <90% com O2 0
Referência:
Abdullah HR, Chung F. Postoperative issues: discharge criteria. Anesthesiol Clin,
2014;32(2):487-93.

132 - Casos Clínicos Comentados - Volume 1