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APRESENTAÇÃO DE CASÓ\

ASCARIDfASE DAS V IA S URINÁRIAS. UM CASO DE PENETRAÇÃO •


DE ASCARIS LUMBRICOIDES ATRAVÉS DO RIM*

Mario Caymmi Gomes**

Uma criança de 2 anos com desnutrição grave e infestação intestinal maciça


por Ascaris lumbricoides, apresentou como complicação, documentada em ne-
crópsia, a migração de vermes adultos para a cavidade peritonial e penetração
aberrante de dois parasitos através do rim esquerdo.
Os Ascaris ficaram alojados no sistema pielo-ureteral, determinando grave
infecção purulenta e obstrução ureteral. Esta complicação demonstra a capacidade
agressiva de vermes erráticos na cavidade peritonial, com possibilidade de perfurar
mesmo uma víscera sólida. São comentados os fatores que facilitaram a migração
dos vermes p o r aqueles órgãos.

Presença de exemplares adultos de Ascaris vespertina, diária. Há 5 dias apresenta tosse


lumbricoides nas vias urinárias ou nos órgãos seca e manchas esbranquiçadas na boca.
genitais, (particularmente trompas), cons­ Nascimento a termo, parto gemelar. Desen­
titui ocorrência rara1,2,3,6,10,11. Esta com­ volvimento psicomotor muito retardado. Ali­
plicação é explicada pela migração dos ver­ mentação e higiene bastante deficientes. Ex.
mes para a cavidade peritonial ou por ffstu- físico: peso 3.625Kg; alt. 63cm; Temp. ax.:
las diretas entre os intestinos e as vias 37,4 ?C; pulso 144 b.m.; freqüência resp. 20
uro-genitais. ina/ra Criança caquética, com desenvolvi­
O presente relato descreve o caso de uma mento muito deficiente, irritada ao exame.
criança em que se demonstrou dois Ascaris Sinais de desidratação intensa. Acentuada
lumbricoides adultos alojados no sistema palidez de pele e mucosas. Edema discreto
pielo-ureteral, decorrente da penetração dos de membros inferiores. Couro cabeludo:
vermes nas vias urinárias, através do próprio eczema seborreico, cabelos escassos, quebra­
rim. Esse modo de penetração no aparelho diços, acastanhados. Persistência da fontane-
urinário, presumivelmente não registrado na la bregmática (2,5cm de diâmetro). Placas
literatura, atesta a capacidade agressiva dire­ esbranquiçadas na língua, palato e faringe;
ta que podem assumir os parasitos erráticos fissuras nos lábios e narinas. Tórax: tiragem
na cavidade peritonial. intercostal, estertores roncantes e crepitantes
nas bases pulmonares. Abdome: sem disten­
são ou defesa; dor periumbilical à apalpação
R E G IS T R O DO C A S O profunda; fígado indolor, liso (3,5cm da
reborda costal direita). Massas mal delimita­
C.R.J. — 2 anos, fem., parda, natural de das, móveis ("bolos de áscaris"), nas regiões
Salvador. Há 2 meses apresenta diarréia tipo umbilical e fossas ilíacas. Exames laborato­
alta, com eliminação freqüente de lombrigas riais: Hb. 8g%; Ht. 32%; Hemos. 29mm/1
nas fezes e pela boca, sem vômitos. Febre hora. Leucograma: 14.200 leua/m3 (22%

* Realizado no Serviço de Anatom ia Patológica, Hospital Prof. Edgard Santos, U FB a .


* * Professor Assistente do Departamento de Patologia Aplicada e Medicina Legal, U FB a .
Recebido para publicação em 22/4/77.
190 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Vol. XI - N ? 5

F ig. 1 — R im e sq u e rd o h e m i-se c c io n a d o , m o s tr a n d o u m A s c a ris e m p e n e traç á o já a v a n ç a d a , a tra vé s d a cápsula;


p eq u en a d ila ta ç â o d o s cálice s renais.

! fio ? n
> .« . . _ •• < ^ t l S » # .Mt

F ig. 2 U re te r e sq u e rd o a b e rto, g ra n d e m e n te d ila ta d o , c o n te n d o o u t r o A s c a ris q u e se e x te rio n z a parcialm ente


pela ab ertura (a p o n ta d o p ela se ta ). À e sq u e rd a vê-se o r im d o la d o c o rre sp o n d e n te .
Setembro-Outubro, 1977 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 191

bastões, 6 0 % seg., 1% eosinófilos, 14% linfó- continuidade da parede e com aderências


citos, 3 % monócitos). Proteínas do soro: epiploicas firmes na serosa. No estômago, e
3,6g% (alb. 1,9g%). Radiografia torácica sem sobretudo no intestino delgado, encon­
alterações. Ex. de fezes não realizado (difi­ trou-se pouco mais de uma centena de A.
culdade de obtenção de material). Evolução: lumbricoides adultos; apresentam esses ór­
Paciente torporosa, eliminando áscaris pelo gãos, ademais, paredes e mucosas atrofiadas,
ânus, com fezes líquidas, muito escassas e sem infiltrado inflamatório ao exame histo­
piques febris de 38,5°C. Foi medicada com lógico. Intestino grosso e apêndice sem
alguns antibióticos, sulfadiazina, violeta de anormalidades. Outros achados anatômicos
genciana oral e hidratação. O quadro não se de interesse: a) esteatose hepática maciça; b)
alterou, vindo a fâlecer no 2 ? dia do atrofia (acinar) do pâncreas; atrofia do timo
internamento. Impressões diagnosticas prin­ e baço; c) monilíase oral, sem disseminação;
cipais: desnutrição, poliverminose e tuber­ d) presença de um Ascaris adulto alojado no
culose. Exame necroscópico: além dos acha­ colédoco, sem outras anormalidades nas vias
dos externos já registrados, tem interesse o bilaterais; e) pulmões com algumas áreas de
exame da cavidade abdominal. Observa-se "pneumonia de células gigantes" tipo Hecht,
coleção de líquido purulénto, amarelado, na com algumas inclusões intra-citoplasmáticas
retro-cavidade dos epiploons, tamponada por tipo virais, sem infecção bacteriana associa­
aderências epiploicas, sem propagação da da. Não foram observadas, ao exame histoló­
infeção à grande cavidade peritonial. No gico, larvas de Ascaris em migração nos
interior desta coleção há 4 exemplares de pulmões ou outros órgãos.
Ascaris lumbricoides, que evidenciam movi­
mentos lentos. O peritônioda retro-cavidade D IS C U S S Ã O
não revela fibrose nem granulomas a ovos de
Ascaris, ao exame histológico. Próximo ao O encontro de Ascaris lumbricoides adul­
pólo superior do rim esquerdo vè-se a extre­ tos, ou mesmo vermes jovens, nas vias
midade caudal de outro Ascaris, em penetra­ urinárias, é sempre explicado pela formação
ção quase completa, através de orifício com de fístulas entre o intestino e as vias excre-
4mm de diâmetro, por onde escoa pus á toras dos rins, que se desenvolveram como
compressão. O referido verme mede 13cm de complicações de processos de apendicite e
comp. x 0,4cm de diâmetro e atravessa uma abscessos peri intestinais, tanto em adultos
fístula no tecido renal, indo alojar-se em como crianças, de ambos os sexos1,2,3,6.
grande parte no cálice superior e bacinete Conforme assinadado na revisão de Areán e
(fig. 1). Outro Ascaris do sexo feminino, de Crandall1, essas fístulas poder-se-iam estabe­
dimensões um pouco maiores que as do lecer a qualquer nível das vias excretoras
anterior, está completamente alojado no urinárias, desde o bacinete à bexiga. Elas são
ureter desse rim, o qual se apresenta grande­ usualmente denunciadas pela expulsão de
mente dilatado, contendo pus, e não contrai Ascaris através da uretra, como se vê do­
aderências ou fístulas com o intestino (fig. cumentado no caso de Liu e Wong6, em que
2). Este ureter retorna às dimensões normais o paciente eliminou centenas de vermes para
próximo ao meado na bexiga, o qual está o exterior, num período de 20 anos, graças a
permeável, porém, apresentando uma equi- uma fístula entre o intestino e a bexiga,
mose na mucosa. Os cálices estão pouco determinada por um remoto abscesso peri-
dilatados, contendo pus. Parênquima renal pendicular. No caso de Carsten3 foi também
congesto, com poucos abscessos corticais identificada uma fístula vesico-retal, de for­
(até 2mm de diâmetro). O exame microscó­ mação não esclarecida.
pio deste rim caracterizou um processo O envolvimento do rim por larvas de
extenso de pielonefrite aguda, sem elemen­ Ascaris que migraram pela circulação sangüí­
tos parasitários; o trajeto fistuloso atravessa­ nea sistêmica, particularmente em infesta­
do pelo Ascaris tem paredes com necrose de ções maciças, é bastante raro. Embora essas
coagulação e escasso tecido de granulação. larvas possam determinar lesões intensas de
Aparelho urinário do lado oposto normal. nefrite, na maioria das vezes passam desper­
Bexiga sem parasitos, com mucosa não infla­ cebidas, desde que são rapidamente destruí­
mada. O duodeno distai, a 1,5 cm do das no tecido renal, e no caso de passagem
ligamento de Treitz mostra fissura mucosa para a urina, não têm possibilidade de se
com 5mm de comprimento, sem solução de desenvolverem1,8.
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A migração de Ascaris adultos para a N o caso estudado não encontramos dados


cavidade peritonial livre, decorre de perfura­ clínicos para identificar a época exata em
ção estabelecida, na maioria das vezes, tam­ que se deu a passagem peritonial dos vermes.
bém em processos de apendicite grangrenada No entanto, a sintomatologia permitia defi­
ou outras alterações da parede intestinal, nir com facilidade o diagnóstico de infesta­
como úlceras perfuradas, enterite agudas, ção intestinal maciça por Ascaris lumbricoi-
infartos, suturas cirúrgicas, etc. Há casos, des, associada a um quadro infeccioso agudo,
todavia, em que houve passagem de vermes que não pôde ser responsabilizado ao peritô-
adultos através de fendas diminutas, na nio (cavidade epiploica) ou ao aparelho
parede intestinal aparentemente nor­ urinário, com os dados disponíveis.
mal1,5,8,9, por vezes mesmo, sem demons­ Dos 6 parasitos que migraram para a
tração do local de saída dos parasitos; isto retro-cavidade, dois penetraram ativamente
faz supor ter havido uma reparação completa no rim esquerdo. Essa penetração se fez por
da fissura4, é impossível o desenvolvimento uma estreita fistolia que possuia praticamente
intra-abdominal de ovos ou larvas que o mesmo diâmetro dos vermes, conduzin­
tenham atravessado a parede intestinal1,4 ,5. do-os para o sistema excretor urinário, onde
A maioria dos autores considera difícil a vieram a determinar a grave pionefrose e
perfuração da parede intestinal íntegra pela obstrução ureteral. é possível que se a
ação traumática do próprio Ascaris, desde criança sobrevivesse mais tempo, pudessem
quando não há, em condições normais, os vermes alcançar a bexiga urinária, e talvez
fixação da boca do verme à mucosa, nem serem eliminados para o exterior, através da
secreção de nenhum fator histolítico4 ,5; de uretra. Também poderiam os ovos de Ascaris
modo que, em geral, há uma lesão prévia da serem identificados na microscopia do sedi­
parede, conforme assinalamos anteriormen­ mento urinário3, chamando a atenção para o
te. diagnóstico de ascaridíase do aparelho uriná­
No nosso caso a migração de 6 Ascaris rio, embora muitas vezes esse achado não
adultos, ao que parece, se processou através desperte a atenção, em decorrência de conta­
de uma fissura duodenal, que já se apresenta­ minação fecal da urina. De qualquer modo,
va reparada, na ocasião da necropsia. O esta penetração nas vias urinárias, associada a
intestino delgado continha numerosos ver­ dilatação ureteral e pielonefrite aguda, não
mes e a única alteração a que poderíamos foi um evento terminal, de duração curta, na
atribuir uma ação favorecedora da perfura­ história evolutiva do caso, como se pode
ção, auxiliando a ação traumática do próprio dizer em relação à presença de um verme
verme, seria a intensa atrofia da parede isolado no colécodo.
intestinal, certamente em relação com a Tudo indica que neste caso a penetração
grave desnutrição que a criança apresentava. renal foi determinada pela ação traumática
do próprio Ascaris. 0 fator associado que
Os vermes adultos passando à cavidade deve ter contribuído na formação da fistuli-
peritonial podem determinar peritonites agu­ zação renal, por onde passaram os vermes,
das generalizadas ou localizadas, como no foi a infecção da cápsula do rim, contígua ao
caso em estudo, em que houve formação de abscesso da retro-cavidade que, ou se propa­
um abscesso na retro-cavidade epiploica. Há
gou ao órgão, ou determinou friabilidade ao
casos na literatura de desenvolvimento de tecido renal, facilitando a perfuração pelos
peritonite crônica granulomatosa ou massas vermes.
fibróticas pseudo-neoplásicas, aos parasitos e
0 processo de pneumonia de células
seus ovos. gigantes, semelhante ao que se descreve no
Outras possíveis complicações decorren­ sarampo, pode também corresponder a ou
tes da presença de vermes intra-peritoniais tras viroses13 e se relaciona com o quadro
são apresentadas por migrações aberrantes respiratório recente do paciente. Ê bastante
através do umbigo, anel inguinal, por sondas freqüente a ausência do exantema do saram
cirúrgicas, para as trompas uterinas e um po, em crianças com depressão imunológica,
caso excepcional de penetração na veia particularmente associada a grave desnutri­
porta, determinando trombopileflebite1; ção preteico-calórica12, como apresentava o
quase sempre, no entanto, a invasão das veias paciente estudado. A o exame histológico dos
do fígado e da cava inferior, se faz a partir tecidos linfoides não se encontrou, no entan­
de abscessos hepáticos ascaridianos1. to, a presença de células gigantes, como soe
Setembro-Ou tu bro , 1977 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 193

acontecer no sarampo, de modo que não se outro tipo de virose, na determinação da


pode excluir a participação neste caso, de pneumonia.

SUM M ARY

The author reports an autopsy case o f a two year old chüd w ith massive
intestinal ascariasis and m alnutrition, presenting the migration o f two adult Ascaris
lumbricoides through the le ft kidney into the pyelo-ureteral system. As a result she
developed acute pyelonephritis and ureteral obstruction. Previously the worms left
the intestine into the peritoneal cavity (lesser sac) through a duodenal cleft.
Factors contributing to the migration o f the roundworms b y those pathways
are discussed.

R E F E R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S

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