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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE JOÃO PESSOA –

UNIPÊ
CURSO DE PSICOLOGIA
CLÍNICA-ESCOLA DE PSICOLOGIA

FICHA DE TRIAGEM COMENTADA

DADOS SOBRE O CLIENTE


I. IDENTIFICAÇÃO: DATA DA TRIAGEM: ______/______/_________
PREENCHER TODOS OS DADOS E NA DÚVIDA, SEMPRE CONFERIR COM O CLIENTE
OU RESPONSÁVEL. INFORMAR QUE A FALTA DE ALGUM DADO DIFICULTA O
ENCAMINHAMENTO E, É IMPRESCINDÍVEL O ENDEREÇO COMPLETO E O
FORNECIMENTO DOS NÚMEROS DO CPF E RG POIS, SEM ESSES DADOS, NÃO
PODEREMOS ENCAMINHAR PARA ATENDIMENTO. TODOS OS ANOS TEMOS QUE
ENVIAR RELATÓRIO COM OS DADOS DOS CLIENTES PARA A SECRETARIA DE SAÚDE
E RECEITA FEDERAL.
NOME: _________________________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________________
No.:_____________BAIRRO:_____________________________________CEP:______________
TELEFONES____________________________________________________________________
EMAIL: ________________________________________________________________________
CPF.: _____________________________________RG.:_________________________________
(Quando o cliente for menor de idade ou interditado judicialmente, colocar CPF e RG dos pais
ou responsável)
DATA DE NASCIMENTO:_______/_______/_______IDADE:___________ SEXO:___________
ESCOLARIDADE:________________________________________________________________
ALUNO UNIPE? ( )NÃO ( )SIM QUAL CURSO?__________________ PERÍODO______
OS ALUNOS DO UNIPÊ TÊM PRIORIDADE NOS ATENDIMENTOS, CASO PERCEBAMOS
URGÊNCIA (AUTO CONHECIMENTO É IMPORTANTE MAS, DEPRESSÃO, IDEAÇÃO
SUICIDA, LUTO...)
NATURALIDADE:_________________________ESTADO CIVIL:________________________
POSSUI FILHOS: ( ) Não ( ) Sim QUANTOS ? _________________
ORDEM DE NASCIMENTO: (DO TRIADO)__________________________________________
PROFISSÃO:__________________________________RELIGIÃO:_________________________
OUTROS CULTOS RELIGIOSOS? NÃO( ) SIM ( ) QUAIS?_______________________
II. DADOS SOBRE A FAMÍLIA
NOME DO PAI: _______________________________________________IDADE:____________
PROFISSÃO:____________________________________ESCOLARIDADE: ________________
NOME DA MÃE:_______________________________________________IDADE:___________
PROFISSÃO: _____________________________ESCOLARIDADE: _______________________

2.1. NOME DO RESPONSÁVEL PELA TRIAGEM: ______________________________________


GRAU DE PARENTESCO COM O CLIENTE___________________________________________
IDADE:___________CPF:_________________________________RG:_____________________
PROFISSÃO: __________________________________ESCOLARIDADE:
___________________
É A PESSOA QUE VEM FAZER A TRIAGEM POR OUTRA, OU SEJA, PAIS OU
RESPONSÁVEIS, TIOS, TIAS, AVÓS, IRMÃOS, TUTORES, ASSISTENTES SOCIAIS,
PSICÓLOGAS, RELIGIOSOS (EM CASO DE CRIANÇAS OU ADOLESCENTES
ABRIGADOS/INSTITUCIONALIZADOS)

III. CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS


RENDA FAMÍLIAR
TODOS QUE RESIDEM COM O CLIENTE
 ( ) ATÉ 1 SALÁRIO  ( ) DE 3 A 5
MINIMO SALÁRIOS MINIMOS
 ( ) DE 1 A 2  ( ) DE 5 A 10
SALÁRIOS MINIMOS SALÁRIOS MINIMOS
 ( ) DE 2 A 3  ( ) DE 10 A 20
SALÁRIOS MINIMOS SALÁRIOS MINIMOS
1. ESTÁ REALIZANDO ALGUM TRATAMENTO MÉDICO ? SIM ( )
NÃO ( )
QUAL ? _______________________________________QUANTO TEMPO?
_____________________
2. FAZ USO DE ALGUMA MEDICAÇÃO ? SIM ( )
NÃO ( )
QUAL ?
____________________________________________________________________
_________
HÁ QUANTO TEMPO?_____________TEVE REAÇÕES ADVERSAS A
ALGUMA MEDICAÇÃO UTILIZADA?
____________________________________________________________________
_____
QUALQUER TIPO DE TRATAMENTO (GINECOLÓGICO, PSIQUIÁTRICO,
CARDIOLÓGICO, ENDÓCRINO...ESCREVER CORRETAMENTE O NOME
DAS MEDICAÇÕES, PRINCIPALMENTE AS PSICOTRÓPICAS (SE NÃO
ENTENDER, PERGUNTAR NOVAMENTE)
3. JÁ FEZ PSICOTERAPIA ? SIM ( ) NÃO ( )

4.ENCAMINHADO
POR:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
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(ANEXAR O ENCAMINHAMENTO SE HOUVER, JUNTO A ESTA TRIAGEM)

5. MOTIVO DA PROCURA Á CLÍNICA


(QUEIXA):_________________________________________
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6.QUAL A PROVÁVEL RAZÃO DADA PELO CLIENTE (OU RESPONSÁVEL)


DIANTE DA QUEIXA ?
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_______
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7. DESDE QUANDO APRESENTA A QUEIXA?


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8. COMO O CLIENTE APRESENTA-SE NO MOMENTO DA TRIAGEM? (Triador
observar e descrever )
( ) Com contato adequado ( ) Em condições de manter conversação produtiva ( )
disposto
( ) Ativo ( )Queixoso ( ) Instável ( ) Irritável ( )Choroso
Outros:_____________________________________________________________________
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9. HOUVE ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTOS AO LONGO DO TEMPO?


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MUDANÇA DE HUMOR, DIMINUIÇÃO OU AUMENTO DO APETITE,
INSÔNIA...

10. PROCUROU OUTRO TIPO DE AJUDA?


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IV. DINÂMICA FAMILIAR


4.1 COMO É UM DIA NORMAL PARA O CLIENTE?
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4.2 COMO É O FINAL DE SEMANA?
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4.3 QUAL A EXPECTATIVA EM RELAÇÃO À PSICOTERAPIA?
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PREFERÊNCIA PARA OS SERVIÇOS OFERECIDOS:

 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL:

( )ESTAGIÁRIO (aluno concluinte orientado por um supervisor) :

ISENTO DE TAXA

( ) AUTÔNOMO (ex-estagiário que passou por um processo seletivo para


Psicólogo da Clínica-Escola) :

R$ 10,00 (aluno UNIPÊ) por sessão ou


R$ 15,00 (comunidade) por sessão

 PSICOTERAPIA DE GRUPO:

( ) AUTÔNOMOS (atendimento realizado por no mínimo um autônomo


facilitador e estagiários)

R$ 5,00 por sessão (até 2 salários mínimos)

R$ 10,00 por sessão (de 3 a 4 salários mínimos)

R$ 15,00 por sessão (de 5 salários mínimos em diante)

OBS.: Isentos de Taxa para atendimento de GRUPO, clientes


encaminhados por Escolas e/ou Instituições Públicas

 AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA:

( ) ESTAGIÁRIO (aluno concluinte orientado por um supervisor)


ISENTO DE TAXA

( ) AUTÔNOMO (ex-estagiário que passou por um processo seletivo para


Psicólogo da Clínica-Escola) R$ 150,00

 ORIENTAÇÃO VOCACIONAL:

( ) ESTAGIÁRIO (aluno concluinte orientado por um supervisor)


TAXA ÚNICA DE R$ 15,00

( ) AUTÔNOMO (ex-estagiário que passou por um processo seletivo para


Psicólogo da Clínica-Escola) R$ 60,00 (Interna) R$ 90,00 (Externa)
 AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA:

( ) ESTAGIÁRIO (realizada pelas Professoras responsáveis pelo Núcleo de


Psicopedagogia) ISENTO DE TAXA

( ) AUTÔNOMO (Psicopedagogos que concluíram o Curso de


Especialização do UNIPÊ e que passaram por processo seletivo na Clínica-
Escola) R$ 150,00

 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA:

( ) AUTÔNOMO (ex-estagiário que passou por um processo seletivo para


Psicólogo da Clínica-Escola) R$ 250,00

OBS.: Valores baseados na Tabela de Honorários Psicológicos do Conselho


Federal de Psicologia de Agosto de 2007.

HORÁRIOS DISPONÍVEIS DO CLIENTE PARA O ATENDIMENTO:

DIAS / TURNOS (marcar com X as preferências do cliente)

SEGUNDA-FEIRA MANHÃ__________ TARDE__________


NOITE____________
TERÇA-FEIRA

MANHÃ__________TARDE___________NOITE____________
QUARTA-FEIRA MANHÃ__________TARDE___________NOITE
____________
QUINTA-FEIRA MANHÃ __________TARDE__________ NOITE
____________
SEXTA-FEIRA MANHÃ __________TARDE __________NOITE
___________
SABADO MANHÃ __________
MARCAR O TURNO COM UM X E NÃO COM TRAÇOS OU
ESPECIFICAR O HORÁRIO. OS NOSSOS HORÁRIOS SÃO
FECHADOS (8H, 1OH, 15H, 20H)

OBS.: A Clínica-Escola funciona das 8h as 22h de segunda à sexta e sábados,


até às 11h. O último horário que poderá ser marcado de segunda e sexta é
o das 21h e no sábado o das 10h.

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NOME DO TRIADOR/PERÍODO E TURNO P8A OU P8B
(LETRA LEGÍVEL)

OBSERVAÇÕES:

INFORMAÇÕES ADICIONAIS DA TRIAGEM (dados absorvidos pelo


triador durante a realização da triagem que possam vir a ajudar no
encaminhamento) :
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