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Curso de

Radiologia
em
Odontologia
O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Forense, LTC, Santos,
Método, LABe Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional.

Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que
têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e
de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odonto­
logia e muitas outras ciências, tendo se tomado sinônimo de seriedade e respeito.

Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente,
a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colabora­
dores e acionistas.

Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforça­
dos pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a ren­
tabilidade do grupo.
Curso de
Radiologia
em
Odontologia

5ª Edição

Luiz Casati Alvares OrivaldoTavano


Título: Curso de Radiologia em Odontologia

Autores: Luiz Casati Alvares


Orivaldo Tavano

Revisão: Valdelice A. Santana


Renata A. Aoto

Capa: Gilberto R. Salomão

© Livraria Santos Editora Ltda.

5ª Edição, 2009
Reimpressão, 2011

Todos os direitos reservados à Livraria Santos Editora Ltda. Nenhuma parte da presente publicação pode ser reproduzida,
armazenada ou transmitida por quaisquer que sejam os meios, mecânico, fotocópia, eletrônico ou outros, sem a prévia
permissão do Editor.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A472c
5.ed.
Alvares, Luiz Casati
Curso de radiologia em odontologia / Luiz Casati Alvares, Orivaldo Tavano. - 5.ed., l.reimpr. - São Paulo:
Santos, 2011.
274p.: il.; 28 cm

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-7288-730-4

1. Dentes - Radiografia. I. Tavano, Orivaldo. II. Título.

11-1400. CDD: 617.60757


CDU: 616.314-073
LUIZ CASATI ALVARES
• Professor Titular do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru
- Universidade de São Paulo (Aposentado)
• Professor Titular de Radiologia e Diagnóstico Bucal do Curso de Odontologia da Universidade
do Sagrado Coração/Bauru - SP
• Coordenador do Curso de Pós-graduação em Diagnóstico Bucal da Facuidade de Odontologia
de Bauru/Universidade de São Paulo - 1970/1985
• Presidente da ABRO (Associação Brasileira de Radiologia Odontológica) - 1981/1984
• Membro da Associação Brasileira de Odontologia
• Membro da International College ofDentistry

ORIVALDO TAVANO
• Professor Titular de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de
São Paulo (Aposentado)
• Professor do Programa de Pós-graduacão em Odontologia, Subárea Radiologia Odontológica
e Imaginologia da CPO São Leopoldo Mandic/Campinas - SP
• Especialista em Radiologia; Mestre e Doutor em Diagnóstico Bucal pela Facuidade de Odon­
tologia de Bauru - Universidade de São Paulo
• Coordenador do Curso de Especialização em Radiologia; Mestrado e Doutorado em Diagnóstico
Bucal da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo - (1986/1998)
• Consultor Científico da FAPESP, CNPq e CAPES
• Representante da ABRO no Comitê Brasileiro de Energia Nuclear (Cobrem) e da ABNT
(Associação Brasileira de Normas Técnicas) - 1984/1985
• Responsável pela Implantação e Editor Científico da Revista da ABRO (Associação Brasileira
de Radiologia Odontológica) - 2000/2004
• Membro da International Association of Dento-Maxilo-Facial Radiology

Ana Lucia Álvares Capelozza


• Professora-associada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo
• Mestre e Doutora em Diagnóstico Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP

Eurico Estevann (in memoriari)


• Professor Doutor do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo

José Alberto de Souza Freitas


• Professor Titular do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo
• Superintendente do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Labiopalatais - Universidade de São Paulo

José Humberto Damante


• Professor Titular do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo
• Mestre e Doutor em Diagnóstico Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP

Luiz Eduardo Montenegro CMnellato


• Professor Titular do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo
• Mestre e Doutor em Diagnóstico Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
Alberto Consolaro
• Professor Titular do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
• Pós-graduado em Diagnóstico Bucal (Doutorado) pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP

Alejandro Yacovenco
• Especialista em Radiodiagnóstico pela OMS (Organização Mundial da Saúde)
• Doutor em Ciências (Engenharia Biomédica, Engenharia Nuclear e Informática Industrial) pela COPPE - Universidade Federal
do Rio de Janeiro

Álvaro Cebrian de Almeida Magalhães


• Professor-associado do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Mauro Miguel Daniel


• Médico Radiologista do Hospital das Clínicas (Departamento de Radiologia) da Universidade de São Paulo

Paulo Macedo
• Professor de Radiologia do Curso de Odontologia da Universidade Metodista de Santos - UNIMES
• Doutor em Radiologia pela CPO São Leopoldo Mandic/Campinas - SP

Rejane Faria Ribeiro


• Professora Doutora da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás
• Mestre e Doutora em Diagnóstico Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
Quando da publicação da primeira edição deste livro, ao fazer a sua apreciação, vaticinava eu a larga aceitação que a obra,
mercê de seus méritos, iria merecer por parte de estudantes, professores e profissionais da Odontologia. Tal vaticinio se confirmou
plenamente, disso decorrendo a publicação que ora fazem os seus ilustres autores, desta segunda edição.
Em seu afa de contínuo aperfeiçoamento, houve por bem o Professor Luiz Casati Alvares e seus ilustres colaboradores
enriquecer a obra, já de si tão expressiva na primeira edição, com vários acréscimos sobremaneira importantes e signicativos,
aumentando destarte o cabedal de conhecimentos que sua leitura poderá aferir. Cumpre destacar o capítulo inicial, em que os
autores se reportam aos trabalhos pioneiros e meritórios de W.K. Roentgen e dos que a ele sucederam, construindo essa maravi­
lhosa contribuição à humanidade que a ciência radiológica consubstancia.
Os acréscimos que enriquecem os demais capítulos tomam este livro ainda mais útil e importante para todos que buscam
se aperfeiçoar para a prática da Radiologia Odontológica, na determinação ética de cada vez mais capacitar-se ao exercício do
diagnóstico como fundamento essencial a qualquer ação terapêutica.
Congratulo-me com os autores e rendo-lhes as minhas homenagens pelo seu empenho em contribuir, como efetivamente vêm
contribuindo, para o progresso da Odontologia, por meio de seu trabalho docente, de pesquisas do mais alto valor e de publicações
como esta, que tenho a honra de prefaciar, na qual se aliam conteúdo científico rico, atualizado e precioso detalhamento técnico
e interpretativo das imagens radiográficas, as quais podem ser visualizadas em ilustrações da melhor qualidade.
Auguro a esta obra a mesma trajetória brilhante das que, da mesma lavra, a antecederam.

Prof. José Bonifácio Fonseca


A Radiologia é uma especialidade da Odontologia com características próprias, podendo ser exercida, em parte, por profissional
clínico geral ou especialista em outra área, com o intuito de promover um diagnóstico consistente dos problemas dentários dos
pacientes e, com isso, planejar e tratar corretamente desses problemas. Os raios X, apesar de possuírem limitações, como promover
alterações nos tecidos irradiados ou produzir uma imagem apenas com as cores branca, cinza e preto, para identificar o normal,
suas variações e as alterações patológicas, são intensamente utilizados na Odontologia. Como se trata de uma manobra clínica,
existe a possibilidade de seu emprego promover a infecção cruzada, por microrganismos, entre paciente e operador, exigindo
um protocolo que indique quais os procedimentos que devemos executar, visando à utilização com segurança, contra os riscos
biológicos, quando da realização desses exames.
O uso da radiação ionizante para a produção da imagem pode causar alterações nas células e nos tecidos do paciente, o que
depende da dose, da área irradiada e do tempo de exposição, principalmente, sendo necessário aos profissionais conhecer quais
as técnicas e/ou os procedimentos que causam o menor dano biológico ao paciente, ao operador e às áreas adjacentes.
Salientamos que a obtenção da imagem com o filme radiográfico, ainda, é a mais utilizada nos consultórios odontológicos
em nosso país, usando, portanto, o processo químico para revelar a imagem e, conseqüentemente, produzindo resíduos sólidos e
efluentes que, se lançados “in natura” no meio ambiente, promovem um impacto na flora, na fauna e no meio ambiente. A obri­
gação do gerador do resíduo é a de promover a sua neutralização e seu tratamento, ou reciclagem, pois está sujeito às penalidades
da lei por poluir o meio ambiente.
Em função dos riscos físicos, químicos e biológicos acima descritos, foi inserido nesta 5a edição um capítulo que fornece as
diretrizes básicas de como realizar um exame radiográfico no consultório odontológico com segurança, ética, qualidade, respon­
sabilidade social e ambiental.

Os autores
A inesperada aceitação do “1º Curso de Radiologia” e o rápido esgotamento de sucessivas edições incentivou-nos a refazê-
lo, ampliando a matéria nele contida, sem deixar de lado a preocupação para com o público a que é destinado: o estudante de
Odontologia e o profissional não especialista.
Adicionamos a parte introdutória ao estudo da Radiologia Odontológica e agrupamos o capítulo das técnicas radiográficas,
tomando-o mais didático.
Os tópicos referentes à produção da imagem radiográfica também foram encabeçados por um único capítulo que, pareceu-nos,
simplificou seu entendimento.
Marília Gião e José Messias de Oliveira Filho, respectivamente, Secretária e Técnico de Laboratório do Departamento de
Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, como sempre, deram o melhor de si para que esta publicação fosse
realizada.

Às nossas esposas,

Therezinha
e
Margarete
PARTE I - CONSIDERAÇÕES GERAIS: Fundamentos de Radiologia..................................................................................1
A) Histórico....................................................................................................................................................................1
B) Natureza, Propriedades e Aplicações dos Raios X................................................................................................... 5
C) Produção dos Raios X...............................................................................................................................................9
Tubos...................................................................................................................................................................9
Aparelhos.......................................................................................................................................................... 13

PARTE II - A IMAGEM RADIOGRÁFICA.......................................................................................................................... 17


A) Filmes Radiográficos.............................................................................................................................................. 17
B) Processamento........................................................................................................................................................ 22
O Processo de Revelação.................................................................................................................................. 24
C) Qualidade de uma Radiografia............................................................................................................................... 26
D) Identificação dos Filmes Radiográficos e Montagem.............................................................................................33
E) Controle de Qualidade............................................................................................................................................ 38

PARTE III - HIGIENE DAS RADIAÇÕES: Radiologia Preventiva 45


A) Efeitos Biológicos das Radiações Ionizantes......................................................................................................... 45
B) Proteção Contra os Raios X em Odontologia......................................................................................................... 51

PARTE IV - TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS....................................................................................................................... 55


A) Técnicas Intrabucais............................................................................................................................................... 55
B) Técnicas Extrabucais.............................................................................................................................................. 80
C) Radiografias Panorâmicas...................................................................................................................................... 98
D) Radiografias da Articulação Temporomandibular............................................................................................... 109
E) Métodos de Localização Radiográfica................................................................................................................. 121

PARTE V - INTERPRETAÇÃO RADIOGRÁFICA....................................................................................................... .129


A) Anatomia Radiográfica.........................................................................................................................................129
B) Aspectos Radiográficos das Lesões do Complexo Maxilomandibular................................................................ 159
C) Anomalias Dentárias e do Complexo Maxilomandibular.................................................................................... 190
D) Cistos dos Maxilares.............................................................................................................................................206
E) Aspectos Radiográficos dos Tumores do Complexo Maxilomandibular............................................................ 218

PARTE VI - MÉTODOS MODERNOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM.................................................................. 231


A) Tomografia Computadorizada..............................................................................................................................233
B) Escala de Hounsfield............................................................................................................................................ 234
C) Unidade TC.......................................................................................................................................................... 234
D) Tomógrafos.......................................................................................................................................................... 235
E) Ressonância Magnética........................................................................................................................................ 238

PARTE VII - A MOSSEGURANÇA, O CONTROLE DE QUALIDADE, E OS


RESÍDUOS NA RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA.........................................................................................................249
A) Princípios de Segurança, Controle de Qualidade, Ética e
Responsabilidades Ambientais na Radiologia Odontológica.................................................................. ............ 249
B) Aspectos da Biossegurança no Consultório Odontológico.................................................................................. 250
C) Obtenção de Radiografias com Segurança e Qualidade.......................................................................................257
D) Gerenciamento de Resíduos na Clínica Odontológica.........................................................................................268
A) HISTÓRICO
Ao final do século passado, mais precisamente ao cair
da noite de uma sexta-feira, 08 de novembro de 1895, Prof.
Wilhelm Çonrad Röntgen, no laboratório do Instituto de
Física da Universidade de Würzburg na Baviária, sul da Ale­
manha, descobriu os raios X.
Observando a fluorescência emanada de uma placa de
papelão recoberta com platinocianeto de bário, na sala
escura, este professor, aos cinqüenta anos de idade, inves­
tigador brilhante, perfeccionista e astuto, fez uma das mais
importantes descobertas científicas da humanidade.

Voltando à Würzburg em 1888, após ter lecionado física


em Strassburg, matemática em Hohenhein, física em
Giessen, sentia-se realizado, pois esta mesma Universi­
dade que agora o convidava para a direç5o do Instituto
de Física, havia lhe negado a livre docência 16 anos antes
As descargas elétricas em tubos de gás eram o grande
tema das pesquisas da época e reservou, no novo prédio
do Instituto que dirigia, duas salas ao fundo do grande
saguão de entrada, com janelas dando para os jardins,
para suas experiências neste campo. Para lá foram leva­
dos, em outubro de 1888, uma bobina de Rumkorff,
uma bomba de vácuo, tubos Hittorff-Crookes, tubos Le-
nard, enfim, o equipamento necessário para este tipo de
pesquisa.
Fascinado por esta observação passou todo o fim de
semana trancado no laboratório onde comia e dormia,
e no qual, em experimentos com o material que dispu­
nha à mão, investigou a capacidade destes raios de pene­
trar em corpos opacos à luz interpondo entre o tubo e a
placa praticamente o que pudesse encontrar.
Sabendo que os raios catódicos sensibilizavam filmes
fotográficos, investigou para saber se estes raios, que
ele agora descobrira, também tinham esta propriedade.
Pedaços de diferentes metais, livros, pesos de balança,
sua espingarda de caça, foram um a um radiografados então.
Havendo notado que enquanto segurava os objetos entre
o tubo e ecran de platinocianeto de bário tinha visto a
imagem dos ossos de sua mão, Röntgen decidiu investigar
sobre este assunto e para isto convenceu D. Bertha, sua
esposa, a colocar a mão sobre um filme fotográfico em
chassi de papel e ligou o tubo durante 15 minutos. O filme
revelado mostrou claramente a imagem dos ossos e uma
A passagem da corrente de alta tensão através dos tubos nova era na ciência estava inaugurada.
Hittorff-Crookes causava uma luminescência muito in­ Ciente da importância de sua descoberta, que ele cha­
tensa no interior do tubo e como pretendia testar a fluo­ mou de raios X por não saber realmente do que se tratava,
rescência do platinocianeto de bário que era muito fra­ sendo X a incógnita da matemática, Prof. Röntgen passou
ca, cobriu cuidadosamente o tubo com papelão preto os últimos dias de dezembro a redigir o artigo que subme­
de tal maneira que a luminosidade do tubo não impedisse teu ao Secretário da Sociedade Físico-Médica de Würzburg,
a visualização de outros fenômenos. Ao escurecer a sala solicitando sua publicação no SITZUNGSBERICHTE da
para verificar se o tubo estava bem impermeável à luz e Sociedade, embora não tivesse o trabalho sido apresentado
ligando a bobina de Rumkorff que fornecia a alta tensão em uma das reuniões da Sociedade. Assim foi feito e no
para o tubo, notou uma tênue fluorescência sobre a ban­ exemplar de dezembro de 1895 daquela revista saiu publi­
cada a quase um metro de distância. Como o tubo estava cado o “EINE NEUE ART VON STRAHLEN” (sobre
totalmente recoberto com papel preto aquela luz não uma nova espécie de raios).
podia ser devida a reflexos e sim, que a placa de substância Nele, o autor descreve minuciosamente suas experiências
fluorescente emitia luz porque estava sendo atingida por e observações e relata que:
algum tipo desconhecido de radiação, que originando-se no 1. Os raios X atravessam corpos opacos à luz.
interior do tubo atravessava o envólucro opaco à luz e 2. Provocam fluorescência em certos materiais.
causava aquela fluorescência. Raios catódicos que atra­ 3. A radiopacidade dos corpos é proporcional à sua densi­
vessavam uma finíssima lâmina de alumínio nos tubos dade, e para aqueles de mesma densidade, à espessura.
Lenard também produziam já se sabia, fluorescência no 4. Impressionam filmes fotográficos.
ecran de platinocianeto de bário, porém apenas a alguns 5. São invisíveis.
centímetros do tubo e jamais àquela distância agora notada. 6. Não são refratários, nem refletíveis, nem podem ser
focalizados por lentes.
7. Não são defletidos por campos magnéticos.
8. Os raios X originam-se do ponto de impacto dos raios
catódicos no vidro do tubo de gás.
9. Os raios X propagam-se em linha reta.
10. Não sofrem polarização.
E o Prof. termina seu trabalho dizendo literalmente:
mente:
“Em outras palavras, temos que assumir que estes raios
ultra-violeta comportam-se completamente diferente dos
infra-vermelhos, visíveis e ultra-violeta conhecidos até
presentemente. Eu não fui capaz de chegar a esta conclusão
e tenho procurado outra explicação.
Algum tipo de relação parece existir entre estes novos
raios luminosos, pelo menos como indicado pela formação
de sombras, pela fluorescência e por efeitos químicos que
são comuns a ambos estes tipos de raios. Sabe-se agora e
desde muito tempo que, além das vibrações transversais da
luz, vibrações longitudinais no éter também podem ocorrer continuava emitindo partículas muito rápidas que logo
e podem mesmo existir de acordo com a opinião de vários descobriram ser positrons (elétrons positivos).
físicos. É verdade que sua existência ainda não foi definiti­ A construção do ciclotron em 1931, por E. O. Law­
vamente provada e que portanto suas propriedades ainda rence, tomou possível a obtenção de formas radioativas de
não foram investigadas experimentalmente. Não deveriam, quase todos os elementos do sistema periódico, bombar­
portanto, os novos raios serem devidos a vibrações longitu­ deando materiais com núcleos muito rápidos dos elementos
dinais no éter. Devo confessar, que durante o curso das leves. Em 1940, já se conhecia várias centenas de formas
investigações tenho concordado com este pensamento cada radioativas artificiais. Durante a última grande guerra mun­
vez mais, e portanto eu tomo a liberdade de expressar aqui dial desenvolveu-se a pilha de urânio, criando-se assim a
esta teoria, embora eu esteja perfeitamente ciente de que a possibilidade de obter elemento radioativo mediante a
explicação dada requer confirmação posterior. Würzburg — radiação de materiais com nêutrons. A partir deste mo­
Instituto de Física da Universidade”. mento, dispôs-se de grandes quantidades de isótopos radio­
Dezembro de 1895 ativos artificiais, que não se podia produzir de forma efi­
ciente com o ciclotron.
Um dos resultados do descobrimento e produção de
Pos este trabalho recebeu em 1901 o primeiro Prêmio isótopos radioativos artificiais é de se poder dispor de um
elevado número de novas fontes de radiação, de particular
Nobel de Física.
importância para fins médicos, tanto do ponto de vista de
Mais de vinte e cinco anos se passaram antes que novas
diagnóstico como de terapêutica.
características destes raios fossem descobertas.
Após a comunicação de Röntgen que causou intensa
movimentação nos meios científicos, centenas de trabalhos
foram publicados apenas no primeiro ano após a descober­
ta, mesmo porque os laboratórios de física da época esta­ CRONOLOGIA DE ALGUMAS DESCOBERTAS
vam equipados para produzi-los. QUE SE SUCEDERAM AO TRABALHO DE
Cerca de 20 dias após a comunicação de Röntgen, Dr. RÖENTGEN
Otto Walkhoff, de Brausnchweig, Alemanha, fez a primeira
radiografia dental. Esta foi conseguida usando uma placa 1895 (novembro) — Röntgen, W. C., na Alemanha desco­
de vidro com emulsão fotográfica, envolvida em papel briu os raios X. Recebeu o Prêmio Nobel de Física em
preto e lençol de borracha. A radiografia foi tomada de sua 1901. 20 dias depois, Otto Walkhoff tirou a primeira
própria boca com um tempo de exposição de 25 minutos. radiografia dental.
A descoberta dos raios X por Röntgen, seguiu-se em 1896 (janeiro) — Haschek, E., por sugestão de Linden-
poucos meses a comunicação feita por Antoine Henri Bec­ thal, O. J., tira a primeira radiografia com contraste
querel (França) de que certos sais de urânio emitem raios de radiográfico da mão, injetando nas veias a mistura Tei-
grande poder de penetração. O cientista francês provou esta chmann’s. Wright, A., fez o primeiro filme radiográfico.
afirmativa, envolvendo cuidadosamente os sais em papel e 1896 (fevereiro) Woodward, W. A., construiu o primeiro
mostrando que seus raios eram capazes de impressionar uma tubo de raios X de metal.
chapa fotográfica, da mesma forma que o fazem os raios X. 1896 (março) - Pupin, M. I., fabrica o primeiro ecran
Além disso, cristais de compostos de urânio, continuavam intensificador. Röentgen, W.E.: Campbell-Swinton,
essa emissão espontânea de raios durante muito tempo. A. A.; Shallenberger, O. B.; Jackson, H. e outros cons­
Esta extraordinária característica do urânio de emitir radia­ truíram a primeira área focal dos raios X de metal.
ções capazes de atravessar corpos opacos, recebeu o nome Trowbridge, J., construiu o primeiro tubo de raios X
de Radioatividade. Estas duas descobertas iniciaram não imerso em óleo.
somente o capítulo importante na história da Física, como 1896 (abril) - Fomm, L.; Mach, E. e Thompson, E.,
também, na história da Humanidade. desenvolveram o uso do método esteroscópico em radio­
O descobrimento de Becquerel foi seguido rapidamente logia.
pelas características radioativas do tório, do polônio e do 1896 (maio) — O primeiro jornal de radiologia, “Archi-
rádio, por Pierre e Madame Curie, em 1898, e as do actínio, ves of Clinicai Skiagraphy” é publicado na Grã-Bretanha.
por Debierne, em 1899. Desta forma ficaram conhecidos, 1896 (julho) — Bleyer, J. M.; Battelli, A. e Mclntyre, J.,
em muito pouco tempo, três das quatro séries radioativas foram os primeiros a usar o fotofluoroscópio.
naturais (a série do neptúnio foi descoberta recentemente). 1896 (novembro) Perrien, J., mediu por meio de um con­
Entretanto, foi preciso até 1932, para que descobrissem as densador de ar a carga elétrica causada pela ionização
primeiras substâncias radioativas artificiais. Neste ano o produzida pelos raios X. Becquerel, A. H., na França,
casal Joliot-Curie descobriu que era possível induzir radio­ descobriu a radioatividade do urânio.
atividade em um elemento originariamente inativo. Em 1897 - Thomson, J. J. (Inglaterra), estudou a deflexão dos
uma de suas experiências, na qual bombardeavam pequenas raios catódicos utilizando campos magnéticos, e concluiu
placas de alumínio com partículas alfa de polônio, obser­ que os raios catódicos são compostos de partículas pe­
varam que, depois de cessado o bombardeio, o alumínio quenas carregadas de eletricidade negativa e considerável-
mente menor que átomos (elétrons). Recebeu o Prêmio 1931 - Van de Graaff, R. J., construiu o primeiro gerador
Nobel de Física em 1906. eletrostático, seguro, de alta tensão, para a pesquisa
1897 - Rutheford, E., mostrou que a radiação do urânio nuclear.
era complexa, consistindo de raios “moles” (α) e “du­ 1932 - Chadwick, J., descobriu o nêutron.
ros" (β). Recebeu o Prêmio Nobel de Química em 1908. 1932 - Anderson, C. D., descobriu o pósitron, durante a
1898 - Curie. P. (França) e Curie, M. S. (Polônia) isolaram pesquisa sobre raios cósmicos.
o rádio e o polônio. Receberam o Prêmio Nobel de Fí­ 1939 - Bohr, N. e Wheeler, J. A., criaram a teoria da fis­
sica. juntamente com Becquerel, em 1903. Marie Sklodowoska Curie recebeu também o Prêmio Nobel de
são nuclear.
Química em 1911. 1939 - O ciclotron é usado em tratamento de câncer.
1898 - Villard, P. descobriu as radiações gama. 1942 - Morgan, R. H., desenvolveu o primeiro timer foto­
1899 - Thomson, J. J. (Inglaterra) mostrou que o efeito elétrico para o controle automático das exposições dos
Edson é devido a elétrons. raios X.
1900 - Planck, M. K. E. L. (Alemanha) apresentou a teo­ 1945 - Oppenheimer, J. R. e colaboradores, assistiram a
ria quântica da radiação, um conceito revolucionário. culminação de seu trabalho, com a detonação da pri­
Recebeu o Prêmio Nobel de Física em 1918. meira bomba nuclear, em Alamogordo, Novo México,
1901 - Benoist, L., introduziu o penetrômetro para medir em 16 de julho. Em 06 de agosto, a segunda, com fins
a penetração ou a qualidade dos raios X. militares, em Hiroshima e a terceira, em 11 de agosto,
1904 - Fleming, J. A. (Inglaterra) aplicou o efeito Edson também com fins militares, em Nagasaki.
na fabricação da primeira válvula termoiônica. 1945 - Muller, J. M., recebeu o Prêmio Nobel de Medicina
1905— Einstein (Alemanha, Suiça) apresentou a explica­ e Fisiologia por descobrir que as radiações X produzem
ção quântica do efeito fotoelétrico e anunciou a teoria mutações genéticas.
especial da relatividade. Recebeu o Prêmio Nobel de Fí­ 1948 - Gardner, W. e Lates, C. M. G., foram os primeiros
sica em 1921. a produzir mésons em laboratório.
1909 - Rutherford, E. e Royds, T. (Inglaterra) demons­ 1952 — A primeira reação termonuclear terrestre em larga
traram que as partículas α são átomos de hélio dupla­ escala foi produzida quando um engenho de fusão de
mente ionizados. hidrogênio foi testada no Attol de Einewetok.
1910 - Hess, V. F. (Áustria) e Kolhoerster (Áustria) des­ 1959 - Van Allen, J. A., utilizando os dados obtidos por
cobriram os raios cósmicos. instrumento transportado por satélites artificiais, mos­
1912 - Van Lave, M. F. T. (Alemanha) com Friedrich, W. trou que a terra é envolvida por duas zonas, denomina­
das cinturões de radiação de Van Allen, formados de par­
(Alemanha) e Knipping, P. (Alemanha) estabeleceram a
tículas carregadas de alta energia e que são nelas manti­
natureza ondulatória dos raios X por meio da difração
das pelo campo magnético terrestre.
do cristal.
1913 - Coolidge, W. D. (E.U.A.) introduziu novo método
para obtenção de elétrons em liberdade, usando o fila­
mento de tungsténio no vácuo.
1913 - Bragg, W. H. (Inglaterra) e seu filho Bragg, W. L.
(Austrália-Inglaterra) estudaram a “reflexão” dos raios
X pelos cristais e imaginaram um espectrômetro dos
raios X. Receberam o Prêmio Nobel de Física em 1915.
1915 - Duane, W. (E.UA.) e Hunt, F. L. (E.U.A.) mostra­
ram que o limite dos comprimentos de ondas curtas de
raios X, é determinada pela teoria quântica.
1923— Compton, A. H. (E.U.A.) descobriu o efeito
Compton.
1926 - Transformadores de alta voltagem são usados co­
mo retificadores nos tubos de raios X.
1928 - Geiger, H. (Alemanha) e Mueller, W. (Alemanha)
aperfeiçoaram o contador Geiger (de 1913), transfor­ REFERÊNCIAS
mando-o no denominado contador Geiger-Mueller.
01.COHEN, I. B. - O nascimento de uma nova física. São Paulo,
1930 — Bouwers, A., constrói o primeiro tubo de raios X Edart, 1967.
com ânodo rotatório. 02.ETTÉR, L. E. - The science of ionizing radiation. Springfield,
Thomas, 1965.
1930 - Vallebona, A., introduziu na radiologia a estati- 03.CLASSER, O. - Dr. W. C. Roentgen. 2nd ed. Springfield, Tho­
grafia. Técnica similar foi desenvolvida por Plantes, mas, 1958.
04.GLASSER, O. e col. - Physical foundations of radiology. 3rd
B. G. Z., em 1931, a planigrafia. Em 1935, Grossmann a ed., New York, Hoeber-Haiper, 1961.
tomografia e Andrews, J. R. e Kieffer, J., a laminagrafia 05.SEABORG, G. T. & VALENS, E. G. - Elements of the universe.
New York, Dutton, 1959.
em 1936-1938. 06.WHER, M. R. & RICHARD, J. A. - Física do átomo. São Paulo,
Ao Livro Técnico-Editora da USP, 1965.
B) NATUREZA, PROPRIEDADES E Entre estas radiações corpusculares e de maior interesse
APLICAÇÕES DOS RAIOS X para nós, estão as partículas sub-atômicas, como elétrons,
prótons, partículas alfa (núcleos de hélio).
Radiações De particular interesse para o radiologista são os elé­
Para as finalidades deste livro, consideraremos radiação a trons, partículas sub-atômicas de carga elétrica negativa, e
propagação de energia através do espaço ou da matéria ou que são chamados de raios catódicos quando acelerados no
do vácuo, o que exclui certas formas, como o som, que não interior dos tubos de raios X ou raios beta quando são emi­
se propaga no vácuo. tidos por núcleos de elementos radioativos. Os raios, que
Pode-se dizer que todas as radiações enquadram-se em partindo do cátodo (catódicos) atravessavam o tubo indo
uma das duas categorias conhecidas: corpusculares ou ele­ chocar-se com o vidro do lado oposto, e ali produzindo os
tromagnéticas. raios que Röntgen chamou de raios X, eram feixes de elé­
trons em movimento, acelerados pela diferença de poten­
cial (voltagem) produzida pela bobina de Rumkorff.
Radiações corpusculares

Como o próprio nome indica, são a propagação de ener­ Radiações eletromagnéticas


gia sob a forma de corpúsculos ou partículas. Em outras
palavras: possuem massa. Este outro tipo de propagação de energia através da ma­
Sua energia depende desta massa e da velocidade de pro­ téria ou do espaço difere fundamentalmente do anterior,
pagação podendo ser expressa pela fórmula E = 1/2 mv2 ou porque neste, a energia se transmite através de uma combi­
E = m v²/2 , onde nação de um campo elétrico e um campo magnético que
variam em função do tempo e do espaçorNão há, portanto,
E = energia participação de massa de corpúsculo, sendo em última
análise a transferência de energia de um ponto a outro, sem
m = massa nenhum meio que contenha massa.
Transmite-se sob a forma de ondas com picos máximos
v = velocidade e mínimos, e esta oscilação é representada pela freqüência
em ciclos que traduzem o número de vezes por segundo
em que variamos campos elétrico e magnético que a acom­
portanto, a energia de uma radiação corpuscular é direta­ panham. A freqüência é expressa em Hertz (ciclos p/seg).
mente proporcional à sua massa, aumentando quando esta
for maior e também quadruplicando quando se dobra a
velocidade ou aumentando de nove vezes quando se triplica
a velocidade.
Sua energia é calculada diferentemente daquela das radia­ 1. propagam-se a 300.000 quilômetros por segundo
ções corpusculares pelo simples fato que as radiações ele­ 2. propagam-se em linha reta, podendo ser defletidas de sua
tromagnéticas não possuem massa. direção original, porém a nova trajetória será linear
A fórmula para cálculo de sua energia é: E = h n, onde: 3. quando interagem com matéria são absorvidas ou espa­
lhadas
E = energia 4. podem ser refletidas, refratadas ou difundidas
h = constante de Plank (6.6256 x 10’27 erg/seg) 5. não são afetadas por campos elétricos ou magnéticos
6. produzem interferência
n = freqüência 7. podem ser polarizadas
Sendo h uma constante é fácil compreender-se que a ener­ Além das acima mencionadas e que são comuns a todas
gia das radiações eletromagnéticas é diretamente pro­ as radiações eletromagnéticas, cada uma delas têm algumas
porcional à sua freqüência. propriedades que lhes são características e peculiares à sua
Um ciclo completo da oscilação é chamado de compri­ freqüência. E em função destas propriedades as radiações
mento de onda e este é inversamente proporcional à fre­ eletromagnéticas podem ser divididas em grandes grupos que
qüência, sendo portanto menor quando aquela aumenta, ordenados em função de sua freqüência (energia) formam o
ou maior, quando a freqüência diminui. “espectro” das radiações eletromagnéticas.
As radiações eletromagnéticas têm em comum várias
características, como:
Da análise das informações contidas no quadro I, pode-se especiais em cores ou em branco e preto faz com que sejam
saber, por exemplo, que raios X e raios gama são de mesma largamente empregados em fotografia científica e para fins
natureza e a única distinção entre ambos é que os raios X estratégicos. Devido a seu comprimento de onda atravessam
são produzidos artificialmente através do bombardeio por a neblina e as nuvens e como a clorofila os reflete diferen­
elétrons acelerados sobre um anteparo e os raios gama são temente das tintas de camuflagem, são de grande uso para
emitidos pelos átomos dos elementos radioativos, junta­ fins bélicos. Os filamentos aquecidos das lâmpadas produ­
mente com partículas alfa e beta. Os elementos de número zem raios infra-vermelhos que podem ser usados com fina­
atômico maior que o do chumbo (82) são radioativos e lidades terapêuticas e as chamadas lâmpadas infra-vermelhas
irão sofrendo desintegração até se tornarem chumbo. É os produzem em grande intensidade. Penetrando até 5 a 7
preciso que se diga também, que os limites entre as diver­ milímetros abaixo da pele, produzem vasodilatação e os
sas radiações que compõem o espectro não é bem deli­ conseqüentes efeitos benéficos de uma melhor irrigação
mitado, havendo portanto, uma considerável superposição sangüínea do local, bem como uma drenagem linfática
inclusive de propriedades entre um grupo de radiações e o mais eficaz.
outro. Assim, a parte mais alta do grupo das radiações Quando o locutor de sua estação preferida de FM (fre­
ultra-violeta se confunde muito com os raios Grenz, ou qüência modulada) dá o prefixo de sua emissora ele se
raios X de grande comprimento de onda, menor freqüência refere a rádio “tal” transmitindo em “tantos” megahertz
e portanto, menor energia. A característica capacidade de definindo a freqüência específica em milhões de ciclos por
produzir fluorescência das radiações acima do espectro de segundo. Já as emissoras em AM (amplitude modulada)
luz visível é utilizada sob várias formas, como por exem­ transmitem em freqüências menores (quilohertz) com com­
plo, nos ecrans intensificadores dos chassis radiográficos, primentos de ondas mais curtas (13, 15, 17 metros) aquelas
ou nos painéis que iluminados por lâmpadas ultra-violeta de alcance internacional, ondas médias (30, 60 metros) ou
fluorescem com grande efeito. Isto sem contar as lâmpadas local, ondas longas ou onda tropical como agora são chama­
de “luz negra” usadas nos ambientes de diversão noturna das (100 ou mais metros). O alcance depende, é claro, da
e que provocam interessantes efeitos nos objetos e roupas potência do transmissor geralmente referida em “tantos”
que fluorescem diferentemente. Aliás, os fabricantes de quilowatts.
alguns sabões em pó adicionam na fórmula de seus produ­
tos, determinadas substâncias que fluorescem sob ação dos
raios ultravioleta e as roupas literalmente brilham quando
Raios X e suas propriedades
expostas à luz solar, que é a grande fonte natural destes
raios.
Natureza: Radiação descoberta por Röntgen, em 1895, sua
O esmalte dos dentes fluoresce lindamente sob os raios natureza permaneceu desconhecida até 1912, motivo pelo
ultravioleta e esta fluorescência natural pode ser diferente
qual passou a ser conhecida por raios X ou raios de Röent-
daquela de restaurações ou dentes artificiais.
gen. Hoje, sabemos tratar-se de ondas eletromagnéticas, idên­
Por outro lado, é perfeitamente conhecida a ação can­ ticas às ondas luminosas das quais diferem apenas pelo com­
cerígena dos raios ultravioleta em pessoas de pele clara e primento de onda, o qual, é inferior ao da radiação ultravio­
há uma positiva relação entre carcinoma espino-celular de leta. As longitudes de onda dos raios X são tão curtas que
lábio inferior e luz solar, sendo muito' alta a incidência entre são medidas em unidades angstron (Â). Uma unidade angs-
aqueles que trabalham no campo ou na praia. Esta proprie­ tron mede 1/100.000.000 cm; e os comprimentos de onda
dade carcinogênica é também comum a todas as radiações usados em Radiologia variam de 0,1 a 0,5 Â. Os raios X
de comprimento de onda menor que aquelas do espectro têm propriedades análogas às da luz; propagam-se em linha
visível. Os raios ultra-violeta são também muito ativos qui­ reta, provocam fluorescência, impressionam chapas foto­
micamente, causando coagulação de proteínas (razão de gráficas, determinam emissão de elétrons sobre os metais,
seu emprego como germicida) e agindo em filmes fotográ­ ionizam gases, etc.
ficos e radiográficos. Até os últimos anos, pareciam diferir profundamente da
Vejam que os raios ultravioleta têm comprimento de luz porque não se verificara sua reflexão, refração ou difra-
onda muito próximo àquele do espectro visível e como dis­ ção. Desde 1912, porém, está demonstrado que os raios X
semos, os limites entre cada grupo não são nítidos, havendo se refletem e se difratam (Laue). Tratava-se de achar super­
propriedades que são comuns aos grupos vizinhos e é por fície adequada (Bragg) ou rede de difração com malhas em
isto que nós, radiologistas, usamos luz de segurança verme­ número suficientemente grande (Laue).
lha na câmara escura, pois esta radiação é, daquelas do es­ Com efeito, o comprimento de onda dos raios X é de
pectro visível, a de maior comprimento de onda e a mais ordem de grandeza de moléculas e átomos. Disso resulta
distante dos ultravioleta, e com menor ação sobre os sais que eles passam com toda facilidade nos intervalos mole­
de prata das emulsões fotográficas e radiográficas. culares ou interatômicos sem sofrer sensivelmente, nas
Abaixo da porção visível do espectro, e estendendo-se condições ordinárias, a reflexão, a refração e a difração.
por uma larga faixa de freqüências estão os raios infra-ver­ Uma analogia esclarece essa verdade: os objetivos sono­
melhos, que não podemos ver, mas cujo calor podemos ros produzem, no ar, movimentos vibratórios, cujos compri­
sentir. Sua capacidade de impressionar filmes fotográficos mentos de onda variam desde centímetros (sons agudos)
até uma dezena de metros (sons graves). Para que, por exemplo o som gravearbitrário
nificado de cascata seja refletido,
desses nomes, edeverá
recordar que não devem
encontrar um obstáculo de dimensões notáveis, superior a evocar a sensação tá til que é recebida de um corpo sólido.
10 metros; se encontrar um obstáculo relativamente pe­ Todos os comprimentos de onda compreendidos nesse
queno, como exemplo, um muro, ele não será refletido e intervalo podem ser produzidos como já foi dito, por meio
passará além do obstáculo. Logo, os fenômenos vibrató­ de dois mecanismos: frenação dos elétrons livres ou varia­
rios não se refletem nem difratam sobre obstáculos lineares ções da energia dos elétrons atômicos que se encontram
ao comprimento de onda da vibração. mais próximos do núcleo atômico e que, por esse motivo
E o que se dá com os raios X: como seus comprimentos possuem maior energia de ligação.
de onda são da ordem de grandeza de moléculas ou do áto­
mo, a maior parte do feixe incidente, atravessa o obstáculo.
Os raios que encontram casualmente átomos, contornam Propriedades:
esses obstáculos como na difração, ou são refletidos, mas,
nas substâncias amorfas, pelo menos, os desvios têm todas 1. Os raios X tornam fluorescentes numerosas substâncias,
as direções possíveis, compensam-se reciprocamente (se­ tais como o tungstato de cálcio, o platino-cianeto de
gundo a lei dos grandes números), de modo que o conjunto bário, etc. daí seu emprego em Radioscopia;
dá a impressão de propagação absolutamente retilínea.
2. Impressionam as chapas fotográficas, fenômeno utili­
Não é possível traçar limites definitivos para o compri­
zado em radiografias;
mento de onda correspondente a uma determinada radia­
ção. Para o caso dos raios X, até onde chegam os conheci­ 3. Atravessam espessuras consideráveis de substâncias opa­
mentos atuais esses limites são aproximadamente 0,1 Â e cas à luz comum. A opacidade de uma substância para
100 Â. os raios X varia proporcionalmente à quarta potência de
seu número atômico. Assim, se a opacidade do hidrogê-

A radiação X também pode ser definida como a radiação nio, cujo número atômico (2) é igual a 1, for tomada
emitida pelo frenamento dos elétrons e pela sua transição como unidade, a opacidade do cálcio (Z= 20), será de
para níveis mais internos dos átomos. Uma vez aceita essa 160.000; por isso, na radiografia do corpo humano, os
definição, pode-se descobrir radiações X de comprimentos ossos que contém cálcio, detém os raios X mais facil­
de onda externos ao intervalo antes definido. A grande mente do que os outros elementos. O chumbo (Z= 82),
extensão do campo de comprimento de onda da radiação X tem opacidade representada pelo número 45.000.000,
faz com que suas propriedades possam ser muito diversifi­ isto é, 280 vezes a opacidade do cálcio; por isso, este
cadas, ao variá-lo. metal é empregado para deter a marcha dos raios X ou
A mais simples característica que varia na radiação é o proteger o operador contra a sua ação.
seu poder de penetração: os raios X com comprimento de As propriedades precedentes são comuns aos raios cató­
onda abaixo de um angstron são capazes de atravessar mui­ dicos, mas nos raios X, estão em grau eminentemente
tos centímetros de substâncias condensadas e, por isso, são mais alto. As propriedades seguintes são ainda mais ca­
chamados de penetrantes ou duros. Os de comprimento racterísticas.
de onda maiores, até ao extremo superior, são frenados 4. Os raios X propagam-se em linha reta com velocidade
por pequenos estratos de matéria poucos milésimos de mi­ igual à da luz. Ao atravessarem os corpos, não experi­
límetro de metal ou poucos centímetros de ar e, por isso, mentam aparentemente nenhum desvio por reflexão,
são chamados de moles. É bom ter sempre presente o sig- refração ou difração. Entretanto, a distinção não é es-
sencial, pois que, parte do feixe de raios X pode ser
desviada por anteparos suficientemente pequenos. TERAPÊUTICA — para tratamento das neoplasias;
5. Os raios X não são desviados pela ação de um campo INDÚSTRIA— para o exame de estruturas m
magnético ou elétrico, diferença capital com os raios licas, moldes, soldas, etc.;
catódicos; a conclusão é que não transportam carga elé­ ARTE— para identificação e verificação da
trica. autenticidade de pinturas, princi­
6. Provocam ionização dos gases que atravessam: certas palmente as antigas;
moléculas de gás ao serem atravessadas, perdem elé­ ESPECTROSCOPIA — para identificação dos
trons e tornam-se ions positivos. Os elétrons expulsos quanto ao número atômico e es­
com velocidades enormes, ionizam por sua vez outras trutura;
moléculas e, depois de terem esgotado a maior parte de FOTOQUIMICA— ionização de subst
sua energia, acabam por fixar-se sobre moléculas que produzindo oxidação, redução,
assim, se tornam negativas. etc.;
Enfim, os raios X exercem sobre as células vivas ação, RADIOBIOLOGIA — para produzir modificaç
ora benéfica, ora maléfica, segundo a intensidade dos raios, rimentais em células e tecidos;
a duração de sua aplicação e a natureza dos tecidos. CRISTALOGRAFIA — para análise de estrutur
lar dos elementos, e

Aplicações:

O grande poder de penetração dos raios X é freqüente­ ESTERILIZAÇÃO — para conservação dos alimentos.
mente utilizado na indústria e na medicina.
Como aplicação industrial, citaremos a radiometalurgia,
que permite registrar fotograficamente os menores defei­ C) PRODUÇÃO DOS RAIOS X
tos nas massas metálicas. É sobretudo nas peças de fundição
que se aplica. Um feixe de raios X pode atravessar facil­ I - Tubos
mente espessuras de aço de 15 cm, permitindo determinar Para que se produza raios X são necessários três requisi­
a existência de regiões ocas, no interior da peça. Nos labo­ tos essenciais:
ratórios, servem para análise dos cristais e, vice-versa, os 1. Elétrons
cristais servem para estudar os raios X. 2. Aceleração a estes elétrons
Sabe-se que as substâncias são tanto mais atravessadas 3. Anteparo para detê-los
pelos raios X, quanto menor for a massa atômica. Devido a Assim foi quando Rõentgen ligou a bobina nos poios ne­
esta propriedade, o emprego dos raios X em medicina é gativo e positivo de um tubo Hittorff-Crookes e assim é,
bastante amplo, pois, ao se fazer um corpo atravessar pelos quando, hoje o radiologista comprime o botão disparador
mesmos, verifica-se que os ossos absorvem mais do que os de seu sofisticado aparelho moderno de raios X. Em ambos
demais tecidos, então, quando se interpõe a parte do corpo os casos, elétrons são acelerados por uma diferença de
a examinar sobre uma fonte de raios X e um anteparo fluo­ potencial suficiente (alta voltagem) e se chocam contra um
rescente, verifica-se sobre este, nitidamente, a sombra dos obstáculo, perdendo sua energia cinética que é transfor­
ossos que serão mais densas do que as dos músculos e dos mada em energia térmica (calor) e em energia eletromagné­
vasos; é o princípio da radioscopia. tica (raios X).
Se em vez do anteparo fluorescente, se dispuser uma
chapa fotográfica, obter-se-á uma imagem que após fixada,
constitui-se em documento precioso para a medicina: é a
radiografia, que permite localizar corpos estranhos nos
tecidos, diagnosticar lesões, secreções anormais, etc.
Fazendo o paciente ingerir certos produtos inócuos (sais
de bário ou bismuto), é possível tornar mais visíveis os teci­
dos moles.
O conjunto de radioscopia e da radiografia constitui a
RADIOLOGIA. A influência dos raios X sobre a vitalidade
das células tem sido empregada com o nome de Radiotera­
pia, no tratamento de certas afecções graves (câncer) e tem
sido, muitas vezes, coroada de êxito.
Em resumo, o vasto campo de aplicação da radiação X,
é o que se segue:

RADIOLOGIA — para diagnóstico em medicina e


odontologia;
No tubo de Röntgen os elétrons fornecidos pelos átomos Reconhecido o fato orientaram-se as investigações no
de ar a baixa pressão (± lmm Hg) contidos no interior do sentido de resolver este problema e que culminaram com
tubo eram fortemente repelidos pela alta tensão, negativa os chamados tubos de gás para raios X, ampolas de Hittorff-
(cargas elétricas de sinais iguais repelem-se) do cátodo, per­ Crookes modificados em função de sua finalidade.
pendicularmente a este atravessavam o tubo indo se chocar Assim constitui-se um novo tipo de tubo no qual o
com sua parede de vidro (Figs. 7 e 8). ponto de impacto dos elétrons era metálico, e nele os elé­
trons eram focalizados por um cátodo côncavo e que além
disto dispunham de câmaras reguladoras através das quais
era possível, dentro de certos limites, o controle da quanti­
dade de ar no interior do tubo (Figs. 9 e 10).

Decididamente, este era um tipo muito mais eficiente


para a produção de raios X e com ele começou a era de ra­
diologia aplicada em diagnóstico. A literatura mostra milha­
Este feixe de elétrons, visível e de cor azulada é de raios res de casos relatados e trabalhos publicados, com radio­
catódicos. Já vimos que a energia destas radiações corpus­ grafias tomadas com tubos semelhantes ao aqui descrito.
culares (E = 'h mv2) depende da sua velocidade portanto Porém os tubos de gás apresentavam certos problemas
quanto maior for sua aceleração (por uma diferença de po­ relativos ao controle da corrente elétrica no interior do
tencial maior) maior será sua energia e maior portanto a tubo (feixe de raios catódicos) sendo muito difícil mesmo
produção de raios X e também a produção de calor. Este a um radiologista experiente a obtenção de duas radiogra­
fator foi logo notado com o grande aquecimento que fias iguais, da mesma região. A padronização era quase im­
levava à quebra ou fusão do vidro na área de choque. possível. O miliamperagem do tubo, ou seja a quantidade
de elétrons, que partindo do cátodo se chocam contra o ânodo, A possibilidade de se controlar precisamente a quanti­
era um fato muito difícil de se controlar porque os elétrons dade de elétrons disponíveis para serem arremessados con­
eram fornecidos pelo hidrogênio do tubo. A pressão de apro­ tra o ânodo e alí produzirem os raios X transformou a
ximadamente 1 mm de Hg e a quantidade desse hidrogênio radiologia de uma arte em uma ciência. Tornou-se possível
rarefeito eram muito instáveis. Mesmo com as câmaras re­ a padronização indispensável à qualidade constante das
guladoras (que em caso de excesso absorviam e em caso de radiografias e sua reproducibilidade (Figs. 11 e 12).
falta liberavam hidrogênio), em algumas ocasiões era sim­ Já a este tempo, as bobinas de Rumkorff haviam sido
plesmente impossível fazer uma radiografia. substituídas pelos transformadores e retificadores que pro­
Em 1913, William David Coolidge, engenheiro da Ge­ duziam a alta tensão em corrente contínua, de 50 a 90 qui-
neral Eletric construiu o primeiro tubo de raios X de cátodo lovolts e o filamento era aquecido por um transformador
incandescente aplicando em sua engenhosa concepção o efei­ de baixa tensão provido de um reostato que cuidava, a cri­
to Edison, ou seja, que um filamento aquecido, no vácuo, tério do radiologista, do grau de aquecimento e portanto do
possui em sua volta um enxame de elétrons livres cuja quan­ número de elétrons disponíveis e conseqüentemente da
tidade é proporcional à temperatura desse filamento. quantidade de raios X produzida. A utilização de corrente
contínua exigia a presença de retificadores que tomavam
o aparelho de raios X muito grande e pesado e portanto
não portátil. As solicitações por uma aparelho que pudesse
ser transportado com certa facilidade eram freqüentes,
principalmente do corpo médico do exército americano
durante a primeira guerra mundial. W. D. Coolidge, em
1917 desenvolveu então um tubo de raios X que pudesse
funcionar com corrente alternada, muito mais simples, e
muito mais compacto e leve. Este tipo de tubo, chamado
de autorretificador é usado até hoje nos aparelhos de raios
X portáteis e nos odontológicos. Seu princípio de funcio­
namento baseia-se no fato de que tendo-se um sistema
eficiente de resfriamento do ânodo é possível ligar-se os
terminais de alta tensão nele e no cátodo e que só haveria
produção de raios X durante o semi-ciclo da corrente em
que cátodo fosse negativo e ânodo positivo. No outro semi-
ciclo, no qual estas polaridades se invertem, não haverá
produção de raios X, por não haver elétrons no ânodo. Te­
ríamos então em cada segundo 60 “flashes” de radiação
com 1/120 de segundo de duração cada, já que nossa cor­
rente é alternada de 60 ciclos. A dissipação do calor produ­
zido pelo impacto dos elétrons no ponto focal é muito im­
portante e é feita por um radiador de aletas que o transmite
para o óleo que o envolve, na cabeça do aparelho (Figs. 13,
14,15,16,17).
No caso de superaquecimento tal, que passe «a emitir
elétrons, estes serão arremessados contra o cátodo danifi­
cando definitivamente o tubo. Não podemos nos esquecer
que durante a produção de raios X, de toda a energia que é
utilizada, 99,8% transforma-se em calor e 0,2% em raios X
e que portanto num tubo operando com 70 Kv e 10 mA
há, no ponto focal, a liberação de aproximadamente 700
watts de calor ou seja o equivalente aquela produzida em
um ferro de passar roupa, mas concentrada em uma área
de aproximadamente 14 mm2, e esta concentração de
energia térmica em área pequena pode até levar à fusão do
ponto focal (Fig. 18).

Este acidente pode ser facilmente evitado seguindo-se as


instruções do fabricante quanto ao tempo máximo de expo­
sição permitido e o espaçamento entre as exposições. A
adoção do foco linear no qual o filamento é reto e o ânodo,
está inclinado a 20° em relação ao centro do feixe de raios
X contribui enormemente para a redução do tamanho
virtual da área focal, sem diminuir a área focal verdadeira. 2.1. Transformadores
Nele, o filamento emite um feixe de elétrons com 7 mm de
largura e 2 mm de espessura que se choca com o ânodo Os transformadores são capazes de transformar uma
numa áreade 14 mm2. Como o ânodo está inclinado a 20°com a corrente elétrica alternada em outra corrente alternada de
direção do raio central do feixe a projeção desta área naquela maior ou menor valor. Seu funcionamento é baseado funda­
direção será de 2 x 2 mm. mentalmente no princípio de que uma corrente elétrica
pode ser gerada pela ação de um campo magnético osci­
lante sobre uma bobina ou fio. Um transformador con­
siste de dois fios enrolados sob a forma de bobinas ou enro­
lamentos. Um enrolamento, o primário, está ligado à fonte
de fornecimento de corrente alternada. Circulando pelo
primário em uma direção e depois na outra, cria-se um
campo magnético em volta da bobina, proporcional à cor­
rente e ao número de espiras de fio do enrolamento. Para
concentrar este campo magnético e fazê-lo atuar mais efi­
cazmente sobre o enrolamento da outra bobina, o primeiro
é geralmente enrolado em torno de um núcleo de ferro.
A segunda bobina, também enrolada em torno do nú­
cleo de ferro, é chamada de enrolamento secundário. Este é
ligado ao dispositivo que desejamos fazer funcionar. Como
o secundário está enrolado em torno do mesmo núcleo de
ferro que o primário, ele é atingido pelo campo magnético
gerado no primário e um potencial elétrico é induzido no
secundário proporcional ao grau de variação deste campo
e ao número de espiras do fio do enrolamento. O grau de
mudança no secundário é de mesmo grau daquela do pri­
mário, portanto, a relação do número de espiras entre o
primário e o secundário é que determinará a voltagem de
saída no secundário. Realmente, a voltagem do secundário
é diretamente proporcional à relação do número de espiras
entre o primário e o secundário. Se existirem 500 espiras
no secundário para cada uma do primário, a voltagem será
aumentada de 500 vezes.
Embora sejam estes os princípios básicos de um trans­
formador, nem todos os transformadores são iguais. Exis­
tem diferentes tipos, cada um tendo uma aplicação especí­
fica. Discutiremos aqui, apenas aqueles que são usados na
maioria dos aparelhos de raios X odontológicos. Naqueles
II - APARELHOS casos nos quais a voltagem no secundário deve ser menor
do que a do primário, um transformador abaixador como o
Os aparelhos de raios X usados em Odontologia são, co­ da figura 20 é usado. Em razão de ter este transformador um
mo dissemos anteriormente, equipados com tubos do tipo número maior de espiras no primário do que no secundário,
autorretificador, os quais podem operar com alimentação a voltagem de saída é menor do que a de entrada. Um trans­
de corrente alternada e por isto, podem ter uma construção formador deste tipo é usado no aparelho de raios X odonto-
mais simples se não portáteis, pelo menos móveis. Esta sim­ lógico para o aquecimento do filamento do tubo.
plificação se deve principalmente a um dispositivo eletro­ Outro tipo de transformador é o elevador de tensão visto
magnético chamado transformador. na figura 21 e é o oposto do abaixador, porque tendo no se-
cundáiio um número maior de espiras do que no primário elétrons que propiciarão uma corrente entre cátodo e
proverá um aumento na tensão de saída. Nos nossos apare­ ânodo de aproximadamente 10 miliamperes, quando a alta
lhos ele é usado para suprir a alta voltagem entre cátodo e tensão for aplicada no tubo. Existem aparelhos nos quais o
ânodo. operador pode ter controle sobre este aquecimento do

Ainda um outro tipo de transformador, o auto-transfor- filamento, o que será feito por um reostato variável no
mador, pode fazer variar a voltagem do primário dos trans­ circuito do primário. Variando-se este reostato, altera-se a
formadores de alta e baixa tensão, fazendo com que estes entrada de corrente no transformador de baixa tensão. A
recebam a voltagem ideal para seu funcionamento estabe­ saída também altera e o aquecimento do filamento pode
lecida pelo fabricante (geralmente 110 volts) podendo com­
pensar as eventuais flutuações da rede de alimentação da
concessionária de força e luz da região. Estes autotransfor-
madores usam um enrolamento único, parte do qual serve
como ambos, primário e secundário. O enrolamento entre
os terminais de entrada age como primário e aqueles de
saída como secundário. O enrolamento do secundário do
autotransformador é variável, pois está provido de uma
série de terminais e um braço deslizante, o que permite
variar o número de espiras. Assim, dependendo do número
de espiras ligadas, ele pode aumentar ou diminuir a volta­
gem de saída, pois os terminais mudam a relação de espiras
entre o primário e o secundário e conseqüentemente, a vol­
tagem de saída.

— Circuito do Filamento

A finalidade do circuito do filamento é aquecer o fila­


mento do tubo de raios X até ao ponto dele emitir elétrons.
Um transformador abaixador também chamado de baixa
voltagem reduz a voltagem de entrada para aproximada­
mente 3 a 6 volts. Na maioria dos aparelhos em uso atual­
mente, esta voltagem é fixa e portanto, o aquecimento do
filamento é sempre o mesmo, fornecendo o número de
ser regulado para prover o número adequado de elétrons raios X determinará por si mesmo quais das alternâncias
para a corrente desejada do tubo. São os aparelhos com da corrente passará por ele. Um miliamperímetro pode ser
miliamperagem variável (figura 23). ligado ao circuito secundário e indicará a corrente que passa
pelo tubo. Como se pode ver no esquema da figura 23,ele
está ligado à terra ou ao potencial, portanto, poderá estar
— Circuito de alta voltagem no painel de controle a plena vista do operador.

Deste circuito faz parte o transformador elevador, tam­


bém chamado de transformador de alta tensão. O auto-
transformador controla e estabiliza a tensão que alimenta
o primário. Nos aparelhos com quilovoltagem variável, ele — Circuito marcador de tempo
estabelece também a alta tensão que será aplicada no tubo, Nada foi dito até agora de como a produção de raios X é
variando a alimentação do primário do transformador de ligada ou desligada. O circuito dos aparelhos incorpora
alta tensão. O secundário deste transformador está conec­ também um marcador de tempo utilizado para ligar o pri­
tado ao tubo e quando o primário é energizado, a alta vol­ mário do transformador de alta voltagem (ponto 6 da fi­
tagem induzida no secundário arremessa os elétrons do fila­ gura 23). Por este dispositivo, o operador determinará o tem­
mento contra o ponto focal do ânodo produzindo 99,8% de po total durante o qual a alta voltagem será aplicada no
calor e 0,2% de raios X. Do que dissemos anteriormente so­
tubo e portanto, o tempo que este produzirá os raios X.
bre transformadores, pode-se deduzir que o potencial indu­
Modernamente, os aparelhos de uso odontológico são
zido no secundário será uma corrente alternada de mesma
equipados com marcadores de tempo eletrônicos que subs­
freqüência que aquela do primário. Portanto, os potenciais
tituíram àqueles mecânicos e incapazes de, com precisão,
entre os terminais X e Y da figura 23 está constantemente
atenderem nos tempos de exposição extremamente curtos
mudando de positivo para negativo. Numa corrente de 60
ciclos esta alternância é de 120 vezes por segundo. exigidos pelos filmes ultra-rápidos atuais.
Os elétrons, de carga negativa, são acelerados para o âno­ Os aparelhos de raios X atuais são considerados “à prova
do somente quando este for positivo. Portanto, como está de choque” porque neles a alta tensão só existe na cabeça
mostrado na figura 23, a corrente fluirá através do tubo so­ do aparelho, gerada pelo transformador de alta tensão que
mente no meio ciclo quando o ânodo for positivo (e cátodo nela está contido e isolado por óleo, que torna pouco pro­
negativo), não haverá passagem de corrente no outro meio vável, senão impossível, a passagem de alta tensão para o
ciclo quando o ânodo for positivo, porque a carga elétrica paciente ou o profissional. O óleo que preenche a cabeça
negativa repelirá os elétrons disponíveis no filamento. O do aparelho serve como isolante elétrico e como dissipa­
circuito é chamado de autorretificador porque o tubo de dor do calor produzido pelo impacto dos elétrons contra
o ânodo.
- Cuidados com seu aparelho mos mais adiante, estes diferentes valores têm sua influência
nas radiografias obtidas, porém estas quilo voltagens (abrevia­
Apesar de os aparelhos de raio X de uso odontológico tura kV) são perfeitamente aceitáveis para rotina diária do
serem relativamente robustos, certos cuidados devem ser to­ consultório.
mados pelo operador, principalmente quando o aparelho for Hoje a média dos aparelhos existentes em nosso país é de
deslocado de um lugar para outro. Assim, uma pancada da ca­ 60 ou 70 kV com corrente no tubo de 7 ou 10 miliamperes
beça do aparelho contra uma parede ou batente de porta po­ (abreviatura mA). Já vimos que de toda a energia que toma
derá danificar irremediavelmente o tubo por fratura no ponto parte do processo, 99,8% são transformado sem calor e 0,2%
de junção vidro/metal, principalmente naquela área do ânodo em raios X. Pois bem, este calor tem que ser dissipado para
(que é de cobre e maciço, portanto, pesado) e vidro. que não haja superaquecimento do tubo. Como a produção de
Dissemos acima que na cabeça do aparelho estão os trans­ calor está diretamente relacio nada com o tempo de exposição
formadores de alta e baixa tensão e o tubo, todos eles imersos o kV e o mA, recomenda-se que o profissional siga correta­
em óleo isolante que torna o aparelho praticamente 100% se­ mente as instruções que o fabricante do aparelho sugere para
guro quanto à possibilidade de choque elétrico. Se por qualquer que não haja perigo de superaquecimento. Geralmente, fazen­
motivo o profissional notar vazamento deste óleo, não deverá do-se um intervalo entre exposições de duas vezes o tempo
usar o aparelho antes de ser revisado por técnico especiali­ de exposição usado, será suficiente para não provocar dano ao
zado, pois se o óleo vazou, entrou ar no seu lugar, e o ar não é tubo.
tão bom isolante como o óleo, e lembre-se que as tensões uti­
Este cuidado tem que ser estreitamente observado no caso
lizadas são da ordem de milhares de volts.
dos aparelhos panorâmicos que geralmente trabalham com kV
Diferenças de potencial entre 50 e 90.000 volts são usa dos e miliamperagens elevadas e o tempo da exposição é longo
nos tubos dos aparelhos de raio X odontológicos. Como vere­ (emmédia 12 segundos).
A figura 1 mostra impressão em um dos lados da caixa de
]A) FILMES RADIOGRAfICOS filme radiográfico e indicações do tamanho, tipo e sensibilida­
A radiografia é a imagem fotográfica de um objeto, obtida de das películas (neste caso, filme ultra-rápido). As sensibili­
com o emprego dos raios X em lugar da luz. As mais variadas dades dessas películas foram estandardizadas em grupos e por
técnicas, os mais diversos corpos a radiografar, com diferentes ordem alfabética, e ao grupo D equivalem a película ultra-rápi-
volumes, posição e constituição, necessitam de raios X de dife­ da e grupo E à extra-rápida. Vulgarmente os filmes de baixa
rentes comprimentos de onda, e exigem também tipos de filmes sensibilidade são chamados de “duros”, são os filmes lentos
diversos. Todos os fatores tecnicamente selecionados para ra­ (grupo C). Atualmente, só é compreensível a utilização de fil­
diografar determinado objeto não obterão sucesso se o filme e mes muito sensíveis para emprego em odontologia (grupos D
o processamento não forem os adequados para o caso. ouE).
As denominações de filmes intrabucal e extrabucal não acar­ Com a finalidade de personificar seus produtos, os fabrican­
retam nenhuma dificuldade para o entendimento e compreen­ tes têm procurado substantivar com denominações referentes,
são quanto ao emprego dos filmes. Os filmes radiográficos são na maioria das vezes, a alguma inovação ou melhoramento intro­
fabricados em diversos tamanhos, formatos e qualidade para duzindo, em seus produtos. Assim, temos filmes: Dentus Ultra-
diferentes trabalhos e são dotados de maior ou menor sensibi­ rapid, Relâmpago, Typon Progress, Typon Contrast, Morlite,
lidade, variando também o seu poder de definição, ou seja, a Curix e outros, que são marcas de fábrica. Em uma das tampas
capacidade de produzir imagens mais nítidas. Basicamente, essa das caixas encontramos, em forma de carimbo, a data de venci­
qualidade relaciona-se principalmente com o tamanho dos cris­ mento dos filmes aí acondicionados, podendo esta data ser
tais de prata existentes na emulsão. Essa sensibilidade dos prorrogada armazenando-se as películas em refrigerador, mas
filmes tem sido erroneamente indicada como sendo a velocida­ sem contato com a umidade, à temperatura de 10° positivos. Os
de. Sensibilidade de um filme é a sua capacidade de gravar as fabricantes codificam seus filmes com códigos próprios, o que
imagens, mede-se essa capacidade pelo tempo de exposição geralmente serve para orientação. Esses códigos estão impres­
requerido para a tomada de uma radiografia com maior ou me­ sos nas caixas.
nor quantidade de radiação. Com a necessidade cada vez maior de se expor menos os
pacientes, os fabricantes estão sempre empenhados em obter
filmes de maiores velocidades, muito sensíveis.
As películas radiográficas modernas são fundamentalmente
constituídas por uma base ou suporte plano e transparente
feita de poliéster azulada ou esverdeada. Essa base, anos atrás,
era de nitrato de celulose extremamente inflamável, o que impli­
cava seu armazenamento com sérios riscos e, com o acetato de
celulose, este risco foi reduzido e, atualmente, com o uso de
plástico, é ainda maior a segurança. A gelatina que recobre a
base é obtida de pele e ossos de animais. Substância colóide,
gomosa, não se dissolve em água fria, mas absorve água e
intumesce. Se a água ou as soluções de processamento forem
aquecidas a mais de 35°C, ela pode se desgarrar da base. Os
grânulos de prata (quase sempre brometo de prata) são obti-
17
Quando atingidos pelos fótons de radiação X, os cristais
de brometo de prata se ionizam e passam a constituir a imagem
latente, ou seja, uma imagem não visível por meios físicos ordi­
nários, mas que após o processo de revelação apresentam o
objeto radiografado. Esta imagem se observa com a luz trans­
mitida por um negatoscópio.
A grande sensibilidade dos filmes radiográficos conseguida
atualmente pelos fabricantes tornou antiquado um grande nú­
mero de aparelhos de raios X ainda em atividade e que não

dos a partir da reação de nitrato de prata e brometo de potássio


(na figura 2, em B é vista fotomicrografia representando em
corte transverso de um filme radiográfico). Gelatina e grânulos
de prata compõem a chamada emulsão, que recobre a base com
uma camada de espessura uniforme e delgada.
A emulsão é recoberta por uma finíssima camada de gelati­
na, somente capas protetoras, que a protege dos contatos na
manipulação. Na figura 2, em A, vê-se uma esquematização das
referidas camadas.
possuem cronometradores (timer) capazes de medir tempos A figura 4 mostra, em tamanho original, em A, as duas
tão curtos como os requeridos. Esses aparelhos estão pratica­ faces do filme periapical padrão tipo 1.2, e em B, o
mente superados a não ser que se lhes adapte cronometradores odontopediátrico, também em tamanho original, nas duas fa­
transistorizados. Autores há que, para compensar essa defasa- ces (tipo 1.0).
gem, recomendam o aumento da distância fico/filme, mas, en­
tão, seria forçoso calcular novo diafragma para não aumentar a
dose facial. Mais seguro, acreditamos, seria trabalhar com me­
nores quilovolts e miliamperes, quando o aparelho permitir.

- Apresentação dos filmes intrabucais

Depois de estudarmos a estrutura dos filmes radiográficos, pas­


saremos às considerações sobre o tamanho dimensional e o
invólucro dos diversos filmes intrabucais.
O elenco dos filmes intrabucais compõem-se de:
a) periapicais;
b) interproximais;
c) oclusais.

a ) Filmes periapicais
Os periapicais destinados ao exame do periápice são os filmes
mais utilizados em Odontologia. Os periapicais “standard” são
fornecidos em caixas com 150 unidades. Os periapicais para
Odontopediatria em caixas de 100. A figura 3 mostra as embala­
gens de ambos.

Invariavelmente são de formato retangular, envelopada cada


unidade em papel especial, cujo lado a expor é dotado de aspe­
rezas ou pontilhados, visando evitar que a película deslize fa­
cilmente na superfície úmida da mucosa. Este lado rugoso ou
pontilhado deverá estar voltado para o foco de raios X (tubo) e
não mostra nenhuma palavra impressa. Modernamente, o
envoltório de plástico não possui estas asperezas tão desejá­
veis, mas a aderência por contato evita o deslizamento da pelí­
cula. Papel ou plástico, esta embalagem deve evitar ao máximo
a penetração de saliva no seu interior.
A indicação do lado a expor (lado do tubo) acha-se no
reverso juntamente com a quantidade de películas, duplo ou
simples. E fácil compreender que "filme duplo" é aquele cuja
embalagem unitária - "pacote" - contém duas películas e "filme
simples", o que somente contém uma. Os filmes duplos (com
duas películas) têm várias vantagens, possibilitando arquivo,
estudo prospectivo e enseja revelação em separado, com me­
Dentro das caixas, os filmes estão envolvidos em um nor tempo de uma película para obter detalhes dos tecidos
laminado à prova de vapor e umidade. São mantidos com uma brandos. Em algumas marcas há cores diferentes que evitam os
cinta de celofane, que estabiliza a carga (nos movimentos de enganos na escolha do filme ou no processamento.
transporte) e facilita a colocação em dispensador. Um ponto em relevo gravado em uma das margens, muito
Quanto ao tamanho, as películas intra-orais podem ser apre­ próximo ao limite, presente em todas as películas intra-orais, é o
sentadas segundo a classificação USA Standard Institute, em chamado “picote”, tem a finalidade de orientar na identificação
tipo/tamanho, em ordem numérica, onde os periapicais são do para interpretação. Sua presença é segurança, especialmente
tipo 1. nos casos de imagens desprovidas de reparos anatômicos,
As dimensões são mantidas em polegadas, mas atualmen­ onde ele indicará a área que corresponde, para montagem e
te nas embalagens dos filmes, as medidas acham-se traduzidas interpretação corretas. A face convexa desse “picote” indica o
no sistema métrico decimal. lado do tubo.
Geralmente, há uma lingüeta ou um corte em “V” na emba­ O filme e essa envoltura de papel opaco estão separados
lagem, utilizada para abrir o invólucro, o que pode ser verifica­ da capa externa na face oposta à do tubo por uma delgada
do na figura 5. lâmina de chumbo de aproximadamente 0,1 mm. Essa lâmina de
chumbo é destinada a absorver uma grande parte da radiação
secundária retrógrada protegendo, assim, o filme e paciente,
evitando ainda o espalhamento de radiação, pois que a radia­
ção dispersa origina-se também de estruturas que situam-se
por trás da película. Ao filme, essa radiação secundária viria a
provocar “fog”, ou seja, véu na imagem final, e ao paciente
seria acrescentado mais uma pequena do^e de radiação. A lâ­
mina de chumbo barra esses dois efeitos nocivos, indesejá­
veis. Essa lâmina de chumbo é decalcada em sua estrutura, na
maioria dos filmes, figurando um rendilhado ou qualquer outro
padrão que, no caso de erro, quanto à face que deveria ser
exposta, após a revelação, mostra-se como advertência.
E importante que o selamento das bordas do “pacote” que
contém o filme sejam suaves e não impeçam seu deslizamento e
adaptação, sem o que poderia produzir ferimentos, contração
muscular ou instabilidade ao paciente, prejudicando o de­
senvolvimento de uma técnica correta, além de implantar um
conceito negativista no paciente em relação à tomada de radio­
grafias.
Essa lingüeta continua em redor de todo o filme, de tal A tomada de radiografias em crianças deverá ser com filme
maneira que, quando tracionada, como que “oferece” o filme tipo 1.0 (figura 4-B), que é de tamanho reduzido, impropriamen­
ao romper o invólucro, facilitando sobremaneira a manipula­ te chamado de “infantil”. A tentativa de radiografar dentes de
ção, sugerida pela figura 5. A envoltura inferior, que é a conti­ crianças com filmes padrão, tipo 1.2 (filme para adulto), leva a
nuação da lingüeta de papel opaco, protege o filme contra a luz dificuldades e inconvenientes, tais como distorções, alonga­
(actínia) à qual o filme intra-oral também é sensível. mentos e outros erros. Esses filmes odontopediátricos têm sido
Parece que pela sua qualidade de repelente, esse papel empregados no desempenho da técnica do paralelismo para
opaco tem ainda a incumbência de impedir que a película adira radiografar as áreas dos caninos também em adultos.
à capa externa do invólucro. Uma boa notícia é o lançamento, pela Kodak, da película peri-
A figura 6 ilustra em seqüência a abertura de um filme apical “Ekstaspeed”, que aumentou a velocidade em 50%, sem
periapical padrão, rompida já sua envoltura, pelo estiramento perda de nitidez. Esperamos que essa qualidade seja aplicada
da lingüeta, obviamente na câmara escura. em outros filmes intrabucais.

b) Filmes interproximais
As características quanto às propriedades dos filmes interpro­
ximais (também chamados “bite-wing”), no que diz respeito à
base, emulsão e sensibilidade (velocidade) são as mesmas que
descrevemos para os periapicais.
Apresentação: envelopados também da mesma maneira, pos­
suem o picote, envoltura interior, lâmina de chumbo para prote­
ger contra radiação secundária retrógrada. Para rompimento do
invólucro, há um recorte, tal qual os oclusais.
Conforme se observa na figura 7, são munidos de uma aleta de
papel (asa de mordida), que o paciente prenderá entre os den­
tes, assegurando assim a distribuição regular ao enquadrar os
dentes da mandíbula e maxila, centralizando terço cervical
radicular e coroas. Quanto ao tipo/tamanho, os filmes interpro­
ximais estão classificados no grupo 2, mas diversificados em
2.1; 2.2; 2.3 e 2.0, sendo o 2.1 para áreas dos anteriores (aleta
transversal quanto ao longo eixo), 2.2 e 2.3 para posteriores, e
2.0 tamanho único para odontopediatria.
Somente são fornecidos simples (com 1 película) e em cai­
xas de 25 unidades, protegidas por um laminado a prova de
vapor e umidade. Sempre que houver dificuldades em adquirir
esses filmes (“bite-wing”), podemos adaptar filmes periapicais,
inserindo-lhes uma aleta de cartolina numa fácil operação que a
figura 7 dá uma mostra. Da mesma maneira, podemos, utilizando
uma fita adesiva, improvisar essa aleta.

Recorrendo a este artifício, adaptando filmes periapicais


“standard”, é necessário, ao introduzir o filme no suporte, cui­
dar para que o lado sensível (lado do tubo = fique voltado para O filme extra-oral “screen”, é muito mais sensível à luz do
a fonte de raios X). Este artifício implica ainda mais uma exposi­ que aos raios X, e a fonte de luz necessária são as placas inten­
ção em cada hemiarco, uma vez que os filmes periapicais são de sificadoras. Já o “no-screen” apresenta maior sensibilidade aos
eixo horizontal mais curto. raios X e conseqüentemente não trabalha com placas intensi­
ficadoras. Exigem mais tempo de exposição e são pouco vulne­
ráveis à radiação secundária.
c) Filmes oclusais
O tom da base ou suporte é sempre enfatizado: “Blue-
O filme oclusal é empregado para a tomada de radiografias Brand”, RP, “Royal Blue”, XK-1, sendo que este último é a
indicadas para examinar áreas mais extensas da maxila e/ou man­ película médica mais rápida atualmente na linha do seu fabri­
díbula, onde as periapicais não comportariam o exame total da cante.
região. As embalagens dos filmes extrabucais “screen” não indi­
Quanto à sua constituição, o filme oclusal é idêntico à dos fil­ cam dados referentes à sensibilidade, pois são características
mes periapicais. próprias das placas intensificadoras que estão sendo utilizadas.
Envelopados com os mesmos detalhes que os periapicais, “No-screen” e “screen” possuem emulsão em ambos os
envoltura externa em papel rugoso para o lado a expor, envoltório lados.
interno em papel negro e lâmina de chumbo para proteger da
radiação secundária retrógrada e evitar espalhamento. Entre­ Apresentação dos filmes extrabucais
tanto, ao invés da lingüeta para romper a embalagem, há um As películas “no-screen” para exposição direta vêm acon­
recorte que continua com repiques no papel até a outra extremi­ dicionadas unitariamente em envelopes de papel com um re­
dade. Também é marcado com o picote para identificação. Acon­ vestimento interno de papel preto (opaco à luz) de dupla es­
dicionados em caixas de 25 unidades envoltos em laminado à pessura. Uma das faces é demarcada por linhas, dividindo ter­
prova de vapor e umidades, duplos ou simples e somente ultra- ças e quartas partes e indicando o centro da película, marcação
rápidos. muito útil para quando se fazem exposições múltiplas (aprovei­
Quanto ao tipo/tamanho, ele pertence ao tipo 3.4 (tabela 1). tamento do filme em mais que uma pose). Também estão grava­
A figura 8 mostra as duas faces de um filme oclusal, cujo tama­ das nessa face todas as indicações técnicas. Pode ser exposto
nho original é de 5,7 x 7,6 cm. Em A, a face rugosa (face a expor) por qualquer das faces. São fornecidas em caixas de 25 ou 50
e em B o reverso, onde podemos ler as indicações técnicas. unidades, em tamanho 18 x 24 cm.
Os filmes “screen”, ou seja, os que necessitam de ecrans
d) Filmes extrabucais intensificadores, são fornecidos em diversos tamanhos: 13 x 18,
18 x 24,24 x 30,15 x 30,30 x 40 cm e até maiores
Os filmes extrabucais pertencem a duas linhas principais. Os As películas “screen” são interpostas em folhas de papel
“screens”, que são para uso em chassi com placas intensi- amarelo, que além de evitar a adesividade de contato, facilitam
ficadoras, e os “no-screen”, para uso sem intensificadores. a manobra de colocar o filme no chassi sem tocar com a mão, o
O chassi (“cassete”) não passa de uma caixa plana de pouca
espessura, confeccionada em metal, madeira ou plástico. E im­
permeável à luz, tapetado com feltro para manter uma pressão
uniforme que imporá contato pleno entre o filme e as placas
intensificadoras.
Caso o filme não esteja em contato pleno e uniforme com
as placas, a fluorescência se esparge e produz borrões.
O tamanho dos filmes corresponde ao do intensificador e,
por sua vez, o chassi também, e assim temos 13 x 18, 18 x 24,
30 x 40 cm e ainda outros tamanhos.
No caso de radiografias panorâmicas, são utilizados chassi
de plástico e placas especiais flexíveis, pois são colocados em
tomo de porta-filmes cilíndricos ou curvos, mas baseiam-se nos
mesmos princípios para produção da imagem.
Com placas intensificadoras, utilizando-se um mínimo de
radiação X mais a fluorescência, obteremos radiografias com
nitidez desejada e isto, sob o ponto de vista de proteção, é um
resultado muito desejado.

B) Processamento

O emprego de técnica radiográfica e películas apropriadas


constitui apenas uma parte da produção de uma radiografia
que é evidenciado na figura 9. São fornecidos em caixas com
satisfatória. O processamento completa o que teve início com
25 e/ou 100, onde estão protegidas com laminado à prova de
a exposição, portanto, não deve ser subestimado. O processo
vapor e umidade.
correto participa em equalidade com os demais passos para a
Filme radiográfico é material muito delicado e sensível à
obtenção da radiografia de boa qualidade.
luz, aos raios X, aos raios gama, gases, vapores, calor, umidade
Para o processamento das películas necessitamos de insta­
e o tempo, inclusive, tem poder destrutivo sobre ele. Necessa­
lação adequada, soluções de qualidade e empregar métodos de
riamente deverá ser armazenado em local de pouca luz, longe
revelação padronizados.
de drogas, ausência de umidade e calor e distância de radiações
' O processo de revelação, fixação e banho intermediário
ionizantes. Devemos calcular o consumo para não ultrapassar
e final, devem ser efetuados ao abrigo da luz (exceto a luz
o limite de validade estipulado pelo fabricante.
de segurança), sendo por esta razão que o local se denomina
quarto escuro.
A câmara escura, de acordo com a demanda de trabalho,
Chassi e placas intensificadoras (ecrans)
será de maior ou menor capacidade. O local onde se carregam
os chassis e manipulam-se os filmes deverá ter um máximo de
Provavelmente agora estaremos nos distanciando do enun­
higiene e permitir, em uma parte chamada “seca”, a manipula­
ciado pelo título deste capítulo, porém, em razão da relação
ção sem contaminar as películas e mesmo o operador. O tanque
entre sensibilidade dos filmes e as características dos ecrans,
com soluções para processamento e água corrente na parte que
não podemos nos omitir, tal a importância destes fatores. poderíamos chamar “úmida”.
Ecrans,ou placas intensificadoras são de cartão ou de plásti­
Três são os tipos de câmara escura:
co revestidas em uma de suas faces e por uma camada contendo
tungstato de cálcio ou platino cianeto de bário. Essas substâncias
a) portátil;
são fluorescentes, isto é, têm a propriedade de transformar os
b) quarto;
raios X em ultravioleta e luz azul. Com essa característica,
c) labirinto.
pode-se obter uma radiografia com a desejada densidade, usando
menor quantidade de radiação X do que se necessitaria sem os
ecrans. Entretanto, a diferença do tamanho entre os grânulos a) Câmara de processamento portátil
da substância fluorescente e os grânulos de prata da película,
de uma certa maneira, ocasiona perda de nitidez. Usada nos consultórios odontológicos, sem possibilidade
Também os ecrans, conforme a velocidade, poderão ser de câmara de outro tipo. É uma caixa de acrílico escuro total­
rápidos, médios ou lentos. Os de velocidade média aproximam mente vedado à luz branca, em cujo interior colocam-se quatro
bem as vantagens nitidez-sensibilidade. Estão sujeitos a tempo recipientes contendo revelador, fixador e água (2 recipientes).
de validade, por idade e por uso, e a qualquer defeito, princi­ Aberturas com mangas de elástico nas extremidades, por onde
palmente contaminação por revelador ou fixador, tomando-se se introduzem os braços para manuseio, podendo ser usada em
imprestáveis, pois passam a produzir imagens fantasmas. pequenas demandas.
Para a utilização adequada e com sucesso da câmara de (amarelo alaranjado). Para os filmes extrabucais será o filtro
processamento portátil, os seguintes cuidados devem ser to­ GBX-2 da Kodak (vermelho escuro). A luz de segurança deve
mados: ser colocada na altura indicada (geralmente 120 cm do local
em que se manipulam as películas). Mesa recoberta de fórmica
Localização no consultório ou na clínica: com abertura para porta-resíduos, totalmente livre de impureza
O local deve ser a área mais escura e longe das fontes de e perfeitamente seca. Suportes e colgaduras apropriadas para
calor. prender os filmes. O tanque recebe água e recipientes, um para
fixador e outro para revelador. Deverá ter espaço suficiente para
Controle de entrada de luz branca: conter radiografias dentais e/ou extra-orais. Os recipientes para
Verificar constantemente se o acrílico apresenta falhas ou revelador e fixador obrigatoriamente de maior dimensão ver­
quebras e vedar a luz que entra pelos manguitos, pois sendo tical e a menor possível na horizontal, com o que se protegem
de tecido, é permeável à luz branca, prejudicial ao filme ra- as soluções da ação do oxigênio, pois a exposição ao ar será
diográfico. reduzida ao mínimo. Essa proteção ainda é feita com tampas
com que devem ser providos estes recipientes. Convencionou-
Recipientes: se que revelador deverá estar à direita, fixador à esquerda e
água no centro.
O processamento adequado de uma radiografia exige dife­
rentes recipientes que vão conter, respectivamente:
R - revelador (necessariamente de vidro) Ia passo: revelação;
E - água (vidro ou plástico) 2a passo: enxágüe;
F - fixador (necessariamente de vidro) 3a passo: fixação;
B - água (vidro ou plástico) 4a passo: banho final.
Importante: Os recipientes não devem ser mudados após
o uso de uma solução.
Exemplo: Revelador e fixador usando o mesmo recipiente.

Troca dos líquidos de processamento


As soluções reveladora e fixadora (recipiente R e F) devem
ser trocadas semanalmente. A água dos recipientes E e B deve
ser trocada, no máximo, a cada 5 radiografias. Para esta troca de­
vem ser removidos todos os resíduos dos líquidos anteriores.

Limpeza
Deve ser evitado o acúmulo de resíduos que sobram da
embalagem do filme; limpar respingos de líquidos na caixa e
manter limpos grampos ou colgaduras já utilizadas.

A cor, na parte interna da câmara escura é indiferente, uma


b) Câmara Escura (Quarto) vez que a luz refletida deve ser de segurança e apropriada para
o filme utilizado.
Uma dependência à prova de luz, recipientes para soluções
reveladoras, fixadora e água corrente. Equipamentos: ilumina­
c) Câmara Escura (Labirinto)
ção de segurança, constando de lanternas de segurança com
lâmpadas comuns (geralmente de 15 watts), filtros adequados a Nada mais que uma câmara escura com os equipamentos
cada filme com cor recomendada pelo fabricante do filme, que e acessórios retro descritos, diferenciado pelas maneiras fácil
vai se processar. Para a periapical, usa-se filtro Kodak ML-2 e prática que o operador encontra ao adentrá-la, pois a entrada
é uma forma de corredor que quebra a luz exterior, livrando as Os agentes redutores reduzem seletivamente os grãos
tarefas de abrir e fechar a porta. Este corredor de acesso deve expostos à prata metálica (preta). Os grãos não expostos per­
ter suas paredes pintadas de preto. manecem sem redução. Essa ação do revelador é proporcional
à espessura da emulsão, e onde entra o fator emulsão dupla ou
Soluções empregadas no processamento radiográfico: simples.
Duas são as soluções necessárias e essenciais para a reve­
- Banho intermediário (enxágüe)
lação dos filmes:
O banho intermediário remove o revelador de que o filme
a) solução reveladora está impregnado, evita a contaminação do fixador e promove
b) solução fixadora condições para uma secagem de filme rápida pela remoção da
substância alcalina (revelador) em contato com a gelatina.
a) Solução reveladora:
A solução reveladora afeta somente os sais de prata que - Solução fixadora
foram expostos aos raios X, tirando-lhes o elemento halogenado A ação dos químicos do fixador é dissolver os grãos de
e deixando um depósito negro de prata metálica sobre o filme. O prata não expostos, e promover um endurecimento final à gela­
pH da solução reveladora é alcalino e se situa entre 10 e 12. tina quando seca.
As soluções reveladoras podem ser compradas em casas
especializadas no ramo, ou feitas num laboratório particular, - Banho final
graças á mistura conveniente de todos os compostos necessários. A lavagem final remove o fixador que envolve a película,
Daremos a seguir uma fórmula que poderá ser manipulada, caso evitando, portanto, a formação de compostos na superfície do
não se encontre a solução já pronta. Os componentes químicos filme que se oxidam, tomam-se amarelados e atrapalham um
poderão ser adquiridos em qualquer farmácia ou drogaria. bom diagnóstico radiográfico.

São eles, na sua devida proporção: - Secagem


A emulsão contrai-se consideravelmente durante a secagem,
Água destilada a 50°C 2000 cc volta à espessura normal e a capa protetora evita que a emulsão
Elon (redutor) 9,5 g seja afetada pela manipulação do filme.
Hidroquinona (redutor) 38,0 g
Sulfito de sódio (preservativo) 400,0 g
Carbonato de sódio (ativador) 198,0 g Métodos de Processamento (Revelação)
Brometo de potássio (retardador) 21,0 g
Agua destilada qsp 4000 cc Dois métodos podem ser usados para revelarmos radio­
grafias:
b) Solução fixadora: a) método visual ou inspecionai;
b) método temperatura/tempo.
A solução fixadora dissolve os sais de prata remanescentes,
que não foram expostos aos raios X, removendo-os da emulsão
e fixando assim permanentemente as imagens produzidas pelo a) Método visual ou inspecionai
revelador. O pH da solução fixadora é ácido, entre 4 e 5. Este método não é utilizado na rotina clínica, e sim por
técnicos especializados, pois em caso de exposição exagerada
Fórmula para solução fixadora:
ou insuficiente aos raios X este erro pode ser corrigido com tal
Agua destilada 2400 cc procedimento.
Hipossulfito de sódio (solvente de prata) 960 g Consiste em colocar os filmes no revelador e observá-los a
Sulfito de sódio (preservativo) 60 g cada momento sob a luz de segurança, numa distância de mais
Acido acético a 28% (acidificante) 192 g ou menos 20 cm. No momento em que os filmes tomam-se
Alúmen de potássio (endurecedor) 60 g tão escuros que seja difícil distinguir a estrutura dentária da
Agua destilada qsp 4000 cc estrutura óssea, a revelação está suficiente. Observar que os
corpos radiopacos, tais como pontes, incrustações, coroas e
outros, produzem imagens que jamais ficarão escuras, visto
Para um bom desempenho, as soluções reveladora e fixado­
que estes objetos opacos impedem a exposição daquela parte
ra devem ser renovadas a cada 7 dias, dependendo, entretanto,
do filme aos raios X e que, portanto, a solução reveladora não
do número de radiografias processadas e do cuidado com as
reduzirá os sais de prata.
soluções guardadas nos tanques.
Depois de suficientemente revelados, os filmes são retirados
do revelador, lavados em água por 20 segundos e colocados em
O processo de revelação
solução fixadora. Quando o aspecto leitoso do filme desaparece,
- Solução reveladora a fixação está terminada, todavia, deve continuar pelo menos
A primeira ação do revelador é expandir a gelatina da até completar 10 minutos. Os filmes, em seguida, são colocados
emulsão, a fim de que os agentes redutores possam alcançar os num banho de água corrente para serem lavados no mínimo
grãos de prata expostos. durante 20 minutos, num tanque com 8 renovações de água por
hora, sendo a entrada da mesma pela sua parte inferior e saída - Seqüência para o processamento radiográfico
pela parte superior. Isto remove completamente as substâncias
1. Agite as soluções
químicas do banho fixador e evita que as radiografias fiquem
desbotadas ou amareladas. Os filmes, então, são postos a secar Dilua as soluções de revelador e fixador de acordo com as
e a seguir, montados. instruções da embalagem. Agite para eqüalizar tanto a tempe­
ratura como a distribuição dos agentes químicos na solução.
- Desvantagens Use um misturador individual para cada solução.
Nota: agite suavemente; não faça movimentos bruscos.
1. Grande fonte de erros está na observação direta, o que con­
duz a uma grande falta de uniformidade. Dois observadores 2. Verifique a temperatura
não conseguem, ao mesmo tempo, com o mesmo processo Verifique a temperatura das soluções com um termômetro
de observação, dizer que, de acordo com seu órgão visual, de imersão, lave-o bem quando passar de uma solução para
o filme está completamente revelado. outra. Procure manter a temperatura das soluções a 20°C.
2. Na revelação de um grande número de radiografias com 3. Coloque os filmes na colgadura ou prendedor
várias exposições, ele seria inconveniente e tomaria muito
Retire os filmes de seus envoltórios e prenda-os cuida­
tempo para cada filme, ocasionando, além disso, confu­
dosamente a uma colgadura de grampos múltiplos, tal como
são.
a Colgadura Kodak Dental para revelação n° 45, ou em um
3. Muitos outros fatores intervêm, proporcionando dualidade
grampo individual.
de interpretação: a acuidade visual do observador, a distância
Evite marcas de dedos, arranhões ou dobras.
da lâmpada de segurança etc.
4. Ajuste o cronômetro
Nota dos autores: este método de processamento não pode
ser usado em câmaras portáteis, pois elas são vedadas à luz Ajuste o cronômetro para o tempo de revelação recomen­
branca e também por estar vetado seu uso pela Portaria 453 do dado, baseando-se na temperatura do revelador.
Ministério da Saúde. 5. Mergulhe o filme no revelador
Mergulhe completamente o filme no revelador. Faça-o de
b) Método temperatura/tempo maneira uniforme e sem hesitações para evitar a formação de
estrias. Ligue o cronômetro.
Como o próprio nome indica, está baseado no tempo de
revelação e na temperatura das soluções. 6. Agite o filme (durante 10 segundos)
Não é apenas o fator tempo de exposição que influi, temos Levante e abaixe a colgadura diversas vezes, de modo que a
de levar em consideração que a temperatura das soluções, superfície do filme se molhe completamente, evitando também
naturalmente, varia de acordo com o dia, pressão atmosférica, a formação de bolhas.
estação do ano e muitos outros fatores. 7. Deixe o filme escorrer
Com este método, são necessárias as seguintes precau­
Quando soar a campainha de alarme, retire a colgadura do
ções:
revelador. Deixe o filme escorrer por alguns momentos.
Não se deve revelar acima de 33°C, visto que a solução
estará muito quente e ocasionará o amolecimento acentuado 8. Enxágüe o filme completamente
da gelatina da emulsão, estragando o filme. Coloque o filme no setor da lavagem em água corrente por
Não se deve revelar abaixo de 16°C, pois a solução estará 20 segundos. Retire e deixe escorrer.
muito fria e retardará a ação química, ocasionando o velamento
do filme. 9. Fixe adequadamente
Este é o método que dá melhor resultado, desde que se obe­ Coloque o filme na solução fixadora. Agite a colgadura
deça perfeitamente aos requisitos; apresenta somente vantagens, vigorosamente. O filme deve permanecer no fixador pelo dobro
pois não há necessidade de examinar os filmes. O marcador de do tempo necessário para que se tome transparente. São neces­
tempo estará ligado e, quando ele der o alarme, as radiografias sários 10 minutos para um endurecimento perfeito da gelatina
estarão prontas para serem retiradas da solução reveladora, lava­ em fixadores usados.
das em água corrente durante 20 segundos, depois mergulhadas 10. Lave completamente
na solução fixadora, onde são deixadas por 10 minutos, depois
Coloque o filme no compartimento de lavagem. Lave du­
lavadas em água corrente durante 20 minutos e postas a secar,
rante 20 minutos no mínimo, em água corrente.
após o que poderão ser montadas.
Alguns fabricantes de soluções reveladoras enérgicas (re- 11. Seque
forçador Kodak, reveladores Sillib, Ray e Hexa) recomendam Suspenda a colgadura no suporte de secagem. Use um
que a 20°C o tempo de revelação deve ser de 2 minutos, quando ventilador ou uma estufa secadora para apressar a secagem.
a temperatura for mais alta (25 °C), este tempo deve ser de 1 Quando secos, retire os filmes da colgadura e coloque-os em
minuto apenas. suas montagens.
Considerações Gerais As manchas se tomarão escuras; em seguida, aplica-se o fixador
novo até o desaparecimento da cor, lavando-se em água limpa
O método de revelação tempo/fator não foi descrito por
logo depois.
ser pouco prático. Este método de iodo e fixador não é recomendado para
Atualmente as processadoras automáticas (máquinas para aventais de náilon. Para estes, prepare a seguinte solução:
processamento) estão integrando os laboratórios radiográficos.
Elas simplificam em muito o trabalho, dispensam diversos - Hipoclorito de sódio a 5% (água de lavadeira,
acessórios da câmara escura, encurtam o tempo de espera (em cândida etc.).............................................................. 15 ml
2 minutos mais ou menos) e oferecem radiografias de ótima - Acido acético (vinagre caseiro).............................. 15 ml
qualidade por causa da padronização. Exceto o elevado custo - Água morna.......................................................... 4000 ml
e talvez os processos atuais (técnicas e acessórios), já estariam
em maior número nos consultórios médico e odontológico. Mergulhe a parte manchada do uniforme nesta solução, por 5 a
Pesquisas incessantes têm sido desenvolvidas sobre filmes, 10 minutos, e então em fixador novo, lave em água limpa.
métodos de revelação e fatores de produção da imagem radio-
gráfica e a qualidade dos líquidos de processamento. Os “NÃOS” do processamento

1. NÃO permitir a entrada de luz na câmara escura.


Redução fotográfica 2. NÃO usar lâmpada e filtro de segurança inadequados.
E o método pelo qual os filmes com excesso de exposi­ 3. NÃO usar soluções reveladoras e fixadoras antigas, conta­
ção ou revelação podem tomar-se menos densos. E feita por minadas ou mal misturadas.
diversas substâncias químicas, a mais simples de utilizar é a 4. NÃO usar solução reveladora muito quente ou muito fria.
solução de Farmer. 5. NÃO trocar, após a manipulação do filme, o seu lugar no
suporte, para não criar dificuldades de identificação.
- Função: Clarear um filme superexposto ou super-revelado. 6. NÃO tocar a superfície do filme com os dedos úmidos ou
- Fórmula para solução de Farmer: suados.
Solução A - Femcianeto de potássio 30 g 7. NÃO levar o invólucro protetor e o filme juntos à revela­
Agua destilada 500 cc ção.
Solução B - Hipossulfito de sódio 30 g 8. NÃO inverter a seqüência de revelação. Foi convencionado
Água destilada 500 cc o revelador à direita, água corrente ao centro e fixador à
esquerda.
Guardar em vidros separados e escuros. Misturar partes 9. NÃO deixar o filme em contato com as paredes do tanque
iguais somente no momento de usar. Após o uso da solução, ou mesmo com outro filme, pois impediria a ação uniforme
esta toma-se inservível. Guardar em segurança, pois é forte­ do revelador.
mente tóxica. 10. NÃO deixar o filme parcialmente imerso no revelador ou
- Procedimento: O filme fixado (seco ou molhado). De preferên­ no fixador.
cia, deixar os filmes em água por alguns minutos para amolecer
a gelatina, mergulhando-os na solução de Farmer até que a Cl. Qualidade de uma Radiografia
densidade seja reduzida às condições desejadas. A operação Passaremos agora a definir e exemplificar o que representam
pode ser repetida quantas vezes for necessário. os quatro requisitos de uma radiografia de qualidade.
No caso de películas periapicais ou interproximais, mer­
gulhamos estas na solução de Farmer misturada, aguardamos C.l.l. Detalhe
alguns instantes e verificamos, contra a luz de um negatoscópio,
É a capacidade de a radiografia reproduzir o objeto radio­
se a densidade diminui, e assim em colocações e retiradas su­
grafado; diz respeito à nitidez da imagem radiográfica. A nitidez
cessivas neste banho até que se alcance a densidade desejada.
ou o detalhe da imagem radiográfica dependem, principalmente,
Lave em água corrente por 20 minutos.
dos seguintes fatores: tamanho da área focal, movimento do
aparelho/filme/paciente durante a exposição, tipo de filme e
- Limpeza de aventais manchados por soluções reveladoras processamento radiográfico.
Uniformes brancos às vezes são manchados com o revela­ A nitidez da imagem radiográfica pode ser diminuída pela
dor e o fixador, e essas manchas não são removidas com sabão superexposição radiográfica; revelação excessiva; baixa qui-
comum. A solução fixadora nova não mancha a roupa, mas à lovoltagem; filme vencido; movimento do cabeçote, filme ou
medida que vai sendo usada, há um acúmulo de sais de prata paciente durante a exposição e/ou velamento da radiografia.
na solução que podem causar manchas nos aventais e que se
tomam visíveis depois de ter sido lavado o avental. C.2. Distorção
Quando se sabe que o avental foi respingado com fixador Pode ser definida como qualquer alteração que amplie
comum, mas a mancha não está aparente, este deve ser embebido ou diminua a imagem do objeto radiografado que prejudique
em solução fixadora não usada e, logo após, enxaguado com o diagnóstico radiográfico da área examinada ou também na
água limpa, antes de ser lavado. Se, contudo, algumas manchas forma das estruturas radiografadas. A distorção está muito
ainda são visíveis, deve-se aplicar tintura de iodo por 2 minutos. ligada à técnica radiográfica, e o ideal seria que o objeto a ser
radiografado estivesse o mais próximo e paralelo ao filme, e o câmaras escuras vedadas à luz clara, com iluminação adequada,
ponto focal (foco) posicionado o mais distante do objeto/filme e em soluções novas e usando um equipamento com tempo de
perpendicular a ambos. Quando essas relações e distâncias não exposição aferido e calibrado.
podem ser reproduzidas no momento da tomada radiográfica,
podemos executar manobras e posicionamentos de aparelho/
paciente/filme que promovam a obtenção de uma radiografia C.4. Contraste
de boa qualidade. E definido como sendo a diferença entre o preto e o branco,
A imagem radiográfica pode ser afetada pelo enquadra­ passando pelos tons intermediários de cinza.
mento errôneo da área a ser examinada, por exemplo: o de- O fator que mais influi no contraste é a kilovoltagem (kVp),
salinhamento do raio central; o filme curvado; dentes fora de e secundariamente a miliamperagem/segundo (mAs) e o véu
posição; escolha incorreta da técnica radiográfica e interferência (fog)-
do diafragma. A distorção da imagem quanto à sua forma e Radiografias com alto contraste - são radiografias com áreas
tamanho (ampliação ou encurtamento) pode estar ligada ao claras (brancas) e escuras (pretas) em grande quantidade e pouco
ângulo vertical ou horizontal; ou porque o profissional não usa cinza intermediário, em outras palavras, grande diferença entre
o posicionador e o direcionador do feixe central de raios X para o branco e o preto. Elas são obtidas com variações de quilovol-
a obtenção de radiografias intrabucais. tagens entre 40 e 50 mil volts.
Radiografias com contraste médio - são aquelas que apre­
C.3. Densidade sentam uma quantidade de cinza maior por diminuir um pouco
as áreas escuras (preto) e claras (branco). As diferenças de
Refere-se aos diferentes graus de escurecimento do filme
radiográfico. Podemos definir densidade como a proporção potencial (kVp) para a obtenção desta radiografia variam de
entre a quantidade de luz que atinge o filme pela quantidade 60 a 80kVp.
Radiografias com baixo contraste - são aquelas obtidas com
que o atravessa.
diferenças de potencial de 90 a 100 quilovolts e que apresentam
A densidade pode ser alta (muito densa), que são as radio­
uma predominância do cinza, praticamente desaparecendo o
grafias escuras que foram expostas com grande quantidade de
radiação (miliamperagem = inA) ou com um tempo de exposi­ branco (que é um cinza claro) e o preto (cinza escuro).
ção muito longo (em segundos). Outros fatores podem aumentar A maioria das condições para um bom diagnóstico radio­
a densidade das radiografias, o primeiro é a super-revelação, e gráfico são as radiografias que apresentam um contraste médio,
o outro é a tomada de uma radiografia com pequena distância e como estas, por serem obtidas com 70 kVp em média, neces­
sitam menos mAs, e portanto são também as mais seguras para
foco/filme.
O oposto seria a densidade baixa, geralmente causada o paciente, provocando menores efeitos biológicos aumentando
pela subexposição (pequena miliamperagem ou curto tempo a proteção.
O contraste adequado que definimos como a diferença dos
de exposição), ou um tempo de revelação muito curto (sub-re-
velação). Estas são as radiografias mais claras, que chamamos tons de cinza da imagem não deve ter uma escala curta (pequena
diferença entre o preto e o branco), muito menos uma escala
também de pouco densas. Elas são de pequeno valor diagnóstico
por não conseguirmos distinguir adequadamente as estruturas longa (imagem tendendo ao cinza). O contraste pode ser obtido
radiografadas quando as examinamos. com aparelho calibrado, usando regulagem acima de 60 kVp e
não superior a 70 kVp. Com isso podemos obter uma imagem
A radiografia adequada ao diagnóstico radiográfico é aque­
radiográfica que discrimina adequadamente os tecidos que
la que apresenta uma densidade média, nem clara ou escura
formam os dentes e o osso. Auxilia ainda a obtenção de um
demais.
contraste adequado, a exposição correta, o processamento em
Os fatores que atuam interferindo com a densidade são: a
soluções novas, iluminação de segurança adequada e o uso do
miliamperagem/segundo (mAs), que é a quantidade de radiação
vezes o tempo de exposição; a distância foco/filme, a natureza método de processamento temperatura/tempo.
(composição) e a espessura do objeto radiografado. Secunda­ Importante: dos quatro requisitos apresentados, o detalhe é
dependente do aparelho e do filme principalmente, a distorção,
riamente, outros fatores influem na densidade, podemos citar
entre eles a quilovoltagem (kVp) e o véu (fog). da técnica radiográfica, e os fatores fotográficos densidade e
Para obter uma radiografia com densidade média, devemos contraste, da exposição e do filme, e o processamento princi­
expor adequadamente o filme radiográfico (mAs) respeitando
palmente.
a sua sensibilidade, a distância foco/filme, a espessura e a
natureza do objeto radiografado e, por último, processar o C.5. Fenômenos que Influenciam na Formação da Imagem
filme de acordo com o tipo de solução no método de revelação Para a formação da imagem são necessários conhecimentos
temperatura/tempo e com líquidos com pouco uso. básicos do equipamento, acessórios, filmes e processamento. O
A densidade do filme radiográfico é definida como o grau objeto de exame e a técnica radiográfica devem ser estudados,
de escurecimento da imagem que deve ser médio, obtido nos pois contribuem para a formação da imagem, influindo, portan­
exames radiográficos quando observamos corretamente a
sensibilidade do filme, ajustamos o tempo de exposição em to, na sua obtenção conforme as suas características.
função da distância foco/filme e filme/dente. Além disso, de­ C.5.1. Fatores ligados aos aparelhos de raios X
vemos processar o filme pelo método temperatura/tempo, em O estudo das características dos equipamentos que produzem
raios X e dos acessórios por ele utilizados é muito importante,
pois de acordo com a quantidade e a qualidade do feixe de raios da rede elétrica que fornece energia aos equipamentos de raios
X teremos imagem radiográfica. X devem ser controladas por aparelhos reguladores da tensão
A quantidade de raios X do nosso equipamento é dependen­ elétrica, com variação de, no máximo, 5 V. Oscilações muito
te basicamente da miliamperagem, do tempo da exposição, da intensas da rede elétrica diminuem a eficiência dos aparelhos
distância foco/filme e do diafragma (colimador). A qualidade de raios X.
do feixe de raios X está ligada principalmente a kilovoltagem,
ao tamanho da área focal e à filtragem.
A utilização correta de um aparelho de raios X subentende
que a instalação elétrica, bem como a tensão da rede, devem ser C.5.1.1. Miliamperagem (mA)
aquela especificada pelo fabricante do aparelho de raios X, pois A miliamperagem está relacionada com a quantidade de
é um fator determinante da eficiência do mesmo. As variações elétrons que fica ao redor do filamento (cátodo) do tubo de raios
X, quando por este circuito passa energia elétrica.
A miliamperagem controla a quantidade destes elétrons, A densidade radiográfica é a mesma quando variamos a
que se posicionam em forma de nuvem em torno do filamento. distância foco/filme e compensamos adequadamente:
Em uma radiografia tomada com uma baixa miliamperagem
1. Distância foco/filme 10 cm e 3 mAs 1,2; densidade óptica
(10 mA), a quantidade de raios X é pequena, porque é pequena
1,2;
a nuvem de elétrons ao redor do filamento do cátodo. Quando
2. Distância foco/filme 20 cm e 12 mAs; densidade óptica 1,2;
usamos uma miliamperagem mais alta (20 mA), é maior a
3. Distância foco/filme 40 cm e 48 mAs; densidade óptica 1,2.
quantidade de elétrons livres, e portanto maior a quantidade
de elétrons que irão em direção ao ânodo (ponto focal), sendo A explicação é a seguinte: ao aumentarmos a distância foco/
maior a possibilidade de formar raios X, quando se estabelece filme de 10 para 20 cm ou de 20 para 40 cm, nós duplicamos
uma elevada diferença de potencial entre cátodo e ânodo. (2 vezes) a distância, e como esta quantidade é inversamente
proporcional ao quadrado da distância (22 = 4), multiplicamos
C.5.1.2. Tempo de exposição de 4 vezes o mAs original, temos então:

A quantidade de tempo que o raio X é emitido pelo tubo do 10 cm de distância foco/filme, 3 mAs de exposição;
aparelho, geralmente medido em segundos, é o que definimos 20 cm de distância foco/filme, 12 mAs de exposição;
como tempo de exposição. O seu aumento eleva proporcional­ 40 cm de distância foco/filme, 48 mAs de exposição.
mente a densidade radiográfica (escurece) pelo aumento de raios Se invertermos o raciocínio, ou seja, diminuirmos a distân­
X que chegam ao filme. Ele está vinculado à miliamperagem, cia, nós dividimos por quatro a distância original:
e como esta nos aparelhos odontológicos geralmente é fixa
(não pode ser variada), então esta é a única possibilidade de 40 cm de distância foco/filme, 48 mAs de exposição;
se controlar a quantidade de raios X emitida pelos aparelhos 20 cm de distância foco/filme, 12 mAs de exposição;
odontológicos. 10 cm de distância foco/filme, 2 mAs de exposição,
Em Odontologia, algumas técnicas radiográficas requerem
C.5.1.3. Miliamperagem/segundo (mAs) aumentos dessa distância e, ao empregá-las, precisamos adequar
o tempo de exposição para elas; como exemplo, temos a técnica
Quando multiplicamos a quantidade de raios X emitida pelo
periapical da bissetriz, 20 cm de distância foco/filme (locali-
tubo (mA) pelo tempo de exposição da radiografia(s), obteremos
zador curto), e técnica periapical do paralelismo (localizador
o mAs. Esta medida é um dos modos de identificar a quantidade
longo), a distância foco/filme é de 40 cm.
total de raios X que chega ao filme, podendo ser reproduzida
em qualquer tipo de aparelho de raios X.
C.5.1.5. Diafragma ou colimação
Exemplo: aparelho de raios X de 10 miliamperes que emitiu
radiação durante 2 segundos, temos 20 mAs. Os mesmos 20 E um acessório obrigatório nos aparelhos de raios X odon­
mAs podem ser conseguidos em outro aparelho de raios X com tológicos que limitam o feixe de radiação para 6 cm de diâmetro
20 mA e tempo de exposição de 1 segundo. na altura do filme radiográfico.
O diafragma é uma lâmina de chumbo de 2 mm de espes­
Exemplos: 20 mAs =10 niAx 2 s ou 20 mAs = 20 mA xis
sura com um orifício central correspondente àquela área (6
cm) de exposição ao paciente. A colimação é realizada por um
C.5.1.4. Distância foco/objeto/filme colimador (limitador) tubular que pode substituir o diafragma
A medida que nos distanciamos da fonte de produção dos ou a ele é adicionado, restringindo o diâmetro do feixe de raios
raios X eles são mais divergentes e decrescem de intensidade. X na mesma proporção.
Portanto, à medida que diminui a distância entre o filme e a Estes dispositivos são usados para diminuir a dose de
fonte de radiação (mais próximos), aumenta-se a intensidade exposição do paciente (proteção) e a quantidade de radiação
de raios X no filme. Ao aumentarmos esta distância foco/filme, secundária que atinge o filme e a pele do paciente, diminuindo,
diminuímos proporcionalmente a intensidade da radiação. Este portanto, a possibilidade de velar ou alterar a imagem radio­
fenômeno ocorre porque os raios X como a luz são radiações gráfica.
eletromagnéticas e, portanto, são regidas pela “lei das propor­
ções inversas”; a sua intensidade é inversamente proporcional C.5.1.6. Quilovoltagem (kVp)
ao quadrado da distância. Sendo assim, o aumento da distância E a quantidade de energia responsável pela aceleração dos
foco/filme requer também um maior tempo de exposição, elétrons entre o cátodo e ânodo dos tubos de raios X. Logo, é
caso contrário, teremos uma menor densidade radiográfica ou responsável pela qualidade dos raios X, pois se esta diferença
vice-versa, a diminuição da distância foco/filme requer uma de potencial for pequena, de 40 a 50 kV, os raios X formados
diminuição da quantidade de exposição. terão comprimentos de onda mais longos e pequeno poder de
Por exemplo, uma radiografia com densidade radiográfica penetração (menos penetrantes).
média (densidade óptica = 1,2) tomada a uma distância foco/ Se aumentarmos a quilovoltagem para 70 kV ou mais, os
filme de 20 cm, caso queiramos obter a mesma densidade, raios X formados possuem menores comprimentos de onda e
aumentando a distância para 40 cm (técnica do paralelismo), maior poder de penetração (mais penetrantes).
precisamos aumentar o mAs em quatro vezes o valor original, Os raios X menos penetrantes, formados com uma diferença
por termos dobrado a distância (22 = 4). e potencial de até 50 kVp, dão como resultado radiografias mais

29
contrastadas e as com quilovoltagens mais altas, noventa, por
exemplo, promovem o aparecimento de radiografias menos
contrastadas (cinzentas). O ideal é usarmos a diferença de
potencial de 70 kVp para produzir radiografias com contraste
médio (nem alto nem baixo).
Usando 70 kV, também promovemos uma maior proteção
ao paciente, porque a quilovoltagem, além de ser o maior fator
de variação do contraste, altera também a densidade radiográ-
fica, porque quanto mais curto for o comprimento de onda dos
raios X, maior o poder de penetração, maior quantidade de raios
chegam ao filme para ionizá-lo e/ou promover o aparecimento
da imagem.

C.5.1.7. Filtragem
Durante a formação dos raios X no ânodo, eles são produ­
zidos com diferentes comprimentos de onda, dos mais longos
(30 kV) até mais curtos (70 kV, por exemplo).
Os de comprimento de onda mais longos não interessam para
a produção da imagem radiográfica porque eles não conseguem
penetrar e atravessar os tecidos bucais do paciente, portanto,
apenas aumentam as doses de radiação à pele dos pacientes. O
feixe de raios X deve ser filtrado, ou seja, devemos eliminar os
raios X de maior comprimento de onda do feixe principal, e isto
pode ser conseguido com uma fina lâmina de alumínio de 1,5
a 2 mm de espessura colocada junto ao diafragma do aparelho
de raios X, na saída do feixe primário de raios X. Esta lâmina
seleciona, portanto, os raios X de comprimento de onda mais
curto que são capazes de formar a imagem radiográfica.
O filtro de alumínio é adicionado a outros componentes maxila ou mandíbula podem ser os mesmos pelo aumento da
do aparelho de raios X que promovem o mesmo efeito: o vidro distância foco/filme.
do tubo de raios X, a camada de óleo e o lacre do aparelho, Quanto mais espesso o objeto, maior absorção da radiação,
geralmente de alumínio ou de bakelite; estas partes (tubo, óleo, imagem mais radiopaca (fig. 14).
lacre) denominados filtragem inerente; e a espessura do filtro
de alumínio se soma a esta e temos a filtragem total (filtragem C.5.3. Fator geométrico
adicional). O filtro de alumínio é, portanto, um fator de aumento
Os raios X são similares à luz, e por caminharem em linha
de proteção do paciente contra os raios X, por selecionar os
reta estão sujeitos aos princípios de formação de imagens que
raios X de menores comprimentos de onda, eliminando os de
regem a óptica geométrica. Os fatores geométricos dependem
comprimentos de onda maiores.
da posição da fonte de raios X, do objeto e do filme.

C.5.2. Fatores do objeto C.5.3.1. Relações foco/objeto/fílme


O principal objetivo da radiografia odontológica é a ob­
Os raios X, ao atravessarem um corpo para produzir uma tenção de uma imagem o mais próximo possível das condições
radiografia, dependem da composição e da espessura deste ob­ reais do complexo dentoperiodontal e/ou maxilomandibular. Os
jeto principalmente, e isto tem influência direta no contraste. dois fatores que contribuem para esta exatidão da imagem são:
Os conhecimentos dos fatores relacionados com o objeto a definição e o tamanho da imagem.
de exame explicam algumas condições de exposição aos raios Assim, para que ela seja bem definida, sem ampliações ou
X de determinados tipos de técnicas radiográficas de acordo encurtamentos, cinco princípios básicos devem ser seguidos:
com a região radiografada.
Por exemplo, a maior espessura da maxila (mais ou menos 3 I. Quanto menor a área focal, melhor a nitidez do objeto radio­
cm), e a maior distância ponto focal/filme nesta área faz com que grafado (ideal seria um ponto focal).
sejam necessários tempos de exposição ligeiramente maiores II. Quanto mais afastada estiver a fonte de raios X do objeto e
do que os usados na mandíbula (menor espessura e distância) do filme, mais fiel será a imagem, aproximando-se do tamanho
na técnica periapical da bissetriz e distância foco/filme de mais real do objeto. Este princípio é limitado pela “lei das proporções
ou menos 20 cm. No caso das radiografias do paralelismo (lo- inversas” que rege os raios X, onde a intensidade diminui na
calizador longo) e das oclusais, os tempos de exposição para razão inversa do quadrado da distância.
é norma obrigatória da ADA. O filme, quando exposto erronea­ Podemos utilizar uma tira de chumbo fina gravada por uma
mente pelo lado oposto (lâmina de chumbo), fica um pouco máquina, permitindo a passagem da radiação através dela. Este
mais claro (menos denso) mesmo que os fatores de exposição sistema não se presta à prática de uma boa radiografia.
e de processamento radiográfico sejam corretos. Este tipo de Um processo de identificação é cobrir uma pequena parte
erro não deve ser confundido com erros de exposição ou de do chassi com um pedaço de chumbo.
processamento. A parte do filme sob o chumbo não será exposta. Na
câmara escura, a informação necessária poderia ser colocada
nesta área não exposta usando-se um dispositivo de impressão
e um cartão semitransparente portador das informações nele
impressas.
Estes dispositivos são encontrados na maioria das lojas
especializadas em produtos para raios X.
A identificação das radiografias intrabucais é feita facil­
mente, observando-se os seguintes pontos:
1. Antes de iniciarmos a montagem das radiografias, devemos
preencher o cartão de identificação com o nome do paciente,
número, indicação, quem radiografou e data.
2. A parte convexa (saliência) do picote de identificação do
filme deve ficar voltada para o operador (fig. 22), indicando
a parte vestibular do filme.

3. O manuseio inadequado do filme, com dedos úmidos ou


suados, deixa impressões digitais na radiografia; preve-
nimo-nos contra este erro segurando os filmes pelas suas
bordas (fig. 23).
D) Identificação dos filmes radiográficos e montagem

O filme identificado é de grande importância para uma


interpretação correta das áreas em estudo. Os filmes intrabucais
geralmente sâo identificados pelo picote ou ponto de orienta­
ção, além da lâmina de chumbo colocada na parte posterior à
incidência dos raios X.
Estes filmes são montados em cartões de 1, 2, 4, 6, 14 etc.
espaços para radiografias.
Os filmes maiores que os intrabucais normalmente não são
montados e precisam do nome do paciente, data e outras infor­
mações. como lado do paciente, que são impressos diretamente
na própria radiografia.
A melhor maneira de se identificar o lado do paciente que 4. Os pontos de reparos anatômicos e a anatomia dos dentes
foi exposto é colocar uma pequena letra de chumbo (D ou E) indicarão se eles são superiores ou inferiores. Se forem
no lado de exposição do chassi ou porta-filme. superiores, na montagem das radiografias, os ápices deverão
Esta letra deve estar na direção do feixe de raios X ou bem ficar voltados para cima (fig. 24); se forem inferiores, os
próxima, no momento da exposição. ápices ficarão voltados para baixo.
5. Estando a parte convexa do picote de identificação voltada que são exemplos de um cartão de montagem para as radio­
para o operador e levando-se em consideração a anatomia grafias de boca toda, mas existem cartões de vários forma­
dentária e os pontos de reparos anatômicos, determinamos tos e tamanhos, nos quais se colocam uma ou mais radio­
a parte distai do filme; se ela ficar voltada para a esquerda, grafias.
a radiografia será do lado direito; se a parte distai ficar vol­ 7. As radiografias extra-orais são identificadas do seguinte
tada para a direita, a radiografia será do lado esquerdo (fi­ modo: letras de chumbo, “D” para o lado direito; “E” para
gura 25). designar o lado esquerdo, que são presas por meio de fita
6. Para facilitar a interpretação, todas as radiografias periapicais adesiva no lado de exposição do chassis. As imagens radio-
e interproximais devem ser montadas em ordem anatômica, gráficas dessas letras são radiopacas, identificando assim
nos cartões de montagem, como mostram as figuras 26 e 27, os lados direito e esquerdo.
8. A interpretação é feita pelo exame das películas, o que se para se obter uma distribuição homogênea da luz.
obtém por transparência. A fim de melhor examinarmos uma 9. Além dos negatoscópios, deverão ser usados para exame
radiografia, temos de colocá-la contra a luz, e para melhor dos filmes, pequenas lentes ou lupas, que servem para au­
resultado, devemos recorrer ao negatoscópio. São apare­ mentar o tamanho das imageps
lhos de fácil construção, que consistem em simples caixas
iluminadas por meio de uma lâmpada e cuja parte superior Ao examinarmos radiografias montadas por outras pessoas,
deverá ser coberta por um vidro opaco, ou melhor, leitoso. devemos verificar o método de montagem utilizado.
E. Controle de Qualidade das condições da iluminação de segurança (filtros, lâmpadas e
chassi), a vedação da luz externa, a troca constante dos líqui­
O controle de qualidade na Radiografia Odontológica é dos, a limpeza dos tanques, colgaduras e bancadas de trabalho,
definido como os meios e os métodos para a obtenção de uma evitam erros e/ou falhas no processamento radiográfico. Esta
boa radiografia, que possibilite um diagnóstico radiográfico verificação deve ser feita semestralmente ou quando as radio­
adequado. grafias apresentam velamento.
Os objetivos a serem alcançados com um programa de con­ O processamento, por ser um ato simples e rotineiro, pode
trole de qualidade são: melhor qualidade de imagem, redução ser delegado aos auxiliares de consultório, mas deve ser contro­
da exposição e de custos. lado regularmente para não provocar perdas desnecessárias de
O cirurgião-dentista, radiologista ou não, ao usar os raios material muito caro, além da repetição de exposições nos pacien­
X, deve pensar sempre na proteção do paciente, dos auxiliares tes, prejudicando a proteção contra as radiações ionizantes.
e dele próprio. Para isso, é essencial reconhecer seus equipa­ O processamento radiográfico pode ser manual e automá­
mentos e acessórios, executar exposição e o processamento tico, sendo que o primeiro apresenta como vantagem o baixo
radiográfico sem repetição por falhas na escolha ou execução custo e a baixa manutenção; o segundo, rapidez e padronização,
da técnica e do processamento ou por desconhecer as caracte­ mas, para qualquer tipo de processamento, a troca constante dos
rísticas de material sensível. líquidos; a limpeza e o uso de tabelas de processamentos são
fundamentais para um bom resultado.
E.l. Proteção paciente/profissional/ambiente
E.4. Análise da imagem radiográfica
O radiologista consciente é aquele que utiliza a radiografia
após um exame clínico e uma anamnese adequada do paciente, O exame das radiografias pelo cirurgião-dentista deve ser
porque assim ele escolhe a técnica e o filme mais indicados feito em negatoscópios de luz fluorescente, com blindagem
para aquele caso. Coloca-se o avental de borracha plumbífera (máscara) que evita as luzes dispersas em volta do filme, o uso
em todos os pacientes e o protetor de tireóide nos pacientes em de lentes de aumento e o obscurecimento da sala de exame é
que os raios X primários estão dirigidos às gônadas (periapical indicado. A análise adequada e com critérios da radiografia,
e oclusal dos dentes superiores, por exemplo). Aposição ideal bem como a emissão de um laudo claro, preciso e conciso
do profissional e a do auxiliar é atrás de uma barreira de pro­ pelo radiologista facilitam o entendimento e o uso do exame
teção (2 mm de chumbo ou equivalente), mesmo que dentro radiográfico pelo profissional que o solicitou.
da sala de exame.
E.5. Ergonomia
E.2. Equipamentos, filmes e acessórios radiográficos
A ergonomia na radiologia odontológica visa a obtenção
O conhecimento do equipamento, bem como a sua manu­ de maior produtividade, qualidade e conforto ao profissional,
tenção adequada, é um passo importante para a obtenção de uma simplificando o trabalho e prevenindo a fadiga.
radiografia rapidamente e com baixo custo. Após algum tempo A racionalização do trabalho do radiologista visa diminuir
de uso, pode ocorrer o desalinhamento do feixe de raios X ou os tempos operatórios e de espera.
um desajuste (desequilíbrio) do braço articular, devido ao peso Tempo operatório é aquele que, na clínica odontológica, o
do cabeçote do aparelho de raios X, ou mudanças na colimação profissional usa para o atendimento efetivo do paciente. Pode
e/ou filtragem dos raios X. Estes itens devem ser verificados ser dividido em ações diretas ou indiretas.
anualmente para não mudar as condições da tomada dos raios As ações diretas referem-se à escolha da técnica, filme,
X ou de proteção do paciente, principalmente. exposição, posicionamento do paciente, do filme e sua retira­
Quanto aos materiais sensíveis, temos os filmes intrabu- da após a exposição e do controle da proteção e da infecção
cais que os profissionais devem conhecer a sua sensibilidade (contaminação).
e contraste, bem como os extrabucais e as características das As ações indiretas são aquelas executadas pelo radiologista
placas intensificadoras usadas para diminuir a sua exposição (manutenção do filme), e pelo auxiliar: deflagrar, secar o filme,
aos raios X. colocar na colgadura e processar.
O uso de tabelas de exposição de acordo com a regulagem, O tempo de espera deve se tomar produtivo, sempre que
filme, distância e técnica utilizada é importante para uniformizar possível, evitando-se os improdutivos. Em se tratando de exame
os resultados e a obtenção de boas radiografias. radiográfico, é inevitável que existem tempos não produtivos,
A manutenção dos equipamentos, bem como o registro que devem ser evitados ou usados para outros procedimentos.
das avarias no aparelho de raios X e os consertos e regulagens Citamos, por exemplo, a tomada radiográfica por qualquer
nele realizados são importantes para avaliar as condições do técnica: o profissional posiciona o paciente, o filme, o aparelho
equipamento. de raios X e deve se afastar para se proteger; o auxiliar deve
deflagrar o aparelho de raios X e trocar o filme exposto, logo que
E.3. Processamento radiográfico retirado pelo profissional por um não exposto; o filme exposto
vai para a colgadura ou grampo identificado. Outro tempo de
O processamento correto não depende apenas do conhe­ espera é o do processamento, quando realizado pelo auxiliar ou
cimento do tipo de solução utilizada. A verificação periódica pelo processador automático.

39
Durante o processamento das películas, o profissional pode área de exame, quantidade e tipo dos tecidos irradiados, sensi­
analisar outros exames radiográficos, por exemplo, ou aproveitar bilidade dos filmes, distância ponto foco/filme e do tipo de tela
para explicar ao paciente os exames realizados e avaliar estes intensificadora nas técnicas extrabucais.
exames realizados no paciente. O aparelho de raios X Rotograph Plus tem um controle de
Para um atendimento adequado do paciente durante a expo­ exposição controlado eletronicamente e calibrado para o tipo
sição ou o processamento, é fundamental que todos os materiais de paciente (adulto ou criança), distância foco/filme, área de
estejam ao alcance do profissional e do auxiliar, distribuídos de exame, sensibilidade do filme e da tela intensificadora. Precisa­
acordo com a seqüência e o uso. mos, às vezes, ajustar o tempo para paciente desdentado, pela
menor quantidade de tecidos duros a serem atravessados pelos
raios X, diminuir a quilovoltagem, por exemplo.
E.6. Técnicas radiográflcas
Para as técnicas intrabucais (periapical, interproximal e
A cada dia que passa, é maior a preocupação dos Cirurgiões- oclusal), seguimos alguns tempos de exposição nas tabelas
Dentistas com o controle de qualidade em seus consultórios e apresentadas a seguir de acordo com o tipo de aparelho (kVp e
clínicas odontológicas. O diagnóstico radiográfico é um método mA), distância foco/filme e tipo de filme.
de exame complementar largamente usado na Odontologia, em
quase todos os pacientes eles são necessários, e a partir dele E.8. Câmaras escuras
é determinado o que se deve fazer para o atendimento correto
do mesmo. Os filmes radiográficos devem ser processados em am­
A utilização da técnica radiográfica adequada a cada caso é bientes adequados, sob condições próprias de iluminação de
decorrente de um exame clínico e uma anamnese simplificada segurança, de limpeza e de manutenção constantes.
para a obtenção dos sinais e sintomas que o paciente apresenta. A entrada de luz actínica (branca) nas câmaras escuras
Após a obtenção desses dados, podemos indicar corretamente ou mesmo nas câmaras portáteis de processamento provoca o
a técnica, procurando não radiografar o paciente desnecessa­ aparecimento de áreas escuras nas radiografias (velamento) que
riamente. o que não ajudaria no diagnóstico, mas aumentaria a atrapalham ou inviabilizam o exame da radiografia.
dose de radiação ionizante que o paciente recebe, mesmo que O processamento manual ou automático deve ser criterioso
sejam usados filmes e telas intensificadoras altamente sensíveis no que concerne à limpeza dos tanques nas trocas de soluções
e que os aparelhos de raios X estejam calibrados. processadas e nas freqüências em que ela é realizada.
Baseados no fato de que a radiografia panorâmica é a que O uso de processamento automático está aumentando a
menor dose de radiação ionizante incide no paciente, igual a cada dia que passa nas clínicas e nos serviços de radiologia
quatro radiografias interproximais com filme grupo E (rápido), odontológica, onde o volume de serviço é intenso. A proces­
colimador retangular e localizador longo (ou 2 periapicais com sadora automática agiliza e padroniza os processamentos, mas
colimação circular (a maioria dos aparelhos no Brasil) filme necessita de unidades adicionais mais sofisticadas do que o
E, e localizador longo. A panorâmica também é importante processamento manual.
na quantidade de estruturas que examinaremos em um filme Recomenda-se a limpeza dos rolos de borracha ou de plás­
apenas, sendo a radiografia de escolha no exame inicial dos tico destes processadores, antes do início do atendimento. No
nossos pacientes. Logicamente ela deve ser complementada ato da troca de líquidos de processamentos, os rolos do rack
pela técnica interproximal no exame de cárie e de perda óssea devem ser limpos, bem como os tanques, com água e esponja
da crista alveolar interproximal; periapical para melhor detalha­ embebida em líquidos adequados a esta limpeza; também devem
mento e exame de áreas suspeitas; e periapical do paralelismo ser verificadas as correias, engrenagens e molas que também
para o exame periodontal. Lembramos que, sendo a panorâmica fazem parte do mecanismo de funcionamento de vários tipos
examinada inicialmente, a quantidade de tomadas de outras de processadoras.
radiografias se reduz ao mínimo, a nova radiografia pode ser Para evitar deposição de detritos nos tanques de lavagem,
realizada com mais segurança e menor quantidade de erros e devem ser instalados filtros na entrada do processador para a
repetições, pois já sabemos das dificuldades que teremos ao purificação da água que entra na processadora, evitando man­
analisar a panorâmica. chas nas radiografias.
O uso de suportes porta-filme nas técnicas radiográficas As processadoras automáticas, em sua grande maioria,
intrabucais: periapical da bissetriz (Hanshin, Jon ou Sem fazem a regeneração dos líquidos de processamento (revelador
Limites), periapical do paralelismo (X-CP da Rinn) facilita o e fixador), portanto, a qualidade da radiografia é padronizada,
posicionamento do paciente, do filme, do aparelho de raios X, e podemos ter à mão radiografias de alta qualidade quanto aos
além de diminuir drasticamente a repetição de radiografias, pois fatores fotográficos (contraste e densidade) que podem ser com­
não ocorrem erros de distorção (encurtamento ou alongamento parados com o serviço do dia-a-dia para verificação e controle
da imagem) e interferência do diafragma nessas radiografias. da qualidade radiográfica.
As câmaras escuras, para grandes quantidades de filmes,
E.7. Tempos de exposição aos raios X utilizam para o processamento manual tanques de aço inoxidável
preferencialmente, que necessitam de verificação constante da
A exposição dos filmes radiográficos aos raios X depende qualidade das radiografias e conseqüente troca dos líquidos de
da técnica radiográfica, quilovoltagem, miliampere, segundos, processamento, quando necessário.

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Sabe-se que o líquido de processamento se exaure ou degra­ E.9. Sugestões para processamento dos filmes radiográficos
da pelo uso, quantidade de filmes processados, e principalmente intrabucais
pelo tempo de utilização. Nos tanques com capacidade de 5
litros de solução reveladora ou fixadora, as trocas devem ser 1. Processamento mecânico
efetuadas uma vez por mês ou quando a quantidade de filmes
extrabucais processados ultrapasse 100 radiografias (fixador Regule a processadora entre as temperaturas de 28 a 32 °C
principalmente). Esses tanques devem ser cuidadosamente para um tempo mínimo (seco a seco) de 4 minutos, respeitando
limpos a cada troca de solução, e todas as manhãs as soluções as características das soluções de processamento e as recomen­
devem ser agitadas antes da medição da temperatura, com dações do fabricante do equipamento.
bastões agitadores individualizados, identificados para não
misturar o do fixador com o do revelador, completando ainda 2. Processamento manual
o nível das soluções.
As tabelas a seguir foram desenvolvidas para o proces­ A seqüência e o tempo adequados para os procedimen­
samento dos filmes radiográficos extrabucais, que levam em tos feitos manualmente estão na tabela da página 42. Estas
consideração a temperatura do banho, o tipo de solução, além recomendações são para o processamento em câmara escura
das características do filme usado. convencional ou na câmara e processamento portátil.
A) EFEITOS BIOLÓGICOS DAS RADIAÇÕES feita em diferentes níveis, indo do estudo das alterações
IONIZANTES moleculares radioinduzidas até o efeito de radiações sobre
populações de organismos. Ao longo desta seqüência, a
A Terra tem sido continuamente bombardeada por todos célula ocupa lugar de grande importância, por ser a unidade
os tipos de radiação. Nos primórdios da vida, eram os raios fundamental que caracteriza a vida. O exame ao micros­
cósmicos, as emissões de isótopos radioativos naturais e o cópio de células recentemente 'irradiadas não revela altera­
ultravioleta solar que constituíam as principais fontes, às ções morfológicas importantes, as quais se tornam eviden­
quais vieram se acrescentar aquelas produzidas pelo homem, ciáveis com o aumento do tempo transcorrido entre a irra­
como as empregadas em medicina, indústria e provenientes diação e o exame. Assim, a absorção da energia veiculada,
das explosões nucleares. Dentro deste quadro geral, o co­ pela radiação conduz a uma série de reações químicas, em
nhecimento do efeito biológico das radiações, ou seja, da cadeia, sendo o primeiro degrau uma alteração molecular
radiobiologia, de suma importância se tornou, não só para e o último, a exteriorização da lesão, resultando, por exem­
permitir o desenvolvimento das aplicações médicas, mas plo, na supressão de uma função celular ou na morte desta
também, como elemento fundamental para a própria sobre­ célula.
vivência da humanidade. Como pode ser visto no Quadro I, a absorção da ener­
A análise das lesões provocadas por radiações pode ser gia veiculada pela radiação se acompanha de ionizações e
excitações, sendo aquelas mais importantes que estas. Áto­
mos e moléculas ionizadas reagem entre si, o que permite
a evolução da cadeia por reações secundárias.
Os principais constituintes celulares, sob o ponto de
vista ponderai, são: a água (70%) e as macromoléculas (áci­
dos nucléicos e proteínas), sendo estas últimas os verda­
deiros responsáveis pela estrutura e função da célula. Quan­
do a radiação atinge diretamente estas macromoléculas e
as lesam, o efeito é dito direto; quando estas macromolé­
culas são inativadas por radicais, formados pela radiação, a
partir da água, o efeito é chamado indireto. De qualquer
maneira, porém, as proteínas e ácidos nucléicos represen­
tam os elementos-chave do processo de inativação, e é ao
nível deles que as radiações provocam as alterações que
desregulam o funcionamento celular e podem conduzir à
morte. Além destes efeitos, células irradiadas podem so­
frer mutações, que são alterações dos constituintes gené­
ticos das células, alterações estas, que se transmitem quando
a célula se divide e que, em sua maioria, são nocivas. Como
as informações genéticas contidas por uma célula são arma­
zenadas no ácido desoxirribonucleico, é claro, a mutação Os efeitos das radiações ionizantes sobre o organismo
deve corresponder a uma alteração deste ácido, onde a se­ podem ser físicos e químicos, resultando em modificação
qüência de componentes representa o código genético. da morfologia e da função. Torna-se fácil o entendimento
Os efeitos das radiações podem, então, ser considerados de tais efeitos, se raciocinarmos em função da molécula de
como somáticos e genéticos, os primeiros dependentes de água, mesmo porque esta compõe 80% do organismo, sendo
alterações de células constitutivas do corpo, e os segundos, portanto, mais afetada.
das células sexuais, ou seja, daquelas que se transmitem de uma Quando uma molécula de água recebe o impacto de um
geração para outra. fóton de raio X, ela pode perder um elétron de um de seus
No entanto, os efeitos indesejáveis dos raios X também átomos e tomar-se um ion H20+ instável. O elétron livre
são decorrentes da ionização, razão pela qual explicaremos pode ser anexado a outra molécula de H2O resultando em
detalhadamente este processo. outro ion instável I^O'. Ambos esses ions instáveis são
transformados em inúmeros radicais altamente reativos (fi­
gura 2), como por exemplo: para o ion ^0*, os radicais
Ionização ff1" e OH, e para o ion H2O" os ions OH" e H.

Por ionização, entende-se o processo através do qual um


átomo ou uma molécula estável eletricamente se torna ins­
tável.
Basicamente, todos os seres vivos são compostos de subs­
tâncias químicas constituídas de átomos, organizadas de
maneira particular a formarem as moléculas. Todos os áto­
mos estão em equilíbrio elétrico, ou seja, o número de pro-
tons existentes no núcleo é igual ao número de elétrons or­
bitais. Quando um fóton de raio X choca-se com um elé­
tron orbital de um átomo, ele pode removê-lo de sua ór­
bita, constituindo-se assim um ion positivo, ou seja, um
átomo instável, no qual o número de prótons é agora maior
que o número de elétrons (Fig. 1).
Da mesma maneira, o elétron removido pode se incor­
porar a um outro átomo, constituindo um ion negativo.
Estes dois ions são chamados ions par. Ocorre, porém, que
os átomos têm uma forte tendência a buscarem a estabili­
dade elétrica. Assim, o átomo em desequilíbrio elétrico
pode aceitar uma carga negativa de outra procedência, for­
mando dessa maneira uma nova molécula ou uma nova
substância química, muitas vezes incompatível com o orga­
nismo humano.
Todo esse processo de reações ocorre em frações de segun­ Instrumentos de medida
dos e continuam rapidamente, com os radicais reagindo entre si
ou com outras moléculas, isto é, proteínas, lipí-dios, carboidra- Existem várias maneiras de se medir radiação ionizante:
tos, hormônios, ácidos nucléicos (RNA e DNA), etc. 1. Métodos fotográficos: um filme radiográfico especial co­
O processo acima pode ser divido teoricamente em três fa­ locado em crachá de plástico, que é usado pelo profissio­
ses: a fase física refere-se à fase em que o impacto dos fó-tons nal. Após intervalos de tempo regulares, o filme é retirado,
leva à formação de ions instáveis: a fase físico-química seria revelado e comparado com padrões especiais, para deter­
aquela da formação dos radicais livres e a última fase, seria a minar a dose recebida.
puramente química, em que os radicais reagem entre si e com
outras moléculas. 2. Câmaras de ionização: são câmaras hermeticamente fe­
Outros eventos, além daqueles acima mencionados, podem chadas e eletricamente isoladas, que possuem cargas nega­
ocorrer na fase física, como por exemplo: o fóton pode per­ tivas na periferia, e positivas no pólo central. Cada vez que
der toda sua energia na remoção de um elétron. Diz-se então há passagem de radiação (X ou y), os ions negativos dirigem-
que o raio X foi absorvido. Quando apenas parte da energia se para o pólo positivo neutralizando uma certa quantidade
é perdida e o fóton é deslocado para uma trajetória diferente, de carga e, através de um circuito apropriado, transforma
nós chamamos de espalhamento Compton. Quando a trajetória essa ionização em quantidade recebida. Existem câmaras de
do fóton é defletida pela proximidade do núcleo sem que haja ionização bastante pequenas, maiores que uma caneta, que
perda de energia, nós chamamos espalhamento não modificado. podem ser usadas no bolso do avental.
Por outro lado, em função da enorme quantidade de espaços 3. Cristais termolnminescentes: são cristais de fluoreto de lítio
vazios no interior do átomo, um fóton pode atravessá-lo fa­ (LiF) que devem ser usados pelos operadores de raio X du­
cilmente, sem que nenhum ocorra e, portanto, nenhum efeito rante certo tempo. A alteração que esses cristais sofrem não
se manifeste. é modificada pelo manuseio ou pelo atrito, mas pelo calor.
Após o uso, a alteração na constituição atômica dos cristais
Unidades de medida de radiações é revelada quando submetida à ação dos raios ultravioleta,
e dependendo da fluorescência é a quantidade de radiação
Amais antiga delas é o R (Roentgen), que é definido como: recebida.
a quantidade de radiação capaz de produzir em 0,001293g de
ar (1 cc) ions carregando uma unidade eletrostática de carga. Após esse tratamento, eles estão prontos novamente para
Deve-se entender que o R não é uma unidade de dose e sim uso. Esse tipo de dosímetro apresenta uma outra vantagem, qual
de radiação. seja, de ter uma escala muito grande de marcação, pois ela varia
Para expressar a quantidade de radiação absorvida pelos de 10 m rad até 10.000 rads.
tecidos, foi proposto o rad (radiation absorbed dose) que cor­
responde à absorção de 100 ergs por grama de tecido.
Como as radiações ionizantes, sejam elas corpusculares
ou eletromagnéticas, produzem efeitos biológicos diferentes
conforme seus tamanhos ou comprimentos de onda, há que se
considerar também esse Fator de Qualidade (FQ) no cálculo
da dose. As radiações alfa têm um FQ igual a 10, os neutros
rápidos também 10, os raios X produzidos pelos aparelhos de
radiologia dental FQ = 1. Daí, quando queremos expressar a
dose e seus efeitos biológicos relativos (a assim chamada "rela-
tive biological efectiveness", abreviada para RBE, dos autores
de língua inglesa), multiplicamos a dose rad pelo FQ e teremos
a unidade rem (roentgen equivalent man).
Em radiologia odontológica, em razão dos tecidos irradia­
dos, com suas características hematopoiéticas e fisiológicas
próprias, além da qualidade (kV) da radiação empregada em
nossos aparelhos dentais, pode-se sem muito erro aceitar que
1 R = lrad = 1 rem.
Dos anos 70 pra cá foram introduzidas duas novas unidades
em radiobiologia: o Cray (Gy), que é 100 vezes maior que o
rad, pois corresponde à absorção de 1 joule por quilo de tecido,
e o Sievert (Sv) 100 vezes maior que o rem. De tal maneira que
a equação acima encontrada poderia ser escrita como: 1 R = 1
rad = 1 rem = 0,01 Gy = 0,01 Sv.
Efeitos da radiação ionizante sobre os tecidos Fazem exceção a essa regra as exposições às gônadas, pois
pouco se sabe a respeito dos efeitos genéticos.
As alterações sofridas pelas células podem ser morfológicas O período latente de uma exposição excessiva à luz solar
e funcionais. As alterações morfológicas sofridas pelo núcleo mede-se em horas, ou seja, o eritema ou a queimadura se mani­
celular são: vacuolização, picnose e fragmentação dos cromos­ festa somente algumas horas depois da exposição. Para os raios
somos; no citoplasma temos: vacuolização, desintegração das X, o período latente varia de acordo com a dose. Quanto mais
mitocôndrias e dos aparelhos de Golgi. intensa é a dose, menor será o período latente. O período latente
Entre as alterações funcionais, podemos ter distúrbios na para algumas exposições crônicas e mínimas pode alcançar até
motilidade, metabolismo e na reprodução celular. Essas altera­ 25 anos. A existência e o conhecimento desse período é mais uma
ções podem ser reversíveis, condicionais ou irreversíveis. razão para sermos prudentes no uso das radiações ionizantes.
A intensidade das reações provocadas nos tecidos vai de­
pender da dose, da área irradiada, da sensibilidade do tecido e
Efeitos somáticos
do estágio de desenvolvimento das células.
Uma célula, quando em reprodução ou quando jovem, sofre Por efeitos somáticos, entende-se aqueles que ocorrem e
mais os efeitos das radiações. tomam-se evidentes nos indivíduos irradiados. Diversos efeitos
Quanto menor o grau de diferenciação celular dos tecidos, podem ser citados, tais como: depilação, eritema, alterações de
maior a sua sensibilidade às radiações ionizantes. Existe uma contagem sangüínea, ulcerações, esterilidade, cancerização,
escala dos tecidos mais sensíveis para os menos sensíveis, que diminuição da longevidade e morte.
é a seguinte: sangue, epitélio, endotélio, conjuntivo, nervos e Principalmente em decorrência das implicações dos fatores,
músculos. dose e área exposta, os efeitos somáticos são divididos didati­
camente nas seguintes possibilidades:
Fatores que agravam o efeito das radiações 1. grandes doses de radiação ao corpo todo (exposição agu­
ionizantes da);
2. grandes doses de radiação a áreas limitadas do corpo (agudas
1. Parte do corpo
e crônicas);
Aumentam os danos causados pelas radiações ionizantes à 3. pequenas doses de radiação ao corpo todo (exposição crô­
medida que aumenta a área corporal exposta. Uma dose aguda nica);
de 450 R pode produzir eritema sem maiores conseqüências 4. pequenas doses de radiação a áreas limitadas do corpo
quando atinge uma pequena área do corpo; essa mesma dose (agudas e crônicas).
causa a morte em 50% dos indivíduos, quando administrada Exposição aguda significa a aplicação de intensas doses de
ao corpo todo. Outro fator que devemos levar em conta é a radiação, num período de tempo de alguns dias ou de duas ou
suscetibilidade dos tecidos. A lei de Bergonie e Tribondeau três semanas. Por exposições crônicas, entendem-se repetidas
define essa característica: “a radiossensibilidade dos tecidos doses em um longo período de tempo, meses ou anos.
e das células é proporcional à sua capacidade de reprodução
e inversamente proporcional ao seu grau de diferenciação.” 1. Grandes quantidades de radiação ao corpo todo
Baseado nessa lei, pode ser estabelecida uma lista onde estão
(exposição aguda)
incluídos os tecidos e as células em ordem decrescente de
suscetibilidade: Essa possibilidade é remota ao uso de raios X para fins
1. linfócitos diagnósticos. E própria das explosões atômicas ou acidentes
2. eritrócitos com energia nuclear.
3. mieloblastos A sintomatologia de uma exposição aguda dessa natureza
4. células epiteliais é quase imperceptível ou insignificante abaixo de 100 R. No
5. células endoteliais entanto, a partir dessa dosagem, sintomas, tais como, náuseas,
6. células do tecido conjuntivo vômitos, diarréia, indisposição, anorexia, cefaléias e altera­
7. células do tecido ósseo ções da contagem sangüínea, podem aparecer e poderão ser
8. células do tecido nervoso tanto mais graves quanto maior for a dosagem, a ponto de
9. células musculares uma exposição de 600 R ser considerada letal para 100% dos
indivíduos expostos.
Adicionando-se ainda o fato que as células são mais sensí­
veis durante os períodos de mitose, de aumento de metabolismo
e durante estágios embrionários. 2. Grandes quantidades de radiação às áreas limitadas
do corpo (agudas ou crônicas)
2. Tempo
São vítimas principais dessa situação os pacientes portado­
Os efeitos da radiação ao corpo todo parecem maiores, quan­ res de tumores malignos, os quais são submetidos a doses
do as doses são aplicadas com pequenos intervalos de tempo, terapêuticas de 20 a 60 Sv, aplicados num espaço de tempo
ou seja, são menos graves quando os intervalos são maiores. de 3 a 14 dias. Os efeitos resultantes dessas aplicações são
reversíveis, ou seja, são caracterizados por morte das células esmalte, além da xerostomia, causada pelo envolvimento das
atingidas e substituição dessas células por células normais. glândulas salivares da área.
As reações são severas, mas os efeitos para o organismo Se os dentes são conservados, toda a orientação de higie­
são pequenos ou inexistentes, dependendo sempre do tecido ne oral deve ser dada ao paciente. Em caso de necessidade
irradiado. de uma intervenção, todos os procedimentos conservadores
Exposições agudas de 200 a 500 R às gônadas podem causar devem ser levados a efeito para evitar uma extração. Embora
esterilidade temporária. Essa mesma dose na pele pode causar a radiossensibilidade varie de indivíduo para indivíduo, como
depilação e eritema temporários, bem como diminuição na norma geral, não se devendo realizar extrações dentárias antes
hematopoiese. que decorram 5 anos da terapia, num paciente que recebeu
A sensibilidade ao eritema da luz solar varia de um indiví­ mais de 30 Sv de radiação em área limitada e principalmente
duo para outro. A mesma sensibilidade existe para o eritema na mandíbula, devido às condições peculiares da irrigação
de radiação. As pessoas mais sensíveis manifestam eritema sangüínea desse osso.
a uma exposição de 250 R. A média dos indivíduos é Devemos ainda considerar que o paciente irradiado merece
feita com uma exposição de 500 R, enquanto 750 R é suficiente uma atenção especial, uma vez que a prioridade destes é, antes
para que a maioria dos indivíduos resistentes manifeste eritema. de mais nada, a própria vida, conseqüentemente os cuidados
Para segurança, as exposições empregadas em Odontologia com a higiene bucal são geralmente esquecidos ou neglicen­
devem se restringir à metade da mínima (250 R). Isto é perfeita­ ciados, o que mais uma vez toma o trabalho do profissional
mente possível, basta acompanhar o raciocínio abaixo. na higiene e fisioterapia oral fundamental na recuperação do
A dose média de um aparelho de raio X dental, devidamente paciente.
colimada e filtrada é de 1 R/seg, usando-se 10 mA de corrente
e uma distância foco/filme de 20 cm. Se considerarmos que 3. Pequenas quantidades de radiação ao corpo
para a radiografia da região de pré-molares, usamos 0,2 s de (crônicas)
exposição, seriam necessárias 625 tomadas de radiografias da
mesma, num período de tempo relativamente curto, para que Nessa possibilidade está incluída toda a população, através
se atingisse a metade da exposição capaz de produzir eritema das fontes naturais de radiação, como por exemplo: os raios
(250 R). cósmicos, os raios gama emitidos pelos elementos radioativos e
O cirurgião-dentista tem um papel muito importante com a poeira radioativa originada pelas explosões atômicas. Parte da
relação aos pacientes que sofreram radioterapia, quanto à população está também enquadrada através da radiação recebida
prevenção de um efeito biológico grave que atinge os ossos da ocupacionalmente. Essa parte da população compreende os
face, conhecido como osteorradionecrose. indivíduos que trabalham com radiações ionizantes, como por
A osteorradionecrose, nada mais é que uma osteomielite exemplo, o médico radiologista, o radiologista odontológico e
aguda, causada por contaminação de um tecido ósseo que te­ os técnicos que manipulam os aparelhos de raio X usados em
nha sofrido os efeitos das altas doses de radiação ionizante. diagnóstico e terapêutica. A radiação recebida, na maioria das
O tecido ósseo, pela sua peculiar arquitetura histológica, é vezes, não é aquela emitida pelo aparelho, mas sim a radiação
altamente suscetível à radiação, principalmente em decorrên­ secundária produzida pelos tecidos do paciente, que pode al­
cia dos danos sofridos pela sua vascularização. Endarterites, cançar todo o corpo do operador.
estrangulamento dos vasos pelo edema de suas paredes e a Existem doses permitidas, abaixo das quais nenhum
tumefação do periósteo, combinam-se para diminuir o supri­ efeito é verificado. O Comitê Nacional de Proteção contra
mento sangüíneo. Somando-se ainda a redução da atividade a Radiação dos EUA vem se preocupando há muito com o
dos osteócitos, a necrose é inevitável. A possibilidade de presente problema. Assim, a dose máxima permitida (MPD
necrose é sempre aumentada, uma vez que os pacientes em - maximum permissible dose) para aqueles que trabalham com
questão geralmente ultrapassaram a meia-idade, fase em que a radições ionizantes vem sendo diminuída através dos tempos,
osteoporose e a arterioesclerose já começam a estar presentes. principalmente em razão do aumento crescente do uso das
Embora de tal maneira afetado, o osso irradiado não mostra radiações produzidas artificialmente. Em 1931, quando pela
sinais radiográficos nem sintomas de sua necrose ou diminuição primeira vez foi estabelecida, a “MPD” era de 1,2 rõentgens
de vitalidade. O dentista deve estar ciente de toda a situação, por semana. Em 1936, foi diminuída para 0,6 rem/semana e
pois cabe a ele evitar o fator desencadeante, que é o trauma e em 1948 para 0,3 rem/semana. Em 1957, foi emitido um novo
sua inevitável seqüela, a infecção. conceito. A dose máxima permitida deveria ser de 0,3 rem/
A remoção de todos os agentes irritantes deve se processar semana desde que não fosse ultrapassada uma média anual
antes do início da terapia. Raízes residuais, doença periodontal e de 5 rem/semana, o que alterou novamente a dose semanal
dentes infectados devem receber o devido tratamento. A dúvida para 0,1 rem.
reside na conservação ou não dos dentes em melhor estado. A última publicação feita em 1990, recomenda a redução
Há quem extraia todos os dentes sem distinção, submetendo da dose limite para exposição ocupacional de 50 mSv (5 rem)
o paciente ao tratamento, 10 a 15 dias após as extrações. A para 20 mSv (2 rem) por ano.
conservação de dentes na área irradiada é duvidosa, pois após Mesmo respeitando esses limites, não se pode fugir do perigo
a terapia os mesmos podem sofrer a ação de cáries rampantes, de uma paulatina diminuição da longevidade estimada em 1 dia
motivadas pela ação física da radiação sobre a estrutura do de vida a menos, para cada R recebido por todo o corpo.
4. Pequenas doses de radiação a áreas limitadas do qualquer pessoa idosa ficam, portanto, excluídas da faixa etária
corpo (agudas e crônicas) de interesse. Os estudos genéticos são sempre levados a efeito
em termos de média de população e nunca de indivíduos.
O grande perigo dessa situação é a repetição prolongada de Intrinsecamente, os efeitos genéticos são decorrentes da ação
pequenas doses, principalmente sobre tecidos radiossensíveis. deletéria da radiação ionizante sobre o núcleo dos gametas. No
Em caso contrário, os efeitos somáticos nem seriam passíveis núcleo estão contidos os cromossomos, que por sua vez, contêm
de comentário. todo o código genético de informações para a formação do novo
No campo odontológico, os pioneiros da Radiologia Dental, ser. Tais informações estão contidas em unidades que são os
sofreram a conseqüência da ignorância desse mal, pois segura­ gens. Cada gen, por sua vez, está constituído bioquimicamente
vam os filmes na boca de seus pacientes, fato que nos dias de por moléculas de ácido desoxirribonucléico, que contém na
hoje é indesculpável para aqueles que trabalham com raios X. sua constituição bases nitrogenadas especialmente dispostas e
Os efeitos das pequenas exposições vão se somando e só ligadas entre si. Na disposição das bases nitrogenadas de cada
mesmo após uma quantidade intolerável de radiações é que os molécula de DNA estão contidas as informações para a forma­
primeiros sinais e sintomas se manifestam. Numa exposição ção da célula-filha. O fóton de raio X age na intimidade desse
mais aguda, manifesta-se uma dermatite por radiação que as- sistema molecular, causando ionização e, conseqüentemente,
semelha-se muito, em sua sintomatologia, à queimadura solar. rutura da molécula do DNA. No momento da duplicação dos
No entanto, quando as exposições são prolongadas, o quadro cromossomos para a formação da nova célula, a mensagem
que se manifesta é de uma dermatite crônica, especialmente que naquela molécula estava contida poderá estar alterada na
encontrada nos dedos da mão. célula-filha. A essa alteração que pode se tomar evidente no
A dermatite crônica é caracterizada por ressecamento da pele, novo ser, chamamos mutação.
que se toma áspera, pigmentada de cor marrom e se descarna A capacidade mutagênica das radiações ionizantes tem sido
com facilidade. Toma-se espessa, brilhante e endurecida, como mostrada por diversos autores, através de pesquisas realizadas
se estivesse aderida diretamente ao osso subjacente. As unhas tor­ com sementes, insetos e animais inferiores. Desses trabalhos
nam-se friáveis e quebradiças, engrossadas nas suas extremidades tem sido possível tirar certas conclusões. As mutações induzidas
distais, além de mostrar fissuras longitudinais em sua superfície. pelas radiações ionizantes são predominantemente maléficas, se
A cutícula é igualmente afetada, mostrando um engrossamento
comparadas àquelas que se processam espontânea e naturalmen­
da epidemie e a formação de arestas salientes. Estes são os pri­
te. Por outro lado, tais pesquisas têm demonstrado que a freqüên­
meiros sinais. O ressecamento da pele talvez seja o primeiro, e
cia de mutações é proporcional à dose de radiação, além dos
ocorre em função da ação precoce da radiação sobre as glândulas
efeitos serem acumulados para a transmissão aos descendentes.
sudoríparas e sebáceas. O espessamento é decorrente da hiperce-
Mesmo na infância, os efeitos acumulam-se nas espermatogôni-
ratose. Nas dermatites mais avançadas, ulcerações e rachaduras
cas e ovogônias, e são transmitidos aos gametas posteriormente
são freqüentes e se processam dado à falta de nutrição, uma vez
delas originados. Quando os efeitos das mutações maléficas se
que o tecido conjuntivo subjacente também mostra degeneração
tomam evidentes, pode se processar a morte do embrião ou
hialina e endarterite obliterante dos vasos sangüíneos. As úlceras,
malformações congênitas poderão estar presentes.
em geral, se curam espontaneamente deixando cicatrizes. Às
O pouco que se conhece a respeito dos efeitos genéticos
vezes, porém, ocorre a malignização do epitélio dando origem
no homem tem sido obtido através de extrapolações de dados
a carcinomas, que quando diagnosticados precocemente, podem
coletados em pesquisas já referidas. Após os estudos feitos com
vir a ser tratados com sucesso, através da amputação dos dedos.
a população de Hiroshima e Nagasaki, admite-se hoje que a taxa
O cimrgião-dentista deve estar consciente desses eventos
duplicadora de mutação é de 4 Sv às gônadas.
e tomar os devidos cuidados, pois o quadro se manifesta len­
Em Odontologia, as gônadas do paciente recebem exposição
tamente sem que possa ser percebido. Na maioria dos casos
através da radiação secundária emitida pelos tecidos irradiados
constatados, o período latente dessas lesões é de 10 a 15 anos
de sua face. Para um paciente adulto, do sexo masculino, a dose
após as primeiras exposições.
que atinge as gônadas num exame periapical de boca toda, es­
timado em 0,2 Sv à face, é de 0,000002 Sv. Sabe-se, por outro
Efeitos genéticos
lado, que a exposição que cada pessoa recebe normalmente de
São aqueles que não se manifestam no indivíduo irradia­ radiação natural, por dia, é de 0,017 Sv. Nota-se portanto, que a
do, mas sim, nos seus descendentes, podendo a manifestação exposição que se recebe nas gônadas em um exame periapical, é
tomar-se aparente apenas na terceira geração após aquela que irrisória. Em pacientes do sexo feminino, as dosagens recebidas
sofreu a exposição. nesse tipo de exame radiográfico são ainda menores, em função
Apenas uma faixa da população é envolvida pelos efeitos das gônadas estarem localizadas internamente. Para crianças e
genéticos, ou seja, somente os indivíduos que estão dentro da gestantes, outras implicações existem e a elas faremos alusão
fase de procriação. Por essa razão, foi estabelecida uma idade quando estivermos tratando de proteção contra as radiações.
média para a população até a qual existe possibilidade de con­ O operador de raios X recebe exposição às gônadas através
cepção, que é de 30 anos. Todavia, nos tempos de hoje, temos da radiação secundária emitida pele face do paciente. Basta que
que considerar que a mulher, por ter aumentado a sua participa­ sejam observados os princípios básicos de proteção, como um
ção no mercado de trabalho, acabou por aumentar o período de biombo de chumbo ou mesmo o fator distância, que nenhuma
concepção para mais de 30 anos. Mulheres após a menopausa ou radiação irá atingi-lo.
Para finalizar o assunto tratado, a respeito dos efeitos bioló­ Proteção ao paciente
gicos das radiações, gostaríamos de salientar que a preocupação
atual sobre o referido tema relaciona-se muito mais aos efeitos As recomendações que faremos a seguir têm o propósito
de diminuir a exposição do paciente às radiações ionizantes
genéticos que aos efeitos somáticos. Os efeitos somáticos são
bastante conhecidos e passíveis de serem controlados, além de em Odontologia.
envolverem indivíduos separadamente, ou grupos de indivíduos, 1. Filmes mais sensíveis
enquanto com relação aos efeitos genéticos, pouco se sabe e
estes dizem respeito à população como um todo. Atualmente, (setembro de 2003) existem no mercado filmes
Embora as doses recebidas pelo paciente e/ou profissional dos grupos de sensibilidade D, E e F, estes últimos propiciando
sejam pequenas em Odontologia, seus efeitos biológicos não significativas reduções nos tempos de exposição pois o grupo F
usa Vi da exposição do grupo D e 'A daquela do grupo E. Con­
podem ser desprezados.
siderando-se que a dose paciente/profissional é proporcional ao
tempo de exposição, as reduções conseguidas são notáveis. O
Conceitos de radioproteção
advento da radiografia digital permite antever reduções ainda
Logo após a descoberta dos raios X em 1895, já foi identi­ mais significativas, eis que os sensores atualmente em uso já
ficado o potencial de risco à saúde dos pacientes e operadores permitem metade da exposição, portanto, metade da dose dos
desses raios. Conseqüentemente, muitos estudos foram feitos filmes do grupo F.
para a determinação mais apropriada do chamado risco bene­
fício dos pacientes. Vários limites para o uso destas radiações 2. Processamento correto do filme
foram então estabelecidos para a população em geral, paciente Dentro desse item estão incluídos alguns requisitos como:
e operador. a) Processamento sem entrada de luz na câmara escura ou
Os conceitos de radioproteção logicamente envolvem o caixas de processamento.
estabelecimento das doses permitidas e doses limite. Mais re­ b) Uso de luz de segurança adequada em câmara escura.
centemente, o Conselho Nacional de Radioproteção, National c) Método temperatura-tempo no processamento. O uso des­
Council on Radiation Protection (NCRP) e a International Com- se método exige que o filme permaneça na solução processadora
mission on Radiation Protection (ICRP) publicaram o princípio o tempo indicado pelo fabricante, portanto, qualquer superexpo­
ou conceito de ALARA (As Low As Reasonably Achiavable), sição do filme acaba por ser identificada na revelação, daí este
que significa que os níveis de radiação devem ser mantidos tão ser hoje um dos itens mais importantes na proteção do paciente.
baixos quanto razoavelmente possíveis, iniciando assim uma Estima-se que a redução de um minuto no tempo de revelação
visão simples quanto aos princípios de radioproteção, ou seja, implica em um aumento de 30% na exposição do paciente.
o profissional deve, em seu consultório, obter radiografias com d) O método chamado visual ou inspecionai toma-se, por­
quantidades mínimas de radiação, porém cujo resultado final tanto, proibitivo e o processamento automático cada vez mais
seja uma radiografia com qualidade diagnostica. recomendado, desde que seja mantido o nível das soluções.
e) Soluções de processamento. A observação da troca regular
B) PROTEÇÃO CONTRA OS RAIOS X EM e a cobertura das soluções, quando fora de uso (prevenindo a
ODONTOLOGIA oxidação), limpeza da câmara escura ou caixas de processa­
mento.
O homem pode ser atingido por radiações ionizantes natu­
rais e artificiais. 3. Feixe de radiação
A preocupação com respeito aos efeitos biológicos das ra­ a) Filtração - Os raios X podem ter comprimentos de onda
diações ionizantes e às medidas de proteção a serem adotadas diferentes. Os de maior comprimento de onda não são capazes
é antiga. Através dos anos, o constante e vertiginoso aumento de atravessar os tecidos do paciente e chegar até o filme ra-
do uso dos raios X nas clínicas médicas e odontológicas, junta­ diográfico. Embora não produzam imagem radiográfica, estas
mente com o não menos preocupante crescimento do emprego radiações contribuem para aumentar a dose recebida pelo pa­
não medicinal destas radiações, fez com que muitos autores ciente. Para diminuir esta exposição desnecessária usamos um
abordassem o assunto sugerindo as medidas atenuadoras dos filtro de alumínio, que deve ser colocado logo na saída, por onde
efeitos maléficos destas radiações. Não podemos controlar a passa o feixe útil de radiação, antes do diagrama ou colimador.
dose de radiações naturais recebida pela população, e a essas Quando usamos um aparelho que produza até 50 kVp, o filtro
podem ser acrescentadas o “fall-out” das explosões atômicas de alumínio deve ser de 0,5 mm de espessura; até 70 kVp, 1,5
realizadas na atmosfera, seja por experimentos atômicos ou por mm de alumínio é suficiente e acima de 70 kVp, é recomendado
acidentes nucleares, como por exemplo, em Chemobyl. o uso de 2,5 mm de alumínio. Apenas esta filtração reduz 50%
Portanto, devemos controlar a dose para fins diagnósticos e a dose desnecessária que atingiria o paciente, sem prejuízo do
terapêuticos, mantendo-a em níveis os mais baixos possíveis. tempo de exposição utilizado.
Assim, o cirurgião-dentista que proteje seu paciente, seu pessoal b) Colimação - O feixe de raios X deve ser colimado de
auxiliar e a si mesmo está contribuindo para a diminuição das forma a não ultrapassar 7 cm de diâmetro na pele do paciente
doses utilizadas em Odontologia. ou 6,0 cm na ponta do localizador. Para que possamos obter
Passaremos a descrever agora as medidas de proteção que essas medidas, utilizamos um dispositivo de chumbo (diafrag­
devem ser utilizadas em consultório odontológico. ma ou colimador) na abertura do cabeçote do aparelho, com
2 mm de espessura e uma abertura central suficiente para limitar 10. Comunicação efetiva com o paciente
nosso feixe de radiação nas proporções citadas, restringindo Este é um método simples de proteção que consiste na
assim as áreas expostas às radiações, limitando a produção de explicação pelo profissional da tomada radiográfica e da impor­
radiação secundária. A colimação retangular permite que uma tância da colaboração do paciente. Essa atenção do profissional
menor área da face do paciente seja irradiada, estimando-se 60 tranqüiliza o paciente evitando novas tomadas radiográficas.
a 70 de redução na área da face do paciente.
11. Indicação
4. Localizadores As radiografias de “rotina” anuais ou semestrais não são
Os localizadores abertos cilíndricos ou retangulares são os recomendadas, estas devem ser feitas apenas se houver justi­
preferidos. Enquanto os localizadores longos reduzem ainda mais ficativa clínica. O mesmo é sugerido para as radiografias de
a exposição ao paciente por causa da menor divergência do feixe pós-operatório. Pacientes gestantes não devem ser radiografadas
e conseqüente diminuição na área exposta da face do paciente. sem justificativa clínica, quando necessário, em número menor
Os localizadores cênicos de plástico não devem ser utiliza­ e seguindo todos os métodos de radioproteção já citados.
dos. pois o feixe de raios X choca-se primeiro com a parede Dados recentes (setembro de 2003) indicam que usando-se
plástica do cone (de ponta) por serem fechados, produzindo filmes do grupo E de sensibilidade, cada radiografia periapical
radiação secundária nessas paredes e trazendo prejuízos ao pa­ corresponde àquela dose de radiação natural (0,017 mSv) que
ciente. profissional e pessoal auxiliar. Os aparelhos de raios X todos nós recebemos diariamente. Se o dentista estiver usando
que ainda possuem este tipo de localizador podem ser utilizados, filme do grupo F, ou seja, os mais rápidos que temos no mercado
desde que os localizadores sejam substituídos por localizadores hoje, a dose ao paciente corresponderá à 12 horas da radiação
cilíndricos ou retangulares abertos. natural (0,008 mSv). O mesmo raciocínio pode-se aplicar às
interproximais. As radiografias panorâmicas, devido ao feixe
5. Marcadores de tempo estreito com pouca superposição de áreas pode ser considerada
A precisão dos marcadores de tempo é muito importante na como um dos mais eficientes métodos de redução de dose, pois
redução da dose recebida pelo paciente. Atualmente os apare­ um exame de todos os dentes, de ATM a ATM dará uma dose
lhos disponíveis no mercado trazem marcadores de tempo ou equivalente a um dia com a combinação filmes e ecrans lentos
''timers” eletrônicos, o que melhora enormemente a precisão ("azuis") e 12 horas com filmes e ecrans rápidos ("verdes").
dos aparelhos quando comparados aos antigos marcadores de
tempo mecânicos. Proteção do operador
6. Técnica radiográfica O operador de raios X está sujeito à radiação primária do
A seleção da técnica adequada a cada situação é extrema­ feixe útil de radiação, a radiação de vazamento do tubo do apa­
mente importante na redução da dose do paciente, pois uma relho, e à radiação secundária proveniente da face do paciente.
vez corretamente indicada e realizada, evita novas tomadas Devemos considerar que a maioria dos procedimentos utilizados
radiográficas. A técnica do paralelismo ou cone longo sempre na redução da dose do paciente acabam por diminuir também a
que indicada deve ser utilizada, pois expõe menos tecido do radiação a qual o operador está exposto.
paciente pelo aumento da distância foco/filme e menor diver­ Outros procedimentos para a proteção do operador se­
gência do feixe. riam:
1. A maneira mais eficaz de reduzir a dose do operador é
7. Mantenedores de filmes permanecer a 1,80 m da cabeça do paciente em um ângulo de 90
Os mantenedores de filmes para técnicas intra-orais são reco­ a 135° com o feixe primário (fig. 4). Se isso não for possível ao
mendados, pois diminuem a radiação desnecessária no dedo do operador, este deve permanecer atrás de uma barreira protetora
paciente; esses posicionadores ainda aumentam a estabilidade de 2 mm de chumbo ou equivalente.
do filme na boca, diminuindo o número de repetições. 2. Nunca permanecer na direção do feixe útil e nunca se­
gurar o filme na boca do paciente durante a exposição, nunca
8. Protetor para tireóide segurar ou tentar estabilizar a cabeça do aparelho ou localizador
São recomendados, pois estima-se uma redução da dose na durante a exposição.
glândula tireóide em 50%. A dose na glândula tireóide sem o 3. Monitoração do operador e pessoal auxiliar. Quando ne­
protetor varia de 20 a 50 mrads, enquanto com protetor varia de cessária, deve ser feita por firmas especializadas através do uso
10 a 25 mrads. São recomendados principalmente em crianças de dosímetros. Não é recomendado o uso de clipes ou grampos
e adultos jovens, onde a glândula permanece mais próxima ou fixados sobre filmes radiográficos, pois a sensibilidade do filme
dentro do feixe primário de radiação. radiográfico não é suficiente para registrar doses moderadas ou pe­
quenas de exposição ocupacional em consultório odontológico.
9. Avental de borracha plumbífera
Este método de proteção tem como principal objetivo a
Proteção de áreas adjacentes
proteção gonadal, ou seja, a redução da exposição da radiação
secundária nos órgãos de reprodução. Entretanto, traz simul­ Quando da tomada de radiografias dentárias, o paciente
taneamente um segundo benefício, que é o de evitar radiação deve ser posicionado de tal maneira, que o feixe primário seja
secundária no tecido hemocitopoiético no tórax e abdômem. apontado para uma parede do recinto e nunca para uma porta
Atualmente sugerimos o uso do avental de borracha plumbífera ou outra abertura, onde possam haver pessoas. Os raios X
em todos os pacientes. dos aparelhos odontológicos podem atravessar as paredes do
recinto e chegar a expor, desnecessariamente, pessoas que se áreas adjacentes são ocupadas por pessoas. Aproteção eficiente
encontram nas áreas adjacentes. A quantidade de exposição às áreas adjacentes consiste em paredes de concreto de 8 cm de
depende da quilovoltagem, da capacidade de absorção das espessura ou revestidas com 1 mm de chumbo.
paredes, da quantidade de radiografias e de quanto tempo as É importante considerar-se aqui a radiografia panorâmica
como um significativo agente redutor de doses de radiação à 2. ENNIS,L.M.;BERRYJR.,H.M.PHILLIPS,J.E- Dental roentgenolo­
população em geral. O exame radiográfico panorâmico dos gy; 6th, ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1967.
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maxilares irradia o paciente com aproximadamente 10% da
exposures from X-ray s in dentistry as low as reasonably achiavable,
radiação que ele receberia para um exame completo dos maxi­ J. Canad.Dent. Ass., 5:402-403,1984.
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Assis.,54:13-36,1985. 1992.
A) TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS a obturação de canais radiculares, ou a redução de fraturas,
pode ser determinado pelo exame radiográfico. Radiografias
IN TRABUCAIS tomadas a intervalos regulares, nos dão oportunidade de
estudar o desenvolvimento da lesão e o progresso da doen­
ça. Uma radiolucência periapical, observada após uma tera­
pia endodôntica, pode estar aumentando ou regredindo, e
I- INTRODUÇÃO uma radiografia apenas, não nos daria esta informação.
O exame radiográfico assumiu tal importância na Odon­ Por ser um método de exame de natureza técnica, um
tologia, que muitas vezes outros exames, também importan­ treinamento adequado, usando o equipamento essencial,
tes, são negligenciados. Ele nos dá informações que, antes habilita o cirurgião dentista a realizar o seu próprio exame
de seu aparecimento; só poderiam ser procuradas ou obti­ radiográfico. É necessário que se conheça as possibilidades
das, através da cirurgia ou da autópsia. deste tipo de exame, bem como as limitações de seu equipa­
No exame radiográfico de rotina, as alterações patológi­ mento e escolha da técnica adequada.
cas incipientes podem ser descobertas nos estágios iniciais O odontólogo, quando necessita examinar radiografica-
de seu desenvolvimento, facilitando assim a resolução deste mente as estruturas que compõem a cavidade oral, lança
problema. Este tipo de exame é usado também para desco­ mão de três diferentes técnicas intra-orais:
brir, confirmar, classificar, localizar e definir quando possí­ 1. Periapical - usada para exame do dente e do osso alveo­
vel, qual o tipo de alteração patológica que está atingindo lar que o rodeia.
o paciente. Ele é proveitoso para estabelecer um diagnósti­ 2. Interproximal — usada para o diagnóstico, de cáries nas
co precoce, encontrar a origem dos sintomas e as causas da superfícies proximais, adaptação de coroas e excessos
doença, bem como a extensão dos tecidos envolvidos. Pode marginais de restaurações.
estabelecer o diagnóstico diferencial entre inflamações, ano­ 3. Oclusal - usada para investigar as zonas maiores das ma­
malias ou neoplasias. xila e mandíbula, procurando descobrir fraturas, lesões
O exame radiográfico é um auxiliar valioso para se che­
gar ao diagnóstico final, mas, apenas ele, é insuficiente, sem ou dentes impactados.
as informações do exame clínico, ou de outros testes de la­
boratório. Portanto, este diagnóstico radiográfico não é fei­ II - EXAME RADIOGRÁFICO PERIAPICAL
to apenas “lendo” as radiografias. As mudanças registradas O propósito do exame radiográfico intra-oral periapical,
nos filmes devem ser interpretadas sob o ponto de vista pa­ é obter uma vista dos ápices das raízes dos dentes e das
tológico levando-se em consideração os achados clínicos. estruturas que o rodeiam. Duas técnicas básicas podem ser
Os pacientes não podem privar-se dos benefícios do exa­ empregadas para este tipo de exame: a técnica da bissetriz
me radiográfico, ainda que exista o perigo remoto dos da­ e a do paralelismo.
nos somático ou genético e, embora algumas vezes a radio­ Às vezes, devido às variações anatômicas, existe necessi­
grafia, mesmo que tecnicamente excelente, não dê o diag­ dade de pequenas modificações nestas técnicas, para obten­
nóstico procurado. O cirurgião dentista, por sua vez, quan­ ção de uma boa radiografia. Podem influir na imagem radio'-
do utilizá-lo, tem a obrigação de tomar as devidas providên­ gráfica final a kilovoltagem, a miliamperagem e o tempo de
cias para reduzir a exposição do paciente ao mínimo, esco­ exposição; assim como o filme empregado, o aparelho de
lhendo a técnica adequada. raios X utilizado e o método de revelação.
0 resultado das medidas terapêuticas, tais como, a remo­
ção de corpos estranhos, a extração de todo o órgão dental,
0 filme utilizado para ambas as técnicas é o filme pa­ posição intra-óssea e nas relações das raízes com o seio ma­
drão ou standard, cujo tamanho é de 3 x 4 cm. Quando se xilar. Utilizamo-na ainda para determinar a relação dos ger­
trata de pacientes crianças, até 12 anos, podemos lançar mes dos dentes permanentes com os dentes decíduos, e a
mão do filme pediátrico, de tamanho 2,2 x 3 cm, que se cronologia de mineralização e erupção dental.
acomoda melhor nos tecidos bucais da criança. Quanto à Podemos dividir a técnica periapical em:
embalagem, poderão ser utilizados filmes simples (1 pelí­ A. Técnica da Bissetriz ou do Cone Curto;
cula por embalagem) ou duplos (duas películas). Os filmes B. Técnica do Paralelismo ou do Cone Longo.
duplos dão ao dentista a vantagem de possuir dois filmes
do mesmo caso, mantendo sempre uma cópia de suas ra­ III. TÉCNICA DA BISSETRIZ
diografias em arquivo apropriado, para comparação futura Para obtenção da condição geral dos dentes e do osso
e seguimento do caso. circundante, utilizamos este tipo de exame, que está basea­
Como já dissemos anteriormente, o exame radiográfico do na lei isométrica de Cieszinski: “A imagem projetada
periapical possui algumas indicações importantes. Assim, tem o mesmo comprimento e as mesmas proporções do ob­
a radiografia periapical é utilizada para a pesquisa de nódu­ jeto, desde que o feixe de raios X central seja perpendicu­
los e calcificações pulpares, fraturas, anomalias, reabsorções lar à bissetriz do ângulo formado pelo filme e objeto”.
e focos periapicais que atingem o órgão dental. E utilizada Para a obtenção de uma radiografia aceitável, em que se
ainda para observação do tamanho, forma e número das possa fazer uma interpretação radiográfica correta, existem
raízes e dos condutos radiculares dos dentes inclusos e sua alguns detalhes técnicos que devem ser seguidos.

1. Posição da cabeça do paciente:


— Para a radiografia da maxila — Plano de Camper, ou a
linha que vai do tragus à asa do nariz, na horizontal,
e o plano sagital mediano na perpendicular.
— Para a radiografia da mandíbula — Linha que vai do
tragus à comissura labial na horizontal, plano sagital
mediano na perpendicular.
Devemos salientar aqui, a grande importância do correto
posicionamento do paciente, pois os ângulos verticais e ho-
rizontais só serão utilizáveis quando os planos de referência do lado oposto a ser radiografado e o dedo indicador
(plano oclusal e plano sagital) estiverem na posição correta. apoiado na face, em continência (figura 5).
— Mandíbula — com o dedo indicador da mão do lado
2. Divisão da arcada dentária: oposto, manter o filme, e os dedos restantes dobra­
A conformação anatômica da boca, faz com que cada do com o polegar apoiado sob a mandíbula (figura 5).
grupo de dentes, ou sejam, os molares, os premolares, os
caninos e os incisivos, tomem posições diferentes entre si e 5. Pontos de referência para colocação do localizador:
entre os principais planos de orientação e, portanto, cada Os pontos de referência são importantes na técnica radiográ­
um destes grupos de dentes deverá ser individualmente fica periapical, porque neste tipo de exame, o raio central é
radiografado. dirigido para os ápices dentários, e eles correspondem externa­
Para o exame completo da boca, devemos dividir a arca­ mente a esta região.
da dentária em 14 regiões, ou seja, 7 superiores e 7 inferio­ Na maxila, os pontos de referência são: molares, no pon­
res, distribuídas de acordo com o esquema da figura 2. to de intersecção formado pela linha que passa um centíme-

Desta maneira, podemos examinar praticamente todos os tro para trás do canto externo da órbita e o plano de Cam-
dentes da arcada dentária, exceto os terceiros molares, em per; premolares, no ponto de intersecção formado pela li­
duas radiografias diferentes. nha que parte do centro da pupila (paciente olhando para
Para radiografar uma série completa, deve-se habituar a frente) e o plano de Camper; canino, na asa do nariz e inci­
seguir uma seqüência de tomada radiográfica, que pode ser sivos, no ápice nasal (figura 5).
a seguinte: inicia-se a tomada radiográfica pela região dos Na mandíbula, a colocação do localizador é feita levan­
molares direitos da maxila, terminando pelos molares do do-se em consideração uma linha imaginária que passa meio
lado oposto, passando pelas regiões de premolares, caninos centímetro acima da borda inferior da mandíbula, estando
e incisivos. Em seguida, deve-se radiografar os molares infe­ o localizador centralizado para a região a radiografar (figu­
riores do lado esquerdo até o lado direito. ra 5).

3. Colocação do filme: 6. Ângulos de incidência dos raios X :


O filme deve ser colocado na boca com o lado de exposi­ Os ângulos de incidência constituem fator extremamente
ção correto, voltado para o localizador. A região a ser radiogra­ importante na radiografia dentária, uma vez que determi­
fada deve ser centralizada; o picote sempre voltadoparaacoroa nam o tamanho da imagem do dente radiografado. Devido à
dental; a borda superior ou inferior do filme deve ultrapassar a conformação anatômica dos maxilares, e conseqüentemen­
face oclusal que está sendo radiografada de 2 a 3 mm. Para os te, à posição que toma o filme para cada região, torna-s- ne­
dentes posteriores, os filmes devem ser colocados horizon­ cessário uma inclinação no tubo de raios X, para que não
talmente, e para os anteriores, verticalmente (Figura 2). haja distorções do tamanho real da imagem.
Angulo vertical: é dado pelo movimento vertical do tubo
de raios X. Em radiografia dentária torna-se necessário mo­
4. Manutenção do filme na boca: dificar o ângulo de cada região da arcada, a fim de que os
— Maxila — manter o filme com o dedo polegar da mão raios centrais sejam dirigidos perpendicularmente à bissetriz
do ângulo filme/dente, tomando-se em consideração: posi­
ção do dente, altura da abóboda palatina e assoalho da
boca.

Aos iniciantes de técnica radiográfica, foi criada uma ta­


bela de ângulos verticais tipo-padrão, que varia de acordo
com a constituição física do indivíduo a ser radiografado.
Esses ângulos são medidos através do goniómetro, que se
encontra instalado no cabeçote do aparelho de raios X.
Quando dirigidos de cima para baixo, esses ângulos repre­
sentam mais (+) tantos graus, e de baixo para cima, menos
(-) tantos graus.
Não podemos nos esquecer, que a tabela acima sugerida
é representativa da média dos pacientes, havendo casos em
que o profissional deverá variar ainda mais estes ângulos
para atender às características do caso particular.
Ângulo horizontal: é dado pelo movimento horizontal
do tubo de raios X. Baseia-se no seguinte princípio: o fei­
xe central deve ser paralelo às faces proximais dos dentes,
para evitar a superposição das mesmas.
Para cada grupo dentário, existe um ângulo horizontal
que, quando tomado em relação ao plano sagital mediano,
varia de 90° (molares) até 0o (incisivos), pois está sobre
este plano.
Podemos construir uma tabela, que serve para facilitar
aos iniciantes o posicionamento correto do aparelho de
raios X.
7. Tempo de exposição: distância anódio/filme de 40 cm (localizador longo) e su­
0 tempo de exposição é fornecido pelo fabricante do portes especiais porta-película, que possuem um anel loca­
filme, porque relaciona-se com a sensibilidade, kilovolta- lizador acoplado. Os ângulos, vertical e horizontal, são obti­
gem e miliamperagem utilizadas. dos diretamente, encostando o cone longo neste anel loca­
lizador. Quando não existe anel localizador, podemos usar
8. Processamento do filme: a tabela de ângulos verticais sugeridos.
Os filmes deverão ser processados seguindo-se as especifi­ Além do material habitualmente requerido para a técni­
cações do método de revelação tempo/temperatura e utili­ ca da bissetriz, é necessário um localizador maior, comple­
zando-se sempre as tabelas fornecidas pelo fabricante do re­ tando-se a distância foco/filme de 40 cm, e um porta-filmes
velador e fixador radiográficos. especial.

1. Detalhes Técnicos
IV - TÉCNICA DO PARALELISMO A posição da cabeça do paciente deve ser idêntica à téc­
nica da bissetriz.
O introdutor da técnica do paralelismo foi Price, em O número de filmes utilizados para um exame radiográ-
1904, e foi divulgada e ensinada a partir de 1911 por F. W. fico completo da boca em um adulto, é de 16 radiografias,
McCormack e em seguicja por D. W. McCormack. A técnica distribuídas de acordo com as regiões de molares, premola-
era pouco utilizada pois necessitava do uso de aparelhos res, canino, incisivos lateral e central dos lados esquerdo e
tipo “médico”, isto é, com alta kilovoltagem e miliampera­ direito, para maxila e mandíbula.
gem; paciente deitado; distância anódio/filme de 91 cm e O filme deverá ser colocado o mais paralelo possível ao
preparo especial dos filmes. Juntamente com o aparecimen­ eixo longitudinal do dente, para podermos dirigir o raio X
to dos filmes mais rápidos, os trabalhos de Fitzgerald central perpendicular a ambos. Para compensar a curvatura
(1947) mostraram a possibilidade do uso desta técnica em da abóbada palatina é necessário levar o filme bem distante
consultório dentário, pois diminuiu a distância anódio/filme do dente. Para isso são necessários os porta-filmes e portan­
para 50 cm. to faz-se necessário aumentar a distância foco/filme para
Atualmente, para a execução desta técnica, usamos a evitar ampliação da imagem.
Os raios X serão dirigidos no sentido mésio-distal à por­ Mas ela varia de acordo com a constituição física do pa­
ção média a ser radiografada e, com relação à altura, aproxi­ ciente e de acordo com a colocação do filme na boca.
madamente ao terço cervical das raízes dentais. Quanto ao ângulo horizontal, o feixe central deverá ser
Para obtenção do ângulo vertical, sugerimos a seguinte paralelo às faces proximais dos dentes.
tabela: O tempo de exposição depende do tipo de filme usado
e é dado pelo fabricante. Quando acontece nas especifica­
ções do filme ser dado apenas o tempo para a técnica da
bissetriz, podemos deduzir o tempo para a técnica do para­
lelismo, quadruplicando o tempo de exposição usado para
a técnica da bissetriz, pois de uma técnica para outra, nós
dobramos a distância foco/filme, e os raios X diminuem
de intensidade no quadrado do aumento da distância.
Com o suporte da Rinn “X-C-P” (figura) é mais fácil
executar esta técnica, pois os ângulos, vertical e horizontal,
são dados pelo anel localizador, e não é necessário se preo­
cupar com a posição do paciente.

65
2. A técnica do paralelismo possui as seguintes vantagens e os dentes posteriores; um para cada lado da arcada dentá­
desvantagens em relação à técnica da bissetriz: ria, ou série de quatro filmes periapicais adaptados para ra­
diografar os mesmos dentes, sendo dois para o lado direito
Vantagens: e dois para o lado esquerdo, apesar de que a técnica “bite
1. menor distorção de forma e tamanho wing” ou interproximal original proposta por Rapper em
2. não é necessário posicionar corretamente o paciente 1925, indicava a tomada de radiografias dos dentes poste­
3. maior simplicidade de execução da técnica riores (2) e anteriores (3), num total de 5 películas.
4. a exposição do paciente aos raios X é menor Para a explicação sobre os detalhes da técnica, serão
5. as radiografias são padronizadas dadas apenas noções de como radiografar os dentes poste­
riores, e não os anteriores. Somos da opinião de que a radio­
Desvantagens: grafia interproximal dos dentes anteriores é desnecessária,
1. maior possibilidade de movimento, porque o tempo de
desde que se faça um exame clínico apurado, utilizando
exposição é maior sonda exploradora, espelho clínico e iluminação adequada.
2. não deve ser usada em crianças e pacientes de tempera­
Os achados radiográficos obtidos pelas radiografias periapi­
mento extremamente nervoso cais destes dentes são suficientes para o exame completo
3. proporciona desconforto ao paciente dos mesmos. Aliado a este fator, é necessário saber que os
4. preço mais elevado devido à necessidade de maior núme­
materiais restauradores utilizados nestes dentes não tem ra-
ro de radiografias, como também o uso de um localiza-
diopacidade suficiente para ser visualizados pelas radiogra­
dor especial, e ainda pela necessidade de se usar vários
fias, é apenas os radiologistas mais experimentados podem,
jogos de suporte porta-películas.
em alguns casos, distingüir radiograficamente lesões cario-
sas das restaurações não metálicas sem forramentos com ci­
3. Resumindo:
mento de ácido fosfato de zinco.
A técnica da bissetriz é executada com maior freqüência
do que a do paralelismo, porque os aparelhos de raios X A técnica adotada na Disciplina de Radiologia da Facul­
odontológicos vêm calibrados e montados para aquela técni­ dade de Odontologia de Bauru, é a de quatro películas (pa­
ca e também porque não necessita de suportes para manter ra os dentes posteriores), porque opinamos pela sua eficiên­
o filme em posição. cia quanto ao total de cáries detectadas. O filme empregado
Quando, porém, a finalidade do exame radiográfico é a é o mesmo da técnica periapical. Adotamos esta técnica,
pesquisa de sutis alterações nas estruturas periapicais e pe- embora tenha a desvantagem de proporcionar maior quan­
riodontais ou quando existe necessidade de se conhecer o tidade de radiação ao paciente, e também exige maior tem­
tamanho real das estruturas dentais, a técnica indicada será po de trabalho para o uso da mesma.
a do paralelismo. Há vários tipos de filmes utilizados para o exame inter­
proximal: o filme “bite wing” posterior, de tamanho 5,4 x
2,7 cm; o filme periapical padrão, de tamanho 3,2 x 4,1 cm,
e o filme “bite wing” anterior, de tamanho 2,4 x 3,2 cm.
V - TÉCNICA INTERPROXIMAL
Quando se trata de pacientes crianças, até 12 anos, pode­
mos lançar mão do filme “bite wing” pediátrico, de tama­
O diagnóstico precoce de cáries constitui o fato mais im­
nho menor, que se acomoda melhor aos tecidos bucais da
portante no programa de conservação dos dentes, e é neste
criança. O filme “bite wing” anterior é utilizado quando
diagnóstico, especialmente das cáries proximais, que a ra­
se deseja fazer o exame radiográfico interproximal dos den­
diografia tem o seu grande valor. Inúmeros trabalhos tratam
tes anteriores.
da importância da realização de exames clínicos e radiográ-
ficos, e demonstram que a associação desses tipos de exa­ Quanto à embalagem, poderão ser utilizados filmes sim­
mes aumenta a sua eficiência. ples (1 película por embalagem) ou duplos (duas películas).
A técnica radiográfica interproximal, idealizada por Rap- Os filmes duplos dão ao profissional a vantagem de possuir
per em 1925, permite um bom paralelismo entre dente e dois filmes do mesmo caso, mantendo sempre uma cópia
filme, e ao lado do emprego de um menor ângulo de inci­ de suas radiografias em arquivo apropriado, para compara­
dência do feixe de raios X, contribui decisivamente para ção futura e seguimento do caso.
melhorar a nitidez da imagem obtida. Aliada a este fator, a A radiografia interproximal é utilizada para a pesquisa de
facilidade de utilização do filme “bite wing” (asa de mordi­ cáries proximais, oclusais e reincidentes. É utilizada ainda
da), como ele o chamou, tornou esta técnica a escolhida para verificação da relação cárie-câmara pulpar, adaptação
para o estudo de cáries e cristas alveolares, principalmente das incrustações, restabelecimento dos pontos dfe. contato,
dos dentes posteriores. estudo das cristas alveolares e verificação da existência de
Além de se constituir um auxiliar valioso na descoberta cálculos interproximais.
precoce das lesões interproximais, o uso desta técnica no Para a obtenção de uma radiografia interproximal acei­
exame dentário periódico torna-a mais econômica e fácil. tável, em que se possa fazer uma interpretação radiográfica
Será explicada durante esta aula a feitura desta técnica, correta, existem alguns detalhes técnicos que devem ser
usando série de dois filmes “bite wing”, para radiografar seguidos:
1. Posição da cabeça do paciente tro radiografias, duas de cada lado, sendo uma para os mola­
O correto posicionamento do paciente é importante, res e outra para os premolares.
pois os ângulos verticais e horizontais só serão utilizáveis,
quando os planos de referência estiverem na posição corre­ 3. Colocação e manutenção do filme
ta. Desta maneira, temos o plano de Campei, ou a linha que O filme deve ser levado à boca com o lado de exposição
vai do tragus à asa do nariz, na horizontal, e o plano sagital correto, voltado para o cone. Tanto para os filmes “bite
mediano, na perpendicular (Figura 1). wing” como para o filme periapical adaptado, o lado de ex­
posição é o da aleta ou asa de mordida, mas devemos tomar
2. Divisão da arcada dentária cuidado para montar corretamente a nossa aleta de mordi­
No exame radiográfico interproximal dos dentes poste­ da. O filme deve ser posicionado primeiro nos dentes infe­
riores, quando se usa o filme “bite wing”, fazemos duas riores que vamos radiografar, manter a posição pela aleta e
radiografias, uma do lado direito e outra do lado esquerdo; mandar o paciente cerrar os dentes. Desta maneira, o filme
e quando se usa o filme periapical adaptado, fazemos qua­ estará em posição para a tomada radiográfica.
4. Pontos de referência para colocação do localizador Ângulo horizontal: é dado pelo movimento horizontal
É importante na técnica radiográfica interproximal, o po­ do tubo de raios X. Baseia-se no mesmo princípio válido
sicionamento correto do localizador do nosso aparelho de raio para as técnicas periapicais; o feixe central dos raios X
X. O raio central deverá ser dirigido para o centro da película deve ser paralelo às faces proximais dos dentes, para evi­
radiográfica. Externamente, a altura do ponto de entrada deve­ tar a superposição das mesmas.
rá ser coincidente com a comissura labial, que corresponde
internamente com o ponto de oclusão.
A centralização no sentido mésio-distal é um pouco dife­
rente quando se trata da série de duas películas. Neste caso, a
centralização deverá ser sobre a superfície vestibular do pri­
meiro molar superior. Na série de quatro películas, para a
região de molares, a centralização deverá ser sobre a superfície
vestibular molar superior. E para os pré-molares esta centrali­
zação será na face distai do segundo pré-molar superior, como
podemos ver na figura 5.

5. Ângulos de incidência dos raios X


Os ângulos de incidência constituem fator extremamen­
te importante na radiografia dentária, uma vez que determi­
nam o tamanho da imagem do dente radiografado. Devido à
conformação anatômica dos maxilares, e conseqüentemen­
te, à posição que toma o filme para cada região, torna-se ne­
cessário uma inclinação no tubd de raios X, para que não
haja distorções do tamanho real da imagem.
Ângulo vertical: este ângulo, que é dado pelo movimento
vertical do aparelho de raios X, é constante e igual a 8 graus
positivos quando se radiografa os dentes posteriores (mola­
res ou premolares) pela técnica interproximal. Portanto, in­
dependente do tipo de filme, o ângulo vertical é sempre
+ 8o .

Dependendo da quantidade de películas que se tomará


dos dentes posteriores, o ângulo horizontal varia em relação
ao plano sagital mediano e em relação à conformação da

arcada dentária de nosso paciente, conforme podemos veri­


ficar na figura 12.
6. Tempo de exposição
O tempo de exposição é fornecido pelo fabricante do fil­

me, porque relaciona-se com a sensibilidade, kilovoltagem e


miliamperagem utilizadas.
7. Processamento do filme
Os filmes deverão ser processados seguindo-se as especifi­
cações do método de revelação tempo/temperatura, utili­
zando-se sempre as tabelas fornecidas pelo fabricante do re­
velador e fixador radiográficos.
VI - TÉCNICA OCLUSAL para a radiografia oclusal da sínfise devemos posicionar este
plano a 55° em relação ao solo (Figura 151).
O primeiro autor a publicar dados sobre detalhes técni­
cos da radiografia oclusal foi Simpson, em 1916, onde ele 2. Colocação do filme
explica como se toma radiografias da maxila e mandíbula, O filme oclusal possui uma superfície rugosa, que é o la­
que devido as suas dimensões maiores que o filme periapi­ do correto de exposição pelos raios X. Esta deverá estar vol­
cal ou interproximal, torna possível examinar áreas mais tada para a região a ser radiografada. Como o filme é um
extensas de maxila e mandíbula. pouco grande, devemos tomar cuidado quando de sua intro­
Nos primórdios da radiologia dental, a radiografia oclu­ dução na boca. Primeiramente, colocamos junto à comissura
sal foi o método mais utilizado, pois os profissionais daque­ labial uma das bordas do filme, e com o dedo indicador da
la época dispunham apenas de placas sensíveis,, feitas de outra mão tracionamos o outro lado da comissura, até que
vidro e com a emulsão de um dos lados; placas essas, rela­ possamos, ao girar o filme, introduzi-lo na cavidade oral do
tivamente grandes para serem usadas como o são agora os paciente. Depois da introdução devemos levar o filme para
filmes periapicais. a parte posterior da boca, até onde permita o bordo ante­
Este tipo de exame radiográfico possui uma série de indi­ rior do ramo ascendente da mandíbula.
cações importantes, mas o seu grande uso é para pacientes Para as radiografias oclusais totais da maxila ou da man­
desdentados, na pesquisa e localização de corpos estranhos, díbula de pacientes desdentados, posicionamos os filmes
raízes residuais e supranumerários, quando pode ser com­ com o seu eixo maior perpendicular ao plano sagital. E nas
plementado o diagnóstico com o uso de outras técnicas ra- outras, ele fica paralelo a este, fazendo com que a região
diográficas intra e extra-orais. Esta utilização em pacientes a ser radiografada fique no centro do filme.
desdentados facilita e simplifica as tomadas radiográficas,
sendo que apenas nos casos suspeitos devemos optar por
outro tipo de exame.
A radiografia oclusal é utilizada ainda para a delimitação,
localização e determinação de grandes áreas patológicas
de maxila e mandíbula, na localização de fraturas ósseas
maxilares, e como complemento do exame radiográfico
periapical; quando este não permitir um exame seguro e
completo da região desejada.
Utilizamo-na ainda, para determinar a extensão de fen­
das palatinas, e para pesquisa de cálculos salivares no con­
duto de Wharton, empregada quando o paciente apresenta
transtornos, como o trismo, que impede o exame periapical.
Em Ortodontia, é utilizada quando se fizerem necessá­
rias medidas ortodônticas, ou para controle de ação de di­
versos aparelhos.
O filme oclusal é encontrado no comércio no tamanho
de 5,7 x 7,6 cm. Quanto à embalagem, pode ser utilizado
filme simples (1 película) e filme duplo (2 películas). A
vantagem do filme duplo é a mesma que das técnicas peria­
picais e interproximais. Em crianças, podemos dobrar o fil­
me pelo meio, pois devido as suas grandes dimensões, é
impraticável sua acomodação na cavidade oral deste tipo de
paciente.
Passaremos a descrever agora os requisitos comuns às
diferentes técnicas oclusais.

1. Posição da cabeça
Pelas mesmas razões mostradas nas técnicas anteriormen­
te explicadas, é importante a posição da cabeça do paciente
para a correta realização desta técnica. Esta posição deve_ser
a seguinte: plano oclusal na horizontal e plano sagital na
perpendicular. As excessões são para o posicionamento do
plano oclusal das seguintes radiografias: a da mandíbula
(oclusal total e parcial) onde devemos mudar o plano oclu­
sal, que deverá ser perpendicular ao solo (Figuras 15 e 15H) e
3. Fixação do filme 2. oclusal da região da sínfise
Quando o paciente possui dentes, o filme é mantido pela 3. oclusal parcial
oclusão, mas para a radiografia oclusal do túber, mesmo pa­
ra os pacientes dentados, estes devem manter o filme com 5. Ângulos e pontos de referência para colocação do
os polegares, pois a boca deverá ser mantida aberta, para localizador
que durante a exposição, o processo coronóide não se inter­ Também na técnica oclusal, os ângulos são importantes,
ponha entre o tubo de raios X e o túber da maxila. pois determinam o tamanho da imagem do dente radiografa­
Quando se trata de pacientes desdentados, estes devem do.
manter a película em posição na maxila com os polegares, e Ângulo vertical: sempre que se vai radiografar dentes na
na mandíbula, com os dedos indicadores e médios de ambas cavidade oral, devemos manter o nosso ângulo vertical per­
as mãos. Deve-se tomar cuidado para que os dedos que não pendicular à bissetriz do ângulo formado pelo plano do den­
estão mantendo o filme em posição, não fiquem na trajetória te e o plano do filme.
dos raios X. Angulo horizontal: os raios X deverão ser paralelos aos
espaços interdentários. O uso incorreto destes ângulos tra­
4. Divisão rá modificações no sentido mésio-distal, isto é, superposição
Segundo as diferentes regiões da maxila e mandíbula, pa­ das faces proximais dos dentes e das partes anatômicas.
ra o exame de suas superfícies, as radiografias oclusais po­ No exame radiográfico oclusal, por se fazer uso de um
dem ser divididas em: filme maior, é necessário certos cuidados especiais no corre­
Maxila to posicionamento do localizador de nosso aparelho de
1. oclusal total raios X procurando fazer com que o raio central seja dirigi­
2 oclusal de incisivos do sobre a região a ser radiografada, e para o centro da pe­
3. oclusal de canino lícula. Tomando este cuidado, mais a utilização dos ângu­
4. oclusal de premolares e molares los verticais e horizontais corretos, obteremos uma boa
5. oclusal da região do assoalho do seio radiografia para nos auxiliar nos diagnósticos.
6. oclusal da região do túber Na tabela abaixo apresentamos os ângulos verticias e
Mandíbula horizontais e pontos de entrada para os raios X para cada
1. oclusal total tipo de técnica oclusal.
6. Tempo de exposição e de revelação para a técnica oclusal do túber, em que o tempo de expo­
Da mesma maneira que acontece com as outras técnicas sição deverá ser o dobro do recomendado para a radiogra­
intrabucais, os tempos de exposição e de revelação serão fia oclusal total da maxila, isto porque existe uma maior
os fornecidos pelo fabricante do filme. Há uma exceção quantidade de estruturas a serem atravessadas e uma maior
distância ponto focal/filme.
Detalhes técnicos: o paciente deverá estar sentado com a
cabeça inclinada para trás e com o plano sagital na perpen­
dicular.
O filme oclusal deverá ser dobrado pelo meio, de tal
maneira que a face lisa do filme, a que corresponde à parte
do filme coberta pela lâmina de chumbo, fique para dentro.
O filme em seguida é introduzido na boca até que a borda
incisai dos incisivos superiores esteja a mais ou menos 2 mm
da borda do filme. O filme será mantido em posição pelos
dentes do paciente que ocluirão livremente sobre o filme.
O ângulo vertical será de 65° com o plano do filme, para
radiografar os dentes da maxila e mandíbula. Estes ângulos
poderão ser obtidos com o auxílio do goniómetro do apare­
lho de raios X, da mesma maneira que obtivemos na radio­
grafia oclusal da sínfise: coloca-se o cone do aparelho de
raios X no mesmo sentido do filme colocado na boca do
paciente. Verifica-se no goniómetro qual o ângulo que ele
está marcando, que deve coincidir no caso, com o plano
oclusal. Assim por exemplo, se o plano oclusal está forman­
do um ângulo de +30° com o solo, nós adicionamos 65°
e obteremos +95°, que será levado ao goniómetro, e tendo
como ponto de entrada para o ápice nasal do paciente. To­
mamos em seguida a radiografia dos dentes incisivos supe­
riores. Para a mandíbula, procede-se da mesma forma (des­
de que o paciente não se mova entre uma exposição e
VI - RADIOGRAFIAS OCLUSAIS EM outra). Basta colocar o aparelho agora formando um ângulo
ODONTOPEDIATRIA vertical igual a diferença entre a inclinação do plano oclu­
sal -65° e tomar a radiografia da região de incisivos infe­
Em crianças, as radiografias oclusais poderão ser tomadas riores. Para este nosso caso, usaremos -35°, já que a incli­
utilizando-se as mesmas técnicas que já foram descritas para nação do plano oclusal foi de +30° e desejamos -65° entre
os adultos. Entretanto, para os incisivos superiores e inferio­ o plano do filme e o raio X central. O ponto de enfrada
res de crianças até 6 anos, podemoS lançar mão de um re­ será sobre a sínfise da mandíbula. O ângulo horizontal
curso proposto por Alvares, que permite a tomada radiográ- será dirigido paralelamente e em linha com o plano sagital.
fica destas regiões em um único filme, sem que seja necessá­ A lâmina de chumbo, que neste caso se encontra com
rio retirar o filme da boca entre as exposições, e nem mes­ espessura dupla devido à dobra do filme, será suficiente­
mo modificar a posição da cabeça do paciente para se con­ mente radiopaca para evitar a passagem dos raios X para
seguir boas radiografias. o outro lado da película.
0 tempo de exposição será o mesmo que o fabricante do isso tudo não resolver, pode-se fazer anestesia tópica,
filme recomenda para crianças. através de xilocaína spray, viscosa ou infiltrativa.
3. Películas não devem ser dobradas nas pontas, ou curva­
das na direção do eixo longitudinal dos dentes, mas sim,
VIII - PRECAUÇÕES colocadas de encontro aos mesmos, na posição mais ver­
tical possível.
1. Nunca radiografar seus pacientes antes de remover den­ 4. O raio X central deve estar posicionado para o meio da
taduras, aparelhos parciais removíveis, óculos, ou qual­ película, pois se assim não for, o diafrágma, por ser de
quer outro objeto metálico removível que possa se inter­ chumbo ou de um elemento metálico de elevado número
por entre o filme e o feixe de raios X. atômico, fará com que a imagem não apareça por inteiro,
2. Aos pacientes que possuem o problema de náusea, deve­ provocando o que chamamos de interferência do locali-
mos evitar o mais possível o contato do filme com o pa­ zador ou “meia lua”.
ladar ou com a língua, na sua parte posterior. Pede-se ao 5. Nos pacientes desdentados e/ou crianças, devido à menor
paciente respirar pelo nariz e coloca-se o filme após já quantidade de tecidos a serem atravessados pelos raios X,
acertado o tempo de exposição, ângulos, etc. Quando devemos diminuir de um terço o tempo de exposição.

VII - BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

01. ALVARES, L. C. — Periapical examination for pres­ 10. KODAK, EASTMAN COMPANY - Los rayos X em
chool children. Oral Surg., 21:47-51, 1966. odontologia. Rochester, 1970. p. 30-41.
02. BERTRAND, P. et al — Radiographie bucco-dentaire. 11. LIMA, A. C. P. — A técnica roentgenográfica dentária
10eme ed., Paris, Masson, 1950. p. 82-91. periapical do cone longo comparada à do cone curto.
03. CAUDURO, C. P. — Radiologia: técnica periapical. I. Rev. Un. Odont. Bras., 1 (2): 66-70, 1960.
Odont. em fascículos, {10) 1-28, 1974.
12. LIMA, A. C. P. — A técnica roentgenográfica dentária
04. DEGERING, C. I. — Diagnostic value of supplemental
bitewing radiographs. Dent, radiogr. photogr., 41: 56-57; periapical do cone longo comparada à do cone curto.
69-70, 1968. II.Rev. Un. Odont. Bras.,1 (3): 95-176, 1960.
05. DUTRA, H. H. — Comparação entre séries de duas e 13. RAPER, H. R. — Practical clinical preventive dentistry
quatro radiografias interproximais no diagnóstico de cá­ based upon periodic roentgen-ray examinations. J.
ries. Faculdade de Odontologia de Bauru, 1974. /Tese/. Amer. dent. Ass., 12: 1084-1100, 1925.
06. ENNIS, L. M. et al — Dental roentgenology. 6th ed., 14. STAFNE, E. C. - Oral roentgenographic diagnosis. 3rd
Phyladelphia, Lea&Febiger, 1967. p. 144-158. ed., Philadelphia, Saunders, 1969. p. 350-360.
07. ESTEVAM, E. et al — Exames clínico e radiográfico no 15. UPDEGRAVE, W. J. — Right-Angle dental radiography.
diagnóstico de cárie. Comparação de métodos. Estomat. Dent. Clin. N. Amer, (nov.: 571-579, 1968.
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09. GOMEZ MATTALDI, R. A. — Radiologia odontológi- 18. WUEHRMANN, A. H. &MANSON-HING, L. R. - Ra­
ca. Buenos Aires, Mundi, 1968. p. 93-115. diologia dental. Barcelona, Salvat, 1971. p. 118-125.
B) TÉCNICAS RADIOGRÃFICAS c) anti-difusores: constam de redes (grades) ou lâminas
EXTRA-BUCAIS paralelas de chumbo, colocadas dentro de placas de
plástico. São utilizados para diminuir os efeitos das
radiações secundárias e são colocados por fora do
chassi, em contato com o rosto do paciente.
d) letras de chumbo: “E” ou “D” são fixadas no chassi
CONCEITO:
ou no anti-difusor, por meio de fitas adesivas, espa­
São técnicas empregadas para tomar radiografias com o
radrapos ou cera pegajosa. Visam a identificação dos
filme colocado fora da cavidade bucal.
lados: direito e esquerdo, possibilitando a correta in­
terpretação radiográfica.
e) localizadores: tubulares, cônicos ou retangulares, de
vários tamanhos, que auxiliam no correto direciona­
DIVISÃO:
mento do feixe central de raios X.
1. Lateral da mandíbula para exame do ângulo e ramo.
2. Lateral da mandíbula para exame do corpo.
3. Póstero-anterior da mandíbula.
4. Póstero-anterior do seio maxilar.
PRECAUÇÕES:
5. Axial-submentoniana.
Algumas precauções devem ser tomadas, antes mesmo da
6. Lateral dos tecidos duros e moles.
colocação dos filmes em posição: óculos, aparelhos protéti-
7. Articulação temporomandibular supracraniana.
cos removíveis, grampos, brincos, etc., devem ser removi­
8. Articulação temporomandibular infracraniana.
dos, para que não venham prejudicar a interpretação radio­
gráfica.

FILMES E ACESSÓRIOS USADOS:

1. Filmes INDICAÇÕES:
a) quanto ao tamanho: Os filmes usados em radiografias As radiografias extra-orais são de grande eficiência e
extra-orais obedecem às seguintes dimensões: segurança nos seguintes casos:
13 x 18 cm; — como complemento dos exames radiográficos intra-orais,
18 x 24 cm; quando estes não permitirem um exame seguro e com
24 x 30 cm; pleto da região desejada;
30 x 40 cm. — empregadas quando o paciente apresenta trismo, tornan­
b) quanto à sensibilidade: São de grande sensibilidade, do difícil, ou mesmo impossível, o exame intra-oral;
ultra-rápidos e não possuem identificação, como nos — na delimitação de grandes áreas patológicas;
filmes periapicais. comuns. Para fazermos a identifi­ — na pesquisa e localização de corpos estranhos, raízes resi­
cação, colocamos num dos cantos inferiores do chassi duais, dentes inclusos, impactados e supranumerários;
uma letra de chumbo (“E” ou “D”). Podem ser: — na localização e determinação da extensão dos neoplas-
- para usar com ecrans intensificadores (screen) mas do palato e maxilar;
— para usar sem ecrans intensificadores (no-screen) — na localização e delimitação das fraturas ósseas dos maxi­
c) quanto à embalagem: Encontrados no mercado acon­ lares;
dicionados em caixas especiais de 25 ou 100 filmes, — para pesquisa de cálculos salivares nos canais das glân­
envolvidos individualmente, por um papel, que não o dulas parótida e submandibular;
protege contra as radiações ionizantes, mas, apenas fa­ — usadas em Ortodontia para verificação: do crescimento e
cilita a retirada do filme da caixa sem deixar impres-, desenvolvimento e das anormalidades crânio-faciais; para
sões digitais. -análises dos casos e diagnóstico; para avaliação progressi­
O filme Kodak No Screen é acondicionado individual­ va da correção ortodôntica e a determinação do tipo
mente. facial.

2. Acessórios TÉCNICAS:
a) chassi: dispositivo no interior do qual ficam os filmes Após as considerações feitas sobre os conhecimentos
e os escrans intensificadores; fundamentais à execução das técnicas, apresentamos cada
b) ecrans intensificadores: são dispositivos usados para uma, individualmente, citando indicação e normas técnicas
aumentar o efeito fotográfico dos raios X, diminuin­ a serem seguidas.
do o tempo de exposição. São colocados no chassi e As radiografias da articulação temporomandibular serão
são duplos, pois, os filmes são de dupla emulsão; apresentadas em capítulo especial.
1. LATERAL DA MANDÍBULA PARA EXAME DO ÂNGULO E RAMO

INDICAÇÕES:
a) quando o paciente apresenta trismo; maior nitidez e menor distorção da imagem.
b) para pesquisa e localização de corpos estrannos;
c) para delimitação de área patológica da região; ÂNGULOS: -vertical : 0o
— horizontal : 90°
d) para controle pós-operatório;
e) para pesquisa de cálculos salivares no canal de Wharton. DIREÇÃO DOS RAIOS X CENTRAIS: pouco abaixo do
ângulo da mandíbula, do lado oposto a ser examinado.
POSIÇÃO DO PACIENTE: plano sagital inclinado 30° com FATORES DE EXPOSIÇÃO: 65 KVP e 10 mA, distância
a vertical foco/filme de 50 cm, tempo de exposição depende do tipo
POSIÇÃO DO CHASSI: O chassi deve estar inclinado 30° de filme e ecrans intensificadores usados, com ecrans uni­
com a vertical e colocado paralelamente à região a ser radio­ versais ou regular e filme Kodak XK-1, sugerimos 0,5 se-
grafada e ó mais próximo possível da mesma. Isto provocará gun.do de exposição.
2. LATERAL DA MANDÍBULA PARA EXAME DO CORPO

INDICAÇÕES: POSIÇÃO DO CHASSI: chassi inclinado 30° com a hori­


a) paciente com trismo; zontal.
b) na pesquisa e localização de corpos estranhos, raízes re­
siduais, dentes inclusos, impactados e supranumerários; ÂNGULOS: — Vertical: 0o — Horizontal: 90°
c) para localização e delimitação de áreas patológicas;
d) para pesquisa de cálculos salivares no canal de Wharton;
DIREÇÃO DOS RAIOS X CENTRAIS: ângulo da mandí­
e) para localização de fraturas;
bula do lado oposto a ser examinado.
f) para controle pós-operatório.

POSIÇÃO DO PACIENTE: paciente procura aproximar o FATORES DE EXPOSIÇÃO: 65 KVP, 10 mA, distância fo­
ápice nasal e o mento do chassi que encontra-se inclinado co/filme de 50 cm, tempo de exposição depende do tipo de
30° com a horizontal, fazendo com que todo o corpo da filme e ecrans intensificadores usados, com ecrans regular
mandíbula possa ser examinado. e filme Kodak XK-1, sugerimos 0,6 segundo de exposição.
3. PÕSTERO-ANTERIOR PARA O EXAME DO RAMO E ÂNGULO DA MANDÍBULA

INDICAÇÕES: POSIÇÃO DO CHASSI: perpendicular ao plano sagital.


a) paciente com trismo;
b) para localização, determinação das direções, extensão e ÂNGULOS: — Vertical: 0o — Horizontal: 90°
complexidade das fraturas;
c) para verificação da relação fratura/órgãos dentários; DIREÇÃO DOS RAIOS X CENTRAIS: no ponto dado pelo
d) na pesquisa e localização de corpos estranhos, raízes-resi­ traçado da linha que passa a 2 cm acima do ângulo da man­
duais, dentes inclusos, impactados e supranumerários, díbula.
agulhas fraturadas;
e) para localização e delimitação de áreas patológicas; FATORES DE EXPOSIÇÃO: 65 KVP e 10 mA, distância
f) para controle pós-operatório. foco/filme de 75 cm, o tempo de exposição depende do
tipo de filme e ecrans intensificadores usados, para os
POSIÇÃO DO PACIENTE: plano sagital perpendicular ao ecrans regulares e filme Kodak XK-1 sugerimos 2 segundos
plano horizontal. de exposição.
4. RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR DO SEIO MAXILAR (POSIÇÃO DE WATER S)

INDICAÇÕES: ÂNGULOS: Vertical : 0o


a) na pesquisa e localização das sinusites do seio maxilar; Horizontal : 90°
b) na pesquisa e localização de corpos estranhos, fragmen­
tos de raízes, dentes no interior do seio;
DIREÇÃO DOS RAIOS X CENTRAIS: no ponto dado pelo
c) para localização e delimitação de áreas patológicas;
traçado da linha que passa tangente à órbita.
d) para localização e delimitação das fraturas da maxila.

POSIÇÃO DO PACIENTE: plano sagital perpendicular ao FATORES DE EXPOSIÇÃO: 65 KVP e 10 mA, distância
plano horizontal e, encostando o mento e afastando o ápice foco/filme 75 cm, o tempo de exposição depende do tipo
nasal cerca de 1,5 a 4 cm do chassi. de filme e ecrans intensificadores usados, para o uso de
ecrans regular e filme Kodak XK-1, sugerimos 2,5 segundos
POSIÇÃO DO CHASSI: perpendicular ao plano horizontal. de exposição.
5. RADIOGRAFIA AXIAL - PROJEÇÃO SUBMENTONIANA (PROJEÇÃO DE HIRTZ)

INDICAÇÕES: ÂNGULOS: - Vertical : 0o


a) para pesquisa e localização das fraturas do arco zigomá- - Horizontal: 90°
tico;
b) para pesquisa da integridade da parede posterior do seio
maxilar; DIREÇÃO DOS RAIOS X CENTRAIS: 2 cm atrás (abaixo)
c) para exame da mandíbula (processo coronóide e côn- da cavidade orbitária.
dilo).

POSIÇÃO DO PACIENTE: plano sagital perpendicular ao FATORES DE EXPOSIÇÃO: 65 KVP e 10 mA, distância
plano horizontal, com a sutura inter-parietal encostada no foco/filme de 75 cm, o tempo de exposição depende do
chassi. filme e ecrans intensificadores usados, aconselhamos 2,5
segundos de exposição, usando-se ecrans regular e filme
POSIÇÃO DO CHASSI: perpendicular ao plano horizontal. Kodak XK-1.
6. LATERAL DA CABEÇA PARA TECIDOS DUROS E MOLES

INDICAÇÕES: POSIÇÃO DO CHASSI: perpendicular ao plano horizontal.


a) para localização, delimitação das direções, extensão e
complexidade das fraturas; ÂNGULOS: - Vertical: 0o - Horizontal: 90°
b) na pesquisa e localização de corpos estranhos, raízes re­
siduais, dentes inclusos, impactados e supranumerários;
DIREÇÃO DOS RAIOS X CENTRAIS: na região do tra-
c) para localização e delimitação de áreas patológicas;
gus do lado oposto ao examinado.
d) para pesquisa das anomalias de crescimento e desenvolvi­
mento crânio-facial;
e) para controle pós-operatório. FATORES DE EXPOSIÇÃO: 65 KVP, 10 mA, distância
foco/filme de 50 cm, o tempo de exposição sugerido é de
POSIÇÃO DO PACIENTE: plano sagital perpendicular ao í,2 segundos, usando-se o filme Kodak XK-1 e ecrans inten-
plano horizontal. Plano de Camper paralelo ao plano hori­ sificadores regular. Para os tecidos moles, devemos diminuir
zontal. o tempo de exposição ou de revelação.
7. TELERRADIOGRAFIAS CEFALOMÉTRICAS

CONCEITO: d) para estudo das relações geométricas dento-faciais;


A telerradiografia ou radiografia à distância é aquela que e) para análise funcional e determinação do tipo facial.
se propõe, sem deformação e sem aumento apreciável, for­
necer uma imagem radiográfica dos ossos do crânio, da face TÉCNICA:
e das partes moles. A radiografia com fins cefalométricos exige técnica par­
ticular, onde a eliminação completa do movimento é conse­
INDICAÇÕES: guida com o uso de cefalostatos ou posicionadores de ca­
a) para o estudo do crescimento e desenvolvimento e das beça. Necessita de um aparelho de raios X com potencial su­
anormalidades crânio-faciais; ficiente para impressionar um filme, colocado a uma distân­
b) para análise dos casos e diagnósticos; cia tal, que a imagem radiográfica obtida tenha a menor dis­
c) para a avaliação progressiva da correção ortodôntica; torção possível.

8. ARTIFÍCIOS DE TÉCNICAS

Há casos em que o profissional não possui o equipa­ O filme oclusal pode ser usado com eficiência noS se­
mento necessário para a tomadas das radiografias extrabu- guintes casos:
cais, devendo, então, lançar mão de recursos que permitam 1. Lateral da mandíbula para exame do corpo;
uma visão mais ampla das regiões a serem examinadas. 2. Lateral da mandíbula para exame do ângulo;
O filme oclusal preenche, às vezes, esta lacuna e é sobre 3. Lateral da mandíbula para exame do ramo;
a sua utilização das técnicas extra-orais que falaremos. . 4. Projeção do contorno anterior da face.
8.1. LATERAL DA MANDIBULA PARA EXAME DO CORPO

INDICAÇÕES: DIREÇÃO DOS RAIOS X CENTRAIS: o raio central diri­


a) para pesquisa e delimitação das áreas patológicas; gido a 1,5 cm abaixo do ângulo da mandíbula, do lado
b) para localização de dentes supranumerários, inclusos;
oposto ao exame.
ÂNGULOS: Vertical : -5 a 10° (para cima)
c) para localização e delimitação das fraturas.
Horizontal : em direção ao segundo premo-
POSIÇÃO DO PACIENTE: dentes em oclusão com o plano
lar do lado a radiografar.
oclusal paralelo ao solo. FATORES DE EXPOSIÇÃO: 65 KVP, 10 mA, 1,0 segundo
com o filme Kodak Ektaspeed (EO-41).
POSIÇÃO DO FILME: paralelo à região a ser radiografada.
8.2. LATERAL DA MANDIBULA PARA EXAME DO ÂNGULO

tremidade inferior do filme está paralela com a borda infe­


rior da mandíbula.

DIREÇÃO DOS RAIOS X CENTRAIS: raio central dirigido


a 1,5 cm abaixo do ângulo da mandíbula, do lado oposto.
INDICAÇÕES:
ÂNGULOS: — Vertical :-10° (para cima)
a) para pesquisa e delimitação das áreas patológicas;
—Horizontal: em direção ao terceiro molar
b) para localização de dentes inclusos e supranumerários;
do lado a radiografar.

c) para localização e delimitação das fraturas. FATORES DE EXPOSIÇÃO: 65 KVP e 10 mA, 1,0 segun­
POSIÇÃO DO PACIENTE: dentes em oclusão com o plano do, com o filme Kodak Ektaspeed (EO-41).
oclusal paralelo ao solo e com o paciente forçando o mento
para frente, evitando a superposição da coluna vertebral.
POSIÇÃO DO FILME: paralelo à região a ser radiografada.
O meio do filme está sobre a área do terceiro molar e a ex­
8.3. LATERAL DA MANDIBULA PARA EXAME DO RAMO

INDICAÇÕES: DIREÇÃO DOS RAIOS X CENTRAIS: dirigido a 1,5 cm


a) para pesquisa e delimitação das fraturas;
abaixo do ângulo da mandíbula.
b) para delimitação de áreas patológicas. ÂNGULOS: — Vertical : -20° (para cima)
POSIÇÃO DO PACIENTE: dentes em oclusão com o plano — Horizontal: em direção à porção central d
oclusal paralelo ao solo com pescoço e mento do paciente
ramo do lado a radiografar.
estendidos para frente. FATORES DE EXPOSIÇÃO: 65 KVP e 10 mA, 1,0 segun­
POSIÇÃO DO FILME: paralelo à região a ser radiografada do de exposição, usando-se o filme Kodak Ektaspeed
e com o longo eixo sobre o ramo da mandíbula. (EO-41).
8.4. PROJEÇÃO DO CONTORNO ANTERIOR DA FACE

INDICAÇÕES: sagital, e seu longo eixo perpendicular ao solo. O filme é co­


a) para verificar a porção anterior da maxila ou da mandí­ locado para maxila e/ou mandíbula.
bula;
b) para pesquisa de dentes inclusos, supranumerários e DIREÇÃO DO RAIOS X CENTRAIS: raio central dirigido
odontomas, verificando a localização. perpendicular ao filme.

ÂNGULOS: Vertical : 0o
POSIÇÃO DO PACIENTE: dentes em oclusão, plano oclu-
Horizontal : 90°
sal paralelo com o solo.
FATORES DE EXPOSIÇÃO: 65 KVP e 10 mA, 1,0 segun­
POSIÇÃO DO FILME: filme colocado paralelo com o plano do de exposição com filme Kodak Ektaspeed (EO-41).

97
C) RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS Este tipo de radiografia, de acordo com o aparelho
usado na sua obtenção, se divide em dois procedimentos, o
A radiografia panorâmica é uma espécie de técnica ra­ estático e o dinâmico. Os procedimentos estáticos, também
diográfica, que permite a visualização de toda a região ma- chamados não tomográfícos, são os menos utilizados, devi­
xilomandibular, com uma ou no máximo duas exposições. do à maior distorção e ampliação da imagem apresentada e
também devido às grandes doses de raios X a que são mente, ele não é muito diferente da série bilateral da man­
submetidos os órgãos importantes, como por exemplo, a díbula, onde todos os objetos situados entre o ponto focal
tireóide, hipófise, glândulas salivares maiores. e o filme radiográfico são vistos na radiografia, sendo por­
Os procedimentos dinâmicos ou tomográficos utilizam tanto, uma manobra radiográfica semelhante às conven­
o princípio da laminografía em superfície curva, em que as cionais, onde fazemos quatro exposições separadas, em
estruturas anatômicas, que devem ser visualizadas, são regis­ seqüência no mesmo filme, mudando o ângulo de entrada
tradas em um plano selecionado, enquanto que as partes dos raios X e a área a ser exposta. A posição do cabeçote
interferentes são borradas e não discerníveis no filme. do aparelho e os ângulos horizontal e vertical mudam suces­
Desde o advento da radiografia panorâmica, inúmeros sivamente, e quando olhamos o conjunto das quatro exposi­
foram os aparelhos colocados no mercado, uns mais sofisti­ ções, ternos uma visão panorâmica dos dentes e suas estru­
cados que outros, por diferentes fabricantes, porém todos turas de suporte.
eles baseados em princípios mais ou menos semelhantes. BLACKMAN, em 1960, modificando a proposição de
Atualmente, apesar de pequenas falhas, do alto preço, e de Walter Ott, que tentou sem sucesso fabricar um tubo de
algumas limitações, os aparelhos panorâmicos encontram-se raios X especial de tal maneira que o ânodo situado em uma
como parte integrante do arsenal dos radiologistas. extremidade do tubo era colocado no interior da boca do
Diversas técnicas e aparelhos foram propostos para pro­ paciente; conseguiu construir um aparelho panorâmico
porcionar uma visão panorâmica das estruturas dentárias não tomográfico que foi lançado no comércio com o nome
em uma só radiografia. Estas técnicas não foram planejadas de PANAGRAPH. A partir de então, outros aparelhos
para substituir a radiografia intrabucal periapical mas, foram lançados no mercado, usando o mesmo princípio:
antes, para providenciar informações complementares de PANORAMIX e STATUS X.
diagnóstico. Estes três aparelhos são similares, com o tubo de raios
As radiografias panorâmicas proporcionam subsídios X totalmente diferente daquele dos equipamentos conven­
adequados para a maioria dos procedimentos de cirurgia cionais. O ânodo de formato cónico é montado na extremi­
bucal, avaliação do progresso de tratamentos ortodônticos, dade de uma haste e produz radiação aproveitável em todas
informações sobre crescimento e desenvolvimento em crian­ as direções, exceto para as áreas obstruídas por ele mesmo
ças e nos levantamentos gerais da saúde bucal de uma popu­ e pelo seu suporte. Desta maneira, devemos fazer exposi­
lação. A simplicidade de operação, ampla cobertura da área ções separadas para a maxila e mandíbula, com o ânodo
examinada, a capacidade de projetar estruturas anatómicas colocado na altura do segundo molar, junto ao palato para
em sua relação normal com reduzida superposição de partes o exame da maxila e no dorso da língua para os dentes
que interferem, baixa dose de radiação X, são algumas das da mandíbula.
razões para a sua crescente aceitação.
Estas técnicas não tomográficas são pouco divulgadas
O valor de qualquer técnica radiográfica é julgado pela
e utilizadas, provavelmente porque não incorporam todas as
quantidade e validade de informações que podem ser obti­
vantagens que podemos obter dos métodos tomográficos
das dela. Na radiografia dentária, informações definidas e quando comparados com as técnicas radiográficas conven­
detalhadas contidas nas radiografias periapicais e interpro-
cionais. Primeiro, porque a ampliação da imagem radiográ­
ximais de boa qualidade, fazem-nas indispensáveis para o
fica é exagerada, mais ou menos 40%, devido a proximidade
diagnóstico, contudo, elas são limitadas em sua amplitude.
do ponto focal de raios X e os dentes. Segundo, a área de
Os exames oclusais e extrabucais podem ser utilizados
exame é limitada, sendo pouco maior que a abrangida pelas
para cobrir uma área maior, porém, freqüentemente apare­ técnicas periapicais, não radiografando a área da articulação
cem inevitáveis distorções, superposição de estruturas temporomandibular. Finalmente, alguns autores citam que
anatômicas, que interferem e que podem obscurecer as in­ a exposição à radiação ionizante em órgãos importantes é
formações pertinentes ao diagnóstico. A radiografia pano­ muito maior do que acontece nas radiografias convencio­
râmica sobrejuja estas limitações, e mesmo que lhe falte nais, pela pequena distância do ânodo à tireóide, hipófise,
definição e detalhe das radiografias periapicais, ela contribui
glândulas salivares, etc.
com informações que não podem ser obtidas com outros
métodos convencionais.
02. Aparelhos panorâmicos tomográficos ou
01. Aparelhos panorâmicos não tomográficos ou procedimento dinâmico
procedimentos estáticos
Denominamos pantomografia o processo de se fazer o
Os procedimentos panorâmicos estáticos são denomina­ registro na película radiográfica de uma imagem nítida da
dos pelo professor Manson-Hing, de técnica do feixe de superfície curva que inclui dentes, maxilares e algumas es­
raios X com ângulo aberto. Existem dois métodos básicos truturas vizinhas. Este termo foi usado primeiramente por
que diferem no posicionamento da fonte de raios X, intra PAATERO, em 1950 e é a contração das palavras panorâ­
ou extrabucal. mica e tomografia. Parece ser esta a denominação mais
O Orthoramix é um exemplo de equipamento panorâ­ correta para os procedimentos panorâmicos em Radiolo­
mico que usa uma fonte extrabucal de raios X. Funcional­ gia Odontológica.
Todos os aparelhos panorâmicos tomográficos exis­ A General Eletric lánça no mercado, por volta de
tentes no mercado praticamente derivam dos estudos do 1970, o aparelho panorâmico com centro móvel de rota­
professor Yrjo A. Paatero. Assim é que Blackman utilizou ção, que vai mudando de posição de acordo com a região
a idéia de ser usado um centro de rotação único que se a ser radiografada, denominado GE 3000.
localiza no plano sagital mediano na altura dos côndilos
mandibulares para desenvolver o primeiro aparelho pano­
râmico tomográfico comercializado no mundo, o 2.1. F ormação da imagem
ROTOGRAPH (1956). A XRM Corporation em 1959
industrializou o aparelho desenvolvido por Hudson, Kum- Em uma radiografia convencional o objeto a ser exami­
pula e Dickson, com dois eixos de rotação posteriores, nado deve ser colocado entre a fonte de raios X e o filme e
com o nome de PANOREX. estes três elementos são mantidos imóveis durante a exposi­
Em 1960, PAATERO constrói para a Siemens o ção. Todas as estruturas através das quais passam os raios X
ORTHOPANTOMOGRAPH, um aparelho com três eixos são anotadas como sombras no filme; a movimentação du­
de rotação (adicionou um eixo anterior aos dois posterio­ rante a tomada radiográfica deixa borrada a imagem, além
res). Como o feixe de raios X entrava perpendicular entre do que a superposição de várias estruturas dificultam o
as três secções do arco dentário, através dos três eixos diagnóstico. Como exemplo de radiografias panorâmicas
de rotação, ele denominou o processo de ortopantomo- que utilizam este princípio, temos os aparelhos não tomo­
grafia. gráficos (estáticos): PANORAMIX e STATUS X.
ficar os aparelhos que aplicam os princípios tomográficos
A radiografia em corte é um termo genérico aplicado em tipos distintos: com um centro de rotação, dois centros
às técnicas que produzem uma imagem radiográfica de de rotação, três centros de rotação e múltiplos centros de
um segmento selecionado do paciente, enquanto que as rotação. No Brasil foram comercializados em maior quanti­
imagens das estruturas vizinhas são borradas (sem nitidez). dade os aparelhos com três eixos de rotação, seguido pelo
Este tipo de técnica pode ser obtido por um mecanismo de centro móvel de rotação e uma pequena quantidade dos
que move o tubo de raios X e o filme em direção opostas que apresentam dois eixos de rotação. Os aparelhos pano­
simultaneamente, ou o paciente e o filme giram enquanto râmicos pioneiros, com apenas um centro de rotação,
o tubo permanece imóvel. Laminografia, planigrafia e tomo- comercializados com o nome de ROTOGRAPH e PANA-
grafia são algumas das variações de técnicas das radiogra­ GRAPHIC não serão descritos neste capítulo, porque
fias em corte e as diferenças entre elas são atribuídas à praticamente não existem em nosso meio.
movimentação do tubo e filme (retilíneos ou em curva)
aliado ao posicionamento do filme em relação ao raio 2.2.1 .Panorâmicos com dois centros de rotação
central.
PAATERO nao satisfeito com os resultados que os
Na tomografia o tubo de raios X e o filme rodam em
aparelhos panorâmicos com um centro de rotação apresen­
função de um eixo que se localiza ao nível do plano do cor­
tavam, prosseguiu nos seus estudos e chegou à conclusão
te selecionado. Durante a exposição, o movimento do filme
que o lado direito e o esquerdo da arcada dentária são
e do tubo faz com que a imagem das estruturas que devem
formados individualmente por dois círculos fechados, e
sair nítidas fiquem registradas sempre no mesmo local, pois
identificou os centros de rotação localizados próximos aos
é aí que está localizado o eixo de rotação, em função do
côndilos de ambos os lados. O princípio do duplo centro
qual fazemos o movimento. As imagens das estruturas
de rotação foi utilizado por Hudson, Kumpula e Dickson
que não estão neste plano de corte são registradas em locais
para a produzir um aparelho panorâmico para U.S. Air
diferentes do filme; dando como resultado imagens radio-
Force, em seguida ele foi modificado e comercializado pela
gráficas borradas de tais estruturas. No que diz respeito às
XRM Corporation com o nome de PANOREX.
estruturas ao nível do plano de corte, o procedimento não
Neste aparelho, o paciente senta de frente para o ope­
difere muito da radiografia convencional. Entretanto, o
rador, com os ombros posicionados o mais baixo possível
movimento produz um borramento das imagens das estru­
e mantendo a coluna vertebral ereta. O mento é colocado
turas que não estão no plano selecionado porque elas não
sobre um suporte de plástico com o plano sagital perpen­
estão imóveis em relação ao tubo de raios X e ao filme.
dicular ao solo, o plano oclusal alinhado com o auxílio
Com o uso do fator movimento causamos o borramento
de uma linha marcada na blindagem protêtora do porta-
(perda de nitidez) das áreas que interferem na visualização
filmes e os dentes em relação, topo a topo.
das áreas que queremos examinar permitindo um registro
Durante a exposição o paciente permanece imóvel
distinto das estruturas desejadas.
e o conjunto tubo-filme gira ao redor de um centro de ro­
Os aparelhos panorâmicos em sua grande maioria se
tação localizado próximo ao côndilo do lado oposto que
utitilizam deste princípio tomográfico com ligeiras modifi­
está sendo radiografado. Quando o aparelho chega na re­
cações. Estes tipos especiais de aparelhos de raios X são
gião anterior, interrompe a produção de raios X e automati­
destinados a registrar radiograficamente secções curvas dos
camente move a cadeira com o paciente, lateralmente à
tecidos bucais ao invés de planas, isto é necessário porque
posição ocupada. O centro de rotação agora se deslocou
as arcadas dentárias são curvas. Uma segunda diferença é
para uma posição similar, do lado oposto. O aparelho
que o eixo de rotação não está situado ao mesmo nível
reinicia a radiação e expõe o outro lado até o término
da superfície de corte. Devemos salientar ainda um outro
do ciclo.
fator usado nas radiografias panorâmicas para melhorar
Durante todo o movimento do aparelho, o filme corre
a imagem radiográfica, que é a utilização da pequena dentro da blindagem protetora em frente à abertura estrei­
distância e paralelismo da área de interesse ao filme ra- ta e apenas este espaço recebe a radiação, sendo que a ve­
diográfico e da proximidade das áreas que não devem locidade de movimentação do filme corresponde à veloci­
aparecer nitidamente no filme em relação ao ponto focal dade linear do feixe de raios X ao longo da superfície dese­
dos raios X. Nas unidades panorâmicas tomográfícas como jada. Como na região anterior a produção de raios X é in­
é desejado apenas o registro das estruturas dentárias dos terrompida e o movimento do filme não, durante o espaço
lados direito e esquerdo separadamente, isto é obtido com
de tempo que ocorre a movimentação lateral da cadeira
a movimentação do filme e tubo de raios X em função de
e do paciente no filme temos um espaço sem exposição
eixos de rotação selecionados, com velocidade linear igual.
e sem imagem. Quando queremos uma imagem contínua
Desta maneira, é possível obtermos um corte radiográfico de côndilo elimina-se este espaço claro colando as duas
ao nível das estruturas dento-alveolares, planificá-las e
partes com fita adesiva incolor.
Fatores de exposição que o operador pode controlar
colocá-las em um filme. incluem a miliamperagem (10 ou 15) e o kilovolt de 70 a
90; o tempo de exposição é fixado em 22 segundos pelo
2.2. Tipos de aparelhos panorâmicos fabricante.

102 De acordo com os eixos de rotação, podemos classi­


2.2.2. Panorâmico com três centros de rotação anterior. A arcada dentária e os ossos maxilares são exa­
minados em três segmentos separados, porém agora, o
Para o método do duplo centro de rotação, duas feixe de raios X pode ser mudado de um centro para outro
radiografias distintas são feitas em um filme e juntas pro­ sem interrupção e uma imagem contínua panorâmica de
duzem uma visão panorâmica da maxila e mandíbula. côndilo à côndilo é obtida. O termo ORTOPANTOMO-
Continuando seus experimentos, PAATERO desenvolveu GRAFIA é utilizado para este tipo de aparelho, porque
um sistema com um terceiro eixo de rotação, que possibi­ direcionamos o feixe de raios X perpendicularmente às
lita uma visão contínua destas estruturas sem necessidade regiões posterior e anterior, numa posição orto-radial
de unir as duas imagens. do feixe, ou seja, 90° em toda a extensão do objeto ra­
PAATERO dividiu a arcada dentária em três áreas diografado.
distintas, basicamente do côndilo ao primeiro premolar, Os aparelhos disponíveis no mercado, que aplicam
região anterior e do primeiro premolar ao côndilo do lado o princípio de três eixos de rotação são: PANORAMIX
oposto. Para isto utiliza 3 centros de rotação, dois poste­ (Asahi Roentgen Ind. Co. Ltd., Japan); ORTHOPAN-
riores em posição similar aos dois centros de rotação do TOMOGRAPH (Siemens Corporation, Germany) e PA-
Panorex e um situado na linha mediana próximo à região NOURA (Yoshida, Japan).
Faremos agora uma breve descrição destes aparelhos. far outro paciente. O filme mede 15x30 cm e deve ser
- ORTHOPANTOMOGRAPH: foi desenvolvido por colocado dentro de um chassi, com placas intensificadoras,
Paatero, pioneiro em utilizar os três centros de rotação. que pode ser rígido (metálico) ou de plástico (flexível).
O paciente se posiciona de frente para o aparelho e pode Este tipo de aparelho possui a miliamperagem fixa, 15
estar de pé ou sentado, e a unidade móvel (tubo e porta- mA, e os kilovolts variáveis, 62 a 85, que deve ser regulada
filme) é ajustado para a altura do paciente, movimentando de acordo com o tamanho e a constituição do paciente.
para baixo ou para cima. A cabeça do paciente é sustenta­ Através de algumas regulagens existentes no aparelho é
da através de dois suportes laterais, um na região do mento possível radiografar o seio maxilar e a articulação tempo­
e outro também na região anterior, na altura da glabela romandibular do paciente para exame destas áreas. É uma
que pode ser ajustado para manter o plano oclusal do visão tomográfica destes acidentes anatômicos que podem
paciente paralelo ao solo. Os incisivos são colocados em complementar o diagnóstico clínico ou outros tipos de
relação topo a topo, com um bloco de mordida, pouco radiografias, de patologias existentes nestas estruturas.
radiopaco. A coluna vertebral deve estar ereta e duas - PANORAMAX: a parte mecânica do Panoramax, ou
alças laterais ajudam a imobilização do paciente durante do PX-900 é contrabalançada e suspensa em uma coluna
a exposição. Durante a exposição, o tubo de raios X e o vertical que é suportada por uma base metálica. A movi­
porta-filmes giram ao redor da cabeça do paciente usando mentação do aparelho é idêntica ao Orthopantomograph
os três eixos de rotação. Simultaneamente, o chassi mo­ e a posição adequada do paciente é obtida com a ajuda
vimenta-se sincronicamente atrás de uma abertura estreita de um suporte para o mento e uma espécie de braçadeira
do escudo protetor de raios X preso no porta-chassis. O plástica que envolve a cabeça, com apoios ajustáveis que
ciclo de exposição é de 15 segundos, sendo que o tubo fixam a posição ântero-posterior e látero-medial da mes­
de raios X e o filme movem-se somente em uma direção, ma.
passando de um centro de rotação a outro, através de — PANOURA: o paciente posiciona-se voltado para a
um movimento cicloidal deslizante. Após o término da máquina e é imobilizado por dois suportes laterais para
exposição, o aparelho deve ser trazido à posição inicial, a cabeça e um para o mento, colocando o plano oclusal
por um interruptor separado, sem que o paciente seja paralelo ao solo. A máquina é ajustada ao paciente, que
retirado da máquina, para que fique pronto para radiogra­ está sentado, por um sistema hidráulico.
2.2.3. Panorâmicos com centro rotacional móvel sis-tubo de raios X. Antes da exposição é feita a medida do
índice der perfil, que indica o tamanho da elipse que o apa­
Os centros rotacionais ou pontos giratórios do feixe relho deverá traçar na exposição da radiografia. Um rolo de
de raios X nos sistemas descritos até aqui tem localização algodão colocado entre os incisivos superiores e inferiores
fixa durante a exposição do filme. mantêm o paciente com os dentes alinhados (topo a topo).
A pantomografia também pode ser executada com
êxito quando o feixe de raios X gira ao redor de um ponto
fixo e este centro de rotação move-se numa direção cujo 03. Vantagens e desvantagens das radiografias
contorno seja similar à superfície a ser examinada. panorâmicas
O centro de rotação sendo fixo, a distância deste
ponto até a fonte de raios X e ao filme permanecem cons­ Como ocorre com qualquer técnica radiográfica, a
tantes, portanto, o aumento vertical dos objetos deste pantomografia tem suas indicações próprias, que são em
trajeto será o mesmo em toda a imagem radiográfica, grande número, fato este que leva este tipo de radiografia
ocorrendo também uma pequena ampliação horizontal, a ser largamente utilizado em certas especialidades odonto-
se a velocidade de deslocamento chassi-ponto focal per­ lógicas, tais como a Cirurgia, Odontopediatria e Ortodontia.
manecer constante. Como os dentes estão arranjados
em um modelo semi-elíptico, a trajetória elíptica foi a 3.1. Vantagens
escolhida para este tipo de aparelho; além disso, a elipse
é a forma geométrica que apresenta facilidades mecânicas São inúmeras as vantagens decorrentes da utilização
de construção destas máquinas, quando comparadas com as desta técnica radiográfica. A operacionalidade, a simplici­
formas de “U”, caternária ou parabólica. dade de uso aliada à quantidade de atendimentos, o pouco
Com o uso do sistema de centro móvel de rotação exis­ tempo usado na execução desta técnica e a facilidade de
te uma certa facilidade de ajuste da trajetória elíptica a ser treinamento do pessoal técnico são fatores que favorecem
descrita porque permitem a regulagem para traçados de este tipo de radiografia quando comparado às técnicas in-
maior ou menor tamanho, dando como resultado final ra­ tra-orais. Faz parte deste item o ganho de tempo na câmara
diografias panorâmicas pouco ampliadas. escura, pois o processamento fica facilitado desde que se
Passamos a descrever dois aparelhos panorâmicos que trata de apenas um filme que pode ser processado auto­
se utilizam deste sistema de funcionamento. maticamente.
— PANEX 100: é fabricado no Japão pela Morita Dental O paciente aceita melhor esta técnica radiográfica, uma
Mfg. Co. Ltd. Este aparelho usa um centro móvel de rota­ vez que não necessita colocar o filme no interior da boca.
ção para o conjunto tubo porta-filme e o tamanho do O profissional, por sua vez, não se preocupa com as varia­
plano de corte pode ser mudado para tamanhos variados de ções anatômicas da cavidade bucal, limitações de abertura
mandíbulas. Uma cadeira com sistema hidráulico de movi­ da boca (trismo) e tem seu serviço facilitado quando vai
mentação é utilizada pelo paciente, para ficar de frente explicar ao seu paciente os procedimentos a serem execu­
para a máquina. A posição da cabeça é conseguida por um tados no tratamento odontológico.
suporte, apoio de mento, luzes localizadoras e um espelho. A ampla cobertura da área examinada e a pequena dose
A miliamperagem aumenta automaticamente quando a de radiação aplicada ao paciente, às gônadas principal­
coluna vertebral está sendo atravessada pelos raios X para mente, e a padronização do método faz desta radiografia a
dar à radiografia uma densidade uniforme. A máquina gira escolhida em todos os procedimentos que envolvem preser­
ao redor da cabeça do paciente duas vezes; na primeira vação de tratamentos cirúrgicos, levantamentos de saúde
rotação ela mede o tamanho da cabeça do paciente com o bucal de uma população, exames sialográficos, pacientes
auxílio de hastes laterais que tocam na face e nos ângulos desdentados e, finalmente, para a verificação de cresci­
mandibulares do paciente. Na segunda rotação a alta ten­ mento e desenvolvimento na Ortodontia e Odontopediatria.
são é ativada e o filme é exposto aos raios X. O Panex E
possui funcionamento semelhante e produz também exce­ 3.2. Desvantagens
lentes radiografias.
— G.E. 3000: é um aparelho construído pela General Ele- Neste tipo de radiografia a falta de detalhe, ou seja, a
tric Co. (USA), introduzido no mercado em 1970 e cuja má definição de certas estruturas, a ligeira distorção e am­
inovação mais recente resultou no PANELIPSE, que usa pliação promovida por esta técnica são as principais desvan­
praticamente o mesmo sistema. O paciente durante a expo­ tagens da pantomografia. Sua contra-indicação principal
sição permanece imóvel e sentado de costas para o aparelho, seria nos procedimentos que exigem imagens radiográficas
seu posicionamento é obtido com um apoio para o mento e com excelente nitidez, bom detalhe radiográfico e pouca
três fachos luminosos, que se localizam um sobre a porção distorção; citamos por exemplo, exame de cáries proximais,
mediana do paciente e dois lateralmente, coincidindo com cristas alveolares e nível de obturação de condutos radicu-
o conduto auditivo externo. O movimento do aparelho lares. Esta contra-indicação da pantomografia para a Dentís-
pode ser ajustado para diferentes tamanhos de arcos den­ tica, Periodontia e Endodontia, que são especialidades que
tários através da movimentação do conjunto porta-chas- exigem do exame radiográfico reprodução sem distorção e
Finalizando, devemos enfatizar que o uso da radiogra­
fia panorâmica, apesar das suas limitações quanto à nitidez
e distorção, está plenamente justificado pela ampla área
examinada, padronização e simplicidade de execução da
técnica e principalmente, pela pequena dose de radiação
promovida ao paciente e em especial à área das gônadas.
Vários pesquisadores em países diferentes usando mé­
todos não coincidentes em todos os tipos de aparelhos
panorâmicos existentes no comércio afirmam unanime­
mente que esta técnica promove uma maior proteção ao
paciente e ao profissional; e sem dúvida apenas esta acertiva
seria suficiente para a larga utilização desta técnica radio-
gráfica.

D) RADIOGRAFIA DA ARTICULACÂO
TEMPORO-MANDIBULAR
A imagem obtida através da radiografia convencional é
a projeção no plano do filme, de estruturas componentes de
um corpo constituído por uma infinidade de planos. É por­
tanto a sombra radiográfica de um objeto tridimensional em
um só filme, que dele mostrará apenas a largura e altura sem
possibilidade de mostrar a profundidade. Esta superposição
de estruturas — que reconhecidamente dificulta a interpre­
tação das radiografias — no caso do estudo radiográfico da
ATM, torna-se fonte de infindáveis problemas para quem ti­
ra, e certamente para quem as interpreta.
A localização anatômica da ATM, as estruturas que de­
verão ser atravessadas pelos raios X para atingi-la, são os
principais fatores responsáveis pela imensa variedade de téc­
nicas encontradas na literatura. Seria enfadonho e imprati­
cável enumerar aqui, mesmo em números, a quantidade de
técnicas e artifícios já publicados sobre o assunto. QuaSe
que me atreveria a dizer que raros são aqueles que dedican­
do-se à radiologia ou mesmo à prótese, ainda não adiciona­
ram sua pedrinha na construção do edifício da radiografia
da ATM.
Basicamente, a ATM, como qualquer outra estrutura
anatômica pode ser estudada radiograficamente nas proje­
ções: lateral, anteroposterior e axial; vejamos estas posi­
ções, no caso da estrutura em apreço.

1. Projeções laterais da ATM

com boa nitidez dos tecidos bucais do paciente, não inva­ Medialmente à ATM encontramos no crânio a estrutura
lida seu uso quando queremos ter uma visâo global dos densa e fortemente radiopaca do rochedo do osso temporal.
dentes cariados, perda óssea nas cristas alveolares e nas A presença destas formações ósseas, uma de cada lado, im­
áreas periapicais. possibilita a radiografia lateral direta da ATM porque suas
A facilidade de obtenção da pantomografia pode fazer sombras se sobreporiam às tênues estruturas dos côndilos,
com que os.profissionais se descuidem da avaliação precisa tornando-as imperceptíveis. Esta é a razão da impossibilida­
do método radiográfico específico para um correto diagnós­ de de se visualizar convenientemente os côndilos nas radio­
tico e fazendo a panorâmica indiscriminadamente. grafias usadas para traçado cefalométrico. PARMA (apud
Deve ser acrescentado como desvantagem desta técnica, SCHIER, M.B.A. — J. Amer. dent. Ass., 65:456-412, 1962),
o alto custo dos aparelhos existentes no comércio e a neces­ propôs técnica lateral direta na qual, removido o cone lo-
sidade de espaço extra no consultório odontológico para a calizador do aparelho de raios X dental e este encostado à
utilização deste tipo de exame radiográfico. ATM do lado oposto ao que se deseja examinar, teríamos
tamanha distorção das estruturas mais próximas ao ponto Surg., OralMed. & OralPath., 30 (3): 366-373, sept. 1970).
focal, que aquelas do lado a ser examinado — por estarem Dissemos e frisamos mais ou menos, porque há variações re­
praticamente em contato com o filme — apareceriam niti­ lativamente grandes. Isto significa que, se radiografarmos a
damente. Este método ainda tem seus seguidores, porém ATM em projeção direta lateral, ou seja, paciente com pla­
apresenta problemas de nitidez em razão da interferência do no sagital paralelo ao plano do filme, e raio X perpendicu­
rochedo do temporal do lado examinado, além de não diri­ lar a ambos, não estaremos passando com o feixe central na
gir o feixe de raios X na direção do longo eixo do côndilo, direção do longo eixo do côndilo, e portanfo, não estare­
como veremos mais adiante. mos projetando a melhor imagem possível daquela estrutura.

Para que se consiga a projeção mais adequada dos côndi­


los da mandíbula será necessário então que o ponto de en­
trada dos raios X seja acima das estruturas altamente radio-
pacas dos rochedos e dirigido na direção do longo eixo do
côndilo em questão. Devido às variações individuais relati­
vas à real direção dos longos eixos dos côndilos, um exame
Conhecidos os problemas que dificultavam as radiogra­ acurado exigiria previamente a tomada de radiografia em
fias laterais diretas da ATM, propuseram os autores novas projeção axial, com o correspondente traçado dos longos
técnicas (quase todas passaram a chamar-se técnicas de A ou eixos dos côndilos, a determinação dos ângulos formados
técnicas de B ou de C e quase que iríamos ao fim do alfabe­ entre estes e o plano sagital, e a utilização destes mesmos
to) para superá-las. valores angulares, entre o feixe e o plano sagital ou entre o
Conhecendo-se a anatomia do crânio, sabe-se de pron­ feixe de raios X e o plano do filme se este e plano sagital
to que só será possível evitar a superposição dos rochedos estiverem paralelos, como aliás, sugeriu MAVES (J. Amer.
dos ossos temporais se projetarmos o raio X central por ci­ dent. Ass., 25: 585-594, 1938). Na prática, porém, utili­
ma deles ou por baixo deles. Daí as técnicas empregadas zando-se ponto de entrada a mais ou menos 7 centímetros
serem consideradas transcranianas as primeiras e transfa- acima e 7 centímetros atrás da articulação do lado oposto
ciais as segundas. teremos resultado bastante satisfatórios. Pela figura 36 pode-
Analisemos inicialmente as transcranianas. se notar que, para compensar os desvios para cima e para
trás do ponto de entrada dos raios X com relação à ATM
examinada, há necessidade de se usar 20° para frente, na
Transcranianas direção do feixe de raios X.
Como se pode depreender da figura 37, o que se vê real­
Os côndilos mandibulares quando examinados de uma mente da ATM são as estruturas intrinsicamente relaciona­
vista de cima, mostram nitidamente seus longos eixos com das com esta articulação, como: o forame auditivo externo,
inclinação para dentro e para trás de tal maneira que a in­ o côndilo, a cavidade glenóide e o tubérculo articular do
tersecção dos prolongamentos destes longos eixos se cruza­ temporal.
riam mais ou menos na linha mediana, mais ou menos no A imagem do côndilo resume-se quase que exclusivamen­
forame occipital e mais ou menos formando um ângulo en­ te ao côndilo propriamente dito, com pouca estrutura visua­
tre si de, em média, 137° (CASATI-ALVAREZ, L. - Oral lizada ao nível do colo do côndilo.
Se a abertura de 7 cm for coberta por lâmina de material
radiolúcido (acrílico, por exemplo) nela se poderá colocar
uma oliva que será muito útil no perfeito posicionamento
do paciente. Sabendo-se que a oliva será introduzida no
meato auditivo externo do paciente e que a ATM está na
frente desta estrutura, a oliva terá duas posições úteis, uma
para a ATM do lado direito e outra para a do lado esquerdo.
Letras de chumbo identificarão facilmente o lado radiogra­
fado.

De fato, todas as estruturas bem visíveis por esta proje­


ção cabem num diâmetro de 7 centímetros ao plano do fil­
me, isto permite que em se tomando radiografias por esta
técnica — que devido ao volume das estruturas irradiadas,
exige o uso de filmes em chassi com ecrans intensificado-
res — e com a simples utilização de dispositivo que permita
ser o chassi deslizada atrás de lâmina protetora de chumbo
(2mm de espessura) e que contenha abertura daquele diâ­
metro, efetue-se 3 exposições em metade do filme 18x24 cm
e outras três na outra metade (para a ATM do outro lado).
Havendo disponibilidade de três radiografias de cada la­
do examinado, geralmente se faz uma em repouso, a seguin­
te em abertura normal e a terceira em abertura máxima. No­
te-se, que as três tomadas radiográficas do mesmo lado são
feitas sem que o paciente saia da posição inicial, apenas o
filme é deslizado por trás da lâmina de chumbo na qual o
paciente apóia a cabeça. Certamente nada impedirá tam­
bém, que sejam utilizados chassis de menor tamanho
(13x18 ou mesmo 9x12 cm) com uma ou duas exposição
por chassi.
Os dados técnicos utilizados para obtenção das radio­
grafias das figuras 5 e 8 foram:
• Chassi 18x24 cm com ecrans par-speed (médios)
• Filme Agfa Gevaert Curix
• 65 Kv
• 10 mA
• T- 1"
UPDEGRAVE (Dental Radiogt: & Photogr., 26:41-52,
1953) sugere esta técnica que usa porta-chassi com inclina­
ção de 15° com a horizontal e na qual o plano sagital do
paciente está inclinado com relação ao filme, cujos resulta­
dos são bastante semelhantes aos anteriormente descritos, já
que os princípios envolvidos são os mesmos.

Transfaciais
O grupo das técnicas transfaciais tenta evitar a super­
posição de estruturas interferentes passando por baixo da base
do crânio, portanto, com incidência transfacial ou infracra-
niana.
Observa-se nas figuras 41e 42 que é possível atingir a
ATM de um lado, passando-se pela incisura mandibular do
lado oposto e através da base do crânio, sem a interferência
de tecido ósseo.

Situada a ATM num plano que passa pouco acima da ba­


se do crânio, é necessário para esta incidência, que o feixe
de raios X seja dirigido de um ponto pouco abaixo da ATM
do lado oposto e pouco à frente. Realmente o ponto de
entrada do raio X central é na altura da chanfradura sig-
móide do lado oposto, estando o paciente de boca fechada,
como mostram os esquemas da figura 42 e o posicionamen­
to do paciente e aparelho, na figura 43.
As radiografias da ATM pela projeção transfacial, po­ permitirá a obtenção de três radiografias (oclusão central,
dem, é lógico, ser tomadas utilizando-se do mesmo disposi­ abertura e abertura máxima) de cada lado, num mesmo
tivo anteriormente descrito para as transcranianas, o que filme 18x24 cm.
Pelos esquemas mostrados na figura anterior, nota-se Utilizando-se de chassis com ecrans intensificadores de
claramente que aquele princípio muito importante da pro­ velocidade média (par-speed), 7 miliamperes e 50 quilovolts
jeção do raio X na mesma direção do longo eixo dos côndi- o tempo de exposição é de 0,8 segundos. Em razão de ser
los, decididamente não pode ser conseguido com esta técni­ quase que exclusivamente tecido mole a ser atravessado pe­
ca. Simplesmente porque a inclinação deste longo eixo é na los raios X, alguns autores preconizam até a utilização de
direção do forame magno e nesta técnica os raios X são di­ filmes do tipo oclusal para esta radiografia. Porém, o tempo
rigidos quase perpendicularmente ao plano sagital. Entre­ de exposição vai a 5 segundos com 65 Kv e 10 mA (SI-
tanto, se é verdade que este princípio não é seguido, com LHA, R.E. - Dental Radiogr. & Photogr., 38 (3); 1965).
esta projeção haverá uma excelente visualização da verten­
te anterior do côndilo, do tubérculo articular do temporal e ATM nas radiografias panorâmicas
do colo do côndilo (fig. 45). Estas características tomam a
incidência transfacial mais indicada para os casos de suspei­ Com o advento dos aparelhos para radiografias panorâ­
ta de fratura de colo do côndilo. Além disto, como não micas que em última análise são planigrafias contínuas dos
existe nenhuma estrutura muito densa no trajeto dos raios arcos dentais, simplificou-se enormemente o problema da
X, esta técnica pode ser perfeitamente realizada com os apa­ tomada de radiografias da ATM. Praticamente todos os
relhos de menor porte e potência. aparelhos encontrados hoje no mercado, e destes princi-
palmente os ortopantomógrafos (pantomigrafias ortorra- râmicas, possibilita visualização excelente das estruturas
diais) mostram suficientemente bem as estruturas daquela componentes da ATM. Geralmente, nos manuais de utiliza­
articulação. A projeção é bastante parecida com a obtida ção dos aparelhos para radiografias panorâmicas existem
através da técnica transfacial, o que parece lógico pois o especificações para a tomada radiográfica da ATM, e que
raio X central é projetado com 10° (em média) de baixo pa­ devem ser seguidas quando se deseja visualizar em especial
ra cima que é o ângulo vertical usado para a técnica transfa­ aquela articulação, porém, na maioria dos aparelhos, mes­
cial. A eliminação das estruturas que se superpõem, conse­ mo estando regulados para radiografias dos arcos dentais a
guida através dos princípios empregados nas técnicas pano­ ATM aparece relativamente bem.
Se o aparelho não trouxer especificações para as regula-
gens e posicionamento no caso das radiografias da ATM, de­
ve-se lembrar que aquela estrutura está cõlocada em plano
pouco acima do plano oclusal (que normalmente é para on­
de está dirigido o feixe de raios centrais) e portanto, no ca­
so do estudo da ATM, pode-se levantar um pouco o conjun­
to raio X/filme para melhorar a projeção.

Projeção anteroposterior da ATM

Também conhecida como projeção transorbital da ATM,


esta incidência é bastante útil no estudo da superfície arti­
cular do côndilo mandibular. Se nos lembrarmos novamen­
te da situação anatômica desta articulação, veremos que é
praticamente impossível pelos métodos radiográficos con­
vencionais, uma projeção póstero-anterior absoluta, pela
superposição de estruturas. Por este motivo, é que se usa a
projeção transorbital, com o feixe passando pelo fundo da
cavidade orbital e projetando o côndilo no filme. Detalhe
importante, é que o paciente deve estar preferentemente de O autor chama a atenção para o fato de que na técnica
boca aberta para esta radiografia, porque desta maneira, o radiográfica da ATM com projeção póstero-anterior, sempre
côndilo deixa a cavidade glenóide e chega até o tubérculo teremos uma grande distância objeto/filme de 15 cm em
articular do osso temporal, destacando-se das demais es­ média (grande ampliação do objeto, no caso a ATM). Essa
truturas. ampliação seria compensada pela maior distância foco/obje­
O chassi com ecrans é colocado quase na vertical com o to, de no mínimo 40 cm, a fim de diminuir a distorção por
paciente nele apoiando a parte posterior da cabeça. O feixe ampliação da ATM.
de raios X é dirigido para baixo com ângulo de 30° com o
filme e, através da órbita, com aproximadamente 20° para
fora (dizemos aproximadamente porque este ângulo vai de­
pender da conformação facial do paciente). Como normal­
mente se farão radiografias dos lados direito e esquerdo em
um mesmo chassi 18x24 cm, pode-se cobrir metade do fil­
me com lâmina de chumbo (2 mm). Para facilitar a projeção
radiográfica, em lugar de se alterar o ângulo horizontal do
aparelho, pode-se manter o raio X perpendicularmente ao
filme e inclinar-se a cabeça do paciente, conforme é visto na
figura 48.
O cone longo dos aparelhos convencionais serve bem Projeção axial da ATM
para este propósito. A exposição com ecrans intensifícado-
res “par speed” é de 1 segundo com 10 mA e 65 Kv. Para esta incidência, é preferível, e sempre que possível
deverá ser usada grade antidifusora (Potter-Bucky) devido
ao volume do objeto radiografado, que por este motivo,
emite grandes quantidades de radiação secundária. A utiliza­
ção dos antidifusores requer por sua vez, distâncias padroni­
zadas (geralmente de 90 cm a 1 metro) foco/filme e quanti­
dades de radiação de duas e três vezes maiores do que as ne­
cessárias para aquela mesma radiografia sem o Bucky.
Nela, o filme é colocado perpendicularmente ao plano
sagital, no topo da calota craniana e o raio X central é diri­
gido perpendicularmente ao filme, penetrando na linha
mediana por baixo da mandíbula.
Como dissemos anteriormente, é aconselhável a utiliza­
ção da grade Potter-Bucky para melhor visualização das tê­
nues estruturas dos côndilos, o que coloca esta técnica qua­
se que exclusivamente no domínio dos radiologistas especia­
listas. Pode-se, entretanto, obter radiografias aceitáveis do
ponto de vista diagnóstico usando-se apenas o chassi com
ecrans — que no caso deverão ser do tipo “high speed” — e
aparelhos que possam produzir raios X com 90 KVP de di­
ferença de potencial.
Conforme se pode notar na figura 51, que mostra radio­
grafia tomada com esta técnica, visualiza-se muito bem a in­
clinação dos côndilos no sentido anteroposterior, e é extre­
mamente útil no caso de fraturas do colo do côndilo, para
o estudo das deslocações sofridas por aquela estrutura.

E)MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO
RADIOGRÁFICA

Como já dissemos anteriormente, nesta mesma série de


artigos, um dos problemas com que se depara o radiologista
é o da impossibilidade da visualização da terceira dimensão
em radiografia convencional. O filme mostra, em apenas
duas dimensões (largura e altura), a imagem do corpo ra­
diografado e que tem três dimensões: largura, altura e pro­
fundidade. Existe sempre, portanto, a superposição de es­
truturas.
As radiografias que compõem a figura 52 são bastante ex­
plicativas deste problema.
Nelas se pode notar, que na incidência ântero-posterior penetrando por baixo da mandíbula, perpendicularmente
fronto-nasal a imagem fortemente radiopaca do corpo es­ ao plano do filme. A figura 54 mostra a radiografia assim
tranho projeta-se sobre a órbita, e um pouco à esquerda do obtida e a informação adicional que faltava para se com­
plano sagital mediano. Porém, a que profundidade ele se pletar a localização. Dobre o tempo de exposição para
encontra, si próximo dò tegumento na face ou na base do esta tomada, pois o raio X terá que atravessar mais estru­
crânio, é impossível dizer. Este ponto foi facilmente eluci­ turas.
dado com a tomada de radiografia em norma lateral, ou
seja, com o filme paralelo ao plano sagital e no qual nota-se
claramente a localização do projétil ao nível da primeira
vértebra cervical. Ao analisarmos apenas esta radiografia,
saberíamos da localização do corpo estranho num sentido
de profundidade ântero posterior, mas não poderíamos
saber de sua localização quanto ao plano sagital mediano,
de tal maneira que torna-se evidente a necessidade da to­
mada de pelo menos duas radiografias, em 90° uma com a
outra para que possamos - com as informações obtidas de
uma e de outra — localizar, satisfatoriamente, um corpo
estranho, uma lesão, uma área anatômica ou mesmo um
dente incluso.
Na mandíbula, da região de segundo molar de um lado
ao segundo molar do outro, o problema pode ser facilmen­
te resolvido com a tomada de duas radiografias: uma a pe­ Nota-se claramente que o corpo estranho está por ves­
riapical convencional e a outra, com o filme colocado no tibular.
plano oclusal. Este método é portanto facilmente aplicável na mandí­
Veja por exemplo, a radiografia periapical da região de bula de segundo a segundo molar, porque é perfeitamente
molares inferiores mostrada na figura S3 possível dirigir-se o raio X perpendicularmente a um filme
que está colocado no plano oclusal. Porém, mesmo racio­
cínio já não pode ser aplicado à região do terceiro molar
inferior porque devido à posição em que este dente se en­
contra simplesmente não é possível se colocar o filme no
plano oclusal e distalmente o suficiente para conter a ima­
gem total do órgão dental. Os tecidos moles existentes
sobre a borda anterior do ramo ascendente da mandíbula
não o permitem. Em tal caso, temos que lançar mão do mé­
todo proposto por Margaret Hunt Donovan1 e que inteli­
gentemente soluciona o problema. O filme é colocado in-
tra-oralmente sobre o ramo ascendente cobrindo a área do
trigono reto molar e ali mantido em posição pelo dedo indi­
cador do paciente pressionando a borda do filme contra a
superfície do segundo molar ou do rebordo na ausência
deste dente (fig. 55).

Através dela sabemos da existência de um corpo estra­


nho ao nível do ápice da raiz distai do molar. Pois bem,
em se decidindo pela remoção do objeto por onde deve ser
iniciada a cirurgia: por vestibular ou por lingual e a que
profundidade estará o chumbinho de carabina de ar com­
primido? Junto à cortical vestibular, próximo à cortical
lingual ou na esponjosa? Podemos saber a que distância
ele está da crista alveolar ou da cúspide do dente, pode­
mos saber a que distância (num sentido antero-posterior)
o encontramos da raiz do primeiro molar ou qualquer
outro reparo anatômico escolhido, mas a profundidade
somente será encontrada se tomarmos uma segunda radio­
grafia, com o filme colocado no plano oclusal, e o raio X
Para que o raio central possa ser dirigido perpendicular­ Na região anterior da maxila, na área que vai de canino a
mente a este filme será necessário que o paciente incline o canino, uma radiografia oclusal da região de incisivos, ou
mais possível a cabeça para trás e para o lado oposto àque­ mesmo uma periapical mostrarão a área numa projeção
le que está sendo examinado. Manobras adequadas com o ântero-posterior, e o filme oclusal colocado paralelamente
encosto de cabeça da cadeira odontológica, facilitarão a ao plano sagital e raios X perpendicular a ele nos dará uma
manutenção da imobilidade requerida. O feixe de raios X projeção lateral, muito útil para localização de dentes supra­
será então dirigido por trás do ângulo da mandíbula em di­ numerários e inclusos desta região. Tempo de exposição, o
reção ao ápice nasal (fig. 56). Aqui também, dobre o tempo dobro daquele que o fabricante do filme recomenda para a
de exposição. oclusal de maxila.

Pela figura 57 nota-se a soma de informações que a radio­


grafia pelo método de Donovan incorpora à radiografia pe­
riapical convencional. A presença de malformações radicu-
lares e a direção exata do longo eixo da raiz de terceiros
molares retidos é bastante bem esclarecida.
Manobra mais ou menos parecida já foi por nós descrita,
para a localização de cálculos salivares no dueto excretor
da glândula submandibular2.
Na maxila, as coisas se complicam um pouco, porque
não nos será possível — como o foi na mandíbula — a to­
mada de duas radiografias, uma em ângulo reto com a ou­
tra. Consideremos, por exemplo, que uma delas fosse a pe­
riapical convencional; a outra teria que ser colocada no
plano oclusal. Porém em tal caso, para que se entrasse per­
pendicularmente ao filme, a superposição de estruturas se­
ria tão grande que praticamente nada veríamos. Entretanto,
há soluções técnicas para cada caso, como veremos.
Na região posterior da maxila, e mormente no paciente Ainda na maxila, um problema de localização se apre­
desdentado ou parcialmente desdentado, na localização de senta quando da presença de dentes inclusos, principal­
raízes no seio maxilar, é indispensável a utilização da téc­ mente caninos, e onde temos que lançar mão de método
nica oclusal para seio maxilar já descrita nesta série de ar­ proposto por CLARK5 e que se baseia num princípio sim­
tigos3 somada com a periapical da região. ples de dissociação de imagens em dois filmes tomados da
mesma região com pontos de entrada dos raios X ligeira­
mente diferentes. O prirícípio é o seguinte; e por favor,
sigam na figura 61o raciocínio.

Quando tivermos dois objetos em planos diferentes


(objeto + e objeto 0) da figura, e dirigimos o raio X per­
pendicularmente a eles e ao filme, veremos que, devido à
falta da terceira dimensão, teremos projetada no filme a
A localização de terceiros molares superiores numa vista superposição das imagens de 0 e +, sem que seja possível
lateral pode ser obtida com radiografia periapical, ou pano­ dizer qual deles está (fig. 10-A) mais próximo do filme ou
râmica e oclusal da região, mas, para se completarem as do observador. Entretanto, se deslocarmos o feixe de
informações que levarão ao sucesso cirúrgico ou perfeita raios X para a esquerda (fig. 10-B) veremos que haverá
avaliação da real posição do dente, é necessária a radiogra­ uma dissociação das imagens dos objetos 0 e +, pois eles
fia oclusal da região do túber, que é tomada numa proje­ terão suas imagens projetadas em locais diferentes do fil­
ção quase póstero anterior (45° com o plano sagital) e me. Podemos ver claramente que a imagem de 0 está à
que nos dará subsídios valiosos quanto à localização vesti­ esquerda de +. No desenho da figura 10-C, no qual o des­
bular ou palatina do dente. A figura 60 esclarece bem este vio do feixe de raios X foi para a direita, também vemos
ponto e a técnica já foi descrita anteriormente4.
que 0 separou-se de + e está à sua direita. Raciocinando-se para aquele caso. Deslocando-se o filme para o mesmo lado
sobre o que foi dito, vê-se que o desvio do feixe para o la- em que se fará o desvio do raio X, será facilitada a inter­
do direito levou o objeto 0 (mais próximo do filme e por­ pretação das radiografias porque saberemos (pela análise
tanto mais distante do observador) a deslocar-se para o la- das imagens que aparecem no filme) para que lado foi feito
do direito de + (mais distante do filme ou, se quiserem, o desvio do raio X Como vimos acima, o objeto que se des­
mais próximo de quem observa o filme) e o mesmo quan­ locar (em relação ao outro) para o mesmo lado que foi fei­
do o desvio foi para o lado esquerdo, o objeto 0 deslo- to o desvio do raio X, estará para palatino (ou lingual) em
cou-se para a esquerda de +. Concluindo-se: quando se relação ao outro (figs. 12 e 13).
dissocia a imagem superposta de dois objetos em uma
radiografia pela alteração da direção do feixe de raios X
o objeto que está mais próximo do filme (ou mais distan­
te do observador) desvia-se para o mesmo lado para o quai
foi feito o desvio dos raios X.
Vemos, portanto, que são necessárias duas radiografias,
com o filme colocado mais ou menos na mesma posição,
com o emprego do mesmo ângulo vertical, mesmo tempo
de exposição variando-se apenas o ponto de entrada e a
direção dos raios X (cerca de 1 cm para mesial ou para dis­
tai), como vemos na figura 62. A primeira radiografia seria
então tomada numa posição normal para a radiografia pe-
riapical daquela região e a segunda, com o filme e o raio X
deslocado para mesial ou distai, conforme a conveniência
O mesmo raciocínio e a mesma técnica são utilizados A localização de agulhas fraturadas na região ptérigo
também para a localização, por dissociação de imagens, no mandibular decididamente é problema mais simples do
caso de dentes multirradiculares especialmente primeiros que a sua remoção, e também é feita com a tomada de
premolares superiores, nos tratamento endodônticos. No duas radiografias extra-orais: uma póstero-anterior de man­
caso a raiz que se desviou para o mesmo lado que foi feito díbula e outra panorâmica. Preferimos esta última em lu­
o desvio dos raios X, será a palatina. gar da oblíqua lateral porque há menor distorção devida
A exata localização de raízes residuais, ao nível do re­ ao ângulo de incidência do feixe de raios X. Como se pode
bordo alveolar, e que é tarefa bastante simples quando o ver na figura 67, a ântero-posterior nos dá a distância entre
profissional dispõe de um ponto de referência (fig. 65) a agulha e a face interna do ramo ascendente da mandíbula
torna-se complicada quando a área é desdentada e portan­ e a panorâmica nos mostra a profundidade e a altura em
to não oferece uma estrutura que sirva de ponto de par­ relação ao plano oclusal.
tida para mensuração.

Vejamos, por exemplo, o caso ilustrado pela figura 66.


Aqui temos um modelo de gesso e nele marcado uma área
no rebordo, correspondente a uma raiz residual que foi
descoberta através do exame radiográfico. Como não há
nenhuma estrutura que permita servir de referência — e co­
mo não desejamos introduzir no paciente nenhuma agulha
de sutura ou outro corpo radiopaco — apenas colocamos o
filme em posição e assinalamos na mucosa do paciente com
violeta de genciana ou outro meio semelhante, a borda an­
terior do filme. Fazemos a radiografia e depois medimos na
radiografia qual a distância da borda anterior do filme até a
raiz residual e transportamos estes achados para a área da
intervenção para remoção da raiz.
Uma radiografia lateral tomada com outra seringa tipo Ao final, cabe ainda uma observação que parece-nos
carpule e agulha em posição para anestesia do dentário in­ nunca é demais que seja feita: A interpretação de uma
ferior é ótima auxiliar na localização de agulha fraturada, radiografia é difícil, e a interpretação de radiografia “mais
como se pode ver na figura 68. ou menos” é impossível. As recomendações da técnica
radiográfica e da câmara escura devem ser rigorosamente
observadas, para que os resultados sejam rigorosamente
corretos.

¹ DONOVAN, M.H. - Occlusal radiography of the mandibular


third molar. Dent. Radiogr. & Photogr., 25 (3): 53-54, 1952.

² TAVANO, 0. & CASATI - ALVARES, L. - Localização de


cálculos salivares no conduto de Wharton. Ars Curandi em Odon­
tologia, 1 (5): 51-54, dez, 1974/jan./1975.
³ TAVANO, O. - Técnicas para obtenção de radiografias inter-
proximais e oclusais. Ars Curandi em Odontologia, 2 (4): 16-32,
out./nov. 1975.
4 TAVANO, O. — Técnicas para obtenção de radiografias interpro-

ximais e oclusais. Ars Curandi em Odontologia- 2 (4): 16-32,


out./nov. 1975.
5 CLARK - apud ENNIS, L.M.; BERRY, H.M.and PHILLIPS, J.E.

- Dental roentgenology. 3rd ed. Philadelphia, Lea & Febiger,


1967. p. 270.
A) ANATOMIA RADIOGRÃFICA - densidade diferentes, o mais compacto absorverá maior
quantidade de radiação e, em decorrência disto, me­
A terminologia, empregada neste trabalho, foi nos denso permitirá aos raios X atravessarem-no com
baseada na Nômina Anatômica aprovada nos VII e maior facilidade, daí o filme ser mais atingido. Conclui-se
VIII Congressos Internacionais de Anatomistas, de tal sorte que, numa radiografia, temos diferentes tonali­
dades, desde o claro ou mesmo branco até o escuro ou ne­
realizados, respectivamente, em Nova York, 1960
gro, passando pelos mais variados matizes intermediários,
e Wiesbaden, 1965.
em função da transparência que as diversas estruturas apre­
sentam aos raios X. Portanto, os corpos que não apresentam
A anatomia radiográfica dento-maxilar ocupa um capí­ resistência à passagem dos raios X nos dão imagens radiolú-
tulo de importância ímpar na Radiologia Odontológica, cidas (escuras), enquanto aqueles que barram a radiação,
pois serve de substrato básico para a interpretação radio­ radiopacas (claras). Ambos os tipos de imagem podem ter
gráfica e, conseqüentemente, trata-se de elemento indis­ maior ou menor intensidade segundo o grau de absorção
pensável para se chegar ao diagnóstico. Toma-se evidente do objeto a ser radiografado.
a compreensão de tal significado, se entendermos que, atra­ As estruturas seguintes acham-se dispostas em ordem
vés de um sólido conhecimento das estruturas normais, fa­ decrescente de radiopacidade, ou seja, do mais radiopaco
cilmente distingüimos o patológico. Entretanto, não é raro ao mais radiolúcido: esmalte, dentina, tecido ósseo, carti­
que, em decorrência da precariedade de conhecimentos no lagem, tecidos moles, gordura e ar, sendo este encontrado
assunto em questão, inúmeros profissionais cometam graves nos pulmões, seios paranasais etc. Quando a densidade de
falhas de diagnóstico e planejamento, confundindo reparos uma estrutura é muito semelhante às demais adjacentes, é
anatômicos com entidades patológicas ou mesmo ignorando possível diferenciá-las através dos meios de contraste. Co­
o seu relacionamento com as áreas em que vão intervir. mo exemplo podemos citar as arteriografias, onde, por
Do diagnóstico depende o plano de tratamento e, para injeção de contraste, esses vasos sangüíneos são destacados
que este resulte em sucesso, é necessário apoiar-se em con­ entre os tecidos moles da região.
creta base de interpretação radiográfica, o que só é conse­ Outro aspeito a ser abordado diz respeito à variabilidade
guido através de prévio conhecimento da anatomia da dos reparos anatômicos. Sabe-se que tais estruturas variam
região. na forma, tamanho e posição em diferentes indivíduos, va­
Antes de entrarmos no assunto, propriamente dito, tor­ riando também num mesmo indivíduo, do lado esquerdo
nam-se necessárias algumas conceituações preliminares. A para o lado direito. Não só existe a variabilidade já descrita,
primeira delas seria definir imagem radiolúcida e imagem mas também há .diferenças no grau de radiopacidade em
radiopaca. Para tal, é preciso esclarecer, previamente, que mesmas estruturas de paciente para paciente ou, num mes­
nem todos os raios X que penetram num objeto o atraves­ mo paciente, de um lado para outro.
sam. Alguns são absorvidos, outros o atravessam e atingem Também é válido, como regra geral para a anatomia ra­
a película, indo constituir assim a imagem radiográfica. O diográfica, que em função do aumento da idade há um
grau de absorção dos raios X depende da composição, es­ aumento no grau de radiopacidade das estruturas ósseas,
pessura e densidade do objeto radiografado,, além disso, fato este decorrente das próprias características deste teci­
interfere, também, o comprimento de onda da radia­ do, ou seja, o esclerosamento paulatino dos espaços medu­
ção. Exemplificando: se tivermos dois objetos de lares que a senilidade lhe impõe. Fazem exceção a essa nor­
ma as áreas que estiverem sofrendo processo de atrofia por 1.2 — Cortical alveolar — Compreende a lâmina dura (fig.
desuso, o que pode ocorrer em regiões edêntulas do rebordo 1-2) e a crista alveolar (fig. 1-3). Apresenta-se radiografica-
alveolar. mente como Uma linha radiopaca contínua, delgada e lisa,
Embora sejam os reparos anatômicos peculiares aos indi­ cobrindo sem solução de continuidade o osso esponjoso
víduos da mesma espécie, não se espera encontrar em todas contido nas cristas e passando de um dente a outro, sem in­
as radiografias a totalidade daqueles que, neste estudo, se­ terrupção. Este aspecto radiográfico tem papel importante
rão descritos. Fatores de distorção de imagem ou mesmo de e decisivo no diagnóstico precoce da doença periodontal
superposição poderão mascará-los. No entanto, é imperioso (fig. 2-1). Quanto ao diagnóstico precoce das periapicopa-
que, quando aparecerem, sejam reconhecidos. tias (fig. 2-2), sua descontinuidade pode servir como sinal,
Vale ainda ser lembrado que, ao interpretarmos uma ra­
diografia, jamais deveremos nos esquecer que esta nos ofe­
rece apenas duas dimensões das três existentes no espaço,
ou seja, a largura e a altura. Falta-nos a profundidade e, em
função disso, o contorno das diversas formações anatômicas
se superpõem de acordo com a trajetória do feixe de raios X.
Considerando os conceitos já mencionados e somando-se
a eles o conhecimento da anatomia, especialmente da osteo-
logia do crânio cefálico e facial, torna-se fácil a identifica­
ção das imagens. Entretanto, para que haja sedimentação
do assunto é preciso que se estude uma quantidade relativa
de radiografias, pois para aprender interpretação radiográ-
fica não basta visualizar um determinado reparo apenas uma
ou duas vezes. Somente o tempo e a dedicação fazem o embora aqui se deva atribuir maior valor aos sinais e sinto­
aprendizado. mas clínicos, pois ao nível do periápice a imagem radiográfi-
ca pode sofrer distorções várias, principalmente em decor­
1 — Imagens radiográflcas do órgão dentário rência de ângulos verticais empregados, da sua pequena es­
pessura vestíbulo-lingual e da grande quantidade de osso a
As imagens radiográflcas do órgão dentário mostram-se ser atravessado pelo feixe de radiação a esse nível.
na seguinte escala decrescente em grau de radiopacidade: A imagem radiográfica da lâmina dura varia em função
1.1 — Esmalte. da anatomia da raiz uma vez que acompanha sua arquitetu­
1.2- Lâmina dura e crista alveolar. ra. Além disso, sofre influência dos ângulos horizontais em­
1.3 - Dentina e cemento. pregados, como por exemplo: aparece mais alargada quan­
1.4 — Osso alveolar de suporte. do o feixe lhe incide obliquamente (figs, 3-1 e 4-1).
1.5 — Câmara coronária e condutos radiculares.
1.6 — Espaço periodontal.

1.1 — Esmalte — É o mais radiopaco dos tecidos dentá­


rios, pois, na sua constituição 96% das substâncias são mi­
nerais, enquanto os 4% restantes são matérias orgânicas e
água. Reveste externamente toda a coroa, numa espessura
variável, responsável pela sua maior ou menor radiopacida­
de. Seu aspecto radiográfico, de contorno contínuo é um
dos sinais radiográficos mais importantes para o diagnóstico
precoce da cárie (fig. 1-1).
1 . 3 — Dentina — É menos radiopaca que o esmalte (fig.
14). Seu conteúdo mineral varia de 69 a 72%. Sua radiopa-
cidade, também, aumenta com a idade, pois os túbulos den-
tinários têm sua luz diminuída com o passar dos anos. A
dentina coronária está totalmente recoberta por esmalte,
formando com aquele um limite nítido, o limite ameloden­
tinário. Tal limite é visível radiograficamente e serve como
dado importante para o diagnóstico precoce e avaliação da
penetração de cáries, principalmente as oclusais, nas cica-
trículas e fissuras, cuja imagem radiográfica ao nível do es­
malte é pobre nas radiografias periapicais. Isto se dá, em de­
corrência dos ângulos verticais empregados bem como da
superposição das imagens radiolúcidas das fóssulas e sulcos.
Às vezes, o ponto de penetração do esmalte não é clini­
camente visível, embora seja detectado pela sonda. Contu­
do, o exame radiográfico interproximal já mostra pequena
zona radiolúcida entre dentina e esmalte, denotando por­
tanto atividade de desmineralização daquela área que serve
Com relação ao formato anatômico da raiz sua imagem de ponto de propagação da cárie em dentina (fig. 6-1).
pode ser dupla numa mesma face (mesial ou distai), o que A dentina radicular encontra-se recoberta por fina cama­
freqüentemente ocorre na região dos pré-molares superio­ da de cemento que, em função de sua pequena espessura
res, devido à concavidade apresentada por suas raízes nas fa­ (25/u na região cervical), não permite a diferenciação de am­
ces proximais conforme mostram as figuras 3-2 e 4-2. bos radiograficamente, a não ser nos casos de hipercemento-
A crista alveolar também sofre variações de forma, em­ se onde a camada de cemento é discernível (fig. 6-2).
bora estas sejam consideradas normais. Tais variações são
principalmente dependentes da convexidade dos dentes ad­
jacentes (fig. 5-1), da distância entre ambos (fig. 5-2), do
grau de erupção do dente (fig. 5-3), da inclinação do mes­
mo (fig. 5-4) e da altura do limite amelodentinário.

1.4 — Osso alveolar de suporte (esponjoso) — Apresenta-


se como trabéculas ósseas (radiopacas), limitadas por espa­
ços medulares (radiolúcidos). Na mandíbula (fig. 7-1), essas
trabéculas têm uma disposição mais horizontal e os espaços
medulares são, mais amplos, enquanto na maxila (fig. 7-2)
as trabéculas são mais irregulares e os espaços medulares
menores.
Sua maior ou menor densidade depende da idade do pa­ dura do osso alveolar. Desde as primeiras alterações do ecto­
ciente, da solicitação mastigatória local e das condições sis­ derma que atapeta a boca primitiva do embrião, de onde se
têmicas. Nos pacientes jovens é evidente em áreas adjacen­ diferencia o órgão do esmalte, até a formação completa do
tes a dentes que perderam os antagonistas. Com relação a órgão dentário, a odontogênese está dividida em cinco fa­
ses: iniciação, morfodiferenciação, aposição, mineralização
problemas sistêmicos, apenas para exemplificar, podemos
e erupção.
citar a perda da densidade no hiperparatireoidismo.
Evidentemente, a análise do desenvolvimento, sob o pon­
1.5 — Câmara coronária e condutores radiculares (figs. to de vista radiográfico, somente é possível após o início da
8-1 e 2) — Em função de estarem preenchidos por tecidos mineralização (fig. 9-2), já que anteriormente a ela temos
moles, são totalmente permeáveis aos raios X, apresentan­ apenas uma imagem radiolúcida de contorno nítido, corres­
do-se, portanto, como imagens radiolúcidas. Guardam apro­ pondente às estruturas moles do germe dentário (fig. 9-1).
ximadamente a conformação anatômica da coroa e da raiz
respectivamente, sendo que para os molares a visualização
dos canais menos calibrosos se torna mais difícil em função
do pequeno diâmetro que possuem. A conformação e o ta­
manho da câmara coronária e dos canais radiculares tendem
a diminuir com a idade, em função da paulatina deposição
de dentina secundária.

As imagens radiográficas dos órgãos dentários em desen­


volvimento assemelham-se em algumas condições a determi­
nadas entidades patológicas, razão pela qual chamaremos a
atenção para alguns detalhes.
Antes da face de mineralização a imagem radiográfica do
germe é, na verdade, espelhada pela cripta óssea. Trata-se
de uma imagem radiolúcida, arrendondada, limitada por
orla radiopaca bem definida (fig. 9-1). Esta imagem também
1.6 — Espaço periodontal — Como o próprio nome indi­ pode retratar inúmeras patologias dos maxilares, entre as
ca, trata-se realmente de um espaço entre a raiz e a lâmina quais, um cisto primordial. Embora de certa raridade, é
dura que, por estar também preenchido por tecidos moles, possível seu aparecimento em substituição ao germe dentá­
é totalmente transparente aos raios X, mostrando-se como rio que ali deveria se formar, uma vez que sua origem se
uma linha radiolúcida contínua entre ambos (fig. 8-3). O dá a partir da lâmina dentária. Deve haver suspeita de
aumento da sua espessura ao nível do periápice (fig. 2-3) lesão, se a área persistir com a mesma imagem ou
pode servir de sinal para o diagnóstico das pericementites; aumentar de volume, após a idade em que o germe
no entanto, deve sempre estar acompanhado de sinais e sin­ em questão já deve estar com a coroa em face de
tomas clínicos, pois a variabilidade de ângulos verticais, em­ mineralização.
pregados na tomada radiográfica, pode modificar-lhe a con­ Nas fases de mineralização, o germe continua circundado
formação em condições perfeitamente normais. Por outro por área radiolúcida limitada por linha radiopaca (fig.
lado, aumento da espessura nas faces proximais pode ser 10-1). A área radiolúcida agora é menos ampla e correspon­
sinal de traumatismo oclusal primário, o que também será de ao folículo dentário, que envolve todo o germe. Na
acompanhado de dados clínicos, como contatos prematuros porção coronária soma-se ao folículo, o órgão do esmalte
e facetas de desgaste que auxiliarão no diagnóstico. em atividade ou já reduzido. Na área correspondente à
raiz, tomam parte na imagem a bainha de Hertwig e a papila
2 — Anatomia radiográfica do desenvolvimento dentária.
dentário

Se nos reportarmos à embriologia do órgão dentário,


lembraremos que sua origem se deve a duas fontes de célu­
las. Do ectoderma tem origem a primeira estrutura para
sua formação que é o órgão do esmalte. Abaixo deste, or-
ganiza-se o ectomesênquima para formar a papila dentária,
da qual têm origem a dentina e a polpa. Envolvendo todo este
complexo, passa a se organizar, também a partir do ectome­
sênquima, uma terceira estrutura, o folículo dentário, de
onde derivam o cemento, o ligamento periodontal e a lâmina
À medida em que as raízes vão sendo formadas, as cama­ mais recentes, o diagnóstico de cisto dentígero não pode
das de células do folículo dentário vão se diferenciando, ser microscópico somente, sendo possível pela detecção
respectivamente, para dar formação ao cemento, ligamento de cavidade e conteúdo cístico, macroscopicamente. A
periodontal e lâmina dura, ficando sua imagem radiolúcida suspeita de área patológica incipiente, através da radiogra­
restrita à coroa, agora somada ao órgão reduzido do esmal­ fia (figura 12.2) é subjetiva e não pode ser expressa em
te. O conjunto destas duas estruturas passa a ser denomina­ milímetros, já que o espaço pericoronário pode estar ocu­
da folículo pericoronário. O halo radiolúcido, compreendi­ pado por folículo normal, ou na maioria das vezes, apenas
do entre o esmalte e a cortical da cripta óssea, é chamado inflamado (DAMANTE, 1987). Do controle radiográfico
espaço pericoronário (figura 11.1). e da oportunidade da intervenção cirúrgica dependerá o
Com a erupção do dente, na medida em que a coroa esclarecimento.
dentária ultrapassa a crista óssea do rebordo alveolar, o Com respeito ao estudo do desenvolvimento dentário
espaço pericoronário desaparece radiograficamente, pois sob o aspecto radiográfico, resta-nos comentar ainda o
sua imagem radiolúcida se soma à da gengiva (figura 11.2). mais importante, ou seja, sua utilização como estimativa
Na porção radicular, enquanto o ápice não estiver total­ da idade fisiológica. Através de fases de evolução do órgão
mente fechado e o ligamento totalmente formado, o espes- dentário, perfeitamente definidas radiograficamente, é pos­
samento radiolúcido existente corresponde à imagem da sível estimar-se a idade fisiológica dos 3 aos 18 anos, já que
papila dentária e da bainha de Hertwig (figura 11.3). Nesta a idade cronológica nem sempre reflete o verdadeiro desen­
etapa do fechamento apical, dificilmente uma periapicopa- volvimento biológico. Uma vez comprovado que o desen­
tia aguda, tipo pericementite, terá numa radiografia uma volvimento físico geral é grandemente influenciado pelo
contribuição ao diagnóstico. O diagnóstico será clínico, meio-ambiente, a estimativa da idade fisiológica adquiriu
pois a imagem radiográfica fatalmente será confusa. grande importância na Medicina e na Odontologia, com a
finalidade de definir o desenvolvimento da criança indivi­
dualmente.
Entre nós, ressalta-se o trabalho de Souza-Freitas,
através de cujas tabelas podemos estimar a idade fisioló­
gica das crianças de nossa região.
Há que se destacar ainda, com referência ao desenvol­
vimento dentário, a importância do exame radiográfico
na Medicina e Odontologia Legal, como estimador da idade
Figura 11 - Espaço pericoronário (1), desaparecimento do cronológica.
espaço pericoronário durante a erupção (2) e imagem da
papila dentária e da bainha de Hertwig antes do fechamen­ 3 — Anatomia radiográfica da maxila — radiografias
to apical (3). periapicais

Faremos um estudo dos reparos anatômicos de maior in­


teresse da maxila, mandíbula e estruturas anexas. Ao exame
radiográfico periapical nos ateremos por mais tempo já que
Se por razões diversas um dente for impedido de irrom­ serve como rotina nos consultórios odontológicos e, por
per, permanecendo, no interior do osso, o espaço pericoro­ esta razão, sua interpretação radiográfica deve ser perfeita­
nário também será mantido (figura 12.1). O alargamento mente dominada pelos profissionais. Seguiremos a mesma
patológico deste espaço pericoronário é, na maioria dos ordem com que tomamos as radiografias, ou seja, analisan­
casos, atribuído ao cisto dentígero. Segando STAFNE do as estruturas desde a região de molares até a região de
(1961), quando o espaço pericoronário alcança 2,5 milí­ incisivos.
metros de largura, representa um cisto dentígero em 80% 3.1 - Hâmulo pterigóideo - Recebe diferentes denomi­
dos casos. Para MOURSHED (1964) a imagem é suspeita nações, tais como processo hamular, hâmulo ou gancho.
na medida em que excede a 1 milímetro, questionável a Localiza-se na asa interna da apófise pterigóide do esfenói-
partir de 1,5 e sugestiva acima de 2. Segundo conceitos de. Apresenta-se com imagem radiopaca, via de regra em
forma de gancho, situada posteriormente à tuberosidade
da maxila (fig. 13). Varia em forma, tamanho e grau de ra-
diopacidade, chegando às vezes a ser erroneamente inter­
pretado como raiz residual ou mesmo seqüestro ósseo. Em
pacientes jovens, poderá aparecer, entre a tuberosidade da
maxila e o processo pterigóide, uma linha radiolúcida cor­
respondente à sutura ptérigo-maxilar que jamais deverá ser
confundida com um traço de fratura.
3.2 - Túber da maxila — Radiograficamente apresenta-se
como osso reticular normal apenas com radiopacidade me­
nor, já que é mais esparso e os espaços medulares, maiores
(fig. 13). Por esta razão, a área é menos resistente, o que sepode aparecer também uma estrutura de menor radiopaci­
agrava ainda mais quando contém extensão do seio maxilar. dade, ou seja, a imagem do osso zigomático (fig. 14). Am­
Em função de estar em íntima relação com o terceiro mo­ bas as imagens sofrem grandes influências dos ângulos ver­
lar, dente que dada sua variabilidade de forma e de erupção ticais e horizontais do que decorrem deformações várias
tem freqüentemente indicação cirúrgica de exodontia, a (fig. 14) que podem levar os menos avisados a confundi­
área do túber deve ser muito bem analisada radiografica- rem tais estruturas com tumores do tipo osteogênico. Da­
mente para o planejamento da intervenção, pois movimen­ da essa superposição, a interpretação do periápice dos pri­
tos intempestivos e mal orientados podem levar à sua fratu­ meiros e segundos molares fica prejudicada. Para solução
ra e não raramente a comunicações buco-sinusais de graves deste problema, podemos lançar mão do artifício de Le
conseqüências para os pacientes. Master, já descrito nas aulas anteriores, através do qual eli­
minamos a superposição dessa imagem com o uso de ângu­
3.3 — Processo coronóide da mandíbula — Apresenta-se los verticais menores.
com imagem radiopaca de contornos nítidos, forma trian­
gular, com base inferior e vértice súpero-anterior geralmente
superposto à tuberosidade da maxila em posições diversas,
às vezes chegando a prejudicar a interpretação radiográfica,
principalmente do terceiro molar. Essa superposição ocorre
pelo fato de que quando o paciente abre a boca, a cabeça
da mandíbula desliza sobre a eminência articular e o proces­
so coronóide adianta-se inferiormente, entrepondo-se ao
feixe de raios X dirigido à região de molares. Quando sua
imagem torna-se prejudicial à interpretação deve-se obter
nova radiografia, usando-se o recurso de fazer com que o
paciente abra menos a boca. Assim faremos com que este
reparo anatômico fique localizado mais posteriormente.
Além das diversas posições em que o processo coronóide
pode aparecer, sua imagem varia também com relação ao
grau de radiopacidade, o que decorre evidentemente da sua
espessura e tamanho (fig. 13).

3.5 — Seio maxilar — É o maior dos seios paranasais e,


dada sua relação de proximidade ou às vezes intimidade
com as raízes dos dentes, o conhecimento profundo de suas
imagens radiográficas é indispensável ao cirurgião dentista.
Mostra-se radiograficamente como uma área radiolúcida,
de forma arredondada ou ovóide e contornos bem definidos
por uma linha radiopaca que o delimita (fig. 15-1). Sua ra-
diolucidez é decorrente de seu conteúdo que é apenas ar. O
contorno radiopaco é dado pela maior densidade de suas
paredes. Esta imagem característica é encontrada em super­
posição à região de molares e premolares e freqüentemente
é confundida com áreas patológicas, principalmente dos cis­
tos dos maxilares, cujas imagens radiográficas são similares
3.4 — Processo zigomático da maxila — Trata-se de uma à descrita. Porém, tal diferenciação pode se tornar mais sim­
área de forte condensação óssea, onde a maxila se articula ples conhecendo-se a imensa gama de variações anatômicas
com o osso zigomático. Radiograficamente, apresenta-se que este reparo pode apresentar, além da superposição do
como uma sombra radiopaca, em forma de U ou V, geral­ processo zigomático, soalho da fossa nasal e das imagens
mente relacionada ao primeiro ou segundo molar superior. dos canais nutritivos e septos que fazem parte de sua estru­
Em continuidade com essa imagem, em direção posterior, tura.
3.5.1 - Variabilidade do seio maxilar — Está presente ao Extensão alveolar — Os casos mais freqüentes de exten­
nascimento. Aos seis anos de idade situa-se à altura do mea- são alveolar ocorrem quando da extração do primeiro mo­
to nasal médio, expandindo-se inferiormente ao longo da lar, área essa que passa a ser ocupada pelo seio. Quando o
adolescência e da vida adulta, atingindo níveis inferiores ao primeiro molar está presente, podemos encontrar extensões
do soalho da fossa nasal. Na idade senil, chega ao nível do entre a trifurcação de suas raízes. Extensões outras atingem
rebordo alveolar, fato que passa a ser também decorrente a crista interdental, com o soalho do seio contornando os
da reabsorção sofrida por este, com a perda paulatina dos dentes adjacentes. No paciente desdentado, a extensão po­
dentes superiores. Varia quanto à forma e tamanho, em di­ de ser tal que o soalho do mesmo constitui o próprio rebor­
ferentes indivíduos. Embora haja certa simetria entre os do alveolar.
dois lados da face, freqüentemente o seio maxilar apresenta Extensão anterior — Pode atingir até o incisivo lateral,
variações num mesmo indivíduo. Entre as variações de for­ fato que não é muito freqüente e, por essa razão, é desper­
ma e tamanho, encontram-se as extensões para o rebordo cebido por muitos, resultando em confusões de diagnóstico.
alveolar, região anterior, túber da maxila, palato duro, osso Extensão para o túber — Em função da variabilidade de
zigomático e região orbitária. Destas, as três primeiras são forma e erupção do terceiro molar, o que resulta em fre­
visualizadas nas radiografias periapicais (fig. 15-2-3-4). As qüentes intervenções cirúrgicas na área e se considerarmos
extensões palatinas e zigomáticas são vistas nas projeções ainda que o túber da maxila é constituído por osso menos
oclusais, enquanto a orbitária nas extra-orais do tipo póste- resistente, podemos imaginar a importância da observação
ro-anterior para seio maxilar. das extensões do seio maxilar para aquela área quando lá
vamos intervir. Tais extensões debilitam totalmente a re­
gião e, assim sendo, planejamento ou manipulação inade­
quada para a exodontia daquele dente resultam não rara­
mente em comunicações buco-sinusais com transtornos
mais sérios para o paciente.
Septos — Apresentam-se como linhas radiopacas (fig.
16-A) que parecem dividir o seio maxilar em lojas distin­
tas. Na realidade, dividem-no apenas parcialmente, pois as
diferentes lojas sempre se comunicam entre si, abrindo-se
num só orifício no meato médio da fossa nasal. Na maioria
das vezes, são apenas saliências no soalho do seio. Podem
ter tamanhos, alturas e direções variáveis, o que às vezes le­
va à criação de imagens estranhas, semelhantes às dos cis­
tos, dificultando assim o diagnóstico. Nestes casos, punção
e injeção de contraste podem diagnosticar e delimitar a
imagem cística (fig. 16-B).
Canais nutritivos — 0 suprimento sangüíneo da mucosa mente seus ápices radiculares fazem saliências no soalho do
sinusal se faz principalmente através da artéria alveolar su­ seio, constituindo as chamadas cúpulas alveolares (fig. 18).
perior posterior que é ramo da artéria maxilar interna; jun­
tamente com um ramo do nervo maxilar caminham por um
canal ósseo através da parede externa ou soalho do seio. Ra-
diograficamente este canal ou este sulco aparece como
uma linha radiolúcida que cruza o seio em direção póstero-
anterior (fig. 17-1). Na região do canino, não raramente
aparece a imagem radiográfica de um outro canal, corres­
pondente à artéria alveolar superior anterior, ramo da infra-
orbitária (fig. 17-2). Esta imagem que, às vezes, se super­
põe à da fossa nasal pode aparecer exatamente sobre o
ápice do canino ou do incisivo lateral e ser confundida com
área patológica.

Quando esta situação existe, a linha radiopaca, correspon­


dente radiograficamente ao soalho do seio, contorna os ápi­
ces radiculares dos dentes envolvidos (fig. 19-1). Cuidados
devem ser observados na manipulação endodôntica e prin­
cipalmente cirúrgica dessas raízes, principalmente com res­
peito à curetagem pós-extração, quando lesões periapicais
estão presentes (fig. 19-2). A proximidade da relação das
raízes com o soalho do seio também se faz evidente com
outros dentes da área, quando estão presentes as extensões
alveolares, ocasião em que qualquer intervenção deve ser
cautelosa para que se evitem comunicações buco-sinusais
e introdução de fragmentos de raiz no interior do seio. Po­
rém, a imagem radiográfica mais frequente é aquela em que
o seio maxilar está superposto às raízes, não existindo, nes­
sas situações, relação de intimidade. A imagem radiográfica
de seu soalho é de uma linha radiopaca que cruza as raízes
em níveis diferentes, (fig. 19-3).

Ramos menores oriundos desses já referidos espalham-se


pelas paredes do seio e por toda maxila. Às vezes, verdadei­
ros plexos são radiograficamente visíveis como um emara­
nhado de linhas radiolúcidas, correspondentes aos respec­
tivos canais. Quando o feixe de raios X é dirigido no mes­
mo sentido do canal, a imagem radiográfica é de pequena
área radiolúcida circular que, dependendo do tamanho do
canal, é contornada por área radiopaca que também não
deve ser confundida com anormalidades.
O reconhecimento dos canais nutritivos é extremamente
importante, principalmente quando existe dúvida se uma
área radiolúcida constitui lesão ou apenas imagem do seio
maxilar. A presença dos canais define a favor do seio
maxilar.
Relação do seio maxilar com os ápices dentários — Das
paredes do seio maxilar, o seu soalho é a mais importante,
pois guarda relações de proximidades com os ápices radicu­
lares. O segundo pré-molar e o primeiro molar são os dentes
que mais freqüentemente mantêm esta relação. Não rara-
Com respeito ao seio maxilar, resta-nos ainda tecer con­
siderações a respeito de outras estruturas envolvidas em sua
imagem radiográfica. Trata-se do soalho da fossa nasal que
se mostra como uma linha de alta radiopacidade que o
cruza em toda extensão (fig. 20-A). A presença deste repa­
ro superposto à imagem do seio depende evidentemente da
relação de altura do seio com o soalho da fossa nasal e do
aumento do ângulo vertical utilizado. Na região do canino,
o cruzamento da imagem do soalho da fossa nasal com a pa­
rede anterior do seio maxilar, que nesta região toma direção
ascendente, constitui uma estrutura em forma de um ípsilon
invertido (fig. 20-B) conhecido por “Y” em anatomia
radiográfica.

Entre os incisivos em alturas diferentes, segundo os ân­


gulos verticais empregados, podem aparecer duas sombras
radiolúcidas arredondadas que correspondem à sombra das
narinas, enquanto, na mesma área, o ápice nasal aparece
como sombra mais radiopaca, também arredondada, cuja
radiopacidade é resultante de sua constituição cartilagino­
sa (fig. 22-1 e 2).
3.7 - Fosseta mirtiforme - Trata-se de uma depressão
óssea existente ao nível dos ápices dos incisivos laterais,
limitada posteriormente pela eminência canina. Em função
da depressão e conseqüentemente do adelgaçamento ósseo
da região, a área periapical dos incisivos laterais pode apa­
recer com radiolucidez (fig. 22-3) que leva muitos a
3.6 confundirem
— Fossas nasais — Acima dos ápices dos incisivos, ob­ tal imagem com osteítes rarefacientes di­
servamos duas imagens radiolúcidas, simétricas, separadas fusas decorrentes de mortificação pulpar dos dentes acima
entre si por um traço radiopaco. Trata-se respectivamente referidos. É imprescindível, nessas condições, uma perfeita
da imagem das fossas nasais e do septo ósteocartilaginoso avaliação da sintomatologia clínica.
que as divide. Na porção inferior, adquire a conformação 3.8 — Sutura intermaxilar — Mostra-se como uma linha
de uma âncora (fig. 21-1). Lateralmente às áreas radíolúci- radiolúcida, entre os incisivos centrais, cujo aspecto radio-
das, podem aparecer duas estruturas radiopacas, correspon­ gráfico jamais deverá ser confundido com traço de fratura.
dentes à imagem radiográfica das conchas inferiores (fig. Por se tratar de uma sutura, sua imagem é bem visível nos
21-2). Nos pacientes desdentados as imagens descritas apa­ pacientes jovens (fig. 22-4).
recem em níveis variados com relação ao rebordo alveolar, 3.9 — Canal incisivo e forame incisivo — Se examinarmos
não só pelo aumento do ângulo vertical necessário, como a arquitetura óssea da fossa nasal, veremos no seu soalho,
também pela reabsorção da crista, decorrente da perda dos aproximadamente 2 cm atrás do limite anterior, uma aber­
dentes (fig. 21-3). Nas radiografias de pacientes dentados, a tura de cada lado da linha mediana, onde se inicia o trajeto
imagem das fossas nasais poderá ser mais evidente quanto do canal incisivo. Em direção à cavidade oral, estes dois ca­
maior for o ângulo vertical empregado, ocasião em que as nais se unem, abrindo-se entre os incisivos centrais, no fora­
imagens dos incisivos aparecem encurtadas (fig. 21-4). me incisivo ou palatino anterior. Através desses canais pas-
na linha mediana, como imagem radiolúcida de forma ovai
(fig. 23-2). A maior ou menor radiolucidez do forame é de­
corrente da direção dada ao feixe de raios X. Quando este
é dirigido paralelamente ou no seu mesmo sentido, a ima­
gem resultante é mais radiolúcida. Quando dirigido mais
perpendicularmente ao seu longo eixo, a quantidade de osso
a ser atravessada é maior e, em decorrência disso, a radiolu­
cidez do forame é diminuída. Por estar situada na linha me­
diana e exatamente na direção do feixe de raios X, para a
tomada de radiografia periapical da região de incisivos, a
imagem da espinha nasal anterior geralmente aparece como
uma crista radiopaca superposta ao forame (fig. 23-3).
Interpretações errôneas podem surgir com relação à ima­
gem do forame incisivo. Quando o feixe de raios X é diri­
gido paralelamente às faces proximais, ou seja, com ân­
gulo horizontal 0, a imagem do forame é sempre encon­
trada na linha mediana, entre ambos os centrais (fig. 24-1).
Se, contudo, o ângulo horizontal e/ou o filme estiverem
desviados para mesial ou distai inadvertidamente, a ima­
gem do forame será superposta ao ápice do incisivo central
(fig. 244). Depreende-se disto que nunca se deve inter­
pretar o periápice do incisivo central numa radiografia
da região de canino.
Quando existe a dúvida quanto à área radiolúcida que
está superposta ao periápice (fig. 24-3), a obtenção de uma
outra radiografia, com ângulo horizontal diferente daquele
sam os nervos nasopalatinos e o ramo terminal da artéria primeiramente utilizado, fará com que a imagem acompa-
palatina descendente, além de existirem, no seu interior,
restos epiteliais do conduto nasopalatino, conduto este pre­
sente nos animais inferiores, porém atrofiado no homem.
Em função da projeção dos raios X, podemos visualizar ra-
diograficamente a abertura nasal dos dois canais e, às vezes,
mesmo o seu trajeto (fig. 23-1). O forame incisivo aparece
entre os incisivos centrais ou ligeiramente acima desses e,
nhe o desvio do feixe, se o envolvido for o forame incisivo como linha radiopaca bem nítida que cruza os ápices dos
(fig. 24-4). A área patológica não mudará de posição mes­ molares inferiores ou passa abaixo desses. Seu aparecimento
mo que se fizer o desvio do feixe de raios X. Além disso, é menos freqüente que a linha oblíqua externa e, quando
dados como grau de destruição do dente, ausência de res­ ambas se fazem presentes, a interna é sempre a localizada
posta a teste de vitalidade pulpar e destruição da lâmina mais inferiormente (fig. 26-2).
dura dizem a favor de uma área patológica. 4.3 - Fóvea submandibular — Área de adelgaçamento
Outra dúvida de interpretação diz respeito à semelhança ósseo do corpo da mandíbula, localizada abaixo dos mola­
de imagens do forame incisivo com cisto do canal nasopala- res inferiores, estendendo-se posteriormente até o ângulo.
tino, lesão esta de origem não odontogênica que pode ocor­ Radiograficamente temos uma área radiolúcida abaixo dos
rer justamente nessa área. A razão da possível interpretação ápices dos dentes envolvidos, radiolucidez esta decorrente
errônea refere-se às imagens diferentes em forma e tamanho da menor espessura do osso nessa região. Nessa área da face
(fig. 25-1 e 2) que o forame incisivo pode apresentar, alte­ interna do corpo da mandíbula, aloja-se parte da glândula
rações estas condicionadas pela maior ou menor espessura submandibular. A imagem radiolúcida característica da ie-
da maxila nessa área, além da conformação variável da arca­ ■gião, às vezes chega a ser confundida por muitos como sen­
da dentária. Quando, contudo, a dúvida persiste, uma pun­ do uma área patológica (fig. 26-3).
ção pode definir como cisto se por acaso houver a presença 4.4 — Base da mandíbula — Não é raro que, em função
de líquido. Quando se trata do forame incisivo, apenas san­ da grande reabsorção do rebordo alveolar, do maior apro­
gue é coletado pela seringa. Acompanhamento radiográfico fundamento do filme ou do excesso de ângulos verticais
do caso em questão poderá também definir a favor de cisto empregados, apareça a base da mandíbula, cuja aparência
se houver aumento da área. radiográfica é de linha radiopaca compacta (fig. 26-4).

4 — Reparos anatômicos da mandíbula —


radiografias periapicais Fig. 26 - Linha obliqua externa (1); linha oblíqua interna

4.1 - Linha oblíqua extema — Ao examinarmos a área dé


(2); fóvea submandibular (3); base da mandíbula (4).
molares inferiores, freqüentemente encontramos uma linha
fortemente radiopaca que cruza os dois últimos molares ao
4.5 — Canal mandibular — Inicia-se no forame da man­
nível do terço médio de suas raízes, às vezes no terço cer­
díbula, na sua face medial. Descreve uma curva em direção
vical.
anterior e inferior, passando pelo terço inferior do corpo
Trata-se da linha oblíqua extema, uma linha de reforço da mandíbula e sofre uma ascensão na região de pré-molares
e dissipação de esforços da mandíbula que se continua com onde vai se abrir no forame mental. Mostra-se radiografica­
a borda anterior do ramo ascendente até a face distai do mente como um traço radiolúcido relativamente espesso,
primeiro molar, dando inserção a alguns músculos da face. limitado por duas linhas radiopacas que são suas paredes.
Sua imagem radiopaca às vezes superpõe-se às cristas inter- Seu trajeto é freqüentemente visto em radiografias da re­
dentais dificultando a interpretação de periodontopatias gião de molares e pré-molares inferiores (fig. 27-1). Às ve­
(fig. 26-1). zes, porém, sua imagem é tênue e mal delimitada.
4.2 — Linha oblíqua interna — Cruza o corpo da mandí­ Alberga, no seu interior, o feixe vásculo-nervoso dentá­
bula diagonalmente na sua face interna. É uma crista rugosa rio inferior, reparo anatômico de grande importância que
que dá inserção ao músculo milo-hioídeo, daí chamar-se deve ter sempre sua integridade preservada nas interven­
também linha milo-hioídea. Mostra-se radiograficamente ções que o envolvem. Por esta razão, é importante que se
conheça as relações do canal mandibular com alguns
dentes, cujas raízes guardam com aquele uma relação de
proximidade. O terceiro molar e o segundo pré-molar são 4.6 — Forame mental - Caracteriza-se no reparo anatô­
aqueles cujos ápices radiculares mais se aproximam do mico que traz os maiores erros de interpretação, dada a
canal. Embora o terceiro molar seja o mais envolvido, o se­ superposição de sua imagem com os ápices dospré-molares.
gundo pré-molar freqüentemente também o é, pois nessa Segundo Weber e cols. , o forame mental encontra-se ra-
altura o canal toma direção superior para se abrir no forame diograficamente entre os pré-molares em 69,39% dos casos,
mental. Quando esta proximidade existe, temos radiografi- 24,40% na região do segundo pré-molar, 5,93% na região do
camente a imagem do canal superposta à dos ápices radicu­ primeiro molar e finalmente em 0,28% na região do canino.
lares (fig. 27-2). A não observação desses aspectos para o No paciente desdentado, o forame pode aparecer ao nível
planejamento cirúrgico traz, como conseqüência, hemorra­ do rebordo alveolar.
gias, hematomas, parestesias ou algias pós-operatórias. Mostra-se radiograficamente como área de radiolucidez
Ao nível da região de pré-molares,o canal sofre uma bi­ variável, formas e limites imprecisos (fig. 29-1-2), embora
furcação, dirigindo-se ao forame mental e continuando alguns autores a descrevam como uma área circular ou elíp­
para a região anterior, onde recebe a denominação de canal tica de cerca de 3 mm de diâmetro. Quando existe a dúvida
incisivo, às vezes visível nas radiografias da área (fíg. 27-3). em interpretar tal imagem como forame ou área patológica,
a observação da sintomatologia clínica do dente em questão
poderá trazer dados decisivos (fig. 29-3). Além disso, a ob­
servação da integridade da lâmina dura pode também servir
de elemento para diferenciação. Outra conduta sugerida re­
fere-se à obtenção de outra radiografia com modificação da
posição do filme e do ângulo horizontal empregado. Se a
área radiolúcida for a projeção do forame mental, haverá
uma modificação de posição da mesma. Caso houver real­
mente uma lesão, esta "permanecerá junto ao periápice.

Quando lesões de crescimento lento e expansivo tal co­


mo os cistos dos maxilares atingem o canal durante o seu
desenvolvimento, este vai sendo rechaçado para a base da
mandíbula e perde seu aspecto radiográfico, pois suas pare­
des são reabsorvidas, ficando o feixe vásculo-nervoso atape-
tando a loja cirúrgica ou aderido à parede cística (fig. 28).

4.7 — Protuberância menta) — Esta área de condensação


óssea da mandíbula é vista na radiografia da região de inci­
sivos como dois traços de radiopacidade variada, abaixo de
seus ápices, que se dirigem para cima e para a linha media­
na, em direção póstero-anterior (fig. 30-1). Há quem des­
creva este reparo anatômico como em forma de um acento
circunflexo. Vale dizer também que nem sempre está pre­
sente em radiografias desta região. Acima da eminência ou
protuberância mental, existe uma área de adelgaçamento
ósseo da mandíbula chamada fosseta mental. Esta área que
varia em espessura, de paciente para paciente, pode por esta
razão dar imagens radiolúcidas tais que levam à interpreta-
ção radiográfica errônea de cistos hemorrágicos da região-, 4.9 — Canais nutritivos — Esta denominação é atribuída
dada a semelhança de imagens e a freqüência dessa entidade a pequenos canais para a passagem de vasos sangüíneos que
patológica na área do mento. A história clínica do paciente pelo grande número e tamanho ínfimo não podem receber
provavelmente elucida a dúvida existente (fig. 30-2-3). nomes específicos. Existem espalhados pela maxila e man­
díbula, sendo porém mais evidenciados radiograficamente
na região ântero-inferior.
Aparecem como um reticulado de linhas radiolúcidas, às
vezes dirigidas aos ápices dos dentes, crista interdentária ou
ao rebordo alveolar em pacientes desdentados (fig. 32-1-2).
Esta imagem que é mais comum decorre da incidência dos
raios X que se faz perpendicular às suas direções. Quando
porém o feixe os atravessa no mesmo sentido, a imagem
radiográfica é apenas de um ponto radiolúcido ou pequena
área circular (fig. 32-3). Se esta última imagem descrita su­
perpõe-se a um ápice, a interpretação confusa com área pa­
tológica pode advir. Mais uma vez, a sintomatologia clínica
fará a diferenciação. Quando o canal se abre muito próximo
ao periodonto lateral, a confusão com imagem de cisto late­
ral poderá existir. A dúvida aqui será eliminada com um
controle radiográfico periódico onde será ou não evidencia­
do o aumento da área.

4.8 — Tubérculos geni e foramina lingual — As duas sa­


liências ósseas, que dão inserção aos músculos geni-hioi'deo
e genioglosso aparecem nas radiografias periapicais de inci­
sivos inferiores como um anel radiopaco, na linha mediana,
abaixo dos ápices dos incisivos centrais. No centro desta
área radiopaca, cuja presença é mais freqüente em pacientes
adultos, é comum o aparecimento de um ponto radiolúcido
que corresponde ao orifício de entrada de um ramo da arté­
ria lingual, daí sua denominação de foramina lingual (fig.
31-1-2).
Fig. 32 - Canais nutritivos (1 e 2): canais nutritivos na mes-.
ma direção do feixe de raios X (3).

5 — Anatomia nas radiografias oclusais

Para a interpretação dos reparos anatômicos nas radio­


grafias oclusais, é necessário que se tenham em mente as
direções dadas ao feixe de raios X nas diversas técnicas exis­
tentes, específicas para cada região. A maioria das estrutu­
ras nelas presentes é vista em ângulos diferentes variando
em decorrência disso a forma e o grau de radiolucidez ou
radiopacidade. Apenas algumas estruturas que aqui apare­ 141
cem não foram comentadas nas radiografias periapicais. dos primeiros molares superiores como uma área radiolúci-
A elas faremos referências em especial, enquanto em relação da mais ou menos arredondada e geralmente bem delimita­
às demais restringiremo-nos à demonstração fotográfica. É da (fig. 33). Às vezes, em função de variação na inclinação
imprescindível, pois, para um perfeito reconhecimento das do canal, ou de emprego de ângulos verticais diferentes de
imagens a serem mostradas, que o leitor faça anteriormente 65°, poderemos notar a presença de duas imagens parcial­
uma recapitulação das diversas técnicas oclusais existentes. mente superpostas. Trata-se das aberturas orbital e nasal,
5.1 — Canal nasolacrimal — Inicia-se na fossa do saco la­cujas imagens se mostram ligeiramente dissociadas (fig. 33).
crimal e se dirige para trás e para baixo, num ângulo de 65° Não há razão para que alguns confundam esta imagem
com o plano oclusal, indo se abrir na parede lateral do mea- com a do canal palatino posterior, já que este não é visível
to nasal inferior. Possui 4 a 7 mm de diâmetro e descreve nas projeções oclusais, pois seu trajeto se faz em inclinação
um trajeto que varia de 10 a 20 mm. Uma vez que seu ângu­ diferente daquela descrita para o primeiro, iniciando-se na
lo de inclinação é o mesmo daquele empregado na tomada fossa ptérigo-maxilar e terminando por palatino, lateral­
de radiografias oclusais totais da maxila, aparece na região mente ao alvéolo do terceiro molar.
5.2 - Processo frontal da maxila — Trata-se de uma lâ­ 5.5 — Extensão zigomática — Caracteriza-se por invasão
mina óssea, dirigida sagitalmente para cima que vai se arti­ parcial do osso zigomático pelo seio maxilar (figs. 34 a 38).
cular com o osso frontal. É juntamente com os ossos nasais Esta imagem radiolúcida só é visível quando o paciente é
a primeira estrutura atravessada pelo feixe de raios X nas desdentado, pois em caso contrário a imagem radiopaca dos
radiografias oclusais totais da maxila. Dada a distância a dentes mascara a sua interpretação.
que se encontra do filme, sua imagem radiográfica não é 5.6 — Septo nasal — Constitui-se numa lâmina ósteo-car-
muito nítida (fig. 33). tilaginosa que separa as fossas nasais. Tomam parte na sua
5.3 — Osso frontal — Variação da conformação facial formação o vômer, a lâmina perpendicular do etmóide e a
e principalmente os ângulos verticais maiores que 65°, além cartilagem quadrangular. Ao primeiro dos constituintes, fa­
de erro no ponto de entrada dos raios X para a tomada das remos maior referência, pois forma a maior parte do septo
radiografias já referidas, fazem com que a imagem dos arcos nasal, razão pela qual a imagem radiográfica do septo cor­
superciliares do osso frontal apareçam como área fortemen­ responde principalmente à sua estrutura. Nas radiografias
te radiopaca que impede a interpretação das demais estru­ oclusais totais da maxila, aparece como uma faixa radiopa­
turas (fig. 33). ca na linha mediana. Quando o ângulo horizontal emprega­
5.4 — Extensão palatina do seio maxilar — Aparece co­ do na tomada radiográfica é de 0o, não distinguimos o vô­
mo imagem radiolúcida que abrange principalmente a região mer das demais estruturas do septo. No entanto, a imagem
anterior do palato estendendo-se às vezes até a linha media­ desse osso pode estar desviada, caso o ângulo horizontal não
seja perfeitamente observado (fig. 34). Quando esta situa­
na. Pode ser aproximadamente simétrica ou às vezes atingir
apenas um dos lados (fig. 34). Trata-se de extensão do seio ção ocorre, a imagem obtida jamais deverá ser interpreta­
maxilar compreendida entre as corticais do processo palati­ da como um desvio patológico do septo nasal.
no da maxila cuja imagem radiográfica não deve ser confun­ 5.7 — Soalho da fossa nasal — Nas radiografias periapi-
dida com área patológica. cais é descrito como uma linha radiopaca que cruza o seio
maxilar póstero-anteriormente. Na verdade, tal imagem não parede lateral da fossa nasal ao nível do meato inferior e,
é representada pelo soalho da fossa nasal, mas sim, pelos também poderá estar superposto por imagens do seio maxi­
seus limites laterais e anterior. Prova disto é a confusa ter­ lar. Na região anterior a linha radiopaca é mais nítida e
minologia do reparo anatômico quando analisada na proje­ regular, continuando até a linha mediana onde se une à do
ção oclusal da maxila. Em 1984, dedicamo-nos ao assunto lado oposto, na espinha nasal anterior. Da união de ambos
(CHINELLATO & D AM ANTE), quando tivemos oportu­ os limites laterais e anteriores do soalho da fossa nasal
nidade de demonstrar um importante sinal radiográfico pro­ (LLASFN) resulta a conformação de uma âncora (figura
vocado pelo cisto nasoalveolar, que é a deformação deste re­ 39.1) ou uma ogiva (figura 39.2). A forma de âncora é mais
paro anatômico. Na radiografia oclusal total da maxila, face freqüente, sendo que rta raça negra o LLASFN é geralmen­
ao ângulo vertical de 65° e o ângulo horizontal de 0o, apa­ te, incompleto. Na vigência do cisto nasoalveolar esta estru­
rece bilateralmente como uma sombra radiopaca linear que tura anatômica fica deformada (figura 393).
delimita lateralmente e anteriormente a imagem das fossas
nasais (figura 39). De trás para frente guarda intima relação Para efeitos didáticos, entendemos que apenas nas radio­
com o canal naso-lacrimal sendo, a seguir, parcialmente su­ grafias oclusais totais este reparo anatômico deve ser assim
perposta pelo processo frontal da maxila e pela borda ante­ considerado. Em todas as projeções onde a imagem da fos­
rior da maxila que delimita lateralmente a abertura pirifor- sa nasal é projetada obliquamente e lateralmente, a mesma
me. Neste trajeto descrito pode mostrar ligeira sinuosidade linha radiopaca deve ser descrita como soalho da fossa na­
que estará condicionada a maiores ou menores variações da sal (SFN).
6 - Anatomia radiográfica craniofacial estudadas no crânio seco. Serão apresentadas em seguida as
radiografias extrabucais essenciais com esquemas que ajudam
A radiografia extrabucal é repleta de imagens superpostas, a identificar corretamente os reparos anatômicos mais im­
ampliadas e distorcidas que criam grandes problemas no momen­ portantes para o cirurgião-dentista.
to da leitura radiográfica. Alguns acidentes anatômicos, por A interpretação adequada das radiografias extrabucais
exemplo, fissuras e septos, somente são vistos de um certo ângulo exige um profundo conhecimento da anatomia radiográfica, ali­
ou projeção radiográfica. Atualmente o odontólogo é cada vez ado ao perfeito domínio da técnica. Desta maneira, podem iden­
mais solicitado a interpretar radiografias de reparos anatômicos tificar e distinguir estruturas normais das patológicas. Vários
além da cavidade bucal e nestas a projeção de uma grande são os fatores que afetam a imagem radiográfica e seu conheci­
quantidade de estruturas dificulta a interpretação mais do que as mento é essencial para o observador avaliar corretamente as
radiografias intrabucais. Pensando neste problema é que este imagens radiográficas normais. Além disso, um perfeito conhe­
capítulo foi planejado, mostrando as projeções básicas: lateral, cimento da anatomia, especialmente da osteologia, é necessá­
póstero-anterior, ântero-posterior e axiais, que são inicialmente rio.
Reparos anatômicos, figuras 44,45,46 e 47:

1 - Oro e nasofaringe 15 - Fossa ptérigo-maxilar


2 - Osso hióide 16 - Apófise pterigóide
3 - Processo mastóide 17 - Processo condilar
4 - Coluna vertebral 18 - Incisura da mandíbula
5 - Seio frontal 19- Processo coronóide
6 - Seio maxilar 20 - Base da mandíbula
7 - Seio esfenoidal 21 - Tubérculo articular
8 - Sela túreica 22 - Asa maior do esfenóide
9 - Órbita (rebordo infra-orbitário) 23 - Canal mandibular
10 - Palato duro 24- Base da mandíbula (lado oposto)
11 - Soalho da fossa nasal 25 - Forame mentoniano
12 - Espinha nasal anterior 26 - Arco zigomático
13 - Espinha nasal posterior 27 - Tábua óssea interna da mandíbula
14 - Processo zigomático da maxila
Reparos anatômicos, figuras 48, 49 e 50:

I - Sutura sagital 14 - Apófise crista galli


2-Sutura coronal 15 - Asa menor do esfenóide
3 - Cabeça da mandíbula 16 - Face escamozigomática da asa maior do esfenóide
4 - Seio frontal 17 - Seio maxilar
5 - Órbita 18 - Rebordo infra-orbitário
6 - Porção petrosa do temporal 19 - Osso zigomático
7 - Porção mastóide do temporal 20 - Fossa nasal
8 - Maxila 21 - Septo nasal
9 - Mandíbula 22 - Forame mentoniano
10 - Processo coronóide 23 - Canal mandibular
II - Vértebra atlas 24 - Ângulo da mandíbula
12 - Processo condilar da vértebra axis 25 - Ramo ascendente da mandíbula
13 - Seio esfenoidal
Reparos anatômicos das figuras 51, 52 e 53:

1 - Tubérculo articular
2 - Fossa mandibular
3 - Processo condilar da mandíbula
4 - Incisura da mandíbula
5 - Cabeça da mandíbula
6 - Nasofaringe
7 - Conduto auditivo
8 - Arco zigomático
9 - Processo coronóide
10 - Processo estilóide
11 - Processo mastóide
Reparos anatômicos das figuras 54 e 55:
1 - Órbita
2 - Seio maxilar
3 - Fossa nasal
4 - Septo nasal
5 - Soalho da fossa nasal e palato duro
6 - Tuberosidade da maxila
7 - Processo coronóide
8 - Apófise pterigóide do osso esfenóide
9 - Processo zigomático
10 - Osso zigomático
11 - Arco zigomático
12 - Tubérculo articular do temporal
13 - Processo condilar da mandíbula
14 - Naso e orofaringe
15 - Fossa mandibular
16 - Coluna vertebral (primeiras vértebras cervicais)
17 - Canal mandibular
18-Forame mental
19 - Incisura da mandíbula
20 - Osso hióide
A fig. 43 ilustra as referidas estruturas. derações a respeito de algumas, cuja aparência radiográfica
Das estruturas apontadas gostaríamos de tecer consi- ainda não foi mencionada.
Reparos anatômicos da figura 56:

1 - Órbita
2 - Fossa nasal
3 - Seio maxilar
4 - Processo condilar
5 - Processo coronóide
6 - Forame occipital
7 - Fossa zigomática
8 - Porção petrosa do temporal
9 - Cortical interna da mandíbula
10 - Processo odontóide
11 - Septo nasal
12 - Parede posterior do seio maxilar
13 - Naso e orofaringe
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA que tem na memória a anatomia normal da região radio­
(Anatomia Radiográfica) grafada e suas variações, assim como a correspondente
anatomia patológica.
01. APPLETON, A.B. et al. - Surface and radiological anatomy. 4th ed. Esperamos oferecer neste capítulo uma base sólida para
Cambridge, Heffer&Sons, 1958. p. 216. a interpretação radiográfica das várias condições patológicas
02. APRILLE, A. et al. -Anatomia odontológica. 4a ed. Buenos Aires, El
Ateneo, 1967. p. 567-609.
que afetam o órgão dentário, a maxila e a mandíbula.
03. BERTRAND, P. ets\.-Radiographie bucco-dentaire. lOemeed. Paris,
Masson, 1950. p. 121. 1. Cárie dentária
04. CHINELLATO, L.E.M.; DAMANTE, J.H. - Cqntribuição àinterpre- O objetivo imediato da Dentística é remover as estrutu­
tação radiográfica da fossa nasal. Odoiit. Mod., ll(8):39-46,1984.
ras cariadas e restaurar o dente, devolvendo-lhe sua forma
05. CHINELLATO, L.E.M.; DAMANTE, J.H - Contribution of
e função. Conquanto seja mais importante prevenir do que
radiographs to the diagnosis of naso-alveolarcyst. OralSurg.,5&(6): 729-
735,1984. restaurar, muitas vezes a cárie se instala, apesar de todo o
06. DAMANTE, J.H. - Estudo dosfolículos pericoronários de dentes não-cuidado do paciente e do ondotólogo. Cabe, pois, ao profis­
irrompidoseparcialmente irrompidos. Inter-relaçãoclínica, radiográfi­sional, lançar mão de todos os recursos para identificá-la
ca e microscópica. Bauru, 1987. Tese de Livre-Docência - Faculdade precocemente. Assim sendo, o diagnóstico precoce da cárie
de Odontologia de Bauru-USP.
constitui o fato mais importante no programa da conserva­
07. DINGMAN, R.O., NATV1G, P.-Surgery of facial fractures. Philadel­
phia, Saunders, 1964. p.60.
ção dos dentes e é neste diagnóstico precoce, especialmente
08. ENNIS, L.M. et al. - Dental roentgenology. 6th ed. Philadelphia, Lea das cáries proximais, que a radiografia tem grande valor.
& Febiger, 1967. p.325. Inúmeros trabalhos tratam da importância da realização de
09. ETTER, L.E. - Atlas of roentgen anatomy of the skull. Springfield, exames clínicos e radiográficos, nos quais é demonstrado
Thomas, 1964. p. 15. que a associação desses tipos de exame aumenta a eficiência
10. FREITAS, A. et al. - Radiologia odontológica. São Paulo, Artes do diagnóstico das lesões cariosas.
Médicas, 1984. p. 248-96.
11. HUTCHINSON, A.C. W. - Diagnostico radiológico dental y bucal.
ESTEVAM e cols. realizaram um estudo comparativo
Buenos Aires, Mundi, 1954. p. 15. dos exames clínico e radiográfico (periapical e interpro-
12. PIGNATARO, J.C. et al. - Aspecto radiográfico de alguns reparos ximal), a fim de verificar a proporção de cáries diagnostica­
anatômicos obtidos em dois aparelhos panorâmicos. Rev. Gaucha das com cada um deles, em separado e associados. Con­
Odont., 23:240-300,1975. cluíram que:
13. STAFNE, E.C.; GIBILISCO, J.A. - Diagnóstico radiográfico bucal.
1)0 exame clínico apresenta uma superioridade de
4' ed. Rio de Janeiro, Interamericana, 1982. p.l.
14. WEBER, J. et al. - Estudo radiográfico da localização do forame diagnóstico de cáries oclusais de 48% em relação ao periapi­
mentual. Arq. Cent. Est. Fac. Odont. Belo Horizonte, 10:7-15, 1973. cal e de 58% ao interproximal; com relação às cáries vesti­
15. WORTH, H. M. - Principles andpractice of oral radiologic interpreta­ bulares e linguais, os resultados demonstraram uma supe­
tion. Chicago, Year Book Medical Publ., 1963. p. 15. rioridade do exame clínico de 94% em relação ao periapical
e de 99% ao interproximal.
2) O exame radiográfico é superior ao clínico no diagnós­
tico das áreas proximais; em 63% no interproximal e 19%
no periapical.
B) ASPECTOS RADIOGRAFICOS DAS LESÕES 3) A proporção de cáries diagnosticadas pelo exame
DO COMPLEXO MAXILOMANDIBULAR radiográfico e não pelo clínico é de 46%, sendo 41% pelo
exame interproximal e 5% pelo periapical.
Entre os recursos semiológicos de que dispõe o cirurgião 4) Considerando cada exame isoladamente, quanto ao
dentista avulta a importância do exame radiográfico, tanto número de cáries diagnosticadas, o de maior eficiência é o
como auxiliar no diagnóstico clínico, como para orientação interproximal, 73%, seguido pelo clínico, 54% e, final­
do planejamento terapêutico. Porém* é desnecessário dizer mente, o periapical, com 48%.
que jamais devemos afirmar um diagnóstico exclusivamente 5) O total de cáries diagnosticadas pela associação do
através da radiografia, ou seja, quando desconhecemos exame clínico com o radiográfico periapical é de 66%; com
a história clínica do paciente. Além disso, para obtermos o o interproximal é de 95%; os três exames 100% e, finalmen­
máximo proveito de uma radiografia é imprescindível: te, a associação de exames radiográficos periapical e inter­
a) que esta seja perfeita, isto é, apresente o máximo de proximal diagnostica 77% das cáries existentes.
nitidez, densidade e contraste médios mostrando ainda todo Parece-nos claro que somente a associação dos exames
o limite da área a ser examinada; clínico e radiográfico interproximal nos oferece a melhor
b) o conhecimento, por parte do profissional, das e única resposta ao problema do diagnóstico de cáries.
estruturas teciduais e da morfologia anatômica.crânio-tacial;
c) a "habilidade de reconhecer os desvios da normalidade 1.1. Aspectos clínicos
registrados no filme radiográfico e correlacionar os achados As lesões cariosas são classificadas de diversas maneiras,
radiográficos revelados pelos, exames macroscópico e dependendo de suas características clínicas e evolução. De
microscópico. acordo com o início de seu desenvolvimento, classificamo-
Portanto, â interpretação nlo é obra difícil para aquele las em primárias, que se caracterizam por uma lesão inicial
do órgão dentário, e secundário ou recorrente, expressão riores, são na sua maioria, diagnosticadas pelo exame
empregada para as lesões que se desenvolvem ao redor clínico, o que já não ocorre com as cáries das superfícies
de uma restauração defeituosa, isto é, com margem rugosa proximais, que devem ser diagnosticadas através do método
ou com excesso, com fraturas das bordas ou da margem do radiográfico interproximal.
esmalte e, ainda, com falta de extensão preventiva. Devemos ainda considerar as chamadas cáries de cemen-
Dependendo do tipo de progressão e sintomatologia, as to, que se desenvolvem entre a junção cemento-esmalte e
cáries são classificadas em: agudas, quando a lesão progride a margem livre da gengiva.. Sob o ponto de vista histopa-
rapidamente, levando ao envolvimento pulpar, o que tológico, a destruição por este tipo de cárie não segue
ocorre com maior freqüência em crianças e adolescentes; nenhum padrão de propagação, podendo se apresentar
cáries crônicas, lesões de progressão lenta, onde o compro­ com base ampla ou estreita, dependendo em grande parte
metimento pulpar só ocorre nos estágios finais do processo, da extensão da superfície da raiz que tenha sido exposta.
uma vez que há tempo para que a polpa responda aos
1.2. Aspectos radiográficos
agentes agressores com formação de dentina esclerosada.
O aspecto radiolúcido (escuro) da lesão cariosa deve-se
Ocasionalmente, uma lesão pode deixar de progredir,
principalmente à descalcificação do esmalte e da dentina,
quando é então denominada cárie estacionária.
reforçada pela perda de substância. As imagens radiolúci-
Para MONDELLI e cols., o diagnóstico diferencial entre
das que aparecem sob restaurações são as chamadas cáries
esses tipos de lesões é importante, pois elas se apresentam
recorrentes ou secundárias, e são resultantes, como já foi
diferentes, não só clínica como microscopicamente e
dito, de uma restauração defeituosa ou da não remoção
condicionam tratamentos distintos.
de todo tecido cariado (figura 1).
Considerando as diferentes características de penetração
e desenvolvimento da lesão cariosa e, segundo sua localiza­ 1.3. Cárie interproximal
ção, podemos dividi-las em dois tipos: O método radiográfico intrabucal, especificamente o
1) Lesões cariosas de cicatrículas e fissuras, que se caracte­ interproximal, é exatamente útil e necessário para o
rizam por pequena destruição do esmalte, propagando-se diagnóstico precoce das cáries proximais, especialmente
e estendendo-se com maior intensidade em direção à junção dos dentes posteriores. O primeiro sinal radiográfico consis­
amelodentinária. Essas lesões são, na sua maioria, diagnos­ te em uma pequena área radiolúcida abaixo do ponto de
ticadas pelo exame clínico; contudo, este deve ser comple­ contato interproximal; com a continuidade da lesão cariosa
mentado pelo método radiográfico interproximal, que é aumentada a área da destruição do esmalte que passa a
possibilita a verificação da relação cárie-câmara pulpar. apresentar uma forma mais ou menos triangular, de aspecto
2) Lesões cariosas de superfícies lisas que apresentam zonas radiolúcido, com base vohada para a superfície exterior
de destruição do esmalte mais ampla externamente e com do dente e um vértice em relação à junção amelodentinária,
diminuição progressiva de amplitude em direção à junção quando ocorre a invasão da dentina, forma-se uma segunda
amelodentinária. As lesões que se localizam na face vesti­ zona triangular, radiolúcida, com base na junção amelo­
bular ou lingual, tanto dos dentes anteriores como poste­ dentinária e com o vértice em relação à câmara pulpar.
1.4. Cárie oclusal
Como citado anteriormente, as cáries oclusais são mais
facilmente diagnosticadas pelo exame clínico, em especial
nos casos de cáries precoces. Radiograficamente o diagnós­
tico é possível depois que a lesão já penetrou através das
cicatriículas e fissuras e atingiu a junção amelodentinária,
quando então apresenta o aspecto de uma pequena linha
radiolúcida. Com a continuidade do processo, aumenta
a zona de destruição que se estende em direção à câmara
pulpar, apresentando aspecto triangular, com base voltada
para a junção amelodentinária e o vértice para a câmara
pulpar. A zona de destruição não apresenta limites nítidos
entre dentina cariada e não cariada, o que impede particu­
larizá-las.
A figura 3 ilustra o aspecto radiográfico das cáries oclu­
sais em suas várias fases.
1.5. Cáries vestibular e lingual
A utilização do método radiográfico para fins de
diagnóstico das cáries vestibular e lingual é de interesse
relativo, uma vez que o método de escolha é o clínico.
A utilização apenas da radiografia representa uma grande
limitante devido à superposição das imagens da cárie e da
1.6. Cárie de cemento 1.7. Dificuldades diagnosticas
As cáries de cemento apresentam-se radiograficamente 1.7.1. Cárie e hipoplasia
com área radiolúcida semicircular, de borda difusa e de A hipoplasia do esmalte é uma das alterações que ocor­
pofundidade variável. Estas características, somadas a sua rem durante a fase de aposição e de calcificação dos tecidos
localização permitem diferenciá-las das outras lesões cario- duros dos dentes e pode ser definida como um desenvolvi­
sas, entretanto, podem ocorrer erros de diagnóstico, que mento incompleto ou defeituoso do esmalte e não da quali­
consistem em se confundir a lesão cariosa com as depres­ dade de calcificação, podendo ocorrer em ambas as denti­
sões anatômicas da junção cemento-esmalte ou então con­ ções e em qualquer órgão dentário. A hipoplasia já existente
fundir esta depressão com cáries de cemento, uma vez que nos dentes não irrompidos torna-se clinicamente reconhe­
podem produzir imagens que recordam uma cárie precoce. cível no momento da erupção e persiste por toda a vida.
A figura 5 é uma seqüência demonstrativa dos aspectos Os aspectos clínicos da hipoplasia são extremamente
assinalados. variados, dependendo do tempo de ação e da penetração
da causa. A superfície do órgão dentário atingido pode
apresentar alguns pontos hipoplásicos, constituir verdadei­
ras linhas ou depressões ou ainda erosão da superfície em
forma de taça ou prato raso. Pode também apresentar for­
mas de fossa e fissura, nas superfícies oclusais dos dentes.
Essas características clínicas aparecem sob o ponto de vista
radiográfíco como linhas ou áreas radiolúcidas, passíveis
de serem confundidas com lesão cariosa, principalmente
quando localizadas nas faces proximais; evidentemente,
isto acontece se a interpretação está sendo conduzida sem
o prévio exame clínico. A figura 6 ilustra casos de hipo­
plasia simulando cáries.
1.7.2. Cárie e “dens in dente” vezes, pareceria ser apenas um sulco fissurado, uma pequena
0 “dens in dente” é uma invaginação da superfície cicatrícula ou ainda uma lesão cariosa; neste último caso,
coronária linguo-dental ou da porção radicular do dente, poderia levar a um planejamento de tratamento incorreto,
discreta ou acentuada, podendo ocasionar deformação na uma vez que, não percebendo a invaginação, o profissional
coroa e raiz (conoidismo). Aparece, com maior freqüência, restaura apenas a escavação feita até o fundo da cicatrícula,
na região do cíngulo (acentuação da fossa lingual) dos sem penetrar além do estrangulamento, em direção apical,
dentes incisivos superiores. O diagnóstico desse tipo de ficando o tecido contaminado abaixo da restauração im­
invaginação pode ser corretamente realizado pelo exame propriamente colocada, o que pode levar ao comprome­
radiográfico que mostrará uma zona radiolúcida superposta timento pulpar e conseqüentes complicações periapicais.
à câmara pulpar, em forma de pera (falsa câmara pulpar), MONDELLI e cols. possuem um trabalho específico sobre
revestida por esmalte, com aspecto radiopaco e abrindo-se a técnica de preparo da cavidade e restauração do “dens in
para a face lingual do dente, enquanto clinicamente, muitas dente”. A figura 7 ilustra este aspecto.
1.7.3. Cáries e reabsorção dentinária 1.7.4. Cárie e radiação
A reabsorção dentinária é uma anormalidade que se A ação física da radiação sobre a estrutura do esmalte,
manifesta pela destruição dos tecidos duros do dente a quando da utilização do tratamento radioterápico para
partir das paredes da cavidade' pulpar, estendendo-se late­ os casos de tumores de cabeça e pescoço, pode resultar
ralmente através da dentina. Essas reabsorções, quando no aparecimento de cáries rampantes denominadas
localizadas na câmara pulpar, dão por transparência uma "cáries de radiação", as quais geralmente se iniciam na
coloração rósea à coroa do dente, razão pela qual, nestes área cervical dos dentes (Figura 9). A utilização
casos, são chamadas de “manchas rosas”. Radiograficamen- isolada do diagnóstico radiográfico, sem a história clínica,
te, apresentam-se com um aumento de radiolucidez do pode levar a confusões diagnosticas que, se não elucidadas,
espaço ocupado pela polpa, numa altura determinada e levam, por sua vez, a um planejamento e tratamento total­
variável da câmara pulpar, em virtude do que podem ser mente incorretos; de posse do diagnóstico real, é ao odon-
confundidas com lesão cariosa. A figura 8 ilustra um tólogo que cabe prevenir um grave efeito sobre os ossos
caso de reabsorção dentinária passível de ser confundida da face, ou seja, a ósteo-radionecrose, cujos fatores desen-
com cárie, quando se utiliza apenas o exame radiográfico cadeantes são, entre outros, os abscessos dento-alveolares,
como meio de diagnóstico. as extrações dentárias ou o trauma local.
A B
1.7.5. Cáries, restaurações e proteções pulpares 02. Erosão, abrasão e atrição
Grandes limitantes da utilização isolada do método A perda de tecido dentário, tanto fisiológica como
radiográfico são representadas por: interpretações confu­ patológica-, pode ser visualizada radiograficamente. O
sas de imagens de cáries, de cavidades ainda não restauradas exame clínico dessas lesões oferece as maiores informa­
e de cavidade restauradas com material radiolúcido; dificul­ ções.
dades de diferenciação entre cáries recorrentes ou secun- O termo erosão indica a perda idiopática de tecidos
dáriàs e proteções pulpares radiolúcidas. Com relação às dentários duros ao longo da margem gengival dos dentes.
características radiográficas dos materiais odontológicos As lesões são côncavas ou em cunha, ocorrendo usualmente
não metálicas, citamos o trabalho de TAVARES, em nas superfícies vestibulares.
1974, que estudou o comportamento radiográfico de 28 À perda de estrutura dentária por desgaste mecânico
materiais, dos quais selecionamos apenas os mais emprega­ (grampos, escovação, etc.) denominamos abrasão; quando
dos e que se encontram classificados na seguinte ordem esta perda está relacionada com a mastigação, chamamo-la
crescente de radiopacidade: Kadon, Sevitron, Restodent, atrição. A figura 11 ilustra o aspecto radiográfico.
Palakav, Concise, Adaptic, Cimento de Silicato S.S. White,
Smile, Dycal, Cimento ZOE, Fynal, Cimento de Fosfato
de Zinco, Durelon e AH-26.
Uma série de erros de interpretação pode ser introdu­
zida, conforme ilustra a figura 10.
3. Alterações distróficas da polpa e dentina berta radiograficamente. Existem dois tipos principais
A dentina apresenta estrutura tubular, na qual milhões de depósitos: nódulos pulpares e calcificação difusa da
de canalículos contêm em seus interiores os prolongamen­ polpa.
tos citoplasmáticos dos odontoblastos, não restando a me­ Os nódulos pulpares são classificados pela estrutura e to­
nor dúvida de que é um tecido vivo e, como tal, tem capa­ pografia. Estruturalmente, são divididos em verdadeiros e fal­
cidade de reagir a estímulos fisiológicos ou patológicos. sos. Verdadeiros, quando a estrutura está composta de
Esta propriedade da dentina é de extrema importância dentina (dentinoma); falsos, quando os nódulos de calci­
clínica, pois toda vez que é envolvida por cárie, procedi­ ficação são formados a partir de massas e células necró-
mentos operatórios, atrição ou qualquer outro estímulo ticas ou então a partir de massas trombóticas.
ela reage; muitas vezes esta reação se restringe ao corpo Segundo a topografia, os nódulos são classificados
do tecido dentinário, dando origem à formação de dentina em livres e aderentes. Livres, quando permanecem imer­
esclerosada (figura 12); outras vezes estende-se ao tecido sos no tecido pulpar; são os mais comuns. Os aderentes
pulpar propriamente dito, quando então pode formar aparecem unidos a uma das paredes da cavidade pulpar.
dentina reparadora (figura 12). Sob o ponto de vista fisio­ A calcificação difusa ocorre mais na intimidade da
lógico, temos a formação da dentina secundária, denomi­ polpa que na sua periferia, podendo oblitera-la de modo
nação dada à deposição da dentina que se inicia no mo­ completo. Em alguns casos é difícil distinguir se as calci­
mento em que o órgão dentário erupciona e entra em oclu­ ficações são fisiológicas, devido a uma tendência orgânica
são, continuando pelo longo da vida. ou se são patológicas, resultantes da ação de um agente
As calcificações distróficas da polpa têm sido observadas local injuriante ou então, como acontece na dentinogênese
com bastante freqüência, o que nos leva a perguntar se a imperfeita, onde ocorre obliteração precoce parcial ou total
sua presença representa um estado patológico ou é simples­ da câmara e condutos radiculares pela formação continuada
mente um fenômeno dos limites biológicos da variação. de dentina.
Estas calcificações podem se localizar em qualquer região 3.1. Características radiográficas
do tecido pulpar, embora certos tipos sejam mais fre­ A dentina secundária é diagnosticada radiograficamente
qüentes na câmara pulpar e outros no conduto radicular. pela diminuição do tamanho da câmara pulpar e dos condu­
A deposição de material calcificado na câmara pulpar e nos tos radiculares. Raramente ela oblitera de modo completo
condutos radiculares, quando acentuada, pode ser desco­ a câmara pulpar (figura 12).
Os nódulos pulpares aparecem como formação radiopaca evolução progressiva que chega a provocar a perfuração ou
arredondada cilíndrica, situada na câmara pulpar e, ocasio­ a fratura do dente; outras vezes, o processo de reabsorção é
nalmente, nos condutos radiculares (fig. 12). intermitente, com neoformação de tecido osteóide no espa­
A calcificação difusa da polpa é mais comum nos con­ ço dentinário previamente reabsorvido ou, ainda, esse pro­
dutos radiculares; radiograficamente, o conduto se apre­ cesso pode cessar espontaneamente.
senta mais radiopaco que o normal; em casos extremos, As reabsorções dentinárias internas, quando localizadas
como em um dente senil, está totalmente obliterado (fig. na coroa dentária, dão por transparência o aparecimento da
12). O diagnóstico dos nódulos e da calcificação difusa é "mancha rósea”, resultante da grande vascularização do te­
importante sob o ponto de vista endodôntico, pois podem cido pulpar, visualizada através do esmalte.
dificultar extraordinariamente o tratamento, sobretudo
quando adquirem grande extensão e se aderem à parede da
câmara pulpar (fig. 12). 4.1. Aspectos radiográficos
A ausência total de sintomatologia clínica somente per­
mite o diagnóstico casual nos estudos radiográficos de roti­
4. Reabsorção dentinária interna
na.
A reabsorção dentinária foi descrita primeiramente sob A reabsorção dentinária apresenta-se radiograficamente
a denominação de pink spot (mancha rósea), constituindo como um aumento do espaço radiolúcido, ocupado pela pol­
uma alteração que apresenta como característica principal a pa numa altura determinada e variável da câmara pulpar ou
destruição dos tecidos duros dos dentes, a partir do interior do conduto radicular.
da cavidade pulpar, e daí se estende lateralmente através da Quando a câmara pulpar e/ou o conduto radicular se
dentina. E de ocorrência pouco comum e, quando presente, apresentam com ampliações localizadas, com forma típica
parece em alguns casos estar relacionada a processos infla­ de uma ampola de bordas regulares e arredondadas, a
matórios da polpa, acompanhados de traumatismo oclusal reabsorção poderá cessar, se for realizado o tratamento
do dente afetado. endodôntico. Contudo, se a causa não for suprimida, a
O mecanismo de desenvolvimento ainda não está per­ reabosrção pode continuar até chegar ao cemento, quando
feitamente esclarecido. Muitos autores acreditam que todo então se apresenta radiograficamente como uma área
processo seja resultante de alterações bioquímicas locais, radiolúcida de bordas irregulares, recebendo o nome de
associadas ou não à participação de células fagocitárias reabsorção dentinária externa.
multinucleadas. As figuras 13 e 13A mostram casos de reabsorção
A reabsorção dentinária interna pode apresentar uma dentinária.
5. Hipercementose
A resposta ao estímulos de crescimento é manifestada
por alterações que são, essencialmente, de dois tipos:
hiperplasias e formação tumoral. A hiperplasia refere-se
ao aumento de tamanho de um tecido ou órgão, devido
a um aumento do número de células. A resposta do cemen-
to a uma tensão aumentada pode ser evidenciada por zonas
de hiperplasias localizadas. Infecções crônicas e de peque­
no grau ou processos inflamatórios crônicos podem ocorrer
na regiao periapical, induzindo à deposição excessiva do
cemento. Geralmente, isto é restrito a um dente. Esta
alteração pode ocorrer em dentes com e sem vitalidade
pulpar, naqueles submetidos a trauma oclusal e ainda nos
casos de tratamento endodôntico.
A maior freqüência está relacionada com dentes com
vitalidade e não associada a nenhuma causa específica. Os
premolares são os que apresentam maior freqüência de
hipercementose, numa proporção de 6:1 com relação aos
outros dentes.
Uma hipercementose generalizada, envolvendo a maioria,
ou mesmo todos os dentes, pode ser observada raramente
na doença de Paget e na osteíte deformante. A resposta do
cemento, no caso da doença de Paget, será sempre uma
hiperplasia que pode ser ou não precedida de reabsorção;
radiograficamente nota-se a ausência do espaço periodon­
tal e da lâmina dura que circunscreve o cemento hiper-
plásico.
Ocasionalmente, uma ou várias massas irregulares radio-
pacas podem ser encontradas na maxila e mandíbula.
Quando estas massas estão associadas ao dente e aparecem
como uma continuação do cemento (cementoma verdadei­
ro), não há dificuldade na identificação do tecido.
Um crescimento deficiente do cemento também pode
ser encontrado. Na disostose cleido-craniana foi verificada
uma grande deficiência do cemento celular de dentes
permanentes.
5.1. Características radiográficas
A identificação e a interpretação radiográfica não ofe­
recem a menor dificuldade, uma vez que o aumento de
espessura do cemento, seja ele parcial ou total, associado
ou não à irregularidade de formas da raiz, além da diferença
de radiopacidade entre o cemento e a dentina (mais
radiopaca), evidencia desde logo a alteração. A principal
importância da detecção de uma hipercementose reside
na necessidade de um perfeito planejamento com relação
à extração, caso ela venha a ser indicada. Uma raiz delgada
ao nível do colo e volumosa na região apical pode se fratu­
rar durante o ato de exodontia, tornando necessário inter­
vir na tábua óssea, externa ou interna, no decurso do ato
cirúrgico (figura 14).
6. Fratura dentária
Uma fratura dentária é uma solução de continuidade dos
tecidos duros do dente, provocada por uma força súbita.
Conforme sua etiologia, a fratura pode ser espontânea ou
traumática; as fraturas espontâneas ocorrem durante a mas­
tigação, enquanto as traumáticas resultam da aplicação de
forças externas, como conseqüência de pancadas, quedas,
acidentes de automóvel etc., além .daquelas resultantes de nárias, podem ocorrer a diferentes alturas da raiz e, em
traumatismo operatório durante o tratamento dentário ou alguns casos, simultaneamente em dois planos distintos e
cirúrgico. dividir o dente em três partes. Quanto mais próxima do
Embora um acidente, um golpe ou uma queda possam ápice radicular se encontrar a linha de fratura, mais favo­
produzir lesões, tanto nos dentes anteriores como nos pos­ rável é o prognóstico de tratamento; logicamente, a fratura
teriores, a grande maioria dos casos, quase 90% das fratu­ radicular mais grave é a do terço cervical.
ras, localiza-se nos dentes anteriores da maxila. Todas as fraturas dos tecidos duros dos dentes, tanto
Quando ocorre uma fratura dos dentes ou quando coronárias como radiculares, aumentam a gravidade de suas
há qualquer injúria que resulte no deslocamento de estru­ conseqüências, quando a polpa e o periodonto sofrem a
turas calcificadas, a radiografia, é necessária tanto no ação do impacto e provocam transtornos imediatos e à
diagnóstico quanto no tratamento. distância.
As fraturas dentárias podem apresentar distintas dire­ 6.1. Características radiográficas
ções: transversal, oblíqua ou longitudinal. A extensão dos O valor diagnóstico das radiografias varia segundo a
danos pode variar desde a fratura de uma pequena parte localização e a direção da fratura.
da coroa do dente à fratura de raiz em um ou mais pontos. As fraturas coronárias, longitudinais, oblíquas ou trans­
As fraturas transversais e oblíquas, coronárias ou radi- versais, são facilmente diagnosticadas, já que são visíveis
culares, são relativamente freqüentes em crianças. As lon­ clinicamente (figura 15), mas em muitos casos o traço de
gitudinais são raras; como regra geral, apresentam-se nos fratura pode se estender à raiz. Em tais casos, a radiografia
dentes com tratamento restaurador ou protético. é usualmente necessária para determinar a extensão e a
As fraturas radiculares, menos freqüentes que as coro­ relação fratura-câmara pulpar. Quando há suspeita de fratu-
ra radicular, que pode ocorrer próxima à coroã ou ápice, dontais é o mesmo que por cárie e concluiu que há neces­
podendo ser transversal, oblíqua ou longitudinal, é indicado sidade de desenvolvimento continuado de pesquisa epi-
o exame radiográfico (figura 16). Contudo, pode ser neces­ demiológica nesse campo.
sário tomar várias radiografias em ângulos diferentes a fim Analisaremos agora as vantagens e desvantagens do mé­
de descobrir a fratura. Em alguns casos, com a aposição todo radiográfico como meio auxiliar de diagnóstico nas
íntima das partes fraturadas, o traço pode deixar de ser doenças periodontais.
visível radiograficamente. Em tais casos, se houver razão 7.1. Indicações do exame radiográfico
para Suspeitar de uma fratura radicular, a pressão digital Para demonstrar a importância da radiologia em Perio­
sobre a coroa do dente, no momento de tirar a radiogra­ dontia, usaremos a afirmação de Goldman: “O exame radio­
fia, ocasionará um deslocamento suficiente para registrar gráfico nunca deve ser tomado como o único método de
a fratura. diagnóstico. Entretanto, o exame radiográfico é indiscuti­
velmente um dos mais preciosos meios para detectar a en­
7. Patologia periodontal fermidade periodontal e qualquer desvio do normal pode
Duas são as causas mais importantes da perda dos den­ ser notado”.
tes: a cárie dentária e as doenças periodontais. Parece ser
ponto de vista aceito que a maior porcentagem da popula­
ção adulta é atingida pelas doenças periodontais, as quais,
pelo seu caráter crônico e progressivo, se tornam a causa
mais importante das exodontias a partir dos 35 anos.
A alta da prevalência da doença periodontal e seu
conseqüente poder destrutivo dão-lhe características pró­
prias, identificando-a como um sério problema odonto-
lógico.
Portanto, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento
das doenças dos tecidos de suporte dos dentes são extre­
mamente necessários para a boa saúde do indivíduo. Pessoas
com moléstia periodontal não tratada possuem predis­
posição à infecção, desconforto, sofrimento e mal-estar.
Os odores orais que acompanham a perda dos tecidos
periodontais são freqüente causa de constrangimento
social. Pesquisas realizadas nos Estados Unidos revelaram
que o número de dentes perdidos por moléstias perio­
• A radiografia atua como guia do exame clínico; pode provas conclusivas.
confirmar uma exploração física ou sugerir áreas para tal • Proporciona uma prova documental da relação coroa
exploração. Não obstante, por si só, não pode oferecer clínica/raiz clínica (figura 17).
Auxilia na descoberta de fatores irritantes, tais como:
cálculos dentais, restaurações com excesso marginal, perda
de contato proximal etc. (figura 18).
• Proporciona um estudo da condição da crista óssea inter- carga intensa ou, ainda, devido a estes dois fatores em con­
proximal (crista alveolar). A integridade da crista alveolar junto. Inicialmente, há reabsorção da cortical da crista
tem valor extraordinário, já que é um dos sinais capitais alveolar e, depois, do osso esponjoso que se torna mais
na interpretação das lesões do periodonto de inserção. Sua osteoporótico e na radiografia aparece mais radiolúcido
reabsorção pode ser conseqüência de uma inflamação do (figura 19).
periodonto de proteção ou devido à manifestação de uma • Para diagnóstico da alteração periapical (figura 19).
7.2. Limitações do exame radiográfico 7.4. Abscesso periodontal
• As radiografias não revelam isoladamente a presença de Abscessos periodontais são inflamações purulentas,
bolsas periodontais. localizadas nos tecidos periodontais. Podem ser classifi­
• Não estabelecem uma distinção específica entre o caso cados quanto a sua fase de evolução em agudos e crônicos.
tratado com êxito e o caso não tratado. A sintomatologia do abscesso agudo é caracterizada
• Osso alveolar, o processo alveolar e o espaço periodontal pela presença dos sinais clássicos de inflamação, ou seja:
das faces mesial, distal e apical da raiz são registrados na tumor, calor, rubor e dor, podendo na sua fase inicial
radiografia em um só plano. apresentar dores pulsáteis irradiadas e sensibilidade gen-
• Não registram a morfologia das deformidades ósseas. gival à_palpação. Quanto ao aspecto clínico, apresenta-se
• Não revelam as estruturas das faces vestibular e lingual como uma elevação ovóide de cor avermelhada e edema-
dos dentes. tosa, de superfície lisa e brilhante, localizada na gengiva,
• Não mostram a proporção entre tecido mole e duro. vizinha à superfície lateral da raiz.
• Não registram a mobilidade dental. O abscesso crônico geralmente é assintomático, po­
Finalmente, devemos acrescentar que, no diagnóstico dendo porém sofrer uma reagudização, apresentando to­
das doenças periodontais, o método radiográfico é apenas dos os sinais característicos de uma inflamação aguda.
um meio complementar do diagnóstico clínico. Clinicamente evidencia uma fístula que se abre na mu­
7.3. Aspectos radiográficos das deformidades ósseas na cosa gengival lateral, podendo existir uma história de
doença periodontal exsudação intermitente.
Os sinais radiográficos básicos das periodontopatias 7.4.1. Aspectos radiográficos
são: reabsorção e modificações ou alterações do espaço O aspecto radiográfico é de uma zona radiolúcida di­
periodontal e lâmina dura. fusa, localizada na face lateral da raiz. Entretanto, a ima­
7.3.1. Reabsorções gem radiográfica do abscesso periodontal é modificada
As reabsorções ocorrem nas cristas alveolares. Apre­ pelos seguintes fatores: etapa em que se encontra a lesão,
sentam-se sob duas formas: horizontal e vertical, na pri­ pois nos estádios iniciais a mesma não apresenta altera­
meira, a reabsorção segue um nível relativamente paralelo ções radiograficamente constatadas; extensão da destruição
ao nível primitivo das cristas alveolares (figura 20), carac­ óssea e localização da lesão nas faces livres ou nas proximais
terizando a formação das bolsas supra-ósseas; na segunda, (figura 20).
a reabsorção se faz formando ângulo notadamente agudo 7.4.2. Diagnóstico diferencial
com o eixo dentário (figura 20), caracterizando a formação O estabelecimento do diagnóstico diferencial entre o
das bolsas infra-ósseas. abscesso periodontal e o periapical é extremamente im­
7.3.2. Modificações e alterações do espaço periodontal e portante, devendo-se considerar as seguintes característi­
lâmina dura cas: primeiro, vitalidade pulpar: se o dente a apresentar, o
As modificações e alterações do espaço periodontal abscesso é de origem periodontal, se não, a origem pode
vistas radiograficamente consistem simplesmente num es- ser periodontal ou periapical; segundo, vias de drenagem
pessamento e deformação parcial ou total. No início, o do abscesso: se for pelo sulco gengival, é provável tratar-se
espessamento pode localizar-se na região marginal ou na de um abscesso periodontal; terceiro, o abscesso periodon­
região periapical ou, ainda, em relação com as bi ou trifur- tal raramente apresenta edema extra-oral e sempre apresen­
cações radiculares. A lâmina dura pode revelar um engros­ ta bolsa.
samento, adelgaçamento ou se apresentar destruída; estes
fenômenos ocorrem paralelamente às variações do espaço 8. Patologia periapical
periodontal (figura 20). O objetivo deste capítulo é apresentar os principais
7.3.3. Lesões de bi ou trifurcações radiculares fatores que devem ser lembrados ao considerar o aspecto
Dentro das limitações que governam a utilização das radiográfico das lesões periapicais de ocorrência mais fre­
radiografias podemos estabelecer os seguintes critérios qüente, ou seja, o abscesso, o granuloma e o cisto.
radiográficos como guias para diagnóstico das lesões das Esperamos que ao terminar a leitura, você seja capaz
bi ou trifurcações radiculares: de descrever as principais diferenças, do ponto de vista
1. Uma zona triangular radiolúcida de tamanho variável histológico e radiológico, entre essas entidades patogêni­
na zona das bi e/ou trifurcações (figura 20). cas, bem como de alguns aspectos de sua etiologia e ocor­
2. Um espessamento linear radiolúcido do espaço perio­ rência. Esperamos também que seja capaz de identificar,
dontal, limitado por um lado pela superfície radicular e, no exame de uma radiografia, as principais características
por outro, por diminutas projeções irregulares ósseas que o auxiliarão no dignóstico dessas lesões.
(figura 20). Você deve ter sempre em mente as suas limitações,
3. Uma radiopacidade diminuída e difusa, onde ainda se uma vez que o diagnóstico final deverá ser feito com as
destacam as trabéculas ósseas (figura 20). necessárias reservas e cautelas, como um resultado da
4. Quando há grande perda de osso correspondente a uma avaliação conjunta dos elementos radiográficos, história
raiz de molar deve se supor que também está afetada a bi ou e sintomatologia clínica, etiologia e ocorrência dessas le­
trifurcação (fugura 20). sões. Lembre-se também que várias entidades patológicas
produzem alterações ósseas, as quais, em determinadas Antes de apresentarmos e discutirmos a problemática da
circunstâncias, podem se apresentar de forma bastante interpretação radiográfíca, devemos tecer considerações so­
similar ao exame radiográfíco. bre a etiologia, histopatologia e incidência dessas lesões.
A literatura é vasta no que concerne às dificuldades Os fenômenos de reação do periodonto apical (cemento,
encontradas pelos profissionais, na interpretação e no ligamento, osso alveolar) advêm quando este fica sujeito a
possível diagnóstico radiográfíco das lesões periapicais, estímulos que ultrapassam o limiar de tolerância fisioló­
as quais, em sua grande maioria, correspondem aos absces­ gica. Estabelece-se, então, a inflamação pericementária e,
sos, granulomas e cistos radiculares. dependendo da intensidade dos fatores locais e da resposta
dos tecidos, esse processo pode evoluir de forma aguda ou assepsia. Os germes, suas toxinas e os produtos irritantes,
crônica, originando lesões que se apresentam sob três for­ oriundos da desintegração da polpa, determinam uma
mas distintas: abscesso, cisto e granuloma (figura 21). reação inflamatória que envolve os tecidos da região.
Os estímulos suscetíveis de provocar a inflamação do
pericemento são de naturezas diversas: físicos, químicos 8.1. Abscesso dentário
e microbianos. A inflamação do pericemento caracteriza-se inicialmente
Os estímulos físicos podem ser provocados por aci­ por fenômenos de congestão vascular e exsudação plasmá-
dentes: quedas ou pancadas sobre o dente ou, mais fre­ tica. Sua regressão ou evolução para as formas aguda ou
qüentemente, por procedimentos operatórios inadequados: crônica depende de uma combinação de fatores: de um
desenvolvimento excessivo de calor durante o preparo do lado a intensidade do agente etiológico e de outro a maior
dente; coroas protéticas muito altas, as quais, aumentando vitalidade dos tecidos da região.
o comprimento do dente, o expõem a sobrecargas durante A pericementite pode evoluir de forma aguda, resul­
o trabalho mastigatório; movimentos ortodônticos incorre­ tando em necrose e supuração, abscesso agudo, ou pode
tos etc. assumir um curso crônico que na maioria das vezes irá
levar à formação de granuloma ou cisto.
O abscesso agudo tem sintomatologia clínica bastante
definida, não apresentando, via de regra, maiores difi­
culdades de diagnóstico. Sua causa mais freqüente é a
cárie dentária, a qual, em sua progressão, produz inflama­
ção pulpar, de origem infecciosa, que atinge o periápice
via conduto radicular.
Histopatologicamente observa-se reação inflamatória
intensa, com grande número de polimorfonucleares neutró-
filos. O tecido destruído é substituído por exsudato puru­
lento (figura 22).

Fig. 21 - Fenômenos de reação do periodonto-apical Fig. 22 - Quadro histopafológico do abscesso

Como exemplo de estímulos químicos, citamos: pro­ O quadro clínico é clássico da inflamação aguda, com
dutos tóxicos provenientes do desdobramento da polpa dor, aumento de temperatura, vermelhidão e inchaço, po­
necrosada e ação irritante de medicamentos empregados, dendo haver comprometimento dos músculos da mastiga­
imoderada e extemporaneamente, no tratamento do ção, com limitação da abertura da boca e, ocasionalmente,
canal, provocam, com grande freqüência, pericementites. trismo.
Os agentes microbianos ou seus produtos, que alcan­ O quadro radiográfico primário mostra reduzida evidên­
çam o pericemento, provêm de uma infecção da vizinhança cia de alteração óssea. Dependendo da duração do processo,
óssea, gengival e principalmente pulpar. A pericementite observam-se espaço periodontal ligeiramente aumentado,
infecciosa constitui com freqüência complicação da gangre­ alguma perda óssea ou comprometimento da lâmina dura.
na pulpar ou é conseqüência da contaminação do canal, Esta aparência radiográfica, relativamente normal, às vezes
durante sua manipulação, por negligência das normas de surpreende o clínico inexperiente que espera encontrar
grandes alterações ósseas em vista dos sinais alarmantes ao exame radiográfico, uma zona clara de reabsorção óssea
observados. no ápice da raiz e mesmo esta pode sofrer reabsorção. A
Deixado a seu próprio curso, o abscesso agudo normal­ zona radiolúcida, em geral apresenta forma grosseiramente
mente sofrerá drenagem espontânea, a qual ocorre através circular com bordas mal definidas. O diagnóstico não
da zona de menor resistência, constituída, com freqüência, oferece maior dificuldade, mormente se a este aspecto
pela superfície óssea mais próxima. Neste caso, haverá radiográfico se acrescentarem a história clínica e a presença
maior equilíbrio entre os fatores irritantes e a resistência de abertura de fístula, intra ou extra-oral.
orgânica, podendo a leslo assumir curso crônico. A aparência radiográfica, uma rarefação óssea de
As defesas orgânicas procuram circunscrever o processo aspecto difuso, permite distinguir muito bem este processo
com a formação de tecido de granulação e uma cápsula dos outros periapicais crônicos — os granulomas e os cistos,
de tecido fibroso. A espessura desse tecido de defesa depen­ havendo pouca possibilidade de confusão. No entanto, o
derá da duração da lesão, da atividade da infecção e da res­ diagnóstico diferencial entre cisto e granuloma já não é tão
posta tissular. fácil, constituindo, freqüentemente, motivo de discussão,
Quando a fase crônica apresenta uma história clínica mesmo entre especialistas.
de vários dias ou mesmo semanas, usualmente se notará, A figura 23 ilustra o quadro radiográfico dessas lesões.
8.2. Granulomas e cistos apicais Os granulomas periapicais são muito mais freqüentes
Os granulomas e cistos são descobertos principalmente do que os cistos. Na verdade, considerando apenas estas
pelo exame radiográfico, porque são lesões assintomáticas duas entidades patológicas, os granulomas são aproxima­
que não provocam qualquer reação subjetiva. A etiopato- damente duas a três vezes mais freqüentes do que os cistos
genia dessas lesões prende-se a fatores irritantes leves e (figura 26).
contínuos, incapazes de desenvolver um abscesso.
Granuloma periapical é um crescimento de tecido de
granulação em continuidade com o pericemento, resultante
de um processo crônico pulpar e que representa, segundo
muitos autores, uma reação defensiva por parte do tecido
pariapical.
O quadro histopatológico exibe trama de fibras coláge-
nas que atuam como suporte a uma abundante prolifera­
ção celular, constituída de linfócitos, plasmócitos e his-
tiócitos e não raramente células gigantes do tipo corpo
estranho (figura 24).

Fig. 24 - Quadro histológico do granuloma periapical


Dependendo do critério histopatológico, a freqüência
relativa de cistos e granulomas é variável. Alguns patologis­
tas chamam de cistos apenas às lesões de cavidade central
Cisto radicular é um saco epitelial de crescimento totalmente revestidas de epitélio. Neste caso, a freqüência
lento, forrando uma cavidade patológica do osso, no relativa de cistos será muito pequena em relação aos granu­
ápice de um dente. É derivado dos restos epiteliais de lomas. Já outros aceitam como cistos as lesões tipo granu­
Malassez que, sob um estímulo patológico, proliferam e loma que apresentam epitélio em ativa proliferação, mesmo
terminam por sofrer uma degeneração cística. sem a cavidade central. Neste caso, embora a freqüência
0 quadro histopatológico do cisto é tipicamente cons­
percentual dos cistos esteja aumentada, ainda será bem
tituído por uma cavidade central contendo um fluido menor que a freqüência dos granulomas. Tanto o cisto
ou semi-fluído e cristais de colesterol, usualmente revesti­ quanto o granuloma são mais freqüentes na maxila do que
das por epitélio e por uma cápsula fibrosa (figura 25). na mandíbula, sendo a época de maior incidência a terceira
década da vida.
Como essas duas lesões granuloma e cisto são assinto-
máticas, sua presença é, em geral, descoberta por acaso,
durante o exame radiográfico de rotina.
As imagens radiográficas dessas lesões exibem as seguin­
tes características (figura 27):
8.2.1. Granuloma
Você pode observar na radiografia “A’ da figura 27, no
ápice de um incisivo lateral superior, a imagem típica
de um granuloma. Observe a solução de continuidade- de
lâmina dura e uma área radiolúcida de contorno bem deli­
mitado e forma aproximadamente circular.
Nas radiografias B, C, D, E e F, temos as imagens ra­
diográficas de outros granulomas. A maioria deles rara-
mente ultrapassa este tamanho. Note que a área de reabsor­ Comumente a área radiolúcida tem um contorno arre­
ção apical é bem delimitada, dando à lesão um aspecto dondado, a não ser quando se aproxima dos dentes adja­
bastante característico. centes, caso em que pode apresentar um contorno achata­
do, de forma mais ou menos oval (figura 28). Portanto,
8.2.2. Cisto verificamos que o cisto se diferencia do granuloma por
A imagem radiográfíca do cisto radicular exibe as se­ apresentar uma área de rarefação delimitada por uma
guintes características: área radiolúcida bem definida de linha radiopaca contínua. Infelizmente, esta linha radio­
contorno linear, circunscrita por uma orla radiopaca contí­ paca nem sempre aparece de maneira nítida nas radiogra­
nua, indicativa de reação óssea, isto é, existe uma conden­ fias de cisto, conforme você pode observar nas radiogra­
sação óssea delimitando a área radiolúcida (figura 28). fias ilustradas na figura 28.
Outro detalhe para diferenciação entre cistos e granulo­ espontaneamente e adquire sua radiopacidade normal.
mas é o fato de o cisto atingir proporções maiores que o Frequentemente e posteriores à fase de reabsorção óssea,
granuloma e causar o afastamento das raízes dos dentes formam-se áreas de osteocemento que chegam a recobrir
adjacentes (figura 28). Sabemos que radiograficamente os ápices dos dentes vizinhos que conservam sua vitali­
não é possível se determinar o tipo de tecido que compõe dade pulpar. Estes processos de reabsorção e neoformação
a lesão e, portanto, classificá-lo. Por esta razão, prefere-se óssea são chamados de osteofibrose, fibrose periapical,
descrever radiograficamente o cisto, como uma rarefação cementoma etc. (figura 29).
óssea periapical circunscrita por orla radiopaca contínua.
9. Variações do processo alveolar
Cumpre, porém, advertir que os detalhes aqui mencio­
O processo alveolar é a porção da maxila e da mandíbu­
nados nem sempre são visualizados nas radiografias, sen­
la que forma e sustenta os alvéolos, onde estão localizados
do muitas vezes difícil distinguir um cisto de um granulo­
os dentes. Como resultado da adaptação funcional, pode­
ma, dada a semelhança de imagem radiográfica de ambas as
mos distinguir duas porções: processo alveolar propria­
lesões.
mente dito e osso alveolar de suporte.
Nestas condições, o diagnóstico radiográfico é inseguro, O processo alveolar propriamente dito é a camada
tanto assim que na interpretação radiográfica se assinalam de osso compacto que átapeta o alvéolo, envolvendo a
controvérsias, mesmo entre radiologistas. Por outro lado, raiz (lâmina dura) e limitando a crista interdental (crista
existe ainda um tipo de lesão que é visualizado nas radio­ alveolar). É um tecido transitório que se adapta às neces­
grafias periapicais dos incisivos e caninos, especialmente sidades funcionais do dente. Está formado expressamente
inferiores, como áreas radiolucidas circunscritas, indicando para sustentá-lo. Após a extração, sua tendência é desapa­
a ocorrência de reabsorção óssea. Quando estas lesões são recer.
de pequeno tamanho e se localizam próximas ao ápice O osso alveolar de suporte é o tecido que forma o corpo
radicular, são confundidas especialmente com granuloma do processo alveolar. A direção de seu trabeculado está
periapical. Entretanto, a prova clínica de vitalidade pulpar adaptada às forças de pressão e tração que se manifestam
nos dentes radiograficamente comprometidos permite sobre os dentes e que são transmitidas aos ossos através
comprovar que as polpas respondem normalmente aos di­ do ligamento alvéolo-dentário. Adapta-se às necessidades
versos estímulos. Controlando periodicamente a evolução funcionais do dente, reabsorvendo, quando as necessidades
radiográfica desta lesão, durante alguns anos ou meses, funcionais diminuem e formando-se novamente, se as
observa-se que em alguns casos o osso se regenera lenta e mesmas aumentam. A perda da função oclusal conduz à
atrofia óssea por desuso como o aumento da função produz tais casos, os tecidos reagem à infecção ou ao trauma
um osso mais denso, isto é, mais osso por unidade de volu­ através de uma proliferação óssea ao invés de uma des­
me (esclerose óssea). Por outro lado, as necessidades que truição, posto que estes agentes atuam como estímulo e
excedem a tolerância fisiológica dão como resultado sua não como irritante.
reabsorção (figura 30). 9.2.1. Característica radiográfica
A radiografia periapical mostra a massa radiopaca
patognomônica bem circunscrita, de osso esclerótico,
que se localiza próximo ao ápice radicular. A borda da
lesão, em contato com o osso normal, pode ser lisa e reta
ou confundir-se com o osso circundante. Em ambos os
casos, a radiopacidade é contrastante com o trabeculado
normal ósseo.
Ocasionalmente, podemos observar pela radiografia a
presença de uma densa zona de osso esclerosado localiza­
da a distância de um dente, não relacionada de forma
evidente com o mesmo. Da mesma maneira, às vezes, en­
contramos zonas de esclerose óssea em maxilares desden­
tados. Em ambos os casos, a causa dessas alterações é obscu­
ra: contudo, parece provável que, em muitos casos, numa
9.1. Atrofia óssea por desuso época anterior, um dente cronicamente infectado produ­
Na atrofia óssea por desuso desenvolve-se a osteoporo- ziu uma osteoesclerose, cujos resultados persistiram como
se. Este processo deve-se à reabsorção osteoclástica das uma cicatrização óssea depois da extração do dente.
trabéculas ósseas nas regiões de inatividade funcional. Ra- Os processos de reparação cicatricial dos alvéolos dentais
diograficamente observa-se aumento da densidade (grau de após extrações podem ocorrer com a formação de um osso
escurecimento), uma vez que as trabéculas ósseas estão mais duro, esclerosado, que somente é diferenciado de
delgadas e em menor número, enquanto os espaços medu­ uma raiz residual pela presença do espaço periodontal,
lares estão aumentados (figura 31). lâmina dura e pelo conduto radicular.
9.2. Esclerose óssea períapical (osteíte condensante, Freqüentemente, podemos observar zonas de osso
osteoesclerose etc.) esclerosado ao redor dos ápices dos dentes portadores de
Fundamentalmente é uma reação do osso a um trauma enfermidade periodontal e também em caso de traumatis­
oclusal ou infecção, ocorrendo em pessoas com elevada mo oclusal.
resistência física e capacidade de reação dos tecidos. Em A figura 32 ilustra casos de esclerose óssea periapical.
As escleroses ósseas periapicais necessitam ser diferen­ As reabsorções que ocorrem nos dentes permanentes
ciadas da hipercementose, dos odontomas e das raízes constituem sempre expressão de processos patológicos.
residuais; as características diferenciais são: no caso da hi­ São Usualmente sujeitos a processo de reabsorção os se­
percementose, observamos o espaço periodontal e a lâmina guintes tipos de dentes: despolpados, reimplantados, reti­
dura contornando o processo, enquanto nos casos dos dos, localizados nas proximidades de tumores e dentes
odontomas eles apresentam uma linha radiolúcida envol­ cuja reabsorção é de causa desconhecida (reabsorção
vendo-o correspondentemente à imagem da cápsula, sinal idiopática).
indicativo de que o processo está incluso, mas separado 9.3.1. Reabsorção radicular nos dentes despolpados
do osso que o envolve (figura 33). É de observação clínica freqüente, revelada sobretudo
pelas_ radiografias. A reabsorção pode ter início na extre­
midade apical e atingir todo 1/3 apical da raiz ou nas
porções laterais e progredir no sentido do canal radicular.
Uma grande porcentagem de dentes despolpados, porta­
dores de periapicopatias, mostra um certo grau de reabsor­
ção apical.
9.3.2. Processos de reabsorção relacionados com dentes
retidos
Nos dentes retidos, podemos distinguir duas formas de
reabsorção, a saber:, reabsorção do próprio dente retido e
reabsorção dos dentes vizinhos, causada pelo retido. O
exame radiográfico nos dá, eventualmente, notícia de
processos de reabsorção que tenham começado na coroa
ou na raiz de um dente retido. Não é freqüente, contudo,
a reabsorção dos dentes completamente retidos. Normal­
mente, o epitélio do esmalte protege-o, separando o esmalte
do tecido conjuntivo circunvizinho. Para que a reabsorção
da coroa de um dente retido venha a se processar, torna-se
necessário que o epitélio do esmalte tenha sido destruído
em algum ponto, permitindo a exposição do esmalte ao
tecido conjuntivo. Às vezes, infecções de dentes vizinhos
propagam-se até o dente retido, produzindo a destruição
do epitélio do esmalte. Nas tentativas de irromper, os
dentes retidos movem-se com força considerável, na dire­
ção das raízes dos dentes adjacentes, já irrompidos, cau­
sando a reabsorção das mesmas.
9.3.3. Reabsorção dos dentes causadas por tumores
Qualquer crescimento patológico no interior dos ma­
xilares pode causar a reabsorção dos dentes localizados
em sua vizinhança. A extensão e a velocidade de reabsor­
ção depende em grande parte do tipo de crescimento;
uma formação benigna (cistos) causa mais comumente
deslocamento do que reabsorção. Os tumores malignos,
à vista de terem rápido crescimento e poder destruidor,
podem produzir reabsorções rápidas e externas das raízes
compreendidas na direção de sua expansão.
9.3.4. Reabsorção radicular de dentes implantados
A extração e subseqüente implantação de um dente
quase sempre o leva invariavelmente à reabsorção radicu­
lar.
9.3. Processo de reabsorção 9.3.5. Reabsorção idiopática
A reabsorção dentária ocorre em muitas cincunstâncias É essencialmente representada pela presença de teci­
fora do processo normal que precede a esfoliação dos do de granulação na parte interna do dente, provocando
dentes decíduos. As raízes dos dentes permanentes podem aparentemente reabsorção da dentina de dentro para
sofrer um processo de reabsorção em resposta a uma diver­ fora. Existem duas possibilidades: ou a reabsorção é origi­
sidade de estímulos que pode iniciar na superfície externa nária da polpa, iniciando-se na parte interna do dente e
(como resultado de uma reação do tecido periodontal ou progredindo para a periferia (reabsorção interna) ou pro­
pericoronário) ou na superfície interna (por uma reação do vém do ferimento e atinge a câmara pulpar de fora para
tecido pulpar). dentro (reabsorção externa).
A figura 34 ilustra vários casos de processos de reabsor­
ção.
10. Fraturas da maxila e mandíbula contraste marcante, quanto à densidade, entre as corticais
O método radiográfico, utilizado como meio subsidiário ósseas externa e interna e o diploe.
de exame, é de fundamental importância tanto para o A largura aparente do traço de fratura aproxima-se
diagnóstico como para o controle da evolução do trata­ bastante da verdadeira, quando os raios X são dirigidos
mento traumatológico, bem como para determinação perpendicularmente à mesma, estando a área de exame
das possíveis complicações que possam surgir em decor­ paralela e próxima ao filme.
rência deste mesmo tratamento. 10.2. Fraturas da maxila
Muitos traumatologistas afirmam ser impossível estudar A maioria das fraturas da maxila é causada por traumas
corretamente uma fratura sem a utilização de radiografias. diretos. Uma das causas mais freqüentes são os acidentes
Estas devem ser de boa qualidade, tiradas em diversos automobilísticos. Com a parada brusca do veículo a face
ângulos, e devem possuir um alto grau de definição da área, se choca contra o volante, pára-brisa ou painel. Também
possibilitando o perfeito diagnóstico e a determinação da são freqüentes estas fraturas nos acidentes industriais e
extensão e gravidade da lesão. desportivos.
Uma recomendação: para todo caso suspeito de fratura, O método de diagnóstico mais importante nestes casos é
devem ser feitas pelo menos duas radiografias da área, em a história clínica, seguida de cuidadosa inspeção e palpação,
dois planos diferentes, sendo uma em ângulo reto com a outra complementadas pelo exame radiográfico.
10.1. Aspectos radiográficos 10.2.1. Exame radiográfico
Uma interpretação apurada e detalhada das radiogra­ As radiografias são de grande valor para a localização e o
tratamento das fraturas da maxila, entretanto, o exame
fias do crânio e dos ossos faciais requer experiência de parte
radiográfico deve vir acompanhado de um exame clínico.
do observador, para que não sejam perdidos os mínimos
detalhes. Métodos radiográficos indicados:
O principiante sentirá dificuldades, principalmente em Extra oral:
relação às fraturas do esqueleto fixo da face; na impossi­ • Radiografia póstero-anterior, projeção de Water’s.
bilidade de uma correta interpretação, deve recorrer a um • Radiografia axial.
radiologista. • Radiografia lateral.
Intra-oral:
Geralmente um erro de grande ocorrência é determinado
• Periapicais (quando possível)
pelo fato de a atenção do observador ser prontamente
atraída ou possivelmente distraída para um traço de fratura • Oclusais.
evidente, esquecendo-se de verificar fraturas localizadas em 10.3. Fraturas da mandíbula
outras regiões. Esta tendência deve ser evitada e mesmo As fraturas de mandíbula são causadas por traumatismos
educada por um método sistemático de exame radiográfi­ diretos resultantes de acidentes de automóvel, esportes,
acidentes industriais e quedas ou, ainda, por armas de fogo
co.
e extrações dentárias (especialmente nos casos de terceiros
As radiografias “imagens de sombras” mostram, inevi­
tavelmente, aparências distorcidas de certos aspectos do molares retidos). Os traumas indiretos podem também
ocasionar fraturas deste osso, como a fratura do côndilo
crânio que é, comos sabemos, uma estrutura complexa,
produzida por golpe no mento.
sendo as imagens de difícil interpretação, pela superposi­
ção de ossos faciais e cefálicos adjacentes. 10.3.1. Exame radiográfico
As radiografias devem ser tomadas para confirmar a
Por este motivo, um bom conhecimento das variações
normais de anatomia radiográfica e das técnicas básicas suspeita clínica da fratura, definida com exatidão (tipo,
utilizadas é requisito necessário para o perfeito diagnós­ extensão e gravidade).
tico radiográfico. Métodos radiográficos indicados:
A solução de continuidade de um osso permitirá que os Extra-oral:
raios X passem, refletindo a sombra correspondente sobre • PA de mandíbula
o filme, mas isto só ocorre quando o feixe de raios X cen­ • ATM (McQueen)
tral incide perpendicularmente ao traço da fratura. Quando • Lateral oblíqua para corpo e ramo
o ângulo for tal que os raios centrais tenham uma incidência • Ortopantomográfica
de 90° em relação ao traço de fratura, será muito difícil Intra-oral:
detectar a sua presença. • Oclusais.
• Periapicais (quando possível).
Nos casos de fratura com sobreposição das extremidades Ver figura 35.
dos fragmentos, com uma incidência perpendicular dos raios
X sobre esta área, teremos, na radiografia, a presença de 11. Cálculos salivares
uma área mais radiopaca em relação ao tecido ósseo adja­ Cálculos salivares são concreções calcárias formadas a
cente. partir dos componentes minerais da saliva que ocorrem nos
Na mandíbula a presença de um traço de fratura, que duetos ou nas glândulas salivares. Esta deposição de subs­
passe obliquamente através da mesma, de uma tábua óssea tâncias calcificadas ocorre ao redor de um núcleo central
para outra, freqüentemente provoca uma aparência radio­ que pode ser: células descamadas, bactérias, corpos es­
gráfica simulando um duplo traço de fratura, dado o tranhos ou produtos de decomposição bacteriana.
Uma idéia de sua incidência, nas diferentes glândulas orais. As radiografias intra-orais, do ponto de vista de
salivares, pode ser avaliada através das porcentagens médias diagnóstico, não têm valor, a não ser quando usadas para
obtidas de várias pesquisas que revelam que 6,65% ocorrem mostrar a presença de raízes e suas relações com o seio.
nas glândulas parótidas, 88% nas submandibulares e 4,9% A principal radiografia para exame do seio maxilar, é a
nas sublinguais. PA posição de Water’s.
Podemos notar que os cálculos salivares ocorrem, com
maior freqüência, nas glândulas submandibulares e nos
seus condutos excretores. Os achados clínicos, bastante
típicos para este tipo de lesão, mais os dados obtidos
através de radiografias intra-orais oclusais permitem que se
diagnostique, com certa facilidade, esta entidade patológica.
Os casos clínicos apresentados na figura 36 são interessan­
tes, pois mostram a dificuldade de localização de certos
cálculos salivares, quando eles se encontram logo na região
de saída do dueto excretor da glândula submandibular.
Quanto aos procedimentos que podemos realizar, a fim de
facilitar o nosso diagnóstico radiográfico, você pode e
deve rever a aula sobre métodos de localização.

12. Afecções dos seios maxilar e frontal


12.1. Seio maxilar
O seio maxilar, em virtude da contigüidade com os den­
tes posteriores superiores e a possibilidade de envolvimento
a partir dos mesmos, além de sua continuidade com a fossa
nasal e a possibilidade de comprometimento por infecções
dessa área, constitui um ponto de encontro do odontólogo
com o otorrinolaringologista.
As infecções dos dentes superiores posteriores e as
infecções residuais nessa região podem causar uma si­
nusite aguda ou crônica. Por outro lado, as infecções
sinusais podem provocar sintomas dentários. O odon-
tológo pode ser consultado em primeiro lugar, pelo fa­
to de os sintomas dentários serem localizados mais facil­
mente pelo paciente. Por outro lado, o otorrino pode ver o
paciente em primeiro lugar e pode, a seguir, enviá-lo ao den­
tista para o diagnóstico de uma possível complicação por
infecção dentária. Em quaisquer dos casos, o odontólogo
deve estar preparado para analisar a situação do ponto
de vista dentário. O diagnóstico não pode ser estabelecido
seguramente sem um exame radiográfico, razão pela qual
o odontólogo deve se familiarizar com o aspecto radiográ­
fico do seio maxilar, tanto normal quanto patológico
na doença.
12.1.1. Aspecto radiográfico
O seio maxilar normal é um espaço no osso revestido por
epitélio cilíndrico ciliado e cheio de ar. Assim, aparece radio-
lúcido na radiografia, com bordas nitidamente definidas e
com uma radiolucidez semelhante à da órbita. Com o
acúmulo de coleção pumlenta ou com o espessamento
da mucosa do seio (edema inflamatório) ou formações
polipóides, a densidade normal do seio aumenta, regis­
trando-se assim uma opacidade do seio afetado que apa­
rece como uma sombra mais densa na radiografia.
12.1.2. Exame radiográfico
É preciso que se compreenda claramente que todos os
casos de comprometimento do seio maxilar devem ser
estudados principalmente por meio de radiografias extra-
12.1.3. Condições patológicas 12.1.4. Aspectos radiográficos
• Sinusite maxilar aguda: sintomatologia clínica — Com Empiema — Coleção purulenta no interior do seio, usual­
seu início súbito, o paciente se queixa de uma dor pulsátil, mente mostra uma opacidade uniforme de todo o interior
constante, que se irradia da região sobre o seio maxilar (figura 37). O espessamento da mucosa do seio, devido ao
para os dentes e para o ouvido. Usualmente, os dentes edema inflamatório, mostra comumente uma opacidade
doem e estão sensíveis à percussão e o paciente se queixa. circundada por zonas irregulares de densidade ligeiramente
Há uma sensação pulsátil semelhante à da pericementite, aumentada.
que é acentuada ao descer escadas, saltar etc. Essa condição • Cisto mucoso do seio maxilar — Aparece sob a forma
pode ser acompanhada pela tumefação do lado afetado de uma sombra densa, situada no assoalho do seio maxilar,
e febre alta. e cujo limite superior é mais ou menos arredondado em for­
• Sinusite maxilar crônica: sintomatologia clínica — Usual­ ma de “cúpula” (figura 38).
mente, os sintomas objetivos estão ausentes e o paciente • Tumores benignos - O tumor benigno, encontrado com
pode se queixar de dores vagas ou indefinidas. Comumente, maior freqüência no seio maxilar, é o osteoma. O tamanho
os dentes não apresentam dor. deste tumor é variável e sua evolução é lenta. O diagnóstico
radiográfico é fácil: aparece como uma sombra muito
densa, claramente delimitada (figura 39).
• Tumores malignos - Os tumores malignos encontram-se
na maioria das vezes nos seios maxilares. O carcinoma é
o mais comum destes tumores e se origina freqüentemente
na mucosa do seio. O diagnóstico radiográfico baseia-se na
presença de um velado bastante denso na cavidade do seio
e sobretudo com a destruição das paredes ósseas do mes­
mo. Em alguns casos, destrói por completo o assoalho da
órbita, invade a cavidade orbitária. Em outros casos, pode
evoluir para o palato e pentrar na cavidade bucal (figura
40).

12.2. Seio frontal


Apenas com fins ilustrativos, teceremos algumas consi­
derações sobre as afecções do seio frontal, já que é um
termo de responsabilidade apenas do otorrino.
12.2.1. Exame radiográfico
A principal radiografia indicada para o exame do seio
frontal é a PA, posição de Caldwell.
12.2.2. Condições patológicas
As mesmas que afetam o seio maxilar.

Fig. 40 - Tumores malignos

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
(Lesões Dentárias e Maxilares)

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15. WUEHRMANN, A.H.; MANSON HING, L.R. - Radiologia
dentária. Riode Janeiro, GuanabaraKoogan, 1977.pp. 150,413.
PARTE V - C túrbios do desenvolvimento. As anomalias dentárias, bem
como as do complexo maxilomandibular, podem estar
ANOMALIAS DENTÁRIAS E DO COMPLEXO restritas à cavidade bucal, no entanto, podem ainda ser
MAXILOMANDIBULAR manifestações de alterações sistêmicas ou fazer parte de
síndromes de caráter geral. Para isto, o diagnóstico corre­
A formação das estruturas corporais apresenta três to, quando possível, adquire uma importância funda­
fases básicas, a saber: mental, sendo assim, neste capítulo procuraremos apre­
a — fase de informação genética; sentar as anomalias que ocorrem na cavidade bucal, prin­
b — fase de formação intra-uterina; cipalmente nos seus aspectos radiográficos e, quando
c — fase de formação pós-natal. necessário, algumas características clínicas e histopatoló-
Qualquer alteração em uma das fases levará à forma­ gicas.
ções de estruturas diferentes das normais, que podem ser
denominadas de anomalias, distúrbios do desenvolvimento, ANOMALIAS DENTÁRIAS
malformações ou disgenesias.. Alguns critérios são adotados para classificar as anoma­
Com base na fase de formação em que o agente causal lias dentárias, entre as quais a fase de desenvolvimento
atuou, as anomalias são classificadas em: odontogênico afetada, a morfologia terminal das anoma­
a — hereditárias: os fatores etiológicos atuaram na fase lias e, as partes e tecidos dentais acometidos. Considerando
de informação genética, provocando alterações na diferen­ como critério o aumento, a diminuição e o deslocamento
ciação celular, promovendo modificações estruturais antes dos tecidos e órgãos dentários, as anomalias são divididas
ou depois do nascimento acompanhadas por alterações na em três grandes grupos:
codificação genética do portador; 1. Anomalias hiperplasiantes: caracterizadas pelo aumen­
b — congênitas: os fatores etiológicos atuaram na fase to do número de dentes ou pelo aumento dos compo­
de formação intra-uterina, sem modificar a codificação nentes teciduais, com alterações estruturais, morfológicas
genética do portador, alterando a constituição, morfolo­ e/ou funcionais.
gia e/ou funções do órgão afetado; 2. Anomalias hipoplasiantes: caracterizadas pela dimi­
c — adquiridas: os fatores etiológicos atuaram na fase nuição do número ou pelo desenvolvimento incompleto
de formação pós-natal, sem modificar a codificação genética dos dentes, com alterações estruturais, morfológicas e/ou
do portador, alterando a constituição, morfologia e/ou funcionais.
funções do órgão afetado. 3.Anomalias heterotópicas: caracterizadas pela erupção
As anomalias hereditárias podem ter natureza dominan­ e/ou posição dos dentes fora do seu local habitual, ou ainda
te, isto é, manifestar-se-ão em todas as gerações após o cru­ pelo deslocamento e desenvolvimento dos tecidos dentários
zamento com o portador; natureza ligada ao sexo, transmi­ com perda da relação normal entre eles.
tida através dos cromossomos sexuais e, tendência familiar,
quando o caráter hereditário ainda não está totalmente es­
clarecido.

1. ANOMALIAS DENTÁRIAS
HIPERPLASIANTES

As principais causas das anomalias congênitas e adquiri­ 1.1. Dentes supranumerários


das são as infecções, traumatismos, variações nutricionais e Qualquer dente que exceda o número normal nas denti­
de temperatura, além de intoxicaçõês. Estes fatores etioló­ ções decídua e permanente é considerado supranumerário.
gicos atuam diretamente, alterando as funções e diferen­ Os. supranumerários quando se assemelham aos dentes do
ciações celulares, promovendo modificações estruturais grupo que lhe deu origem são considerados eumorfos, e
e/ou funcionais. quando têm morfologia anormal, dismorfos.
E muito importante a participação do odontólogo na O número e local de aparecimento dos dentes supranu­
determinação dos prováveis fatores etiológicos dos dis­ merários são muito variáveis. Eles são menos comuns na
dentição decídua, e quando nela ocorrem se localizam na Outro grupo muito freqüente de dentes supranumerários
região dos incisivos superiores. Na dentição permanente, o são os premolares inferiores, geralmente eumorfos, bila­
supranumerário mais freqüente é o “mesiodens”, um inci­ terais e não irrompidos, sendo comumente -chamados de
sivo supranumerário superior localizado na linha média, em terceiros premolares. Apesar de incomuns, supranumerá­
sua maioria pequeno, dismorfo e conóide, às vezes duplo rios na região de incisivo lateral superior e de incisivos
ou mesmo tríplice. Quando erupciona, o “mesiodens” inferiores podem ser detectados.
altera a estética, provoca más posições dentais, e até impede
a erupção de dentes normais. Quando não irrompido, No exame radiográfíco dos maxilares, quando detectada
a presença de grande número de dentes supranumerários,
localiza-se entre os incisivos centrais ou na região palatina
deve-se pesquisar outros sinais e sintomas, pois poderemos
anterior, em posição variável, entre as quais a transalveolar
estar frente a um portador da disostose cleido-craniana
ou em posição invertida, às vezes bem próximo à cavidade
ou ainda da síndrome de Gardner. Em pacientes portado­
nasal.
res de fissuras lábio-palatinas a presença de dentes supra­
O segundo tipo mais freqüente de dente supranumerário
numerários é um achado comum.
é o quarto molar, também conhecido como distomolar
e paramolar, este último quando localizado na região ves­ A origem dos dentes supranumerários é muito contro­
tibular. O quarto molar é mais freqüente na maxila e não vertida, existindo várias hipóteses: atavismo, hiperativida-
raramente é bilateral. Na maioria das vezes, é dismorfo, de da lâmina dentária, divisão do germe dentário normal
apresentando-se com microdontia e, ocasionalmente, pode e atividade dos restos da lâmina dentária e da bainha de
estar acompanhado por um quinto molar. Hertwig.
1.2. Dentes natais e neonatais 1.3. Raízes supranumerárias
Os dentes presentes na boca ao nascimento são deno­ São raízes além do número normal que a anatomia
minados dentes natais, já os que aparecem na boca durante dental determina. Seu diagnóstico é muitíssimo importan­
o primeiro mês de vida são os dentes neonatais. Eles te no planejamento de intervenções endodônticas e cirúrgi­
ocorrem em 1:1000 a 1:30000 nascimentos, dependendo cas. As raízes supranumerárias podem ser eumorfas e dis-
da população examinada, presumindo-se no entanto ser morfas, entre as últimas temos as de aspecto apendiciforme,
bastante comum. cujo tamanho e posição dificulta sua identificação radiográ-
Em 80 a 90% dos casos, ocorrem na região dos incisi­ fica.
vos inferiores, mas podem aparecer na região dos primeiros Os dentes posteriores, principalmente molares, são os
molares e caninos inferiores; raramente afetam a maxila. que apresentam raízes supranumerárias mais freqüentemen­
Os dentes natais e neonatais representam em 95% dos ca­ te, com forma e tamanho extremamente variáveis. Dos
sos, dentes decíduos que erupcionaram precocemente em premolares, os unirradiculares são os mais comprometidos.
função de sua localização mais superficial, relatando-se com Nos dentes anteriores, incisivos e caninos inferiores são
freqüência história familiar. Em apenas 5% são dentes portadores comuns, apresentando uma raiz vestibular e
decíduos supranumerários. outra lingual. Nos dentes anteriores superiores, raízes
Radiograficamente observa-se que estão constituídos supranumerárias raramente ocorrem.
por fina camada de esmalte e dentina presa à boca apenas Nos casos em que há dúvida sobre a presença de uma
pela gengiva com grande mobilidade, atrapalhando assim a raiz supranumerária, devemos, munidos de uma lupa, se­
amamentação. Sua remoção incompleta preservará no local guir minuciosamente a linha radiolúcida correspondente ao
a papila dentária, com posterior formação da raiz, o que ligamento periodontal para delimitarmos toda a porção
será detectado radiograficamente quando se procurará a radicular, e ao persistir a dúvida, devemos obter tomadas
causa da manutenção do espaço correspondente. radiográficas com angulações diferentes.

1.4. Cúspides supranumerárias


As cúspides supranumerárias são achados relativamente
comuns. Sua presença é atribuída a uma manifestação de
atavismo, pois em alguns estudos antropológicos notou-se
que os dentes de nossos ancestrais apresentavam uma su­
perfície oclusal mais complexa.
A forma e o tamanho são muito variáveis, assumindo
desde aspectos rudimentares até formas bem desenvolvidas.
Quando, radiograficamente, apresenta como pulpar e/ou
canal radicular próprio, deve-se estar frente à fusão de um
dente supranumerário ao normal. As cúspides supranu­
merárias mais comumente encontradas são os cíngulos
proeminentes que ocorrem nos incisivos e caninos supe­
riores.
1.5. Pérolas de esmalte 1.6.3. Geminação Dentária
São ilhotas de esmalte, redondas ou ovais, localizadas É caracterizada pelo aumento da distância mésio-distal
na superfície radicular dos molares e mais raramente dos do dente envolvido em virtude de uma tentativa do então
premolares, em sua maioria próximas à junção ameloce- germe dentário dar origem a um outro dente, provavelmen­
mentária ou na bi ou trifurcação radicular. Sua forma­ te a um supranumerário. Este processo é conhecido como
ção ocorre pela diferenciação em ameloblastos com produ­ dicotomia, e no caso da geminação, ela é incompleta. Na
ção de esmalte a partir dos restos da bainha de Hertwig geminação dentária os canais radiculares estão em número
que se fragmenta durante a formação da raiz. Apesar de normal para o dente afetado, no entanto, alargados pela
ocasionalmente serem observadas nos molares extraídos, tentativa de divisão. Ela ocorre principalmente nos incisivos
em especial nos terceiros molares, radiograficamente nem e caninos decíduos e incisivos permanentes.
sempre são notadas, provavelmente em função da super­ O diagnóstico diferencial entre fusão e geminação den­
posição de estruturas e de seu pequeno tamanho, pois tária é estabelecido de forma definitiva somente através
dificilmente ultrapassam 2 mm de diâmetro. Em alguns do exame radiográfico, visto que em muitos casos clinica­
casos, com o passar do tempo, ficam encobertas pelo mente são semelhantes e nem sempre a criança ou o adulto
cemento. possui todos os dentes na boca e, caso isto ocorra, um mé­
1.6. Fusão, concrescência e geminação dentária todo simples consiste em contar todos os dentes da boca,
Apesar de distintas, estas anomalias são freqüentemente e se houver diminuição do número de dentes é fusão,
confundidas, razão pela qual iremos descrevê-las conjun­ senão, será geminação dentária. Apesar de simples, este
tamente. método nem sempre é seguro, pois poderemos ter o número
1.6.1 .Fusão Dentária de dentes normais na boca e não estarmos frente a uma
É a união de dois dentes normais durante sua formação, geminação e sim frente a uma fusão de dente normal com
através do esmalte e/ou dentina, podendo ser total ou par­ supranumerário.
cial (coronária ou radicular). Na fusão, os canais radicula- Radiograficamente a fusão se caracteriza por preservar
res permanecem individualizados. Os dentes mais afetados os canais radiculares individualizados, na geminação, os
são os incisivos e caninos decíduos, incisivos permanentes, canais radiculares do dente estão somente alargados, isto é,
terceiro e segundo molares. Também ocorrem com grande aumentados de tamanho. Seguindo-se este critério podere­
freqüência entre as raízes de um mesmo dente. mos diagnosticar com segurança estas anomalias.
1.6.2. Concrescência Dentária O diagnóstico da concrescência, por sua vez, é estabe­
É a união de dois dentes normais após sua formação lecido durante um exame radiográfico de rotina ou durante
completa, através do cemento, antes ou depois de sua um planejamento cirúrgico, visto que não apresenta sinais e
erupção. Logo, na concrescência dentária, os canais radicu- complicações clínicas. Radiograficamente, apesar de difícil,
lares também estão individualizados. Não é comum e seu diagnóstico é de fundamental importância nas inter­
quando ocorre, geralmente envolve os incisivos perma­ venções cirúrgicas.
nentes inferiores e o terceiro e segundo molares. A concres­
cência interradicular é bastante comum nos dentes multirra- 1.7. Macrodontia
diculares superiores, principalmente no terço apical, onde as A macrodontia, caracterizada pelo aumento do volume
raízes estão mais próximas e por ser local freqüentemente dental, quando generalizada, está relacionada com: a) hiper-
acometido pela hipercementose. pituitarismo, que levará o indivíduo ao gigantismo; b) hemi-
hipertrofia facial, quando a macrodontia estará presente mais apicalmente localizadas, o tratamento endodôntico
somente no lado afetado; c) distúrbios do desenvolvimento destes inspira maiores cuidados quando se fizer neces­
de caráter geral, onde a macrodontia nem sempre se mani­ sário.
festa de maneira uniforme; d) hereditariedade cruzada,
promovendo uma macrodontia aparente ou relativa, pelo
fato do portador ter herdado as características dos maxi­
lares da mãe, e as características dentárias do pai, ou vice- Quadro III - Anomalias Dentárias Hipoplasiantes
versa, levando a uma relação desproporcional entre dentes
e maxilares.
Além destas causas, tem-se ainda a macrodontia localiza­ 2.1. AGENESIAS DENTÁRIAS
da, na qual apenas um dente ou um grupo dental é afetado, 2.1.1. Anodontia
e quando não, apenas parte de um dente está aumentada, 2.1.2. Hipodontia ou Anodontia Parcial
caracterizando uma macrodontia coronária ou radicular. 2.2. fflPOPLASIAS DO ESMALTE
Nos casos de macrodontia localizada normalmente não se 2.2.1. Adquirida
tem uma causa definida. —Opacidades do esmalte
— Dentes de Turner
—Hipoplasia do esmalte de causa sistêmica
— Fluorose dentária
2.2.2. Congênita
— Incisivos de Hutchinson
— Molares em amora
2.2.3. Hereditárias
— Amelogênese imperfeita
2.3. HIPOPLASIAS DENTINÁRIAS
2.3.1. Dentinogênese imperfeita
2.3.2. Displasia dentinária
2.4. ODONTODISPLASIA REGIONAL
2.5. MICRODONTIA

2. ANOMALIAS DENTÁRIAS
HIPOPLASIANTES

2.1. Agenesias dentárias


A ausência completa de formação de um ou mais dentes
caracteriza o grupo das agenesias dentárias que pode ser
dividido em dois tipos: a anodontia e a hipodontia ou
anodontia parcial.
2.1.1. Anodontia
Esta anomalia implica na ausência completa de todos os
1.8. Taurodontismo dentes decíduos e/ou permanentes, quase sempre relacio­
O taurodontismo é caracterizado pelo aumento ocluso- nada com a displasia ectodérmica, uma doença hereditária
apical da câmara pulpar dos molares e premolares, resul­ de caráter recessiva ligada ao sexo, às vezes autossômica
tando em uma forma dental prismática semelhante a “den­ dominante ou recessiva, extremamente rara.
te de touro”. Este aumento na câmara pulpar é variável, Na displasia ectodérmica hereditária há o comprometi­
sendo classificado em hipo, meso e hipertaurodontismo. mento das estruturas de origem ectodérmica tal como
Seu aparecimento pode ser uni ou bilateral, podendo ainda ausência de glândulas sudoríparas com pele seca, fina e lisa,
afetar um único dente. Sua etiologia está relacionada à temperatura corporal aumentada, unhas defeituosas, cal-
hereditariedade, atavismo, ou ainda a uma provável defi­ více precoce, íris defeituosa, hiperplasia gengival quando
ciência odontoblástica ou da bainha de Hertwig durante há presença de dentes, hipodontia ou ainda anodontia.
a rizogênese. A anodontia deve-se à completa anulação do desen­
O aspecto radiográfico do taurodontismo é típico volvimento ectodérmico, caracterizando a forma mais
devido à forma prismática do dente acometido com di­ grave da displasia ectodérmica hereditária. Se o desenvol­
minuição do comprimento das raízes, pois a bi ou trifur- vimento ectodérmico for atingido em fase mais avançada,
cação ocorrem mais próximas ao ápice dental. Pelo fato o paciente poderá apresentar a dentição decídua, porém,
das aberturas coronárias dos canais radiculares estarem haverá ausência dos dentes permanentes.
2.1.2. Hipodontia ou anodotia parcial fase de formação do esmalte em que ocorreu sua atuação.
É a ausência de um ou mais dentes em pessoas normais, Quanto à forma, pode se manifestar como manchas,
desde que comprovadas radiograficamente. Geralmente irregularidades de superfície, sulcos, fissuras, fóssulas, erosões
observa-se o termo oligodontia para os casos de múltiplas e ausência completa de esmalte em grandes áreas da coroa.
ausências dentárias associadas à anomalias crânio-faciais. Suas cores variam do branco, amarelado, acastanhado ao
A anodontia parcial mais freqüente é a do terceiro molar enegrecido, podendo ser brilhantes ou opacas.
presente em 25% da população, sendo 10% de um ter­ A forma clínica mais comum são pequenas manchas
ceiro molar, 9% de dois, 2% de três e 4% de quatro tercei­ brancas ou amareladas nos incisivos centrais e laterais,
ros molares. Em geral, a hipodontia de terceiros molares presentes em um terço a um quarto das pessoas, cujos
está associada a ausência de um outro dente, simplificação agentes causais foram rápidos e leves, também conhecidas
morfológica dos dentes com diminuição do número e ta­ como opacidades do esmalte.
manho das cúspides e desenvolvimento atrasado do segundo Na hipoplasia do esmalte adquirida de causa sistêmica,
molar. o agente causal atuou por longo tempo e/ou em grande
Excetuando-se o terceiro molar, as hipodontias mais intensidade, levando ao aparecimento de faixas da coroa
prevalentes variam de acordo com o grupo populacional sem esmalte, cuja localização na mesma depende da fase
analisado, sendo assim, em ordem decrescente temos: em que o agente atuou, podendo ser determinada clínica
e radiograficamente, desde que se conheça o desenvolvi­
Europeus : 29 PM Inferior / 29 PM Superior / ILSuperior mento cronológico das dentições decídua e permanente.
Japoneses : IL Superior / 29 PM Inferior / IL Inferior Dois terços das hipoplasias de esmalte adquirida ocor­
Americanos: IL Superior / 2? PM Inf./Sup. / IL Inferior rem no período de até 10 meses após o nascimento, afe­
tando principalmente os incisivos, exceto os laterais supe­
Nos brasileiros algumas estatísticas mostram resultados riores, caninos e primeiros molares, preservando-se quase
divergentes, tendo-se como mais prevalentes, as hipodontias sempre a cúspide mésio-lingual dos primeiros molares,
do segundo premolar inferior, segundo premolar superior pois estas se formam antes do nascimento. Um terço
e incisivo lateral superior, dependendo da amostragem das hipoplasias do esmalte adquirida ocorre do 119 ao
analisada. 349 mês após o nascimento, afetando principalmente
A etiologia da anodontia parcial é predominantemente os incisivos laterais superiores e os premolares, apenas
hereditária, no entanto, não deve ser descartada a possibi­ 2% ocorrem entre o 359 e 809 mês após o nascimento,
lidade de algumas anodontias parciais serem resultantes afetando principalmente os segundos molares.
de mutações genéticas por interações com fatores ambien­ As causas da hipoplasia do esmalte adquirida podem
tais como traumatismo, infecção local e radiação. ser locais e sistêmicas. Uma das causas é a infecção pe-
Outro fator no entendimento da anodontia parcial é a riapical do dente decíduo, que afeta o germe permanente
redução do tamanho e do número de dentes, que estaria adjacente, fato comum de ocorrer principalmente na re­
ocorrendo em função de uma evolução filogenética do arco gião dos premolares e incisivos superiores, promovendo
dental. Esta redução seria aparentemente conseqüência áreas amarelas ou acastanhadas com superfície lisa ou
da rápida evolução cultural, eliminando a necessidade de irregular no esmalte, recebendo nestes casos a denomina­
dentes enormes e numerosos através de um esquema quase ção de dentes de Turner. Outra causa local muito impor­
que regular, acometendo principalmente os dentes termi­ tante é o trauma direto entre os quais o promovido pela
nais de cada série, principalmente incisivos laterais supe­ intrusão acidental dos decíduos nos maxilares, lesando
riores, segundos premolares e terceiros molares. o germe permanente com conseqüente hipoplasia do es­
Radiograficamente, na anodontia parcial, podemos malte adquirida.
observar uma adaptação dos dentes vizinhos nos espaços As causas sistêmicas são: a) hipovitaminose A e C, a
hipodônticos com formação ou não de diastemas, podendo primeira por ser a vitamina A importante fator no processo
em alguns casos promover distúrbios oclusais e uma estética de diferenciação dos ameloblastos, e a segunda por ter a
bucal desfavorável. vitamina C importante papel na estruturação da substância
2.2. Hipoplasias do esmalte constituinte da matriz orgânica do esmalte; b) doenças
A formação do esmalte dentário ocorre em três fases: exantemáticas, tais como o sarampo, varicela, rubéola, e
a produção e deposição da matriz orgânica, a mineraliza­ escarlatina, pois quando graves, produzem distúrbios gerais
ção e a maturação. A hipoplasia do esmalte acontece quan­ que afetam os ameloblastos, cessando temporariamente a
do algum fator etiológico altera a normalidade de uma produção de matriz ou produzindo-a de forma inadequa­
destas fases. Ela pode ser adquirida, congênita ou hereditá­ da ou defeituosa; c) hipocalcemia, geralmente associada
ria, dependendo do tipo de causa e fase de formação afe­ à carência de vitamina D ou disfunções da paratireóide,
tada. sendo comum pacientes portadores de raquitismo apre­
2.2.1. Hipoplasia do esmalte adquirida sentarem hipoplasia de esmalte adquirida, e, d) intoxica­
Os aspectos clínicos e radiográficos da hipoplasia do ções.
esmalte adquirida são extremamente variáveis, os quais Um tipo específico de hipoplasia do esmalte adquiri­
dependem da intensidade e duração da causa, além da da é a fluorose dentária, pela toxidade do flúor em excesso
nos ameloblastos, apresentando-se quase sempre nos dentes leitosas opacas, ocorrem fossas, irregularidades e/ou ero­
permanentes e raramente nos decíduos, em função de um sões na superfície do esmalte, além da presença acentuada
provável papel protetor da placenta. Em geral, ocorre de de periquimatas clinicamente visíveis.
forma endêmica em determinadas áreas geográficas. Na fluorose dentária, o esmalte fratura-se facilmente,
A gravidade da fluorose dentária depende da proporção desgastando-se rapidamente, pois sua superfície é hiper-
excessiva de flúor na água ingerida. A forma leve é caracte­ mineralizada, mas o esmalte subjacente é hipomineraliza-
rizada por pontilhados ou manchas branco-leitosas opacas do com prismas irregulares, além de uma junção amelo-
em várias superfícies dentárias, que após a erupção podem dentinária anormal, tornando difícil o preparo de cavidade
tomar-se acastanhadas, principalmente nos incisivos supe­ e a retenção de restaurações. Sinais radiográficos da fluoro­
riores. Nas formas moderada e grave, cuja água potável se só ocorrem quando há perda de substância com com­
continha mais de 6 p.pjn. de flúor; aléxft de manchas branco- prometimento acentuado do esmalte.
2.2.2. Hipoplasia do esmalte congênita instrumentos manuais. Radiograficamente o esmalte perde
Ocorrem principalmente em indivíduos portadores de o contraste com a dentina, assumindo a mesma densidade,
sífilis congênita como parte da tríade de Hutchinson, com perda dos contornos das faces proximais, e estas
que consiste em: a) surdez e labirintite; b) queratite in­ normalmente divergentes, passam a ser paralelas ou con­
tersticial e c) dentes de Hutchinson, isto é, incisivos em vergentes entre si. Em casos mais severos, o esmalte não
forma de barril e molares em amora. chega a ser visualizado, em outros aparece como se esti­
Incisivos de Hutchinson — os incisivos adquirem sua for­ vesse carcomido.
ma a partir de três pontos de mineralização que darão a c) Hipomaduro: a terceira e última fase de formação
sua coroa uma característica na qual a borda incisai será do esmalte, a maturação, não ocorre, deixando os cristais
maior no sentido mésio-distal do que o terço cervical. de apatita incompletos e os prismas sem bainha inter-
O Treponema pallidum foi encontrado invadindo germes prismáticas. O esmalte é facilmente perfurado e lascado
dentais, alterando assim a futura morfologia do dente. por uma sonda exploradora pressionada manualmente.
Nos incisivos ocorrerá a redução da borda incisai, dando Sua coloração varia do branco ao acastanhado, e sua textura
a estes a forma de barril ou de chave de fenda, às vezes de firme a caseosa, podendo ter uma superfície lisa, rugosa
com uma chanfradura central, isto é, as faces proximais ou sulcada. Radiograficamente sua densidade é semelhante
ficam convergentes para incisai. Os centrais superiores à dentinária.
são os mais afetados, ocorrendo ainda nos centrais e late­ O diagnóstico definitivo deve ser estabelecido asso­
rais inferiores e superiores, e até mesmo, nos caninos. ciando-se a história familiar, exame clínico e radiográfico,
Molares em amora ou de Moon - quando o Treponema inclusive dos germes dentários, visando uma correção
pallidum invade os germes dos primeiros molares perma­ estética e funcional precoce e o aconselhamento genético
nentes, sua superfície oclusal apresentar-se-á mais estreita dos portadores.
do que o normal, de tal forma que parece estar comprimi­
da e diminuída. As cúspides são mal formadas, apresentan­ 2.3. Hipoplasias dentinárias
do-se como massas globulares de esmalte, entre as quais 2.3.1. Dentinogênese imperfeita
existem numerosos sulcos e fissuras com presença de Alteração hereditária dominante, relativamente rara,
pigmentação escura, dando-lhe um aspecto moriforme. que afeta exclusivamente a formação da matriz denti­
Deve-se ressaltar que a simples presença de algum dente nária nos dentes decíduos e/ou permanentes. Os canalí-
de Hutchinson não permite concluir sobre a diagnóstico culos dentinários são irregulares, de diâmetro maior, em me­
de sífilis congênita, apesar de ser fortemente sugestiva, nor número, estando ausentes em algumas áreas. A dentina
sendo necessário para isto a presença de outros componen­ produzida é pouco resistente, pois seu conteúdo aquoso é
tes da tríade e a positividade de exames sorológicos espe­ 60% maior, apresentando grandes áreas sem mineralização.
cíficos. Cumpre-nos ainda lembrar a existência, ainda que O defeito de formação se encontra na composição da subs­
rara, de indivíduos portadores de dentes do tipo Hutchin­ tância da matriz dentinária, impedindo uma combinação
son, entretanto, normais e sadios. adequada com os sais minerais.
2.2.3. Hipoplasia do esmalte hereditária O exame clínico revela esmalte normal, através do qual
Amelogênese imperfeita hereditária nota-se uma coloração acinzentada, azulada ou amarelada,
A amelogênese imperfeita hereditária é uma hipoplasia sempre acompanhada por uma translucidez opalescente ca­
transmitida geneticamente com caráter autossômico do­ racterística desta anomalia. Após a erupção dental, o esmal­
minante, recessivo ou ainda ligado ao sexo, que afeta ex­ te fratura-se com facilidade, pois não tem suporte suficiente
clusivamente o esmalte nas dentições decídua e perma­ para resistir às forças mastigatórias, tendo assim uma atri­
nente em suas fases de formação. ção rápida e extensa, diminuindo o tamanho da coroa em
até dois terços em curto espaço de tempo. A junção amelo-
Existem três tipos de amelogênese imperfeita heredi­ dentinária é plana, facilitando ainda mais o deslocamento
tária: do esmalte.
a) Hipoplásico: formação da matriz orgânica é deficien­ Os sinais radiográficos são patognomônicos: obliteração
te, sem presença de prismas, ficando o esmalte organizado total ou parcial de câmara pulpar e canal radicular por
em camadas superpostas com padrão semelhante ao do ce- dentina secundária irregular estimulada pela atrição acen­
mento. Apesar de duro, a espessura do esmalte é fina, pro­ tuada, raízes dentais curtas e rombas, e fraturas radiculares
vocando uma coloração parda-amarelada e perda do ponto múltiplas. Observa-se ainda uma contrição do terço cervi­
de contato. Na maioria das vezes o esmalte não é visualiza­ cal do dente, dando à coroa um aspecto bulboso, além de
do radiograficamente, podendo em alguns casos, estar diminuição da densidade dentinária e periodonto normal.
presente como uma tênue linha radiopaca sobre a dentina. A dentinogênese imperfeita pode estar ainda associada
b) Hipomineralizado: a formação da matriz é normal, à osteogênese imperfeita, doença de etiologia desconhecida
mas sua mineralização deficiente, tornando os prismas caracterizada pela formação deficiente da matriz óssea,
irregulares e friáveis, além de ausentes nas áreas periféricas. levando a formações de ossos defeituosos.
O esmalte tem coloração branca-opaca tipo giz e sua es­ 2.3.2. Displasia dentinária
pessura é normal, mas após sua erupção sofre atrição É um distúrbio hereditário raro caracterizado pela for­
acentuada, soltando-se facilmente, inclusive pela ação de mação de dentina irregular, acompanhada por morfologia
pulpar modificada, podendo ser classificada em tipo I quan­ diferencial com dentinogênese imperfeita.
do ocorre na porção radicular e tipo II quando se inicia Radiograficamente os dentes apresentam raízes anôma­
na porção coronária da dentina. Está provavelmente relacio­ las muito curtas e cônicas. No tipo I, os dentes decíduos e
nada com alteração da atividade da bainha de Hertwig, ou permanentes apresentam câmara pulpar e canal radicular
ainda com focos múltiplos de degenerações na papila den­ obliterados, mesmo antes de sua erupção. Nos permanentes,
tária. a câmara pulpar nem sempre está completamente oblitera­
Os dentes portadores de displasia dentinária, decíduos da, permanecendo uma área radiolúcida em forma de meia
ou permanentes, clinicamente são normais em sua forma lua. No tipo II, os dentes decíduos também apresentam
e coloração, mas logo após sua erupção, em geral normal, câmara pulpar e canal radicular obliterados, mas depois da
apresentam intensa mobilidade, podendo ser acompanhados erupção, nos permanentes porém, a câmara pulpar é muito
de esfoliação prematura frente a pequenos traumas, pois grande e com forma de chama, contendo no seu interior
suas raízes são muito curtas, a ponto de terem sido descritos massas radiopacas localizadas tipo nódulos pulpares. Um
pela primeira vez como “dentes sem raízes”. No tipo II achado comum nesta anomalia é a descoberta de áreas
os dentes decíduos são amarelados, acastanhados ou aci­ radiolúcidas periapicais, geralmente abscesso crônico, gra­
zentados opalescentes, fazendo-se necessário o diagnóstico nuloma ou cisto apical.
2.4. Odontodisplasia regional ou odontogênese imperfeita Os microdentes podem reproduzir todos os detalhes
A odontodisplasia regional apresenta como característica anatômicos do grupo dentário ao qual pertencem, entre­
principal a presença de órgãos dentais como “dentes fantas­ tanto, a morfologia mais comum da microdontia são os
mas”. Os dentes envolvidos pertencem à mesma região, afe­ dentes conóides, cujas faces proximais e livres convergem
tando decíduos e permanentes, predominantemente incisi­ para incisai, dando-lhe uma forma característica. Os
vos e caninos superiores e, em menor número, os inferio­ dentes supranumerários, especialmente os localizados na
res. linha média, ou mésiodens, quase sempre se apresentam
As duas queixas principais mais freqüentes nos pacientes como dentes conóides.
portadores são retardo ou ausência de erupção dos dentes Na forma generalizada da microdontia, todos os dentes
afetados e tumefação dolorosa provfocada por abscesso estão reduzidos em seu tamanho, o que pode ocorrer
dento-alveolar. em pacientes portadores de hipopituitarismo pela baixa
O diagnóstico é quase sempre realizado com base no produção de hormônio de crescimento, ou ainda em pa­
exame radiográfíco, às vezes de rotina, no qual os dentes cientes sindrômicos como na síndrome de Down. A mi­
apresentam formas bastante irregulares e mineralização crodontia generalizada, no entanto, pode ser aparente,
defeituosa com acentuada diminuição da densidade dos resultante de uma hereditariedade cruzada, onde os caracte­
tecidos duros, e grande alargamento da câmara pulpar. res dos maxilares e dentes foram herdados da mãe e pai
A sua etiologia é desconhecida, tendo sido sugerido respectivamente, ou vice-versa, perdendo-se a relação nor­
alterações vasculares no germe dental ou comprometimento mal entre os dentes e o espaço que deveriam ocupar nos
virótico do epitélio.odontogênico. maxilares.

2.5. Microdontia
A microdontia ou nanismo dentário ocorre quando há
uma redução do tamanho normal do dente ou parte dele. Quadro IV - Anomalias dentárias heterotópicas
Pode ser localizada ou generalizada.
A forma localizada ocorre em um ou alguns dentes, uni
ou bilateral, afetando-os total ou parcialmente. Na micro­
3.1. Vestíbulo e linguo-versão
dontia total teremos os microdentes e na parcial a micro­ 3.2. Giroversão
dontia ou nanismo coronário ou radicular. 3.3. Transposição dentária
A maior freqüência de microdontia localizada se dá
3.4. Transmigração dentária
em dentes cuja prevalência de anodontia parcial é alta, 3.5. Dilaceração dentária
como os terceiros molares e incisivos laterais superiores. 3.6. Dente invaginado (“dens in dente”)
Estes achados levaram à realização de trabalhos epidemio- 3.7. Dentes não irrompidos
lógicos e genéticos que determinaram ser a microdontia
uma manifestação fenotípica de um gen anodôntico cuja'
penetrância foi incompleta, permitindo uma expressivida­
de variável de sua ação, entre as quais a redução do ta­
manho dentário, sendo comum encontrarmos portadores
3. ANOMALIAS DENTÁRIAS
de hipodontia de incisivo lateral de um lado e microdontia
HETEROTÓPICAS
do mesmo no lado oposto (ver quadro II).
Antes da descrição das anomalias dentárias hetero­
tópicas, é oportuno considerar a importância do diagnós­
tico radiográfíco em seus estágios iniciais, visto que, quando
detectadas precocemente, sua prevenção é facilitada através
de extração programada dos decíduos e manobras fisiote-
rápicas, o mesmo ocorrendo com sua correção ortodôntica
e cirúrgica, quando estas se fizerem necessárias.

3.1. Vestíbulo e linguo-versão


Também conhecidas como lábio e palato-versão, con­
sistem no irrompimento ou deslocamento do dente para a
face vestibular ou lingual palatina do processo alveolar. Elas
ocorrem com maior freqüência na dentição permanénte
pela ação mecânica de vícios tais como a sucção de dedos
e chupetas, ou ainda, pela ausência de espaço adequado
para sua erupção no arco dentário devido à perda precoce
dos decíduos correspondentes, ou ao tamanho despropor­
cional entre os dentes e maxilares.
3.2. Giroversão
É a rotação do dente em tomo do seu longo eixo, com­
pleta ou incompleta, com um giro que varia ao redor de
90° a 180° respectivamente, de tal forma que as faces
livres vestibular e lingual fiquem voltadas para os espaços
interproximais ou mesmo invertem suas posições. A girover-
são se dá pelo excesso ou falta de espaço durante ou após
a erupção dentária, ocorrendo predominantemente nos
premolares inferiores pelo fato de sua erupção ocorrer
tardiamente e ser freqüente a perda prematura do primeiro
molar inferior permanente.
3.3. Transposição dentária
A transposição dentária consiste na erupção do dente fo­
ra do seu local habitual, mas dentro do arco dentário.
Não é comum e na maior parte dos casos envolve os caninos
e premolares superiores, invertendo suas posições no
arco dentário, o que implica numa aparência anti-estética
para o paciente, levando-o a maloclusão. Sua causa mais
comum é a falta de espaço para uma erupção normal.

3.4. Transmigração dentária


Na transmigração, o deslocamento do dente durante sua
fase de morfodiferenciação, bem como durante sua
erupção, se dá para uma área anatômica fora do processo de uma invaginação do epitélio odontogênico na super­
alveolar. Os molares superiores quando sofrem transmigra­ fície lingual da coroa de um dente durante a odontogêne-
ção geralmente se localizam na abóboda palatina, e os se. Ela ocorre principalmente nos dentes anteriores, à frente
molares inferiores no corpo e ângulo da mandíbula, às do cíngulo, como um acentuado desenvolvimento da fossa
vezes bem próximos ao côndilo. Nos caninos superiores, ou forame lingual, podendo ocasionar deformidade coro­
a transmigração em geral ocorre para o palato, fossas cani­ nária e encurtamento da raiz.
nas, seios maxilares e mais raramente para a cavidade na­ Esta anomalia está presente em 2 a 5% da população,
sal. Ocasionalmente, há relatos na literatura de casos de sendo detectada nos exames radiográficos de rotina. O
transmigração para a região da órbita, osso esfenóide e dente invaginado pode estar presente em apenas um dente,
outras regiões distantes do arco dentário. Radiografias principalmente nos incisivos laterais superiores, e freqüen­
oclusais, panorâmicas e extrabucais com posições e angula- temente, é bilateral e, ocasionalmente, múltiplo. Muito
gens variáveis quase sempre são necessárias para a correta raramente ocorre em dentes posteriores.
localização. No aspecto radiográfico denota-se uma invaginação em
forma de saco para dentro da raiz, revestida por esmalte,
3.5. Maceração dentária cuja abertura coronária corresponde a um discreto forame
Durante a erupção dentária simultaneamente está ocor­ ou mesmo uma discreta fissura, impossibilitando a higieni-
rendo a rizogênese. A trajetória eruptiva de um dente pode zação da área, o que provoca cárie, necrose pulpar e lesões
ser desviada em função de obstáculos encontrados, tais periapicais nos dentes afetados.
como dentes já irrompidos ou não, dentes supranumerários, O grau de comprometimento do dente pela invaginação
cistos, tumores ou mesmo estruturas ósseas normais mais recebe várias classificações. A mais simples, a de
densas. O desvio da trajetória propiciará, por sua vez, um BHASKAR, divide o dente invaginado em coronário e ra­
desvio do longo eixo na formação da raiz, o que denominar- dicular. OEHLERS, por sua vez, descreveu-o em três for­
se-á dilaceração dentária. Raramente observaremos dila­ mas distintas:
cerações coronárias. Tipo 1 — pequena invaginação revestida por esmalte
O nível de dilaceração radicular é variável, podendo ser confinada à coroa dental, não estendendo-se
cervical, média ou apical, esta última presente de forma além da junção amelo-cementária;
suave na maioria dos dentes pelos movimentos de acomoda­ Tipo 2 — invaginação moderada revestida por esmalte
ção no arco dentário, justamente na fase final da rizogênese. com invaginação da raiz, com ou sem comu­
A dilaceração radicular pode ser simples ou dupla, esta nicação pulpar;
última quando a trajetória eruptiva foi modificada duas Tipo 3 - invaginação acentuada revestida por esmalte,
vezes, levando à típica dilaceração radicular em baioneta. que se comunica com a polpa através de um
forame apical ou lateral.
3.6. Dente invaginado (“dens in dente”) Quando detectado radiograficamente, o dente invaginado
A formação do dente invaginado tem sua origem a partir deve ser restaurado profilaticamente para o preenchimento
do espaço por ele criado, prevenindo-se com isso futuras 3.7. Dentes nio irrompidos
complicações advindas de cárie, infecção pulpar e lesões Na boca é muito comum encontrarmos dentes não
periapicais. irrompidos que recebem várias denominações, entre as quais
temos dentes inclusos, impactados, retidos, encravados e
outros. Visando a simplificação de terminologia, considera­
remos os dentes não irrompidos como impactados ou não.
As causas mais comuns do não irrompimento dentário são:
a) falta de espaço no arco dentário; b) posição anormal
do germe dentário; c) obstáculos encontrados na trajetória
eruptiva do dente, como cistos, tumores, dentes supranume­
rários e estruturas ósseas mais densas; d) perda da força
eruptiva.
Qualquer dente pode tornar-se não irrompido, entre­
tanto, alguns são mais freqüentemente afetados em virtude
da idade e local de irrompimento, são eles: terceiros molares
inferiores, terceiros molares superiores e caninos supe­
riores.
Os terceiros molares, além das localizações intra-óssea
e subgengival, podem assumir as seguintes posições nos
maxilares:
horizontal: quando o seu longo eixo está perpendicular
ao do segundo molar;
vertical, quando o seu longo eixo encontra-se paralelo
ao do segundo molar;
mesial: quando o seu longo eixo está dirigido para mesial
em relação ao do segundo molar;
distai, quando o seu longo eixo está dirigido para distai
em relação ao do segundo molar;
vestibular e lingual: quando o longo eixo se encontra
dirigido para vestibular e lingual, somente verificado através
de radiografia oclusal;
paranormal: quando o terceiro molar retido ocupa outras
posições que não se enquadram nesta classificação, como a
posição invertida de erupção.
Os caninos superiores não irrompidos, tendo como pon­
to de referência o arco dentário, podem assumir as seguintes
posições nos maxilares:
pré-alveolar: quando localizado na face vestibular;
retro-alveolar: quando se encontra na face palatina;
transalveolar: quando se encontra atravessando o arco
dentário;
vertical ou alveolar-, quando dirigido verticalmente,
contudo, impedido de fazer o seu irrompimento.
Após o diagnóstico dos dentes não irrompidos, na maior
parte dos casos sua remoção está indicada, pois é suscetível
de produzir transtornos mecânicos sobre os dentes e estru­
turas vizinhas, transtornos infecciosos pelo comprometi­
mento microbiano do folículo pericoronário e transtornos
neOplásticos e císticos como tumores odontogênicos (odon­
toma, ameloblastoma, etc.) e cisto dentígero.

4. ANOMALIAS MAXILARES

Dentre as várias anormalidades de desenvolvimento que


ocorrem no crânio, nos maxilares e dentes, faremos menção
das que ocorrem nos maxilares, porque algumas destas ano­
malias não apresentam uma raridade muito grande. Neste há uma alta incidência na descendência de pais que apresen­
capítulo, serão apresentadas duas entidades patológicas: tam este defeito. É, portanto, a hereditariedade um fator
torus palatinus e torus mandibularis que, para alguns auto­ importante. Quando não ligada ao fator hereditário, a
res, entre eles Bhaskar, é considerado um tumor benigno. anamnese às vezes mostra o uso de drogas ou traumas, na
4.1. Fenda palatina: A falta de fusão dos dois processos época em que seria instituído o fechamento dos processos
palatinos entre si ou destes com o processo fronto-nasal palatinos. Na região de Bauru, SP, aproximadamente 1 em
causa o aparecimento da fenda palatina. Pode ser uni ou 650 crianças recém-nascidas apresenta a fenda palatina e, na
bilateral, completa ou parcial, ocorrer do lado direito ou região de São Paulo, SP, 1 entre 637. A radiografia da maxi­
esquerdo (maior freqüência) e tanto nas mulheres como la adquire grande importância quando nos casos de “fenda
nos homens. A sua etiologia não está bem determinada, mas oculta”, em que a fissura no palato duro não é visível clini­
camente, mas através da radiografia que determina a solu­ 4.2.Macrognatia: É uma anomalia em que o desenvolvi­
ção de continuidade no tecido ósseo que forma o palato mento de um ou mais ossos que compõem os maxilares
duro (figura 13). ultrapassa o normal e há aumento de volume. É uma condi­
ção rara, freqüentemente ligada à hereditariedade (Figura
14-A).
4.3. Micrognatia: Pode ser congênita ou adquirida e é
decorrente da alteração de desenvolvimento dos côndilos,
dando um maxilar de tamanho menor que o normal. Faz
parte de diversas outas síndromes, porém pode ocorrer
isoladamente quando é causada por um gene autossômico
dominante com ascendência familiar (Figura 14-B).
4.4. Torus: São excrecências ósseas que ocorrera na su­ BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
perfície perióstica da maxila ou mandíbula. Podem ocorrer
em qualquer localização da maxila ou da mandíbula e em 01. ALLE, N. & GARCIA, R.B. — Disgenesia dental. Bauru,
qualquer idade. Possuem, entretanto, uma localização para Faculdade de Odontologia de Bauru, USP, 1975.
a maxila bastante freqüente, ou seja, na linha mediana do /manual de ensino/
palato, onde possui a denominação especial de torus pala­ 02. BHASKAR, S.N. — Patologia bucal. São Paulo, Artes
tinos (Figura 15-A). Médicas, 1976. p. 144.
Para a população norte-americana ocorre com uma fre­ 03. BHASKAR, S.N. - Radiographic interpretation for the
dentist. 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1975. p. 33.
qüência de 20%, geralmente mais nas mulheres que nos
04. FONSECA, EJP. & REZENDE, J.R.V. — Incidência das
homens e antes da terceira década da vida. Outra locali­ malformações do lábio e do palato. Rev. Fac. Odont. S.
zação muito comum, em cerca de 8% da população, é a Paulo, 6:45-58, 1971.
face lingual nas áreas de premolar e molar inferiores. E 05. GORLIN, R.J. & GOLDMAN, H.M. — Thoma’s oral
denominada, nesta localização, torus mandibularis e afeta pathology. 6th ed St. Louis, Mosby, 1970. p. 96 v. 1.
06. HUTCHINSON, A.C.W. — Diagnóstico radiológico den­
ambos os sexos igualmente. Quando os torus palatinus e
tal y bucal. Buenos Aires, Mundi, 1952. p. 32.
torus mandibularis interferem na colocação de uma prótese 07.MATTALDI, R.A.G. — Radiologia odontológica. Bue­
ou na função, devem ser removidos cirurgicamente, pois nos Aires, Mundi, 1975. p. 226.
são assintomáticos. Cortes histológicos mostram um tecido 08. MONDELLI, J. et al. — Tratamento clínico do dens in
normal e denso, outras vezes, uma área central de medulas dente. Estomat. Cult., 4\73-82, 1970.
09. NAGEM F?, H. et al. — Contribuições para o estudo da
e trabéculas ósseas com uma camada periférica de osso
prevalência das malformações congênitas lábio-palatais
cortical. Acredita-se que a sua etiologia seja de fundo no população escolar de Bauru. Re v. Fac. Odont. S.
genético. Clinicamente, são elevações planas, globuladas ou Paulo, 6:111-28, 1968.
fusiformes, recobertas por mucosa normal e duras à palpa­ 10. OHELERS, F.A.C. - Dens invaginatus (dilated compo­
ção e nas radiografias apresentam uma radiopacidade supe­ site odontoma). I. Variations of the invaginations pro­
rior à normal. Principalmente o torus mandibularis apre­ cess and associated anterior or crown forms. II. Asso­
ciated porterior crown forms and pathogenesis. Oral
senta radiograficamente uma aparência lobulada (Figura Surg., 70:1204,1302, 1957.
15-B). 11.PINDBORG, J.J. - Pathology of dental hard tissues.
Copenhagen, Munksgaard, 1970.
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dent. J., 98:431,1955.
13. SABES, W.R. & BARTHOLDI, W.L. — Congenital par­
tial anodontia of permanent dentition. J. dent. Child,
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14. SALINAS, C.F. — Genética craneofacial. Organización
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15. SARNAT, B.G. & SHAW, N.G. — Dental development
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16. SHAFER, W.G. et al — Patologia bucal. Buenos Aires,
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17. SOUZA-FREITAS, J.A. et al. — Patologia radiográfica
dento-maxilo-facial. Bauru, Faculdade de Odontologia de
Bauru, USP, 1980. /manual de ensino/
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lower first permanent molars roots in two ethnic
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25. WUEHRMANN, A.H. & MANSON-HING, L.R. - Ra­
diologia dentária. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,
1977. p. 309.
D) CISTOS DOS MAXILARES Patogenia
Se nos lembrarmos do mecanismo de formação dos cis­
Introdução tos, não será difícil compreender o porquê de sua típica apa­
rência radiográfica.
Cistos são sacos fechados forrados de epitélio contendo Sabemos que os cistos se formam a partir de restos
um fluido ou semifluido. Dessa assertiva pode-se deduzir epiteliais normalmente existentes nos maxilares, os quais,
que para haver um cisto é necessário que exista epitélio e, estimulados (por exemplo, trauma, infecção) podem come­
por outro lado, que onde quer que haja epitélio (ou restos çar a se multiplicar. Ora, sabemos também que o epitélio é
epiteliais) podemos ter a formação de cistos. desprovido de vasos, vivendo à custa do conjuntivo que o
Na região de maior interesse do cirurgião-dentista, ou nutre. Suponhamos então que um pequeno núcleo de célu­
seja, maxila, mandíbula e cavidade bucal, poderemos en­ las epiteliais seja estimulado e comece a multiplicar-se. A
contrar os assim chamados restos epiteliais, originários, seja partir de um certo instante - ainda em nível microscópico -
da lâmina dental, seja do epitélio de revestimento e que as células centrais estarão distanciadas da periferia - de onde
ficaram aprisionados entre as suturas dos diferentes proces­ vem a nutrição - o suficiente para que não recebam os ele­
sos embrionários que formam a face. mentos necessários para sua sobreviência e entram em
Por isso mesmo, dividem os autores os cistos dos maxi­ necrobiose.
lares em odontogenéticos e disontogenéticos; com os pri­ Já teremos então um microcisto, com todas as caracte­
meiros sendo considerados aqueles oriundos de restos rísticas histológicas que o tipificam, pois estaremos diante
epiteliais que tomaram ou tomariam parte na formação do de um saco epitelial formado pelas camadas mais externas
órgão dental e como disontogenéticos (ou não odontoge­ de células que proliferam e que não sofreram necrose por­
néticos) os demais. que continuam a receber nutrição do conjuntivo; e que con­
A classificação que segue, sem a pretensão de ser consi­ tém no seu interior os produtos da decomposição do esque­
derada completa, parece-nos aceitável para o fim a que se leto lipoprotéico das células internas. A partir daí, por um
destina, ou seja, agrupar didaticamente os cistos dos maxila­ fenômeno físico de osmose, líquido plasmático menos den­
res, para que possamos melhor estudá-los. so, atravessa a camada de células da parede do cisto em
direção ao líquido cístico mais denso.
Esse mecanismo entre outros, condiciona o crescimen­
to dos cistos e é responsável também pela maioria das ca­
racterísticas clínicas e radiográficas dessas entidades pato­
Cistos dos maxilares lógicas. Das mais típicas é aquela de serem os cistos as-
sintomáticos até que tenham atingido tamanho relativamente
grande, pois crescendo lentamente, não condicionam o apa­
recimento da dor. Note-se portanto, já neste ponto de ra­
1. Odontogenéticos: Periodontal apical ciocínio, a importância que reveste o exame radiográfico,
Periodontal lateral pois na ausência de sinais clínicos e, portanto, também sem
queixa do doente, somente a radiografia poderá detectar o
Primordial
pequeno cisto.
Dentígero Crescendo o cisto por absorção de líquido do meio cir­
Residual culante, ele realmente estará crescendo por pressão inter­
na, e daí advém uma série de características próprias que
muito auxiliam na interpretação radiográfica.
2. Disontogenéticos: Canal incisivo O tecido ósseo quando submetido a uma pressão pe­
quena e constante reage depositando maior volume de subs­
Papila palatina
tância calcificada naquela área. Ora, o cisto cresce, já vi­
Nasolabial mos, por pressão interna e, portanto, o organismo deposi­
Mucoso do seio maxilar tará camada óssea em torno da área cística, daí a imagem
mais radiopaca circundando o cisto, típica dessas lesões no
Dermóides interior do osso.
Arcos branquiais Como a pressão existente no interior do cisto é exercida
Dueto tiroglosso em todas as direções, a lesão terá uma tendência a ser arre­
dondada e a crescer através das áreas de menor resistência
Mucoceles do osso, contornando ou empurrando estruturas que lhe
Rânulas ofereçam resistência-, E comum o apinhamento de dentes
causado por cistos, que ao crescerem, encontram suas raízes
e as empurram.
1 - Cisto periodontal apical Nela vemos as raízes do segundo e primeiro pré-mola-
res, canino e os incisivos lateral e central. A área de rarefa-
É de longe o mais comum dos cistos na cavidade bucal ção apical do segundo pré-molar parece-nos a de um granu­
e, portanto, aquele em que maior número de vezes o cirur- loma, assim como a do primeiro pré-molar sugere cisto, bem
gião-dentista terá de intervir. como a do canino. Porém, em nenhum destes casos é possí­
Oriundos restos epiteliais da bainha de Hertwig, tam­
vel se dizer com certeza tratar-se de uma ou outra lesão. O
bém chamados restos epiteliais de Malassez, os cistos pe-
mesmo aplica-se à figura 2.
riodontais apicais, como o próprio nome indica, são encon­
trados na região dos ápices dos dentes, e em sua imensa
maioria tiveram origem a partir de granulomas apicais. Após
a necrose da polpa dental instala-se um granuloma apical e
os restos epiteliais existentes na membrana periodontal da­
quela região, estimulados pelos produtos da inflamação ali
existentes, começam a proliferar instalando-se daí um cisto,
como anteriormente já explicamos. Considerando-se que o
granuloma é uma lesão apical inflamatória crônica, causada
pela reação do organismo a estímulos que vêm da infecção
do canal radicular e que, portanto, pode ser tratado pela eli­
minação da causa através da endodontia, e que o cisto sendo
lesão autônoma, apenas em condições excepcionais respon­
de ao tratamento endodôntico, é de grande interesse ao clíni­
co saber distinguir radiograficamente entre um cisto e um
granuloma. O assunto já discutido uma centena de vezes na
literatura, inclusive por nós2, parece já suficientemente estu­
dado e, em resumo, pode-se concluir que, no início da for­
mação quando o cisto ainda está envolvido pela lesão e só
pode ser confirmado histopatologicamente, é impossível dis­
tingui-lo radiograficamente do granuloma, o que só será pos­
sível mais tarde, quando o cisto já tiver crescido suficien­
temente para que suas características radiográficas possam
ser visualizadas.
Por esta razão, muitos profissionais, no caso de dúvida,
preferem o tratamento endodôntico com proservação ade­
quada verificando o desaparecimento (ou pelo menos a di­
minuição da área) ou sua não alteração ou aumento, que exi­
giria intervenção do tipo apicectomia.
Veja, por exemplo, a figura 1.

Já as lesões da figura 3 são tipicamente do tipo cisto, no­


tando-se claramente a linha radiopaca delimitando a lesão.

Figura 1
A figura 4 mostra um granuloma típico no segundo mo­ 2 — Cisto periodontal lateral
lar e um cisto típico no segundo prémolar.
Muito menos comum do que o apical, o cisto periodon­
tal lateral é aquele encontrado na superfície lateral das raí­
zes de dentes de ambos maxilares. Têm como característica
interessante o fato de que a vitalidade pulpar pode estar
presente pois, sua localização não interfere no suprimento
do dente que é feito pelo rorame apical. Com muita fre­
qüência notamos esse fato, ou seja, como no caso das
figuras 6, 7 e 8, onde podemos ver três casos de cistos
laterais e nos quais os dentes respondiam positivamente
ao teste de vitalidade pulpar. Em virtude deste mesmo
fato, é possível que a intervenção cirúrgica para remoção
do cisto não interfira na vitalidade do dente.

Também a figura 5 da região do canino superior é expli­


cativa quando a estes dois tipos de lesão, e ainda mais, mos­
tra que na maxila é preciso cuidado para não confundir cis­
to com seio maxilar, pois ambos são áreas radiolúcidas cir­
cundados por linha radiopaca.
Na figura 9, nota-se um dente extraído e portador de Pode-se ver que apesar de completos os desenvolvi­
cisto periodontal lateral firmemente aderido à superfície mentos dos dentes permanentes presentes, nota-se ainda o
lateral da raiz. 0 epitélio que formou este cisto conforme segundo molar decíduo a ausência do segundo premolar
laudo anatomopatológico era do tipo pavimentoso estra­ permanente e em seu lugar uma área pequena, radiolúcida,
tificado, como aliás o são também aqueles dos periodon- circundada por nítida linha radiopaca que corresponde a
tais apicais. cisto primordial originário dos elementos celulares que
deveriam ter formado o segundo premolar permanente.

4 — Cisto dentígero

Este cisto estará sempre associado à coroa ou parte da


coroa de dentes permanentes. Sua formação se deve ao
acúmulo de líquido entre as camadas dos epitélios externo
e interno do órgão do esmalte, ou entre o epitélio interno
e a superfície do esmalte. Considerando-se que todo dente
em erupção mostrará radiograficamente uma área radiolú­
cida em torno da coroa e que corresponde ao saco dental,
é preciso que se estabeleça um parâmetro de quando será
considerada cística aquela imagem. Admite-se hoje que
quando houver entre a linha óssea que delimita o cisto e a
coroa do dente um espaço de 4 mm, medidos na radiografia,
tratar-se de cisto em 75% dos casos.
Os cistos dentígeros, pela sua própria origem, são poten­
3 — Cisto primordial cialmente formadores de ameloblastoma e de fato, cortes
histológicos de suas cápsulas císticas têm demonstrado a
Se, durante a fase inicial de desenvolvimento dental presença de epitélio ameloblástico na parede destes cistos.
houver a degeneração e liquefação do retículo, neste lado Cirurgia cuidadosamente executada, com remoção total
do órgão do esmalte antes que qualquer substância cal­ da cápsula cística e controle pós-operatório até 3 anos após,
cificada tenha sido depositada, teremos a formação de são mandatários. Devido principalmente àquela caracte­
um cisto em lugar de um dente. Este será chamado de rística já comentada de que os cistos crescem sem provocar
cisto primordial. Talvez o menos comum dos cistos odon- sintomatologia dolorosa — os dentígeros, que são particu­
togenéticos, como é formado a partir dos elementos celu­ larmente agressivos em seu crescimento — podem provocar
lares que formariam um dente, no caso dos cistos primor­ grandes destruição de osso e apinhamento de estruturas
diais um dente encontra-se ausente. Entretanto, é possível dentais antes que o paciente procure tratamento.
que o paciente seja portador de todos os dentes e ainda de As figuras que a seguir podem ser vistas são explicativas
um cisto primordial, que no caso, teria se originado dos do que dissemos anteriormente.
componentes formadores de um dente supranumerário.
Um exemplo deste cisto é mostrado na figura 10.

A figura 11 mostra dois caninos superiores inclusos e


que apresentam em torno de suas coroas áreas radiolúcidas
que podem não caracterizar com certeza a existência de
cistos, porém, são altamente suspeitas e no caso de não
intervenção no momento, devem ser controladas radiogra-
ficamente no mínimo a cada 60 dias para se saber da evo­
lução.
em leque e os premolares ainda não irrompidos foram des­
locados para quase abaixo do primeiro molar permanente.
A figura 14 refere-se ao segundo premolar inferior por­
tador de cisto dentígero, também deslocado para a borda
inferior da mandíbula abaixo do primeiro molar enquanto
que o primeiro premolar e o canino foram empurrados para
mesial. Nota-se também a nitidez do limite da área osteo-
lítica. Este pequeno paciente apresentava também evidentes
Figura 12 sinais de parestesia da região inervada pelo nervo mandibu­
lar, causada é claro, pela pressão no nervo referido.
Já a figura 12 nos mostra radiografia periapical do se­
gundo molar inferior que indubitavelmente é portador de
cisto dentígero. Vê-se que sua erupção foi retardada pela
pressão intra-cística que o está forçando para apical. Vê-se
ainda claramente, a linha radiopacada circundando a área
em apreço, com limites bastante nítidos.

Nas figuras 13 e 14, mais uma vez, aquelas características Figura 16


que descrevemos no início deste artigo são evidentes e
confirmam o diagnóstico de cisto dentígero.
Na figura 13, o canino permanente, portador de cisto, Já as figuras 15 e 16 aqui colocadas com fins didáticos,
foi empurrado pela pressão da lesão para a borda inferior mostram imagem de destruição óssea característica — pela
da mandíbula ao mesmo tempo em que pelo mesmo motivo localização, pelo dente envolvido, pela área bem nítida —
os incisivos inferiores tomaram a característica formação de cisto dentígero, entretanto a biópsia deu como resultado
ameloblastoma.
Servindo este fato para reforçar o que já dissemos ante- como a área bem delimitada, como causou expansão das
riormente, ou seja, o cuidado com que devem ser encarados corticais vestibular e lingual até o ponto de ocasionar fratu-
os cistos dentígeros em função desta potencialidade que ras patológicas bem visíveis na oclusal e periapicaís. Atente-
lhes « peculiar. se para o detalhe da pressão exercida nos pré-molares levan­
do-os ao apinhamento.
5 — Cistos residuais

Principalmente devido à não curetagem de lesões apicais


do tipo granuloma, mas também devido à não remoção de
cistos periodontais apicais, é que devemos a existência dos
chamados cistos residuais.
A figura 17 mostra um cisto residual típico.

Nota-se a ausência do primeiro premolar, que provavel­


mente foi extraído em virtude da lesão apical que não foi
curetada e dali, assintomaticamente cresceu um cisto.
Note-se como é arredondado, circundado por linha radio-
paca, está exercendo pressão contra as raízes dos dentes
contíguos a ponto de provocar inclinação de seus longos
eixos.
Devido ao fato de não apresentarem sintomatologia
dolorosa, estes cistos podem alcançar tamanhos enormes,
como é o caso deste, mostrado nas figuras 18, 19 e 20
respectivamente panorâmica, oclusal e periapicais. Veja
Com muita freqüência, usamos a aspiração como méto­
do semiológico para complementar o diagnóstico de cistos,
pois sabemos que os cistos contêm fluido em seu interior.
Neste caso, também foi feito esse exame, e a figura 21 mos­
tra a quantidade de líquido aspirado.

Igual quantidade de constraste radíográfico foi injetada


na cavidade cística, e o resultado pode ser visto na figura 22,
na qual se vê que o contraste não preencheu toda a área con­
tida pela linha radiopaca.
As radiografias tomadas com variações de ângulos de
incidência horizontal e/ou vertical não foram muito conclu­
sivas.
A injeção de contraste, visto na figura 24, esclareceu
definitivamente a dúvida, posto que, se fosse uma extensão
sinusal, haveria derramamento do contraste para o assoalho
do seio maxilar.

Deve-se isto ao fato de que a esclerose óssea em torno


do cisto corresponde ao limite mais extremo da lesão e a
área ocupada pelo contraste é aquela da cavidade cística, entre
estes dois limites existe a cápsula cística formada pelo teci­
do fibroso mais externo e algumas camadas de epitélio (ge­
ralmente pavimentoso estratificado) voltados para a luz do
cisto. A área mais mesial da lesão e que não foi preenchida
pelo contraste é devida a hiperplasias epiteliais que, com certa
freqüência, são encontradas na parede cística.
O grupo de radiografias da figura 23 mostra um caso em Pela radiografia acima, nota-se que o constraste ficou
que tivemos dúvida se a área logo acima e ao lado das raízes contido na cavidade cística.
do segundo molar era um cisto residual ou uma extensão A figura 25 é uma radiografia panorâmica na qual po­
alveolar do seio maxilar. dem ser vistos dois cistos residuais, um na mandíbula e outro
na maxila, tipicamente cistos que somente são descobertos Principalmente nesta última, devido à superposição de
pelo exame radiográfico exploratório (do qual a radiografia imagens, peculiar à radiografia, a lesão parece de origem
panorâmica é grande exemplo), pois são assintomáticos. dentária. Entretanto, um teste de vitalidade pulpar dos den­
tes envolvidos mostrou serem todos eles vitais. Na figura
26, pode-se mesmo verificar a integridade da lâmina dura
apical pela imagem radiolúcida do cisto do canal incisivo. A
área radiopaca em forma de "V" no centro do cisto
corresponde às corticais da espinha nasal anterior.
A figura 28 ilustra muito bem, ao que pode levar a um
erro de interpretação devido ao estudo radiográfico incom­
pleto, e também à falta de conhecimento de quem interveio
neste caso.

6 - Cistos do canal incisivo


Ao examinarmos um crânio, podemos notar que existe
um canal que liga a fossa nasal à cavidade bucal. Na parte
mais anterior da fossa nasal, existem dois orifícios que se
continuam com canais que, dirigindo-se para a frente e para
baixo, juntam-se para ficar com a forma de um "y" e abrem
no palato anterior na linha média pouco atrás dos incisivos
centrais superiores, No interior desse canal há, no vivo, um
cordão epitelial, resto embrionário que poderá começar a pro­
liferar dando origem aos chamados cistos do canal incisivo.
Suas características radiográficas continuam sendo aque­
las sobre as quais já falamos, pois o mecanismo de cresci­ O pobre paciente teve seus quatro incisivos superiores
mento é similar e, portanto, os fatores que condicionam o extraídos, um após o outro, porque o "profissional" julgou
aparecimento da área radiolúcida circundada por linha que a área de edema no palato fosse de origem dentária. Pois
radiopaca, são os mesmos. bem, extraídos (sem radiografia) os centrais, como a área de
E importante aqui salientar a definitiva ausência de rela­ "inflamação" não cedesse, foram extraídos os laterais e, de­
ção etiológica desse cisto com dentes da região. A par da pois como ainda não houvesse diminuição do abaulamento
imagem radiográfica que lhe é peculiar, de sua localização no palato, o doente procurou a FOB, onde foi feita a radio­
específica, o canal incisivo é certamente independente dos grafia aqui referida. Cisto de canal incisivo, que permanece­
incisivos e caninos superiores, embora radiograficamente ria intacto mesmo com a extração de todos os dentes da ma­
possam parecer íntimos. Vejamos, por exemplo, as figuras xila e quiçá da mandíbula.
26 e 27. Cistos de canal incisivo não são difíceis de serem en­
contrados em pacientes desdentados. A figura 29 mostra um
desses achados eventuais com radiografias oclusais tomadas
rotineiramente no exame pré-protético.
Pela sua característica de ser assintomático, passa des­ 7 - Cisto da papila palatina
percebido pelo paciente até que seria descoberto no exame
radiográfico de rotina ou que pelo seu desenvolvimento co­ Originando-se do mesmo tipo de restos epiteliais que os
mece a fazer saliência no palato. cistos do canal incisivo, os cistos da papila palatina têm a
A figura 30 é bastante típica deste tipo de cisto. interessante característica de desenvolverem-se para fora do
canal, abaixo da papila palatina e, portanto, sem apresenta­
rem imagem radiográfica de destruição óssea. Geralmente, o
paciente conta história de tumefação naquela região, que
atinge determinado tamanho, rompendo-se em certas ins­
tâncias, e depois de certo tempo recidivando. Quando essa
recidiva é acompanhada de inflamação por ter a cavidade
sido contaminada (o que é mais comum) a lesão é extre-
memante dolorida, devido à firme adesão da mucosa palatina,
como é o caso mostrado na figura 32, e no qual, exames
radiográficos periapicais e oclusais não mostraram nenhum
sinal de destruição óssea.

Alguns autores descrevem a aparência radiográfica como


tendo a forma de coração, devido à superposição da imagem
da espinha nasal anterior. Quando o cisto ainda é pequeno,
essa assertiva é aceitável e lógica, porém em etapas poste­
riores de quando o cisto já atingiu tamanho maior, nem sem­
pre essa característica poderá ser notada.
A figura 31 mostra mais um caso de cisto do canal inci­
sivo, visto nos filmes oclusal e periapical.

8 - Cistos nasolabiais
Fissurais, os cistos nasolabiais apresentam característi­
cas próprias muito interessantes e que exigem do profissio­
nal pleno conhecimento da etiologia e da semiologia clínica
e radiográfica para o diagnóstico correto. Originando-se de
restos epiteliais que ficaram aprisionados na linha de sutura
do processo globular com o processo nasal lateral, os cistos
nasolabiais desenvolvem-se principalmente em tecido mole
e, como conseqüência, não mostram imagem de destruição
óssea. Pode-se notar radiograficamente, no filme oclusal, uma
assimetria da imagem do limite do assoalho da fossa nasal
que pode ser visto na figura 33, na qual o lado afetado apre­
senta-se deslocado posteriormente.
Veja que este é o único sinal radiográfico visível neste
filme oclusal, pois como já dissemos, desenvolvendo-se prin­
cipalmente no tecido mole, a lesão não tem aparência ra­
diográfica. Entretanto, clinicamente, a lesão é muito suges­
tiva como a típica e palpável área tumefata que levanta a asa
do nariz. A aspiração da área invariavelmente leva à coleta,
na seringa, de líquido cístico.
A injeção do mesmo volume em contrasíe radiográfico
propiciará a obtenção de radiografias, tais como as que são
vistas nas figuras 34, 35, 36 e 37, várias projeções ra-
diográficas de um mesmo caso.
A figura 34 é muito sugestiva e explicativa da posição
extra-óssea da lesão, e demonstra não ter o cisto relação al­
guma com os elementos dentais da região, embora nas ou­
tras radiografias - em virtude da superposição de estruturas
- possam parecer intimamente relacionados.
mar de cisto mucoso. Estes podem ser visualizados nas ra­
diografias periapicais das regiões de pré-molares e molares
superiores sob a forma de áreas levemente radiopacas, arre­
dondadas, surgindo do assoalho do seio maxilar. Aliás, real­
mente são mais bem visualizados nas radiografias de pré-
molares, porque nelas se usa menor tempo de exposição do
que para molares e o cisto mucoso aparece melhor, como
por exemplo, na figura 39.

Outro caso de cisto nasoalveolar com contraste injetado


em seu interior é mostrado na figura 38, numa projeção late­
ral.

Após o advento das radiografias panorâmicas, o núme­


ro de casos descobertos de cistos mucosos do seio maxilar
aumentou, pelo menos em nossa clínica, o que leva à com­
preensão que muitos casos passavam despercebidos. Essa
assertiva é correta também em função de ser este tipo de
cisto assintomático, não havendo, portanto, queixa do doen­
te com relação à área do seio maxilar, não despertando a
atenção do profissional para aquela área.
Na radiografia panorâmica mostrada na figura 40, ve­
mos uma área bem nítida como se fosse uma "bolha" aderida
ao assoalho do seio maxilar.

9 - Cisto mucoso do seio maxilar


A mucosa do seio maxilar é constituída de epitélio do
tipo respiratório, ou seja, pseudo-estratificado cilíndrico
ciliado. Esse epitélio possui células do tipo secretor, produ­
toras de muco, que têm a função de manter úmida a superfí­
cie desse tipo de epitélio. Eventualmente tais células têm seu
canal secretor obstruído e, continuando a produzir o muco,
vão acumulando-o e formando o que se convencionou cha-
Na figura 41, vemos no seio maxilar (direita da foto), o
cisto mucoso que preenche mais da metade do seio maxilar.
Neste caso em particular, a complementação do diagnóstico
foi feita com a aspiração do líquido cístico, feita através de
pequena abertura (broca nfi 6 redonda) na parede do seio
maxilar ao nível dos pré-molares.

10 - Mucoceles, rânulas, cistos dermóides,


cistos dos arcos branquiais e do dueto
tiroglosso

Estes cistos desenvolvem-se primordialmente em tecido


mole, não dando, portanto, aparência radiográfica. Nesses
casos, o exame radiográfico concorrerá para elucidar o diag­
nóstico auxiliando o clínico pela demonstração da inexis­
A figura 42 mostra sinusite ao lado esquerdo e cisto tência de áreas de destruição óssea, o que aliás já é um gran­
mucoso na parede lateral do seio maxilar direito. de fator auxiliar de diagnóstico.
E) ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DOS tecido ósseo, a persistência das corticais e a modificação na
TUMORES DO COMPLEXO posição dos dentes. Tais características constítuem-se em
outras palavras, na expressão radiográfica de um crescimen­
MAXILOMANDIBULAR
to lento e expansivo.
Os tumores cujo parênquima mostra-se total ou parcial­
1. Introdução
mente calcificado durante sua evolução são geralmente aque­
Com a finalidade de atingirmos os objetivos a que deste les em que o radiologista encontra maiores dados positivos
livro se propõe, o presente assunto será abordado de manei­ para a interpretação.
ra generalizada, sem descermos às peculiaridades de cada Cabe pois, destaque especial ao estudo dos odontomas,
um dos tumores descritos na literatura. não só pela quase especificidade de suas imagens, mas tam­
Embora conheçamos o relevante papel do exame ra­ bém pela freqüência com que ocorrem, além da ausência de
diográfico, quer seja pela informação a respeito da extensão sinais e sintomas, fato esse que os leva a serem descobertos
e localização do processo ou pelas valiosas informações a nos exames radiográficos de rotina.
respeito da benignidade ou malignidade da lesão, torna-se Por se tratarem de lesões derivadas dos primórdios do
difícil discorrer apenas sobre um método semiológico, dei­ germe dentário, não é raro encontrá-los associados a cistos
xando de lado aspectos clínicos e histopatológicos. dentígeros, ocasiões em que sinais evidentes de abaulamen-
Sem menosprezar o método radiográfico, devemos en­ tos e assimetrias se fazem notar.
fatizar aqui, mais do que nunca, ser este exame parte de todo Embora possam estar presentes em qualquer região da
um conjunto propedêutico que levará ao diagnóstico e con­ maxila e da mandíbula, as áreas de maior incidência são as
seqüentemente ao planejamento terapêutico, Da mesma ma­ de incisivos e caninos, onde aparecem sempre como impor­
neira que dizemos ser o método radiográfico indispensável
tantes fatores na retenção de dentes (figs. i, 2, 3 e 4).
durante o exame do paciente, afirmamos também, que certa­
mente não é o único. Normalmente, têm origem por volta da adolescência,
desenvolvendo-se lentamente até atingir um certo estágio, a
Embora existam tumores que apresentem imagens ra-
partir do que, permanecem inalterados para o resto da vida.
diográficas bastante características, como por exemplo, os
Não atingem grandes proporções e a ausência de dor é uma
odontomas, os osteomas ou mesmo os fibro-osteomas, exis­
constante. Esse silêncio nos sinais e sintomas faz com que
tem os demais, nos quais o tipo histológico e a benignidade
sejam surpreendidos nos exames radiográficos de rotina,
ou malignidade só serão definidos após biópsia ou exame da
mesmo nos pacientes mais idosos (fig. 5).
peça cirúrgica.
De acordo com o estágio de desenvolvimento do folículo
Considerando, portanto, o assunto ora tratado, o diag­ dentário, em que se inicia o desenvolvimento da neoplasia,
nóstico com base no exame radiogrpafico repousa num qua­ podemos ter dois tipos de odontoma: composto e comple­
dro de opções. Via de regra, o radiologista apresenta, em xo. Essas duas formas, definidas sob o ponto de vista radio­
ordem decrescente, suas possibilidades diagnosticas. Assim gráfico e histológico são admitidos pela maioria dos auto­
sendo, resolvemos considerar este capítulo, enfocando al­ res, embora haja quem acrescente um terceiro tipo, mais
guns tumores de maneira especial, tanto pela maior freqüên­ raro, o odontoma ameloblástico.
cia com que ocorrem, como pela especificidade de suas ima­
gens. Aos demais, caberão comentários genéricos e ilustra­ Odontoma composto: tem origem num estágio mais dife­
ções. rente do desenvolvimento dentário. Em seu parênquima, es­
malte, dentina e polpa estão de certo modo organizados a
Dividiremos o texto em neoplasias benignas e malignas,
formar dentículos, que embora malformados, guardam uma
não só com a finalidade diadática, mas também porque im­
relação com a normalidade. É o mais freqüente dos tumores
portantes conclusões a respeito podem ser estabelecidas com
odontogênicos e o mais comum entre os odontomas.
o exame radiográfico.
Talvez seja uma das poucas alterações neoplásicas dos
maxilares em que, apenas com a radiografia, o profissional
já tenha os subsídios suficientes para o diagnóstico. Caracte­
2. Tumores benignos riza-se por uma imagem radiopaca irregular, via de regra
associada a um dente retido em cujo meio destacam-se as
Embora alguns se manifestem como áreas osteolíticas, imagens de dentículos, entremeados por discretas áreas
outros com parênquima calcificado, ou ainda associando as radiolúcidas correspondentes ao estroma do tumor (figs. 1,
duas situações, os tumores benignos guardam sempre algu­ 2 e 3). Um halo radiolúcido, nem sempre radiograficamente
mas características peculiares que assim os definem sob o contíguo a toda superfície da lesão, envolve a massa ra­
ponto de vista radiográfico. Cita-se desta maneira, o limite diográfica. Trata-se da imagem da cápsula fibrosa envolvente,
bem definido das margens, o respeito às linhas de reforço do o que torna tarefa relativamente fácil à enucleação da lesão.
Odontoma complexo: bastante indiferenciado em relação osteomas, pela peculiaridade de suas imagens radiopacas (fi­
ao precedente, apresenta-se como uma massa de tecido du­ guras 6 e 7). Podem se manifestar como massas radiopacas
ro, constituído por esmalte, cemento e polpa, de maneira de maior ou menor densidade, quer sejam constituídos por
desorganizada, sem guardar relação alguma com o órgão tecido ósseo compacto (ebúrneo) ou esponjoso, respectiva­
dental normal. mente. Podem ainda ser exofíticos (exostoses) com base de
Radiograficamente mostra-se como área fortemente ra- implantação variável em tamanho, ou endofíticos, denomi­
diopaca (figuras 4 e 5), quase sempre separada do tecido ós­ nados então de enostoses.
seo adjacente por uma orla radiolúcida (figura 5).

Áreas radiopacas amorfas, às vezes são visualizadas em


A presença deste limite radiolúcido entre a neoplasia e o meio à imagem do odontoma composto, tratando-se de re­
tecido ósseo faz, radiograficamente, uma diferença entre giões mais indiferenciadas daquele tumor. Quando tais si­
odontoma complexo e osteoma, já que no segundo, embo­ tuações existem, sob o ponto de vista radiográfico e histo-
ra os limites sejam definidos, a lesão continua-se com o osso patológico, o diagnóstico é de odontoma composto-comple-
normal sem uma orla radiolúcida envolvente (figuras 4, 5 e xo, ou vice-versa, segundo predominem as características
6). Cabe aqui um breve parênteses, para considerarmos os do primeiro ou do segundo.
Se tais lesões são detectadas durante a fase de minerali­ Displasia Fibrosa: embora tenham origem discutida e
zação, podemos ter áreas radiolúcidas entremeadas por não sejam consideradas como tumores, apresentam caracte­
áreas radiopacas que denotam focos de tecido calcificado. rísticas radiográficas e clínicas que justificam um enfoque
Nestas circunstâncias pode ser inevitável a confusão de ima­ no presente tema. Manifestam-se na adolescência, causando
gens, especialmente com as displasias fibrosas periapicais, graves assimetrias na face. Cessado o desenvolvimento físi­
distúrbios estes também conhecidos por outra nomencla­ co, também a lesão estaciona e via de regra, permanece
tura, como cementomas ou osteofibromas periapicais (figu­ inalterada para o resto da vida. Somente nas faces mais
ra 8). avançadas levam a sintomatologia de dor ou parestesia, am­
bas por compressão de filetes nervosos. Podem afetar um
osso apenas (monostóticas), ou diversos ossos (poliostóti-
cas), podendo ainda estarem ligadas a distúrbios de pigmen­
tação da pele e disfunções hormonais (síndrome de Al­
bright). Em função dos componentes ósseo e fibroso, mos-
tram-se radiograficamente como mancha radiopaca de den­
sidade variável, que na maioria dos casos continua-se com o
osso normal sem apresentar limites precisos. Tal imagem é
descrita na literatura como aspecto de “vidro despolido”
(figuras 9 e 10).
Fibro-osteoma: também conhecidos como fibromas
ossificantes, são lesões solitárias e bem delimitadas. Ocor­
rem em idades mais avançadas em relação às displasias fi­
brosas e mostram-se radiograficamente como áreas radiolú-
cidas de limites precisos, entremeados por áreas radiopacas
amorfas (figura 11). As áreas radiopacas serão tanto mais
densas e em maior número quanto maior for o contingente
ósseo no parênquima tumoral. As áreas radiolúcidas, corres­
pondem à porção fibrosa e osteóide. Com o passar do tem­
po, esse tumor pode evoluir para o osteoma. Quando jo­
vem, pode ser confundido sob o aspecto radiográfico com
uma displasia fibrosa periapical (figura 8). A complexidade
na diferenciação dessas entidades patológicas pode ser
melhor apreciada, se compararmos os aspectos das figuras
11 (fibro-osteoma) com os da figura 12, cujo diagnóstico
histopatológico foi fibroma-ameloblástico.

0 potencial osteogênico no parênquima de tumores de


linhagem mesenquimal é fato bem conhecido, e não se res­
tringe às lesões até aqui mencionadas. Torna desta maneira, último de derivação ectodérmica. Contudo, como descre­
difícil ou mesmo impossível a diferenciação somente pelo veremos à parte, esses dois neoplasmas mostram algumas
aspecto radiográfico. características radiográfícas especiais, o que até certo pon­
Analisemos portanto, as figuras 13 e 14. Tratam-se de to pode favorecer a diferenciação.
dois casos de fibromixoma. Na figura 13, temos um tumor A figura 14, porém, mostra área osteolítica unilocular,
de 5 anos de evolução, mostrando focos de ossificação in­ com imagem cística bem caracterizada, embora se trate da
terna organizados de maneira, a formar septos, que obede­ mesma entidade patológica. Se a suposição diagnostica no
cem uma disposição aproximadamente reticular. Esta ima­ primeiro caso é difícil, aqui toma-se impossível. Em que se
gem, como querem alguns autores, favorece a suspeita de pese a diferença no tempo de evolução de ambas (caso 14 —
fibromixoma. Os tumores cujo aspecto radiográfico mais se 6 meses), a ossificação interna não obedece um padrão de­
identifica com este descrito, são os granulomas centrais finido, havendo variações consideráveis de um caso para
de células gigantes e. os ameloblastomas, embora seja o outro.
0 granuloma central de células gigantes também pode O granuloma periférico de células gigantes pode ou
se apresentar com duas imagens radiográficas diferentes. não mostrar área osteolítica em sua base de implanta­
Algums mostram-se como lesão osteolítica unilocular (figu­ ção e embora sejam considerados lesões apenas de tecidos
ra 15), de imagem radiolúcida e bem delimitada, denotando moles, ossificação interior não é infreqüente (figura 17).
crescimento lento e expansivo. Outros, promovem grandes De modo geral, este aspecto é típico nos tumores de
abaulamentos e assimetrias, mostrando áreas osteolíticas maior tempo de duração.
múltiplas separadas por focos de ossificação em forma de Ameloblastoma: embora considerados benignos, eles cons­
septos. A imagem resultante é de áreas radiolúcidas arredon­ tituem-se nos tumores odontogênicos, de maior agressivida­
dadas, entremeadas por linhas radiopacas, que dão à estru­ de. Prova disso são as reabsorções radiculares que provo­
tura um aspecto descrito como “bolhas de sabão” (figura cam, os grandes abaulamentos e tumefações que apresen­
16). Esta manifestação radiográfica não é, contudo, parti­ tam, além do alto potencial de recidiva que os caracterizam.
cular do referido tumor, pois pode ser manifestada princi­ Em função destas particularidades, a terapêutica cirúrgica
palmente pelos ameloblastomas. radical sem dúvida é a mais indicada.
Originam-se a partir da lâmina dentária, ou de seus deri­
vados, como o órgão do esmalte, restos epiteliais, ou ainda
dos cistos foliculares. Manifestam-se preferentemente entre
a segunda e quinta décadas da vida. Mais de 80% dos casos
ocorrem na mandíbula e desses, cerca de 70% na região de
molares. Produzem acentuadas assimetrias de face e via de
regra, são assintomáticos em relação à dor. Expandem cor-
ticais, deslocam dentes e freqüentemente geram reabsor-
sões externas de raízes. A evolução obedece, porém, às ca­
racterísticas de um crescimento lento e expansivo, fato que
os inclui entre os tumores benignos dos maxilares.
semiológico foi sugestivo de “tumor” somente após biópsia
por punção e aspiração, com posterior injeção de contraste
radiográfico. O material aspirado foi pouco e de aspecto he­
morrágico. A quantidade de contraste aceita pela cavidade
foi igualmente pequena, havendo logo o refluxo. O resulta­
do expresso na figura 18-B, denota atividade tumoral no
restante da área patológica. Somente com biópsia incisional
e exame histopatológico da peça, ficou o diagnóstico esta­
belecido como ameloblastoma folicular.
Se o tumor é multilocular, o aspecto radiográfico, embo­
ra não sendo patognomônico, pode ser bastante sugestivo
para o diagnóstico. Áreas radiolúcidas de conformação arre­
dondada mostram-se separadas por septos ósseos bem mar­
cantes. Quando o tamanho destas áreas é relativamente
grande, a imagem toma um aspecto descrito pelos autores
como “bolhas de sabão” (figura 19). Por outro lado, se as
lojas são pequenas, a imagem é descrita como “favo de mel”.

Radiograficamente, apresentam-se como área radiolúcida


única ou múltipla, atingindo proporções variáveis de acordo
com a duração. Em qualquer das situações é freqüente en­
contrar-se o dente causador rechaçado à área patológica.
Quando o tumor é unilocular, as informações da radio­
grafia estabelecem apenas a extensão e a localização. O diag-
nósticp torna-se difícil dado à semelhança com outras enti­
dades, especialmente os cistos foliculares primordiais ou
dentígeros. A figura 18-Ailustra bem tal situação. O exame
Este talvez seja o aspecto mais sugestivo do referido tumor,
sob o ponto de vista radiográfico. A figura 20 ilustra par­
cialmente o aspecto em “favo de mel”. Só não é tão carac­
terística por se tratar de estágios iniciais da quinta recidiva.
Ressecção em monobloco no corpo da mandíbula foi inevi­
tável para sua recente resolução.

3. Tumores malignos

Enquanto as neoplasias benignas têm a expressão radio-


gráfica de crescimento lento e expansivo, os tumores malig­
nos evidenciam seu desenvolvimento rápido e invasivo. As
imagens são predominantemente osteolíticas e a principal
característica que os define é a ausência de limites nítidos.
Espículas ósseas (radiopacas) às vezes persistem em meio à
área radiolúcida e o osso adjacente mostra bordas irregula­
res e aparentemente “roídas” (figura 21). Não existe respei­
to às corticais, nem às linhas de reforço ósseo (figura 22).
Quando atingem o rebordo alveolar, o suporte ósseo é total­
mente destruído e os dentes quase sempre mantidos em
suas posições, ficam como que “flutuando” na área envol­
vida, sustentados apenas pela massa tumoral (figura 23).
Paralelamente à atividade osteolítica, o parênquima de
alguns neoplasmas pode produzir focos de ossificação ou de
tecido cartilaginoso. Nessas situações, a radiografia mostra
áreas de radiopacidade variável. Cita-se como exemplo, o
condrossarcoma e o sarcoma osteogênico, especialmente
este, cujas trabéculas irradiadas da superfície mostram um
aspecto de “raios de sol”.
As imagens radiográficas descritas, embora sejam bastan­ A importância da radiografia na detecção precoce dos
te peculiares aos tumores malignos, não são específicas. neoplasmas malignos dos maxilares é um aspecto a ser con­
Podem ser confundidas com distúrbios de caráter benigno, siderado. Dados estatísticos mostram que aproximadamen­
entre os quais destacamos os quadros infecciosos agudos e te 95% dos tumores que afetam a cavidade bucal são de li­
as histiocitoses X. A figura 24 retrata um caso de osteomie- nhagem ectodérmica, destacando-se como a grande maioria
lite com uma semana de duração, onde pode-se notar rare- os carcinomas espinocelulares. Para esse tipo de tumor, a
fação óssea difusa, sem limites nítidos e com a presença de imagem radiográfica tem pouco valor na precocidade do
espículas ósseas. Na figura 25, temos imagens de um granu­ diagnóstico, pois desenvolvendo-se a partir da superfície
loma eosinófilo, manifestação benigna de limite irregulares mucosa, somente dão imagem radiográfica nos estágios
e imprecisos com total destruição do suporte ósseo dos den­ mais avançados e mais graves de sua evolução, ocasião em
tes. Salienta-se portanto, mais uma vez, a necessidade dos que atingem o plano ósseo. Metástases às vezes são desco­
demais exames semiológicos para se chegar ao diagnóstico bertas em exames de rotina, e ainda assim, o diagnóstico so­
final. mente é estabelecido após biópsia da região e exame médico
geral para localização da lesão primária. No que se refere
portanto aos carcinomas, o exame radiográfico é extrema­
mente útil para avaliar a extensão do processo em tecido
ósseo. Baseado principalmente nessas informações, o caso
pode ser considerado operável ou inoperável. Quando a ci­
rurgia é viável, a radiografia pode auxiliar tanto na escolha
da técnica, como na margem de segurança a ser estabelecida
durante a ressecção.
As figuras 26 e 27 ilustram dois casos considerados ino­ O fato mencionado a respeito do exame radiográfico
peráveis em função do alto grau de invasibilidade detectado para os carcinomas, muitas vezes não se repete para os tu­
pelo exame radiográfico. Mesmo com a utilização de outras mores de derivação mesenquimal (sarcomas). Estes, que pre­
armas como radioterapia e quimioterapia, ambos os pacien­ ferentemente acometem crianças e jovens, manifestam-se
tes foram a óbito em aproximadamente um mês após o desde o início em planos mais profundos condicionando
diagnóstico. imediatamente o aparecimento de imagem radiográfica

227
compatível. Dessa maneira, a interpretação radiográfica en­ e terminou com o histopatológico. É importante ressaltar,
contra aqui inestimável valor na precocidade diagnostica. que todos os casos ilustrados aqui possuem diagnóstico
Exemplo desta situação foi constatado com o caso visto na comprovado histopatologicamente.
figura 28, onde num garoto de 3 anos, assintomático, mos­ Chegando ao final, gostaríamos de esclarecer, que de ma­
trava apenas sinais clínicos de discreta exoftalmia e acentua­ neira genérica e suscinta, discorremos sobre tão vasto assun­
da maloclusão. O exame radiográfico mostrou imagens os- to. Estendendo-nos não atingiríamos os objetivos. Sinteti­
teolíticas difusas atingindo os quatro quadrantes do cranio­ zando, talvez tenhamos omitido. Esperamos, porém, que o
facial. Biópsia subseqüente revelou tratar-se de umlinfoma. leitor reconheça o relativo papel do exame radiográfico,
Embora a suspeita tenha sido levantada pelo quadro radio- quando tomado isoladamente, mas esteja consciente de seu
graficamente apresentado, tal exame não foi o único, mas inestimável valor quando associado aos demais exames se­
parte de um contexto que se iniciou com a valiação clínica miológicos.
4. Bibliografia sugerida 04. ENNIS, L. M.; BERRY, H. M. and PHILLIPS, G. E. -
Dental roentgenology. 6th ed., Philadelphia, Lea & Febi-
01. BARBOSA, V. F. — Câncer de boca. São Paulo, Sarvier, ger, 1967.
1968. 05. GORLING, J.R. & GOLDMAN, A. A. - Thoma’s oral
02. BHASKAR, S. N. — Patologia bucal. 4a.ed., São Paulo, pathology. 4th ed., Saint Louis, Mosby, 1970. v.l.
Artes Médicas, 1976. 06. PINDBORG, J. J. & HANSON-HJORTING, H. -Atlas
03. BURKET, L. M. — Oral medicine. 6th ed., Philadelphia, of diseases of the jaws. Philadelphia, Saunders, 1974.
Lippincott, 1971. 07. STAFNE, E. C. & GIBILISCO, J. A. - Oral roentgeno-
graphic diagnosis. 4th ed., Philadelphia, Saunders, 1975.
A descoberta dos raios X por Rõentgen (1895) foi respon­ na nuclear (utilização de radioisótopos para fornecer
sável pelo surgimento da Radiologia - ciência que estuda o a imagem demarcada de alguns tecidos fig.3) e a Res­
interior do corpo humano por meio de imagens, obtidas através sonância Magnética (imagens dos tecidos moles e du­
dos raios X, os quais são capazes de atravessar um objeto e ros do corpo humano obtidas através de um campo
imprimir a imagem deste numa película de filme19. magnético e ondas de rádio-freqüência fig. 4)3,24
Entretanto, a Radiologia convencional foi se tornando limi­ Esses métodos modernos determinaram a era do
tada, uma vez que proporcionava imagens apenas dos consti­ DIAGNÓSTICO POR IMAGEM, ou seja, da IMAGE-
tuintes duros do corpo humano. NOLOGIA, uma vez que as imagens do interior do
A associação da injeção de meios de contraste e a evolu­ corpo humano não são mais obtidas exclusivamente
ção tecnológica foram responsáveis pela modernização des­ por meio dos raios X.
sa Radiologia convencional, possibilitando o surgimento de O objetivo deste trabalho é rever o percurso da
técnicas inovadoras como: os tomogramas (radiografias em modernização da Radiologia Odontológica dentro do
planos de corte - fig.l), artrografias e artrotomografias, dácrio contexto da Radiologia geral, enfocando os dois mé­
e sialografia, arteriografias (radiografias e/ou tomogramas todos mais envolvidos: a tomografia computadorizada
com a injeção venosa de meios de contraste), a ultra-sono- e a Ressonância Magnética.
grafia/ecografia (imagens através dos sons - fig.2), a medici­ As técnicas radiográficas odontológicas podem
ser definidas, basicamente, em dois grandes grupos: as intra- Muito mais do que isso, é podermos constatar que a introdução
bucais e as extrabucais. desses novos métodos também proporcionou um elo maior e
O aprimoramento da técnica intrabucal (radiografias peri- fundamental entre várias áreas, como: a médica, a paramédica, a
apicais e oclusais de maxila e mandíbula) deteve-se, basicamen­ odontológica, a matemática, a física e a engenharia, sendo que o
te, na evolução dos tipos de filmes e aparelhos nela utilizados. maior beneficiado foi o paciente, o que é muito recompensador.
Entretanto, o mesmo não ocorreu com as extrabucais, Para situarmos a TC e a RM dentro do novo espectro de
cujo grande avanço foi introduzido com a radiografia pano­ exames ligados à imagenologia e à Odontologia, torna-se im­
râmica, que é um tipo de tomograma. Essa evolução conti­ portante nos reportarmos ao seu histórico, à nova terminolo­
nuou com a introdução dos tomogramas convencionais gia, entender os principais aspectos técnicos de formação da
(TCV), computadorizados (TC), bem como daqueles por meio imagem, bem como suas aplicações nas diferentes áreas, en­
da Ressonância Magnética (RM) no estudo do sistema esto- fatizando o seu papel dentro da Odontologia. Além disso cha­
matognático (complexo dento-alveolar e maxilomandibular, mar a atenção para a consciência econômica, política e social
articulação temporo-mandibular e músculos da mastigação), gerada na área de saúde pela introdução desses exames de alto
pelo qual a Odontologia é a maior responsável. custo16, o que é salutar para o aumento do número de pesqui­
Falar sobre Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonân­ sas na área e delineamento de um futuro ainda mais promissor,
cia Magnética é podermos falar de momentos revolucionários facilitando o acesso de um maior número de profissionais e da
dentro da Radiologia geral e do Diagnóstico na área da saúde. população mais carente aos referidos exames.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia convencional e a computadorizada têm-se
tornado um dos principais procedimentos de exame especia­
Desde a descoberta acidental feita por BOCAGE, em 1922, lizado no diagnóstico radiológico geral e odontológico.
em que o borramento da imagem causada por um movimento
poderia significar a possibilidade de remoção de detalhes
indesejáveis numa imagem fotográfica, abriu-se a era da To­ TERMINOLOGIA
mografia Radiografia ou Radiografia através de planos de
corte.2 Devido à multicentricidade da origem dos princípios da radi­
Outros pesquisadores, de diversos países, contribuíram ografia por planos de corte, torna-se lógico observarmos a
com novas descobertas para o aprimoramento da técnica e confusão da terminologia empregada, uma vez que cada au­
do aparelho, dando origem a uma vasta terminologia.2-8,17 tor, desejando direcionar a origem da invenção para sua pró­
- TWINNING - (Planigrafia) - movimento do tubo de rai­ pria pátria, utiliza-se de termos próprios17.
os X e do filme em direções opostas, mantidos a uma distân­
cia geométrica constante entre eles e o objeto. - VALLEBONA (Itália) - 1930 - Estatigrafia
- GROSSMANN - utilizou o mesmo princípio geométri­ - BOCAGE (Franca) -1932 - Roentgenogramas com movi­
co, só que com movimentos circulares, mantendo a distância mento do filme
foco-filme. - ZIEDSES DES PLANTES (Holanda) - 1936 - Planigrafia
- BOCAGE / ZIEDSES DES PLANTES - introduziram os - GROSSMAN (Alemanha) - 1935- Tomografia*
movimentos multidirecionais (circular/espiral). - MOORE (E.U.A.) - 1939 - Laminografia
- A. VALLEBONA (Itália - contribuiu intensivamente na - KEFFER (E.U.A.) - Vertigrafia
literatura tomográfica); J.KIEFFER (Is americano a descobrir - ZIEDSES DES PLANTES - 1939 - Zonografia"
os princípios tomográficos); J.R. ANDREWS (Is americano
a descobrir os métodos tomográficos); W. WATSON (desen­ Com o objetivo de resolver o problema, criado pela varie­
volveu a técnica axial transversa). dade de termos das múltiplas técnicas de mesmo princípio
O final dos anos 60 e início dos 70 foi considerado, den­ básico, a Comissão Internacional de Padrões e Unidades
tro da Radiologia, a Era Moderna. Neste período, ao mesmo Radiológicas designou um Comitê (1962) para selecionar um
tempo que ocorriam grandes avanços na técnica tomográfica termo genérico simples, que pudesse representar o método
convencional, como a construção de um aparelho que reali­ de maneira ampla.
zava o movimento espiral ideal (CGR-STRATOMATIC), ocor­ O termo selecionado para designar uma radiografia de
ria também a solução de conceitos matemáticos formulados uma secção do corpo foi tomograma, e tomografia* descreve
em 1900 por J. RANDON (austríaco), o que permitiria a asso­ a técnica genericamente.
ciação do computador aos princípios tomográficos para re­ O termo Zonografia** continua representando uma tomo­
construção de imagens2,8. grafia, só que “de secção espessa” Ex.: Panorâmica (4 a 35
CORMACK (U.S.A.) e HOUNSFIELD (Grã-Bretanha) - mm); Tomografia (1 a 2 mm).
prêmio Nobel Medicina 1979 - de maneira independente pro­ Símbolos, abreviações e nomenclatura padronizados
varam que a aplicação de fórmulas matemáticas auxiliaria na pela International Comission on Radiological Units and
produção de imagens com suficientes detalhes para o uso Measurements foram publicados no “The United States
na medicina. O ponto de partida estava na quantificação dos Department of Commerce National Bureau of Standards, Hand
raios X transmitidos através do organismo, que permitiria a Book 89" (1963).
obtenção de informações sobre os componentes dos teci­
dos. Assim, utilizando-se de detectores de raios X (iodeto
de sódio [efeito “afterglow”], iodeto de césio, bismuto ger­ ASPECTOS TÉCNICOS
minado, tungstato de cádmium) foi possível recoletar múlti­
plos dados, cuja interpretação para tais cálculos requeria A TCV e a TC utilizam-se dos raios X para produzir imagens
soluções matemáticas e um computador . Estas informações de finas secções transversais do corpo.
permitiram a obtenção de uma nova imagem bidimensional Na TCV o aparelho de raios X pode realizar movimentos
de uma pequena secção corporal24. em um único plano (fig.5) ou em vários (circular, elíptico),
Esses progressos e a utilização de computadores digi­ emitindo um feixe colimado que, após atravessar o objeto a
tais baratos levaram ao desenvolvimento do Is aparelho de ser radiografado, incide em um filme contido num chassi,
TC comercial, o EMI 800, construído pela Eletronic Music que também está em movimento, determinando uma imagem
Industries, LTDA. da Inglaterra - 1972 s’24. em uma secção de corte da região em questão2.

André Edmund Marie e Bocage - 1892-1953 - era um médico francês interessado em doenças de pele, que era referido no seu país por uma patente
de um aparelho que movia o tubo de raios X e o filme de maneira proporcional e recíproca. Teve seu treinamento médico interrompido pela Ia Guerra
Mundial, quando foi mandado para um batalhão como médico. Foi durante esta experiência, quando foi transferido para uma unidade radiológica, que
deu sua contribuição para as leis radiológicas de formação da imagem em planos de cortes, selecionados dos tecidos moles profundos do interior do
corpo. Em 1917 surge o conceito de tomografia e em 1921 é registrada a 1- patente ‘Method of, and apparatus for, Radiology on a movimg plate17.
diferentes elementos, estes têm diversos níveis de absorção e
atenuação dos raios X. Os raios X, por sua vez, incidem sobre
os detectores ou sensores de radiação ao invés de fazê-lo so­
bre uma película radiográfica. A resposta do detector é originar
um sinal elétrico, que é diretamente proporcional ao número de
fótons que incidem sobre ele. Esses sinais podem ser quantifi­
cados e gravados em um computador, o qual, depois de cuidado­
so processo, elabora um desenho (imagem tomográfica) forma­
do por múltipios pontos (pixels) em uma ampla gama de tons de
cinza (escala de Hounsfield)19.

Na TC o tubo de raios X montado em um “Gantry” (gargan­


ta) gira ao redor do paciente através de uma trilha, emitindo um
feixe muito fino de raios X (fig.6). Esses raios são cuidadosa­
mente colimados de tal forma que colidem apenas numa secção
do corpo, mas passando por um grande número de ângulos
dessa secção. Como os tecidos do corpo são compostos de

ESCALA DE HOUNSFIELD

E uma tabela com ampla gama de matizes que permite ava­


liar os diferentes tecidos do corpo. Vai desde +1000 (osso = cor
branca), passa por Zero (água) e chega a -1000 (ar = cor negra).
Dentro desta ampla margem se esconde um espaço (+ 200) cha­
mado largura de janela, que depende da região do corpo a ser
estudada ou do tipo de tecido a ser ressaltado (janela para
tecido mole ou para tecido ósseo)19.

UNIDADE TC

A unidade TC consta dos seguintes elementos (fig.7)


16,19.
- Mesa: onde se coloca o paciente. Ela tem a propriedade
de deslocar-se no sentido crânio-caudal até o gantry, levan­
do o ponto anatômico selecionado ao plano exato de corte.
- Gantry: é a unidade que contém o tubo, os detectores e
o sistema de aquisição de dados. Nela está o paciente no - A armazenagem de imagens pode ser temporária ou para
momento de fazer o corte, tem quadros de leitura da posição médio prazo através de discos magnéticos rígidos (“winches­
do paciente, sinalização luminosa e pode-se angular entre ter”) e, a longo prazo, deve ser feita com fitas magnéticas, dis­
+20 e -20 graus para facilitar a realização dos estudos. quetes ou discos ópticos.
- Computador: conta com um controle parcial das funções - Monitor: é um tubo de raios catódicos com controles de
do sistema e reconstrução de imagens. brilho, contraste, tonalidade, tamanho da imagem e elementos
- Gerador de raios X e seu equipo eletrônico. de medida de seu conteúdo.
- Console de controle: onde se avaliam as imagens, faz o - Câmara para fotografar as imagens e obter um registro
diálogo com o computador. definitivo.

TOMÓGRAFOS 600 detectores, que giram sincronicamente com o tubo. Tempo


de corte = 1 a 4 segundos (fig. 10).
A constante evolução dos tomógrafos tem melhorado a ima­
- Quarta geração: um tubo gira ao redor do paciente emitin­
gem dando melhor resolução e detalhe, e diminuindo os tempos
do um feixe de raios X em leque, que é recorrigido em cada
necessários para o corte.
tomada por 300 a 1000 detectores fixos ao redor do gantry. Tem­
Em menos de 4 anos depois da introdução da lâ unidade de
po de corte = 3 a 8 segundos (fig.l 1).
TC EMI, em 1972, houve uma evolução através de 4 gerações
Hoje, aparelhos de quinta geração já estão disponíveis num
de “scanners”. Esta rápida evolução foi devida, especialmente,
mercado ainda limitado. Estes apresentam uma sincronização
ao aperfeiçoamento no design mecânico dos scanners, os quais
entre o movimento contínuo do tubo de raios X e a movimenta­
forneceram menores tempos de aquisição de imagem e assim
ção da mesa (movimento espiral ou helicoidal), permitindo aqui­
melhor controle sobre o movimento do paciente e da dose de
sições com um tempo muito pequeno e conseqüente redução
radiação por ele recebida8. As modificações dos aparelhos, de
da dose de radiação recebida pelo paciente.
geração para geração, são descritas a seguir.!6,19
Os tomógrafos de tempos curtos reduzem a um mínimo os
- Primeira geração: um tubo gira 180° ao redor do paciente,
artefatos causados pelos movimentos peristálticos, respiratóri­
emitindo um feixe muito fino de raios X, que é recebido por
os e cardíacos.
apenas 1 detector e demora-se vários minutos para elaboração
A espessura dos cortes depende da colimação ou largura
do corte (fig. 8).
do feixe de raios X, que vai de 1 a 13 mm, segundo a necessida­
- Segunda geração: dois tubos rotam ao redor do paciente
de do estudo.
emitindo, também, um feixe muito fino de raios X que depois de
atravessar o paciente são recorrigidos por 5 a 50 detectores,
ARTEFATOS
situados no lado oposto do tubo. O tempo de corte é de 6 a 20
segundos (fig. 9). Os erros causados na aquisição, processo e reconstrução
- Terceira geração: um tubo gira ao redor do paciente emi­ da imagem podem ser causados por: movimentos do paciente,
tindo um feixe de raios X em leque, que é recorrigido por 200 a elementos metálicos presentes no corpo do paciente (“efeito
em raios”), interface osso, ar e tecidos moles na fossa posterior, APLICAÇÕES
filtros ou detectores mal adaptados ou mal ajustados e, seleção
inadequada dos fatores técnicos por parte do operador 19 (fig. Podemos considerar dentro de uma avaliação clínica, que a TC
12). é uma técnica de diagnóstico por imagem muito importante, já
incluída dentro das necessidades básicas de um hospital, cujo
papel nos cuidados com pacientes requer avaliação contínua.
A TC permite avaliação do interior do corpo humano, in­
clusive de tecidos moles, das diferentes regiões: cabeça e pes­
coço, tórax, abdômen, pélvis, sistema músculo-esquelético,
coluna. É utilizado, ainda, para guiar biópsias, nos procedimen­
tos terapêuticos, como drenagem de abscessos, no planejamen­
to da radioterapia e dos implantes odontológicos19.

- Cabeça e Pescoço1,9’16'20,26
- delineia as estruturas banhadas pelo líquido cefalorraqui-
diano e os espaços como ventrículos, sulcos e fissuras, diferen-
ciando-os do resto do parênquima cerebral;
- diferencia cada uma das estruturas da órbita;
- detecta coágulos, hemorragias, infartos e calcificações
cerebrais que não se encontram ou não se observam nas radio­
grafias convencionais;
- define componentes da sela túrcica;
- delimita alguns dos gânglios da base craniana (3a, 4- e 5S
MEIOS DE CONTRASTE geração de scanners);
- visualiza abscessos localizados e algumas lesões parasi­
Os usados na TC podem ser administrados sob 4 indica­
tárias;
ções ,9:
- detecta alterações morfológicas na calota craniana;
- Gastrointestinal - oral ou em enema, para opacificar as
- anomalias do cerebelo (atrofia, hematoma, esclerose
alças intestinais e diferenciá-las dos tecidos vizinhos.
tuberosa);
- Intravascular - para distinguir as estruturas vasculares
- hidrocefalia (localiza o sítio e a causa da obstrução);
normais e anormais (aneurismas e fístulas arteriovenosas), ca­
- aneurismas, má-formações arteriovenosas;
racterizar a vascularização de uma massa, melhorar o detalhe
- seios maxilares, cavidade nasal, faringe, laringe (fig. 13);
anatômico, aumentar a detecção de lesões focais em órgãos
- fraturas;
corno o cérebro, fígado, pâncreas e baço, além de opacificar o
- tumores das glândulas salivares e tecidos moles do pes­
trato urinário.
coço quando a sialografia é insuficiente, por exemplo, na avalia­
- SNC - opacificam as cisternas (cisternografia), ventrículos
ção da sua extensão em relação à fossa temporal e base do
(ventriculografia) e a medula espinhal (mielografia).
crânio;
- Locais (artrotomografias) - preenchem os espaços arti­
culares, permitindo a observação indireta dos meniscos articu­
lares, bem como o diagnóstico de suas lesões.

DOSE DE RADIAÇÃO DO PACIENTE


A dose que o paciente recebe na realização de uma TC é
dependente do design do aparelho e dos parâmetros técnicos,
podendo variar de uma máquina para outra nos diferentes tipos
de aquisições solicitadas pelo radiologista (cortes simples ou
múltiplos, com ou sem contraste). A dose/paciente pode osci­
lar de décimos de rad a 50 ou mais rads na pele, de acordo com
estudos de medidas. As doses típicas para a média dos proce­
dimentos clínicos são de 0,5 a 2 rads. Procedimentos especiais,
tais como imagens da coluna, podem produzir doses de até
mais de 10 rads As performances de estudos que são rearranja-
das, como as imagens tridimensionais, requerem um grande nú­
mero de cortes finos e contínuos, expondo o paciente a uma
grande quantidade de radiação810,1718'24.
- lesões maxilo-mandibulares; - avaliação da extensão e integridade das corticais ósseas,
- músculos mastigatórios, ATM (deixa a desejar pelo fato bem como suas relações com estruturas anatômicas como fei­
de que as imagens sagitais, geralmente, são reconstruções) xes vásculo-nervosos, para o planejamento de implantes ósteo-
(fig-14); integrados;

Tórax16, 19 Extremidades16, 19
- para esta região a TC é subdividida em cinco categorias, - estud.o dos planos músculo-adiposos.
de acordo com os órgãos a serem estudados: pulmões, hilo e
mediastino, pleura e caixa torácica, coluna vertebral e seu con­
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
teúdo, coração e grandes vasos.
Os aparelhos de última geração são de particular importân­ A RM é um dos mais recentes e inovadores métodos de
cia no exame de tórax, no sentido de reduzir os artefatos causa­ diagnóstico por imagem e a maior responsável pela moderni­
dos pelos movimentos respiratórios e cardíacos. zação de antiga Radiologia, hoje Imagenologia3.
Sua aplicação envolve basicamente 3 áreas: a Física, a
Abdômen16, 19 Química e a Biologia. Foi através de sua aplicação na biolo­
- retro-peritôneo: estudos de vasos, pâncreas, rins, supra- gia que se aventou a possibilidade da sua introdução no cam­
renais e gânglios linfáticos; po do diagnóstico. Somente em 1980 que a F.D.A. (Food and
- intraperitoneal: fígado e vias biliares, baço e trato gastro­ Drugs Administration) liberou a utilização comercial dos apare­
intestinal. lhos15,24.
Dentre suas principais vantagens podemos destacar: a
não utilização de radiação ionizante, a visualização de teci­
Pélvis 16,19
dos moles (com alta definição e sem injeção de meios de
- musculatura pélvica, sistema urinário, estruturas ósseas e contraste) e tecidos duros (sem artefatos), realização de cor­
sistema reprodutor masculino e feminino. tes multiplanares sem mudar o paciente de posição, além de
permitir estudos tridimensionais e em dinâmica (estudo de seu conseqüente mapeamento (imagem). Por esta descober­
fluxo sem injeção de meios de contraste), bem como a quan­ ta, em 1952, estes cientistas receberam o prêmio Nobel de
tificação dos elementos químicos dos diferentes tecidos (es- Física4-6-n.
pectroscopia por ressonância magnética)6-1 U22. Em 1967 Ligon realizou o primeiro exame através de resso­
Suas desvantagens, na maioria das vezes, estão relacio­ nância magnética "in vivo". Lauterbur, em 1970, realizava ima­
nadas ao alto custo do exame e à sua restrição, ainda, aos gens baseadas no próton H+, e somente em 1981 foram obtidas
grandes centros. Isto se deve aos elevados preços dos apare­ as primeiras imagens de crânio24.
lhos, equipamentos e dispositivos não magnetizáveis, além No Brasil, 1984, imagens experimentais foram obtidas na
dos enormes gastos requeridos na manutenção, o que inclui Faculdade de Física de São Carlos-SP/USP, sendo que em 1986
honorários de técnicos de nível superior (físicos, matemáti­ chegava o primeiro aparelho no Hospital Israelita Albert Einstein
cos etc.). Além disso, o exame requer um grande período de em São Paulo. Por alguns anos este aparelho foi o único da
tempo, necessitando da total colaboração do paciente, o que América Latina. Em 1990 o Hospital das Clínicas da Faculdade
nem sempre é possível, especialmente quando se trata de de Medicina da USP inaugura o seu Serviço de Ressonância
crianças e indivíduos com claustrofobia. Nestes casos é ne­ Magnética.
cessária a utilização da anestesia, o que envolve mais gas­ Hoje, no mundo todo existem, aproximadamente, mais de
tos e a necessidade de uma equipe de enfermagem e médicos 3.000 aparelhos. No Brasil, estes ainda se concentram nos gran­
anestesistas. des centros. Em São Paulo já passam de uma dezena de servi­
ços, dentre públicos e privados.
Aplicações na Medicina: no estudo do metabolismo e
diagnóstico de enfermidades de órgãos específicos, detecção
do grau de isquemia e infarto dos tecidos, na avaliação da
eficácia de uma determinada terapêutica e viabilidade de TERMINOLOGIA
transplante dos diferentes órgãos.
O fenômeno Ressonância Magnética Nuclear inicialmente
Aplicações na Odontologia: além do grande avanço que
era reconhecido pelas iniciais RMN ou NMR, do inglês Nu­
ela proporcionou ao estudo da articulação temporoman­
clear Magnetic Resonance. Entretanto, por gerar confusão com
dibular (ATM) e suas disfunções, é de grande importância
a Medicina Nuclear (MN) foi introduzida a sigla IRM - Imagens
no estudo dos seios da face, músculos da mastigação, re­
por Ressonância Magnética ou MRI, do inglês Magnetic
gião parafaringeana, trajeto do nervo trigêmio, dentre ou­
Resonance Imaging. Por outro lado, esse termo se confundia
tros5' 7- 12, 13, 14, 23, 28
com alguns materiais odontológicos. Assim, padronizou-se o
As contra-indicações27 para o exame por RM podem ser termo RM para designar essa modalidade de exame por ima­
divididas em três grupos: absolutas, relativas e ausentes. gens.
As absolutas referem-se a pacientes portadores de marca-
passos cardíacos e clipes metálicos (ferromagnéticos) cere­
brais, uma vez que o alto campo magnético e as ondas de
radiofreqüência podem alterar estes dispositivos localiza­ ASPECTOS TÉCNICOS
dos em áreas vitais, colocando em risco a vida do paciente.
As relativas são aquelas que momentaneamente estão con­ Em geral um sistema RM supercondutor, que produz alto
tra-indicadas, como a gravidez (primeiro trimestre); ou aque­ campo magnético, inclui4'21,25 (fig. 15):
las que dependem de algum procedimento (anestesia, seda­ - um grande magneto (ímã);
ção) para a sua realização, como nos casos de claustrofobia - uma fonte de energia (eletricidade) e sistemas de refrige­
ou não cooperação do paciente. E ainda, nos casos de vál­ ração, responsáveis pela criação e manutenção do alto campo
vulas, implantes e corpos estranhos, que, dependendo do magnético;
seu material constituinte, da sua localização e tempo de per­ - um sistema de emissão e recepção de ondas de radio­
manência no organismo, podem ou não estar contra-indica- freqüência;
dos. Por outro lado, para os portadores de dispositivos orto- - um computador.
dônticos, materiais odontológicos de maneira geral, clipes O corpo humano, assim como qualquer matéria, é forma­
cirúrgicos extracerebrais o exame não está contra-indicado4. do por átomos que possuem elétrons nas camadas externas
e prótons no seu núcleo. Considerando-se que dois terços
(60%) do nosso organismo é formado por água (H,0), o H-l é
HISTÓRICO o átomo em maior abundância em nosso corpo e, portanto, o
mais utilizado nos sistemas de aquisição de imagens21.
O fenômeno Ressonância Magnética começou a ser estu­ Quando se colocam núcleos atômicos com propriedades
dado no fim dos anos 40 (1946) por Felix Block e Eduard magnéticas em um campo magnético produzido por um ímã para
Purcell3. Estes físicos provaram, através de estudos de espec- formação de imagens por RM, estes podem absorver ondas de
troscopia “in vitro”, que determinados núcleos atômicos radiofreqüência. A absorção e reemissão de tais ondas é o fe­
comportam-se como verdadeiras miniaturas de magneto nômeno básico que se utiliza na formação da imagem por
(ímãs), permitindo alterações nos seus níveis de energia e RM25.

.
Assim, em condições de normalidade, os prótons dos movimento constitui a definição de corrente elétrica, fica fá­
diferentes tecidos apresentam um movimento em torno de cil entender porque essas partículas foram consideradas
seu próprio eixo - spin - (que é uma propriedade magnética), como miniaturas de magnetos, uma vez que toda corrente
em direções aleatórias (figs.16 e 17). Sabendo-se que o próton elétrica gera um campo magnético, o qual pode ser alterado
possui carga elétrica positiva e que uma carga elétrica em por outro campo externo25.
Quando o paciente é introduzido no interior do grande ímã vés de uma radiotransparência. O Isosinal refere-se aos tons
(magneto), o forte campo magnético (cerca de 20.000 a 30.000 intermediários de cinza (músculos)21.
vezes maior que o campo magnético da Terra) promove um ali­ Através da variação dos diferentes parâmetros de aquisi­
nhamento daquelas partículas (prótons) que giravam aleatoria­ ção das imagens podemos obtê-las em DP, Tl e/ou T2. Aquelas
mente (fig. 17). Em seguida, ondas de radiofreqüência são emi­ pesadas em DP e Tl são semelhantes e refletem mais informa­
tidas, e ao atingirem o corpo biológico são absorvidas pelas ções anatômicas, ao passo que o T2 reflete uma resposta dife­
partículas atômicas do mesmo, aumentando os seus níveis rente dos tecidos e através da correlação das diferenças entre
de energia. Ao cessar a emissão dessas ondas, a tendência as imagens ponderadas em DP, Tl e T2 muitos diagnósticos
dos prótons é voltar ao seu estado de equilíbrio (relaxamen­ diferenciais podem ser feitos (processos inflamatórios, hema­
to), liberando a energia recebida (fig. 18). Neste momento, o tomas, tumores etc.)21'28.
mesmo sistema que as emitiu recebe esse “sinal de RM”, Podemos concluir que as imagens por RM correspondem
também em forma de onda, o qual é captado pelo computa­ ao mapeamento dos prótons que compõem os tecidos do nos­
dor e através de cálculos físicos e matemáticos (transforma­ so organismo. Portanto, são imagens de alta fidelidade e defini­
da de Fourrier) transforma esse sinal em uma imagem digi­ ção, que fornecem informações anatômicas e bioquímicas, obti­
talizada dos planos de secções da região ou órgãos em estu­ das em todos os planos possíveis (axial, coronal, sagital, oblí­
do (fig. 19). Essas imagens são armazenadas em fitas magné­ quos ou estritos), sem riscos para o paciente.
ticas ou discos rígidos (winchesters) e podem posteriormen­ A unidade de medida da força do campo magnético é o
te ser registradas em películas de filmes 30 x 40, através de Tesla (T) ou Gauss (G) -1 T = 10.000 G. Os aparelhos liberados
um sistema de impressão fotográfica acoplado ao computa­ comercialmente para uso médico atingem até dois Teslas 4.
dor3' 4, 24, 25, 27 Desde 1970, estudos exaustivos têm sido realizados para
Os tempos de relaxamento dos prótons - Tl e T2 - são as avaliar os possíveis efeitos biológicos que a ação do alto cam­
principais fontes de informações bioquímicas que refletem as po magnético poderia causar, principalmente se considerarmos
trocas de energia dos spins entre si (T2 - tempo de relaxamento que as células sangüíneas possuem um componente ferro-
transversal) e dos spins com o seu meio ambiente (Tl - tempo magnetizável - o ferro do pigmento de hemoglobina das hemá-
de relaxamento longitudinal)21,28. cias. Até o momento, nada de significativo foi constatado tanto
A densidade de prótons (DP) do tecido é análoga à densi­ nos indivíduos submetidos quanto naqueles que trabalham sob
dade de elétrons em uma imagem através de raios X, ou seja, a ação desse campo. Entretanto, os pesquisadores alertam para
quanto maior o número de prótons mais intenso é o sinal emiti­ a necessidade de maiores estudos sobre o assunto. Os únicos
do, o que é denominado de hipersinal (tecido com maior quan­ registros de queixas estão relacionados com queimaduras super­
tidade de hidrogênio livre - gordura subcutânea, medula óssea ficiais e certas sensações de desconforto com a "sensação fos-
etc.) ao invés de radiopaco. Quanto menos prótons, menos feno" (sensação de "ver estrelas"), relatada por pacientes sub­
intenso é o sinal, ou seja, temos hiposinal (baixo nível de hidro­ metidos a exames cuja freqüência de onda está em torno ou
gênio livre - cartilagem, cortical óssea, espaços aéreos) ao in­ acima de 100 hz.
Preparação do paciente Procedimentos de um exame de RM da ATM
A preparação do paciente envolve desde a orientação
sobre os procedimentos do exame (entrevista), remoção de ob­ São vários os protocolos sugeridos 5, 6, 7, 11, 13, 27 os quais
jetos metálicos, colocação de roupas descartáveis, até seu variam com o tipo do equipamento e de indicação do exame.
correto posicionamento na mesa do aparelho. A presença de Para avaliação da ATM a seqüência mais utilizada é a spin-echo
objetos ferromagnetizáveis junto ao paciente ou à equipe signi­ com imagens ponderadas em densidade de próton (DP) e Tl.
fica um risco para estes indivíduos, uma vez que estes metais As imagens pesadas em T2 só são indicadas nos casos de
podem ser atraídos para o interior do magneto. Da mesma for­ suspeita de processos agudos, hematomas, lesões císticas e
ma, ferpas metálicas em regiões nobres como o olho, por exem­ ou tumores14,28.
plo, podem causar danos irreparáveis. Fitas e cartões magnéti­ Geralmente o exame dura em média de 30 a 40 minutos e é
cos podem ser totalmente apagados quando próximos do cam­ realizado com o paciente nas posições de boca fechada, aberta
po magnético. e/ou com dispositivos acrílicos intrabucais, de acordo com a
O posicionamento do paciente também inclui a colocação solicitação do profissional.
das bobinas ou antenas, anatomicamente adaptadas à região a Um localizador axial com o paciente na posição de boca
ser estudada (fig.20), com o objetivo de intensificar o sinal da fechada e aberta é necessário para o planejamento dos cortes
mesma. coronais oblíquos (paralelos ao longo eixo do côndilo) e sagitais
Nessa etapa, para a avaliação da ATM, é importante a oblíquos (perpendiculares ao longo eixo do côndilo) (fig.21).
interação médico-dentista, tanto para checagem do posiciona­ Para realização do exame na posição de boca aberta deve­
mento bucal ou de algum dispositivo intrabucal quanto para mos utilizar de um dispositivo que mantenha a abertura bucal e
orientação dos técnicos na realização de entrevista específica registre sua medida, o que é de muita valia no momento da
para os exames de ATM. interpretação das imagens (fig.20).
Sabendo-se que dados do exame clínico são imprescindí­ As figuras de 22 a 24 ilustram algumas das aplicações da
veis para a interpretação das imagens e diagnóstico, o ideal RM na Odontologia, especialmente no diagnóstico das disfun­
seria que todo paciente, antes do exame de RM, passasse por ções temporomandibulares.
uma avaliação clínica do radiologista. Esta necessidade é refor­
çada pela insuficiência ou ausência da história clínica nos en­
caminhamentos dos exames.
ARTEFATOS maior ou menor atração pelo campo magnético - a constante de
permeabilidade. Aqueles que possuem uma baixa constante de
O fluxo dos líquidos corpóreos, como o sangue nos vasos, permeabilidade (ex.: metais usados na Odontologia), provocam
pode provocar artefatos que comprometem a imagem e podem apenas um artefato correspondente a uma imagem borrada e
levar a graves erros de interpretação4. escura (fig.25).
Os metais possuem uma constante que determina a sua
CONCLUSÕES: de compostos específicos também podem estar relacionados
com seus processos disfuncionais e sendo assim, a espectros­
A análise do diagnóstico médico/odontológico geralmen­ copia, num futuro próximo, terá papel determinante. LAURELL
te envolve 4 setores diferentes3: apresenta com muita propriedade uma comparação da eficácia
- Morfológico (ex.: traumatismo craniano); diagnostica das diferentes técnicas de imagem para avaliação
- Morfodinâmico (ex.: estudo fluxo cardíaco, ventriculografia dos constituintes da ATM (Tabela I).
= função no momento); A TC surgiu num momento de questionamento dos altos
- Funcional (ex.: quantifica a função de órgãos específicos custos da medicina, introduzindo uma consciência político-so-
= função num período de tempo); cial particularmente dentro da Radiologia.
- Metabólico (envolve a Biologia moderna (Bioquímica)) O importante é lembrar que o surgimento de novas téc­
permitindo distinguir em ordem decrescente: os órgãos, teci­ nicas não invalida as outras, mas vem somar-se de forma com­
dos, célula e molécula complexa (proteínas, enzimas etc.). plementar, cada uma com suas vantagens e desvantagens (Tabe­
A RM tem a capacidade de cobrir os domínios do diagnós­ la II).
tico morfológico, morfodinâmico e funcional, especialmente por Hoje, de forma simplista e sob o ponto de vista do diagnós­
permitir os estudos de fluxo/dinâmica, por ser o primeiro exame tico das disfunções temporomandibulares, podemos dizer que
tridimensional de alta resolução, além de ter um futuro promis­ as principais indicações da TC estão voltadas para a sua alta
sor voltado para a espectroscopia em RM (diagnóstico metabó­ definição dos contornos ósseos e a RM para o detalhamento
lico) sem a utilização de radiação ionizante. Isto permitirá a apli­ dos tecidos moles. Se considerarmos uma proporção, levando-
cação de técnicas "in vitro" para identificar e quantificar com­ se em conta a desenfreada evolução tecnológica dos soft e
postos químicos para situações "in vivo". Estudos prelimina­ hardwares, provavelmente num futuro próximo, quando a RM
res (Experimentia 24/1969) já sugeriam acúmulo de lactato na atingir a aplicação da espectroscopia "in vivo", a TC estará nos
região intervertebral e peridiscal na presença de degeneração e fornecendo detalhes de alta definição não só dos tecidos du­
hérnias de disco da coluna vertebral. Considerando-se a ATM ros, como também dos tecidos moles da articulação tem­
um componente do sistema músculo-esquelético, a presença poromandibular6.
TABELA II-
Comparação da IRM com TC (modificado de DARLOW, L. A.; BROOKS, M. L.; QUINN, R D. Oral Maxilofac., v.50, p.621-6,
1992.)

iRM TC

Nenhuma exposição à radiação Média de exposição: 2.4 rad/corte

Artefato “em raios” obscurece detalhes (beam-harde­


Nenhum artefato ósseo
ning artifact)

Melhor contraste dos tecidos moles mesmo sem con­ Substâncias iodadas (corante) são requeridas para in­
traste tensificar o contraste

Material de contraste mais biocompatível (gadolínio -


Meios de contraste iodados têm mais efeitos colaterais
DPTA ou DOTA)

Excelente visualização de todo trajeto do nervo trigêmio Segmento pré-ganglionar raramente visto

Plaças de EM e tênues infartos são vistos prontamente Placas e infartos podem não ser vistos

Custo aproximado $ 400 nos E.U.A. e $ 200 no Brasil


Custo aproximado $ 850 nos E.U.A. e de $ 400 no
Brasil

Necessidade da cooperação do paciente (longo perío­


Raros casos de claustrofobia
do de estudo, claustrofobia)
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

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A) PRINCÍPIOS DE SEGURANÇA, tem três nichos que são considerados principais para o favore-
CONTROLE DE QUALIDADE, ÉTICA E cimento da infecção cruzada: o instrumental odontológico, as
mãos do operador; o instrumental clínico e as superfícies dos
RESPONSABILIDADES AMBIENTAIS
equipamentos e dos móveis existentes na clínica de Radiologia,
NA RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA sendo de suma importância a existência de um protocolo que
vise minimizar o potencial de transmissão de doenças durante
A biossegurança em Odontologia compreende o conjunto a tomada e o processamento radiográfico.
de medidas empregadas com a finalidade de proteger a equipe O exame radiográfico pela sua facilidade de emprego e
e os pacientes em ambiente clinico, sendo que essas medidas abrangência na avaliação dos dentes e ossos dos maxilares
preventivas abrangem práticas ergonômicas, controle dos riscos é muito usado na Odontologia. Acreditamos, porém que não
físicos, químicos e biológicos. Isso envolve o manuseio correto são obedecidos na integra os critérios de seleção da imagem
dos produtos químicos, dos equipamentos, dos instrumentos, da que indica a melhor técnica radiográfica em função dos
disposição do consultório; dos métodos de esterilização, desin­ dados clínicos, um dos princípios fundamentais do uso dos
fecção e anti-sepsia, além do uso de barreiras e da vestimenta raios X na clínica diária. A radiação ionizante dos exames
de proteção individual adequada. radiográficos tem um efeito nocivo e acumulativo, porém o
Os avanços tecnológicos e o trabalho incansável dos pes­ risco que o paciente corre é difícil de ser quantificado com
quisadores possibilitaram o domínio do conhecimento em precisão, o que faz com que não exista uma dose segura no
relação à transmissão, progressão, prevenção e tratamento das seu emprego. As normas internacionais recomendam em
doenças, sendo reconhecido que a anti-sepsia é um dos métodos função disto, que se obedeça ao principio ALARA (As Low
que previne a transmissão das doenças infecciosas por inibir ou as Reasonably Achievable) que propõe para a realização
destruir os agentes etiológicos. O conhecimento da existência da de uma radiografia o uso da menor dose possível de radia­
infecção cruzada em Odontologia direcionou as pesquisas para ção que nos permita obter uma radiografia com qualidade
a análise dos riscos existentes nos exames odontológicos, que diagnostica, ou melhor, a avaliação do custo x benefício no
embora não utilizem diretamente instrumentos perfuro-cortantes exame radiográfico.
e nem entrem em contato com o sangue de forma direta, podem As resoluções RDC 033 da ANVISA e CONAMA 05,
levar à infecção cruzada mediante a contaminação pela saliva, associadas à CONAMA 20 regulamentam o descarte dos
por exemplo, de materiais e equipamentos utilizados nos pro­ efluentes líquidos gerados pelos serviços que usam as soluções
cedimentos radiológicos. processadoras, pois após a sua utilização elas têm caracterís­
Um dos princípios fundamentais de biossegurança na prática ticas tóxicas que impactam o meio ambiente contaminando os
odontológica é o de reduzir e/ou eliminar os microorganis­ recursos hídricos, quando o descarte e ou o tratamento destes
mos que podem estar presentes nos materiais e instrumentos efluentes são inadequados, prejudicando a flora, a fauna e a
utilizados, visando a prevenção da transmissão de doenças e sociedade humana. O gerenciamento eficaz destes resíduos
da infecção, sendo, por isso, indispensável que o profissional líquidos compreende a separação, identificação, acondiciona­
conheça e aplique os métodos preventivos corretamente. Exis­ mento e o armazenamento do revelador e fixador, para que se
possa executar um tratamento adequado destes efluentes. Os plástica, além de proteger com barreiras de plástico aderente, o
consultórios odontológicos que se utilizam destas soluções para cabeçote dos aparelhos de raios X, o cilindro localizador e os
o processamento radiográfico, são geradores destes resíduos controles de exposição, sendo indispensável o uso de máscara
e, portanto responsáveis, de acordo as normas acima, pelo e luvas pelo operador.
descarte e tratamento adequados destas substâncias após o seu Em 1993, Bajuscak et al. realizaram um estudo para verificar
uso. Acrescentamos que o tratamento eficiente destes resíduos se os filmes radiográficos, após serem desembalados, apresenta­
só pode ser executado por empresas licenciadas pelos órgãos vam contaminação na película radiográfica. Foram testados os
ambientais, que desde a coleta, transporte, tratamento e lança­ filmes periapicais: DF-58, oclusal DF-50 e bite-wing DF-48 que
mento no ambiente adotam procedimentos de acordo com os foram imersos em culturas de Bacillus subtilis, Pseudomonas
parâmetros legais. A legislação recomenda ainda que tenha uma aeruginosa, Staphylococcus aureus e Mycobacterium smegma-
destinação adequada para as lâminas de chumbo, presentes em tis, durante 30 a 120 segundos. Os resultados mostraram que
todas as embalagens de filmes radiográficos intrabucais, além os filmes com envoltório plástico, (DF-58) não apresentaram
das radiografias com defeito que inviabilizam o seu uso na penetração bacteriana, entretanto, os filmes embalados com
documentação odontológica. O descarte inadequado significa papel (DF-50 e DF-48) apresentaram penetração de bactéria
poluição ambiental além do desperdício de matéria prima de no interior da película.
fácil recuperação por firmas especializadas e licenciadas pelos Puttaiah et al. (1995) apresentaram uma série de normas
órgãos ambientais. para controle da infecção cruzada nas tomadas radiográficas
Com a intensa utilização dos raios X na Odontologia, surgiu tendo como base o uso de barreiras plásticas e desinfecção.
a preocupação do aumento do potencial de risco à saúde dos Seguindo a Classificação de Spauding, os autores classifica­
pacientes e operadores, a partir da observação dos efeitos bioló­ ram os instrumentos usados na Radiologia Odontológica em:
gicos das radiações ionizantes. Em função deste fato, a atenção críticos são os que entram em contato com o sangue ou são
dos profissionais deve estar sempre direcionada não só para os introduzidos no paciente, tais como os instrumentos usados
cuidados no uso das radiações ionizantes, como também tomar para sialografia, que devem ser descartados ou esterilizados e
os cuidados relativos à prevenção da infecção cruzada, que pode semi-críticos que não penetram nos tecidos do paciente, mas
ocorrer nas clínicas de Radiologia, bem como na destinação entram em contato com as mucosas, como o filme intra-bucal,
de resíduos gerados na prática clínica diária, que devem ser posicionadores, guia de mordidas (nos aparelhos panorâmi­
descartados, tratados e ou reciclados de forma segura. cos) e/ou sensores de imagem digital. Para estes objetos os
autores sugeriram esterilização, desinfecção de alto nível ou
então uso de barreira plástica. Os inatrumentos aprarelhos ou
B) ASPECTOS DA BIOSSEGURANÇA NO
acessórios não críticos são aqueles que não entram em contato
CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO com a mucosa do paciente, como a oliva do cefalostato, pro­
tetor de tireóide, guias frontais do panorâmico, localizador,
A preocupação com a biossegurança no exame radiográfico
cabeçote dos raios X, unidade de controle, cadeira; sendo
não é nova, em 1989 Kelly apresentou um experimento suge­
que para estes, sugeriram o uso de barreiras de desinfecção
rindo cobrir o filme e as partes do aparelho de raios X com
de nível intermediário. A exceção dos instrumentos usados
polietileno, que após a simulação de tomadas radiográficas, a
na Sialografia, todo o restante, ou seja, a imensa maioria dos
proteção era removida e os filmes colocados em meio de cul­
instrumentos utilizados na Radiologia Odontológica estão na
tura de tioglicolato por 37°C, por 48 horas, não se observando
categoria dos semi-críticos e não críticos, e de acordo com
crescimento bacteriano. as orientações da Administração Ocupacional de Segurança e
Katz et al. (1990) propuseram que os posicionadores de Saúde (OSHA), os procedimentos para o processamento dos
filmes deveriam ser descartáveis ou esterilizados após o uso, filmes devem obedecer a um protocolo rígido.
sendo que o emprego de luvas para os operadores e auxiliares Segundo os trabalhos pesquisados quanto às áreas de su­
durante as tomadas radiográficas, bem como sua troca para perfície dos equipamentos, existem duas alternativas proteger
realizar o processamento dos filmes, deveria ser rotina da da infecção cruzada: desinfecção utilizando técnica de spray
Odontologia. Propuseram também cobrir todas as superfícies ou utilizar barreiras de proteção que são trocadas entre um
que fossem passíveis de contaminação pela mão do operador: paciente e outro. Esta última diminui a necessidade do uso de
filmes, cabeçote de raios X e cilindro localizador. desinfetantes e pode ser usado o Magipack que é muito mais
Manson-Hing em 1990 relatou a preocupação com o controle econômico do que as barreiras fabricadas especialmente para
de infecção em Radiologia Odontológica para reduzir a possibi­ este fim, no entanto, o Magipack requer mais tempo para sua
lidade de infecção em relação ao operador e aos pacientes devido aplicação. Caso não se use barreiras, as superfícies contami­
aos inúmeros microorganismos que podem ser detectados nas nadas por saliva ou sangue devem ser desinfetadas entre os
secreções que entram em contato com o filme, os posicionado­ pacientes com desinfetantes iodofóricos com base de água ou
res, os localizadores e o operador. O autor sugeriu a desinfecção desinfetantes fenólicos, pois são mais recomendados do que
dos posicionadores e filmes por imersão em solução desinfetante álcool ou aerossóis, isto porque o álcool tende a coagular a
ou pelo uso de plástico como barreira protetora. Recomendou proteína e evapora rapidamente, fazendo uma limpeza pobre
também o emprego de filmes que saem de fábrica com proteção de superfícies.
1. Sugestões para o preparo do paciente e do uso de barreiras no exame radiográfico.
OBS: O uso dos dedos na manutenção dos filmes está contra-indicado, pois aumentam a contaminação microbiológica,
a quantidade de resíduos gerados na clínica, a radiação secundária produzida e as radiografias com defeitos técni­
cos.
2. Considerações sobre a infecção cruzada na (envelope) plástico, ou dedeiras com a extremidade amarrada,
radiologia que são descartadas antes dos filmes serem levados à câmara
escura portátil ou de labririnto.
A Odontologia contemporânea se depara com o aumento na O uso de envoltório plástico no localizador e no cabeçote
incidência de doenças infecto-contagiosas das mais variadas do aparelho de raios X reduz significativamente a possibilidade
etiologias, que impôs a necessidade de discutir e adotar me­ de contaminação entre pacientes. As processadoras automáticas
canismos de proteção, tanto para o profissional e sua equipe, também estão sujeitas a contaminação transversal, principal­
quanto para seu paciente. Na análise das pesquisas encontradas mente as de filmes intrabucais, o operador deve tomar cuidado
na literatura, constatamos que a contaminação cruzada na clínica em seu manuseio. As caixas de processamento portáteis acu­
de Radiologia acontece de várias maneiras, mesmo não envol­ mulam envoltórios de filmes periapicais descartados, que são
vendo equipamentos críticos, por meio do contato com a saliva, fontes potenciais de contaminação quando não são corretamente
secreções diversas e até mesmo pelo ar. A boca do paciente é higienizadas. Luvas descartáveis devem ser usadas para abrir e
considerada o maior reservatório de microrganismos dentro de colocar os filmes nas caixas de processamento e nas processa­
um consultório odontológico e as mãos do profissional, uma vez doras, sendo descartadas entre as sessões de processamento. A
contaminadas, é o grande veículo de contaminação cruzada. superfície do interior da caixa de processamento deve ser com­
Tendo consciência da existência dos inúmeros microorga­ pletamente seca para prevenir qualquer dano à emulsão do filme
nismos potencialmente infectantes nas clínicas odontológicas, e aumentar a possibilidade de contaminação. No equipamento
faz-se necessário a padronização das medidas de controle de usado nas áreas que foram tocadas durante o uso, devem ser
infecção que englobem desde cuidados preventivos com o desinfetadas ou trocadas as barreiras protetoras utilizadas.
paciente, materiais e equipamentos utilizados no atendimento Para prevenir contaminação na câmara escura, o operador
do paciente, além dos profissionais envolvidos, no sentido deve manter os pacotes de filmes limpos sem saliva, e isto pode
de controlar a contaminação e conseqüentemente a infecção ser conseguido colocando o mesmo em um invólucro (envelo­
cruzada. No entanto, mesmo havendo a possibilidade real de pe) plástico, ou dedeiras com a extremidade amarrada, que são
transmissão de microorganismos entre objetos ou pessoas, descartadas antes dos filmes serem levados à câmara escura.
isso não implica necessariamente na indução de doenças, que A escolha do desinfetante é importante, tradicionalmente,
resultam de uma completa interação entre os microorganismos o álcool etílico e isopropílico têm sido usados na Odontologia
transmissores e o hospedeiro. para a desinfecção de superfícies e como anti-sépticos cutâneos.
O aparelho de raios X deve ser considerado como uma das Estes produtos são efetivos, pois promovem a desnaturação de
grandes fontes de contaminação microbiana do paciente na proteínas e solventes lipídicos, provavelmente podem agir em
clínica odontológica, embora a desinfecção do equipamento não vírus como do Herpes simples e no Mycobacterium tubercu­
seja necessariamente obrigatória como rotina após cada exame losis. Álcoois são relativamente pouco efetivos na presença
radiográfico. Na clínica podem ocorrer situações específicas de tecidos vivos, como foi verificado na saliva e no sangue.
em que será prudente a desinfecção cuidadosa do equipamen­ Sabe-se que as bactérias em estado vegetativos são destruídas
to, antes do exame do paciente seguinte, pois ele está sujeito pela exposição à alta concentração de álcool a 70%, sendo o
a contaminações diretas pelos dedos do operador ou com a Mycobacterium tuberculosis, uma delas. A concentração da
saliva do paciente durante a remoção do filme intrabucal. A preparação do álcool é crítica para seu efeito antimicrobiano,
saliva não pode ser carregada pelas mãos enluvadas quando o quando a concentração de 70% é excedida, a desidratação inicial
profissional sai do campo operatório para processar os filmes, das proteínas microbiais permitem que os componentes da célula
sendo que os clínicos podem evitar isso lavando as mãos ou resistem ao efeito removedor de detritos da desnaturação, dessa
removendo as luvas antes de irem para o processamento. No forma, os microrganismos expostos podem se manter viáveis
entanto, quando o envelope do filme é aberto, as luvas entram por longos períodos de tempo. O álcool etílico é relativamente
em contato novamente com a saliva. Se os filmes de raios X não tóxico, sem cor, quase sem cheiro e sem gosto, e evapora
ao se abrir os pacotes, são tocados, eles se tornam contamina­ sem nenhum resíduo; o isopropanol é menos corrosivo do que
dos e podem levar microorganismos para o revelador, água e o etanol porque não é oxidado tão rapidamente quanto o ácido
fixador. Para prevenir esta contaminação é importante que os acético e acetaldeído.
filmes sejam retirados dos envelopes sem contato direto com As propriedades de um desinfetante ideal são: rápida atua­
as luvas ou as mãos contaminadas dos profissionais. De acordo ção, não ser afetado por fatores físicos, não tóxicos, compa­
com Stanczyk et al. (1993) deve-se usar dois pares de luvas, tibilidade de superfície, não corroer instrumentos e/ou outras
de maneira a evitar que as soluções de processamento sejam superfícies metálicas, efeito residual em superfícies tratadas,
contaminadas. Após todos os filmes terem sido abertos, as fácil utilização, sem cheiro e, finalmente, econômico. Todas
luvas utilizadas bem como os invólucros dos filmes devem ser essas propriedades devem ser avaliadas na seleção de qualquer
separadas e acondicionadas corretamente e descartadas, e sendo desinfetante para uso clínico.
o filme colocado nas soluções processadoras com as mãos sem As pesquisas sobre a possibilidade de transferência dos
luvas, infelizmente essas recomendações não são executadas microrganismos Streptococcus pyogenes, Staphylococcus au­
na prática. Para prevenir contaminação na câmara escura, o reus e Streptococcus pneumoniae, após a tomada radiográfica,
operador deve manter os pacotes de filmes limpos sem saliva, e evidenciaram que 30% desses microrganismos eram transferidos
isto pode ser conseguido colocando o mesmo em um invólucro a outros pacientes e que os principais vetores eram as mãos
do técnico e o equipamento radiológico, ficando comprovado passagem de saliva foi a fabricada industrialmente pela Kodak
que esses microrganismos, oriundos das mãos do operador, (Kodak ClinAsept®), resultados que também foram conseguidos
sobrevivem por, pelo menos, 48 horas depois de transferidos à por Hubar et al. (1994). Esta barreira mostrou-se eficaz, pois
superfície dos aparelhos de raios X, sendo que apenas a remoção os filmes não apresentavam contaminação, mas o trabalho de
física da saliva das embalagens dos filmes radiográficos não resultado que destoou dos encontrados, por Wolfang (1992),
constitui um mecanismo de desinfecção de superfície. mostrou contaminações entre 20% e 30% dos filmes testados.
De acordo com White & Glaze (1978), os Staphilococcus Os autores atribuíram a contaminação ao contato do filme com
são considerados como membros da microbiota normal da as bordas da barreira no momento da remoção pelo operador,
pele e/ou das mucosas humanas, não deixa de ser preocupante demonstrando a necessidade de manipulação cuidadosa na reti­
sua presença nessas áreas, pois estes podem também provocar rada dos filmes da embalagem. A maior desvantagem do Kodak
supurações, abscessos, infecções piogênicas ou até podem levar ClinAcept é o seu alto custo de importação, já que esse produto
à septicemia. Estes dados evidenciam que a técnica radiográ- não é produzido no Brasil, como alternativa a isso, propõe-se
fica intrabucal possibilita a ocorrência de infecção cruzada, o uso de embalagens plásticas de polipropileno seladas em
justificando a necessidade da utilização dos procedimentos de seladora, que nos testes apresentaram pequena passagem de
biossegurança em Radiologia Odontológica, não se restringindo saliva corada e também por ser de fácil manuseio e baixo custo,
estes apenas à proteção contra as radiações ionizantes. pois necessita apenas de tesoura para auxiliar na abertura da
Dentre as sugestões de proteção dos filmes radiográficos, embalagem, sendo, portanto esta, a melhor barreira alternativa
duas maneiras são as mais práticas e efetivas: com película de à da Kodak ClinAsept, dentre as testadas pelos pesquisadores,
PVC (Magipack) ou plástico de polipropileno fechado por sela- como protetoras de filmes radiográficos. Dessa forma, conclui-
dora, segundo recomendam Kelly (1989), Manson-Hing (1990), se que é mais prático optar-se pelo uso das barreiras de proteção
Cottone et al. (1996), Gugelmin & Pardini (1996), Takagi et al. mecânica do que permitir que a película seja contaminada pela
(2000), Salvador et al. (2006). saliva para depois fazer uso de desinfetantes químicos (Takagi
Também ficou demonstrado que as embalagens dos filmes et al., 2000). No entanto, os plásticos de polipropileno vêm da
estão estéreis no interior da caixa enquanto fechadas e armaze­ indústria sem a garantia de estarem esterilizados, pois não foram
nadas adequadamente, mas na prática, principalmente depois fabricados com esta finalidade, fato que se estende ao seu ar­
de abertas, elas se contaminam, pois estão desprotegidas. Para mazenamento nos estabelecimentos comerciais. Por outro lado,
evitar isso, o ideal é que a caixa seja manuseada com luvas e, pudemos constatar que nos filmes de PVC (Magipack) estes
depois de retirado o filme, envolta por PVC (Magipack). A cuidados são maiores, talvez, por serem utilizados para embalar
abertura dos invólucros plásticos dos filmes deve ser feita com alimentos. Alguns autores, como Gugelmin & Pardini (1996),
o uso de luvas descartáveis, sem tocar diretamente no filme, de sugeriram o paraformaldeído para esterilização dos filmes, no
forma a garantir a assepsia do filme durante o processamento entanto, segundo Silva et al. (2004), esta substância, apesar da
radiográfico, sendo que o filme pode assim ser processado sua eficiência, possui vapores irritantes para os olhos e apare­
sem o uso de luvas. Porém tais recomendações esbarram em lho respiratório, causando endurecimento e branqueamento da
certa dificuldade técnica em retirar os filmes dos invólucros pele, dermatite de contato e reações de sensibilização, além de
sem tocá-los com as luvas, já contaminada com microorga­ possuírem potencial carcinogênico, provocando câncer nasal,
nismos presentes na superfície externa das embalagens. Dessa razões pelas quais não é mais utilizado.
forma, encontramos na literatura métodos que complementam A medida relativa à colocação das barreiras nos filmes e
o controle da assepsia dos filmes periapicais. Um desses foi a posicionadores deve ser feita antes do atendimento, incorpo­
desinfecção química dos filmes através de diferentes produtos, rando essa conduta aos protocolos de esterilização feitos com
tempos e diferentes maneiras de aplicação, pois diversos pro­ os demais instrumentais odontológicos, pois a desinfecção do
dutos mostravam-se eficientes em prover uma diminuição do filme para seu posterior processamento aumenta o tempo de
número de microrganismos, porém há resultados conflitantes na atendimento do paciente, o que confiita com a seqüência ideal
literatura quanto ao tempo adequado de utilização dos diferentes do ato clínico. Duas questões reforçam essa posição: o preparo
produtos, além do fato de que o método ideal de desinfecção anterior do filme diminui o tempo de atendimento clínico e o
química não ser viável em algumas situações clínicas pela custo operacional é muito reduzido quando se utilizam as bar­
demanda de tempo. reiras mecânicas, especialmente a de PVC (Magipack).
O outro método citado foi o uso de barreiras plásticas sobre Como demonstrado nas diversas pesquisas, os posiciona­
os filmes periapicais. A eficácia da barreira é medida pela sua dores deverão passar pelo processo de esterilização em gluta-
capacidade em evitar o contato da saliva contaminada durante raldeído a 2% pelo tempo de 10 horas, para depois receberem
a exposição do filme e após este ter sido retirado da embalagem o filme e ambos serem embalados e transportados em cuba
plástica. Idealmente, elas mantêm a assepsia imediata, evitando esterilizada e lacrada para o local do atendimento, sendo que
a perda de tempo com a desinfecção, sendo importante que os esta alternativa de esterilização nos consultórios não dispõem de
filmes não estejam contaminados durante o processamento, autoclave e posicionadores autoclaváveis. Estes procedimentos
pois as bactérias podem se instalar no líquido revelador e no têm o objetivo de não levar contaminação para os locais onde
fixador, constituindo-se assim num meio de contaminação serão processados os filmes, pelo método manual ou pelo uso
cruzada. No trabalho de pesquisa de Salvador et al, em 2006, de processadoras, pois já ficou provado anteriormente que os
dentre as barreiras testadas, a que apresentou menor índice de microrganismos sobrevivem nesses meios químicos e mecâ­
nicos, contaminando também as câmaras de processamento são controversos, variando de instituição para instituição, o
portáteis ou as câmaras escuras. que mostra que certas normas universais para a Odontologia,
A desinfecção dos equipamentos não deve ser desprezada mesmo as mundialmente aceitas, não são aplicadas igualmente
e todo paciente deve ser tratado como potencialmente conta­ em nosso meio.
minado. No entanto, sabemos que isto, na prática, ao menos
nas escolas de graduação de Odontologia, não é perfeita, na 3. Protocolo de biossegurança do exame
desinfecção entre um paciente e outro, exceção feita para radiográfico no consultório odontológico
aqueles casos em que comprovadamente se tratam de pacientes
portadores de infecções como a AIDS. O Protocolo de biossegurança complementado com o
A desinfecção específica protocolada para o uso da caixa descarte de resíduos, apresentado a seguir, foi elaborado em
portátil de processamento não foi até agora sugerida pelos função do conhecimento atual sobre o problema, sendo indicado
fabricantes deste equipamento, sendo que a própria AAOMR o uso nos cursos de odontologia, nas clínicas de Radiologia,
(Academy of Oral and Maxillofacial Radiology), reconhece que nos consultórios e nas clínicas particulares para a obtenção de
é difícil evitar sua contaminação. Outra sugestão, da Adminis­ radiografias intrabucais com o risco mínimo de contaminação
tração Ocupacional de Segurança e Saúde (OSHA), dos EUA, cruzada:
é retirar o segundo par de luvas dentro da caixa de processa­ 1) Locais e materiais de uso no atendimento devem estar lim­
mento, colocando-as do lado esquerdo, sobre um guardanapo, pos, higienizados e ergonomicamente dispostos.
processando o filme com as mãos desnudas; não se apresenta 2) Proteja com plástico PVC (MagiPack) ou faça a desinfec­
como prático e funcional e caso tenha havido contaminação ção com produtos químicos (álcool 70°, por exemplo) dos
anterior deste equipamento, haverá transmissão para as mãos seguintes equipamentos classificados de não críticos, após
do profissional, que passará para as mangas da caixa e onde cada atendimento:
mais tocar até chegar à torneira onde lavará as mãos. Portanto, a) Aparelhos de raios X (braço articulado, cabeçote, loca-
o ideal é que criemos barreiras evitando a contaminação, em vez lizador e controle de exposição);
de, uma vez existente, tentar eliminá-la, como regra primordial b) Cadeira odontológica (encosto de cabeça, controles de
da prevenção. altura e inclinação);
No entanto, ainda é um desafio para os profissionais de saúde c) Aventais de borracha plumbífera e protetores de tireói­
deter as infecções cruzadas, tendo em vista que muitos deles de.
ignoram as barreiras de proteção, tanto por fatores econômicos, 3) Para o preparo do paciente, o profissional deve lavar as mãos
como pela própria ausência de costume no uso das medidas e sem luvas:
preventivas, segundo Machado e Kather (2002). a) Ajustar o encosto de cabeça e a cadeira de acordo com
Embora as manobras e procedimentos de prevenção gerem, a técnica radiográfica;
num primeiro momento, custo adicional aos profissionais, sejam b) Solicitar ao paciente para retirar próteses e aparelhos
pela aquisição dos materiais e equipamentos necessários, ou removíveis existentes na boca, colocando em um guar­
pelo período improdutivo na clínica, os custos desses proce­ danapo;
dimentos tomam-se irrelevantes diante dos benefícios obtidos c) Ajustar o avental de borracha plumbífera e o protetor de
de acordo com Moraes et al. (1997). Reforça essa conclusão o tireóide se necessário;
estudo feito por Pinto & Paula (2003), com o objetivo de avaliar d) Selecionar o tempo de exposição de acordo com a re­
a relação aos fatores de custo e tempo, para a implantação de um gião, técnica, tipo de filme, kVp, mAs e distância foco/
protocolo de biossegurança na clínica odontológica, concluíram filme;
que os custos são relativamente baixos e o tempo é mínimo, não e) Solicitar ao paciente que faça um bochecho de 30 se­
restando a menor dúvida de que tanto as escolas de graduação gundos com Periogard ou solução equivalente.
quanto os profissionais, quando adotam as medidas corretas de 4) A equipe de profissionais deve lavar e secar as mãos de acor­
biossegurança, se diferenciam perante a comunidade, ganhando do com as normas e colocar os equipamentos de proteção
credibilidade e respeito profissional, pela postura ética, pela individual regulamentados.
preservação do meio ambiente e pela melhoria das condições 5) As caixas de filmes devem estar previamente embaladas em
de saúde dos pacientes. Neste sentido, e na busca do sucesso plástico PVC (MagiPack) e armazenadas em local livre de
dos tratamentos, a biossegurança tem recebido atenção especial contaminação, sendo manipuladas pela equipe de profissio­
dentro de cada especialidade e da Odontologia em particular. nais devidamente paramentado e com as mãos enluvadas,
Conscientes de que a Odontologia contemporânea se depara retirando apenas a quantidade certa de filmes para o exame
com um aumento global na incidência de doenças infectoconta- radiográfico. Após a colocação do filme no posicionador, o
giosas das mais variadas etiologias, é importante que, por este conjunto é embalado em plástico PVC, ou sacos plásticos
motivo, a análise da biossegurança esteja sempre em aberto, vendidos a granel, e levado à boca do paciente pela haste
incrementando-se novos procedimentos para que sejam reco­ metálica ou pelo plástico do anel direcionador, centralizando
nhecidas suas necessidades de proteção para o profissional, a na região de interesse, aproximando o localizador do apa­
equipe e os pacientes. relho de raios X no anel direcionador;
Vários protocolos de biossegurança para a Odontologia 6) Após a exposição, o profissional deve remover o conjunto
foram encontrados na literatura consultada; no entanto, eles posicionador/filme, pela haste metálica ou plástica, e en­
tregar à auxiliar que segura pelo anel direcionador e, com Gerenciamento de Resíduos Odontológicos (PGRO) e do
o auxílio de uma pinça estéril, desembala o conjunto, retira Programa de Reciclagem de Resíduos (PRR).
o filme do posicionador e coloca em uma superfície estéril,
descartando a embalagem de PVC em lixo séptico junto 4. Referências bibliográficas
com as luvas e as barreiras utilizadas nos equipamentos e
na clínica odontológica no final do procedimento; 01. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology in­
7) Caso não exista auxiliar, o profissional deve trocar de luvas fection control guidelines for dental radiographic procedures.
entre o atendimento do paciente e o processamento ou usar Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 Feb;73(2):248-9.
dois pares de luvas, descartando o primeiro após o atendi­ 02. BAJUSCAK, R.E.; HALL, E.H.; GIAMBARRESI, L.I.;
mento do paciente e usando o segundo para o processamento, WEAVER, T. Bacterial contamination of dental radio-
com as mesmas condutas e procedimentos executados pela graphic film. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993
auxiliar; Nov;76(5):661-3.
8) Procedimentos de processamento radiográfico: 03. BRASIL. Ministério da Saúde. Serviços Odontológicos.
a) Na câmara escura tipo labirinto ou portátil: Prevenção e Controle de Riscos. ANVISA, p. 49-79. Bra­
- Colocar os filmes expostos em uma colgadura ou em sília, 2006.
grampos individuais e levar á câmara escura; 04. COSTA JÚNIOR, C. A.; PARDINI, L.C.; PIMENTA, F.C.;
- Em condições de iluminação de segurança adequada, ITO, I.K.; VERRI, R.L. Contaminação bacteriana de fil­
abrir as embalagens dos filmes expostos, posicionar me radiográfico intra-oral, em decorrência das condições
na colgadura ou nos grampos individuais, descartar o clínicas de armazenamento. Rev Odontol Mod. 1996 abr-
plástico e o papel em lixo séptico, separando antes as jun;23(2):22-26.
lâminas de chumbo que devem ser recicladas; 05. COTTONE, J.A.;TEREZHALMY, G.T.; MOLINARI, J.A.
- Levar aos tanques próprios para revelar, enxaguar, Praticai Infection control in dentistry. 2a. ed. Baltimore:
fixar, banho final e secagem nos tempos adequados, Williams & Wilkins; 1996, p. 229-237.
de acordo com as condições de temperatura e do tipo 06. GEIST, J.R.; STEFANAC, S.J.; GANDER, D.L. Infection
das soluções de processamento. control procedures In intraoral radiology: a survey of
b) Na processadora automática: Michigan dental office. Clin Prevent Dent. 1990 June-
- Em condições de iluminação de segurança adequada July; 12(2): 4-8.
abrir as embalagens dos filmes expostos, descartar o 07. HUBAR, J.S. Dental radiology asepsis survey. J Can Dent
plástico, o papel preto e as lâminas de chumbo que Assoc. 1989 Aug;55(8): 651-652.
devem ser reciclados; 08. KATZ, J.O.; COTTONE, J.A.; HARDMAN, P.K.;
- Colocar na processadora automática para Revelar, TAYLOR, T.S. Infection control protocol for dental radio­
Fixar, Banho final e Secagem nos tempos adequados, logy. Gen Dent. 1990 Jul-Aug;38(4):261-4.
de acordo com as condições indicadas pelo fabricante 09. KATZ, J.O. Infection control in dental school radiology. J
da processadora. DentEduc. 1989 Apr; 53(4):222-225.
9) Nos consultórios odontológicos que se utilizam do sistema 10. KELLY, W.H. Radiographic asepsis in endodôntico pratice.
de obtenção de imagem digital, os procedimentos podem Gen Dent. 1989 July-Aug; 34(4):302-303.
ser simplificados, não dispensando o bochecho prévio com 11. MACEDO, P.; TAVANO, O. Análise da contaminação das
Periogard ou solução equivalente: embalagens de filmes e posicionadores usados nos exames
radiográficos periapicais, na Radiologia Odontológica. Em
a) Para os dispositivos de obtenção direta da imagem
publicação.
como o sistema IDA (Dabi Atlante), Toto (Soredex),
12. MACHADO, G.L.; KATHER, J.M. Estudo do controle de
Sigma (Suarez) ou Sidexis (Sirona), que usam sensores
infecção cruzada utilizada pelos cirurgiões-dentistas de
do estado sólido e transmissão do sinal direto para o
Taubaté. Rev Biociências [periódico on line], 2002 [cap­
computador (CCD ou CMOS), a barreira é usada apenas
turado 03. Março de 2006] 8(1): [8 telas] Disponível em:
no sensor, no cabo e no posicionador, sendo descartados
http://www.unitau.br/prppg/publica/biocienc.
no final do procedimento.
13. MANSON-HING, L.R. Fundamentals of dental radiogra­
b) Nos sistemas do tipo placa de fósforo foto-ativada, como
phy. 3a ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990, p. 230-
o Digora (Soredex), ScanX e Denoptix (Gendex), como
242.
existe a necessidade de passar o sensor após a exposi­
14. MONFRIN, R.C.P.; RIBEIRO, M.C. Avaliação in vitro de
ção pelos raios X, por um scanner à laser, manobras
anti-sépticos bucais sobre a microbiota da saliva. Rev Assoe
semelhantes à da caixa de processamento portátil são
Paul Cir Dent. 2000 set-out; 54(5):400-407.
usadas, para proteger o equipamento de escaneamento
15. MORAES, J.C.; MICHELIN, C.F.; MAGRO, M.L. Con­
da contaminação cruzada.
trole de infecção na Faculdade de Odontologia da Univer­
10) Todos os materiais usados nos exames radiográficos e que sidade de Passo Fundo. Rev Facul Odontol Univer Passo
são considerados resíduos, contaminados ou não, devem Fundo. 1997 jul - dez; 2(2): 49-53.
ter o seu descarte, tratamento e/ou reciclagem executados 16. PINTO, K.M.L.; PAULA, C.R. Protocolo de Biossegurança
de acordo com o protocolo explicitado no Programa de no consultório odontológico: custo e tempo. Departamento
de Odontologia da Universidade de Taubaté. Rev Biociênc 20. STANCZYK, D.A.; PAUNOVICH, E.D.; BROOME, J.C.;
[periódico on line], 2003 [citado 2005 maio 19]; 9(4)[cerca FATONE, M.A. Microbiologic contamination during dental
de 3 p.]. Disponível em: http/www.unitau.br/prppg/publica/ radiographic film processing. Oral Surg Oral Med Oral
biocienc. Pathol. 1993 Jul; 76(1): 112-9.
17. PUTTAIAH, R.; LANGLAIS, R.P.; KATZ, J.O.; 21. TAKAGI, E.; MIYAZAWA, M.; ITO, D.M.M. Uso de
LANGLAND, O.E. Infection control in dental radiology. invólucro plástico como barreira de proteção em filmes
radiográficos intra-orais. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2000
J Calif Dent Assoc. 1995 May; 23(5):21-2, 24-8.
mar-abr; 54(2): 111-112.
18. SALVADOR, J.F.; VIDOTTI, B.A.; CAPELOZZA,A.L.A.
22. TAMBURUS, J.R.; PARDINI, L.C.; WATANABE, P.C.A.
Biossegurança em técnicas radiográficas intrabucais: uso
Contamination of dental radiographic. Braz Dent J. 1995
de barreiras de superfície em filmes periapicais. Rev Assoe
Jan-July; 6(l):45-52.
Bras Radiol Odontol. 2006 jan-jun;7(l):36-44. 23. WHITE, S.C.; GLAZE, S. Interpatient microbiological
19. SCHEIDT, W.A. Estudo e avaliação dos meios de bios­ cross-contamination after dental radiographic examination.
segurança para o cirurgião-dentista e auxiliares contra J Am Dent Assoc. 1978 May; 96(5):801-4.
doenças infecto-contagiosas no consultório odontológico 24. WOLFGANG, L. Analysis of a new barrier infection control
[dissertação]. Bauru: Universidade de São Paulo. Faculdade system for dental radiographic film. Compendium. 1992
de Odontologia de Bauru; 1993. 172 p. Jan; 13(1): 68-71.

C) OBTENÇÃO DE RADIOGRAFIAS COM ao que se refere aos consultórios odontológicos que utilizam
SEGURANÇA E QUALIDADE técnicas intrabucais de radiodiagnóstico.

O exame radiográfico na Odontologia atual exige conhe­


cimento e treinamento do cirurgião-dentista, pois deve ser 1. Princípio da justificação e a
executado com segurança, precisão e qualidade. A obtenção responsabilidade profissional
de diagnóstico radiográfico adequado, de planejamento e de
tratamento eficiente e específico para cada paciente significam Segundo Calvielli e Bazo (2003), após os primeiros im­
a aplicação de menor quantidade possível de raios X, quando os pactos decorrentes das exigências contidas na portaria n2 453
profissionais são qualificados e atualizados, o emprego de equi­ de 01/06/1998, aos poucos começa a ocorrer a adaptação aos
pamentos calibrados e inspecionados, o uso de critérios clínicos novos parâmetros, principalmente por parte das Clínicas de Ra­
para a sua indicação da técnica; além de um rígido controle de diologia Odontológica. Já grande parte dos cirurgiões-dentistas
qualidade dos materiais e procedimentos radiográficos. desconhece as novas regras, cujas normas de proteção radiodiag-
Considerando que o uso das radiações ionizantes repre­ nóstica visam minimizar os riscos e maximizar os benefícios
senta um grande avanço na Odontologia, requerendo que sua dessa prática, consolidada pelos seus quatro princípios básicos:
prática seja efetuada em condições otimizadas de proteção, a justificação, otimização da proteção radiológica, limitação de
necessidade de garantir a qualidade dos serviços prestados à doses individuais e prevenção de acidentes.
população, assim como assegurar os requisitos mínimos de O princípio da “justificação” equacionado na fórmula “be­
proteção radiográfica aos pacientes e profissionais, mostrou nefício versus detrimento” considera, ainda, a possibilidade de
a necessidade de padronizar normas e regulamentos em nível utilização de “técnicas alternativas, radiológicas ou não”. Não
nacional sobre o funcionamento dos equipamentos de raios X é costumeira, ainda, entre nós, a argüição de responsabilidade
na clínica odontológica. civil fundamentada na má prática radiológica. Não obstante,
A Secretaria da Vigilância Sanitária, do Ministério da Saúde, diante da escalada das reclamações veiculadas por pacientes nas
publicouaPortarian2453, emOl de junho de 1998, que estabe­ várias esferas, cremos ser importante trazer a opinião vigente
lece as condições adequadas de proteção em radiodiagnóstico sobre a natureza da obrigação contratual dos cirurgiões-dentistas
médico e odontológico, baseado nas Diretrizes Básicas de na área da Radiologia, considerando que na área da clínica
Proteção Radiográfica estabelecidas pela Organização Mun­ geral a prática radiológica é rotineira e os mesmos princípios
dial da Saúde, Organização Mundial do Trabalho, da Agência aplicados ao exame da especialidade poderão ser invocados
Internacional de Energia Atômica, além das recomendações para os demais casos.
propostas pelo Instituto de Radioproteção e Dosimetria da No que tange à Radiologia, entendida não apenas a atuação
Comissão Nacional de Energia Nuclear (IRD/CENEN). Essa dos especialistas ou das clínicas radiológicas, a obrigação é
portaria tem abrangência nacional, devendo ser observado considerada “de resultado”, vale dizer que o diagnóstico ou
pelas pessoas físicas e jurídicas, de direito privado e público, mesmo a requisição de exames radiográficos poderão ser argüi-
envolvidas com a utilização dos raios X para diagnóstico. A dos como culposos, por meio da comprovação de ocorrência
seguir serão apresentadas as principais diretrizes da Portaria de negligência, imperícia ou imprudência, seja quanto ao diag­
que regula o uso dos raios X na Odontologia, especialmente nóstico, planejamento ou realização do tratamento. Embora as
Sinais e Sintomas Clínicos que Sugerem a Necessidade do Exame Radiográfico

A) Sinais e sintomas passíveis de serem avaliados por técnicas radiográficas intrabucais nos Consultórios
Odontológicos
1 - História de dor ou trauma
2 - Sangramento gengival ou sensibilidade dentária inexplicável
3 - Mobilidade dentária
4 - Cáries e restaurações amplas e/ou profundas
5 - Morfologia, coloração e manchas dentárias incomuns
6 - Dentes pilares de próteses parciais (fixas ou móveis) e/ou implantes
7 - Dentes ausentes, mal posicionados ou não irrompidos
8 - Terapia periodontal endodôntica, protética ou implante dentário
9 - Avaliação da cicatrização pós-operatória
10 - Tumefação e/ou crescimentos anormais

B) Sinais e sintomas passíveis de serem avaliados por técnicas radiográficas intra e extrabucais na
Clínica de Radiologia ou Documentação Odontológica
11 - Evidência de corpos estranhos (localização radiográfica)
12 - Suspeita clínica de patologia do seio maxilar e da ATM
13 - Avaliação dos tecidos duros e moles da face e das estruturas anexas
14 - Envolvimento bucal de doenças sistêmicas
15 - Assimetria facial

três faces da culpa raramente possam ser examinadas de forma diagnóstico em todo o território nacional é a Portaria SVS/MS
separada, exemplificando-as na área da Radiologia apenas para na 453, de 01 de junho de 1998, sendo que a RDC/ANVISA
fins didáticos, poderíamos defini-las como: na 50, de 21 de fevereiro de 2002, versa sobre as instalações e
- Negligência - grosso modo e via de regra, é a omissão áreas adjacentes ao consultório odontológico com radiografia
de regra profissional. No caso dos exames radiográficos, intrabucal.
deixar de solicitá-los ou realizá-los, quando indicados ou Os consultórios odontológicos que dispõem de aparelhos
necessários ao diagnóstico ou ato operacional. de raios X devem apresentar um memorial descritivo de
- Imperícia - caracterizada pelo desconhecimento das regras proteção radiológica que inclua: descrição minuciosa dos
básicas da profissão. Fazer de modo errado ou não saber equipamentos; instruções detalhadas das técnicas radiográ­
executar o que deveria conhecer em razão da sua formação ficas, dos procedimentos da câmara escura, do sistema de
profissional. processamento, do programa de proteção radiológica e do
- Imprudência - caracteriza-se nesse campo como a exposi­ treinamento continuado para toda a equipe; registro dos servi­
ção e irreflexão do paciente à radiação, por exemplo, como ços executados; programa de garantia de qualidade; relatório
decorrência da omissão de anamnese que contra-indique a de levantamento radiométrico; certificado de adequação da
exposição. blindagem; identificação do responsável legal e do respon­
sável técnico pela radioproteção, sendo este necessariamente
Para auxílio do cirurgião-dentista clínico, anotamos alguns
um odontólogo.
sinais e sintomas que podem indicar exame radiográfico e cri­
térios de seleção de imagem.
2.1. Requisitos para o licenciamento

2. Resumo dos procedimentos da Nenhum serviço de radiodiagnóstico odontológico pode fun­


cionar sem estar licenciado pela autoridade sanitária local. O pro­
Portaria n* 453/98 da ANVISA
cesso de licenciamento de um serviço segue as seguintes etapas:
O Regulamento Técnico que estabelece as diretrizes de lâ) A aprovação do projeto básico das instalações está condi­
proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontoló- cionada à análise e parecer favorável sobre os seguintes
gico e dispõe sobre o uso dos equipamentos de raios X para documentos:
Adaptação das recomendações dos critérios de seleção em Radiologia Odontológica (Selection criteria in dental radio­
graphy (Whaites, 2003).
CRIANÇA DEN­ CRIANÇA DENTI­
CRITÉRIO DE TIÇÃO DECÍDUA ÇÃO MISTA (Fecha­ ADOLESCENTES E
EDÊNTULOS
SELEÇÃO (Antes da erupção do mento do ápice do ADULTOS
terceiro molar) primeiro molar)
Panorâmica comple­
Avaliação de cresci­ Panorâmica e cefalomé-
Normalmente não mentada por exames
mento e desenvolvi­ trica lateral (até a idade Não se aplica
indicado radiográficos especí­
mento cronológica de 18 anos)
ficos
Tomadas radiográ-
Paciente novo Radiografia panorâmica complementada por
ficas de acordo com
Indicação para diag­ técnicas específicas conforme indicação do exame
indicação do exame
nóstico radiográfico clínico
clínico

Tomadas radiográficas
Tomadas radiográficas
interproximais poste­
Alto risco de cárie interproximais posterio­
riores em intervalos de
res anualmente
6 a 12 meses
Não se aplica
Tomada radiográfica
interproximais poste­
riores no intervalo de
Paciente de retomo Tomadas radiográficas
dois anos, intervalos
Baixo risco de cárie interproximais poste­
mais espaçados devem
riores anualmente
ser adotados nos casos
em que seja evidente a
condição de baixo risco
Histórico de doença Tomadas radiográficas específicas (periapicais e interproximais) da área
periodontal onde a doença periodontal for clinicamente evidente

Importante:
1. Nenhum exame radiográfico deve ser realizado sem execução prévia da anamnese e do exame clínico
2. A documentação radiográfica para diagnóstico e planejamento de tratamento odontológico deve seguir o protocolo especí­
fico de cada especialidade

a) Planta baixa e cortes relevantes apresentando o layout 2à) Deve ainda ser providenciado um Memorial Descritivo de
das salas de raios X, posicionamento dos equipa­ Proteção Radiológica contendo, no mínimo:
mentos, dos visores, dos limites de deslocamento do a) Identificação do serviço e seu responsável legal.
aparelho, das janelas e do mobiliário relevante, em
b) Relação dos procedimentos radiológicos implementa­
escalas 1:100 ou 1:50.
dos.
b) Classificação das áreas do serviço, indicando os fatores c) Descrição detalhada dos equipamentos e componentes,
de uso e os fatores de ocupação das vizinhanças de cada incluindo modelo, número de série, número de registro
instalação. na Anvisa, tipo de gerador, ano de fabricação, data da
c) Descrição técnica das blindagens (portas, paredes, piso, instalação, mobilidade e situação operacional.
teto, etc.), incluindo material utilizado, espessura e den­ d) Descrição da(s) câmara(s) escura(s), incluindo sistema
sidade. de processamento.
d) Relação dos exames a serem efetuados, com estimativa 3â) O Programa de Proteção Radiológica (PPR) inclui a:
da carga máxima de trabalho semanal, considerando uma a) Relação da equipe clínica, suas atribuições e responsa­
previsão de operação de cada instalação por, no mínimo, bilidades.
cinco anos. b) Instruções a serem fornecidas por escrito à equipe,
e) Planilha de cálculo de blindagem assinada por um espe­ visando à execução das atividades em condições de
cialista em física de radiodiagnóstico. segurança.
c) Programa de treinamento periódico e atualização de toda i) Programa de Garantia de Qualidade (PGQ), incluindo
a equipe. programa de manutenção dos equipamentos de raios X
d) Sistema de sinalização, avisos e controle das áreas. e das processadoras,
e) Programa de monitoração da área, incluindo verificação j) Procedimentos para os casos de exposições acidentais
das blindagens e dispositivos de segurança. de pacientes, membros da equipe ou público, incluindo
f) Programa de monitoração individual e controle de saúde sistemática de notificação e registro.
ocupacional, para consultórios com carga de trabalho 4ª) Para o equipamento e instalação, devemos ter:
máxima inferior a 4 mA/min por semana (aproximada­ a) Relatório do teste de aceitação do equipamento de raios
mente 30 radiografias/semana). X, emitido pelo fornecedor após sua instalação, com o
g) Descrição das vestimentas de proteção individual. aceite do responsável legal pelo estabelecimento.
h) Descrição do sistema de registro, arquivamento de in­ b) Relatório de Levantamento Radiométrico, emitido por
formações, relatórios e laudos. especialista em física de radiodiagnóstico (ou certifica-

PORTARIA Nº 453 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE


Resumo dos procedimentos, normas e prazos

1. MEMORIAL DESCRITIVO DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA


Descrição do estabelecimento e de suas instalações. Programa de proteção radiológica e relatórios de aceitação da
instalação.
(Inicial, com atualizações anuais).

2. TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE


Avaliação rotineira da manutenção das características de desempenho dos equipamentos de raios X, do sistema de
detecção e de registro de imagem, ou seja, atestam as condições dos aparelhos de raios X, sendo fundamentais na
proteção do paciente.
(Inicial, renovado a cada dois anos).

3. LEVANTAMENTO RADIOMÉTRICO
Atesta as condições físicas do consultório e os níveis de radiação nas adjacências.
(Inicial, renovado a cada quatro anos).

4. TESTES DE RADIAÇÃO DE FUGA


Atesta a adequação da blindagem, do cabeçote e do aparelho de raios X.
(Inicial, renovado a cada quatro anos).

5. PROJETO DE BLINDAGEM
Projeto básico de construção da instalação e áreas adjacentes sob os aspectos de proteção radiológica, incluindo a
planilha de cálculo de blindagem. Uma cópia deve permanecer no serviço disponível à autoridade sanitária local.
(Inicial, renovado quando ocorrer alterações nas instalações ou equipamentos).

6. CURSO DE ATUALIZAÇÃO
Capacitação na identificação da área a ser radiografada, na escolha da melhor técnica radiográfica e na execução cor­
reta da tomada radiográfica. Aperfeiçoamento dos conhecimentos de análise e interpretação da imagem radiográfica.
Assentamento dos dados segundo a Portaria na 453.
(Inicial, atualizado periodicamente).
ção equivalente), comprovando a conformidade com assessores externos devem estar discriminadas no memorial
os níveis de restrição de dose estabelecidos na Portaria descritivo de proteção radiológica.
SVS/MS nfi 453. O responsável legal pelo consultório odontológico que
c) Certificado de adequação da blindagem do cabeçote acumular a função de responsável técnico assume as responsa­
emitido pelo fabricante. bilidades de ambas as funções, sendo permitido ao RT assumir
5-) Os levantamentos radiométricos devem ser renovados nos também as funções de SPR, desde que as funções sejam com­
seguintes casos: patíveis devendo, portanto, ser um cirurgião-dentista.
a) Após a realização das modificações autorizadas na a) Compete aos responsáveis legais, no âmbito de seu esta­
infra-estrutura física do consultório ou do equipamento belecimento, a responsabilidade principal pela segurança
de raios X. e pela proteção dos pacientes, da equipe e do público em
b) Quando ocorrer mudança na carga de trabalho semanal geral, devendo assegurar os recursos materiais e humanos
(mudança no número de exames realizados por semana e a implementação das medidas necessárias para garantir o
ou alteração nos parâmetros operacionais mais utiliza­
cumprimento dos requisitos de radioprotecão.
dos, como kV, mAs ou tempo).
b) Ao responsável técnico (RT) compete: o treinamento e
c) Quando decorrer o período de quatro anos desde a rea­
atualização da equipe sobre técnicas e procedimentos ra­
lização do último levantamento radiométrico.
diológicos, assessorar-se de um especialista em física de
Importante: radiodiagnóstico para executar a análise e verificações das
Todo serviço deve manter uma cópia do projeto básico de instalações e dos equipamentos para promover o programa
arquitetura de cada instalação (nova ou modificada), dispo­ de qualidade, zelar para que as exposições sejam as menores
nível à autoridade sanitária local, inclusive nos consultórios possíveis para atingir o objetivo pretendido, assegurar que
odontológicos, dispensados do processo de aprovação de
todo exame radiográfico solicitado possua indicação clínica.
projeto.
Registrar os procedimentos realizados, além de promover a
A desativação de equipamento de raios X deve ser comu­
manutenção periódica dos equipamentos e dos materiais. No
nicada à autoridade sanitária, por escrito, com solicitação de
consultório odontológico, as funções de responsável legal,
baixa de responsabilidade e notificação sobre o destino dado ao
equipamento. Deve ser tomado cuidado especial com a ampola que cuida dos procedimentos que visam a regularização
de raios X, por causa do vácuo em seu interior. do serviço, junto com as de responsável técnico devem ser
A desativação de um serviço de radiodiagnóstico deve ser exercidas por um cirurgião-dentista.
notificada à autoridade sanitária local, devendo ser informados c) Compete ao supervisor de proteção radiológica assesso­
o destino e a guarda dos arquivos, inclusive dos históricos rar os responsáveis legal e técnico nos assuntos relativos
ocupacionais. à proteção radiológica, com autoridade para interromper
operações inseguras.
2.2. Quanto à organização dos serviços: d) Aos membros da equipe odontológica compete:
Os serviços de radiodiagnóstico devem implantar uma - Realizar apenas exposições autorizadas por um cirurgião-
estrutura organizacional de modo a facilitar o desenvol­ dentista do serviço.
vimento de uma cultura de segurança que se traduza no - Registrar e arquivar os procedimentos radiográficos rea­
estabelecimento de um conjunto de regras e procedimentos, lizados.
tendo a proteção radiológica como tema prioritário, incluindo - Manter arquivada, em livro próprio, qualquer ocorrência
a pronta identificação e correção dos problemas, de acordo relevante sobre condições de operação e de segurança de
com sua relevância. equipamentos, das manutenções e dos reparos realiza­
O responsável legal pelo estabelecimento deve ainda de­ dos.
signar um odontólogo para responder pelos procedimentos - Informar ao SPR qualquer evento que possa resultar em
radiológicos no âmbito do serviço, denominado responsável alterações nos níveis de dose ou do risco de ocorrência
técnico (RT). O RT pode responsabilizar-se por, no máximo,
de acidentes.
dois serviços, desde que haja c