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Multiplano Geração 3 Bradesco

Proposta de Contratação
Bradesco Vida e Previdência S.A. - CNPJ nº 051.990.695/0001-37 - Av.Alphaville, 779 - Empresarial 18 do Forte -
Barueri - SP - CEP 06472-900 - Reg. do Prod. na SUSEP: 15414.901694/2018-47
Sucursal Cia. Produto N° da Proposta
686 519 1013617
Dados do Proponente
Nome CPF

Doc. Identificação - Tipo Número do Doc. Órgão Expedidor UF Data de Expedição Data de Nascimento

Sexo 1 - Masculino Estado Civil 1 - Solteiro 2 - Viúvo


2 - Feminino 3 - Casado 4 - Divorciado
Ocupação Se aposentado 1 - Invalidez Altura (cm) Peso(Kg)
motivo: 2 - Tempo de Serviço
Endereço - Rua, Avenida, Número, Apartamento, etc. CEP

Bairro Cidade UF Patrimônio / Renda Mensal

Meio de Recebimento 1 - Formulário / Impresso E-mail


da Documentação 2 - Digital / Internet
DDD Telefone Residencial DDD Telefone Comercial Ramal DDD Telefone Celular
/
Dados de Cobrança
Forma de pagamento 1 - Débito em Conta Corrente 2 - Carnê Frequência de Pagamento
3 - Cartão de Crédito 4 - Poupança 1 - Mensal 2 - Anual 3 - Único
Banco Agência/DV Conta/ DV Bandeira Nº do Cartão de Crédito Validade

O critério de vencimento dos prêmios subsequentes está previsto nas Condições Gerais do produto.
Dados da Venda
Segmento 1 - Varejo 2 - Prime 3 - Private
4 - Bradesco Empresa 5 - Corporate 99 - Outros
Canal de Venda Cód. Comercial
1 - Rede 2 - PACB 3 - Corretor de Mercado
Estrutura Comercial
Ag. Produtora Convênio Gerente de Produto Supervisor/Master Corretor Angariador PACB/PAB

Dados do Seguro
Plano Capital Segurado Prêmio Líquido IOF Premio Total

Cobertura Início de vigência Fim de vigência


Morte
Prêmio e Capital Segurado serão atualizados no aniversário do Seguro, pela variação do IPCA/IBGE, conforme previsto nas
Condições Gerais
Neste Seguro, é permitido ao Segurado efetivar o Resgate. O valor do Resgate será a Provisão Matemática de
Benefícios a Conceder, ou seja, os valores de prêmio descontado o carregamento, além de contemplar correção
monetária, juros e decrementos atuariais.
Sobre o valor dos Prêmios do Seguro efetivamente pagos à Seguradora, incidirá carregamento de 10% para
pagamento anual e único e 25% para pagamento mensal, para atender às despesas administrativas e de
comercialização do Seguro.
Para todos os casos é obrigatório o preenchimento do formulário de “Informações Fiscais FATCA” disponível na Intranet
sob código nº 13.00.953-8.

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Multiplano Geração 3 Bradesco
Proposta de Contratação
Bradesco Vida e Previdência S.A. - CNPJ nº 051.990.695/0001-37 - Av.Alphaville, 779 - Empresarial 18 do Forte -
Barueri - SP - CEP 06472-900 - Reg. do Prod. na SUSEP: 15414.901694/2018-47
Sucursal Cia. Produto N° da Proposta
686 519 1013617
Autorizo a Seguradora Bradesco Vida e Previdência a enviar, por e-mail, whatsapp ou SMS informativos ou materiais
publicitários sobre o meu seguro.
Beneficiário(s)
Na falta de indicação expressa de beneficiário ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, serão beneficiários
aqueles indicados por lei.
Nome * Grau de Parentesco %Participação

* 1 - Cônjuge 2 - Filho(a) 3 - Pai/Mãe 4 - Irmão(ã) 5 - Outros 6 - Companheiro(a)

Declarações do Proponente
Declaro estar ciente de que:
1 - O pagamento de um valor, juntamente com a proposta de contratação, não enseja a presunção de aceitação do risco pela
Seguradora. Caso a proposta de seguro seja aceita, o referido valor será automaticamente convertido na primeira parcela do
prêmio, devendo as demais parcelas serem pagas nas datas dos respectivos vencimentos nos meses subsequentes, conforme
previsto nas Condições Gerais;
2 - Caso não aceite a Proposta de Contratação, a Seguradora comunicará por escrito a recusa ao Proponente no prazo de até
15 (quinze) dias contado do recebimento da Proposta de Contratação, e devolverá a ele o valor do Prêmio pago
antecipadamente (se houver) no prazo de até 10 (dez) dias contados da data da formalização da recusa. A restituição será
feita utilizando-se, preferencialmente, o mesmo meio adotado para o pagamento do Prêmio.
3 - Na falta de pagamento de 3 (três) Prêmios mensais consecutivos ou para as demais formas de pagamento, o
cancelamento ocorrerá, automaticamente, no 90º (nonagésimo) dia contado a partir do vencimento do 1º primeiro)
Prêmio não pago, sem que seja devido o ao Segurado ou seus(s) Beneficiário(s) a percepção proporcional de
qualquer Indenização ou restituição, ressalvado o direito ao Resgate conforme previsto nas Condições Gerais.
4 - A Vigência deste Seguro é vitalícia, enquanto não ocorrer as hipóteses de Cancelamento previstas nas
condições gerais.
Nos contratos de seguro cujas propostas tenham sido recepcionadas, sem pagamento de prêmio, o início de
vigência da cobertura será a data de aceitação da proposta ou com data distinta, desde que expressamente
acordada entre as partes.
Nos contratos de seguro, cujas propostas tenham sido recepcionadas, com adiantamento de valor para futuro
pagamento parcial ou total do prêmio, terão seu início de vigência a partir da data de recepção da proposta pela
sociedade seguradora.
5 - Fica estipulado o Prazo de Carência de 24 (vinte e quatro) meses contados a partir do início de Vigência do
Seguro para a Cobertura de Morte. Assim, o Beneficiário não terá direito à Indenização quando o Sinistro ocorrer
durante o Prazo de Carência. Não há Carência para Morte decorrente de Acidente Pessoal.
Fica estipulado o Prazo de Carência de 24 (vinte e quatro) meses para o exercício do direito de resgate para a
frequência de pagamento mensal ou de 6 (seis) meses para o exercício do direito de resgate para frequência de
pagamento único e anual.
6- A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco;
7 - O registro deste plano na Susep não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização.
8- O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do
número do seu registro na Susep, nome completo, CNPJ ou CPF.
9 - Se o Segurado, seu representante ou corretor de seguros fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam
influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, ficará prejudicado o direito à indenização, além de estar o Segurado
obrigado ao pagamento do prêmio vencido.

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Declarações do Proponente
10 - As condições contratuais deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão ser
consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da
apólice/proposta.

O Multiplano Geração 3 é um seguro e não um investimento ou aplicação financeira. Confira as Condições


Gerais e leia atentamente os seus direitos e obrigações.
11 - Na ocorrência de sinistro a comunicação poderá ser realizada mediante preenchimento de formulário, disponível no site
www.bradescoseguros.com.br > Atendimento > Comunique um Sinistro > Vida, ou através da central de atendimento de
sinistros de seguro de pessoas, nos telefones: 4004-2794 para regiões metropolitanas ou 0800-701-2794 para demais regiões.
Atendimento de Segunda à Sexta-feira das 8h às 18h.
Declaro que me foram disponibilizadas as Condições Gerais do Seguro previamente à assinatura desta Proposta e que tomei
conhecimento das condições contratuais, em especial, das cláusulas que preveem exclusões ou restrições da cobertura do
Seguro, com as quais declaro estar de acordo.
Declaro que me foi oferecido um exemplar impresso das Condições Gerais do Seguro juntamente com uma via da presente
Proposta. Estou ciente de que as Condições Gerais, apólice e demais documentos relativos ao Seguro permanecem disponíveis,
a qualquer tempo, no site bradescoseguros.com.br, e outra via impressa das Condições Gerais ou vias físicas desses
documentos poderão ser solicitadas à Central de Atendimento para envio pelo correio, no endereço por mim indicado nesta
Proposta.
Assumo a responsabilidade por todas as informações por mim prestadas nesta proposta, inclusive as que estão impressas, que
coincidam com a via em meu poder.

Local e Data Assinatura do Proponente

Autorização ao Banco para Débito do Seguro


Autorizo o banco indicado na primeira página desta Proposta a debitar de minha conta especificada ou na fatura do meu
cartão de crédito nas datas de vencimento as parcelas subsequentes, creditando à Bradesco Vida e Previdência S.A. O
pedido de cancelamento, observadas as Condições Gerais do Seguro, será assegurado ao cliente neste mesmo
canal de contratação.

Local e Data Assinatura do Titular da Conta

Central de Relacionamento SAC: 0800 721 1144


Consultas, Informações e Serviços Transacionais. Deficiência Auditiva ou de Fala: 0800 701 2778
Capitais e Regiões Metropolitanas: 4004 2704 Reclamações, Cancelamentos e Informações Gerais.
Demais Localidades: 0800 701 2714 Atendimento 24 horas, 7 dias por semana.
Das 08h às 20h, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados.
Ouvidoria: 0800 701 7000 - Se não ficar satisfeito com a solução apresentada,
contate a Ouvidoria, das 08h às 18h, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados.

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Pessoas Politicamente Expostas - PPE - Circular 445 da Susep
Nome do Proponente

Exerce/exerceu nos últimos cinco anos algum cargo, emprego ou função pública relevante? Sim Não

Nome do Cargo ou Função Data do Início Exercício Data do Fim Exercício

Empresa/Órgão Público Valor do Patrimônio Estimado/Renda Mensal


/
CPF Contr. Órgão Exp. Telefone(s)

Possui relacionamento/ligação com Agente Público? Sim Não


Nome do Agente Público, seu Representante ou Pessoa de seu Relacionamento CPF/MF Contr.

Nome do Cargo ou Função Tipo de Relacionamento/Ligação

Fonte(s) de Referência Telefone(s)

Nota: São considerados familiares os parentes, na linha direta, até o primeiro grau, o cônjuge, o companheiro, a
companheira, o enteado e a enteada.

Responsável Autorizado
Nome

Assinatura sob carimbo

Informações Gerais
1 - De acordo com o art 4º da Circular nº 445 de 02 de julho de 2012, consideram-se pessoas politicamente expostas os
agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos 5 (cinco) anos anteriores, no Brasil ou em
países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus
representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.
I - os detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da União;
II - os ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União:
a) de ministro de Estado ou equiparado;
b) de natureza especial ou equivalente;
c) de presidente, vice-presidente e diretor, ou equivalentes, de autarquias, fundações públicas, empresas públicas ou
sociedades de economia mista; e
d) do Grupo Direção e Assessoramento Superiores - DAS, nível 6, e equivalentes;
III - os membros do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores;
IV - os membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador-Geral da República, o
Vice-Procurador-Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os
Subprocuradores-Gerais da República e os Procuradores-Gerais de Justiça dos Estados e do Distrito Federal;

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Informações Gerais
V - os membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas
da União;
VI - os governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Justiça, de Assembleia Legislativa e
de Câmara Distrital, e os presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de Estado, de Municípios e do Distrito Federal;
VII - os prefeitos e presidentes de Câmara Municipal das capitais de Estado.

2 - Pessoas politicamente expostas estrangeiras, são consideradas aquelas que exercem ou exerceram importantes funções
públicas em um país estrangeiro; por exemplo, chefes de Estado e de Governo, políticos de Governo, políticos de alto nível,
altos servidores dos poderes públicos, magistrados ou militares de alto nível, altos servidores dos poderes públicos,
magistrados ou militares de alto nível, dirigentes de empresas públicas ou dirigentes de partidos políticos.

Declaração do Proponente
Declaro, para os devidos fins e sob as penas de lei que são verdadeiras as informações por mim prestadas e constantes
nesta ficha e que deverei manter atualizadas as informações ora declaradas, comprometendo-me a prestar nova declaração
caso qualquer uma das situações acima se alterem.

Local e Data

Assinaturas do Proponente/Interessado

Pagamento Exclusivo na Rede de


Documento de Recebimento
Atendimento Bradesco
Favorecido
Bradesco Vida e Previdência S.A. - CNPJ: 051.990.695/0001-37
Av. Alphaville, 779 - Empresarial 18 do Forte - Barueri - SP - CEP 06472-900

Nome do Pagador / CPF/CNPJ/MF / Endereço

Instruções Vencimento
Informações de responsabilidade do Beneficiário
Documento de Recebimento
Atenção: o Beneficiário declara possuir autorização prévia do pagador para a emissão deste documento. O pagamento deste documento de recebimento Não
é Obrigatório. O não pagamento não dará causa a protestos, a inserção do nome do Pagador em cadastro de restrição ao crédito ou a cobranças judiciais ou
extrajudiciais. O pagamento até a data de vencimento significa conhecimento prévio das condições e aceitação da oferta. Dúvidas, contatar o Beneficiário através Nosso Número
de seus canais de atendimento.
051901013614
Data da Proposta Número do Proposta Espécie BDP Aceite Data do Processamento
1013617
Valor do Documento
Uso do Banco CIP Documento Moeda Valor

REAL

23790.00116 60519.010130 61026.368409 5 80310000000000

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