QUESTIONÁRIO

Idade: ___________________________________________________________________
Curso: ___________________________________________________________________
Ocupação: ________________________________________________________________

Gênero: ☐ Feminino ☐ Masculino ☐ Não – Binário

Você Fuma? ☐ Sim ☐ Não

O que?
☐ Cigarro ☐ Maconha ☐ Cachimbo ☐ Narguilé ☐ Cigarro de Palha
☐ Outros _________________________________________________________
Com que frequência?
_____ vez (es) a cada ☐ dia ☐ semana ☐ mês ☐ Só fumo quando bebo

Você bebe? ☐ Sim ☐ Não

O que?
☐ Cerveja ☐ Vinho ☐ Destilados ☐ Outros _____________________________
Com que frequência?
_____ vez (es) a cada ☐ dia ☐ semana ☐ mês

Você vai ao dentista regularmente? ☐ Sim ☐ Não

Com que frequência?

☐Uma vez a cada dois anos ☐Uma vez ao ano ☐Duas vezes ao ano
☐Três vezes ou mais ao ano

Quantas vezes ao dia escova os dentes?

☐Não escovo ☐ Uma vez por dia ☐ Duas vezes por dia ☐ Após todas as refeições.

Quantas vezes ao dia usa fio dental?

☐Não uso ☐ Uma vez por dia ☐ Duas vezes por dia ☐ Após todas as refeições

Quantas vezes ao dia usa enxaguante bucal?

☐Não uso ☐ Uma vez por dia ☐ Duas vezes por dia ☐ Após todas as refeições

Você tem problemas na gengiva? ☐ Sim ☐ Não

☐ Sangramento ☐ Vermelhidão ☐ Dor ☐ Dentes Moles ☐ Presença de pus no espaço
gengival próximo ao dente ☐ Mau Hálito ☐ Perda de Dentes