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Autorização para Pagamento de Sinistro Auto/RCF

Crédito em Conta ou Ordem de Pagamento


Causa do Sinistro
Alagamento Colisão Furto Furto/ Roubo recuperado Incêndio RCF/D.M. Roubo
Sinistro Nº: Marca/Modelo: Chassi: Placa:

Dados do Beneficiário
Nome Completo/Razão Social: Tipo de Pessoa CPF/CNPJ
Física Jurídica
Beneficiário: DDD: Tel. Fixo: DDD: Fax: Proprietário Legal:
Segurado Terceiro
Endereço (Rua, Av., Alameda etc): Nº: Complemento (Apto., Bloco, Casa etc):

Bairro: Cidade: UF: CEP:

Pessoa Data de Nascimento: Identidade: Órgão Expedidor: UF:


Física

Pessoa Inscrição Estadual: Contato da Empresa: Departamento:


Jurídica

Formas de Pagamento (Assinale apenas uma opção)


Crédito em Conta Corrente - Dados Bancários do Proprietário Legal (Titular da Conta) ou
Crédito em Conta Poupança - Dados Bancários do Proprietário Legal (Titular da Conta)
Nome do Banco: Cód. Banco: Agência: DV: Nº Conta DV:

Instruções para o Crédito em Conta:


 Somente será aceita conta corrente/poupança individual ou conjunta do Proprietário Legal;
 Os depósitos serão efetuados em até 04(quatro) dias úteis após o recebimento pela Bradesco Auto/RE do recibo assinado pelo Beneficiário;
 O CPF/CNPJ informado deverá ser o mesmo cadastrado na conta a ser creditada; e
 Na hipótese de divergência nos dados bancários fornecidos pelo Beneficiário ou na recusa da operação de crédito pelo banco acima identificado,
a solicitação do crédito do pagamento de sinistro será devolvida para a Seguradora. Neste caso, a Seguradora comunicará ao Beneficiário/Corretor
sobre a referida devolução visando o tratamento necessário para a efetivação do pagamento do referido sinistro.

Ordem de Pagamento (OP) – Somente Pessoa Física


Instrução para Resgate da Ordem de Pagamento (OP):
 O Beneficiário deverá comparecer no horário bancário a uma agência do Banco Bradesco munido de um documento de identidade e CPF;
 A Ordem de Pagamento (OP) poderá ser resgatada por um representante do Beneficiário mediante a apresentação de procuração particular com
firma reconhecida e válida, constando no seu teor o objetivo específico para o resgate do pagamento de sinistro e seus dados de identificação
(Número de Sinistro e Apólice). Neste caso, o representante do Beneficiário deverá estar munido da sua documentação original e cópia (Identidade,
CPF e Procuração Particular), bem como cópia da documentação do Outorgante Beneficiário (Identidade, CPF e Endereço); e
 A Ordem de Pagamento (OP) ficará disponível até 30 dias após a liberação do pagamento. Após este prazo, a respectiva Ordem de Pagamento
(OP) será devolvida à Seguradora. Neste caso, o Beneficiário deverá contatar o seu Corretor.
Destino do Recibo de Indenização:

Beneficiário E-mail do Beneficiário/Corretor responsável:


Corretor
Observações:
 Os recibos de indenização serão enviados por e-mail a fim de agilizarmos a indenização do Beneficiário, portanto, pedimos informar corretamente
o endereço eletrônico. Caso o corretor ou beneficiário não possuam e-mail, o recibo de indenização será enviado por fax.
 Qualquer indenização somente será liberada mediante a entrega de todos os documentos já solicitados pelo Despachante.
 É obrigatório o preenchimento de todos os campos do formulário para que a liquidação do sinistro possa ser efetuada com sucesso.

______________________________, ______ de _______________________ de __________

________________________________________________________________
Assinatura do Seguro e Proprietário do Veículo

JANEIRO/2019 - 1ª via Seguradora / 2ª via Beneficiário CÓD. FORM. ELETR. 0845


Autorização para Pagamento de Sinistro Auto/RCF
Crédito em Conta ou Ordem de Pagamento

Informações Complementares – Circular Susep nº 445/2012

Circular SUSEP nº 445/2012 – Pessoas Politicamente Expostas (PPE) – São pessoas que ocupam ou tenham ocupado,
nos últimos 5 anos, cargo político ou posição relevante em empresas públicas, público-privadas, no Brasil ou no exterior,
inclusive assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.

Aviso de Sinistro Nº:

O beneficiário (PF ou PJ) é uma pessoa politicamente exposta (PPE) ou de relacionamento próximo?
Sim Não

Caso a resposta acima seja positiva, preencher o quadro abaixo.


Não desejo prestar informações sobre PPE.

Dados do Beneficiário – Pessoa Física


Nome: CPF:
Telefone Fixo: - Telefone Celular: -
Profissão: Não desejo informar
Faixa de Renda Mensal da Pessoa Física:
Até R$ 1.000,00 De R$ 1.001,00 a R$ 3.000,00 De R$ 3.001,00 a R$ 6.000,00
De R$ 6.001,00 a R$ 10.000,00 Acima de R$ 10.000,00 Não desejo informar
Documentos: cópia simples do holerite/contracheque e/ou declaração do imposto de renda.
Não desejo fornecer
Se relacionamento próximo:
Nome da pessoa politicamente exposta: Nº CPF:

Dados do Beneficiário – Pessoa Jurídica


Atividade Principal: Não desejo informar
Representantes autorizados pela empresa:
Dados dos Controladores: Não possuo Não desejo informar
Pessoa física que detém o controle da empresa de modo permanente, visando dirigir as atividades sociais e orientar
o funcionamento dos órgãos da companhia.
Nº CPF: Nome:
Nº CPF: Nome:
Nº CPF: Nome:
Dados dos Administradores: Não possuo Não desejo informar
Pessoa física que atua na companhia exercendo atividades diárias necessárias ao funcionamento da companhia.
Nº CPF: Nome:
Nº CPF: Nome:
Nº CPF: Nome:
Dados dos Procuradores: Não possuo Não desejo informar
Pessoa física que possui poderes para atuar em nome da empresa em atividades ou ações específicas.
Nº CPF: Nome:
Nº CPF: Nome:
Nº CPF: Nome:
Receita Bruta Mensal da Pessoa Jurídica:
Até R$ 240.000,00 De R$ 240.001,00 a R$ 1.000.000,00 De R$ 1.000.001,00 a R$ 5.000.000,00
De R$ 5.000.001,00 a R$ 10.000.000,00 Acima de R$ 10.000.000,00 Não desejo informar
Documentos: Informações acerca da situação patrimonial e financeira (cópia do Balanço Patrimonial)
Não desejo fornecer

_____________________________, ____ DE ___________________ DE ________.


(LOCAL, DATA, MÊS E ANO)

___________________________
(ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO)

JANEIRO/2019 – 1º via Seguradora/ 2º via Beneficiário CÓD. FORM. ELETR. 0889

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