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Cirurgia Cranio-maxilo-facial

Fratura dos Ossos da face


A historia clinica é muito relevante, existem forças diferentes para cada região fraturada:
Grande impacto: Rebordo orbitário, sínfise mandibular, região fronto glabelar, angulo da mandíbula.
Baixo impacto: Osso zigomático e osso nasal.
Algumas lesões faciais podem levar ao risco de vida. A hemorragia profusa em lesões maxilofaciais
tipo fraturas etmoidais nasais no quais vasos nasais e da parede do seio nasal são seccionados. Geralmente
sendo controlada por tamponamento nasal anterior ou posterior. Geralmente a fixação intermaxilar em
geral limita muito a perda sanguínea. Se tais medidas falharem a ligadura da carótida externa e das arteriais
temporais superficiais resolve em 90%. A obstrução de via aérea é observada mais comumente em fraturas
nasais e arcada superior e a aspiração nas fraturas de arcada superior e inferior.

Alterações no exame físico:


Diplopia: existem 5 causas básicas: 1) Encarceramento da musculatura extrínseca do olho (+
frequente), 2) Lesões da inervação da musculatura extrínseca, 3) Lesões diretas ou indiretas dos músculos ,
4) Hemorragias musculares 5) Alterações do formato orbitário.
Podem ser indicativos de fraturas do assoalho da órbita. Geralmente a diplopia ocorre quando o
paciente olha para cima ou para baixo. A diplopia devido a interferência com excursão do sistema muscular
extra-ocular deve ser tratada cirurgicamente. A diplopia devido a contusão muscular geralmente melhora
sem tratamento cirúrgico.

Pupila de Marcus Gunn: Ocorre na lesão parcial do nervo óptico com dilatação paradoxal (deveria
ser constricção) no lado lesado na aplicação de luz balançada.
Anestesia em região infra-orbitária: Indica fratura do assoalho da órbita ou do zigoma, não sendo
sinal prognóstico ou indicação de intervenção cirúrgica. O nervo infra-orbitário pode ser comprimido pelo
foco da fratura. Lesões de outros ramos geram os seguintes achados: parestesia do lábio superior, nariz
ipsilateral e pele da bochecha medial.
Exoftalmo: Ocorre pela constricção da cavidade orbitária, mais comumente produzido pela fratura
do zigoma que desloca medialmente podendo causar exoftalmo. Pode ocorrer também devido ao edema
local, hemorragia ou enfisema retrobulbar. Podendo durar a 1 a 3 semanas.
Enoftalmo: Quando a fratura leva a uma expansão do volume orbitário o globo ocular é deslocado
posterior e medialmente, este deslocamento posterior do globo é denominado enoftalmo e é geralmente
encontrado em fraturas do zigoma, assoalho da órbita ou órbita medial. (desproporção
conteúdo/continente)
Distopia Ocular: É o deslocamento inferior do globo ocular, ocasionado pela expansão do assoalho,
da parede medial e em alguns casos do zigoma. Encontrado na fratura orbitária dessas regiões.
Mordida aberta com incapacidade de fechar a boca: Pode ser indicativo de subluxação da cabeça do
côndilo anterior a fossa glenoidea. A mandíbula é “trancada” aberta. A articulação é anestesiada e um
pressão digital é feita em direção posterior para colocação do côndilo de volta. A abertura oral limitada e
indicação cirúrgica em casos de recorrências.
Anestesia do lábio inferior: Encontrado em fratura mandibular com acometimento do nervo
alveolar inferior que entra na mandíbula no ramo superior e corre através da região do angulo da
mandíbula até alcançar o forame mentoniano. As fraturas da região do angulo e corpo podem ocasionar
parestesia ou anestesia nessa região.

Tratamento - Príncipios gerais:


Didaticamente os ossos da região craniofacial são divididos em 3 terços:
1/3 superior (englobando região frontal e orbitas incluindo a região naso-etmoido-orbitaria sup.)
1/3 médio (complexo zigomatico-maxilar, região nasoetmoidal inf. e o nariz)
1/3 inferior (mandíbula)
Fraturas do 1/3 superior da face
Também chamadas de fraturas fronto-baso-naso-etmoido-esfenoido-orbitais (FBNEEO). Constituem uma
verdadeira entidade nosológica
Mecanismo: violento impacto frontal que supera a resistência regional com consequente deformidade e
comprometimento em graus variados das estruturas ósseas. Pode constituir uma emergência cirúrgica,
principalmente neurológica, dependendo do grau de comprometimento cerebral, como também de ordem
oftalmológica. Os limites ósseos inferiores das fraturas do 1/3 superior são marcados por uma linha traçada
desde as suturas frontozigomaticas até o ápice orbital, por debaixo do forame óptico lateralmente e desde aí
até a sutura frontonasal medialmente. Não é infrequente a atuação conjunta com a neurocirurgia.
Esse plano é paralelo ao plano de Frankfurt.
Ficam aí incluídos: *Osso frontal * 1/3 sup. das asas esfenoidais lateralmente* Forame óptico *seio
esfenoidal *1/3 superior dos etmóides medialmente.

A fenda esfeno-orbital (fissura orbital sup.) é o limite póstero-lateral da região e dá passagem, de lateral
para medial e de cima para baixo, aos nervos: frontal, lacrimal, troclear, ramo sup. do oculomotor e
abducente e, por ultimo, às veias oftalmicas superior e inferior. O Nervo Oculomotor (III) e Troclear (IV)
têm intima relação com a borda superior da fenda esfenoidal são os que mais frequentemente estão
comprometidos nos acidentes que envolvem esta região.
Pelo canal óptico, medial à fenda esfenoidal, atravessam o Nervo óptico (II) e as artérias oftálmicas. Entre
as órbitas, separados pelas Crista Galli, estão os bulbos olfativos no teto da cavidade nasal, que
frequentemente são lesados nos traumas basilares, levando a alterações do olfato e às fistulas liquoricas.

Com o objetivo de proporcionar uma avaliação adequada dos traumas craniofaciais, STURLA (1980),
desenvolveu um estudo experimental no qual apresentou o esqueleto fixo da face como de estrutura
reticular, formado por pilares superficiais e profundos, anéis axiais e cruzes craniofaciais, responsáveis pela
sustentação desse esqueleto e passíveis de transmitir forças de impacto superficiais para regiões profundas,
sendo, de nosso particular interesse, a órbita. O zigoma, por sua posição projetada na face, é sede freqüente
de traumatismos, sendo depois do nariz a estrutura óssea facial mais sujeita a fraturas.

Sturla descreveu os anéis e pilares da maior resistência da face e do crânio.


São essas estruturas ósseas que primária e basicamente devem ser reconstruídas para restituição da
forma e resistência craniofacial. Os 4 anéis cranianos (superiores) são horizontais.
1) um anterior frontoesfenoidal, limitando a fossa cerebral anterior;
2) um médio esfenotemporal, limitando a fossa cerebral média;
3) um posterior occipto-parieto-têmporal, limitando a fossa cerebral posterior;
4) e um abrangente externo, que envolve aos 3 precedentes, fronto-esfeno-temporo-parietoocciptal.
Na face mais inferiormente encontramos 2 aneis, um mediano
naso-maxilo-zigomático-temporal, e outro inferior formado pelos
processos alveolares da maxila, terminando no tuber da maxila e
nas apófises pterigóides.
Os anéis súpero-anterior, o médio e o inferior do crânio são ligados
entre si pelos chamados pilares craniofaciais em nº de 7:
1) um mediano impar (fronto-naso-etmoido-vômero-maxilar)
2) 3 pares laterais (medianos laterais / frontomaxilar /laterais
/fronto-zigomatico-maxilar /látero-posteriores profundos,
esfenomaxilares)

A junção dos anéis e pilares, chamados de “nós”, representam as regiões de maior resistência óssea
craniofacial. A reconstrução dessas estruturas é primordial para a recuperação anatomofisiológica das
fraturas craniofaciais.
6-13% de todos os traumas craniocerebrais têm associados, fraturas da base da fossa cerebral anterior.
Destas 50% apresentam fistulas liquóricas, freqüentemente associadas às fraturas do 1/3 médio.
O pico de idade está na 2 e 3ª década de vida e aproximadamente 45% dos casos são decorrentes de lesões
causadas por acidentes de trânsito. Em segundo lugar, as agressões são a causa mais observada.
Assim nessas áreas podem estar comprometidos os seios frontais, as selas etmoidais, as orbitas, as laminas
cribiformes, o seio esfenoidal, a base craniana ântero-lateral e a base do crânio Antero-medial, isolada ou
concomitantemente.

Fraturas Frontobasais
Fraturas com deslocamento tanto frontais como fronto-etmoido-esfenoidais na base do crânio, os
diagnósticos clinico e de imagem são primordiais para programação do ato cirúrgico. 60 a 80% são causadas
por acidentes automobilísticos e 20 a 30% causado pelas agressões físicas e o restante pela queda da
própria altura. Geralmente estão associadas a outras lesões maxilofaciais devido a grande energia
necessária para fraturar esta região.
Seio frontal: Inicia como um película etmoidal no nascimento e inicia a expansão pneumática ao
redor dos 7 anos, o desenvolvimento esta completo na idade de 18 a 20 anos. O seio pequeno ou
inexistente em crianças e no jovem adolescente torna o osso frontal menos provável a envolvimento de
fratura.

Classificação dos traumas frontobasais, segundo Escher


Tipo I: (60%) fratura frontobasal alta extensa. É cominutiva, envolvendoo osso
frontal, as paredes anteriores e posteriores dos seios frontais e a calvária. A fistula é
freqüente. Está freqüentemente associada ao trauma cerebral e com múltiplas lesões.
Tipo II:(20%) fratura frontobasal localizada medialmente. É fratura circunscrita,
caracterizada por fissuras ósseas, pouco deslocamento, mas frequentemente com fistula de liquor. As linhas
de fratura atingem a lâmina cribiforme, a crista Galli e os tetos do etmóide e esfenóide. Além dos acidentes
de transito e das agressões, ocorre em casos de iatrogenia cirúrgica do nariz.
Tipo III:(10%) fratura frontobasal baixa, com disjunção craniofacial. É fratura
que frequentemente se apresenta com depressão da base do nariz, associada ao
deslocamento da crista Galli e porções anteriores do etmóide que se transloucam para
o interior da fossa cerebral anterior. O impacto causador é baixo, associando-se
frequentemente a Lefort II e III.
Tipo IV: (10%) fratura frontobasal e fronto-orbital lateral. É decorrente de
impactos laterais na região frontal lateral e ou orbital lateral. As fissuras, fraturas,
fistulas de liquor e hérnia cerebral podem estar escondidas pelos componentes orbitais
o que dificulta o diagnóstico.

Diagnóstico:
Sinais definitivos como rinorréia devido a fistula liquorica, defeitos ósseos com afundamento e ou perdas de
substância, prolapso de tecido cerebral herniado, dificuldade ou impossibilidade de movimentação ocular
são chamativos.
Radiografias:
Incidências: Water, Caldwell, Rirtz e perfil, associadas à TC em cortes coronais e axiais finos.
A presença de pneumoencéfalo é um sinal definitivo da
presença de fistula, mesmo sem a presença de liquorreia, da Manobra de Queck : Colocar o paciente debruçado para
frente e comprimir a veia Jugular, também podem detectar
mesma forma que a presença de corpos estranhos uma fistula liquórica de maior débito.
intracerebrais. A presença de liquor nas fossas nasais é sinal
inconteste de fratura.

Tratamento: Não havendo lesão cerebral cirúrgica, o caso será tratado


eletivamente assim que o paciente estiver compensado.
Acessos: Coronal, transpalpebral superior, incisão de Siebenmann
(1ª), incisão de Killian (2ª) e através das feridas, dependendo da
localização e da extensão das fraturas. Na presença de fistulas liquoricas,
o acesso pode ser aberto, transcraniano, pela incisão paranasal (Killian) ou pela via endonasal natural com
auxilio do microscópio ou fibra óptica.

Descompressão do Nervo Ótico – Fraturas etmóidoesfenoidais. A cirurgia tem como objetivo a remoção de
patê do canal óptico, com liberação do nervo. É operação de emergência que deve ser realizada nas
primeiras 4 horas após o acidente.
Acessos: Coronal transcraniano intradural neurocirúrgico ou pela incisão de Killian, com
etmoidectomia transorbital e retirada das paredes anterior e lateral do seio esfenoidal e conseqüente
liberação do nervo, ou ainda acesso transnasal. O acesso coronal é usado com descolamento subperioteal e
exposição cuidadosa dos fragmentos, sempre tentando não os descolar mais do que já estão para que se
possa fazer a sua fixação com miniplascas e parafusos antes da retirada da placa óssea frontal para
craniotomia. Dessa forma a placa óssea frontal já sai montada, para que suas reposição ao fim da operação
seja facilitada. O descolamento do retalho cutâneofrontal deve ultrapassar as suturas frontozigomáticas, de
modo que o descolamento subperiosteal das órbitas permita visualização ampla e adequada do conteúdo
orbital e das paredes superiores, mediais, e laterais. Na região mediana a sutura frontonasal também deve
estar bem exposta. Com a retirada da placa frontal o cérebro é afastado e a fossa cerebral anterior é
reconstituída, com o fechamento das fistulas etmoidais e ou esfenoidais existentes, usando-se, para tal fim,
a rotação de retalhos galeiais ou periósteo-galeais de pedículos inferiores ou laterais. O uso de dura-mater
liofilizada também é indicado com freqüência. Os enxertos ósseos de calota ou mandíbula também são
usados. Nas lesões dos bulbos olfativos, estes serão eliminados e a lâmina crivosa é isolada com enxertos de
músculo temporal e com a sobreposição do retalho periósteo-galeal. A barra fronto-orbital é então
reconstituída, dentro das suas necessidades preferencialmente fixada nas usas fraturas com microplascas de
múltiplos furos e parafusos de titânio.

Fraturas dos seios frontais


Esses seios podem ser fraturados em suas paredes anteriores
(mais frequentes) ou posteriores (raro) ou ambas e em suas
bases onde se localizam seus ductos de drenagem para cavidade
nasal e se confundem com as células etmoidais.
Acessos: Coronal, incisão de killianm acesso de
Siebenmann sob a sobrancelha ou através de feridas.
É a extensão dos traços de fratura, o grau de deslocamento e a localização das fraturas nas paredes
anteriores e ou posteriores que vão determinar a decisão de reconstruir os seios ou de eliminar suas paredes
posteriores (cranialização). Nessas situações toda mucosa é removida. Outra forma de eliminar os seios é
preencher o espaço entre as paredes anterior e posterior fraturadas com enxerto de gordura.
Na conservação e reconstrução dos seios e quando os ductos de drenagem estão comprometidos, estes
devem ser refeitos pela aplicação de sonda frontonasal de calibre adequado e ai fixada por síntese com fio
de nylon 4.0 à columela ou asa nasal por período não menor que 45 dias. Nas fraturas extensas, com
destruição frontal, a reconstrução pode ser feita 1ª ou 2ª, com bipartição de calota craniana ou enxerto de
crista ilíaca. Não se utiliza material aloplastico nessa região pelo grande risco de infecção pela proximidade
com os seios paranasais. As fraturas são preferencialmente fixadas com microplacas de múltiplos furos, e em
pacientes em desenvolvimento (crianças) dá-se preferência às placas e aos parafusos absorvíveis.

Ossos que compõe a órbita:


Fraturas da Órbita (10% das fraturas faciais) 1)Zigoma
A órbita tem uma forma cônica ou cilíndrica composta de 7 ossos, onde o osso 2)Esfenóide
3)Frontal
esfenoide tem grande importância por conter todas as estruturas
4)Etmoide
neurovasculares. A profundidade varia de 45 a 55mm. Esta separa por uma 5)Lacrimal
fáscia (capsula de tenon) que a divide em 2 metades: 6)Palatino
Pré-casular: Contém o globo ocular 7)Maxila
Retrocapsular: Preenchida com gordura, músculos vasos e nervos.
Paredes orbitárias:
Teto: Placa orbitária do osso frontal
Assoalho: Placa orbitária da maxila, zigomático e processo orbitário do osso palatino
Lateral: Superfície orbitária do osso zigomático e asa maior do esfenoide
Medial: Forma quadrangular composta por 4 ossos: Etmoide, Frontal, Lacrimal e Esfenoide. A porção
etmoidal é denominada lamina papirácea (papel), sendo o maior componente da parede medial.

Forame Óptico: está localizado medialmente a fissura orbitaria superior dentro da substancia da asa menor
do esfenoide. Contém o nervo óptico e artéria oftálmica vindos de uma posição intracraniana.
Fissura orbitária superior: Separa as asas maior e menor do esfenoide e corre entre o forma óptico e o
forame redondo e contém 3 nervos motores para os músculo extra-oculares: oculomotor (III), troclear (IV) e
abduscente (VI). A divisão oftálmica do trigêmeo também entra na órbita através dessa fissura.
Fissura orbitária inferior: Separa a porção da asa maior do esfenoide que forma a parede lateral do
assoalho contém: divisão oftálmica do trigêmeo (V2 – nervo infra-orbitário), artéria infra-orbitária , ramos
do gânglio esfenopalatino e ramos da veia oftálmica inferior.

Trauma ocular é frequentemente associado às fraturas do 1/3 médio da face, de maneira direta ou
indireta. Presença de corpos estranhos,
traumatismos perfurantes oculares, São sinais clinicos de hematoma retrobulbar: (emergência oftalmológica)
sangramentos intra-oculares e 1) Dor
2) Proptose ocular
descolamento de retina podem estar 3) Diminuição da acuidade visual
presentes e portanto é mandatório a
avaliação oftalmológica nestes casos.
Avaliação da órbita:
Alterações de acuidade e campo visual ou diplopia
Exame fisico: Enoftalmia, proptose, ptose palpebral
Irregularidades e creptações no contorno das margens orbitárias
Quadro clinico: edema e equimose peripalpebral,
sangramentos conjuntivais, enfisemas subcutâneos, Teste da ducção forçada : Avalia a mobilidade ocular.
ferimentos corto-contusos. Fraturas com acometimento de
assoalho cursam com presença de falhas ósseas e represamento muscular que podem acarretar em
enoftalmo, diplopia e encurtamento da palpebra inferior.
Fratura do assoalho orbitário apresentará ao exame clinico com hipomobilidade ocular, desnivelamento do
globo ocular, hemossinus e enoftalmo. A fratura da órbita pode lesionar o IV par craniano (Troclear) que é
responsável pela inervação motora do músculo obliquo superior. Fratura orbitaria da parede medial da
órbita e do assoalho orbitário se apresenta com restrição a abdução ocular e retração do globo nos
movimentos horizontais.

Mecanismo fisiopatologico: Fraturas orbitarias por impacto direto, acarreta na exploração das paredes
ósseas, frequentemente a parede medial e o assoalho, podendo causar um desbalanço entre conteúdo e
contigente, levando ao enofaltalmia, nas fraturas tipo blowout.

Fraturas tipo blow out: Resultam da transmissão de força traumática para a borda da órbita ou para
o tecidos de partes moles da órbita
Tipos principais:
1) blow-out puro: a borda da órbita esta intacta, caracterizado por fratura do assoalho e parede
medial. As áreas mais frequentemente acometidas são assoalho orbitário (medial para o sulco orbital) e
parede orbital média. Essas áreas são as de menor espessura óssea na órbita.
2) blow-out não puro: são a combinação de fratura do assoalho associado a fratura do ossos faciais
adjacentes (borda orbital inferior).
3) Blow-in: Acontecimento excepcional, ocorrendo redução volumétrica da orbita. Com
apresentação clinica de proptose. Também em fraturas do teto da orbita, com a queda dos fragmentos em
direção à orbita, a redução do volume orbitário é observada.
Tratamento
Fraturas do teto a via coronal é a mais ampla, com cicatriz bem dissimulada, permitindo excelente
visualização do osso frontal, cujas fraturas se associam às do teto e rebordo orbitário superior sendo a
osteossintese feita de maneira bem facilitada. As via de acesso por meio do supercilio pode ser utilizada nas
fraturas do teto orbitário, mas a exposição do foco é mais dificultosa, bem como maior risco de lesão dos
nervos supra-orbitario e supra-troclear. É bem indicada nos pequenos traços de fratura e em pacientes
calvos.
Fraturas de parede lateral com acometimento da região frontozigomática, os acessos no canto lateral do
supercilio ou na porção lateral do sulco palpebral superior são os preferidos, por permitirem adequada
visualização e bom posicionamento da cicatriz.
Fraturas do assoalho e do rebordo inferior podem ser tratadas por 3 vias: transconjuntival, infraciliar e
infra-palpebral.

As vias infraciliar e infrapalpebral necessitam de incisões cutâneas externas. A critica às essas


incisões é no risco mais elevado de retração cicatricial e consequente ectrópio e lagoftalmo.
A via transconjuntival é tecnicamente mais arriscada pela maior manipulação periocular, no entanto,
possui vantagens de evitar a secção e manipulação do septo orbitário e, em teoria, menor risco de
retrações palpebrais. O acesso isolado à parede medial é mais raro e pode realizado por incisão curvilínea
paralela à prega cantal medial. O tratamento propriamente dito das fraturas orbitarias é realizado pelos
métodos de fixação semi-rigida ou rigida, uma vez que não existe solicitação muscular ao nível dos focos de
fratura. No tratamento dos defeitos do assoalho e da parede medial, a simples redução dos fragmentos
garante a estabilidade da fratura, não costuma ser necessária a utilização de outras técnicas de reparação.
A abordagem de Calwell-luc (intraoral) NÃO é apropriada para o assoalho da órbita.

Materiais usados para reconstruir a órbita: Enxertos autógenos: Implantes de cartilagem auricular ou
enxertos ósseos de calota craniana, crista ilíaca, costelas, tabua externa da mandíbula
Materiais aloplásticos: malha de titânio, medpor, silastic. Os enxertos nas paredes ou no teto orbital podem
ser simplesmente sobreposicionados aos bordos da fratura ou fixados com cola biológica ou com fios de aço
ou microparafusos.

Avaliação radiológica : É de fundamental importância na complementação diagnóstica. Identifica focos de


fratura não perceptíveis ao exame físico. Não se considera o diagnóstico completo sem a realização de
exames de imagem. O acometimento do assoalho orbital não é visualizado com acurácia satisfatória em
radiografias simples da face. Uma TC axial irá demonstrar claramente o deslocamento do zigoma, o status
do tecido intraorbital, e o envolvimento do assoalho orbitário, embora neste último a TC coronal seja a
melhor incidência para o diagnóstico. As radiografias apresentam vantagens como simplicidade de execução
e baixo custo, porém a sobreposição bidimensional de estruturas tridimensionais, pode subestimar a
presença de eventuais fraturas, com exceção das radiografias panorâmicas de mandibula que são
superiores à TC. A TC de face (axial e coronal) são a rotina para adequado diagnóstico das fraturas de face, e
com sua invenção os exames radiológicos simples passaram a um 2° plano. A reconstrução tridimensional,
permitiu maior noção das inter-releções entre os diferentes ossos da face, auxiliando no planejamento
cirurgico. Os termos fraturas panfaciais e fraturas complexas da face se confundem.
Fraturas Panfaciais seriam aquelas que acometem ao menos 2 dos 3 terços faciais. As fraturas
panfaciais sempre são complexas;
Fraturas faciais complexas não obrigatoriamente são fraturas panfaciais (ex: fraturas cominutivas
com grandes desvios da região fronto-naso-etmoido-orbitaria são consideradas complexas, mas não são
panfaciais).
O diagnóstico preciso facilita a escolha das melhores vias de acesso. Objetivos fundamentais do
tratamento são a redução tridimensional anatômica, imobilização máxima no foco da fratura e maior grau
possível de liberdade de movimento. No caso do tratamento conservador, a imobilidade do foco da fratura
é garantida indiretamente por um bloqueio dos movimentos faciais: nos casos de fraturas maxilares e
mandibulares, por meio de bloqueios interdentais e intermaxilares, ou pela própria estabilidade do foco de
fratura, após sua redução, nos locais onde não há solicitação muscular ao nível do foco de fratura (fratura do
arco zigomático e orbitarias). No tratamento cirúrgico os focos de fratura são expostos e reduzi os sob visão.
Quando uma fixação rígida é obtida, não ocorre mobilidade dos focos de fratura, dispensando-se a utilização
de métodos auxiliares de imobilização, como os bloqueios intermaxilares.

Fraturas da reborda orbital superior


São fraturas segmentares que podem estar associadas a outras fraturas da região ou isoladas. Pela sua
localização não comprometem os ductos de drenagem frontonasal podendo dessa forma ser tratadas com a
simples reposição e fixação com miniplacas e parafusos (1,5mm).
Acesso: quando isoladas feito por incisão abaixo das sombrancelhas e dissecção cuidadosa da inervação
supra-orbital e troclear, ou através das feridas.

Fratura nasal
Trauma frontal direto sobre o osso nasal pode resultar em fratura da metade inferior dos ossos nasais (onde
os ossos são mais amplos e finos), separação da sutura nasofrontal e na extensão da fratura para o interior
do processo frontal da maxila. O par de ossos nasais articulam-se entre si na linha media, são suportados
lateralmente pelo processo frontal da maxila e suportados superiormente pelo processo nasal do osso
frontal. Os ossos nasais proximais são mais espessos e relativamente mais rígidos à fratura. Se o traço de
fratura envolver o seio piriforme extensão para o processo frontal da maxila pode ocorrer.
Ossos que compões o nariz:
Hematoma septal: podem se organizar e fibrosar formando um
1) Maxila: Processo frontal da maxila
espessamento das cartilagens e obstruir a via aérea nasal, ou podem
2) Frontal: Processo nasal do osso frontal exercer uma pressão positiva e resultar em necrose do septo com
3) Ossos nasais consequente perfuração e deformidade em nariz em sela.
4) Vômer: contribui para o septo
5) Etmóide: placa perpendicular do etmoide
Inervação: Nervo trigêmeo (V)
V1: Divisão oftálmica:
Nervo infratroclear: pele da ponte e área lateral superior
Nervo etomoidal anterior: ramos nasais interno e externo
V2: Divisão maxilar:
Nervo infra-orbitário: pele da metade lateral inferior
Nervo nasopalatino: septo nasal e palato duro anterior

No exame físico é obrigatória a avaliação do septo nasal na investigação de um possível hematoma septal;
um hematoma não drenado pode resultar em necrose e erosão do septo. Paciente vitima de queda da
própria altura e consequente trauma nasal que apresenta edema no nariz, equimose periorbital e epistaxe
sugere fratura nasal.

Classificação das Fraturas Nasais de Natvig


São divididas em 8 subgrupos, de A a H, os quais o tipo H corresponde à classificação 3 de Stranc.
A Classificação de Stranc analisa a lesão por impacto frontal em termos do deslocamento antero-posterior.
Lesões no Plano 1 (Tipo I): o final dos ossos nasais e o septo nasal são
lesionados.
Lesões no Plano 2 (Tipo II) a porção proximal dos ossos nasais estão
envolvidas assim como o processo frontal da maxila na altura do seio
piriforme. Envolvem os ossos nasais proximais. Envolvem o nariz externo,
o septo nasal e a pirâmide nasal anterior.
Lesões no plano 3 (Tipo III) envolve um ou ambos os processos frontais da
maxila extendendo ascendente para o osso frontal. Envolvem os
processos frontais da maxila. As lesões estendem para a órbita e
possivelmente para as estruturas intracranianas.

Diagnostico: As radiografias tem um valor limitado no tratamento das fraturas nasais. Um estudo na
incidência occipto-mento a 45º (Waters) e uma técnica de baixa densidade dos tecidos moles, demonstra
fraturas nasais se presentes. A presença de uma fratura em uma radiografia não é uma indicação cirúrgica. A
TC devem ser usadas somente para descartar lesões suspeitas da região orbitoetmoidal. O exame físico
determina se a intervenção cirúrgica esta indicada.

Tratamento: Tem indicação de redução cirúrgica cruenta ou não em 10 dias. O edema imediato após o
trauma dificulta a mensuração precisa de desvios nasais, o que nos leva a aguardar +- 3 dias para indicar o
tratamento. Em pacientes pediátricos devem ser realizadas em poucos dias devido a rápida cicatrização dos
ossos da face da criança. A maioria das fraturas pode ser tratada com redução fechada (instrumentação
endo-nasal) e imobilização com gesso incluindo o tamponamento intra-nasal (controle sangramentos,
imobiliza o septo, previne sinéquias, trata fraturas nasais comunitivas e fornece sustentação interna para
fragmentos ósseos). Estes pacientes devem receber ATB no pós-operatório pois o tamponamento nasal esta
relacionado à síndrome do choque tóxico. No hematoma de septo nasal ocorre hiposmia, obstrução nasal e
rinorréia persistente. Na trombose do seio cavernoso há edema palpebral, exoftalmia e dor retro-ocular.

Complicações:
Épifora: Os segmentos ósseos fraturados em lesões mais graves podem ser drenados pelo sistema
nasolacrimal em vários níveis, resultando em obstrução produzindo épifora permanente.
Alargamento da distancia interorbital: Contusões violentas podem resultar em cominução dos ossos
nasais, o deslocamento desses fragmentos e das aderências dos ligamentos cantais mediais resultam em
ampliação e alargamento do dorso com aumento da distancia interorbital.
Nariz em sela: Geralmente resulta da perda da sustentação do dorso, compostas por lesões que
envolvem ossos e cartilagem, levando as mesas a caírem dentro da abertura piriforme. Tais lesões incluem
engavetamento de fraturas septais superiores e fraturas a nível do rínion que deslocam as cartilagens
laterais superiores. Os hematomas septais também podem criar uma deformidade em sela por causar
necrose no septo e subsequente perda de sustentação do dorso.
Deformidades tardias: O tratamento é realizado através de rinoplastia formal, esta indicado em
casos de problemas funcionais e estéticos. Essas deformidades incluem: Giba nasal ou desvio, perda da
altura nasal, desvio de septo, obstrução nasal.

Fraturas nasais e nasoetmoidais


A fratura desse complexo possui características particulares relacionadas à intensidade, direção do impacto
e idade do paciente. Impactos laterais causam fraturas que acometem exclusivamente os ossos próprios
nasais e o processo frontal da maxila, e é mais comum em jovens e adultos que em pacientes pediátricos.
Na criança os diminutos ossos nasais e sua relativa plasticidade protegem o nariz de lesões ósseas. Impactos
laterais são frequentes causadores de desvios nasais no adulto, associando as fraturas dos ossos nasais a
desvios septais, tanto do septo ósseo quanto do septo cartilaginoso. Impactos antero-posteriores podem
acarretar fraturas em "livro aberto", frequentes em crianças ou impactação de todo arcabouço
osteocartilaginoso nasal em direção à base do
crânio, levando, além da fratura dos ossos Diagnóstico de fraturas naso-etmoido-orbitarias é realizado clinicamente:
nasais, à cominussão das céls. etmoidais, a 1)Equimoses peri-orbitarias (olhos de guaxinim)
2)Telecanto traumático
fratura das paredes orbitarias, à lesão de 3) Afundamento do dorso nasal com elevação da ponta e encurtamento da columela
lamina crivosa do etmoide e a eventual 4) Epifora (lacrimejamento constante)
5) Enoftalmo.
fratura da fossa craniana anterior e base do Na suspeita desse tipo de fratura a TC é mandatória.
crânio, caracterizando uma fratura naso-
etmoido-orbitaria típica.

As fraturas naso-etmoido-orbitarias são classificadas segundo Markowitz em 3 tipos: conforme o grau de


cominussão e a relação dos fragmentos ósseos com tendão cantal medial.
Tipo 1: há um único fragmento ósseo que fixa o ligamento cantal medial. O fragmento é facilmente
estabilizavel
Tipo 2: há um certo grau de cominussão, porém o fragmento principal contém o ligamento cantal. Esse
fragmento é passivel de fixação com estabilização do ligamento cantal.
Tipo 3: há cominussão extensa com desinserção do ligamento cantal, havendo necessidade de
osteossinteses e fixação cirúrgica do ligamento cantal.
Nas fraturas naso-etmoido-orbitarias o tratamento cirúrgico é mais complexo com reduções à céu aberto
pela via coronal ou local. À fixação do arcabouço ósseo nasal se faz pela osteossintese rigida ou semi-rigida
à região frontal. O tratamento das deformidades nasais e orbitárias deve ser instituido no momento da
redução das fraturas, como o tratamento do telecanto e de fraturas da orbita com enoftalmo, e o
tratamento da falta de projeção do dorso nasal, que ocasionalmente pode estar presente.
Este tipo de fratura pode lesar o ducto lacrimal que deve ser reparado com colocação de uma prótese. Deve-
se ter cuidado na reposição acurada do tendão cantal medial e na restauração da projeção nasal. Fraturas do
seio frontal são mais frequentemente encontradas em associação com fraturas tipo NOE. Em tais lesões,
deve ser identificado o dano ao ducto nasofrontal e à parede posterior do seio frontal. Quando a lesão do
ducto nasofrotal é despercebida, podem ocorrer obstrução do ducto e mucocele futura. Quando
reconhecida, o tratamento principal permanece sendo a obliteração do seio. Rinorreia indica fratura com
comprometimento da parede posterior do seio frontal.

Fraturas do Zigoma
O zigoma é um osso piramidal da face média, sua convexidade anterior proporciona a proeminência á
eminencia malar das bochechas e sua convexidade posterior ajuda a formar a fossa temporal. Apresenta um
corpo robusto e quatro processos: temporal, orbital, maxilar e frontal. Tais processos constituem-se nos
pontos de fragilidade do zigoma. As fraturas que acometem o arco zigomático, a sutura frontozigomática, o
assoalho orbitário e o pilar lateral da maxila são conhecidos como fraturas em quadripé, ao passo que,
quando preservam o arco zigomático, são denominadas fratura em tripé.
A inserção da fáscia do músculo temporal no arco zigomático e no zigoma propriamente dito exerce uma
força na mesma direção, porém em sentido oposto, que neutraliza a tração exercida pelo músculo
masseter. Raramente as fraturas de zigoma ocorrem isoladamente. Com exceção das fraturas exclusivas do
arco zigomático, as demais se associam às fraturas orbitarias e maxilares.

As fraturas do arco zigomático


Sinais e sintomas de fratura do zigoma:
podem ocorrer sem a fratura do restante 1) Hematoma intra-ocular (subconjuntival)
do zigoma. Isso usualmente resulta de um 2) Equimose ou hematoma periorbitário (Blefaroequimose + blefaroedema)
3) Diplopia
trauma direto na região lateral da face. 4) Assimetria facial
Neste tipo de trauma o deslocamento 5) Aplainamento da proeminência zigomática
6) Desnivelamento no bordo inferior da órbita
isolado do arco zigomático fraturado é 7) Desnivelamento na região frontozigomática
comum e se esse deslocamento é 8) Epistaxe pela narina no lado afetado
9) Parestesia do Nervo infra-orbitário (parestesia ou paralisia do lábio superior, asa do nariz,
suficiente, a depressão dos segmentos do alvéolo e dentes superiores).
arco zigomático pode afetar o músculo 10) Oftalmoplegia (Limitação decorrente por encarceramento dos músculos reto inferior e
obliquo inferior).
temporal e o processo coronóide da 11) Enfisema da bochecha (decorrente de fratura que se estende para dentro do seio maxilar)
mandíbula resultando em restrição da Sinais e sintomas de fratura do arco zigomatico:
1) Dor ao movimentar a mandíbula
mobilidade mandibular e consequente 2) Escoriações, edema ou hematoma sobre o local traumatizado
abertura bucal (Trisma). 3) Depressão no tecido mole na região do arco zigomático afetado
4) Limitação da abertura bucal (trismo) e dos movimentos mandibulares (deslocamento postero-
Sintomas: inferior do zigoma, que colide com o processo coronóide).
As fraturas do zigoma, com
exceção das fratura isolada do arco
zigomático, sempre são acompanhadas por equimose e edema periorbital. Hemorragia subconjuntival
estende abaixo da margem palpebral inferior. O deslocamento da borda orbital lateral e da parede inferior
carregam o ligamento cantal lateral em direção inferior e produzem um deslocamento inferior da fissura
orbital. A hipoestesia do nervo infraorbital está usualmente presente como resultado de uma contusão ou
compressão do nervo assim que ele emerge no forame infraorbital.
A palpação do zigoma pode revelar desalinhamento ósseo na borda orbital inferior. Rigidez é
invariavelmente presente em sítios de fratura. Deslocamento do ligamento cantal medial e consequente
telecanto é visto em fraturas envolvendo o complexo nasoetmóideorbital e não faz parte da fratura
zigomática isolada. Fratura concomitante de mandíbula pode ocorrer geralmente evidenciando instabilidade
e dor local.
O nervo facial (VII) não inerva os músculos da mastigação portanto sua lesão não pode responsável
por impossibilidade de abertura. Alterações na sensibilidade do lábio inferior podem estar relacionadas ao
comprometimento do nervo alveolar inferior ou do n. mentual, sugerindo a presença de fraturas
mandibulares. A função da musculatura da mimica facial é diretamente relacionada à função do nervo
Facial, que deve ser pesquisada no trauma facial.
Paciente com diagnóstico clinico e radiográfico de fratura de
zigoma evidenciando uma inclinação para baixo da fissura
palpebral (inclinação antimongolóide) no lado afetado
acompanhado de deslocamento anterior do globo ocular apresenta
provavelmente um deslocamento significativo do zigoma.
Deslocamento inferior significativo da borda orbital lateral e da
parede orbital associada a fratura de zigoma resultarão em
inclinação para baixo da fissura palpebral.
O ligamento cantal lateral é unido ao Tubérculo de Whitnall o qual é localizado 10 mm abaixo da
sutura frontozigomatica. A interrupção do canto lateral produz um arredondamento da região cantal lateral
e frouxidão da pálpebra inferior. O
ligamento suspensório de Lockwood
o qual forma a faixa inferior de
suporte do globo ocular e dos tecidos
moles da órbita, é unido a parede
lateral da órbita adjacente ao
Tubérculo de Witnall.
Como a parede lateral da
órbita é deslocada inferiormente
nestas fraturas, assim como o suporte
do tecido mole orbitário e do globo,
resultando em um malposição
vertical do globo.
Classificação:
Tipo I: :Pequeno deslocamento do osso
(<5 mm),não cominutiva, ausencia de
disfunção ocular, com tempo decorrido
até 20 dias.
Tipo II: :Grande deslocamento do osso
(> 5mm), fratura cominutiva sem
necessidade de reconstrução, com
disfunção ocular, tempo decorrido até
20 dias
Tipo III: Grande deslocamento do osso
(> 5mm), fratura cominutiva com
necessidade de reconstrução, com
disfunção ocular, fratura no corpo do
zigoma, necessidade de fixar o arco
zigomático e tempo decorrido inferior
que 20 dias

Diagnóstico radiológico similar à maxila.


Incidência de Towne permite
visualização adequada do arco
zigomatico.

Tratamento: Devido à relação


anatômica do zigoma com a órbita, torna-se
necessário diferenciarmos as fraturas que acometem essas estruturas em dois tipos: orbitozigomáticas e
zigomáticas. A fixação de pelo menos 2 ou 3 pontos de fratura ou 3 de 4 pontos, nos casos de fratura em
tripé ou quadripé, respectivamente. Redução à céu aberto + fixação são preferidos
Fraturas orbitozigomáticas são comuns a presença de disfunção
ocular (diplopia, distopia ou enoftalmo) consistindo o tratamento em
reposicionar o zigoma e reconstruir a órbita quando necessário.
Fraturas exclusivamente zigomáticas com o comprometimento
anatômico do assoalho ou da parede lateral da órbita, pode também
ocorrer disfunção ocular sem necessidade de reconstrução.
A decisão de abordar uma fratura do zigoma por meio de uma
redução aberta ou fechada ainda gera muitas dúvidas e controvérsias.
Isso ocorre devido ao fato que todas as classificações existentes, não oferecem subsídios concretos para
determinar o tipo de tratamento mais adequado A redução
fechada pode ser efetiva no tratamento do zigoma fraturado
tipo galho verde que não possui separação da sutura
frontozigomatica.
A técnica (elevação) de Gillies é utilizada em fraturas
isoladas do arco zigomatico.

A redução aberta seguida de fixação interna rígida


proporciona maior segurança, estabilidade, diminui o índice de
complicações pós-operatórias e possibilita o rápido retorno do
paciente a suas funções. O tempo decorrido da fratura é importante. É possível de uma forma geral
conseguir uma redução primária com até 21 dias após o trauma. Posteriormente a esse período, podem ser
necessárias osteotomias, bem como a utilização de enxertos ósseos por aposição.

Diante de uma fratura do zigoma, na vigência de enoftalmo, distopia, diplopia ou associação de


ambas, o tratamento cirúrgico aberto com exploração das paredes orbitais comprometidas terá sempre a
sua indicação, mesmo em uma fratura cujo deslocamento seja pequeno, ou seja, produzindo uma disjunção
inferior a 5 mm.

Fraturas orbitozigomaticas com TC evidenciando


delocamento > ou igual que 1 mm associada à fraturas
nasoetmoido-orbitais, com fraturas da parede medial,
lateral ou superior da órbita; fraturas tipo Le Fort III ou
fratura do osso frontal ou cominução severa devem ser
exploradas por incisão transcoronal, palpebral inferior e
intra-oral. Se não houver a concomitância das lesões
descritas acima a via de acesso preferencial será pela
pálpebra superior, subtarsal e intra-oral.

A abordagem do seio maxilar nunca deve ser


usada sozinha para tratar fraturas cominutivas do
zigoma porque a redução acurada é difícil e a lesão do
conteúdo orbital é possível com o acondicionamento
cego do sinus. A abordagem aberta e a fixação
interfragmentar com fio metálico ou placas/parafusos
permite uma redução anatomica e uma estabilização
das fraturas assim como visualização direta e
tratamento definitivo do assoalho orbital fraturado.
Tipo 1: conservador com redução fechada.
Tipo 2: prioriza redução aberta com 1 ou 2
acessos cirúrgicos e fixação interna rígida em 2 pontos.
Tipo 3: prioriza redução aberta com 2 ou 3
acessos cirúrgicos e fixação interna rígida em 3 ou 4
pontos.
Complicações: As complicações tardias da fratura de zigoma são: sinusite crônica, hiperestesia ou anestesia
(disfunção) do nervo infra-orbital, distopia orbital e enoftalmo. Além dessas: pseudoartrose e diplopia. A
amaurose (cegueira) é conseqüência do trauma inicial e raramente está associada ao tratamento inicial da
fratura.

Síndrome da Fissura Orbitária Superior (SFOS)


Descrita por Hirchfield em 1858. Também é conhecida com Síndrome de Rochon-Duvigneaud.
É caracterizada por:
1) oftalmoplegia (que resulta em diplopia – Comprometimento oculomotor III, troclear IV e absduscente VI)
2) ptose palpebral superior (resultado da paralisia do levantador),
3) proptose do olho (deve-se à paresia da musculatura extra-ocular que normalmente exerce uma força de
retração sobre o globo),
4) midríase (resultado da interrupção das fibras parassimpaticas associada ao III par craniano)
5) Anestesia da região frontal e pálpebra superior, devido a lesão, concomitante ou não, do III, IV e VI pares
cranianos, da primeira divisão do V par craniano e da inervação autônoma para o globo ocular e sua
musculatura extrínseca.
Nesta síndrome não ocorre cegueira/amaurose. Se a cegueira estiver presente isto denota extensão da
injuria envolvendo o II par craniano e refere à Síndrome do ápice orbital (diagnóstico é clinico sendo
estabelecido quando os pares cranianos (II, III, IV, V e VI) assim como a artéria oftálmica são afetados. A
distinção clínica entre as lesões no ápice orbital e na fissura orbital superior é mais acadêmica do que
pragmática.
A fissura orbital superior está situada no ápice da órbita tomando uma direção para cima e lateral ao
plano sagital. É delimitada medialmente pelo corpo do osso esfenóide, inferior e lateralmente pela asa maior
do esfenóide, superiormente completada lateralmente pelo osso frontal. A fissura comunica a fossa craniana
média com a órbita. O forame óptico situa-se acima e medialmente a essa fissura. Seu conteúdo inclui o III,
IV e VI nervos cranianos e os ramos da divisão oftálmica do V nervo craniano. A maior parte da drenagem
venosa da órbita passa através da fissura pela veia oftálmica superior em direção ao seio cavernoso. As duas
cabeças (tendões) do músculo reto lateral são os principais marcos anatômicos da fissura orbitária superior.
Etiologia: fraturas do 1/3 médio da face, tumores, hematomas retrobulbares e infecções do seio cavernoso.
Além disso no trauma facial a força de impacto pode ser transmitida através dos pilares do esqueleto médio
da face, acometendo o ápice orbitário e proporcionando compressão das estruturas vasculonervosas dessa
topografia, mesmo sem evidências de fraturas ou hematomas retro-orbitarios. Fraturas severas do teto da
órbita podem estender posteriormente e envolvera fissura orbital e o forame óptico, resultando em injuria
ao conteúdo dessas estruturas.

A Sindorme da fissura superior refere à injuria do:


1) Nervo craniano III par (ambas divisões), produzindo paralisia do levantador, reto inferior, superior e médio e do músculo obliquo inferior.
2) Nervo craniano IV par produzindo paralisia do músculo obliquo superior
3) Nervo craniano VI par produzindo paralisia do músculo reto lateral e
4) Nervo oftálmico V par produzindo distúrbio sensório na região da fronte e supra-palpebral ipsilateral.

Os nervos podem ser seccionados ou comprimidos por fragmentos ósseos fraturados, entretanto o mais
provável é que o edema e sangramento dentro do cone muscular da órbita, entre a membrana
intermuscular e a cápsula de Tenon, causem a compressão dos nervos oculares na margem da fissura.
Diagnóstico: O diagnóstico dessa patologia é clínico, devendo ser solicitado TC do crânio e órbita para que
seja possível surpreender fraturas em ápice orbitário ou outros sinais evidentes de compressão do mesmo.
O RX da fissura orbital superior é classicamente feita com uma inclinação de 20-25% tirando dessa maneira a
porção petrosa do osso temporal detrás da órbita. Uma avaliação oftalmológica seqüencial deve ser
instituída, uma vez que fenômenos vasculares podem ser instalar progressivamente.
Tratamento para a SFOS em caso de trauma é na maioria das vezes conservador, podendo-se fazer uso de
esteróides com melhora clínica em período variável de tempo (3 semanas a 4 meses). Em situações de
maior raridade, procede-se à descompressão da órbita por via endocraniana ou transfacial.
Área cantal medial e Sistema lacrimal
O entendimento e familiaridade com a anatomia normal do sistema lacrimal e região cantal medial tem o
intuito de identificar injurias potenciais associadas com fraturas faciais e além de auxiliar na compreensão da
disfunção e deformidade tardias. O músculo orbicular é arbritariamente dividido em 3 porções: pré-tarsal,
pré-septal e orbital.
A porção pré-tarsal divide-se em cabeça superficial e profunda medialmente. A cabeça superficial
junta-se a uma estrutura análoga da pálpebra superior para formar o tendão do ligamento cantal medial. O
tendão cantal medial é formado por fibras do músculo orbicular pré-tarsal. As fibras profundas unem-se e
se estendem posteriormente atrás do saco lacrimal para levar sua origem atrás da crista lacrimal posterior.
A cabeça profunda do músculo pré-tarsal orbicular é conhecido como músculo de Horner. As fibras do
orbicular pré-septal originam-se do diafragma lacrimal e da crista lacrimal posterior próximo e acima das
fibras profundas da cabeça profunda do músculo pré-tarsal.
O mecanismo de bomba lacrimal consiste no movimento medial da pálpebra com o fechamento
ocular, esvaziando a ampola, e encurtando o canalículo resultando no puxo forçado do fluido para o saco
lacrimal. Em adição o músculo pré-septal unido ao diafragma lacrimal produzem uma pressão negativa no
saco lacrimal com o fechamento palpebral, puxando fluido para dentro do saco. Quando as pálpebras estão
abertas o diafragma lacrimal relaxa exercendo um pressão positiva no saco lacrimal que esvazia fluido no
ducto nasolacrimal. Lacerações comumente acompanham o trauma do esqueleto facial, incluído as fraturas
nasoetmoido-orbitais. Se a laceração do ducto lacrimal estiver associada à laceração da pálpebra, este deve
ser reparado. Lesões no saco lacrimal ou ducto nasolacrimal são dificies de identificar e tratar e
permanecem com tratamento controverso. A incidência de lesão e obstrução do ducto nasolacrimal
permanece em torno de 17-20%. A incidência de obstrução nasolacrimal em fraturas nasoetmoido-orbitais
é de +- 20%. A redução fechada parecem estar associadas a uma maior incidência de obstrução do ducto
nasolacrimal, provavelmente por compressão do sistema por fraturas reduzidas incompletamente. A
redução aberta e a fixação interna são então recomendadas para minimizar a deformidade e disfunção
tardia do ducto nasolacrimal. Devido à baixa incidência da disfunção nasolacrimal mesmo em fraturas
nasorbito-etmoidais graves e à dificuldade envolvendo à exploração do sistema nasolacrimal por causa do
edema e deslocamento ósseo , é recomendado que na ausência de lesão clinica aparente o sistema
nasolacrimal não deve ser explorado no mesmo tempo do manejo da fratura. A obstrução tardia do ducto
nasolacrimal devido à fratura de face é melhor tratada com a Dacriocistorrinostomia. A identificação do
nível da lesão no sistema lacrimal é necessária para a decisão do tratamento mais adequado.
Estenoses puntuais podem ser tratadas com procedimento de “three-snip”.Estenose canalicular
pode ser aliviada por um tubo de silicone somente ou se isso falhar o proximo passo seria a
Dacriocistorrinostomia (Tubo de Jones). O decrescimento na função de bomba lacrimal, visto como um
ectrópio paralítico ou flacidez da pálpebra inferior pode algumas vezes se melhorado com o encurtamento
horizontal da pálpebra usando o procedimento de Bick. A aspiração percutânea de abscesso é adequada p/
tratamentos agudos mas o tratamento definitivo requer uma Dacriocistorrinostomia, a qual cria uma fistula
interna entre o saco lacrimal e a mucosa nasal.

Fraturas de maxila
A maxila apresenta pilares estruturais responsáveis pela resistência e Sinais Clínicos:
Depressão malar
sustentação da face e das zonas de menor resistência que compõe as Equimose peri-orbitária e subconjuntival
paredes dos seios maxilares. O seio maxilar se torna maduro apos a Diplopia
Distopia do globo ocular
erupção da dentição maxilar permanente por volta dos 12 a 16 anos. O Prega antimongolóide
corpo da maxila propriamente dita situa-se em sua porção basal. A maxila Trisma
Deformidade em degrau
se relaciona com diversos ossos faciais, pelos pilares de sustentação Anestesia ao longo da borda infra-orbitária
verticais e horizontais da face. Identificam-se os processos frontal da
maxila, zigomático, palatino e alveolar. A dificuldade para deglutição e
má oclusão dentária são sinais patognomônicos de fratura de maxila.
Classificam-se em (René Le Fort - 1905):
Le fort 1 = Fraturas transmaxilar ou fraturas de Guerin. Iniciam-se ao nível da margem
inferior da abertura piriforme, dirigindo-se lateralmente e em sentido transverso por
meio dos pilares mediais, parede anterior e posterior do seio maxilar e processos pterigo-
palatinos.

Le fort 2 = Fraturas piramidais ou da junção nasofrontal. Separação do bloco


constituído pelo processo frontal da maxila, parede medial da orbita, assoalho
orbitário, margem orbitaria inferior, processo zigomático, no sentido obliquo, e
processo ptérigo-palatino, do restante do esqueleto facial.

Le fort 3 = Disjunção craniofacial propriamente dita, por meio da separação do


esqueleto facial do crânio, ao nível da porção média das órbitas, região etmoidal,
paredes laterais e assoalho das órbitas e sutura pterigomaxilar.

Hoje essas lesões são mais comuns do tipo combinadas pelo modificação do
mecanismo de trauma.
São elas: Base do crânio, Sutura zigomatico frontal, Zigomas e Complexo nasoorbitoetmoidal
Se estende através das orbitas, continuando-se pela base do nariz e região etmóide, até os arcos
zigomáticos. Os pacientes apresentam aspecto facial tipo "dish face" ou "face de prato", devido ao
aplainamento da face e deslocamento posterior da maxila. Há completa separação de todas as estruturas do
esqueleto facial médio e de seus ligamentos. A face se separa do crânio, e por isso este tipo de fratura é
denominado disjunção craniofacial. A fratura tipo Le Fort II e III podem estar associadas a rinorréia
cerebroespinhal. Isto decorre da lesão da dura-máter na região da lâmia cribriforme do osso etmóide.
Outras fraturas da maxila:
Fratura mediana da maxila (Lannelongue)
Fratura de Walthers (Em 4 fragmentos)
Fratura de Richet (Linha de fratura mediana, que se estende
unilateralmente como um traço de fratura baixa)
Fratura de borda alveolar

Manifestações:
Edema nas regiões geniana e infra-orbital
Parestesia na região do nervo infra-orbitario
Dor à movimentação da boca e disoclusãoFraturas maxilares com impactação geralmente cursam com
Epistaxe estão associados às lesões do pilar medial.
mordidas abertas. No entanto mordidas abertas por toque precoce
dos molares pode ocorrer por encurtamento dos ramos mandibulares
nas fraturas condilares; retrognatia, está relacionada a fraturas mandibulares bilaterais, do corpo, do ramo
ou dos côndilos. Avaliações da sensibilidade e da motricidade facial são importantes no sentido de
diagnosticar lesões nervosas. Inervação sensitiva, as regiões malar e labial superior devem ser investigadas
para verificar lesões do nervo infra-orbitario.

Diagnóstico radiológico: Sempre que possível uma radiografia panorâmica deve ser obtida em pacientes
com suspeita de fraturas da arcadas, fornecendo informações sobre os dentes e dos ossos adjacentes. A
radiografia simples com incidência de Waters é a melhor para visualização das fraturas do zigoma. Essa
incidência evidência fraturas na borda infraorbital, no arco zigomático e na parede lateral do seio maxilar. A
incidência de Caldwell é a única que mostra com acurácia satisfatória o deslocamento da sutura
frontozigomática. A incidência submentovertex irá delinear fraturas do arco zigomático (particularmente a
quantidade de depressão) assim como a projeção anterior do zigoma.
A TC é mais precisa. (Cortes axiais: avaliação da toda arcada dentaria superior, do processo alveolar, do
corpo maxilar, do palato, das paredes do seio maxilar e da região pterigóidea; Cortes coronais: verifica as
relações da maxila com a orbita, região nasal e zigomática, facilitando a visualização dos pilares de
sustentação)
Observação: Osteotomia de Le fort: Na osteotomia, diferente da fratura Le fort, tenta-se preservar a placa
pterigoide pela separação através da junção pterigomaxilar.

Tratamento: Implica em estabilidade do foco de fratura. Reduções instáveis podem causar alterações
oclusionais, perda da relação vertical da maxila e consolidações incompletas e pseudoartrose. A redução a
céu aberto + fixação é mais indicada excetuando a faixa pediátrica onde o tratamento é conservador. Via de
acesso é intra-oral (Cadwell-Luc) e as osteossinteses são realizadas por meio de miniplacas e parafusos. Nas
grandes cominussões maxilares, há opção das suspensões maxilares, realizadas com fios de aço, mantendo-
se a redução das fraturas por meio de suspensões maxilares fixas à 1ª região cranialmente estável,
freqüentemente o zigoma ou a parede lateral da órbita ao nível da região fronto-zigomática. Ainda, nas
grandes perdas ósseas, recomenda-se a enxertia óssea autógena (tabúa externa craniana extraída da área
perietoccipital não-dominante e osso ilíaco) para substituição dos pilares de sustentação maxilar.

Fraturas do 1/3 inferior da face


Fratura do 1/3 inferior da face são compreendidas pelas
fraturas de mandíbula em suas regiões anatômicas. A
mandíbula é o maior osso da face, sendo o único osso
móvel. Pode ser dividida em sínfise (+proeminente), corpo,
ângulo, ramo ascendente, processo condilar (+ frágil),
processo coronóide (protegido pelo arco zigomático onde
ocorre o menor percentual de fraturas) e processo alveolar.
A mandíbula sofre importante e potente ação da
musculatura da mastigação, tendo como principais músculos o temporal e o masseter.
Processo alveolar: Localiza-se os dentes
Processo coronóide: Insere o músculo temporal Na mandíbula os locais mais comuns de fraturas são:
Processo condilar (36%)
Ângulo: Insere os músculos pterigoide medial e masseter
Corpo mandibular (21%)
ATM: Insere o músculo pterigoide lateral Ângulo (20%)
Sínfise (14%)
Os músculos que influenciam a movimentação da mandíbula são
divididos em 2 grupos:
1) Posteriores: responsáveis pelo fechamento da mandíbula, é composto por músculos curtos e
extremamente fortes (Masseter, temporal, pterigóideo lateral e medial.)
2) Anteriores: responsáveis pela abertura da mandíbula: composto pelo músculos gênio-hioideo,
genioglosso, milo-hioideo e digástrico. Como são inseridos em um osso fixo, o osso hióideo, ao se
contraírem, tracionam a mandíbula para baixo.

Classificação:
As fraturas de mandíbula são classificadas de acordo com a localização, condição da dentição, direção do
traço de fratura, presença de lesão de partes moles e complexidade.
Quanto a localização:
1) sínfise ou parassinfise: quando ocorrem entre os forames mentuais, geralmente verticais ou obliquas
2) corpo: entre forames mentuais até o ângulo mandibular
3) ângulo: fraturas na posição de dente 3º molar, podendo ser área de fragilidade
4) ramo ascendente
Processo coronoide: baixa incidência de fraturas em decorrência da proteção pela musculatura
temporal e arco zigomático.
Processo condilar ou côndilo mandibular: área de maior incidência de fratura de mandíbula por ser
uma região delicada composta por estreito osso e por servir como zona de transmissão de forças nas
fraturas parassinfisarias.
Favorável: quando o traço de fratura apresenta-se de tal forma que a ação
Condição da dentição (Converse e Kazanjian): muscular exercida faz com que os fragmentos sejam aproximados e
1) Classe I: presença de dentes nas 2 hemimandibulas estabilizados.
Não-favorável: quando a ação muscular tende a afastar os fragmentos
2) Classe II: presença de dentes em uma hemimandibula ósseos.
3) Classe III: ausência total de dentes (edentado)
Quanto a gravidade ela pode ser:
1) Simples: não existe lesão de partes moles associada ou não existe solução de continuidade com o meio
externo
2) Compostas: quando existe lesão de pele ou mucosa, contato do foco de fratura com o meio externo e,
conseqüentemente potencial contaminação local.

As fraturas da face podem ainda ser classificadas como: em galho verde (incompleta decontinuidae óssea,
não havendo desalinhamento dos fragmentos), simples (fratura linear, não exposta), composta (quando
existe comunicação com meio externo) e complexa (cominutiva, acometimento de articulação ou dentes),

Quadro clinico:
Muitas vezes o exame radiológico não condiz com a sintomatologia. Os principais sintomas são:
Dor
Diagnóstico: Discoclusão
Historia do trauma, intensidade do impacto, direção (frontal, Parestesia/anestesia
Edema e equimose
lateral). No exame físico a manipulação bimanual da mandíbula, Dificuldade e/ou impossibilidade de abertura oral
má-oclusão, creptação ou mobilidade anormal ao palparmos Creptação
Odor fétido
bidigitalmente a região pré-conduto auditivo (suspeita de fratura
subcondilar), desvio de linha média.
Equimose no assoalho da boca em fratura de mandíbula, ocorre porque o sangramento causado pela
fratura é aprisionado pela aderência do músculo milohioide.

A impossibilidade de protusão da mandibula é característica das fraturas bilaterais localizadas abaixo do


nível das inserções dos pterigóideos laterais. As forças aplicadas no osso mandibular tendem a se dissipar,
podendo ocasionar fraturas associadas. Os Golpes na região da sínfise podem resultar em fraturas
subcondilares de ambos os lados, os direcionados na região lateral da mandíbula podem ocasionar fratura
parassinfisária no local do impacto associada à fratura de colo condilar do lado oposto, sendo assim em
pacientes com fratura parasinfisaria direita deve-se suspeitar de fratura condilar à esquerda. Por isso é
importante a pesquisa de lesões não só na área de impacto 1º.
As fraturas parassinfisária bilateral cujos traços de fratura são desfavoráveis, o fragmento mediano da
mandibula desloca-se para trás e para baixo pela ação dos músculos locais (digastrico, milo-hioideo e geni-
hióideo). Tal condição caracteriza uma das clássicas situações de emergência em cirurgia bucomaxilafacial,
em que se torna necessária intervenção imediata devido à queda de língua e a obstrução de VA superior.
Os traumatismo da mandíbula por projétil de arma de fogo será avaliado como suspeita de fratura do tipo
cominutiva. Para auxiliar: radiografias são menos custosos e podem visualizar os traços de fratura, porém o
melhor exame é a TC (cortes axiais, coronais e com janela para tecido ósseo) de ossos da face.
Incidencias de RX:
1) PA (mostra fraturas na região da sínfise, parassinfise e com menor facilidade, ângulo e ramo mandibular),
2) Perfil (mostra fraturas de parassinfise, corpo, ramo e região subcondilar)
3) Obliquas (evita superposição de imagens)
4) Towne: visualiza ramo e processo condilar
5) Panorâmica: ampla visualização da mandíbula, exceção das fraturas localizadas na sínfise, onde ocorre
maior distorção de imagem.
Tratamento:
Função primária: restabelecer a função mandibular, a oclusão dentária e a eficiência mastigatória da
dentição. Os princípios são: redução anatômica, proporcionar boa oclusão, fixação dos fragmentos, controle
de infecção local.
Classe I: ou seja indivíduos com elementos dentários nas 2 hemimandibulas; tratamento é baseado
no bloqueio maxilomandibular para reestabelecer a oclusão dentária e fixação rígida dos fragmentos. O
bloqueio pode ser realizado pela colocação de barra de Erich nas arcadas. Outra possibilidade é o parafuso
de bloqueio maxilomandibular ou quick fix, parafusos que são introduzidos na maxila e na mandíbula, com
os quais podemos promover o bloqueio simplesmente ligando os parafusos entre si com fios de aço. Os
parafusos de bloqueio NÃO devem ser usados nas fraturas cominutivas, sendo muito bem indicado nas
fraturas simples. Outra possibilidade ainda são os Braquets, colados aos dentes, passagem de fio metálico
com ganchos, tanto em maxila quanto em mandíbula, e bloqueio maxilomandibular por meio da colocação
de elásticos entre os ganchos da maxila e da mandíbula. Após bloqueio e restabelecimento da oclusão
dentária, opta-se na maioria dos casos, por tratamento cruento e fixação rígida. A fixação pode ser feita
com fios de aço, miniplacas de titânio ou miniplacas absorvíveis.
Classe II: ou seja apresentam dentes em uma hemimandibula, o bloqueio deve ser realizado com
auxilio de uma goteira, que deve ser fixada à mandíbula com fios de aço laçados ao seu redor, ou por
parafusos. A goteira da arcada superior pode ser fixada à maxila por uma suspensão com fios de aço unindo-
a aos arcos zigomáticos, ou fixa com parafusos à própria maxila. Com o bloqueio maxilomandibular e a
oclusão déntaria restabeecida a fixação rígida é feita da mesma forma que nos pacientes classe I.
Classe III: sem elementos dentários, edentados, que representam menos de 5% do total das fraturas
de mandíbula. O adelgaçamento ósseo é decorrente de:
Classificação da atrofia mandibular (Luhr em 1999 )
1) osteoporose, 2) uso prolongado de prótese dentária: Mínima (altura do corpo mandibular entre 16-20mm)
favorece a reabsorção óssea por pressão mastigatória e Moderada (entre 11 e 15mm)
ausência de carga exercida sobre o tecido ósseo 3) diminuição Grave (< ou = a 10mm)

do suprimento sanguíneo por alterações arteriais decorrentes


da idade avançada. As fraturas sem desvio ou com desvio discreto pode-se realizar redução fechada a
fratura e bloqueio maxilomandibular com auxilio de prótese ou goteiras de acrílico. A goteira de acrílico
deve ser fixada à arcada superior e à arcada inferior com fios de aço ou parafusada. Nos casos de atrofia
grau III, pode-se realizar enxertia óssea primária e o sitio doador preferencial é calota craniana ou crista
ilíaca.
Bloqueio interdentário
É a forma mais antiga de contensão semi-rígida utilizada para fraturas e pode ser realizado por
amarria, com fios de aço, entre os dentes adjacentes ao foco de fratura ou por meio de arcos vestibulares
(barra de Erich) presos aos dentes com fios de aço ou braquets. Passou a ser utilizado apenas para
manutenção de redução cirúrgica até que seja terminada a fixação óssea quando os fragmentos tendem a
afastar-se. Pode ser feito pelas técnicas de amarrias de Ivy ou Ernst associado ou não à barra de Erich.

Vias de acesso:
Intra-oral (Caldwell Luc): para o tratamento de fraturas de sínfise, parassinfise, corpo, ângulo e ramo
ascendente
Submandibular (Risdon): acesso externo para tratamento das fraturas de corpo, ângulo e ramo ascendente
Pré-auricular: acesso externo para tratamento das fraturas de côndilo mandibular geralmente associada a
uma incisão intra-oral ou Risdon.
Acesso video cirúrgico: também é uma opção principalmente para o tratamento de fraturas condilares.

Na fratura de mandibula a fixação rigida permite recuperação O tratamento cruento está formalmente indicado nas
seguintes situações:
precoce do osso fraturado por não ser necessária imobilização a) Fratura do ângulo mandibular.
de função, ou seja, bloqueio maxilomandibular. A remoção de b) Fratura com desvio na região de sínfise e parassínfise.
c) Fratura em edentados.
dentes envolvidos nas linhas de fratura da mandíbula está d) Fratura com cominução dos fragmentos e instabilidade.
indicada na frouxidão grave dos dentes com doença periodontal e) Fratura associada produzindo desvio significativo.
f) Fratura com interposição mecânica à redução como
crônica. encarceramento muscular ou dente.
g) Fratura associada a disjunções do terço médio da face.
h) Fratura patológica ou associada a dente decíduo.
1) Fraturas de Côndilo mandibular (Local mais comum de g) Nos casos em que o tratamento incruento não conseguiu
fratura – 26% dos casos) adequado alinhamento ósseo ou manutenção desta situação.

Alguns autores a consideram o 2º mais freqüente, depois do


corpo da mandíbula ou do ângulo, maior incidência em pacientes pediátricos. A freqüência do sexo
masculino/feminino é 2:1, sendo unilateral em 75% dos casos. As principais causas são violência, acidentes
de trânsito, e quedas.
A deformação tipo mordida aberta anterior
São clasificadas segundo Kohler (1951) em um trauma facial poderá sugerir uma
1) Condilares propriamente ditas (linha de fratura ocorre no fratura de processo condilar bilateral.
interior da cápsula articular)
2) Subcondilares (abaixo da cápsula articular – subdivididas em
alta, baixa e basal, quando o traço se encontra ao nível da incisura semilunar.
Na fratura do processo condilar da mandíbula o Os achados clínicos de fratura unilateral dos côndilos mandibulares:
1) Limitação da abertura bucal
deslocamento do fragmento ósseo ocorre por ação do 2) Protrusão assimétrica da mandíbula
músculo pterigóideo lateral. 3) Dificuldade nos movimentos de lateralidade para o lado sadio
4) Desvio na abertura da boca para o lado fraturado
O descolamento do côndilo fraturado ocorre no sentido 5) Assimetria facial
anterior e para baixo.

São classificadas em 3 grupos:


1) fratura da cabeça do côndilo ou fratura intracapsular: ocorrem dentro da cápsula. Proporção de 2-3H:1M,
casos de queda e acidente automobilístico
2) fratura subcondiliana: ocorre na base do processo condiliano, estendendo-se até o ponto mais inferior do
nódulo sigmóide
3) fraura do pescoço condiliano: a fratura acomete o mesmo nível das fraturas subcondilianas, mas ocorre
fora da cápsula.

Subdivisão da classificação:
1) Fratura sem deslocamento
2) Fratura deslocada: cabeça do côndilo encontra-se completamente fora da cápsula articular. Pode ser
deslocamento médio ou lateral
3) Fratura por telescopagem anterior ou posterior
4) Fratura com perda de contato ósseo

Indicação Cirúrgica:
A indicação cirúrgica no tratamento das fraturas de côndilo de mandíbula é controversa. Alguns autores não
encontram diferenças entre o tratamento conservador e o cirúrgico. É preconizado o tratamento cirúrgico
quando: houver :
a) desvio maior que 30 graus e 35 graus,
b) deslocamento maior que 4 ou 5 mm e perda de contato ósseo.
c) deslocamento do côndilo para a fossa cranial média,
d) deslocamento extra capsular lateral do côndilo Indicações absolutas para tratamento cirúrgico:
e) falha do bloqueio intermaxilar Luxação condilar com deslocamento da fossa craniana media
f) presença de corpo estranho intracapsular. Impossibilidade de obtenção de oclusão por redução fechada
Deslocamento lateral extracapsular do côndilo
Presença de corpo estranho intra-articular.
Tipos de tratamento Conservador:
1) bloqueio intermaxilar: barra de Erich fixada com
fios de aço de 0,4 mm na linha proeminente dos dentes, e bloqueio é mantido por 4-6 semanas, em caso de
outras fraturas associadas.
2) passagem de fios de aço intramedulares pela mandíbula: usados em casos em que há fraturas
associadas, em que o reposicionamento e a redução não são satisfatórios com uso do bloqueio intermaxilar.
3) redução aberta (cruenta) e fixação interna: realizada abordagem por incisão pré-auricular,
identificação dos focos de fratura e fixação com miniplacas de titânio 1,5 ou 2 mm.
O uso de fixação interna não requer
Vantagens do titânio seriam:
bloqueio intermaxilar concomitante, permitindo Material inerte
mobilixação pecoce e prevenção da anquilose. Técnica habitual e familiar
Placas e parafusos com perfil baixo
Durante as dissecções cirúrgicas encontra-se o Boa maleabilidade, placas rígidas ou semi-rigidas e parafusos autoperfurantes.
ramo marginal do nervo facial em 35% dos
casos.
Indicações relativas: fraturas bilaterais em pacientes endetados, cujo bloqueio intermaxilar não é
recomendado, fraturas bilaterais associadas a outras fraturas complexas da face e fraturas bilaterais
associadas a outros problemas ortognáticos.
Vias de acesso: associação de vias extra-orais, como acessos pré-auriculares e submandibulares, e os acesso
intra-orais posteriores. Acessos videoassistidos tem sido opção alternativa nas fraturas de colo do côndilo,
evitando riscos de lesões nervosas.
As complicações decorrentes do tratamento das fraturas de côndilo são: Critérios para avaliação PO:
A) Abertura oral máxima: = ou > 40 mm
diminuição da abertura oral (10% dos casos), má-oclusão (2% dos casos), B) Desvio: 5 mm ou mais durante abertura
hipomotilidade mandibular, desvios (10% dos casos), alterações na ATM, C) Má-oclusão
D) Análise radiográfica
alterações patológicas do côndilo. A fratura intracapsular do côndilo
mandibular pode apresentar como complicação tardia a anquilose
temporomandibular (complicação + importante das fraturas
Fatores que contribuem na formação da anquilose são:
condilares), sendo o resultado final é a limitação da 1) Idade (< 10 anos)
movimentação mandibular, interferindo na fala, na higiene bucal 2) Tempo da lesão
3) Local da fratura (Intracapsular)
e na mastigação. 4) Tipo de fratura
Crianças menores que 10 anos possuem grande propensão ao 5) Tempo de imobilização
6) Danos ao disco articular
desenvolvimento deste tipo de complicação.

2) Fraturas de processo coronóide (2% das fraturas)


Mecanismos: traumas laterais quando o indivíduo esta de boca aberta, por ferimentos perfuro-contusos, ou
por contração do músculo temporal no momento do trauma.
Diagóstico: RX em incidências occiptoglabelar ou Towne porém o melhor exame é a TC.
Tratamento: Geralmente conservador, com bloqueio entre 2-4 semanas. Nos casos de desvio do fragmento
ósseo em que a movimentação mandibular esta prejudicada trata-se cirurgicamente com redução cruenta e
osteossintese com miniplacas, ou apenas com ressecção do fragmento. A anquilose fibróssea entre o
zigomático e o processo coronóide de mandíbula, decorrente de fratura do zigoma, deve ser tratada por
coronidectomia.

Fratura na faixa etária pediátrica:


Comparada às fraturas do esqueleto facial adulto, as fraturas pediátricas são raras, porém o tratamento é
mais complexo devido às diferenças anatômicas e ao potencial de crescimento e desenvolvimento. Apesar
do número de trauma craniofacial na faixa pediátrica ser maior, a incidência de fraturas maxilofaciais é
menor, em torno de 8%. Os motivos são o meio ambiente de menor exposição a traumas de grande
impacto, um percentual menor de massa facial e uma grande elasticidade dos ossos ainda imaturos. São 2X
mais comuns em meninos que em meninas. De acordo com o crescimento, as fraturas começam a se
direcionar da extremidade cranial em direção a caudal, e as fraturas mais prevalentes são
0 aos 5 anos são na região frontal e orbital
6 aos 16 anos passam a ser mais prevalentes dos nas regiões do 1/3 médio da face e mandíbula.
Considerando toda a faixa pediátrica as fraturas mais freqüentes são nasal (45%) e mandibular (32%). Em
particular as fraturas de mandíbula em crianças são tratada conservadoramente devido à capacidade de
remodelagem, principalmente do côndilo.
Pequenos defeitos oclusão aceitáveis e podem ser tratados tardiamente com uso de aparelhos
ortodônticos. Devido à rápida velocidade de cicatrização óssea, as fraturas pediátricas devem ser tratadas
em 3-4 dias. Quando necessário podem e devem ser usadas miniplascas de titânio para fixação óssea (vem-
se tornando mais comum devido à vantagem de não ocasionar restrição ao crescimento ósseo facial e a não
necessidade de retirada).

Radiografias (incidências) recomendadas:


Terço superior
RX de crânio AP e perfil
Terço médio
RX de face (Waters): Avaliação da maxila, seios maxilares, assoalho e borda inferior da orbita e complexo zigomático.
Perfil de crânio
RX de face(Hirtz) : Avaliação da base do crânio e arco zigomático
RX de nariz perfil direito e esquerdo
Terço inferior
RX de mandíbula (OAD, OAE e Towne)
RX de face PA frontonaso + Lateral obliqua da mandíbula (D e E) + Towne
Towne (AP) “boca aberta” para côndilos
A incidência panorâmica de Towne deve ser solicitada em pacientes com suspeita de fratura de côndilo mandibular.
Cirurgia Ortogántica
Utilizada em tratamento de seqüelas de fraturas faciais, tratamento estético facial e alterações
craniofaciais de origem congênita.
Estabelecer Etiologia:
*Adquirida *Sindrômica *Seqüela de Trauma *Hereditariedade *Doenças Inflamatórias (artrite
reumatóide juvenil com hipodesenvolvimento da mandíbula)

Fases Clássicas de Tratamento


1)Diagnostico
2)Ortodontia Pré Cirúrgica: *Descompensação dentaria *Alinhar *Nivelar *Coordenar
3) Planejamento Cirúrgica
Exame Clinico
Traçado Predictivo: Faz uma simulação do procedimento a ser realizado. Antes realizava-se o traçado
predictivo manual (2D) através de desenho em folhas de transparecia com a finalidade de ter visibilidade e
mensuração cirúrgica. Obtinha uma simulação estética operador dependente.
Cirurgia de moldes : Modelos em acrílico com dimensão em 3D. Utilizando um arco através das goteiras
intermediarias e final. Tem a finalidade de transpor para cirurgia a ideia do traçado predictivo. Não utiliza as
modificações faciais sendo um elo de ligação do traçado predictivo e o ato cirúrgico.
Em 1984 houve a informatização do traçado predictivo tornando-se computadorizado. Tem como
vantagens:
*Algoritmo para relação osso/partes moles
*Dispensa ou minimiza habilidades artísticas
*Registra e quantifica etapas do planejamento
*Facilita bancos de dados
*Continuam sendo silhuetas
Programa de Vídeo Imagens (Traçado Predictivo Refinado)
Sobreposição de fotografias no cefalograma
Possibilidade de simulação e visualização facial
Alguns programas : Dolphin Image, Dontofacial Planner Plus
Programas com tecnologia 3D
Permite visualização e simulação 3D
Confecção de Prototipagem
Estabiliza algoritmo para quantificação da repercussão nas partes moles da movimentação esquelética

4) Ortodontia fixa para finalizar tratamento


Classificação de Angle: Classificação da oclusão dentaria desenvolvido por Edward Angle. Considera o
1º molar superior como ponto de referencia.
Classe I: Oclusão neutra. Onde o 1º molar maxilar se articula dentro do sulco bucal do 1º molar inferior
Classe II: Má oclusão. Onde o arco inferior esta em posição distal ou posterior do arco maxilar. O 1º molar
maxilar se articula com a porção distal do 2º pré-molar mandibular. (Retromaxilismo)
Classe III: Má oclusão. A dentição mandibular esta posicionada adiante em relação a maxilar. O 1º molar
maxilar se intersepta com o sulco do 1º molar inferior. (Prognatismo)

Técnicas Cirurgias em Cirurgia Ortognática


Osteotomias Maxilares
Parciais
Posterior: Schuchardt (1959)
Anterior: Wassmund (1921)
Unitária : Mais odontológica
Osteotomia em Le Fort I : Osteotomia mais utilizada para realização da mobilização
de maxila. Copia a fratura a fratura em Le Fort I.
Realiza uma osteotomia (acesso vestibular de 16 a 26) acima do ápice dos dentes
que vai desde a região posterior da maxila (processo pterigóide do osso esfenóide)
passando por toda parede lateral da maxila chegando na abertura piriforme ,
realizado contralateral e soltar a maxila como um todo. Vai do 1º molar do lado
esquerdo ao 1º molar superior do lado direito. Com a manutenção de um pedículo
mucoperiosteo do palato e um pedículo vestibular de um lado a outro.
Pode ser : 1)Linear ou 2)“Step” (degrau)
Complementa com cinzéis para disjunção do processo pterigo-maxilar. Mobilização da maxila com “Down
Fracture” e posicionamento da maxila com ajuda das goteiras cirúrgicas.
Realiza a Osteossíntese no pilar canino e pilar zigomatico: Utilizando placas e parafusos com sistemas 1.5 ,
1.7 ou 2.0 (Classificação pelo diâmetro do parafuso)

Osteotomia Le Fort I segmentada: Pode ser segmentada em 2 , 3 ou ate 4 segmentos. Quanto mais
segmenta-se a maxila aumenta-se o risco de necrose com pedículo central. Pode fazer um osteotomia mais
alta chegando ao corpo do zigoma.
Osteotomia Le Fort II e III: A Le fort II utiliza-se com pouca freqüência e a Le Fort III é utilizada para correção
de alterações faciais sindrômicas.

Complicações: Classificação de Le Fort (Renée Le Fort – 1901)


Descrição das Fraturas de 1/3 medio da face
1)Necrose Le Fort I : Fratura Horizontal da Maxila
2)Hemorragia da artéria maxilar : sangramento da fossa Le Fort II: Fratura Piramidal da Maxila
Le Fort III: Disjunção Craniofacial
pterigopalatina (se a osteotomia for feito muito alta).
3) Alteração visual: Raríssimo, com fratura do processo pterigóide
condução do traço de fratura acima de alteração visual, podendo chegar a perda de visão.

Osteotomia Mandibular

1)Sagital (Obwegeser –Delpont-Epker)


É a osteotomia mais versátil para mobilização de mandíbula. Seja
anterior, posterior, rotações vertical e tratamento de assimetria.
Expõe a face lingual do ramo da mandíbula. Corte sagital com
corticotomia complementada com uma fratura. Realiza-se fixação
rígida com parafusos bicorticais em disposição tripoidal ou linear. A segunda forma
utilizando placas e parafusos monocorticais e sistema de fixação (combina placa e
parafusos corticais associado a parafusos que isolados transfixação gerando uma
estabilidade maior.

Cuidados na Osteotomia Sagital:


Nervo alveolar inferior (sensitivo) : ocorrendo parestesia da face. Emerge do pré-molar inervado o lábio anterior.
O nervo fica no corpo da mandíbula, ou seja distal ao segmento fraturado.
Bad Split : Uma clivagem errada do traço da corticotomia.
Utiliza-se para avanço e recuo de mandíbula.
*Pode se causar uma Neuropraxia
*Não há necessidade de bloqueio intermaxilar
*Há necessidade de fixação rígida (tem que confiar mais na estabilização do côndilo)

2)Vertical intra bucal (Caldwell/Lutterman) : 1954


2ª osteotomia mais utilizada, que foi descrita inicialmente com acesso extra-oral. Mais facilmente realizada.
Realiza osteotomia a partir da incisura mandibular segundo verticalmente. Separa a borda inferior da
mandíbula do côndilo. Faz apenas recuo da mandibula. Não pode ser feito avanço por se criar um GAP com
necessidade de enxerto ósseo. Deve ser realizado bloqueio intermaxilar (por 20 a 30 dias). Geralmente não
causa nenhuma neuropraxia e não utiliza fixação rígida.
A osteotomia basilar da mandíbula tem como principal complicação pós-operatória a neuropraxia no nervo
mentoniano.

3) L”invertido (trauner)
Utiliza-se em casos específicos por acesso extraoral. Vantagem com segmento único que mantem côndilo e
coronoide juntos. No recuo de mandíbula ela evita o contato prematuro do processo coronoide com a
eminência articular. Pode ser realizado fixação rígida e necessita de bloqueio intermaxilar.

4)Subapical
Evita-se osteotomia no corpo da mandíbula por passar o nervo alveolar inferior, porem existem osteotomia
mandibular do corpo mantendo a continuidade toda da basilar /mandibular , fazendo corte somente do
segmento dentário.

5)Mentoplastias
Osteotomias anteriores da mandíbula
Osteotomia Basilar do Mento: Abaixo da emergência do nervo mentoniano. Podendo avançar ou recuar o
mento, deslocar para baixo ou acima. Em casos de assimetria pode-se fazer movimentos laterais.
Utiliza-se placas de Paulus (placa de avanço)

Incisão de Risdon: Incisão submandibular para acesso às fraturas de côndilo, ramo e ãngulo de mandíbula.

Osteotomia Vertical do ramo - Técnica de Caldwell-Letterman


Osteotomia Sagital do ramo - Técnica de Trauner-Obwegeser
Osteotomia basilar – deformidades do mento

Acesso de Caldwell-Luc é o acesso intraoral com incisão vestibular lateral superior

Retrognatismo mandibular – Classe II- Deficiência AP


Retrusão maxilar- Classe III- Sequela fissura LP
Prognatismo mandibular- Classe III-tratamento ortocirúrgico
Face longa- Excesso vertical de maxila- Sorriso gengival

Fissuras Craniofaciais
Incidência: Não é possível determinar uma incidência exata. Estimativas apontam uma incidência entre 9,5 e
35 fissuras craniofaciais para cada 1000 casos de fissura labiopalatina. (Kawamoto,1990)

Etiologia: Os principais fatores são ambientais (radiações ionizantes, infecções- Toxoplasmose – Influenza A
– Vírus H1), alterações metabólicas da mãe (Fenilcetonúria), drogas e produto químicos. Pode estar
relacionada com a Síndrome de Trecher-Collins e Goldenhar
Drogas: Talidomida (Tranqüilizante) A síndrome de Treacher-Collins-Frances pode
Tretinoína (Tratamento da acne) ser classificada como uma combinação das
fissuras raras de face de número: 06,07 e 8
Fenitoína ou Defenilidantoína: anticonvulsivante
Esteróides, aspirina, vasopressores e vitamina A

Desenvolvimento do Esqueleto Facial:


As células da crista neural (neuroectoderma) dão origem ao esqueleto craniofacial: osso, cartilagem, tecido
fibroso e componentes dentários. Se houver penetração incompleta do neuroectoderma, ocorre fissura
facial ( a gravidade da fissura é inversamente proporcional ao grau de penetração do neuroectoderma)
Teoria clássica da formação de fissuras faciais: Falha da fusão dos processos faciais.

Desenvolvimento da face:
Ocorre durante a 4ª e 8ª semanas de gestação com o desenvolvimento das proeminências:
Mandibular (2), Maxilares (2) e Frontonasal (1).
*Proeminência Maxilar (2): derivados do 1º arco branquial (mandibular) com formação do lábio superior
(com processo nasal medial), bochecha, maxila e palato secundário.
*Proeminência Mandibular (2): formação do lábio inferior, mandíbula e porção anterior da língua.
* Processo Frontonasal (1): origina a formação da ponte e raiz nasais.
Placódios nasais: Divisão em processo nasal medial e lateral
Processo nasal medial: Fundem entre si na linha média e formam a pré-maxila, filtro, columela,
ponta nasal, septo nasal cartilaginoso e palato primário.
Processo nasal lateral: Formação das alares Orelha:
1º arco: tragus, cruz da Hélice , bigorna e martelo
2º arco: demais estruturas e estepédio
Classificação: Observação: Retina, cristalino, epitélio e músculos estriados são os
únicos órgãos faciais não derivados das células da crista neural.
1962- Harkin: foi abandonada por não incluir fissuras da
região medial da face
1970- Boo-Chai: Subdividiu as fissuras oro-oculares em dois grupos.
1990- Van der Meulen: bastante detalhadas e induz a alguma confusão
1973 – Paul Tessier: Leva em conta a posição da fissura em relação ao esqueleto facial

Classificação de Tessier:
Utiliza um sistema numérico que vai de 0 a 14. Cada número
se relaciona a um eixo onde se localiza a fissura. As orbitas
são ponto de referencia neste classificação. As fissuras
posicionadas acima das orbitas são principalmente cranianas
e as abaixo faciais. Ha uma tendência de associação de
fissuras que cruzam as orbitas. Importante observar que essas
fissuras não seguem necessariamente regiões definidas como
de fusão de processos embrionários ou suprimento vascular, o que torna a compreensão bastante difícil. Em
alguns casos as fissuras podem se apresentar de forma incompleta como uma depressão cutânea.
Associações mais freqüentes: 0-14; 1-13; 2-12; 3-11; 4-10.

Descrição das Fissuras:


Fissura 0: Pode se apresentar como uma fissura verdadeira ou não. Geralmente o nariz
bífido e a columela pode ser alargada ou curta e pode haver malformação do dorso. Para
esses pacientes e todos portadores de Hiperteleorbitismo, devemos descartar a
existência de encefalocele frontonasal ou nasoetmoidal. Estas podem evoluir com
meningite de repetição.

Fissura 1: Inicia no arco do cupido como uma fissura labial e se estende para linha
sagital que passa pelo domus da cartilagem alar, medialmente a orbita e
frequentemente continua como fissura 13 em direção ao crânio. O hiperteleorbitismo e
encefalocele podem estar presente.
Fissura 2: Fissura rara. Quando há fissura no lábio, ele se situa na posição usual destas
fissuras, mas se prolongar cranialmente, ela divide a cartilagem alar entre o domus e a
implantação da asa. Não há envolvimento das pálpebras nesta fissura.

Fissura 3: Recebeu diversos nomes nas classificações anteriores (Naso-ocular; oro-naso-


ocular). Inicia-se como uma fissura labial na posição usual e progride cranialmente,
deslocando a implantação da asa nasal e cometendo a pálpebra inferior
medialmente ao forame
infraorbitario. Fissura 3 de Tessier:
Tratamento: Através de Resulta da não fusão de que processos maxilar, nasal lateral e nasal medial
Fissura da região palpebral inferior medial
retalhos com abordagem Conhecida como fenda oblíqua
proprosta por Van der Meulen Expõe as vias lacrimais e comunica amplamente o nariz, a boca e a órbita.
Apresenta colobomas nasal e palpebral e má-formações oculares.

Fissura 4: Envolvimento do lábio mais lateral e não há acometimento do arco do cupido e


filtro. Em seu trajeto a fissura polpa a asa nasal e distorce a pálpebra inferior mediamente
ao forame infraorbitario. Tratamento: Técnica proposta por Van der Meulen
Fissura 5: Também recebeu diversos termos (Fissura Obliqua Verdadeira). Fissura mais
lateralmente na face, passando lateralmente ao forame infraorbitario. Tratamento:
Técnicas de reconstrução da pálpebra inferior e zetaplastias múltiplas.

Fissura 5 de Tessier: localiza no canto externo da boca, em direção ao ângulo lateral palpebral, diminuindo a distância oro-palpebral.

Fissura 6: Observa-se acompatimento das pálpebras inferiores de intensidade variável


(pregas antimongólicas e coloboma) e redução da eminência zigomática. Tem como
exemplo os pacientes portadores da Síndrome de Treacher-Collins incompleta.

Fissura 7: É mais comum das fissuras faciais. Nas formas mais frustas pode
haver apenas uma cicatriz ou malformação mínima do ouvido externo. Já nos casos mais
complexos pode haver ausência do ouvido externo, malformação do ouvido interno,
malformação do ramo e côndilo mandibular entre outros.

Fissura 8: (A)Muito raro encontra-la isoladamente. Da comissura lateral da fissura


orbitaria até a região temporal. A forma mais casual é a associação com fissuras 6 e 7
na Síndrome de Treacher- Collins.
Fissura 9: (B) Extremamente rara. É a primeira das fissuras cranianas e inicia-se no
bordo supero-lateral da pálpebra superior e acomete o rebordo e teto da orbita.
Divide a sombrancelha no terço lateral e se dirige a região temporal.

Fissura 10: Posicionada no centro da orbita e da


pálpebra superior. Frequentemente associada a fissura 4.
Fissura 11: Na região frontal ela pode tomar 2 caminhos. No 1º ela passa
lateralmente ao etmóide e cria uma fissura que divide o terço medial da
sombrancelha e o rebordo orbital. No 2º trajeto, ela cruza o etmóide e
produz hiperteleorbitismo.

Fissura 12: É a projeção cranial da fissura 2. Costuma haver alterações na sombrancelha na região mediana
e o hiperteleorbitismo é freqüente. O envolvimento do etmóide produz o hiperteleorbitismo.

Fissura 3: região palpebral inferior medial


Fissura 13: Há envolvimento da placa cribiforme. Em alguns casos há Fissura 6: região palpebral inferior lateral
Fissura 7: comissura labial
formação de uma encefalocele para mediana.
Fissura 8: região zigomático- temporal

Fissura 14: Pode ser produzida por agenesia ou hiperplasia de determinadas estruturas.
Agenesia: a manifestação clinica é o hipoteleorbitismo. (observado no holoprosencefalia)
Hiperplasia: manifestação clinica de hiperteleorbitismo como se observa nas encefaloceles de linha
média.

Anomalias Craniofaciais:
1)Microssomia Hemifacial: A mais comum, com malformação do ramo mandibular associado a paralisia
facial.
*Achado patognomônico: Anormalidade condilar (malformação mandibular)
* Está incluída no denominado espectro óculo-auriculo-vertebral, sendo antigamente denominada
de síndrome do 1º e 2º arcos branquiais
* Pode ser classificada como combinação das fissuras raras de face de número: 06 e 07.
* Pode cursar com bilateralidade em menos de 10% dos casos
* Tem na síndrome de Goldenhar uma variante que caracteriza expressão fenotípica grave
* Excetuando-se as fissuras de lábio e palato é a malformação congênita estatisticamente mais
comum na face.
Tratamento da Microssomia Hemicraniofacial:
1º ano: Macrostomia e fissura lateral (se presente)
3ª ano: Deformidade orbital e frontal
Até 6 anos: alongamento do ramo mandibular (enxerto ósseo)
Apos 7 anos: reconstrução da fossa glenóide, côndilo e complexo zigomatico
Após 12 anos: deficiências residuais

Classificação de Pruzansky:
Classificas as hipoplasias mandibulares na microssomia craniofacial:
Tipo I: Leve hipoplasia do ramo e corpo mandibular
Tipo II: Ramo e côndilos são pequenos. A cabeça do côndilo flutua. Não apesenta fossa glenóidea.
Tipo III: O ramo esta reduzido a uma final camada de osso ou esta ausente. Sem evidencias de articulação
temporo-mandibular.

Síndrome de Treacher-Collins (Disostose mandibulofacial)


*Doença autossômica dominante com síndrome bilateral dos 1º e 2º arcos branquiais
*Associado a forma completa das fissuras 6, 7 e 8 de Tessier
Tratamento:
1º Tempo: Correção do coloboma de pálpebra inferior + Tratamento da distopia
orbital
2º Tempo: Cirurgia Ortognática
3º Tempo: Procedimentos adicionais (cantopexia, rinoplastia e genioplastia)

Características Obrigatórias:
*Fissura palpebral anti-mongolóide
*Coloboma de pálpebra inferior (1/3 lateral)
* Ausência de cílios na porção medial da pálpebra inferior
*Defeitos malares, mandibulares
*Deslocamento do cabelo pré-auricular
*Nó antigonial do ramo
* Micrognatia
*Aparência facial “fishlike”
Síndrome de Galdenhar: Fissura 7 + dermóide epibulbar + anomalias vertebrais.

A Síndrome de Goldenhar é uma doença autossômica dominante,


muito rara. Trata-se de uma displasia óculo-aurículo-vertebra. A causa exata é desconhecida, é raro
associar-se o mal a um defeito genético. A incidência é estimada de 1 / 25.000 nascimentos.
O diagnóstico da Síndrome de Goldenhar pode ser realizado durante a gravidez mediante ecografia fetal e
estudos genéticos. Posteriormente ao nascimento, mediante ecografia e ressonância magnética nuclear.

Podem apresentar-se as seguintes manifestações:


Desenvolvimento incompleto da região malar, maxilar ou mandibular, do lado
afetado,
Desenvolvimento incompleto da musculatura do lado afetado
Mandíbula pequena e fissura labiopalatal
Orelhas muito pequenas ou ausência de partes delas
Oclusão do canal auditivo (surdez)
Diversas manifestações oculares

Síndrome de Von Rencklinghausen: Também conhecida como Displasia Fribrosa Óssea, caraterizada por
tumores craniofaciais frequentes sendo responsável por 2% dos tumores ósseos. Não tem predileção por
raça ou sexo. As manifestações iniciais da doença são mais comuns em pessoas com idade entre 15 e 30
anos, podendo se manifestar com dor ou fratura patológica. É dadicamente dividida em 2 formas:
Monostótica: quando acomete apenas 1 osso. (70-80% dos casos – costela mais frequente)
Poliostótica: quando acomete mais de 1 osso.

Craniossinostoses
Fusão prematura das áreas de suturas. Istima-se incidência de 0,34 a 0,48 : 1000 nascidos vivos. Sendo
encontrada em brancos, negros e asiáticos. Os centros de ossificação da calota craniana se originam do
desmocrânio que envolve o cérebro fetal. Estes se interligam através de suturas que são finas camadas de
tecidos fibrosos capazes de responder a expansão cerebral com a osteogênese. O neurocranio possui 6
suturas maiores e algumas menores:

1) Coronal 2) Sagital 3) Lambdóide 4) Matópica 5) Esfenofrontal 6) Parietoescamosa 7) Esfenotemporal

Na base do crânio, onde a soma vetorial das forças


expansoras do crescimento cerebral é zero, existe a
sincondrose esfeno-occipital, cuja a osteogênese
endocondral não depende de trações para fornecer o
crescimento.
 Permitir a deformação do crânio durante a
passagem pelo canal do parto
 Garantir o crescimento das placas ósseas da
calvária durante a expansão cerebral
Até o segundo ano de vida o cérebro adquire
metade do volume que terá na vida adulta. Por isto nestes 2
primeiros anos a maioria das suturas permanecem oblasticamente ativa, para começar então a entrar em
estabilidade e maturação. Com exceção das suturas metópica (costuma já esta inativa ao nascimento) e a
sincondrose esfeno-occipital que ao contrario só cessa sua atividade na vida adulta. O aumento da pressão
intracraniana ocorre em 42% dos casos quando há envolvimento múltiplas suturas e em 13% dos casos
quando uma única sutura esta envolvida. Os sinais clínicos de hipertensão intracraniana são encontrados
em menos de 1% das crianças.
A cranioestenoses pode ser primária ou secundária:
Primária: quando o cérebro tem potencial de crescimento normal e o fechamento da sutura impede o
crescimento. Pode ser dividida em simples ou complexa.
Simples: Afeta uma ou mais suturas do crânio, sendo a fusão prematura o único defeito primário do
individuo. Responsável por 70% dos casos de cranioestenoses.
Complexa: Também chamada de Craniosinostose Sindrômica, Carniofaciestenose ou disostose
craniofacial.
Secundária: quando o cérebro tem alterações que lhe privam o crescimento, ou em presença de condições
clinicas como discrasia sanguínea que causam imobilidade sutural e fatores teratogênicos que afetam seu
comportamento.

Craniossinostoses Simples ou Não Sindrômica


Existe apenas um gen conhecido (EFNA4) cuja mutação produz craniossinostose simples. Aproximadamente
8% dos casos são familiares com um padrão de herança autossômica dominante.
Lei de Virchow: a fusão prematura de uma sutura craniana inibe crescimento normal da abóboda em
direção perpendicular a sutura comprometida. O crescimento compensatório se da nas suturas pérvias.

A fusão prematura das suturas provoca restrição do crescimento cerebral, o esforço compensatório
aumenta a pressão cerebral. Esta pressão é compensada pelo crescimento das suturas perpendiculares. Na
vigência da hipertensão cerebral apresenta alguns sintomas como: cefaléia, irritabilidade, agitação e vômitos
Nas tomografias a hipertensão intracraniana se traduz por:
1)Diminuição dos ventrículos com perda de liquor no tecido cerebral.
2)Espaço aracnóide diminuído
3)Face interna da calota irregular (devido a absorção provocada pela pressão das circunvoluções cerebrais.)
Ao exame de radiografia este é um sinal muito característico, sendo chamado de impressões digitiformes
ou sinal da prata batida.

Classificação de Virchow : Classifica de acordo com a


sutura estenótica e também a nomenclatura morfológica
que traduz a deformação craniana.
Estenose da Sutura Sagital: Escafocefalia
Estenose da Sutura Coronal: Bilateral (Braquicefalia),
Unilateral (Plagiocefalia)
Estenose da Sutura Metópica: Trigonocefalia
Estenose de Suturas Múltiplas: Turricefalia, Acrocefalia
ou Oxicefalia

Craniossinostose Sagital (40-55%) MAIS COMUM SEXO MASCULINO


Também chamada de crânio em forma de barco ou escafocefalia é a mais comum craniossinostose não
sindrômica.Tem predominância pelo sexo masculino (3:1). Ocorre alongamento ântero-posterior do crânio.
É a única que se convencionou considerar que não se acompanha de distúrbios neuropsicomotores, mesmo
quando não operado. A única seqüela neurocognitiva é uma discreta deficiência na memória auditiva de
curto-termo e ligeira alteração na linguagem.
Seu tratamento cirúrgico visa minimizar os estigmas psicológicos. As placas e parafuso reabsorvíveis á base
de poliláctico, são hoje o material preferido para fixação. Devem ser operadas preferencialmente no 1º ano
de vida. Realizado através da distração Osteogênica, que podem ocorrer de 2 formas:
Distratores: Colocados em ostetotomias feitas nas suturas estenóticas ou paralelamente. Porém as hastes
externas dos distratores tangenciando a calota era causa de complicações, entre elas: infecção ,
deslocamento e até trauma cerebral em caso de queda da criança.
TTO:DISTRAÇAO
OSTEOGENICA
Molas Implantáveis de Lauritzen: São fio metálicos que se interpõem no traço da osteotomia, imprimindo
forca que expande o crânio. Nenhum segmento fica exposto, evitando infecção e traumas. As molas podem
ser de aço (originalmente), cádmmio e níquel (utilizados em ortodontia).
A remodelagem é acompanhada radiologicamente e em média no 3º mês pós operatório já se perecem
sinais claros com ossificação dos espaços alargados. A cirurgia para retirada ocorre em media no quarto mês
pós operatório. Durante o crescimento e após a cirurgia não ha recidiva da deformidade craniana.

PREDILEÇAO PELO SEXO FEMININO


Craniossinostose Coronal (20-25%) SEGUNDA MAIS COMUM
Pode ocorrer unilateral (plagiocefalia) ou bilateralmente (braquicefalia). É a 2ª mais comum
craniossinostose não sindrômica. Tem leve predileção pelo sexo feminino. A estenose coronal sempre se
acompanha da elevação da asa maior do esfenóide, que forma externamente uma brida de depressão
obliqua na fronte. Na radiografia a elevação da asa do esfenóide é chamada de arlequim. Esta mais
frequentemente associado a outras anomalias que a craniossinostose sagital.
Bilateral – Braquicefalia ACOMPANHADA DE HIC
Dependendo da extensão do comprometimento podem estar envolvidas as suturas Lambdóides
comprimindo a fossa posterior. A hipertensão craniana costuma acompanhar a braquicefalia ( e seu
diagnostico é presuntivo, já que a PIC é um procedimento invasivo) estando associada ao déficit de
desenvolvimento psicomotor. O crescimento sutural da abóboda é dominante até o 2º ano de vida, após
esta idade é substituído gradualmente pelo processo de remodelagem (absorção interna e deposição
externa), já que o aumento volumétrico do cérebro passa a ser mais lento. Ao descomprimir o crânio
precocemente, evita-se o dano cerebral pela hipertensão. Sendo consenso que a Braquicefalia devam ser
tratadas no 1º ano de vida.
Tratamento: Remodelagem Craniana, onde a calota frontal é retirada, permitindo uma osteotomia
de avanço da barra supra-orbital, que é fixada preferencialmente com sistema de placa e parafusos
absorvíveis num plano mais anterior. Também pode ser realizada através de distração com molas , sendo
retiradas apos o 4º mês.
Unilateral – Plagiocefalia ORBITA EM ALECRIM
O crânio encontra-se assimétrico, pela diferença de crescimento dos dois lados. Há um aplanamento e
recuo da região frontal acometida em relação a contralateral, bem como elevação da sobrancelha. A base
nasal esta deslocada para o lado mais afetado e a orelha esta posicionada mais anterior e superiormente
neste lado. Radiologicamente é identificado a elevação da asa maior do esfenóide do lado afetado,
caracterizando a orbita em alecrim.
Plagiocefalia posterior: Comum, estando relacionado a posição intra-útero, muitas vezes associado a
torcicolo congênito, porém tem resolução espontânea
Tratamento: Semelhante ao da Braquicefalia (remodelagem clássica ou distração osteogênica)
porem realizado unilateralmente.

Craniossinostose Metópica ou Trigonocefalia (5 -15


%) MAES EPILEPTICAS - USO DE VALPROATO DE SODIO
Apesar da fusão da sutura metópica ocorrer ainda na vida intra-
uterina, a antecipação deste evento causa um deformidade craniana
onde a linha médio-frontal está projetada (há uma crista ósseas do
nasion ao bregma) e as margens laterais da fronte estão retropostas.
Isto da ao crânio um aspecto triangular, dai o termo trigonocefalia. A
falta de crescimento paralelo á sutura comprometida causa uma
aproximação excessiva das orbitas com hipoteleorbitismo. Sendo a 3ª
causa de craniossinostose não sindrômica, sendo mais comum em
crianças de mãe epiléticas, sendo o Valproato de Sódio
(antiepilético) responsável diretamente pelas craniosssinostoses
metópica. Quando se forma isolada não costuma causar hipertensão
endocraniana.
Tratamento Cirúrgico: Realizado dentro do 1ª ano de vida, podendo ser pela remodelagem clássica ou
distração osteogênica com molas. Para remodelagem a técnica se assemelha a empregada na braquicefalia,
sendo que a barra fronto-orbital é alargada com enxerto na linha media para corrigir o hipoteleorbitismo.

Craniossinostose Múltiplas (5 a 15% das CSNS)


O acometimento de varias suturas simultâneas (panestenose) provoca grande deformação no crânio que
podem ser chamadas de varias maneiras de acordo com o predomínio da compensação do crescimento:
turricefalia, oxicefalia, acrocefalia ou crânio em forma de trevo (Kleeblatschadel). A proeminente bossa
frontal, ladeada pelas duas grandes bossas temporais dá ao crânio uma forma de trevo. As asas do esfenóide
estão extremamente verticalizadas e as órbitas são tão rasas que não contêm os bulbos oculares, que
geralmente estão luxados. A falta de remodelagem do forâmen magno comprime o troco cerebral, levando
a falência das funções vitais. A hipertensão endocraniana (morbidade de alto grau) que acompanha, muitas
vezes mascara uma hidrocefalia incipiente, sendo as vezes necessário uma derivação ventrículo-peritoneal.
Tratamento pode ser feito da forma convencional ou pela distração osteogênica. Considerando a gravidade
e urgência, a escolha por molas implantáveis nas craniotomias permitem uma abordagem mais precoce (e
portanto salvadora do ponto de vista da hipertensão endocraniana). Podendo ser realizada nos primeiros
dias de vida, antes da instalação da anemia fisiológica. Essa descompressão precoce oferece ao cérebro
melhores chances de desenvolvimento. Não se descarta a necessidade de uma nova abordagem na infância ,
pois a descompressão com molas não cura a doença e sim oferece condições de expansão do crânio.
A cirurgia convencional compreende o descolamento global do crânio com enxertia óssea de toda
abóboda e isso acarreta um certo grau de morbidade, não sendo viável num recém nascido pela labilidade.
Deve-se esperar a anemia fisiológica, sendo a cirurgia realizada após os 4 meses.

Craniossinostoses sindrômica (Craniofaciestenoses)


É geralmente uma craniofaciestenose pois a fusão da base do crânio atinge o complexo sutural
frontoesfenoetmoidal, que é composto de sincrodrossuturas que se estendem a rede sutural dos ossos da
face, afetando seu crescimento.
Ocorre:
*Fusão precoce das suturas cranianas: 1 ou mais. Com deformidade da abóboda.
*Falta de crescimento dos ossos do 1/3 médio da face
Esta retrusão determina :
-Insuficiência de sustentação ocular nas orbitas (Exorbitismo)
-Obstrução respiratória por limitação do espaço das fossas nasais
Outros defeitos primários de morfogênese coexistem como parte de uma síndrome identificável. Na pratica
é difícil a estabelecer uma distinção entre a cranioestenose sindrômica ou não sindrômica.
Cohen catalogou em 1986 pelo menos 64 destas síndromes, sendo Crouzon e Apert as mais conhecidas.
Hoje 30% das síndromes já possuem tradução etiológica nas mutações genéticas e 7 genes já foram
identificados: FGFR1 (fibrobast growth factor receptor 1), FGFR2, FGFR3, TWIST1, EFNB1, MSX2 e RAB23.
Outros 4 genes também estão associados porém não responsáveis pelo fenótipo, são eles: FBN1, POR,
TGFBR1 e TGFBR2)
Associado ás deformidades craniofaciais, Cohen encontrou anomalias associadas:
84% nos membros (30% - Sindactilias ou polidactilia, 23% deficiência do membro)
38% anomalias na orelha
23% malformações cardiovasculares
MAIS RELACIONADO COM A BRAQUICEFALIA
AUTOSSOMICA DOMINANTE, PENETRANCIA COMPLETA
Síndrome de Crouzon EXORBITISMO E RETRUSAO TERÇO MEDIO DA FACE

Descrita por uma neurologista francês em 1912, caracteriza-se por cranioestenose


com exorbitismo e retrusão do terço médio da face. Transmissão genética
autossômica dominante com penetrância completa, sendo 67% dos casos
familiares e 33% esporádicos. O aumento na idade paterna é um fator de risco para
novas mutações. Prevalência de 1:25.000 nascidos vivos. Não ha padrão de
cranioestenose, sendo a de maior aparecimento a coronal bilateral ou braquicefalia.

Existem alguns tipos de predominância da estenose:


Crouzon Craniofacial: craniofaciestenose
Forma clinica mais comum:
Crouzon Craniano: Sem acometimento facial Craniofacietenose com braquicefalia (coronal bilateral)
Crouzon Facial: Faciestenose sem Diminuição ântero-posterior do crânio
Verticalização da base com elevação e retração da asa do esfenóide
comprometimento craniano Orbitas rasas, provocando exorbitismo. (Proptose coaular = 100% dos casos)
A característica mais importante da síndrome e que Abaulamento do bregma por hipertrofia das células de Paquioni
Abaulamento das fossas temporais (pela HAS endocraniana)
serve de diagnostico diferencial é que não há Implantação baixa da orelha (rebaixamento do andar médio da base craniana)
deformidades associadas em mãos e pés. O
fechamento das suturas, fontanelas e sincondroses
ocorre mais cedo na síndrome de Crouzon que na Apert.
Pode existir atresia variável dos condutos auditivos externos, contribuindo para diminuição da acuidade
auditiva (55%). A acuidade visual pode estar prejudicada (46%) tanto pela tração do nervo óptico ou pela
falta de oclusão palpebral que leva a ceratinite e precipitação das proteínas corneanas, sendo a cegueira
encontrada em 7% dos casos. A retrusão do terço médio leva a um colapso da orofaringe e a dificuldade
respiratória. Este colapso se dá em 2 planos:
*Horizontal: pelo retromaxilismo Classes de Angle
*Vertical: pela atresia de coanas Classe 1 :Relação normal dos molares, mas a linha de oclusão está incorreta por
A oclusão dentária em Classe III de Angle estimula a mal posicionamento dentário , rotações ou outras causas.

Classe 2 :O molar inferior está posicionado distalmente em relação ao molar
postura da língua no soalho oral, levando ao superior sem ter especificações para a linha de oclusão.

prognatismo. Este portanto é relativo (devido a Classe 3 :O molar inferior está posicionado mesialmente em relação ao molar
retrusão da maxila) e absoluto (pelo crescimento superior, sem maiores especificações para a linha de oclusão.
exarcebado da mandíbula).
As mesmas alterações do colágeno que manifesta a fusão precoce das suturas, afeta o sistema respiratório
provocando traqueo e broncomalácia, cistos de pleura e pulmão. Discrasias sanguíneos também são
incomuns. Cefaléia é uma queixa de 29% dos casos, ataques epiléticos ocorrem em 12% dos casos e
deficiência mental encontrada em apenas 3% dos casos.
A calcificação do ligamento estilo-hióideo é especialmente comum, sendo achada em 88% dos casos.

Tratamento: O tratamento ideal deve incluir já no


primeiro tempo o avanço do terço médio facial para
desobstruir a orofaringe e sustentar melhor os bulbos
oculares, sendo chamado avanço em monobloco, sendo a
distração osteogênica a melhor forma de obter e manter o
avanço , que pode ser aplicada tanto por distratores
convencionais como por aparelhos de extração externa ou
molas implantáveis de Lauritzen.
O que se observa ao acompanhar o crescimento dessas
crianças, que apesar da grande melhora com o avanço
monobloco precocemente, não há estabilidade de
resultado ao longo da infância e adolescência. Estando os
tecidos suturais comprometidos, o crescimento das
estruturas ósseas reposicionadas continua sendo
insuficiente. A mandíbula , independente da ação sutural é
estimulada pela língua hipotônica e infradesnivelada,
cresce desproporcionalmente, aumentando o efeito do
hipomaxilismo. A fronte costuma manter o resultando do
avanço, impedido de retropor
devido á pressão do cérebro em
crescimento. Ao final da
adolescência, portanto uma
nova disjunção craniofacial com

Avanço Frontofacial em monobloco


avanço do terço médio é geralmente necessária.

Síndrome de Apert (Acrocefalosindactilia)


Foi descrita pelo neurologista francês em 1906.
Transmissão autossômica dominante esporádica. Caracteriza-se por:
*Craniossinostose
Prevalência de 1 : 65.000 nascidos vivos. A idade * Exorbitismo
paterna avançada também esta associado a *Hipoplasia de face média (resultando em prognatismo mandibular relativo)
*Sindactilia simétrica das mãos e pés, juntamente com outras malformações axiais
casos esporádicos. Uma porção significativa dos
pacientes apresentam retardo mental.
A síndrome de Apert apresenta uma fácies muito característico. O
exorbitismo não é tão intenso quanto ao Crouzon, e o nariz é muito curto,
devido ao grande encurtamento vertical da maxila. A base do crânio é
ainda mais curta do que no Crouzon, sendo extremamente verticalizada e
atrésica. Esta hipoplasia do clivus contribui para maior freqüência de
compressões do tronco cerebral e apneias, que aumentam
consideravelmente o risco cirúrgico nestes pacientes.

Tratamento: A conduta cirúrgica segue os mesmos princípios que na


síndrome de Crouzon, há também a tendência de recidiva levando as vezes
a reintervenção na adolescência. A sindactilia dos pés nem sempre é
tratada, porém as das mãos devem ser tratadas precocemente para permitir a estimulação cerebral através
do seu uso. A sindactilia costuma ser grave na síndrome de Apert, ocorrendo falta de feixe vasculonervoso
para cada face lateral dos dedos e a existência de um único tendão para um grupo de varias falanges
fusionadas. Obrigando um estudo pré-operatório cuidadoso com angiografia e tomografia das mãos. Como é
corrigida em vários tempos, prioriza a liberação do primeiro espaço interdigital, para permitir a oponência o
mais precocemente possível, potencializando o desenvolvimento cerebral. Os dedos dos pés são largos e
hallux varuz é geralmente encontrado.

Síndrome de Pfeiffer CRANIO EM FORMA DE TREVO


CLINODACTILIA

Descrita por Pfeiffer em 1964, caracteriza-se por craniofaciestenose acompanhada por dedos e artelhos
alargados com clinodactilia (desvio ou encurvamento, em qualquer sentido, dos dedos dos pés ou das
mãos) Tem transmissão autossômica dominante.
Mutações nos genes FGFR1 e FGFR2 são encontradas. A ponta nasal é baixa. Hipertelorismo, rotação
inferior da fissura palpebral, proptose ocular e estrabismo são comuns. São dividias em 3 subtipos clínicos:
Tipo 1: Clássica – mais compatível com a vida e inteligência normais ou próximas ao nornal.
Tipo 2: Crânio em forma de trevo – há proptose ocular grave, hidrocefalia, anquilose e sinostose do
cotovelo, dedos polegares e hálux largos.
Tipo 3: Crânio sem forma de trevo – semelhante ao tipo 2, porem não apresenta o crânio em forma de
trevo.

Síndrome de Saethre-Chotzen PLAGIOCEFALIA


NAO APRESENTA MAL FORMAÇAO DE MEMBROS

Descrita por Saethre em 1931 e conseqüentemente por Chotzen em 1932.


Caracteriza-se por craniofaciestenose com predomínio de plagiocefalia, o que
provoca grande assimetria facial e desvio de septo nasal com laterorrinia intensa.
Estrabismo, linha de cabelo baixa, ptose palpebral, braquicefalia. Transmissão
autossômica dominante com penetrancia completa.
Não costuma apresentar deformidades em mãos ou pés.

Tratamento segue os princípios das outras síndromes.


Síndrome de Carpenter GRANDE ALONGAMENTO DA FACE
AUTOSSOMICA RECESSIVA
Caracteriza-se por craniofaciestenose com grande alongamento da face.
Polissindactilia dos pés, mãos encurtadas com grau variável de sindactilia de
partes moles. Spina bífida, artrogripose de vértebras e cotovelos. Transmissão
autossômica recessiva

Complicações das Craniossinostoses:


As complicações mais dramáticas no tratamento das craniossinostoses é a
laceração do seio sagital. O tratamento deve ser rápido com aposição do materal
hemostasiante (Gelfoam, Surgicel), sutura ou colagem da aponeurose. A anestesia deve ser preparada para
repor grande quantidade de sangue em pouco tempo. O sangramento trans e pós-operatório imediato pode
chegar a trocar a volemia e levar a distúrbios de coagulação.
O edema cerebral também pode ser dramático e levar ao óbito, se não diagnosticado e tratados com
hiperventilação ou manitol. Infecções do SNC podem ocorrer devido a fistulas (laceração da dura) ou
comunicação cranionasal, levando a osteomielite.