Você está na página 1de 200

AVALIAÇÃO EM MOTRICIDADE OROFACIAL

DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS

ORGANIZADORES
Denise Klein
Hilton Justino
Irene Marchesan
Izabella Andrade
Lia Brasil
Mércia Pinto
Adriana Tessitore
Copyright © 2013 by Pulso Editorial Ltda. ME
Avenida Anchieta, 885 (Jardim Nova América)
São José dos Campos – SP.
CEP 12242-280 - Telefone/Fax: (12) 3942-1302
e-mail: atendimento@pulsoeditorial.com.br
home-page: http://www.pulsoeditorial.com.br

Impresso no Brasil/Printed in Brazil, com depósito legal na Biblioteca Nacional


conforme Decreto no. 1.825, de 20 de dezembro de 1907.

Todos os direitos reservados – É proibida a reprodução total ou parcial de qualquer


parte desta edição. A violação dos direitos de autor (Lei no 5.988/73) é crime
estabelecido pelo artigo 184 do Código Penal.

Editor responsável: Vicente José Assencio Ferreira


Diagramação e capa: Alexandre Marinho Vicente
Figura da Capa: Agência NIC
Impressão e acabamento: Prol Gráfica e Editora

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Avaliação em motricidade orofacial: discussão de casos clínicos /
organizadores Denise Klein, Hilton Justino da Silva,
Irene Queiroz Marchesan, Izabella Andrade,
Lia Brasil, Mércia Pinto, Adriana Tessitore. --
São José dos Campos, SP : Pulso Editorial, 2013.


Vários colaboradores.
Bibliografia.
ISBN 978-85-8298-000-2

1. Boca - Músculos 2. Face - Músculos
3. Fonoaudiologia - Terapia 4. Músculos -
Motricidade I. Klein, Denise. II Silva, Hilton Justino da.
III. Marchesan, Irene Queiroz. IV Andrade, Izabella.
V. Brasil, Lia. VI. Pinto, Mércia. VII. Tessitore, Adriana.

12-05775 CDD-616.885

Índices para catálogo sistemático:


1. Avaliação em Motricidade Orofacial 616.885
ORGANIZADORES

Adriana Tessitore
Fonoaudióloga clínica;
Especialista em Motricidade Orofacial;
Mestre em Ciências Médicas pela UNICAMP;
Doutora em Ciências Médicas pela UNICAMP;
Terapeuta e Mestre no Conceito de Reabilitação Orofacial e Corporal
Castillo Morales;
Docente do CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação.

Denise Klein
Fonoaudióloga clínica;
Mestre em Educação em Saúde UNIFOR;
Especialista em Motricidade Orofacial pela Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia – SBFa;
Professora Adjunta do Curso de de graduação em Fonoaudiologia,
coordenadora e professora do Curso de Especialização em Motricidade
Orofacial UNIFOR;
Professora dos cursos em Ortodontia UFC e ABO – CE.

Hilton Justino da Silva


Fonoaudiólogo;
Doutor em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE);
Mestre em Morfologia/Anatomia pela UFPE;
Especialização em Motricidade Orofacial pelo CEFAC Pós-Graduação
em Saúde e Educação;
Especialista em Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de
Fonoaudiologia (CFFa);
Terapeuta no Conceito de Reabilitação Orofacial e Corporal Castillo
Morales da Argentina;
Professor Adjunto III do Departamento de Fonoaudiologia da UFPE;
Líder do Grupo de Pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático
UFPE/Diretório de Grupos de Pesquisa – CNPq.

Irene Queiroz Marchesan


Fonoaudióloga;
Docente e Diretora do CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação;
Doutora em Educação pela Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP).

Izabella Santos Nogueira de Andrade


Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (2004);
Especialização em Motricidade Oral pelo CEFAC Pós-Graduação
em Saúde e Educação (1999) e em Linguagem pela Universidade de
Fortaleza-UNIFOR (1999);
Aperfeiçoamento no Método Neuroevolutivo Bobath;
Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade de Fortaleza (1994);
Professor Assistente da Universidalde de Fortaleza;
Fonoaudióloga da Unidade Neonatal do HGF - Hospital Geral de
Fortaleza.

Lia Maria Brasil de Souza Barroso


Fonoaudióloga clínica;
Doutoranda em Linguística Aplicada pela Universidade Estadual do
Ceará;
Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica
de São Paulo (2000);
Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade de Fortaleza (1993);
Especialista em Fonoaudiologia (1995);
Coordenadora e docente do curso de Graduação em Fonoaudiologia
da Universidade de Fortaleza - UNIFOR;
Membro efetivo do Conselho Regional de Fonoaudiologia 8a. Região
- CREFONO8.
Mércia Maria Araújo Pinto
Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade de Fortaleza (1989);
Especialização em Distúrbios da Comunicação;
Especialização em Motricidade Oral pelo CEFAC Pós-Graduação em
Saúde e Educação;
Mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade
Federal de São Paulo – UNIFESP (2004);
Professora do Curso de graduação em Fonoaudiologia e Pós- graduação
em Motricidade Orofacial da Universidade de Fortaleza – UNIFOR.
CORPO EDITORIAL
Denise Klein
Giédre Felix
Hilton Justino
Irene Marchesan
Izabella Andrade
Lia Brasil
Mércia Pinto

PARECERISTAS
Adriana Rahal – rahal-carvalho@uol.com.br
Adriana Tessitore – adria@terra.com.br
Andréa Rodrigues Motta – andreamota19@gmail.com
Daniele Andrade da Cunha – dhanyfono@hotmail.com
Giédre Félix – gfelix@usp.br
Hilton Justino – hiltonfono@hotmail.com
Irene Queiroz Marchesan – irene@cefac.br
Marileda Tomé – ledatome@uol.com.br
AGRADECIMENTOS

A todos os clínicos, pesquisadores e professores da área de Motri-


cidade Orofacial que a cada ano que se passa tem contribuído para o cresci-
mento e valorização de nossa especialidade.
COLABORADORES

Adriana Tessitore
Fonoaudióloga clínica;
Especialista em Motricidade Orofacial;
Mestre em Ciências Médicas pela UNICAMP;
Doutora em Ciências Médicas pela UNICAMP;
Terapeuta e Mestre no Conceito de Reabilitação Orofacial e Corporal
Castillo Morales;
Docente do CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação.

Andréa Cavalcante dos Santos


Bolsista da Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico
e Tecnológico – FUNCAP;
Mestranda em Saúde Coletiva pela Universidade de Fortaleza;
Membro da Comissão de Especialidades Associadas (COESAS) da
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM);
Membro da Comissão de Fonoaudiologia da Revista Brasileira de
Queimaduras;
Fonoaudióloga membro do Núcleo do Obeso do Ceará (desde 2003);
Fonoaudióloga Clínica graduada pela Universidade de Fortaleza.

Cynthia Meira de Almeida Godoy


Fonoaudióloga pela Universidade Católica de Pernambuco, Recife-PE
(1990) e em Nutrição pela Universidade Potiguar, Natal-RN;
Atualmente é fonoaudióloga e nutricionista da UNICAD – Unidade de
Nutrição e Cirurgia do Aparelho Digestivo e fonoaudióloga voluntária do
SCODE – Serviço de Cirurgia da Obesidade e Doenças Correlacionadas
do Hospital Dr. Onofre Lopes – UFRN – Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, Natal/RN;
Mestranda em cirurgia pela UFPE;
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Metabólica e Doenças
Correlacionadas – COESAS (Comissão de Especialidades Associadas).

Daniele Andrade da Cunha


Fonoaudióloga;
Doutorado e Mestrado em Nutrição pela Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE);
Especialista em Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de
Fonoaudiologia (CFFa);
Pesquisadora Institucional da Faculdade Estácio do Recife;
Líder do Grupo de Pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático
UFPE/Diretório de Grupos de Pesquisa – CNPq.

Daniele Fontes Ferreira Bernardes


Graduação em Fonoaudiologia pela FATEA – (1994);
Mestrado em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (2008);
Especialista em Motricidade Orofacial pelo CFFa;
Professora do CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação – módulo
de Paralisia Facial Periférica;
Professora do Curso de Especialização em Fonoaudiologia Hospitalar
IDE – Recife;
Professora Curso de Aperfeiçoamento em Fono&Estética método MZ;
Atuação clínica na área de Motricidade Orofacial.

Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini


Fonoaudióloga;
Doutora em Ciências – Fisiopatologia Experimental – Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP);
Mestre em Educação: Distúrbios da Comunicação – Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo (PUCSP);
Especialista em Motricidade Orofacial – CFFa: 018/96;
Professora do CEFAC Pós Graduação em Sáude e Educação;
Professora Adjunta do Programa de Pós Graduação da Universidade
Veiga de Almeida – Mestrado Profissional em Fonoaudiologia (UVA).
Eudes Paiva de Godoy
Cirurgião do Aparelho Digestivo / Cirurgia Bariátrica e Metabólica;
Coordenador da EQUIPE UNICAD – Unidade de Nutrição e Cirurgia do
Aparelho Digestivo;
Chefe do SCODE (Serviço de Cirurgia da Obesidade e Doenças
Correlacionadas localizado na Hospital Universitário Onofre Lopes da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte);
Membro Titular e Delegado Estadual da SBCBM (Sociedade Brasileira
de Cirurgia Bariátrica e Metabólica);
Membro Titular e Especialista em Nutrição pela SBNPE (Sociedade
Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral);
Presidente da comissão de suporte nutricional do Hospital Universitário
Onofre Lopes.

Fabiane Kayamori
Graduação em Fonoaudiologia pela Faculdade de Odontologia de
Bauru/USP;
Especialização em Motricidade Orofacial pelo CEFAC Pós-Graduação
em Saúde e Educação;
Pós-graduanda: Doutorado em andamento pela Universidade de São
Paulo – USP.

Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento


Fonoaudióloga pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE;
Doutoranda em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento UFPE;
Mestrado em Patologia Humana pela Universidade Federal de
Pernambuco-UFPE;
Especialista em Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de
Fonoaudiologia (CFFa);
Especialista em Motricidade Orofacial com ênfase em Disfagia pela
FUNESO;
Fonoaudióloga do setor de Neurologia da FUNAD – Secretaria de Saúde
do Estado da Paraíba;
Integrante do Grupo de Pesquisa Patofisiologia do Sistema
Estomatognático – UFPE.
Giédre Berretin-Felix
Fonoaudióloga pela Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP;
Mestre em Odontologia pela Universidade Estadual de Campinas-
UNICAMP;
Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP;
Pós-doutora em Distúrbios da Deglutição pela Universidade da Flórida;
Professora Associada do Departamento de Fonoaudiologia da
Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.

Hilton Justino da Silva


Fonoaudiólogo;
Doutorado em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE);
Líder do Grupo de Pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático
UFPE/Diretório de Grupos de Pesquisa – CNPq.

Irene Queiroz Marchesan


Fonoaudióloga;
Docente e Diretora do CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação;
Doutora em Educação pela Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP).

Letícia Korb da Silva


Fonoaudióloga pela Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI;
Mestre e Doutoranda em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação
em Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.

Lucas Carvalho Aragão Albuquerque


Fonoaudiólogo pela UFPE;
Mestrando em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento.

Luciana Studart
Fonoaudióloga;
Especialista em Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de
Fonoaudiologia – CFFa;
Mestre em Ciências da Linguagem pela Universidade Católica de
Pernambuco – UNICAP;
Doutoranda em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade
Federal de Pernambuco – UFPE.

Luiz Gonzaga de Moura Júnior


Cirurgião do Aparelho Digestivo do Núcleo do Obeso do Ceará.

Mariana da Rocha Salles Bueno


Fonoaudióloga pela Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP;
Mestranda em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em
Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.

Pia Villanueva
Fonoaudióloga;
Especialista em Motricidade Orofacial (CEFAC);
Mestre em Ciências Odontológicas pela Universidad de Chile;
Doutora em Psicologia pela Universidad de Granada;
Profesora associada a Faculdade de Medicina da Facultad de
Odontología – Universidad de Chile;

Raquel Rodrigues Rosa


Fonoaudióloga pela Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP;
Mestre e Doutoranda em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação
em Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP;
Fonoaudióloga da Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de
Odontologia de Bauru – FOB/USP.

Renata Resina Migliorucci


Fonoaudióloga pela Universidade de Marília;
Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em
Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP;
Pesquisadora Colaboradora pela Clínica de Fonoaudiologia da
Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.
Silvia Benevides
Professora do Departamento de Fonoaudiologia – UFBA;
Especialista em Motricidade Orofacial pelo CFFa;
Mestre em Fisiologia pela UFPE;
Doutoranda em Processos Interativos de Órgãos e Sistemas, pelo
Instituto de Ciências da Saúde – UFBA.
Prefácio

Muito já se fez pela Motricidade Orofacial no Brasil. Como registros


ressaltam-se as Reuniões Científicas em São Paulo e Encontros Brasileiros em
Goiânia-GO, Recife-PE e Belo Horizonte-MG.
Contudo, a Associação Brasileira de Motricidade Orofacial – ABRAMO,
foi criada no IV Encontro Brasileiro de Motricidade Orofacial, em Natal-RN, em ju-
nho de 2011, por profissionais que, “por amor” abraçaram a causa da MO. Como
missão e objetivo, naquela oportunidade, a ABRAMO assumiu o propósito de
difundir, ainda mais, a área de MO a todas as Regiões do Brasil, e conhecer os
trabalhos e iniciativas que estão sendo realizados nas mesmas. Em seguida, foi
realizado o V Encontro Brasileiro de Motricidade Orofacial, em junho de 2012,
desta vez em Curitiba-PR, sendo discutido o tema “Terapia Fonoaudiológica em
Motricidade Orofacial”.
Nesse maio de 2013, estamos aqui em Fortaleza para mais um mar-
co na história da MO: a realização do VI Encontro Brasileiro de Motricidade
Orofacial. Essa conquista é fruto do empenho de muitos fonoaudiólogos de-
terminados e persistentes que, com conhecimento, experiência e determina-
ção, dedicam-se à área, na convicção de que só o melhor é suficiente, e que
sempre poderemos fazer mais pela ciência.
Parte do resultado desse empenho está na obra científica, “Avalia-
ção em Motricidade Orofacial: Discussão de Casos Clínicos”, que tenho o pra-
zer em prefaciar. Escrita por autores especialistas discorre sobre temas como
avaliação clínica e instrumental da motricidade orofacial, apneia e ronco do
sono, paralisia facial, cirurgia bariátrica, cirurgia ortognática e disfunção tem-
poromandibular.
Estamos conscientes que a Motricidade Orofacial vem crescendo
a passos largos nessa última década. Tal constatação foi muito bem aponta-
da quando em Curitiba-PR, durante o V Encontro Brasileiro de Motricidade
Orofacial, Dra. Irene Marchesan resgatou com maestria o fazer fonoaudiológi-
co ao longo desse período, mostrando “o grande avanço da Motricidade Orofa-
cial do Brasil e sua força no cenário nacional”. Corroborando com tal afirmativa,
acredito que não só no nacional, mas também no cenário internacional.
Portanto, este livro nos presenteia com uma leitura estimulante,
por se tratar da experiência de profissionais comprometidos, particularmen-
te com a MO, e nos convida a integrar, junto à ABRAMO, no crescimento de
uma Fonoaudiologia em movimento constante, capaz de edificar, cada vez
mais, sua identidade científica.

Denise Klein Antunes


Presidente do VI Encontro Brasileiro de Motricidade Orofacial
SUMÁRIO

CAPÍTULO 1 ......................................................................................... 21
AVALIAÇÃO EM MOTRICIDADE OROFACIAL:
Casos Clínicos - Onde foi que eu errei?
Irene Queiroz Marchesan

CAPÍTULO 2 ......................................................................................... 37
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA MOTRICIDADE OROFACIAL
Giédre Berretin-Felix
Renata Resina Migliorucci
Mariana da Rocha Salles Bueno
Raquel Rodrigues Rosa
Letícia Korb da Silva

CAPÍTULO 3 ......................................................................................... 53
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL EM MOTRICIDADE OROFACIAL
Hilton Justino da Silva
Lucas Carvalho Aragão Albuquerque
Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento
Giédre Berretin Félix
Daniele Andrade da Cunha

CAPÍTULO 4 ......................................................................................... 69
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA APNEIA OBSTRUTIVA
DO SONO E RONCO
Fabiane Kayamori

CAPÍTULO 5 ......................................................................................... 89
EVALUACION FONOAUDIOLÓGICA EN FUNCIONES OROFACIALES
Pia Villanueva
CAPÍTULO 6 ......................................................................................... 97
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA PARALISIA FACIAL
Adriana Tessitore

CAPÍTULO 7 ......................................................................................... 107


A ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE COMO INSTRUMENTO
DE AVALIAÇÃO NA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
Daniele Fontes Ferreira Bernardes

CAPÍTULO 8 ......................................................................................... 117


ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA CIRURGIA BARIÁTRICA
E METABÓLICA
Andréa Cavalcante dos Santos
Luiz Gonzaga de Moura Júnior

CAPÍTULO 9 ......................................................................................... 129


AVALIAÇÃO E ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM PACIENTE
EM PREPARO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA
Cynthia Meira de Almeida Godoy
Eudes Paiva Godoy

CAPÍTULO 10......................................................................................... 141


AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Silvia Benevides

CAPÍTULO 11 ......................................................................................... 157


AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Luciana Studart

CAPÍTULO 12 ......................................................................................... 173


AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA:
reflexões e procedimentos fonoaudiológicos
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
Capítulo 1
AVALIAÇÃO EM MOTRICIDADE OROFACIAL
Casos Clínicos - Onde foi que eu errei?

Irene Queiroz Marchesan

No atendimento das alterações encontradas na área de Motrici-


dade Orofacial (MO), o fonoaudiólogo, a partir da anamnese, da avaliação
clínica e do diagnóstico, faz o planejamento terapêutico. No geral, a fono-
terapia em MO é baseada na realização de exercícios, principalmente, iso-
tônicos e isométricos, em associação ao trabalho com as funções orofaciais
que se encontrem alteradas. A isso, se soma o trabalho desenvolvido com
a conscientização do paciente daquilo que ele tem, do que ele deve mudar
e do porquê ele deverá fazer as mudanças propostas. Em geral os profissio-
nais acreditam que a junção dessa tríade, “exercícios, mais o trabalho com
a função, somados à conscientização” é um bom caminho para a terapia
ter sucesso. Na verdade, esse caminho é até considerado como ideal por
muitos profissionais.
Tudo seria perfeito se o final da terapia fosse sempre de sucesso,
dando tudo certo, mas, como bem sabemos, e infelizmente, em algum mo-
mento de nossa vida já vivenciamos os insucessos. Falar de insucessos é sem-
pre muito raro, e também difícil. Porém, optei por escrever sobre os casos
mais difíceis, e que muitas vezes nos causam angústia, já que sabemos que é
possível aprender com erros e falhas. Essa opção é para que os profissionais
mais jovens saibam que quase todos os profissionais, sem importar o tempo
de formado ou a experiência que tenham, podem passar por situações cons-
trangedoras, situações de não saber como agir, ou mesmo errar.
Posto isso, discutiremos alguns casos difíceis ou de insucessos, tan-
to meus, como de outros colegas que às vezes me procuram para auxiliá-los
a resolver “aquele caso” que não está caminhando como ele havia planejado.
Em casos que não caminham conforme o planejamento realizado,
a frustração do terapeuta, a busca do culpado pelo insucesso, somados com
a vontade enorme de que o paciente abandone a terapia é sempre grande.

21
Para um terapeuta não há nada mais desagregador do que ver-se perdido
Capítulo 1

sem saber para onde ir.


Uma prova inconteste dos “culpados pelo insucesso” ficou clara
para mim durante o ano de 1996, quando eu estava realizando a coleta de
dados para o meu doutorado. Nessa época elaborei um questionário para
perguntar aos fonoaudiólogos de quem seria a culpa quando “as coisas”
não dão certo na terapia. Nos resultados obtidos pude constatar que a cul-
pa foi atribuída em primeiro lugar para a família (em torno de 60%), em
seguida para o paciente (em torno de 30%) e, por último, para o próprio
fonoaudiólogo que atribuiu a ele algo em torno de 10%, ou seja, ele não
acredita muito que ele mesmo possa ser o “autor” do insucesso das suas
terapias. Por que será que isso acontece? Talvez seja pela simples razão de
que acreditamos (na maior parte das vezes) que estamos seguindo o me-
lhor caminho para aquele paciente; acreditamos ainda que nós sabemos
muito sobre o assunto que estamos tratando, e talvez ainda por sermos
um “pouquinho” onipotentes. E a quê isso leva? A perda de muito tempo
até que possamos organizar, em nossa cabeça, do o quê estamos fazendo
que não está surtindo o efeito que esperaríamos que surtisse. O pior de
tudo é que essa constatação leva muitas vezes, meses de terapia em vão.
Esses meses estão sendo desperdiçados com repetições de práticas inúteis,
e muitas vezes sem sentido, levando pais, pacientes e profissionais a uma
grande insatisfação.
A partir dessas reflexões vou narrar casos onde a terapia não estava
evoluindo. Também levantarei hipóteses das possíveis causas que poderiam
estar interferindo no insucesso. Iniciarei com o relato de dois casos meus,
sendo que o insucesso e a frustração de não ter podido solucionar o caso
foram tão marcantes, que me lembro deles até hoje.

Caso nº 1
Formei-me na graduação em 1977, e já no inicio de 1978 me matri-
culei em dois cursos para aprender mais sobre a produção da fala, uma vez
que tinha claro para mim: que ao auxiliar as pessoas a falarem melhor daria a
elas maiores chances de bons empregos. Além disso, eu acreditava que, tam-
bém na vida pessoal e social, elas seriam mais felizes. Nada melhor então, do
que estudar a gagueira e as afasias, já que pessoas que têm essas alterações
não falam bem, sendo as causas diversas.

22
Evidentemente que os meus primeiros pacientes foram os portado-

Avaliação Em Motricidade Orofacial – Irene Marchesan


res de gagueira e os afásicos. Hoje me pergunto, por que razão eu iniciei por
algo tão difícil e frustrante para um profissional que mal começa sua carreira.
Meu primeiro paciente gago era um rapaz de 15 anos com uma
gagueira extremamente grave. Ele raramente conseguia dizer seu próprio
nome. Sendo assim, mesmo fazendo o curso, e tendo supervisão do caso, as
terapias eram recheadas pelo meu falar contínuo, não deixando espaço vazio
para que ele pudesse tentar se expressar. Isso ocorria pelo fato da minha
angústia ser enorme com a dificuldade dele em falar fluentemente. Lembro-
-me ainda, de forma muito nítida, de ter fortes dores de cabeça e de estô-
mago nos dias em que estava prevista a sessão desse rapaz. Eu rezava para
chover muito forte, para eu, ou ele, ficarmos doentes e assim a sessão não
acontecer, e também rezava com todas as minhas forças para ele desistir de
algo que não estava dando certo. Se ele abandonasse a terapia, a “culpa”
pela desistência do trabalho, não seria minha. Para piorar as coisas, a cada
dia que passava eu me afeiçoava mais e mais a ele, e ele a mim, e assim con-
tinuávamos juntos. A terapia durou em torno de dois anos, que era o tempo
do curso. No entanto, até hoje eu não sei se foi ele quem me abandonou, ou
se fui eu quem o abandonou, ou se pelo fato do curso ter terminado ele foi
enviado para outro terapeuta. Nem preciso contar, que até hoje me lembro
dele e me pergunto, será que ele pôde encontrar alguém que de fato pudesse
ajudá-lo a falar melhor?
Tenho certeza de que vocês agora estão se perguntando, os casos a
serem aqui discutidos não deveriam ser de MO?
Escolhi esse caso porque quero mostrar que além das técnicas que
aprendemos na faculdade e/ou nos cursos de especialização, existe algo muito
forte e perturbador que é a relação entre terapeuta e paciente, e também a
frustração por não conseguirmos “curar” ou sequer melhorar o caso que está
em atendimento. Esses sentimentos de incompetência, frustração, falta de co-
nhecimentos necessários, pena, raiva, amor e tantos outros, podem ocorrer em
todo e qualquer atendimento. Será que estamos preparados para essa enxurra-
da de sentimentos que tanto nos mobilizam? Será que a partir de sentimentos
negativos pelo insucesso postos à nossa frente, não descontamos no paciente
e/ou em sua família, levando a que eles se sintam os culpados pelo insucesso?
Quando fazemos isso ficamos “aparentemente” livres da “culpa” por não ter-
mos realizado bem a “lição de casa”, que seria resolver a queixa do paciente.

23
Caso nº 2
Capítulo 1

No curso de afasia tínhamos que realizar estágio em um hospital


público, onde muitos pacientes de classe econômica bastante desfavorecida
estavam internados. Além do hospital onde o estágio ocorria estar sempre
lotado, com até oito leitos por quarto, os auxiliares de enfermagem eram
poucos e, por mais que se esforçassem, não davam conta sequer de manter
os pacientes limpos, sem estarem vomitados, sem estarem encharcados de
urina ou até mesmo sujos com as próprias fezes. Chegávamos ao hospital
para dar terapia para aqueles que tinham “perdido a fala” e encontrávamos
essa triste realidade. Além disso, como o meu horário estipulado pela super-
visora era atender das 11 as 12 horas da manhã, eu chegava quando o almoço
era servido aos pacientes. O almoço vinha em pratos feitos os quais eram
colocados sobre o peito do paciente, já que eles se moviam muito pouco e
ficavam o tempo todo no leito. Se o paciente não podia sentar, usava a mão
boa para tirar a comida do prato e levá-la à boca, mesmo estando deitado.
Nem preciso dizer que a comida caía fora da boca, que eles engasgavam, e
isso quando o prato não ia parar no chão logo no inicio da refeição. Fiquei
nesse estágio durante um ano. O que eu mais fiz durante esse estágio? Dei
de comer a todos que eu consegui, mantive-os limpos quando estavam sujos,
ajudei as auxiliares de enfermagem em outras atividades como medicar, por
exemplo. Terapia de fala? Bem, conversava o tempo todo que estava com
eles seja alimentando-os, cuidando. Raramente pude colocar em prática o
que minha supervisora solicitava que fosse feito.
Mais uma vez fiquei frustrada com o trabalho fonoaudiológico o
qual não desenvolvi na sua plenitude, mas pelo menos nesse estágio fiquei
feliz por poder dar um pouco de conforto a esses pacientes os quais nem o
básico tinham naquele local.
O que podemos aprender com esse episódio, cujos pacientes tam-
bém não tinham alterações de MO? O que aconteceu durante aquele ano,
me mostrou que quando não sabemos o que fazer, ou quando temos outras
coisas mais fáceis e/ou mais prazerosas para fazer, fazemos. Isso ocorre nas
terapias de MO com grande frequência. Saímos do nosso planejamento, es-
quecemos nossos objetivos e mantemos o paciente fazendo atividades que
os agradam. Ficamos de bem com eles e isso faz com que sejamos adorados.
Sem acusar ou criticar ninguém, pergunto: será que você tem o controle do
que está fazendo na sua terapia? Será que você segue o que você mesmo

24
planejou para fazer ou, na menor dificuldade, muda de atividade e esquece

Avaliação Em Motricidade Orofacial – Irene Marchesan


o que deveria fazer? O problema é que fazer coisas gostosas é bem mais
agradável do que fazer coisas que expõe a dificuldade do paciente, o que,
evidentemente, não agrada, principalmente a ele. Nesses casos muitas vezes
o paciente começa a querer ir embora e, é nesse momento que cedemos, e
passamos a fazer só coisas “bacanas” na terapia, mesmo que não “úteis”para
aquele caso.

Caso nº 3
A fonoaudióloga me trouxe um caso de MO (finalmente um caso
de MO) onde a queixa dela era que não conseguia automatizar a fala cor-
reta embora a criança já soubesse falar corretamente o som em questão.
Mostrou-me na filmagem a criança produzindo o som corretamente. Pedi a
ela que me contasse o que havia feito desde o início da fonoterapia, e o que
estava fazendo naquele momento. O paciente havia chegado com a queixa
de substituição dos sons (k) por (t) e do som (g) por (d). Aparentemente um
caso simples já que ele tinha cinco anos e meio e nessa idade esses sons já
deveriam estar adquiridos e sendo utilizados sem problemas. A terapia até
aquele momento havia passado pelos seguintes passos: a fonoterapeuta ha-
via solicitado que o paciente fizesse vários exercícios de dorso de língua para
que o mesmo elevasse e tivesse força de tocar o palato duro. Depois disso,
com a espátula segurava a ponta da língua no assoalho da boca e pedia para
ele falar o (t) ou o (d). Nessa técnica, como a ponta da língua fica presa e não
pode elevar-se, teoricamente o dorso eleva-se e o som do (k) e do (g) são
emitidos. Enfim, ensinou o próprio garoto a segurar a ponta da língua e a fa-
zer o som. Pediu para ele treinar em casa. Para isso chamou a mãe e, também
mostrou a técnica para ela. A mãe ficou feliz, pois com essa manobra ele fa-
lava o som. Deu várias espátulas para que a mãe e o pai o treinassem. Depois
foi diminuindo a pressão da espátula na parte anterior da língua até que ele
pudesse fazer o som sem a espátula e, a pedidos, ele fazia os dois sons sem
ajuda da espátula. Entendeu que a terapia estava terminada, pois ele tinha a
capacidade de fazer o som, embora ainda não o usasse na fala espontânea.
Então ela fez uma lista de palavras com esses sons, para que o paciente as
repetisse sistematicamente em casa. Usando o mesmo procedimento, deu
a lista para a mãe treinar em casa. Mesmo assim, embora ele repetisse as
palavras corretamente continuava não automatizando os tais dos sons, que

25
segundo ela, eram “tão simples”. Por que ele não automatizava? O que fal-
Capítulo 1

tava fazer? Bem, usei uma “técnica” simples para que ela compreendesse o
que faltava. Pedi a ela para me repetir dois sons o (s) e o (x). Evidentemente
ela o fez de forma correta. Então eu disse: bem agora que você já “adquiriu”
os sons vamos treinar em algumas palavras, e eu dei a seguinte lista de pala-
vras para ela ler e treinar comigo: xapo; xebola; seiro; sicote; xigarro; xorvete;
save; xemente; xilvia; xopa; sicara; xorvete; xandália; seguar; suva, dentre
muitas outras. Aí eu disse a ela: perfeito! Viu como você consegue fazer di-
reitinho o (s) e o (x); viu como você lê com perfeição as palavras aqui escritas
sem errar nenhuma? O próximo passo, da nossa breve terapia, será você me
contar suas férias utilizando os sons corretos, ou seja, todas as vezes que a
palavra for com (s) você vai usar o (x) e quando o (x) aparecer você vai usar o
(s). Não foi fácil fazer isso nas palavras isoladas? Então vamos lá, pode come-
çar a me contar suas férias. Gostaria que você que está lendo esse capítulo
antes de continuar fizesse isso. Ou seja, conte em voz alta para alguém, ou
para você mesma, qualquer fato fazendo essa inversão de sons. Depois volte
a ler o capítulo, mas não deixe de tentar fazer o que peço, senão você não vai
compreender o que vem a seguir.
Muito bem, em primeiro lugar vamos nos lembrar que você não
precisou adquirir os sons em questão, pois já os tem, ou seja, está em vanta-
gem sobre o paciente. Além disso, você sabe como fazer a mudança do som
e se tiver que falar palavras isoladas utilizando essa mudança fará rapida-
mente sem se atrapalhar. Por que então, ao tentar contar um fato sequencial
teve tanta dificuldade? Sei bem que, se você tentou fazer a atividade que
solicitei, para não cometer o “erro” e, fazer a troca solicitada, teve que ir
pensando,como se estivesse lendo a palavra, para que, quando o som apare-
cesse, conseguisse fazer a troca. Isso fez com que você tivesse que falar bem
devagar chegando a perder a continuidade do que queria contar. A primeira
explicação para o paciente não automatizar é que ensinar a qualquer ser hu-
mano a repetir um som não quer dizer que aquilo fez sentido para ele. Ouvi-
mos crianças, e mesmo adultos, cantando uma música que ele ouviu muitas
vezes em outra língua, sem compreender o que está dizendo, só repetindo
o que ouviu e memorizou. Podemos fazer diferentes sons com a boca, mo-
vendo a língua e os lábios de maneiras diversas, porém, esses sons podem
não ter significado nenhum; são apenas repetições puras de sons. Para que
eu use um novo som em uma palavra, esse som tem que significar algo, ele

26
tem que diferenciar uma palavra da outra, por exemplo. Quando uma pessoa

Avaliação Em Motricidade Orofacial – Irene Marchesan


faz uma substituição de um som, pode ser, ou pelo fato de não conseguir
fisicamente produzir o som, mesmo percebendo que não o está produzindo;
ou não o produz porque o som não tem significado, embora a pessoa tenha a
condição física de reproduzi-lo. Treinar a produção do som de forma isolada,
em geral não leva a lugar nenhum, a não ser que o paciente não produzisse
o som por não ter condições físicas, e aí, quando lhe é propiciada a condição
física, ele mesmo perceberá quando não produz o som alvo e passa a usá-lo
de forma correta rapidamente. “Colocar sons” implica em dar condições de
produção e, dar significado a ele. Portanto, mais do que “ensinar a produzir o
som” é necessário que ele seja utilizado com significado em palavras, frases e
em conversas espontâneas. É necessário mostrar ao paciente que quando ele
fala “vaca” refere-se ao bicho, e quando ele fala “faca”, é o objeto que corta
e, por essa razão terá que prestar atenção ao falar utilizando o “f” e o “v” de
forma correta, já que o uso dos diferentes sons pode implicar em mudança
de significado. Produzir de forma correta e errada ajuda a perceber a existên-
cia dos dois sons e a importância da escolha de um deles. Inicialmente essa
escolha é consciente, até que se automatize. Na fala, temos indivíduos que
apresentam desvios fonológicos, outros que apresentam desvios fonéticos e
também desvios fonológicos e fonéticos ao mesmo tempo. Diferenciar qual
é o problema de base poderá ajudar a fazer com que a terapia caminhe mais
rapidamente. Identificar a causa da omissão ou substituição do som a ser
trabalhado, também auxiliará o melhor caminho a ser tomado na terapia.

Caso nº 4
Menino de 11 anos, em tratamento fonoaudiológico há dois anos
por distorção dos grupos consonantais (tr) e (dr), sem melhora. A própria
criança pediu para a mãe levá-lo na “fono” do amigo dele, pois o amigo, que
também falava errado, tinha aprendido a falar rapidamente. Na avaliação o
menino contou para a nova profissional que ele também queria aprender a
dar beijo de “língua”, pois não conseguia colocar a língua direito para fora.
Também disse que falar errado não era um grande problema, pois quase nin-
guém percebia o erro e ele já sabia escrever as palavras com os sons que
não pronunciava direito. No exame clínico, durante a inspeção visual, soma-
da à queixa de fala e da dificuldade em protrair a língua, ficou evidenciado
que ele tinha a velha e boa “língua presa”. Após a cirurgia, ele até mudou

27
de opinião sobre a sua própria fala e quis treinar a maneira correta de falar
Capítulo 1

o que conseguiu em três meses. Minha pergunta é: como uma profissional


consegue trabalhar durante dois anos seguidos com o mesmo problema sem
obter melhora e acha isso normal? Vamos lembrar que a criança tinha mais
do que sete anos, ou seja, a época de aquisição dos sons já havia terminado.
Além disso, a criança não tinha alterações intelectuais e nem neurológicas,
e o problema era muito pontual. Nesse caso, ao contrário do caso anterior,a
causa do problema era bastante visível. Frênulos linguais quando estão com
a fixação muito anteriorizada impedem a língua de se elevar e de protrair
adequadamente. Vamos pensar também, que o ponto de articulação do (t) e
do (r) “fraco” é no mesmo local, sendo que o (t) é plosivo e o (r) é um vibrante
simples. Se os dois estão juntos (tr), a dificuldade de produção aumenta, e
a língua tem que ser muito hábil para produzir esse grupo consonantal sem
distorção, o mesmo ocorrendo com o (dr). Nenhum paciente que não tenha
alterações intelectuais e ou neurológicas pode passar dois anos em terapia
com essa queixa. Se o indivíduo for trabalhado durante três meses, e o pro-
blema continuar, temos a obrigação de pensar que nosso diagnóstico inicial
está errado, que algo se passou e não percebemos.

Caso nº 5
Uma fonoaudióloga do interior de São Paulo me pediu para ajudá-
-la em um caso que estava meio sem solução. Era um menino de 10 anos
que havia sido encaminhado pelo pediatra com queixa de engasgos frequen-
tes, principalmente com alimentos sólidos. Por mais que ela trabalhasse com
ele para que engolisse de forma adequada, não estava conseguindo, então
me enviou o paciente para que eu pudesse clarear um pouco o que estava
faltando fazer na terapia. Ao avaliar o menino fiquei surpresa, pois ele era
respirador oral, Classe III de Angle e ainda apresentava anquiloglossia, que é
a verdadeira língua presa, totalmente fixada no assoalho da boca.  Em segui-
da conversei com a mãe, que me disse que o pediatra o qual acompanhava
o menino desde pequeno, assim como o dentista que também tratava dos
dentes dele desde pequeno, nunca haviam dito nada disso para ela. Telefonei
para a fonoaudióloga que o atendia e ela me disse que sabia que ele tinha a
língua presa, alteração de oclusão e respirava pela boca, mas como ele tinha
pediatra e dentista não achou que seria necessário comentar com os pais
esses problemas, já que eram de ordem médica e odontológica. Continuei

28
insistindo na conversa com a fonoaudióloga e perguntei a ela se seria possível

Avaliação Em Motricidade Orofacial – Irene Marchesan


alguém ter uma boa deglutição respirando pela boca e não podendo elevar a
língua para deglutir. Também perguntei se o bolo alimentar poderia ser bem
formado com uma oclusão tão alterada como aquela. A resposta dela me
surpreendeu, pois foi a que se segue. “Sabe que nunca pensei nisso? Será
que interfere mesmo nos engasgos que ele tem?”
Enfim, orientei os pais a fazerem a cirurgia do frênulo para que o
menino pudesse levar os alimentos de um lado para outro dentro da boca
durante a mastigação, e depois do bolo melhor formado, pudesse elevar a
língua para engolir. Também expliquei que seria interessante ter uma língua
livre que permitisse fazer a limpeza da boca após as refeições, independente-
mente da escovação. Mostrei ainda como seria fundamental ter uma língua
que pudesse se mover melhor para que a fala fosse realizada de maneira mais
clara com maior abertura da boca. Pedi para que fosse a um Otorrinolaringo-
logista, que indicou a cirurgia de adenoide e de amígdalas, que estavam mui-
to aumentadas. Nessa mesma cirurgia o frênulo foi liberado. Evidentemente,
após essas cirurgias os engasgos desapareceram e ele foi encaminhado para
tratamento ortodôntico, talvez preparatório para, se necessário no futuro, se
submeter até a cirurgia ortognática, uma vez que a alteração oclusal era gran-
de e hereditária. Suspendi a fonoterapia que não era mais necessária, já que
sem condições físicas, como as aqui relatadas, ficaria impossível comer de
forma adequada. Os engasgos eram decorrentes da forma como mastigava e
engolia, mas não haveria fonoterapia que pudesse resolver tal problema sem
antes retirar os empecilhos mecânicos existentes. Chamei a fonoaudióloga
do caso para explicar isso a ela e para que ela, em conjunto comigo, fizesse as
orientações aos pais e ao paciente; dessa forma não tirei sua autoridade do
caso e a auxiliei a compreender melhor as relações entre forma e função. Em
que momento a formação dessa jovem fonoaudióloga, bem intencionada,
ficou falha?

Caso nº 6
Recebemos um paciente adulto encaminhado por um ortodontista.
Ele mantinha a boca aberta, pois tinha dificuldade de respirar pelo nariz. Ele
estava em fonoterapia há um ano e meio. Quando iniciou a terapia a queixa
do ortodontista era quanto à sua deglutição que ocorria com projeção da
língua para anterior e, também pelo fato do posicionamento inadequado da

29
língua, que permanecia baixa na cavidade oral. Telefonamos para o ortodon-
Capítulo 1

tista que disse que o caso estava no final, quase na hora de remover o apare-
lho fixo passando para a contenção móvel. O ortodontista temia pela possível
recidiva já que o rapaz continuava com a língua fora de posição e ainda de-
glutindo de forma “atípica” apesar de estar em tratamento fonoaudiológico.
Por essa razão, encaminhou o caso para nós, para saber se haveria alguma
solução, e se ainda demoraria muito para que ele fechasse a boca.
Na anamnese estávamos presentes eu e a minha assistente. Per-
guntamos ao rapaz o que ele já havia feito na fonoterapia. Ele nos deu uma
excelente aula de conhecimentos sobre a importância de manter a boca fe-
chada e a língua “na papila” para evitar possíveis recidivas. Também nos mos-
trou que era capaz de fazer com perfeição muitos exercícios de língua, lábios
e bochechas. Nesse momento, pediu um copo de água e bebeu, inicialmente,
gole a gole mostrando onde a língua deveria ficar durante a deglutição e,
ainda nos informou sobre a importância da língua não ir para frente, para
não “mover os dentes de lugar” que haviam sido “arrumados” pelo dentista.
Ficamos impressionadas com tudo que ouvimos. O rapaz já poderia ganhar
o diploma de fonoaudiólogo. Onde então estaria o problema? O que você
que lê esse capítulo, pensa sobre esse caso? Pare e pense um pouco antes de
continuar a ler.
Se ele sabia tanto sobre os exercícios, sabia também sobre como
mastigar, engolir e posicionar bem a língua na cavidade oral, porque não au-
tomatizava tudo isso e usava no dia a dia?
Perguntamos a ele sobre a boca aberta e aí ele nos respondeu: “bem
isso é porque eu não posso respirar pelo nariz”. Nesse momento, quero que
você tape seu nariz, e tome um copo inteiro de água, com o nariz tapado, e me
diga se consegue engolir de forma correta. Em seguida, mantenha o nariz tapa-
do, e feche a boca mantendo a língua no local correto. É difícil? Ou é impossí-
vel? Perguntamos a ele se era alérgico, tinha desvio de septo ou algo assim e,
pasmem senhores, ele não sabia a razão, pois era assim desde pequeno.
Informamos ao paciente que o que havia aprendido na fonotera-
pia tinha sido muito bem dado e que essa fase estava terminada. Dissemos
ainda que quase todo o caminho havia sido percorrido, mas que faltava um
“pequeno detalhe” para que pudéssemos encerrar com “chave de ouro” o
caso dele. Aplicamos algumas provas simples de respiração e constatamos
pelo exame fonoaudiológico, que não parecia haver impedimentos mecânicos

30
para que a respiração ocorresse pelo nariz. A partir disso, solicitamos uma

Avaliação Em Motricidade Orofacial – Irene Marchesan


avaliação médica. Precisávamos ter a certeza de que a passagem aérea es-
tava livre para que o ensinássemos a usar o nariz, fechando a boca. Após
os resultados médicos, onde nada foi constatado que o impedisse de usar o
nariz, iniciamos a fonoterapia com o único objetivo de fechar a boca e usar o
nariz para respirar. Em exatos três meses ele estava ótimo e feliz, pois agora
podia manter a língua no lugar e engolir melhor. Pergunta: devemos começar
a construir uma casa pelo telhado ou pelos alicerces? Ou seja, a fonoterapia
deveria ter sido iniciada pela boca e língua ou pelo nariz? Não é possível man-
ter a língua na “papila”, ou mesmo deglutir de forma correta, se a boca está
constantemente aberta.

Caso nº 7
Paciente adulto com 30 anos encaminhado pelo dentista com di-
ficuldade em pronunciar os sons sibilantes e com pouca abertura de boca
ao falar. Durante a anamnese soubemos que ele havia realizado tratamento
ortodôntico quando criança porque tinha arcada dentária estreita. Com 11
anos, fez terapia fonoaudiológica porque tinha ceceio lateral, tendo recebido
alta. Por questões de trabalho morou em outro país onde a língua oficial era
o espanhol. Pelo fato de ter que aprender uma nova língua acabou por notar
que o som do [s] não estava tão bom como imaginava. Voltou ao seu dentista
imaginando que se o som do [s] estava pior seria porque a oclusão havia tido
algum problema. Iniciou reabilitação oral e após algum tempo novamente a
fonoterapia, a qual suspendeu após alguns meses por não perceber resul-
tados positivos. O próprio paciente não gostava da maneira como falava e
percebia que as pessoas prestavam mais atenção na sua boca do que exa-
tamente no que ele estava falando. Evidentemente, isso o incomoda muito.
Em nosso exame clínico nos pareceu que a língua parecia ser grande para a
cavidade oral. Quando falava podíamos ver a parte central da língua baixa
e as laterais altas. Parecia que a língua estava “apertada” na cavidade oral
principalmente quando permanecia no assoalho da boca. Quando a língua
vinha para fora e para baixo quase alcançava o queixo. Durante a produção
da fala, era visível o uso excessivo dos lábios e a menor abertura da boca.
Quando falava palavras com [s] os movimentos dos lábios aumentavam mui-
to e também ficavam assimétricos, além de diminuir a abertura da boca ex-
cessivamente. Ao pedir para que falasse com a boca mais aberta o [s] tendia

31
a virar [t]. Muito provavelmente as pessoas prestavam atenção em sua boca
Capítulo 1

durante a fala por causa da movimentação excessiva que os lábios, princi-


palmente o superior, faziam na tentativa de uma melhor produção de fala. É
possível que ele tenha desenvolvido essa movimentação excessiva na tenta-
tiva de melhora da produção do [s], fechando mais a boca e usando mais os
lábios para falar. O mais interessante foi o final da consulta, quando ele tirou
do seu bolso umas quatro folhas de papel recheadas de exercícios os quais,
mesmo tendo deixado de fazer fonoterapia, continuava a fazer. Qual seria a
razão disso? Evidentemente as profissionais que trabalharam com ele garan-
tiram que fazendo exercícios de lábios, língua e bochechas ele falaria melhor.
Ele acreditou e continuava a fazer. Após nossos exames, laudos e explicações,
ele iniciou a terapia e no final da primeira sessão perguntou se não iríamos
dar a ele uma nova lista de exercícios para ele praticar em casa e no serviço, já
que as sessões propostas eram semanais. Como nossa resposta foi negativa
e, ainda dissemos que não haveria mais necessidade de fazer nenhum exercí-
cio, ele nos perguntou: - E agora o que eu vou fazer então?
A muleta do fonoaudiólogo é o exercício. Não sabendo o que fazer
durante a sessão fatalmente serão introduzidos muitos exercícios. Se bem
não faz, mal também não fará.
As sessões iniciaram com o aumento da percepção de como os sons
eram produzidos por ele comparando com os produzidos pela fonoaudió-
loga e por outras pessoas. Ele passou a prestar atenção em como ele fazia
cada som, o que ele tinha que mexer, quais estruturas participavam durante
a produção do som alvo e, ainda, tinha que fazer várias tentativas de movi-
mentos com os órgãos fonoarticulatórios para verificar o que acontecia com
o som quando esses órgãos trabalhavam de maneira diferente. Nem preciso
comentar que a surpresa dele a cada novidade sobre a produção do som
era enorme. Não preciso dizer também, que ao ver seus filmes coletados na
avaliação ficou impressionado com o tanto de movimentos desnecessários
que seus lábios faziam e entendeu perfeitamente a razão das pessoas olha-
rem tanto para sua boca durante as conversas. Ficou impressionado quando
percebeu que ele mesmo poderia controlar melhor os movimentos da boca,
apenas sabendo o que as estruturas estavam fazendo e como ficaria se o
fizesse de outra forma. Finalmente, esqueceu dos exercícios. Em quatro me-
ses de fonoterapia ele se tornou outra pessoa apesar da língua grande e da
cavidade oral ser estreita.

32
Finalizando

Avaliação Em Motricidade Orofacial – Irene Marchesan


Errar, não saber, ter dúvidas, ter conflitos, perceber contradições,
fazem parte do existir. Isso não ocorre só na nossa profissão. O imobilismo de
qualquer profissional, principalmente da área da saúde, frente às situações,
aparentemente insolúveis, é o problema. As aparentes contradições na ma-
neira de avaliar e tratar serão saudáveis se não perpetuarmos a maneira cris-
talizada de agir sem repensar práticas adquiridas e muitas vezes solidificadas,
sem ao menos perceber que em determinados casos elas não se aplicam.
Exercemos uma profissão que, por lidar com um objeto tão complexo como
o ser humano, carrega na sua essência a possibilidade do erro. Isso significa
que nossos conhecimentos, como base de nossas práticas, podem ser insu-
ficientes, ineficientes ou, até mesmo inadequados. As contradições surgem
quando as práticas, postas em ação, não se adaptam à realidade, não dão
conta de superar os problemas a que se propõem.
O crescimento de uma profissão se dá no confronto com as contradi-
ções e no investimento de esforços no sentido de sua superação. Para que pos-
samos solucionar, ou melhorar nossas contradições e nossas práticas, muitas
vezes solidificadas, é necessário que nos mantenhamos em dia com os novos
conhecimentos e para isso nada melhor do que a educação continuada.

O que viria a ser a educação continuada e qual seria a


importância dela em nossa prática clínica?
A educação continuada é uma necessidade em qualquer profissão,
porém na área da saúde ela tem uma importância maior, uma vez que os
profissionais da saúde lidam diretamente com a vida e muitas vezes traba-
lham em condições de grande pressão. A educação continuada diz respeito à
aquisição e renovação de conhecimentos os quais terão ação direta não so-
mente no atendimento como também no ambiente de trabalho. Ela promove
o crescimento pessoal e profissional. A partir de novos conhecimentos, o pro-
fissional poderá aperfeiçoar seu trabalho em todos os sentidos. Diagnosticar
com maior propriedade, se apropriar de novas técnicas, diminuir o tempo
de atendimento, enfim ser mais assertivo naquilo que faz no seu dia a dia.
O efeito da educação continuada não se faz somente sobre o cliente. Seus
efeitos são percebidos também sobre o profissional que, ao ficar mais seguro
no que faz, diminui o estresse e aumenta sua segurança. Trabalhos realiza-
dos com eficiência e eficácia levam o profissional a ser admirado entre seus

33
pares e clientes levando a que a troca de informações entre eles seja mais
Capítulo 1

frequente. A troca de informações e de conhecimento favorece não somen-


te o profissional, mas todos aqueles que estão em seu entorno. A educação
continuada propicia uma nova visão sobre o fazer, estimula a observação e
a reflexão sobre as ações realizadas, modificando o ambiente e as relações
interpessoais. Não podemos confundir educação continuada apenas como
a aquisição específica de conhecimentos de uma única área. Preocupar-se
com as políticas de saúde e com os demais integrantes da equipe de traba-
lho faz parte das competências adquiridas por quem quer se aperfeiçoar
e transformar não somente a si, mas todos e tudo o que está a sua vol-
ta. A educação continuada acaba por ser uma ferramenta para promover o
desenvolvimento das pessoas e assegurar a qualidade do atendimento aos
clientes. O cliente no mundo atual sabe o que quer, aumentou sua exigência
com relação a todo e qualquer atendimento, tem melhores condições de
obter conhecimento sobre o que procura e o profissional tem que saber
disso, já que muitos clientes chegam até ele não somente com perguntas,
mas também com um grande número de respostas e alternativas para seu
próprio tratamento. O mundo vive em constantes mudanças, isso afeta não
somente o indivíduo, mas todos os processos de trabalho e forma de pensar.
Isso faz com que a educação continuada tenha que buscar o autodesenvol-
vimento, além de influenciar as pessoas ao redor que também busquem
novos conhecimentos, para que todo o grupo de trabalho, ao compartilhar
novas ideias e ações, cresça em conjunto. A fonoaudiologia que praticamos
hoje não é a mesma que nos foi ensinada na faculdade, assim como a que
faremos amanhã não será a mesma que fazemos hoje. Estar em contato
constante com os avanços é obrigação de todo e qualquer fonoaudiólogo.
Lembrar ainda que, o fazer de hoje, diferentemente do de ontem, tem que
estar apoiado em evidências científicas.
Somente dessa forma, os “Pedros e Marias” que temos a oportu-
nidade de tratar, não sofrerão mais com nosso desconhecimento permane-
cendo em terapia durante tanto tempo sem muitas vezes solucionarmos o
problema central.
Escolhemos uma profissão onde teremos que estudar sempre. Es-
colhemos uma profissão onde o outro depende de nós. Escolhemos uma pro-
fissão onde a troca é essencial. Troca de conhecimento, troca de afeto, troca
de compreensão, troca de dúvidas e acertos.

34
Mudar a nossa visão fará com que mudemos a Fonoaudiologia

Avaliação Em Motricidade Orofacial – Irene Marchesan


como um todo, e consequentemente, a nós mesmos, nos tornando melhores
profissionais e pessoas nesse mundo em que habitamos.

Leitura Recomendada

1. Bianchini EMG. Mastigação e ATM – avaliação e terapia. In: Marchesan


IQ. (Org.) Fundamentos em Fonoaudiologia – Aspectos Clínicos da
Motricidade Oral. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. cap. 5,
p. 45-58.
2. Bianchini PV, Montenegro HP. Motricidade Orofacial. Fundamentos
anatomofisiológicos y evolutivos para la evaluación clínica. Santiago de
Chile: Universitaria; 2011.
3. Campanha SMA. Fonoterapia respiratória. Abordagem fonoaudiológica
em pacientes com doenças respiratórias. São José dos Campos-SP: Pulso;
2012.
4. Jakubovicz R, Basbaum FT. Avaliação e tratamento em Fonoaudiologia –
casos clínicos. Rio de Janeiro-RJ: Revinter; 2013.
5. Marchesan IQ, Silva MR. Anatomofisiologia do sistema estomatognático
de adultos. In: Silva JH e Cunha DA. Org. O Sistema Estomatognático –
Anatomofisiologia e Desenvolvimento. São José dos Campos-SP: Pulso
Editorial; 2011. cap 8, p.113-27
6. Marchesan IQ, Junqueira P. Atípica ou Adaptada: Como considerar
os problemas da deglutição? In: Junqueira P, Dauden ATBC. Terapia
Fonoaudiológica – Práticas e Aspectos atuais. São Paulo-SP: Revinter;
2008. cap 1, p. 1-17
7. Marchesan IQ. Atuação Fonoaudiológica nas Funções Orofaciais: Desen-
volvimento, Avaliação e Tratamento. In: Andrade CRF, Marcondes E. Fo-
noaudiologia em Pediatria. São Paulo-SP: Sarvier; 2003. cap 1, p.3-22
8. Marchesan IQ. Como avalio e trato as alterações da deglutição. In: Marche-
san IQ. (Org). Tratamento da deglutição – a atuação do fonoaudiólogo em
diferentes países. São José dos Campos-SP: Pulso; 2005. cap 10, p.149- 98
9. Marchesan, IQ. Comparando as diferentes formas de atuar na deglutição.
In: Marchesan IQ. (Org). Tratamento da deglutição – a atuação do fono-
audiólogo em diferentes países. São José dos Campos-SP: Pulso; 2005.
cap 21 p.341- 60
10. Marchesan IQ. Intervenção Fonoaudiológica nas Alterações de Mastiga-
ção e Deglutição. In: Fernandes FDM, Mendes BCA, Navas ALPGP. Tratado
de Fonoaudiologia. São Paulo-SP: Roca; 2009. cap 51, p.471-6

35
11. Marchesan IQ. Prática Baseada na Evidência (PBE): desafios da Motrici-
Capítulo 1

dade Orofacial. In: Pernambuco LA et al (Org.) Atualidades em Motricida-


de Orofacial. Rio de Janeiro – RJ:Revinter; 2011. cap 1, p.1-11
12. Marchesan IQ. Uma visão compreensiva das práticas fonoaudiológicas:
a influência da alimentação no crescimento e desenvolvimento craniofa-
cial e nas alterações miofuncionais. São Paulo-SP: Pancast; 1998. 238p.
13. Marchesan IQ, Silva HJ, Berretin-Felix. Terapia Fonoaudiológica em
Motricidade Orofacial. São José dos Campos-SP: Pulso; 2012.
14. Marchesan IQ, Zorzi JL. O clínico também é um pesquisador. In: Marchesan
IQ, Silva HJ, Berretin-Felix. Terapia Fonoaudiológica em Motricidade
Orofacial. São José dos Campos-SP: Pulso; 2012. cap 1, p.23-30
15. Marchesan IQ, Oliveira LR. Terapia em grupo na Motricidade Orofacial.
In: Berberian AP, Santana AP. Fonoaudiologia em contextos grupais. São
Paulo – SP: Plexus; 2012. cap 5, p.101-11
16. Pernambuco LA. Terapia fonoaudiológica em motricidade orofacial.
Distúrb Comun, São Paulo, 24(3): 447-8, dezembro, 2012. Resenha19.
indd 447

36
Capítulo 2
AVALIAÇÃO CLÍNICA EM MOTRICIDADE OROFACIAL
Giédre Berretin-Felix
Renata Resina Migliorucci
Mariana da Rocha Salles Bueno
Raquel Rodrigues Rosa
Letícia Korb da Silva
Introdução
O sistema estomatognático é compreendido por componentes ósse-
os, arcadas dentárias, tecidos moles e articulações temporomandibulares. Tais
estruturas encontram-se inter-relacionadas e, quando em função, visam alcan-
çar o máximo de eficiência com a proteção de todos os tecidos envolvidos1.
As funções orofaciais são dependentes da ação de um conjunto de
músculos esqueléticos, sob comando do sistema nervoso central, a partir do
planejamento determinado junto ao gerador de padrão central. As condições
morfológicas dos constituintes deste sistema e o processo de maturação
neuromuscular acarretam implicações significativas sobre o padrão funcional
que será aprendido2.
O equilíbrio desse sistema pode ser influenciado por diversos fato-
res, como as desarmonias estruturais, que podem ser ósseas e/ou dentárias,
além das alterações relacionadas ao tônus, sensibilidade e mobilidade oro-
facial, aos distúrbios neuromusculares, quadros de disfunções temporoman-
dibulares, dentre outras. Para que sejam reconhecidos os fatores etiológicos
das disfunções oromiofuncionais é necessário que seja realizado um minu-
cioso exame clínico.
Por isso, a avaliação clínica é uma etapa fundamental no processo
de diagnóstico dos distúrbios miofuncionais orofaciais, possibilitando a com-
preensão das relações entre as condições anatômicas e funcionais do siste-
ma estomatognático, além de permitir estabelecer o raciocínio terapêutico
e a necessidade de encaminhamentos, fornecendo, ainda, dados quanto ao
prognóstico do caso3.
Neste capítulo serão abordados protocolos clínicos utilizados para
a avaliação miofuncional orofacial, bem como o processo de avaliação e
investigação, com raciocínio voltado às relações de causa e efeito entre os

37
achados, com ênfase nas disfunções e adaptações relacionadas às alterações
Capítulo 2

dento-oclusais e desproporções maxilomandibulares, no que diz respeito à


atuação interdisciplinar entre a Fonoaudiologia e a Odontologia.

Protocolos de Avaliação Miofuncional Orofacial


Tendo em vista a importância da avaliação clínica do sistema es-
tomatognático, alguns protocolos foram publicados, tais como: a Versão
Brasileira do The Nordic Orofacial Test - Screening - NOT-S4, o Protocolo de
Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores - AMIOFE5,6,7,8 e a Avaliação
Miofuncional Orofacial - Protocolo MBGR3. Tais instrumentos contemplam a
atribuição de pontuações ou escores, os quais contribuem não apenas para
reduzir a subjetividade do exame clínico, como também facilitam o acompa-
nhamento da evolução do caso ao longo do processo de tratamento.
De acordo com Felício (2010)7, o uso de um protocolo tem por fina-
lidade estabelecer alguns padrões e parâmetros que permitam o estudo do
caso para a definição das metas e condutas terapêuticas e, posteriormente, a
verificação dos resultados à medida que o processo terapêutico se desenvolve.
Nesse sentido, o Protocolo NOT-S foi traduzido e adaptado para a
língua portuguesa e validado para aplicação em indivíduos a partir de três
anos de idade. Tem por objetivo identificar indivíduos que possam apresen-
tar alguma alteração do sistema estomatognático, podendo ser utilizado por
profissionais de diferentes áreas de formação. Consiste em entrevista e exa-
me clínico, além de acompanhar um manual ilustrado facilitando as instru-
ções ao paciente e a compreensão das tarefas contidas no exame clínico4.
O Protocolo MBGR, em processo de validação, foi elaborado para
que Fonoaudiólogos possam avaliar, diagnosticar e estabelecer tratamento
adequado, bem como prognóstico em relação aos distúrbios miofuncionais
orofaciais. Este protocolo também é dividido em história clínica e exame mio-
funcional orofacial, incluindo a proposta a documentação a ser realizada, en-
volvendo fotografias e filmagens, para análise posterior3.
Já o Protocolo AMIOFE foi desenvolvido e validado para aplicação
em crianças5, tendo a primeira versão sido expandida (AMIOFE-E)6 e posterior-
mente adaptada e validada para jovens e adultos7, além de idosos (AMIOFE-I)8.
Aborda os aspectos relacionados à aparência, postura e mobilidade de lábios,
língua, bochechas e mandíbula; respiração; mastigação e deglutição, sendo
que o protocolo adaptado para idosos também contempla a função de fala.

38
Ressalta-se que, além dos protocolos citados nesse capítulo, é pos-

Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
sível encontrar outros instrumentos de avaliação clínica para questões espe-
cíficas como frênulo lingual, disfunção temporomandibular, paralisia facial,
disfunção velofaríngea, dentre outros.

Avaliação Miofuncional Orofacial


Para diagnosticar uma alteração miofuncional orofacial é preciso
examinar os constituintes do sistema estomatognático e as funções orofa-
ciais, identificando as alterações morfológicas e funcionais, bem como a rela-
ção de causa e efeito entre elas. Além do exame presencial junto ao pacien-
te, análises mais refinadas ou detalhadas podem ser realizadas por meio de
fotos, no que diz respeito às estruturas estáticas, como também por meio de
filmagens, para os aspectos dinâmicos.
Considerar aspectos posturais globais é o primeiro passo do pro-
cesso de avaliação, uma vez que a postura corporal exerce influência sobre
o desempenho das funções orofaciais. A anteriorização da cabeça provoca
alte­rações da postura da mandíbula, do osso hioide e da língua, trazendo
consequências para o cresci­mento orofacial e para a oclusão, além de inter-
ferir na competência das funções de alimentação e comunicação oral9.
Qualquer interferência no período de crescimento ativo das estru-
turas da face pode alterar a morfologia, prejudicando o desenvolvimento
dentofacial normal e resultando em adaptações miofuncionais orofaciais10.
Ao analisarmos a face, verifica-se a presença ou não de assime-
trias entre os lados, bem como a proporção entre os terços médio e inferior
da face, possibilitando realizar análises em relação à simetria e ao equilí-
brio facial. Em relação às estruturas ósseas, deve ser considerado o plano
infraorbitário, região zigomática, asas do nariz, mento, mandíbula (corpo
e ramo). Enquanto estruturas musculares, o exame deve considerar as bo-
chechas, sulco nasolabial, lábio superior e inferior, comissura dos lábios e
músculos masseteres.
Assimetrias musculares podem estar relacionadas principamente
à mastigação unilateral crônica, cuja possível etiologia relaciona-se à pre-
sença de mordida cruzada posterior, dor em dentes, falhas dentárias ou
contato dentário prematuro. Mesmo após o tratamento destas alterações
dentárias o indivíduo pode manter o padrão mastigatório unilateral devido
à memória neuromuscular11.

39
Por outro lado, a presença de assimetrias ósseas está relacionada à
Capítulo 2

quadros de deformidade dentofacial, definida como uma desarmonia estru-


tural da face que se caracteriza por desvios dos padrões normais, no que se
refere às proporções esqueléticas faciais e às relações dentárias, como tam-
bém dos tecidos moles12. As alterações no plano transversal podem ocorrer
nos lados direito e/ou esquerdo, manifestando a mordida cruzada posterior
bilateral ou unilateral, como também as constrições e as assimetrias dos ar-
cos dentários, além do apinhamento dentário13.
A tipologia e o padrão facial organizam a variação das estruturas ós-
seas e musculares, dentro da normalidade, sendo que cada tipo facial apre-
senta características estéticas, ósseas, musculares e funcionais próprias14. A
compreensão de tais características é fundamental para o processo de avalia-
ção em motricidade orofacial, em especial no que se refere à atuação junto
a casos odontológicos.
Quanto ao padrão facial, os indivíduos podem ser classificados em
padrão I, II e III. O padrão I é considerado normal quanto às proporções fa-
ciais, sendo a má oclusão, quando presente, apenas dentária. Os padrões II e
III apresentam discrepâncias sagitais, em relação à maxila e mandíbula. O Pa-
drão II apresenta perfil convexo e ângulo nasolabial agudo (<90°), enquanto
no Padrão III o perfil é côncavo e o ângulo nasolabial obtuso (>90°)15.
Na presença de padrão facial II ou III a respiração pode apresen-
tar-se de modo oronasal ou oral, sendo que os padrões de mastigação, de-
glutição e fala serão adaptados à má oclusão esquelética apresentada pelo
paciente16, 17, 18.
Já os tipos de face longa ou curta são caracterizados pelo excesso
e/ou deficiência no crescimento vertical quando comparado com o cresci-
mento transversal da face, podendo haver equilíbrio entre os terços médio
e inferior da face, proporcionando bom prognóstico quando na presença de
um distúrbio miofuncional16.
Na avaliação de pacientes com face longa, a desproporção entre o
terço médio e inferior da face resulta em impossibilidade de oclusão labial pas-
siva; o aumento da dimensão vertical intraoral favorece a interposição de língua
na deglutição e na fala10,16,18, enquanto a respiração frequentemente oral agrava
as condições musculares, prejudicando, também a função mastigatória9,16,18. Na
face curta, a desproporção entre o terço médio e inferior da face resulta em
vedamento labial com tensão, as características da musculatura mastigatória

40
possibilita boa trituração dos alimentos, enquanto o espaço intraoral redu-

Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
zido determina a ocorrência de interposição de língua na deglutição e fala16.
A classificação das oclusões deve ser realizada de acordo com a re-
lação molar proposta por Angle (1899), ou seja: Classe I, Classe II, Classe II
divisão 1, Classe II divisão 2 e Classe III19. A associação entre os achados do
padrão facial e da relação molar traz importante informação sobre a pre-
sença de alterações dentárias ou dentofaciais (esqueléticas). As alterações
oromiofuncionais relacionadas às más oclusões de origem dentária acom-
panham casos com padrão facial I, enquanto as alterações esqueléticas são
identificadas nos padrões II e III. Os distúrbios miofuncionais encontrados na
presença de más oclusões poderão ser abordados após o tratamento odon-
tológico pertinente, sendo ortodôntico para casos dentários e ortopédico/
cirúrgico para alterações esqueléticas.
Alterações dento-oclusais verticais e transversais também influen-
ciam o desempenho das funções orofaciais. Na presença de mordida aberta
anterior há interposição de língua entre os dentes durante a deglutição e fala,
além de deficiência mastigatória devido ao enfraquecimento da musculatura
elevadora da mandíbula16,17. Na mordida aberta lateral a língua também ocu-
pa o espaço existente na deglutição e fala. Quando unilateral, a mastigação
tende a ser realizada do lado oposto à mordida aberta, onde há contato entre
os dentes superiores e inferiores17,20. Na mordida cruzada unilateral há uma
diminuição do espaço vertical e a impossibilidade de realizar o movimento de
balanceio deste lado, levando o indivíduo a mastigar do lado cruzado21.
Outras alterações anatômicas também devem ser consideradas no
processo de avaliação, uma vez que as mesmas influenciam o desempenho
das funções orofaciais.
Nesse sentido, na avaliação dos lábios deve-se observar presença
de lábio inferior evertido e superior curto, identificando as relações com o
tipo e o padrão faciais anteriormente citadas, além de considerar a medida
do comprimento do lábio superior e do lábio inferior. Tal análise possibilitará
ao especialista em Motricidade Orofacial direcionar a intervenção para a re-
solução desses aspectos ou não.
É necessário, ainda, verificar a presença de cicatrizes nos lábios
como sequelas de cirurgias para reparo de fissuras ou retirada de tumores,
além de possíveis traumas, investigar se os lábios estão ressecados pela res-
piração oral, ou ainda, se há presença de marcas ou lesões na mucosa jugal

41
e vestibular decorrentes de hábitos orais deletérios ou má oclusão3. É impor-
Capítulo 2

tante, também, observar o frênulo labial, pois na presença de hipertrofia as


fibras penetram no osso alveolar, podendo causar diastema entre os incisivos
centrais e pouca mobilidade de lábios, dificultando a articulação dos fonemas
bilabiais22.
A língua pode apresentar-se adequada, larga, estreita, volumosa ou
grande para a cavidade oral. Pode apresentar aspecto normal, ser geográfica
ou fissurada. Estando volumosa, alargada e com marcas dentárias é sugestivo
de que há diminuição do tônus muscular, enquanto o aspecto volumoso in-
terfere na relação maxilomandibular e dentária23. A presença de microglossia
ou macroglossia está associada a síndromes, sendo que a última pode ser
congênita ou adquirida, dividida em verdadeira (quando há um aumento ex-
cessivo da língua em casos de sindromes, malformações vasculares e tumo-
res) e relativa (quando o espaço da cavidade oral é insuficiente para o órgão
tendo como uma das principais causas a Sindrome de Down)24.
É importante observar a postura da língua durante o repouso e du-
rante as funções, podendo estar apoiada no palato duro, atrás dos dentes
incisivos superiores, interposta entre as arcadas dentárias, pressionada late-
ralmente contra as arcadas dentárias ou no assoalho da boca. Quando esta
posição se encontra anteriorizada ou entre os dentes, costuma ser associada
às alterações dento-oclusais ou dentofaciais, com a respiração oral e, em al-
guns casos, com a hipertrofia das tonsilas palatinas18 .
O frênulo lingual também deve ser avaliado, podendo ser classi-
ficado quanto sua extensão e fixação. O indivíduo com frênulo curto pode
apresentar dificuldade na mobilidade de língua, dificultando a lateralidade
do bolo alimentar durante a mastigação, bem como na fala, principalmente
na produção do fonema /r/25.
Há, ainda, que se considerar o estado de contração dos músculos
orofaciais em repouso, bem como o desempenho da musculatura durante a
realização de movimentos específicos, tendo em vista que alterações de tais
aspectos também implicarão em prejuízos nas funções de respiração, masti-
gação, deglutição e fala; ao passo que as funções orofaciais alteradas com-
prometem o equilíbio muscular, numa relação de retro-alimentação.
Quanto aos tônus, verificar a normalidade diz respeito a um dos
passos mais difíceis na área de Motricidade Orofacial, tendo em vista a
subjetividade da avaliação, que consiste em observação visual e palpação.

42
Os resultados encontrados serão determinados principalmente pelo tipo e

Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
padrão facial, como também pelo padrão respiratório apresentado pelo in-
divíduo.
Na mobilidade são solicitados movimentos de lábios, língua e man-
díbula e analisado se o paciente produz corretamente, realiza com dificulda-
de ou não realiza, bem como se há tremor durante a execução3. Dificuldades
na execução das provas propostas ou a não execução podem ser decorrentes
de tônus alterado, prejuízos na lateralização do bolo alimentar, alteração de
sensibilidade, frênulo curto, dentre outros. No processo terapêutico, a abor-
dagem de movimentos isolados deverá ser proposta somente quando tal mo-
vimento se faz necessário para a função adequada da estrutura em repouso,
mastigação, deglutição e/ou fala.
No que diz respeito à mobilidade mandibular verificamos os mo-
vimentos de abertura, fechamento, lateralidade e protrusão. O movimento
de abertura da boca limitado pode ser decorrente de contratura muscular
e/ou deslocamento de disco articular sem redução. Além disso, a assimetria
da musculatura mastigatória e facial ou as disfunções intrarticulares podem
provocar desvio na abertura para o lado hipertrofiado e/ou da ATM afetada23.
A lateralidade está relacionada ao movimento lateral para o lado de trabalho
durante a mastigação, sendo que interferências oclusais e ausência de guia
para a desoclusão dos dentes posteriores interferem no movimento execu-
tado. A protrusão mandibular pode estar limitada pela impossibilidade dos
côndilos realizarem o movimento de translação, podendo ocorrer, também,
desvio na execução por alteração articular unilateral, interferências oclusais
ou desalinhamento dos dentes anteriores, que alteram a guia incisal23,26.
A dor à palpação é investigada nos músculos mastigatórios, cervi-
cais e também nas ATMs. Por meio desse exame pode-se verificar como os
músculos estão reagindo ao desequilíbrio oclusal e/ou funcional, bem como
emocional23. Através da palpação, verifica-se a tensão muscular e os pontos
doloridos e desencadeantes de dor na musculatura. Diante os dados obser-
vados na mobilidade mandibular, ausculta durante os movimentos e dor à
palpação, é possível identificar a presença de quadro sugestivo de Disfunção
Temporomandibular (DTM) para posterior aplicação de protocolo de avalia-
ção específico para esta alteração26.
Indivíduos com DTM apresentam alterações miofuncionais carac-
terizadas por mastigação unilateral crônica, deglutição com apertamento

43
dentário ou projeção de língua entre os dentes, desvios de mandíbula na
Capítulo 2

fala, além de padrão articulatório fechado e impreciso26,27. O tratamento do


quadro de DTM é crucial para a modificação das disfunções miofuncionais
orofaciais apresentadas por tais pacientes, da mesma forma que a adequa-
ção ou adaptação favorável das funções proporcionará equilíbrio ao sistema
estomatognático, possibilitando o controle do quadro.
Por fim, faz-se importante considerar a realização de testes que
possibilitam a avaliação da coordenação neuromuscular, por meio de provas
de diadococinesia (DDC), que consiste na avaliação do desempenho motor
oral e laríngeo envolvendo a função de estruturas como lábios, língua, véu
palatino e pregas vocais, cuja realização possibilita a compreensão das carac-
terísticas fonoarticulatórias do indivíduo28, além de mostrar relação com as
funções de mastigaçã29 e deglutição30.
Pode-se concluir que os distúrbios miofuncionais orofaciais são al-
terações que destoam da normalidade esperada ao sistema estomatognáti-
co, podendo ser de origem estrutural ou funcional, decorrentes de quadros
de disfunções temporomandibular ou ainda neuromusculares.
Dessa forma, até o momento buscou-se elucidar o processo pelo
qual a condição dentofacial e oclusal modula as funções e demais aspectos
musculares relacionados, sendo que os casos clínicos apresentados a seguir
exemplificarão os aspectos teóricos apresentados.

Casos Clínicos

1 – Caso Clínico com Desequilíbrio Facial


Identificação e queixa: V.A.B.F.C., gênero masculino, 17 anos, en-
caminhado para a Clínica de Fonoaudiologia pelo ortodontista ao final do
tratamento ortodôntico, utilizando a placa Hawley com recordatório, pois
apresentava interposição lingual durante a fonação e deglutição.
Dados da avaliação: na avaliação, por meio do Exame Miofuncional
Orofacial MBGR foi observado que o paciente apresentava importante altera-
ção de postura corporal, com cabeça inclinada à esquerda e anteriorizada, om-
bros com rotação anterior, além de tipo facial longo com terço inferior aumen-
tado, padrão facial II (convexo) e ângulo nasolabial obtuso. No exame extraoral,
observou-se lábios ora entreabertos ora selados com tensão no repouso e com
a mucosa externa ressecada, lábio superior em “asa de gaivota” e curto, lábio

44
inferior com eversão discreta. A língua apresentava largura aumentada e mar-

Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
cas dentárias, sendo que durante o repouso o paciente mantinha a postura de
língua no assoalho da boca. O palato duro possuía profundidade aumentada e
largura adequada. Quanto aos dentes, o paciente apresenta dentadura perma-
nente, boa relação entre os arcos dentários, relação molar Classe I de Angle,
sem falhas dentárias e com uso da contenção fixa. O tônus de lábios, língua e
bochechas estava diminuído e de mento aumentado, não tendo sido obser-
vada alteração de mobilidade e sensibilidade orofacial. Quanto às funções, o
paciente apresentou respiração modo nasal diurno, apesar de ser ruidosa, e
oronasal noturno (segundo informação do paciente). Também foi observada
mastigação bilateral alternada, deglutição atípica com interposição de língua e
contração excessiva dos músculos orbicular da boca e mentual, além de discre-
ta interposição de língua durante a produção de fones linguodentais.
Interpretação dos dados da avaliação: o tipo facial longo em con-
junto com o terço inferior da face aumentado e o reduzido comprimento do
lábio superior contribuíram para a alteração da postura de lábios no repouso,
tendo como consequência hiperfunção e hipertonicidade do músculo men-
tual. A eversão do lábio inferior, bem como a largura e marcas da língua são
consequência da diminuição de tonicidade destas estruturas, além da falta
de função labial em repouso. A face longa também está relacionada com a
musculatura orofacial mais delgada e com tônus diminuído, bem como a pos-
tura da língua no assoalho da boca. A profundidade do palato duro e a pos-
tura da língua no repouso podem estar relacionadas ao quadro de respiração
oronasal. A adequação da oclusão após o tratamento ortodôntico possivel-
mente resultou em adequação do padrão mastigatório, enquanto a presença
de interposição de língua na deglutição pode ser atribuída à memória neuro-
muscular relacionada à função, bem como ao quadro de hipotonia e posição
habitual da língua no assoalho da boca. A contração excessiva do músculo
orbicular da boca e mentual durante a deglutição estão relacionadas ao au-
mento do terço inferior da face, bem como ao quadro de hipotonia destes
músculos. A interposição de língua na fala também pode estar relacionada à
posição habitual da língua no assoalho da boca e a hipotonicidade da língua.
Hipótese diagnóstica: Distúrbio Miofuncional Orofacial caracterizado
por alteração de postura habitual de lábios e língua e de tonicidade orofacial,
além de deglutição atípica e distúrbio fonético. Também, foi observado possí-
vel quadro de respiração oronasal noturno e inadequação da postura corporal.

45
Prognóstico do caso: o caso tem um prognóstico limitado. Há pos-
Capítulo 2

sibilidade de discreto aumento do comprimento do lábio superior, melhora


no aspecto do lábio inferior e na tonicidade orofacial, além de adequação
da função da língua na deglutição. No entanto, devido ao crescimento facial
mais verticalizado e o desequilíbrio entre os terços da face, o paciente poderá
permanecer com a alteração da postura habitual de lábios (ocluídos com ten-
são), enquanto o padrão de deglutição continuará a ser realizado com con-
tração dos músculos mentual e orbiculares dos lábios para que seja mantido
o selamento labial durante a função. Além disso, faz-se necessária avaliação
e conduta otorrinolaringológica e fisioterapêutica complementares. A seguir,
registros fotográficos deste caso.

Figura 1 – Fotografias de indivíduo com desequilíbrio facial, após trata-


mento ortodôntico para correção de má oclusão: face em norma frontal
(A) e lateral (B); destaque dos terços médio e inferior da face em norma
frontal (C) e lateral (D); Condição dento-oclusal após tratamento ortodôn-
tico (E, F, G); função de lábios (H, I) e língua (J) durante a deglutição de
bolacha (H) e de água (I, J).

46
2 – Caso Clínico com Equilíbrio Dentofacial

Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
Identificação e queixa: E.F.A.R., gênero feminino, 16 anos de ida-
de, encaminhada pelo ortodontista no final do tratamento ortodôntico, com
a queixa “posiciona a língua errada”. Realizou tratamento ortodôntico por
aproximadamente quatro anos, utilizando aparelho removível (disjuntor su-
perior e inferior) e fixo.
Dados da avaliação: ao Exame Miofuncional Orofacial MBGR foi ob-
servada alteração de postura corporal, com rotação de cabeça à direita, incli-
nação à esquerda e anteriorização de cabeça, além de ombros com rotação e
anteriorizados. No exame extraoral, a paciente apresentou tipo facial longo,
com proporção entre os terços médio e inferior da face, padrão I (reto), ân-
gulo nasolabial próximo a 90° - 110°, lábios fechados sem tensão no repouso
e lábio inferior com discreta eversão. No exame intraoral, foi verificada língua
com largura aumentada e mucosa marcada por dentes nas laterais, além de
palato duro com profundidade aumentada. Para os dentes, foi observada den-
tadura permanente, boa relação entre os arcos dentários, relação molar Clas-
se I de Angle, sem falhas dentárias com uso de aparelho removível (placa de
contenção). Não houve alteração na mobilidade de lábios, língua e véu palati-
no, porém, para a mandíbula observou-se desvio à direita no fechamento da
boca. Na sensibilidade, houve dor à palpação dos músculos masseter esquer-
do e trapézio bilateralmente. O tônus de lábios, língua e bochechas estevam
diminuídos e de mento adequado. Quanto às funções orofaciais, a paciente
apresentou respiração de modo nasal e do tipo médio/superior, mastigação
bilateral alternada, deglutição atípica (com contração acentuada do músculo
orbicular da boca para sólido, além de movimento de cabeça e interposição de
língua entre os dentes para líquido). Não houve alteração de fala e voz.
Interpretação dos dados da avaliação: apesar do tipo facial ser lon-
go, há harmonia entre os terços médio e inferior da face e equilíbrio quanto ao
padrão facial e ângulo nasolabial. Tais características favoreceram a postura ha-
bitual dos lábios e língua. A hipotonia do lábio inferior contribuiu para a ever-
são do mesmo. A diminuição da tensão da língua influenciou sua largura, justi-
ficando a presença de marcas na mucosa. A adequação da oclusão permitiu o
padrão de mastigação bilateral alternado. O tipo facial pode ter influenciado na
alteração da tonicidade orofacial, sendo a hipotonia de lábios e língua, somada
à memória neuromuscular, os fatores causais da deglutição atípica. A alteração
na mobilidade mandibular e a dor à palpação podem estar relacionadas aos

47
dados coletados da entrevista, como os hábitos de onicofagia e de apoiar a
Capítulo 2

mão na mandíbula. Além disso, o uso excessivo do computador no trabalho


e em casa, com a postura corporal inadequada, pode ter contribuído para a
alteração de postura corporal e mialgia cervical.
Hipótese diagnóstica: Distúrbio Miofuncional Orofacial caracte-
rizado por alteração de tonicidade orofacial, do tipo respiratório, além de
deglutição atípica. Somado às alterações orofaciais, apresenta inadequações
posturais e mialgia da musculatura cervical e mastigatória.
Prognóstico: para o caso é bom, pois os aspectos estruturais favore-
cem na adequação do tônus e da deglutição. A redução/eliminação do quadro
de mialgia dependerá da eliminação dos hábitos parafuncionais, bem como da
reeducação postural. Para melhor evolução do caso, será realizado encaminha-
mento ao fisioterapeuta. A seguir, registros fotográficos deste caso.

Figura 2 – Fotografias de indivíduo com equilíbrio dentofacial após tratamento


ortodôntico para correção de má oclusão: face em norma frontal (A) e lateral
(B); destaque dos terços médio e inferior da face em norma frontal (C) e lateral
(D); Condição dento-oclusal após tratamento ortodôntico (E, F, G); Função de
lábios (H, I) e língua (J) durante a deglutição de bolacha (H) e de água (I, J).

48
Considerações Finais

Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
O conhecimento sobre os padrões de normalidade, padrões adap-
tativos e acerca das disfunções miofuncionais orofaciais correspondem a
base norteadora para o processo de avaliação, pois permitem a comparação
do aspecto analisado com o esperado. Dessa forma, estudos que contribuam
para essa compreensão, incluindo exames objetivos que possibilitem a quan-
tificação dos resultados, devem ser motivados, visto que possibilitarão uma
avaliação mais precisa e, por conseguinte, um diagnóstico mais confiável, re-
sultando em maior sucesso no processo terapêutico.
A avaliação miofuncional orofacial deve ser realizada de forma cui-
dadosa e criteriosa, para que ao final dela o profissional sinta-se seguro para
expressar seu parecer. Nesse sentido, a aplicação adequada de protocolos
padronizados e validados é de extrema importância.
Portanto, cabe ao fonoaudiólogo especialista em Motricidade Orofacial
estabelecer critérios para a escolha dos instrumentos a serem utilizados, como
também buscar treinamento para a execução dos procedimentos e desenvolver
raciocínio clínico pautado em literatura científica atualizada para adequada inter-
pretação dos achados e elaboração do plano de tratamento.

Referências bibliográficas

1. Rosenbauer KA, Engelhardt JP, Kach H, Stuttgen U. O sistema estomatognático


como unidade funcional. In: Anatomia Clínica da Cabeça e do Pescoço
aplicada à Odontologia. Porto Alegre: Artmed; 2001. p.228-48.
2. Berretin-Felix G, Trintade Junior AS, Vilela Alves TCN. Anatomofisiologia
do sistema estomatognático e suas implicações clínicas. In: Ortodontia e
fonoaudiologia na prática clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 2011 p.191-2.
3. Genaro KF, Berretin-Felix G, Rehder MIBC, Marchesan IQ. Avaliação
miofuncional orofacial: protocolo MBGR. Rev CEFAC. 2009;11(2):237-55.
4. Leme MS, Barbosa TS, Gavião MBD. Avaliação das funções orais em
crianças brasileiras por meio do Nordic Orofacial Test-Screening (NOT-S).
Rev Odonto Cienc. 2012;27(2):108-114.
5. Felício CM. Ferreira CLP. Protocol f orofacial myofunctional evaluation
with scores. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72(3):367-75.
6. Felício CM, Folha GA, Ferreira CL, Medeiros AP. Expanded protocol of
orofacial myofunctional evaluation with scores: validity and reliability. Int
J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(11):1230-9.

49
7. Felício CM, Medeiros AP, de Oliveira Melchior M.Validity of the ‘protocol
Capítulo 2

of oro-facial myofunctional evaluation with scores’ for young and adult


subjects. J Oral Rehabil. 2012 Oct;39(10):744-53.
8. Lima MRF. Validação do Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial
com Escalas para Idosos e Relação com o Índice de Saúde Oral. 2012. 138f.
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) - Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. 2012.
9. Lemos LFCU et al. Sistema estomatognático postura e equilíbrio corporal.
Salusvita. 2010;29(2):57-67.
10. Pereira AC, Jorge TM, Ribeiro Júnior PD, Berretin-Felix G. Características
das funções orais de indivíduos com má oclusão Classe III e diferentes
tipos faciais. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2005;10(6):111-9.
11. Faria TSC, Regalo SCH, Thomazinho A, Vitti M, Felício CM. Masticatory
muscle activity in children with a skeletal or dentoalveolar open bite.
European Journal of Orthodontics.2010; 32(4):453-8.
12. Yoshida MM, Câmara PRP, Goldenberg DC, Alonso N. Padronização da
avaliação em cirurgia ortognática. Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac.
2007;10(4):125-32.
13. Araujo AM, Buschang PH. Conceitos atuais sobre o crescimento e
desenvolvimento transversal dos maxilares e oportunidade de expansão
mandibular. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2004;9(3):122-36.
14. Bianchini EM. A cefalometria nas alterações miofuncionais orais-
diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. 5a ed rev. e ampl. Carapicuíba:
Pró-Fono; 2002.
15. Capelozza Filho L, Souza SLMC, Cavassan AO, Ozawa TO. A altura facial
anterior inferior nas más oclusões do padrão II, deficiência mandibular.
Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2004;9(6):39-47.
16. Ramires RR, Ferreira LP, Marchesan IQ, Cattoni DM, Silva MAS. Tipologia
facial aplicada à Fonoaudiologia: revisão de literatura. Rev Soc Bras
Fonoaudiol. 2010;15(1):140-5.
17. Marchesan IQ, Bianchini EMG. A fonoaudiologia e a cirurgia ortognática.
In: Araújo MCA. Cirurgia ortognática. São Paulo: Ed. Santos; 1999. cap.
26, p. 353-61.
18. Coutinho TA, Abath MB, Campos GJL, Antunes AA, Carvalho RWF.
Adaptações do sistema estomatognático em indivíduos com
desproporções maxilo-mandibulares: revisão da literatura Rev Soc Bras
Fonoaudiol. 2009;14(2):275-9.
19. Angle, EH. Classification of malocclusion. Dental Cosmos. 1899; 1:(41) 248-
357.
20. URIAS, D. Mordida Aberta. In: Ortodontia para Fonoaudiologia em
Petrelli, E. e col, Curitiba, Lovise, 1992. 177-93p.

50
21. Krakauer, L. H. Alteração de funções orais nos diversos tipos faciais. In:

Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
MARCHESAN, I. Q. et al. (Org.). Tópicos em fonoaudiologia.São Paulo:
Lovise, 1995. v. 2, cap. 9, p. 147-154.
22. Altmann EBC e Vaz ACN. Avaliação e tratamento fonoaudiológico
nas cirurgias ortognáticas. In Fissuras Labiopalatinas. Altmann EBC.
Carapicuíba: Pró-fono; 1997, 431-56. 
23. Felício CM. Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos: motricidade
oral e audiologia.São Paulo: Pancast; 1999.
24. Macedo M, Meyer KF. Tratamento cirúrgico de macroglossia em crianças:
relato de dois casos. Einstein. 2007; 5(2):166-9.
25. Marchesan IQ. Lingual frenulum: classification and speech interference.
Int J Orofacial Myology. 2004; 30:31-8.
26. Bianchini EMG, Paiva G, Andrade CRF. Movimentos mandibulares na fala:
interferência das disfunções temporomandibulares segundo índices de
dor. Pró Fono, 2007;19(1):7-18.
27. Silva MMA, Ferreira AT, Migliorucci RR, Nari Filho H, Berretin-Felix G.
Influência do tratamento ortodôntico-cirúrgico nos sinais e sintomas
de disfunção temporomandibular em indivíduos com deformidades
dentofaciais Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(1):80-4. 
28. Baken RJ, Orlikoff RF. Speech movements. In: Baken RJ, Orlikoff RF. Clinical
measurement speech and voice. 2nd ed. San Diego: Singular Thomson
Learning. 2000. 511 p.
29. Costa D, Magalhaes FF, Berretin-Felix G, Silva MMA, Brasolotto AG, Totta
T. Diadococinesia oral e função mastigatória em idosos saudáveis. In: XX
Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, 2012, Brasília, DF. Anais do XX
Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, 2012. v. 1. p. 2181-2181.
30 Mituuti CT, Brasolotto AG, Bentin CG, Lanziani F, Berretin-Felix G,
Godoy JF, Silva MMA. Beraldinelli R. Relação entre diadococinesia oral
e laríngea e grau da disfunção da deglutição em indivíduos pós-ave. In:
19º Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia e 8º Congresso Internacional
de Fonoaudiologia, 2011, São Paulo. Anais do 19º Congresso Brasileiro de
Fonoaudiologia e 8º Congresso Internacional de Fonoaudiologia, 2011. p.
1060.

51
Capítulo 2

52
Capítulo 3
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL EM MOTRICIDADE OROFACIAL
Hilton Justino da Silva
Lucas Carvalho Aragão Albuquerque
Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento
Daniele Andrade da Cunha

Introdução
Um dos aspectos que mais evoluiu nos últimos anos na área da Mo-
tricidade Orofacial foi a avaliação instrumental.
Essa avaliação difere da avaliação clínica por utilizar instrumentos
quantitativos; tem o objetivo de tornar a avaliação mais precisa e comple-
mentar as informações para um melhor diagnóstico clínico1.
De forma didática serão apresentados sete instrumentos comu-
mente utilizados no processo de avaliação clínica. Serão descritos a defini-
ção, finalidade e informações obtidas em cada instrumento. O objetivo deste
capítulo está centrado na questão complementar que tem a avaliação quan-
titativa do sistema estomatognático, associando-a a avaliação clínica, em Fo-
noaudiologia, assim, um caso clínico será apresentado

Instrumentos
Instrumento 1 – Máquina Fotográfica Digital.
O que é: instrumento portátil de fácil manuseio para captação de
imagens digitais com resolu-
ções variadas (Figura 1)2.
Finalidade: captação
de imagens digitais das regiões
de cabeça e pescoço e cavidade
oral.
Informações obtidas:
as fotografias podem servir para
o estudo do Sistema Estomatog-
nático bem como avaliação da
simetria das suas estruturas. Figura 1 – Máquina fotográfica digital.

53
Instrumento 2 – Filmadora Digital.
Capítulo 3

O que é: instrumento responsável pela captação de imagens em


vídeo (Figura 2).
Finalidade: captação dos
movimentos e funções realizados pe-
las estruturas do Sistema Estomatog-
nático realizados de forma controlada
ou espontânea pelo indivíduo.
Informações obtidas: os ví-
deos da avaliação da mobilidade for-
necem dados sobre as possibilidades
dinâmicas das estruturas. A gravação
da função de mastigação possibilita a
quantificação dos ciclos mastigatórios,
a identificação do lado de preferência
mastigatória, a verificação da velocida-
de da mastigação bem como a identi- Figura 2 – Filmadora digital.
ficação da presença de ruídos durante
essa função. Adaptações associadas à deglutição podem ser observadas na
análise do vídeo. A articulação da fala e sua relação com as estruturas muscu-
loesqueléticas também podem ser avaliadas através da filmagem.

Instrumento 3 – Paquímetro Digital.


O que é: instrumento de medição de estruturas orofaciais com acu-
rácia de 0.01mm (Figura 3)3.
Finalidade: utilizado para aquisição dos valores da antroprometria
facial, amplitude dos movimentos mandibulares bem como da medição das
estruturas intra-orais.

Figura 3 – Paquímetro digital.

54
Informações obtidas: as medições obtidas com a avaliação antro-

Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
prométrica orofacial podem servir para comparações pré e pós fonoterapia.
Além disso, as avaliações das assimetrias e dimensões orofacias devem ser
relacionadas com a postura, mobilidade das estruturas e o desempenho das
funções estomatognáticas.

Instrumento 4 – Espelho Milimetrado de Altman.


O que é: placa metálica milimetrada de forma retangular utilizada
para avaliar a exata área de escape aéreo nasal (ar expirado) (Figura 4)4.
Finalidade: tem como
objetivo mensurar a área de ae-
ração nasal.
Informações obtidas:
identificação da área o fluxo aé-
reo nasal expirado antes e de-
pois de atividades terapêuticas
que objetivem a mudança no
modo respiratório. Figura 4 – Espelho milimetrado de Altman.

Instrumento 5 - Eletromiógrafo.
O que é: equipamento sensível aos potencias de ação muscular
quando posicionados eletrodos sobre a superfície epitelial da musculatura
que deseja-se avaliar. O eletromiografo é capaz de captar todos os sinais da
atividade elétrica obtidos com a contração muscular em µVs 5 (Figura 5).
Finalidade: com o eletromiógrafo é possível avaliar fisiologica-
mente a atividade elétrica de qualquer musculatura superficial do sistema
estomatognático como masseteres, musculatura facial, musculatura supra e
infra-hioidea assim como a cervical. Na região de cabeça e pescoço é impor-
tante ser avaliada a atividade eletromiográfica durante o repouso entendido
como as funções de estabilização que estas musculaturas exercem, a exem-
plo dos masseteres que estabilizam a movimentação mandibular e a muscu-
latura supra e infra-hioidea que mantém o posicionamento laríngeo.
Informações obtidas: através do exame eletromiográfico pode-se ve-
rificar a atividade elétrica do músculo avaliado durante o repouso, a máxima
contração voluntária e a função. Nas musculaturas pares é possível identificar

55
também o grau de assimetria destas quando ativadas. O monitoramento da
Capítulo 3

evolução terapêutica é outro benefício ofertado por este exame. É também


possível utilizá-lo como um equipamento de biofeedback terapêutico.

Figura 5 – Eletromiógrafo de superfície.

Instrumento 6 - Transdutor de força de mordida.


O que é: elemento componente do equipamento de eletromiogra-
fia, possui forma arredondada e plana com tamanho de uma moeda de cinco
centavos de real. É posicionado entre os dentes da pessoa a ser avaliada e
pressionado durante o forçado fechamento mandibular6 (Figura 6).
Finalidade: verificar o desempenho da musculatura elevadora da
mandíbula e a função mastigatória.
Informações obtidas: com este tipo de instrumento é possível ava-
liar a força e resistência muscular mastigatória, sendo efetivo na avaliação das

56
fraquezas desse grupo muscular, como nos casos de Esclerose Lateral Amio-

Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
trófica, Parkinson, Miastenia Gravis, Respiração oral, entre outras. É também
possível utilizá-lo como um equipamento de biofeedback terapêutico.

Figura 6 – Transdutor de força de mordida.

Instrumento 7 - Eletrognatógrafo.
O que é: equipamento semelhante a um capacete com barras ele-
tromagnéticas, um imã e reguladores de posicionamento. É colocado na ca-
beça do indivíduo e regulado de acordo com sua proporção cefálica, tem duas
barras localizadas uma de cada lado da face e em paralelo entre si. O imã
por sua vez é colocado na região dos dentes incisivos inferiores e fixado nes-
sa região com auxilio de um agente fixador. As barras são responsáveis pela
captação da movimentação do imã e, consequentemente, da mandíbula. Os
dados são transformados em gráficos com valores milimétricos, tornando a
eletrognatografia extremamente precisa e objetiva7 (Figura 7).
Finalidade: tem como principal objetivo mensurar milimetricamen-
te todos os movimentos referentes à mandíbula e suas funções, sejam elas
de mastigação, fala, sucção, entre outras. Transforma os movimentos em grá-
ficos possibilitando acompanhar todo o trajeto destes.

57
Informações obtidas: nos gráficos é possível observar e acompa-
Capítulo 3

nhar as amplitudes de abertura, lateralização, retrusão e protrusão, veloci-


dades de fechamento e abertura mandibular bem como avaliar simetria dos
movimentos mandibulares.

Figura 7 – Eletrognatógrafo.

Caso Clínico
Homem, 19 anos, com queixa de respiração oral diurna e noturna,
ronco. Faz tratamento odontológico há dois anos com diagnóstico de mordi-
da cruzada unilateral esquerda. Procurou atendimento fonoaudiológico indi-
cado pelo ortodontista.
Na avaliação clínica em Motricidade Orofacial além dos sinais e sin-
tomas de respiração oral foram observados:
• preferência mastigatória para o lado esquerdo;
• mastigação lentificada;
• deglutição adaptada às alterações de forma e funções com movimento

58
excessivo da musculatura perioral, movimentação de cabeça e ruídos;

Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
• desvio mandibular para o lado esquerdo durante o movimento de
abertura;
• hipotonia facial generalizada, olheiras e ausência de vedamento labial
durante o repouso.

Informações Obtidas da Avaliação Instrumental

1. Dados das fotos


As fotos da face (Figura 8) permitem identificar assimetrias. A re-
gião da hemimandíbula esquerda apresenta-se mais encurtada quando com-
parada à região da hemimandíbula direita.
A musculatura da hemiface esquerda mostra maior encurtamento
que a musculatura da hemiface direita. O sulco nasogeniano é mais acentu-
ado do lado esquerdo. A preferência de lado mastigatório (lado esquerdo)
pode estar relacionada com os achados observados na documentação foto-
gráfica.

Figura 8 – Fotos da região facial permitindo identificar assimetrias.

2. Dados da antropometria facial


Um dado importante é a medida da distância entre os cantos ex-
ternos dos olhos e as comissuras labiais que demonstram uma assimetria
(encurtamento) no lado de predominância mastigatória, ou seja, na hemiface
esquerda (Quadro 1).

59
Quadro 1 – Dados da antropometria facial.
Capítulo 3

Região Medida
Terço Superior 58,78mm
Terço Médio 62,99mm
Terço Inferior 58,49mm
Lábio Superior 18,03mm
Filtrum 13,05mm
Lábio Inferior 41,93mm
Distância comissura labial – Canto externo olho direita 75,00mm
Distância comissura labial – Canto externo olho esquerdo 70,00mm

3. Dados da areação nasal


O gráfico da aeração nasal mostra (Figura 9) uma diferença do ar ex-
pirado comparando nas narinas. Salienta-se que muitas vezes essa diferença
tem maior significado do que a área em si.
Na fonoterapia a busca da simetria pode ser mais importante que
o aumento da área de aeração nasal, considerando-se, naturalmente, as as-
simetrias inerentes à alternância de fluxo em decorrência do ciclo nasal fisio-
lógico.

Figura 9 – Gráfico da aeração nasal com a mensuração da área direita


(15mm2) e esquerda (67mm2).

60
4. Dados da eletromiografia

Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
Figura 10 – Valores da contração voluntária máxima, na musculatura masse-
térica no lado direito da face.

Figura 11 – Valores da contração voluntária máxima, na musculatura masse-


térica no lado esquerdo da face.

61
Analisando os sinais acima temos que o máximo potencial eletro-
Capítulo 3

miográfico encontrado na musculatura massetérica foi:


No lado direito: 89.3µV
No lado esquerdo: 78.8µV

Figura 12 – Valores eletromiográficos da mastigação, na musculatura masse-


térica no lado direito da face.

Figura 13 – Valores eletromiográficos da mastigação, na musculatura masse-


térica no lado esquerdo da face.

62
Analisando os valores eletromiográficos na musculatura massetéri-

Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
ca durante a mastigação temos:
• No lado direito: 53.4µV
• No lado esquerdo: 63.5µV
Para chegarmos a um resultado seguro sugere-se transformar es-
tes valores em números percentuais da atividade muscular massetérica. Por
isso, devemos considerar que, a MÁXIMA ATIVIDADE VOLUNTÁRIA RESISTIDA
(MAVR) de ambos os lados representa 100% da atividade muscular dos mas-
seteres e que os valores mastigatórios devem ser transformados em porcen-
tagens deste valor.
Assim, durante a mastigação no lado direito encontramos que os
masseteres ativaram-se em média 59.8% da contração voluntária máxima
e, no lado esquerdo, encontramos que, em média, os masseteres ativaram
80.6% da contração voluntária máxima (Quadro 2).

Quadro 2 – Dados eletromiográficos da mastigação normalizados


pela máxima atividade voluntária resistida – mordida.

Atividade elétrica duran-


Atividade elétrica
te a máxima atividade Valores da
J.ES durante a masti-
voluntária resistida – normalização
gação (µV)
mordida (µV)
Masseter
89,3 53,4 59,8%
Direito
Masseter
78,8 63,5 80,6%
Esquerdo

Ambas as musculaturas massetéricas estiveram ativas durante a


mastigação, porém evidencia-se que, o masseter do lado esquerdo se man-
teve mais ativo que o do lado direito. Ressalta-se que o padrão mastigatório
coincide com o lado de maior ATIVIDADE elétrica MUSCULAR, ou seja, do
lado esquerdo.

5. Dados da força de mordida


Os valores da avaliação da força de mordida (Figura 14) confirmam
maior média de mensuração da força do lado de maior atividade elétrica e

63
preferência de lado mastigatório (lado esquerdo), sendo mais um dado que
Capítulo 3

pode se associado à avaliação clínica.


Lado Direito Lado Esquerdo

69 kgf 78 kgf

Figura 14 – Gráfico de representação da força de mordida captada na região


molar. Média de 69 kgf para o lado direito e 78 kgf.

6. Dados da eletrognatografia
a) Ciclos de abertura e fechamento da boca
Analisando os dados dos ciclos contínuos de abertura e fechamento
da boca do indivíduo utilizando a eletrognatografia, é possível notar que, no
plano frontal, sua amplitude de abertura chega a 34,3 mm e tem um leve
desvio de 1,9 mm para o lado esquerdo, dado que coincide com o lado de
preferência mastigatória, para o lado esquerdo (Figura 15).

Figura 15 – Gráfico da eletrognatografia no plano frontal.

As velocidades registradas de movimentação mandibular durante


a abertura e fechamento foram, respectivamente, 444 mm/s e 456 mm/s, o
que corresponde à hipótese de que respiradores orais têm menor velocida-
de de fechamento do que na abertura, pois essas musculatura elevadora da
mandíbula deve estar hipoativa (Figura 16).

64
Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
Figura 16 – Gráfico da eletrognatografia no plano frontal.

b) Ciclos de lateralização mandibular


Analisando o movimento de máxima lateralidade mandibular é
possível notar que, no plano horizontal houve uma maior amplitude para
o lado esquerdo. O voluntário lateraliza livremente a mandíbula mais para
o lado ESQUERDO (7,8mm), do que para o lado direito (7,3mm). A preferên-
cia mastigatória para o lado esquerdo pode justificar esses dados visto que
o músculo pterigoideo do lado direito pode estar mais hiperativo do que o
músculo pterigoideo do lado esquerdo, possibilitando maior liberdade de
amplitude para este lado.

Figura 17 – Ciclo mastigatório.

65
Avaliando a mastigação através da eletrognatografia nota-se uma
Capítulo 3

predominância mastigatória do lado esquerdo, cerca de 15 ciclos (ondas abai-


xo da linha média), e de 11 lateralizações para o lado direito (pequenas ondas
acima da linha média) (Figura 18).

Figura 18 – Lateralização dos ciclos mastigatórios.

As figuras 19 e 20 mostram uma melhor visualização do conjunto


dos movimentos e abertura e fechamento dos ciclos mastigatórios. A figura
19 mostra o gráfico da velocidade de abertura (O) e fechamento (C), nesse
gráfico a velocidade de fechamento (C=219mm/s) é menor que a velocidade
de abertura (O=287mm/s). Em indivíduos respiradores orais, como é o caso
aqui apresentado, esse dado é justificado devido à ineficiência da musculatu-
ra elevadora da mandíbula, que na maioria das vezes encontra-se flácida em
respiradores orais.

Figura 19 – Ciclo mastigatório no plano frontal.



A velocidade máxima atingida no fechamento é de 219mm/s e na
abertura de 287mm.

66
Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
Figura 20 – Velocidade do ciclo mastigatório.

Conclusão
Os dados apresentados das possibilidades do instrumental utiliza-
do em Motricidade Orofacial mostram a importância deste tipo de avaliação
como dados complementares para o diagnóstico clínico em nossa área.

Referências Bibliográficas

1. Silva HJ, Cunha DA, Pernambuco, LA. Contribuições das tecnologias


de saúde para a motricidade orofacial. In: Pernambuco LA, Silva HJ,
Souza LBR. Magalhães HV, Cavalcanti RVA. Atualidades em motricidade
orofacial. São Paulo: Revinter, 2012. p.13 – 29.
2. Silveira MC, Sígolo C, Quintal M, Sakano E, Tessitore A. Proposta de
documentação fotográfica em motricidade oral. Rev CEFAC 2006; 8(4):
485-92.
3. Cunha DA, Lima RMF, Nascimento GKBO, Cunha RA, Silva EGF, Silva
HJ, Oliveira IJ, Ferreira JHP, Santos SF, Moraes SRA, Castro CMMB.
Antropometria e mastigação em crianças asmáticas. Rev CEFAC 2009;
11(Supl 3): 341-48.
4. Cunha DA, Silva HJ, Moraes KJR, Cunha RA, Lima RMF, Silva EGF,
Nascimento GKBO, Andrade GM, Moraes SRA, Castro CMMB. Aeração

67
nasal em crianças asmáticas. Rev CEFAC 2011; 13(5): 783-89.
Capítulo 3

5. Nascimento GKBO, Cunha DA, Lima LM, Moraes KJR, Pernambuco LA, Régis
RMFL, Silva HJ. Eletromiografia de superfície do músculo masseter durante
a mastigação: uma revisão sistemática. Rev CEFAC 2012; 14(4): 725-31.
6. Nascimento GKBO, Lima LM, Cunha RA, Cunha DA, Silva HJ. Verificação
da força de mordida e da atividade elétrica dos músculos masseteres
durante a mastigação em laringectomizados totais. Rev Bras Odont 2011;
68(2): 175-79.
7. Pinheiro Junior PF, Cunha DA, Dourado Filho MG, Caldas ACC, Melo TMA,
SILVA HJ. The Use of Electrognathography in Jaw Movements in Research.
Cranio J Craniomand Pract 2012; 30:(4) 293-303

68
Capítulo 4
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
NA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO E RONCO

Fabiane Kayamori

Introdução
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é caracterizada por episódios re-
correntes de obstrução total e/ou parcial na via aérea superior (VAS), resultan-
do em apneias e/ou hipopneias durante o sono, respectivamente. Os eventos
respiratórios duram no mínimo dez segundos, ocasionando dessaturação de
oxigênio e fragmentação do sono por microdespertares1. A AOS pode ter vários
sintomas e consequências que vão desde ronco alto, sonolência diurna exces-
siva, diminuição da produtividade e qualidade de vida2,3, risco aumentado de
depressão4 até risco aumentado de doenças cardiovasculares5.
A AOS é compreendida como um problema de saúde pública, por
sua alta prevalência e grave consequência2,6. Em estudo realizado na cidade
de São Paulo com 1042 voluntários submetidos a polissonografia, a incidên-
cia foi de 21,7% de apneia leve e 24,8% de apneia moderada e grave na po-
pulação masculina. Já na população feminina foi de 20,9% de apneia leve e
9,6% de apneia moderada e grave. Para ambos os generos foi considerado
um AIH > 5 e <15 (leve) e um AHI ≥15 (moderada e grave)7.
Já o ronco apresenta-se por um barulho causado pela vibração dos
tecidos moles8, sua intensidade se correlaciona com a gravidade da apneia9.
É muito comum na população em geral, praticamente em todas as faixas etá-
rias, com aumento da prevalência com a progressão da idade.

Anamnese e avaliação
O foco principal da avaliação fonoaudiológica é determinar os dese-
quilíbrios musculares e funcionais do sistema estomatognático que possam
interferir na VAS (via aérea superior) durante o sono.
Inicialmente, para uma boa avaliação, deve-se compreender a história
pregressa e atual, portanto uma anamnese abrangente em relação a cada caso.

69
É fundamental saber sobre a(s) queixa(s) principal(is) que geral-
Capítulo 4

mente referem-se: à respiração oral, ao ronco, apneia/hipopneia relatadas


pelo parceiro(a), à sonolência, ao cansaço, à dificuldade de adaptação ao
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), à dificuldade de uso da placa
de avanço mandibular ou ao anseio pela troca de tratamento, entre outros.
Deve-se abordar sintomas e queixas nasais, encaminhando sempre
que necessário para avaliação e conduta otorrinolaringológica. As doenças
gerais devem ser descritas pelo paciente, assim como as doenças que pos-
sam interferir nos sintomas de sonolência e cansaço (como hipotireoidismo,
depressão, anemia, diabetes, fibromialgia). O uso de medicamentos que pos-
sam alterar o sono e uso de relaxante muscular deve ser interrogado.
Questionar dados como idade e gênero: masculino (com maiores
chances da doença) e feminino (maiores chances após a menopausa, pois
está relaciona com o aumento de peso). Dados antropométricos como peso,
altura e cálculo do índice de massa corpórea (IMC), circunferência cervical
e circunferência abdominal, devem ser registrados e acompanhados duran-
te o tratamento, uma vez que mudanças nestes valores podem repercutir
diretamente nas queixas apresentadas. O etilismo causa relaxamento mus-
cular e piora do ronco, aumento da ocorrência de apneia e hipopneias. Já o
tabagismo leva a alterações na mucosa da VAS e aumento da ocorrência do
ronco. Indagações e acompanhamento sobre hábitos alimentares e ativida-
des físicas são necessários, relacionados com mudanças de peso. O enca-
minhamento para médico endocrinologista e/ou nutricionista também pode
ser necessário.
Questões relacionadas ao sono devem ser investigadas, sugere-
-se o Questionário de Pittsburgh10 (Anexo 1), caso seja necessário orientar o
pacientes quanto a questões de higiene do sono. Quanto à sonolência diurna
se possível utilizar o questionário de Epworth que contém questões sobre a
chance de cochilar em diversas situações11 (Anexo 2); para informações sobre
o ronco sugere-se utilizar parte do questionário de Berlin que aborda temas
como intensidade, frequência e incômodo do ronco12 (Anexo 3).
A posição ao dormir é um dado importante, pois a posição supina
é propícia às apneias e hipopneias. Em casos de apneia posicional, pode-se
rever com o médico a possibilidade de manutenção de decúbito lateral. Há-
bitos deletérios como lamber os lábios e deglutição atípica podem ter efei-
tos mantenedores negativos na terapia miofuncional. O bruxismo pode ser

70
questionado, já que é apresentado como uma doença do sono com maiores

Avaliação Fonoaudiológica na Apneia Obstrutiva do Sono e Ronco – Fabiane Kayamori


riscos em distúrbios respiratórios do sono.
O tratamento fonoaudiológico miofuncional pode ocorrer concomi-
tante ao Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), placa de avanço mandi-
bular e entre outros, ou isolado, por isso faz-se necessário questionamentos
complementares.
Nos pacientes que já usam o CPAP é preciso saber: o tipo de más-
cara usado; tipo de equipamento automático ou não; realização de polisso-
nografia com titulação da pressão em cm/H2O e qual a pressão de titulação;
pressão usada; tempo de uso por noite e queixas em relação ao equipamento
(desconfortos gerais como ruído, aerofagia, machucados pela máscara, entre
outros). Pode-se utilizar o Questionário de acompanhamento da clínica de
CPAP13. Deve-se estar em contato com médico e fisioterapeuta que acompa-
nham o caso para esclarecer dúvidas.
Para os pacientes que usam a placa de avanço mandibular se faz
útil saber a respeito da quantidade de avanço realizado em milímetros, uso
durante a noite e queixas quanto à placa (dores musculares, desconforto,
retirada da placa durante a noite, entre outros). Deve-se acompanhar e estar
em contato com o dentista que realiza o avanço mandibular.
Na Avaliação Fonoaudiológica (Anexo 4) faz-se necessário mensu-
rar as alterações quantos aos aspectos estruturais, de forma, de volume, de
mobilidade, de tônus e funcionais de respiração, mastigação, deglutição e
fala. O ideal é que na avaliação ocorra o registro por fotos e vídeos com a
maior quantidade de informações possíveis, permitindo comparação, acom-
panhamento e evolução ao longo da terapia miofuncional, além de facilitar a
compreensão em relatórios por meio de imagens.
Entre as alterações estruturais, é primordial verificar:
• Lábios/orbicular: verificar vedamento, simetria, forma, volume, tô-
nus, mobilidade, posição em relação à face e dentes. O vedamento
labial adequado possibilitará melhor posicionamento para dentes e
língua. Além disso, o lábio superior não deve apresentar enovela-
mento, e o lábio inferior deve possibilitar o vedamento sem uso de
musculatura mentual, apresentando bom tônus. Atenção especial
para o tipo facial, pois a condição esquelética pode ser fator limitante
para uma posição habitual eficaz de lábios fechados. É importante sa-
ber que o vedamento labial ocorrerá com maior dificuldade durante

71
a noite mesmo que este esteja automatizado durante o dia, devido à
Capítulo 4

modificação e atuação da musculatura facial na posição horizontal e


fase de atonia muscular durante o sono. Nos pacientes que utilizam
o CPAP a pressão positiva pode piorar ainda mais o vedamento labial
total, pela intensa pressão de ar, gerando escape de ar com “bufadas
de ar”.
• Queixo/mento: não deve estar em hiperfunção auxiliando o lábio.
• Bochechas/bucinadores: verificar simetria, volume, tônus e mobilida-
de. O tônus da musculatura de bucinadores é avaliado com orienta-
ção ao paciente para que realize a contração da bochecha no dedo
indicador do avaliador contra os dentes, paralelo a oclusão e deve ser
realizado bilateralmente. Caso apresente hipotonia funcional, pode di-
ficultar o vedamento labial.
• Musculatura elevadora da boca: masseteres e temporais devem apre-
sentar-se com boa massa e volume de acordo com tipo facial, não
devem estar em hiperfunção ou hipofunção. Não devem apresentar
hiperfunção causando dores musculares, se necessário investigar
apertamento dentário e bruxismo ou hipofunção para que possam au-
xiliar no vedamento labial.
• Língua: a mucosa da língua avalia-se (mucosa lisa, mucosa crenada e
mucosa fissurada). A musculatura extrínseca é avaliada pedindo ao
paciente que abra a boca e realize abaixamento do dorso espontâ-
neo, classificando-o. A musculatura propulsora deve ser classificada
quanto à altura do dorso de língua (sem alteração, alto, muito alto).
Deve-se checar o reflexo de abaixamento da língua com estímulos
rápidos no dorso da língua com espátula ou dedo sob luva. A muscu-
latura intrínseca da língua pode apresentar-se alargada permitindo
pouca contenção dessa musculatura, através de visualização pedindo
para que coloque a ponta para fora. O frênulo língual não deve ser
muito restritivo, o que impossibilita o adequado posicionamento da
língua.
• Amígdala: devem ser visualizadas abaixando-se o dorso da língua com
espátula ou dedo. Podem estar presentes ou ausentes, em caso de
estarem aumentadas ou muito aumentadas, deve-se encaminhar ao
otorrinolaringologista que fará uma avaliação melhor quanto ao ta-

72
manho da amígdala e provável obstrução na VAS que poderá estar

Avaliação Fonoaudiológica na Apneia Obstrutiva do Sono e Ronco – Fabiane Kayamori


causando.
• Assoalho da boca: estamos interessados na musculatura supra-hioi-
dea. É necessário colocar a mão sob toda região abaixo do queixo e
pede-se para que o paciente empurre a língua contra o meio do palato.
Classifica-se em sem alteração, fraca e muito fraca.
• Palato duro: verificar a largura (sem alteração, estreito, muito estreito)
e altura (sem alteração, alto, muito alto), observa a possibilidade de
manutenção da postura de língua em cima, não deve ser muito estrei-
to e/ou alto.
• Palato mole: verificar altura (sem alteração, baixo, muito baixo), obser-
var a possibilidade de mobilidade (durante vogal aberta /a/, bocejo e
contração espontânea).
• Úvula: verificar presença (presente, ausente), forma (sem alteração,
bífida), comprimento (adequado, longo, muito longo), contração (du-
rante produção da vogal /a/, bocejo e contração espontânea).

Pode-se utilizar de classificações específicas da relação língua/pa-


lato e amígdalas14.
Oclusão dentária: classificar segundo a relação molar de Angle, a
classe II provavelmente terá um prognóstico menos favorável, devido a redu-
ção de espaço intra-oral pela redução/retração mandibular em comparação
ao tamanho da língua.

Figura 1 – Pediu-se ao paciente que abrisse a boca, como apresentou o dorso


de língua muito alto impossibilitando visualização de musculatura do palato e
úvula (1), foi necessário abaixar o dorso com espátula. Em seguida foi pedido
ao paciente que falasse “A” (2). O paciente apresentou boa mobilidade de
palato e contração de úvula (3).

73
Capítulo 4

Figura 2 – Foi pedido ao paciente que abrisse a boca. Ele apresentou o dorso de
língua sem alteração (1). Depois foi pedido ao paciente que falesse “A”, sem ne-
cessidade de abaixar o dorso da língua (2). Em seguida foi pedido ao paciente que
contraísse a musculatura de dorso de língua espontaneamente (3). Ele apresen-
tou boa mobilidade de palato. Posteriormente, ele contraiu também a muscula-
tura de palato, apresentando boa mobilidade de palato e contração de úvula (4).

As funções miofuncionais orofacias devem ser cuidadosamente


analisadas. A deglutição não deve ocorrer de forma oposta ao movimento
fisiologicamente esperado, de frente para trás (dos dentes para a gargan-
ta), possibilitando a função da musculatura propulsora e retratora linguais
adequados. A mastigação deve auxiliar na função dos músculos da língua e
bochechas, com uso de musculatura intrínseca da língua e bucinadores, res-
pectivamente. A respiração deve ser nasal com uso da musculatura periorbi-
cular adequada. A fala apesar de menor influência deve ser analisada não se
acentuando os padrões de língua com musculatura propulsora aumentada.
Portanto, devem ser analisadas alterações miofuncionais de acordo com o
padrão fisiologicamente esperado.
Entre as principais alterações miofuncionais orofacias em pacientes
com apneia relatou-se: língua flácida, alargada com marcas nas laterais e com
posição inadequada devido a dorso de língua alto e ponta interdental; flaci-
dez da musculatura palatal; lábios e bochechas com tônus diminuído; além
de alterações nas funções de mastigação com ineficiência da musculatura de
bucinador, alterações da deglutição com pressionamento da musculatura pe-
rioral e interposição lingual e alteração na fala com distorção do fone/s/15,16.
As alterações anatômicas que necessitam de encaminhamento e/
ou discussão do caso com médico otorrinolaringologista/dentista bucomaxi-
lo, pode-se destacar: amígdalas hipertrofiadas, anormalidades craniofaciais
como hipoplasia e/ou retroposição de maxila e mandíbula e alterações na
respiração.

74
Diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)

Avaliação Fonoaudiológica na Apneia Obstrutiva do Sono e Ronco – Fabiane Kayamori


O diagnóstico de AOS é determinado pelos seguintes critérios: mo-
nitorização polissonográfica durante a noite, mostrando obrigatoriamente
cinco ou mais eventos respiratórios obstrutivos por hora de sono; sonolência
diurna excessiva ou dois dos seguintes critérios como engasgos durante o
sono, despertar recorrentes, sono não reparador, fadiga diurna ou dificulda-
de de concentração, nenhum deles explicados por outros fatores1.
O exame utilizado como padrão ouro no diagnóstico da AOS é a po-
lissonografia, rotineiramente indicada para o diagnóstico dos distúrbios res-
piratórias do sono17. A gravidade da AOS é determinada pelo índice de apneia
e hipopneia (IAH), que é o número de apneias mais hipopneias por hora de
sono, determinado pela polissonografia. A AOS leve foi definida com IAH ≥ 5
e < 15 eventos/hora, a AOS moderada com IAH ≥ 15 e < 30 eventos/hora, e a
AOS grave com IAH > 30 eventos/hora de sono1.

Diagnóstico fonoaudiológico
No diagnóstico fonoaudiológico faz se necessário compreender e
tentar predizer o quanto e quais as alterações miofuncionais orofaciais da
VAS alteram os mecanismos fisiológicos da VAS. Porém, essa é uma difícil
tarefa, visto que a fisiopatologia da obstrução da VAS na AOS recebe diversas
contribuições incluindo predisposição anatômica, efeitos do sono nos fatores
neuromusculares e fatores neuroventilatórios, entre outros18,19, sendo extre-
mamente abrangente.

Tratamentos
As indicações de tratamento da AOS depende da gravidade da doença.
Para apneia grave atualmente a pressão positiva aérea contínua
(CPAP) aplicada por meio de máscara é o tratamento padrão-ouro20. O CPAP é
considerado um tratamento altamente eficaz20 porque normaliza a estrutura
do sono, reduz a sonolência excessiva diurna, melhora as funções diárias e o
humor, reduz acidentes automobilísticos, diminui a pressão arterial e reduz a
ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) e morte21. Apesar das tecno-
logias dos equipamentos estarem cada vez mais aprimoradas, a aceitação e
adesão (considerada por uso maior do que quatro horas por noite) tem sido
um desafio22,20, variando de 30-60%, os quais são altamente reconhecidos
como fatores limitantes 23.

75
Nos casos de AOS moderado/leve a adesão costuma ser ainda mais
Capítulo 4

baixa, optando-se por modalidades de terapia alternativas. Incluindo modifi-


cação postural, placa de avanço mandibular e perda de peso24,25.
A modificação postural no sono (dormir de decúbito lateral e evi-
tar posição supina) é indicada para pacientes não obesos com ronco e AOS,
influenciando a AOS em 50-60% dos pacientes. Na posição supina o IAH au-
menta e no decúbito lateral é reduzido em até 50%26,27.
Aparelhos de avanço mandibular são os mais utilizados atualmen-
te. Durante o sono, esses dispositivos avançam a mandíbula, prevenindo e
minimizando o colapso da VAS. A eficácia para apneia moderada é em torno
de 60%, reduzindo o IAH acima de 50%28. Porém, as principais queixas con-
sistem em dor na boca, dor em ATM (articulação temporomandibular), perda
do aparelho durante a noite e desconforto geral28.
A perda de peso é uma das opções de tratamento. A obesidade é o
maior fator de risco de desenvolvimento e de progressão da AOS29. Modifica-
ções modestas no peso estão relacionadas com aumento ou diminuição de
AOS. Em homens com a perda de peso de 10 kg ou mais, têm cinco vezes mais
chances de reduzir 15 eventos respiratórios; a perda de peso de até 5 a 10 kg,
tem-se duas vezes mais chances de reduzir 15 eventos respiratórios; ou para
um menor grau de perda de peso a redução de 5 a 15 eventos respiratórios.
Porém em mulheres a probabilidade de redução do IAH é menor30.
Os tratamentos citados anteriormente não excluem tratamento
concomitante com a terapia miofuncional orofacial. Porém dependem de
indicação médica/odontológica e conhecimento do trabalho miofuncional
orofacial realizado, que é relativamente recente. Além da dificuldade de pro-
fissionais aptos a trabalharem nesta área.
A terapia fonoaudiológica tem demonstrado bons resultados com
apneia moderada com redução de aproximadamente 40% do IAH (22,4 ±
4,8 versus 13,7 ± 8,5 eventos/hora), redução na intensidade e frequência do
ronco, redução da sonolência diurna, melhora na qualidade do sono31. Re-
sultados mais abrangentes com apneia leve, moderada e grave se observa
modificações com redução de aproximadamente 50% no IAH (de 28,0 ± 22,7
para 13,9 ± 18,5), além de diminuir significativamente a sonolência excessiva,
o ronco e a qualidade de vida.
Terapia fonoaudiológica concomitante ao uso de CPAP sugere-se
que os exercícios melhoram objetivamente a adesão ao CPAP13. Em relação à

76
redução da pressão utilizada no CPAP os resultados não mostram mudança

Avaliação Fonoaudiológica na Apneia Obstrutiva do Sono e Ronco – Fabiane Kayamori


significativa na pressão terapêutica do CPAP antes e após a terapia fonoau-
diológica. Opondo-se a suposição do fortalecimento da musculatura da VAS
por meio da terapia fonoaudiológica. Portanto, não se deve indicar a terapia
fonoaudiológica visando redução na pressão do CPAP13.
A terapia miofuncional com foco em exercícios mandibulares auxilia
na adaptação de placas de avanço mandibular nas desordens temporoman-
dibulares. Obtendo redução de dores e melhora na adesão ao tratamento,
qualidade de vida e qualidade de sono32.

Conduta terapêutica fonoaudiológica


A terapia miofuncional orofacial consiste em um conjunto de proce-
dimentos e técnicas para reeducação dos padrões musculares inadequados
(principalmente para musculatura facial, da língua, do palato mole e paredes
laterais faríngeas), diminuindo as interferências nos padrões normais de mas-
tigação, deglutição, fala e respiração33. A terapia miofuncional por três meses
reduz a gravidade e o sintoma da AOS31.
De acordo com o as alterações miofuncionais orofaciais musculares
encontradas, deve-se focar na musculatura e funções inadequadas.
Inicialmente conscientização e propriocepção (conhecimento da
anatomia e fisiologia, da cavidade nasal e órgãos fonoarticulatórios e auto-
-percepção) da respiração, utilizando espelho de Glatzel, higiene nasal, exer-
cícios de sucção e sopro, exercícios de língua, exercícios para músculos su-
pra-hioideos, exercícios de palato e músculos da faringe, músculos faciais e
labiais, músculos do esfíncter velofaríngeo, músculos da velofarínge, múscu-
los levantadores da mandíbula e da mastigação, massagens para relaxamen-
to muscular, funções de respiração, mastigação e deglutição 33,13.
O sucesso dependerá de uma adequada avaliação, com adequada
conduta e expectativas dentro do que é possível. Esta é uma terapia que visa
a reabilitação muscular e possui limitações. É de extrema importância a de-
terminação e interesse do paciente na realização dos treinos e exercícios.
A terapia deve ser programada com tempo de terapias previsto (semanal),
posteriormente manutenções mensais, trimestrais e anuais de acordo com
cada caso e reavaliações sempre que necessário.

77
Referências bibliográficas
Capítulo 4

1. Westchester, IL. American Academy of Sleep Medicine. International


classification of sleep disorders, 2nd Edition: Diagnostic and coding
manual: American Academy of Sleep Medicine; 2005.
2. Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am
Thorac Soc. 2008; 5:136-43.
3. Sjösten N, Kivimäki M, Oksanen T, Salo P, Saaresranta T, Virtanen M,
Pentti J, Vahtera J.Obstructive sleep apnoea syndrome as a predictor of
work disability. Respir Med.2009;103(7):1047-55.
4. Peppard PE; Szklo-Coxe M; Hla KM; Young T. Longitudinal association
of sleep-related breathing disorder and depression. Arch Intern Med.
2006;166(16): 1709-15.
5. Bradley TD, Floras JS.Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular
consequences.Lancet.2009; 373: 82-93.
6. Young T, Finn L, Peppard PE, Szklo-Coxe M, Austin D, Nieto FJ, Stubbs R,
Hia KM. Sleep Disordered Breathing and Mortality: Eighteen-Year Follow-
up of the Wisconsin Sleep Cohort. Sleep. 2008;31(8):1071-1077.
7. Tufik S, Santos-Silva R, Taddei JA, Bittencourt LRA. Obstructive Sleep
Apnea Syndrome in the São Paulo Epidemiologic Sleep Study. Sleep
Medicine. 2010; 11; 441-6.
8. Ng AK, Koh TS. Using psychoacoustics of snoring sounds to screen for
obstructive sleep apnea. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2008;2008:1647-
50.
9. Maimon N, Hanly PJ. Does Snoring Intensity Correlate with the Severity of
Obstructive Sleep Apnea? Journal of Clinical Sleep Medicine 2010, 6(5):
475-78.
10. Buysse DJ. The Pittsburg Sleep Quality Index: a New Instrument for
Psychiatric Practice and Research. Psychiatric Rev.1989; 28:193-213.
11. Johns MW. A New Method for Measuring Daytime Sleepiness: The
Epworth Sleepiness Scale. Sleep. 1991;14 (6): 540-5.
12. Netzer N C, Stoohs R A, Netzer C M, Clark K, Strohl K P. Using the Berlin
Questionnaire To Identify Patients at Risk for the Sleep Apnea Syndrome.
Annals of Internal Medicine.1999; 131(7):485- 91.
13. Diaféria, GLA; Terapia fonoaudiológica como coadjuvante do tratamento
com o uso do aparelho de pressão aérea positiva contínua em pacientes
com a síndrome de apneia obstrutiva do sono. Tese de Mestrado da
Universidade Federal de São Paulo da Escola Paulista de Medicina. São
Paulo, 2012.
14. Friedman M, Schalch P. Surgery of the Palate and Oropharynx.
OtolaryngolClin N A. 2007; 40: 829-843.

78
15. Guimarães KCC. Alterações no tecido mole de orofaringe em

Avaliação Fonoaudiológica na Apneia Obstrutiva do Sono e Ronco – Fabiane Kayamori


pacientes com apneia obstrutiva do sono. Jornal Brasileiro de
Fonoaudiologia.1999;1:69-75.
16. Diaféria GLA, Truksinas E, Haddad FLM, Santos-Silva R, Bommarito S,
Gregório LC, Tufik S, Bittencourt LRA. Phonoaudiological assessment of
patients with obstructive sleep apnea.Sleep Science. 2011;4(1):1-7.
17. Kushida C A, Littner M R, Morgenthaler T, Alessi C A, Bailey D, Colemann
J, Friedman L, HirshkowitzM, Kapen S, Kramer M, Lee-Ching T, Loube D L,
Owens J, Pancer J P, Wise M. Practice Parameters for the Indications for
Polysomnography and Related Procedures: An Update for 2005. Sleep.
2005; 28(4): 499-521.
18. Patil SP, Schneider H, Schwartz AR, Smith PL. Adult Obstructive Sleep
Apnea: Pathophysiology and Diagnosis, Chest. 2007;132(1):325-337.
19. Ryan CM, Bradley D. Physiology and Pathophysiology of Sleep Apnea:
Pathogenesis of obstructive sleep apnea. J Appl Physiol. 2005; 99:2440-
50.
20. Lindberg E, Berne C, Elmasry A, Hedner J, Janson C. CPAP treatment of
a population-based sample: what are the benefits and the treatment
compliance? Sleep Med. 2006;7:553-60.
21. Gay P, Weaver T, Loube D, Icer C, Evaluation of Positive Airway Pressure
Treatment for Sleep Related Breathing Disorders in Adults. Sleep.
2006;29:381-401.
22. Berry BR, Improving CPAP compliance: man more than machine. Sleep
Med. 2000; 1:175-8.
23. Weaver TE, Sawyer AM. Adherence to continuous positive airway
pressure treatment for obstructive sleep apnoea: implications for future
interventions. Indian J Med Res. 2010;131:245-58.
24. Chan AS, Sutherland K, Schwab RJ, Zeng B, Petocz P, Lee RW, Darendeliler
MA, Cistulli PA.The effect of mandibular advancement on upper airway
structure in obstructive sleep apnoea. Thorax. 2010;65(8):726-32.
25. Romero-Corral A, Caples SM, Lopez-Jimenez F, Somers VK.Interactions
betweenobesityandobstructivesleepapnea: implications for treatment.
Chest. 2010;137(3):711-9.
26. Mador MJ, Kufel TJ, Magalang UJ, Rajesh SK, Watwe V, Grant JB. Prevalence
of Positional sleep apnea in patients undergoing polysomnography.Chest.
2005;128: 2130-7.
27. Jokic R, Klimaszewski A, Crossly M, Sridhar G, Fitzpatric M. Positional
treatment vs continuous positive airway pressure inpatients with
positional obstructive sleep apnea syndrome.Chest.1999; 115: 771-81.
28. Vecchierini MF, Léger D, Laaban JP, Putterman G, Figueredo M, Levy J,
Vacher C, Monteyrol PJ, Philip P. Efficacy and compliance of mandibular

79
repositioning device in obstructive sleep apnea syndrome under a
Capítulo 4

patient-driven protocol of care. Sleep Med. 2008;9(7):762-9.


29. Peppard PE , Young T , Palta M , Dempsey J , Skatrud J. Longitudinal study
of moderate weight change and sleep disordered breathing. JAMA. 2000;
284:(23)3015-21.
30. Newman AB, Foster G, Givelber R, Nieto FJ, Redline S, Young T. Progression
and regression of sleep-disordered breathing with changes in weight: the
Sleep Heart Health Study. Arch Intern Med. 2005;165(20):2408-13.
31. Guimarães KC, Drager LF, Genta PR, Marcondes BF, Lorenzi-Filho G. Effects
of Oropharyngeal Exercises on Patients with Moderate Obstructive Sleep
Apnea Syndrome. Am J RespirCrit Care Med. 2009;179(10):962-6.
32. Cunali PA; Almeida FR; Santos CD; Valdrichi NY; Nascimento LS; Dal-Fabbro
C; Tufik S; Bittencourt LR. Mandibular exercises improve mandibular
advancement devide therapy for obstructive sleep apnea. Sleep Breath.
2011 Dec;15(4):717-27.
33. Guimarães KCC; Efeitos dos exercícios orofaríngeos em pacientes com
apneia obstrutiva do sono moderada: estudo controlado e randomizado.
Tese de doutorado da Faculdade de medicina de São Paulo. São Paulo,
2008.

80
Anexo1 – QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DE

Avaliação Fonoaudiológica na Apneia Obstrutiva do Sono e Ronco – Fabiane Kayamori


PITTSBURG (questionário geral de qualidade de sono)
Responda as questões a seguir de acordo com as características do seu sono
apenas no último mês:

1. Durante o mês passado, a que horas você foi se deitar à noite, na maioria
das vezes?__________________________________
2. Durante o mês passado, quanto tempo (em minutos) você demorou para
pegar no sono, na maioria das vezes?____________________
3. Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria
das vezes?_____________________
4. Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu? (pode
ser diferente do número de horas que você ficou na cama)______________
5. Para cada uma das questões seguintes, escolha uma única resposta, que
você ache mais correta. Por favor, responda a todas as questões. Durante o
mês passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de:
a. Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono:( ) nenhuma vez; ( )
menos de uma vez por semana; ( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três
vezes por semana ou mais
b. Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo:( ) nenhuma vez; ( )
menos de uma vez por semana; ( ) uma ou duas vezes por semana;( ) três
vezes por semana ou mais
c. Levantar-se para ir ao banheiro:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez
por semana; ( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana
ou mais
d. Ter dificuldade para respirar:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez por
semana; ( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana ou
mais
e. Tossir ou roncar muito alto:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez por
semana; ( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana ou mais
f. Sentir muito frio:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez por semana; ( )
uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana ou mais
g. Sentir muito calor:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez por semana;
( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana ou mais

81
h. Ter sonhos ruins ou pesadelos:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez
Capítulo 4

por semana; ( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana
ou mais
i. Sentir dores:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez por semana; ( ) uma
ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana ou mais
j. Outras razões (por favor descreva) Quantas vezes você teve problemas pra
dormir por esta razão, durante o mês passado?( ) nenhuma vez; ( ) menos
de uma vez por semana; ( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes
por semana ou mais
6. Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono?
( ) Muito boa ( ) boa ( ) ruim ( ) muito ruim
7. Durante o mês passado, você tomou algum remédio para dormir, receitado
pelo médico, ou indicado por outra pessoa (farmacêutico, amigo, familiar) ou
mesmo por sua conta? ( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez por semana;
( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana ou mais
8. Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado
enquanto estava dirigindo, fazendo suas refeições ou participando de
qualquer outra atividade social, quantas vezes isto aconteceu? ( ) nenhuma
vez; ( ) menos de uma vez por semana; ( ) uma ou duas vezes por semana;
( ) três vezes por semana ou mais
9. Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo
para realizar suas atividades diárias? ( ) nenhuma indisposição nem falta
de entusiasmo; ( ) indisposição e falta de entusiasmos pequenas; ( )
indisposição e falta de entusiasmos moderadas; ( ) muita indisposição e
falta de entusiasmo
10. Para você, o sono é ( ) um prazer ( ) uma necessidade Outro – qual?__
___________________________________
11. Você cochila? ( ) sim ( ) não Caso sim – você cochila intencionalmente,
ou seja, por que quer cochilar? ( ) sim ( ) não
12. Para você, cochilar é: ( ) um prazer ( ) uma necessidade Outro –
qual?__________________________

82
ANEXO 2 – ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH

Avaliação Fonoaudiológica na Apneia Obstrutiva do Sono e Ronco – Fabiane Kayamori


(Quantifica grau de sonolência)

0 - nenhuma chance de cochilar; 1 - pequena chance de cochilar ; 2 - mode-


rada chance de cochilar; 3 - alta chance de cochilar

SITUAÇÃO

Sentado e lendo 0 1 2 3

Assistindo TV 0 1 2 3
Sentado em lugar público (cinema, igreja, sala de
0 1 2 3
espera)
Como passageiro de trem, carro ou ônibus, an-
0 1 2 3
dando uma hora sem parar
Deitando-se para descansar à tarde, quando as
0 1 2 3
circunstâncias permitem

Sentado e conversando com alguém 0 1 2 3

Sentado calmamente após o almoço (sem álcool) 0 1 2 3

Dirigindo um carro, enquanto pára por alguns


0 1 2 3
minutos ao pegar um trânsito intenso

Resultado : até 10= normal; > 10 = sonolência excessiva diurna.

83
Anexo 3 – QUESTIONÁRIO PARA RONCO
Capítulo 4

(PARTE DO QUESTIONÁRIO DE BERLIN) Questionário:


(realizado com esposo ou esposa, mãe ou algum familiar)

1 - Você ronca?

Sim Não Não sabe Esposa (o) Sim Não

Intensidade do ronco:

1 - Tão alto quanto a respiração


2 - Tão alto quanto falar
3 - Mais alto que falar
4 - Muito alto, houve-se do outro quarto
Freqüência do ronco:

0- nunca ou quase nunca


1 - 1 a 2 vezes por mês
2 - 1 a 2 vezes por semena
3 - 3 a 4 vezes por semana
4 - quase todo dia
O seu ronco incomoda outras pessoas?

Sim Não

Resultados para a intensidade de 1 a 3:


1= tão alto quanto a respiração; 2= tão alto quanto falar; 3 = muito alto,
ouve-se do outro quarto
Resultados para a freqüência de 1 a 4:
0 = nunca ou quase nunca;1 = 1 a 2 vezes por mês;2 = 1 a 2 vezes por semana;
3 = 3 a 4 vezes por semana; 4 = quase todo dia

84
Anexo 4 – AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA - apneia

Avaliação Fonoaudiológica na Apneia Obstrutiva do Sono e Ronco – Fabiane Kayamori


obstrutiva do sono e ronco (Kayamori, F).

Data: ____/____/________
Nome:________________________________________________________
Profissão:________________________________
Data de Nascimento:____/____/______ Idade atual:______ Sexo:______
Peso:_______ Altura:________ IMC:________ CC:_________ CA:________
Queixa principal:________________________________________________
______________________________________________________________

Doenças:( )Diabets; ( )Hipertensão; ( )Hipotireoidismo; ( )Depressão;


( ) Fibromialgia; ( ) Anemia. Outras doenças:_________________________

Medicamentos: ________________________________________________
_____________________________________________________________
Modificações de peso:___________________________________________
_____ ________________________________________________________

PSG:____/____/____ IAH:_____ A/h:____ I/h:_____ Sat média:_____


Sat mín:______ Local:___________ Com CPAP: ( ) Com placa de avanço:( )
PSG:____/____/____ IAH:_____ A/h:____ I/h:_____ Sat média:_____
Sat mín:______ Local:___________ Com CPAP: ( ) Com placa de avanço:( )
PSG:____/____/____ IAH:_____ A/h:____ I/h:_____ Sat média:_____
Sat mín:______ Local:__________ Com CPAP: ( ) Com placa de avanço:( )

Uso de CPAP: ( )SIM; ( ) NÃO. Pressão:_____ cm/H2O.


Tempo de uso por noite:_____horas. Adaptado: ( )SIM; ( )NÃO,
Por que?______________________________________________________
Uso de Placa de avanço mandibular: ( ) SIM; ( ) NÃO. Avanço:______ mm.

85
Finalizado: ( )SIM; ( )NÃO. Redução do ronco: ( ) SIM; ( ) NÃO; ( )
Capítulo 4

Parcial________________________________________________________
Adaptado: ( ) SIM; ( ) NÃO, por que?______________________________
Atividade física:________________ Quantas vezes na semana: __________
Quantos minutos:______________
- Etilismo: ( )NÃO; ( )SIM.
O quê? _________________________Quantidade:____________________
Frequência:______________________
O quê? _________________________Quantidade:____________________
Frequência:______________________
- Tabagismo: ( )NÃO; ( )SIM.
O quê? _________________________Quantidade:____________________
Frequência:______________________
Início:_________ Término:__________
Postura ao dormir: decúbito ( )ventral; ( ) lateral; ( ) dorsal.
Hábito parafuncional:____________________________________________

AVALIAÇÃO MIOFUNCONAL OROFACIAL


-Lábios/orbicular: Vedamento labial:( ) presente; ( ) assistemático; ( )
alterado.
Simetria/Forma/volume/posição:___________________________________
-Queixo/mentual:Tônus___________________________________________
Tônus/Mobilidade:______________________________________________
-Bochechas/bucinador: Simetria/Volume/:___________________________
Tônus/ Mobilidade______________________________________________
-Musculatura elevadora (masseteres e temporais):Massa/ volume________
-Língua: Postura habitual: ( )alta; ( ) baixa.
Mucosa: ( )s/alt; ( )fissurada; ( )marcada.
Musculatura intrínseca: ( ) s/alt; ( )c/alt.__________________________
Musculatura propulsora: ( )s/alt.; ( ) alta; ( ) muito alta.

86
Musculatura retratora:

Avaliação Fonoaudiológica na Apneia Obstrutiva do Sono e Ronco – Fabiane Kayamori


-sob reflexo (toques na arte posterior da língua) ( )s/alt.; ( ) s/ reflexo.
-sob orientação de abaixar o dorso da língua ( )s/alt espontâneo; ( )não
realiza.
-Amígdala: 1( ); 2( );3( );4( ).
-Assoalho da boca/supra hioideos: ( ) s/alt; ( ) fraco; ( ) muito fraco.
-Palato duro: ( ) s/alt.; ( )alt.; ( )alto;( ) muito alto; ( )estreito; ( )muito
estreito.
-Palato mole: Posição( )s/alt.; ( ) baixo; ( ) muito baixo.
No espontâneo -Mobilidade: ( ) s/alt.; ( )reduzida; ( ) muito reduzida.
Na produção /A/ - Mobilidade: ( ) s/alt.; ( )reduzida; ( ) muito reduzida.
No bocejo -Mobilidade: ( ) s/alt.; ( )reduzida; ( ) muito reduzida.
-Úvula: ( ) presente; ( ) ausente.
Forma: ( ) s/alt.; ( )longa; ( ) muito longa; ( )bífida.
No espontâneo -Mobilidade: ( ) s/alt.; ( )reduzida; ( ) muito reduzida.
Na produção /A/ -Mobilidade: ( ) s/alt.; ( )reduzida; ( ) muito reduzida.
No bocejo -Mobilidade: ( ) s/alt.; ( )reduzida; ( ) muito reduzida.
-Oclusão: ( ) classe I; ( ) classe II; ( ) classe III.
Mastigação: ___________________________________________________
_____________________________________________________________
Respiração: ____________________________________________________
______________________________________________________________
Deglutição: ____________________________________________________
______________________________________________________________
Fala: _________________________________________________________
_____________________________________________________________
Observações: __________________________________________________
______________________________________________________________

87
Capítulo 4

Posição da língua em relação ao palato de acordo com Friedman adaptado:

Tonsilas palatinas (amígdalas)

88
Capítulo 5

EVALUACION FONOAUDIOLÓGICA EN
FUNCIONES OROFACIALES

Pia Villanueva

Introducción
La fonoaudiología y en especial la Motricidad Orofacial ha tenido en
estos últimos años un desarrollo intenso y prolífico en nuestro país, Chile. Por
lo que nos hemos visto en la necesidad de desarrollar programas o protoco-
los de tratamiento y evaluación que orienten y coordinen los distintos plazos
o tiempos terapéuticos, de tal forma de ofrecer a los profesionales con los
que trabajamos, un margen de acción. Así es como, los dentistas, cirujanos
maxilo-faciales, ortodoncista y odontopediatras, pueden derivar a fonoau-
diología en Motricidad Orofacial (MO) a sus pacientes predeterminando o
estimando el tiempo de tratamiento conjunto y las etapas en las que debe
trabajar un profesional antes que otro.
Con respecto a las evaluaciones también hemos avanzado, contando
con un programa de evaluaciones de funciones orofaciales que corresponde a
las distintas necesidades de evaluación a lo largo del ciclo vital y de acorde con
el estadio de avance de la patología: prevención, intercepción y tratamiento.

Evaluación

1. Evaluación temprana
La evaluación temprana o de primera infancia tiene como objetivo
la prevención e intercepción de patologías que se asocian a la disfunción de
la respiración, deglución, desarrollo del habla e instauración de malos hábi-
tos orales.
Es así como lo primero que abordamos es el control del niño sano,
para eso contamos con el informe de su médico pediatra, donde podemos
desglosar que los hitos del desarrollo motor y emocional están dentro de
parámetros normales.

89
El apoderado/a del menor es quien tiene la misión de corroborar
Capítulo 5

sobre los hitos del desarrollo motor, lingüístico y emocional del infante, sin
embargo debemos ser cuidadosos en guiar las preguntas de la anamnesis
acorde a nuestros objetivos en MO. Es necesario en ocasiones pedir, además
del informe de su médico, el informe del colegio o jardín de infantes donde
se encuentre el menor. Algunas de las conductas que nos interesan se mani-
fiestan en ambientes diferentes.
Ejemplo: Santiago de 2,11 años consulta por dificultades en su ha-
bla. Al leer el informe de el playgroup donde asiste, se describe un niño so-
ciable, integrado, con buen manejo entre sus pares y con sus educadoras. La
profesora no describe presencia de habitos de succión, ni onicofagia. Al en-
trevistar a la madre menciona que Santiago usa biberón para tomar su leche
de la tarde, pero que nunca ha usado chupete. El menor presenta mordida
abierta anterior e interposición de fones postdentales. Entonces….¡algo no
concuerda!. Es necesario una segunda visita de los padres para que la madre
confiese que hasta la fecha amamanta a su hijo en las mañanas y en las no-
ches y que en reiteradas ocasiones se duerme con el niño al pecho, necesidad
que más tiene que ver con ella.
Entonces, nuestra evaluación en MO tiene una orientación distin-
ta, la posición de los órganos fonoarticulatorios (OFA) se encuentra: labios
entreabiertos, lengua descendida, respiración oral, interposición lingual en
fones postdentales, con desarrollo lenguaje en percentil 50. Junto con nues-
tra intervención son derivados a psicología para evaluar la posibilidad de eli-
minar el pecho materno, considerando las necesidades emocionales tanto de
la medre con las de Santiago.
Es necesario considerar a continuación el historial de alimentación
de cada menor, en cuanto a los horarios, adulto alimentador, posturas, uten-
silios, consistencias. Sabemos que parte del buen “estado físico” de la boca
de un niño tiene directa relación con la correcta evolución del proceso de ali-
mentación. Es así como esperamos que alrededor de los 8 meses los padres
cambien la cuchara plástica, plana y pequeña con la que se le entrega la pa-
pilla al menor, por una cuchara más profunda, adecuada al tamaño de la boca
e idealmente metálica. Las consecuencias de que este cambio no se realice
son; mal manejo del bolo alimenticio, falta de movilidad del labio superior
(que debe comenzar sus movimientos verticales a esta edad, pero siempre
que se enfrente al desafío de arrastrar comida de una cuchara profunda),

90
dificultades en la lateralización y división del bolo, ya que se acostumbra a

Evaluacion Fonoaudiológica en Funciones Orofaciales – Pia Villanueva


manejar un bolo muy pequeño y fácil de tragar en una sola instancia.
En cuanto a las posturas debemos reportar que ellas se modifiquen
de acuerdo a su desarrollo motor, esto es favoreciendo el control motor pro-
pio y no basado en soporte externo. Es necesario comprobar mediante la
entrevista datos relevantes como si al ser alimentado se encuentra en los
brazos del adulto (hasta 6 meses), en una silla alta con apoyo (desde 6 me-
ses), en silla alta sin apoyo (desde 10 meses) o en silla convencional o de uso
domestico (desde los dos años de edad).
En la medida que el menor tenga una postura independiente facilita-
rá la estabilidad pélvica, cervical y mandibular, lo que garantiza una mayor efi-
ciencia masticatoria y permite además el autouso de utensilios que aumentan
en complejidad. Por lo que debemos evaluar el manejo por parte del alimen-
tador de los distintos utensilios, así como el uso por parte del niño de los uten-
silios que le han sido presentados y de los que aun no conoce. Muchas veces
nos encontramos con sorpresas, al niño solo se le permite autoalimentarse con
cuchara, sin embargo es más eficiente haciéndolo con tenedor (punta roma).
En cuanto a las consistencias es necesario evaluar la incorporación
de distintas consistencias, de tal forma de determinar si se encuentra en el
estadio respectivo para su edad o si este está retrasado según su edad crono-
lógica, pero concuerda con las posturas y utensilios que se le han permitido.
Ejemplo: consulta un matrimonio joven con su hijo de 4, 8 años,
debido a que su pediatra considera que el menor tiene hipotonía facial que
está dificultando la obtención del fon vibrante /r/. A la evaluación de funcio-
nes presenta respiración oral, deglución atípica, praxias labiolinguofaciales
disminuidas y baja (nula) eficiencia masticatoria. Al realizar la entrevista los
padres reportan control pediátrico y odontopediatrico sano, buen desempeño
en el jardín de infantes (monolingüe en ingles) y algo tímido con sus pares que
sería explicado ya que se trata de un hijo, nieto y sobrino único, dentro de su
familia no existen más niños. Los padres relatan que es alimentado siempre
por la misma persona, su niñera, en un lugar iluminado, sin estímulos exce-
sivos ni pantallas, y se sienta en una silla alta sin apoyo externo. En cuanto a
las consistencias, la respuesta orgullosa de los padres es: “le compramos toda
la comida en Estados Unidos, donde nos asesora un nutricionista, por lo que
está balanceada de acuerdo a lo que requiere su organismo” y……”viene en
frascos de vidrio de 400 grs. molida sin grumos”.

91
Es posible que cuando los padres de un menor tienen el nivel socio-
Capítulo 5

económico necesario, contraten asesoría externa para tópicos como la cor-


recta nutrición de sus hijos, sin embargo dentro de esta experta asesoría, el
tema desarrollo motor fue relegado y el menor se encuentra en un estadio
correspondiente a los 6 - 9 meses en cuanto a la consistencia, 8 meses para
utensilios, sin posibilidades de autoalimentacion con dedos o utensilios pro-
pios y postura equivalente a 18 meses.

2. Evaluacion en conjunto con ortopedia y ortodoncia


Lo primero que sugiero a los profesionales que derivan pacientes a
Fonoaudiología en MO, es que realicen sus derivaciones antes de modificar
el espacio intraoral. Es frecuente en Chile, que los pacientes consulten al or-
topedista/ortodoncista por su oclusión y sea este profesional el que derive a
fonoaudiología. Sin embrago, en reiteradas ocasiones el paciente llega cuan-
do ya presenta aparatos en boca por un largo periodo y los resultados obte-
nidos por el ortopedista/ortodoncista no han sido los más favorables, ni los
esperados. En ese momento el paciente llega a la consulta fonoaudiológica
y resulta para nosotros un tanto difícil extrapolar las funciones que presenta
en la actualidad (adaptadas a un tratamiento ortopédico/ortodoncico) a las
funciones que presentaba el paciente antes de comenzar el tratamiento.
Suponiendo que el paciente concurra a evaluación de funciones
orofaciales antes de la instalación de aparatos debemos aplicar el protocolo
completo de funciones orofaciales con especial énfasis en la permeabilidad
nasal y la movilidad labiolingual.
Para la permeabilidad nasal contamos con el test clínico PeNaF que
mide la permeabilidad nasal funcional y permite determinar si el sujeto cuen-
ta con la permeabilidad nasal suficiente para realizar las funciones de respi-
ración de exigencia básica, es decir que excluyen los requerimientos de de-
portistas, cantantes o profesionales de la voz. En base a 6 ciclos respiratorios
por narina, se informa si el paciente presenta signos clínicos de obstrucción
de la vía aérea superior. La prueba debe aplicarse en las condiciones en que
el paciente accede a la evaluación y luego se aplica una segunda vez poste-
rior al aseo nasal. Ya que esta prueba fue correlacionada con los resultados
de la rinomanometria, es que podemos estimar que si el paciente presenta
discrepancia entre la primera y segunda evaluación, la baja permeabilidad
reportada en la primera, respondería a una mala higiene nasal. Mientras que

92
si la baja permeabilidad se mantiene en ambos tiempos corresponde a una

Evaluacion Fonoaudiológica en Funciones Orofaciales – Pia Villanueva


obstrucción estructural que debe ser evaluada y diagnosticada por el otorri-
nolaringólogo.
Ejemplo: Gonzalo asiste a evaluación fonoaudiológica derivado por
el colegio al cual está postulando, además de presentar TEL, presenta sig-
nos de desarrollo facial concordantes con respiración oral. Es hijo de padres
mayores, exitosos profesionales. La madre relata que siempre ha tenido pro-
blemas para limpiar la nariz de su hijo que se mantiene casi todo el año con
cuadros de resfrío. Al observar su nariz se encuentran costras de mucosidades
que deben ser extraidas previo uso de solución salina. Posterior a una primera
aplicación de PeNaF que informa obstrucción para ambas fosas, la segunda
evaluación, posterior al aseo, informa negativo a la obstrucción para ambas
fosas. Al evaluar a los miembros de la familia la niñera maneja los conoci-
mientos necesarios para realizar higiene nasal diaria, por lo que debe aplicar
un programa estricto durante un mes y a los padres y abuelos se les forma en
técnicas de higiene nasal.
Otro tema relevante de incluir en este capítulo, es la evaluación de
la función respiratoria, específicamente el modo respiratorio, considerando
la posición postural/habitual de la cabeza y la posición ortostatica respecti-
va. Hemos comprobado que la eficiencia del modo respiratorio se encuentra
adaptado a la posición postural del paciente. Que a su vez se presenta de
acuerdo al tipo de oclusión, biotipo facial y/o presencia de obstrucción/dis-
minución del lumen de la vía aérea superior. Por lo que al evaluar el modo en
la respiración es recomendable medirlo en posición de cabeza corregida y en
posición postural. Muchos de los pacientes que presentan obstrucción parcial
de la vía aérea, presentan una adaptación de cabeza adelantada con el fin de
lograr una ganancia en las dimensiones sagitales y una mejora sustancial en
el uso del modo nasal. Es necesario considerar que parte de los tratamientos
ortopédicos/ortodoncicos incluyen corrección de postura de cabeza-cuello,
por lo que se debe prever un cambio de modo nasal (adaptado) a un modo
oral cuando la posición de cabeza se modifique.
Por otra parte, el uso de disyuntores o expansores palatinos rá-
pidos (EPR) favorecen la reeducación conjunta de modo respiratorio y cor-
rección de punto articulatorio de fones. Esto debido a que aumentan las
dimensiones transversales del paladar con la consecuente disminución de
la resistencia nasal.

93
Finalmente, hay que considerar en la evaluación de función articu-
Capítulo 5

latoria de fones, la posible instalación reciente de aparatos intraorales que


modifican la propiocepción del paciente. En relación a aparatos ortopédicos
removibles de expansión palatina lenta (EPL), en los que el acrílico cubre
todo el paladar duro incluidas las rugas palatinas, es necesario que el orto-
pedista realice referencias (no trasnfixiantes) a nivel de los primeros molares
y a nivel de la 2 o 3 ruga palatina, lo que mejorará en un 50% la adaptación
fonética al uso del aparato. Con respecto a los disyuntores o EPR es necesa-
rio recordar que debido al aumento de la dimensión vertical que la mayo-
ría de estos aparatos genera, la interposición lingual será un mecanismo de
adaptación que presente el paciente mientras dure el periodo de fase activa.
Los fones alveolares no se ven tan afectados ya que no existe obstrucción
del punto, sin embrago los fones palatinos se mantienen afectados durante
al menos la fase activa debido a la presencia de la barra de expansión que es
baja y no permite la elevación del dorso lingual. Es necesario recordar que
dicha adaptación se mantiene al menos por un mes durante la fase pasiva,
donde también se incluyen los fones vibrantes simples y múltiples. Si para la
fase no activa se instala una contención de acrílico, es necesario realizar las
referencias de los aparatos de EPL. Para terminar, la instalación de aparatos
linguales genera una adaptación fonética que dura al menos un mes, con di-
ferencias entre pacientes debido a las dimensiones de los brackets utilizados
y la ubicación en el diente. En términos generales, los distintos aparatos lin-
guales permiten que el paciente recupere los puntos articulatorios y muchas
veces el modo articulatorio dentro del primer mes de uso, sin embrago los
fones vibrante simple y múltiple se mantienen no vibrantes y algo fricativos
más allá del mes de uso. Dichos reportes han sido realizados en hablantes
de español chileno.

3. Evaluación en conjunto con cirugia ortognática


Cuando un paciente solicita tratamiento ortodóncico y éste es de
resorte quirúgico, recomendamos al cirujano, envíe al paciente a evaluación
fonoaudiólogica en MO, antes de cualquier procedimiento de preparación.
En la mayoría de los casos se siguiere tres tiempo de evaluación prequirurgi-
ca. La primera instancia sin modificación extra/intraoral, la segunda después
de un mes de instalado los aparatos ortodóncicos de preparación a la cirugía
y finalmente una evaluación prequirúrgica inmediata.

94
En la primera instancia pre quirúrgica, los objetivos se encuentran

Evaluacion Fonoaudiológica en Funciones Orofaciales – Pia Villanueva


dirigidos a la permeabilidad nasal, órganos fonoarticulatorios y mecanismos
de adaptación de funciones que ha desarrollado el paciente. Si se reporta
algún tipo de habito nasal/oral no favorable, es necesario manejarlo antes
de la cirugía. Además, es recomendable presentar al paciente el protocolo
de intervención de las funciones, haciendo especial énfasis en que las fun-
ciones adaptadas se reevaluaran en un tiempo postquirúrgico y que solo las
funciones realmente afectadas serán tratadas prequirúrgicamente. Un alto
porcentaje de pacientes presenta obstrucción de la vía aérea o dimensiones
linguales alteradas, ya sea en forma, tamaño o frenillo sublingual. Es necesa-
rio considerar dichas cirugías en conjunto con el grupo de profesionales y co-
ordinar los tiempos. Frecuentemente la cirugía lingual antecede al la cirugía
ortognática y favorece la preparación ortodoócica.

Consideraciones Finales
La evaluación de las funciones orofaciales es una herramienta muy
poderosa, por lo que hay que manejarla con cuidado. Si consideramos los me-
canismos de adaptación que cada paciente ejerce para mantener sus funcio-
nes y con ello su calidad de vida, podemos coincidir en afirmar que la mayoría
de los pacientes mantienen respiración, masticación y deglución adaptada a
su clase esqueletal, anomalía dentomaxilar, condición de permeabilidad nasal
etc. Sin embargo, es nuestro deber adelantarnos a los cambios estructurales
que recibirá mediante los tratamientos o cirugías que se verá sometido, los
cuales en muchos casos evidencian o enfatizan las disfunciones. Se recomien-
da entonces, no olvidar las evaluaciones sistemáticas, pre y post modificación
de la cavidad oral, vía nasal o posición de cabeza y cuello. Asegurando que el
tratamiento responde a patología y no a adaptación. Así como garantizando el
desarrollo o mantención de funciones rehabilitadas en el tiempo.
Esto no sólo es posible de realizar con un eficiente plan de eva-
luación en motricidad orofacial, sino que requiere de la acción conjunta y
coordinada de un amplio grupo multiprofesional in-formado, donde cada es-
pecialista no sólo tiene la obligación de manejar a fondo su campo, sino que
además está formado en los ámbitos de desempeño de los demás profesio-
nales del grupo. Esto nos permitirá logros eficientes y resultados sostenidos
en el tiempo que garanticen el alta del paciente y la generalización de funcio-
nes para su mejor calidad de vida.

95
Leitura recomendada
Capítulo 5

1. Villanueva P. PIAHO: una herramienta para la prevención de hábitos


orales deletéreos. (Protocolo de Incorporación Apropiada de Hábitos
Orales) presentado en CEFAC Brasil, aun no publicado.
2. Villanueva P. Lagos X, Espinoza A. Adaptación fonética al uso de aparatos
ortodóncicos removibles. Fonoaudiológica, 2003, 49:2-11.
3. Villanueva P. Niño de Zepeda A, Lizana ML, Fernández MA, Palomino
HM. Efectividad en la detección de la permeabilidad nasal funcional:
presentación de un método clínico. Rev Chil Ortod, 2008, 25:98-106.
4. Villanueva P, Valenzuela S, Santander H, Zuñiga C, Ravera MJ, Miralles R.
Efecto de la postura de la cabeza en mediciones de la vía aérea. Revista
CEFAC Brasil. 2004 6:44-48.
5. Villanueva P, Palomino HM, Arancibia C, Lagos X. 2002 Disfunciones
linguales en pacientes con maloclusión. Odontología Chilena 50:23-28
6. Villanueva P, Deglución atípica implicancia ortodóncicas. Rev Chil Ortod
2005, 22:92-99.
7. Villanueva P ,Niño De Zepeda A, Palomino HM, Urzúa S. Influence of rapid
maxillary expansion on nasal resistance. Journal of Dental Research 2006
Abstract 105, 1077.
8. Villanueva P, Lizana ML,Huber H, Morán D, Fernández MA, Palomino
HM. Speech changes in lingual orthodontic appliances patients Revista
CEFAC Brasil. 2009 11:423-430.

96
Capítulo 6
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA PARALISIA FACIAL

Adriana Tessitore

Na Paralisia Facial (PF), inicialmente devemos saber se é uma Pa-


ralisia Facial Periférica (PFP) ou Central (PFC). Para tanto, solicitamos ao pa-
ciente levantar as sobrancelhas; se ele levantar as duas estará mediante uma
paralisia facial central; já quando o paciente levanta apenas uma significa
que estamos mediante uma PFP, cuja ocorrência é mais comum e de melhor
prognóstico que a central (Figura 1).

Figura 1 – A) Paralisia facial central; B) Paralisia facial periférica. Imagem ob-


tida http://www.fbr.org/swksweb/immunolymeface.html

A PF decorre do comprometimento do sétimo par craniano, Nervo


Facial (NF), responsável pelos movimentos dos músculos da expressão facial,
entre outras funções. Na PFP, toda a hemiface fica comprometida, sem movi-
mentação ou com movimentação incompleta.
A PF é, primariamente, um inconveniente cosmético/estético, as-
sociado a problemas funcionais. A PF caracteriza uma alteração na comuni-
cação não verbal devida à animia da expressão facial, que revela toda gama
dos nossos sentimentos, até os mais íntimos. A pessoa com PF não consegue

97
expressar os sinais sociais normais na comunicação interpessoal. Os profis-
Capítulo 6

sionais que trabalham com reabilitação na PF devem abordar a reabilitação


fisiológica, assim como o desdobramento psicossocial decorrente da mesma.
A melhora na função e na expressão, dentro dos limites de cada um, resulta
na melhora da saúde, da auto-estima, da aceitação própria e da qualidade de
vida. A perda da mobilidade facial pode ser devastadora para alguns pacien-
tes. O acometimento psicológico varia de um para outro e não está relacio-
nado com o grau de paralisia.
Inúmeras são as causas da PFP; dentre elas temos as paralisias de
Bell que são por vírus, traumas, retirada de tumor intracraniano, herpes Zos-
ter, presença de colesteatoma, e tumores próprios do nervo facial (VII par),
ou do nervo vestibulococlear (VIII par), bem como a retirada de tumores da
glândula parótida1,2.
A PF também pode ser unilateral ou bilateral. Geralmente o acome-
timento é unilateral. Pode ainda estar associado a alguma síndrome, como a
Sindrome de Melkerson Rosenthal, onde a ocorrência da PF pode se repetir e
não necessariamente do mesmo lado.
Temos também a paralisia facial por AVC (Acidente Vascular Cere-
bral), cujo prognóstico é dependente do grau do AVC.
Geralmente, o paciente chega ao fonoaudiólogo com um diagnós-
tico médico definido pelo otorrinolaringologista ou pelo neurologista. Os
médicos classificam a PF através da graduação House-Brackmann3 (HB), que
apresenta seis graus (Tabela 1).

Tabela 1 - Graduação da evolução da PFP – House & Brackmann


Grau Descrição Características
I NORMAL Função facial normal em todas as áreas.
Discreta fraqueza percebida à inspe-
ção pormenorizada, pode haver leve
sincinesia.
II DISFUNÇÃO LEVE No repouso simetria e tônus normais.
Testa: função moderada a boa.
Olhos: fechamento natural completo.
Lábios: assimetria leve.

98
Avaliação Funcional da Paralisia Facial – Adriana Tessitore
Diferença perceptível, porém não desfigu-
rante. Sincinesia visível,mas não
severa, contratura/espasmo hemifacial.
III DISFUNÇÃO MODERADA Repouso simetria/tônus normais.
Testa: movimento leve a moderado.
Olhos: fechamento forçado completo.
Lábios: discreta fraqueza ao esforço mx
Fraqueza óbvia e/ou assimetria desfiguran-
te. Repouso simetria e tônus normais.
DISFUNÇÃO MODERADA/
IV Testa: sem movimento.
SEVERA
Olhos: fechamento incompleto.
Lábios: assimetria ao esforço.
Movimento somente esboçado.
Repouso: assimetria.
V DISFUNÇÃO SEVERA Testa: sem movimento.
Olhos: fechamento incompleto.
Lábios: movimento leve.
VI PARALISIA TOTAL Nenhum movimento

(Adaptado de House J & Brackman D. Facial Nerve Grading Systems.


Otolaryngol HeadNeck Surg 93:146-47. 1985)3.

Como nosso tema aqui é avaliação, o foco deve ser funcional. Ao


avaliar um caso, o primeiro passo é conhecer a causa, para, em seguida, ava-
liar a especificidade da face.
A linguagem facial se expressa por contrações delicadas e preci-
sas da musculatura facial, cujo tônus responde pela sutileza das mesmas. A
expressão facial resultante gera o primeiro impacto na comunicação social.
Mediante a linguagem facial, exprimimos toda a gama de sentimentos que
permeiam o nosso ser, mesmo no “repouso facial”4.
O desequilíbrio da musculatura orofacial, causado pela flacidez da
musculatura do lado paralisado com a hiperatividade do lado não acometido,
como demonstrado na Figura 2, deve ser avaliado no repouso e nas funções
orofaciais.

99

Capítulo 6

Figura 2 – Esquema ilustrativo do lado direito com PF e, do lado esquerdo, os


músculos mais hiperativados do lado não acometido. Imagem adaptada da
capa do livro: Kapit, W; Elson, LM – Anatomia um livro para colorir. Ed. Roca,
PP:197, 2004.

Nossa rotina consta de uma avaliação de repouso facial e em segui-


da uma avaliação funcional. Utilizamos o seguinte protocolo5,6:

100
Avaliação do Repouso Facial

Avaliação Funcional da Paralisia Facial – Adriana Tessitore


Data da avaliação: ____/____/________
Nome: _______________________________________________________
HC: ______________ Idade: __________ DN: ____/____/________
Causa da PF: ( ) Bell ( ) HZ ( )Tumor ( ) Congênita
Trauma: ( ) FAF ( ) Cortante ( ) Esmagamento ( ) Iatrogênica
Grau da PF: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI Lado da PF: ( ) D ( ) E
Data de início da PF: ____/____/________
Repouso Facial – Escores: Simétrico (0) Assimétrico (1)
Quanto maior o resultado mais comprometida estará a face comprometida.

Terço superior
Linhas da testa ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Sobrancelhas ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Pálpebras inferiores ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Terço médio
Asa nasal ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Filtro nasolabial ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Sulco nasolabial ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Lábio superior ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Terço superior
Canto da boca ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Bochechas ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Lábio inferior ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Movimento involuntário:
Espasmo: ( ) Não ( ) Sim
Localização: ________________________________
Contratura: ( ) Não ( ) Sim

101
Na avaliação funcional, fazemos uma análise minuciosa dos movi-
Capítulo 6

mentos nos três terços faciais (terço superior, médio e inferior), e das funções
orofaciais (fala, mastigação e deglutição).
O paciente fica sentado confortavelmente em uma cadeira com
encosto, e com os pés sempre apoiados no chão ou em algum apoio, para
estabilização corporal e postural.
Fixamos a câmera filmadora a um metro e meio de distância do
paciente e fechamos a imagem do vídeo na face7.
Avaliamos inicialmente a fala, solicitando que:
- Fale seu nome completo;
- Faça uma contagem até 15.
Aqui iremos verificar se há ou não ocorrência de desvio do filtro
nasolabial e escape de ar, causando distorções ou não nos fones bilabias (/p/
e /b/ ou fricativos /f/ e /v/). Nem sempre acontecerão distorções na fala,
pois dependerá do grau do acometimento da PF; quanto maior, mais flácida
estará a musculatura.
Em seguida, solicitaremos ao paciente para tomar um copo de água
para verificação da ocorrência de escape de líquido pela comissura labial ou
de engasgos.
Solicitamos também a mastigação de um alimento. Sugerimos o uso
de barrinha de cereal, ou pão de queijo, maçã, pão francês, bolacha (deve-se
eleger o alimento com o paciente; o importante é que seja um alimento que
promova a função mastigatória completa; desaconselhamos o uso do chicle-
te, por não promover um ciclo mastigatório completo)8-10. Aqui, avaliaremos
a sinergia funcional entre a mastigação e a deglutição. Verificamos se ocorre
estase de alimento no vestíbulo da boca do lado acometido, se há ocorrência
de estalidos na Articulação Temporomandibular ATM), dentre outras dificul-
dades que o paciente possa relatar.11
Em seguida, solicitamos os movimentos padronizados nos terços da
face. Cada movimento deverá ser realizado duas vezes. Sugerimos o seguinte
protocolo:

102
Avaliação Funcional

Avaliação Funcional da Paralisia Facial – Adriana Tessitore


Data da avaliação: ____/____/________
Nome: ________________________________________________________

Movimento Facial / Escores: Presente (0) Incompleto (1) Ausente (2)


Quanto maior o valor maior será o comprometimento funcional.

Elevação da sobrancelha
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Aproximação da sobrancelha
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Oclusão palpebral
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Elevação nasal
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Elevação labial (Sorriso aberto)
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Protrusão labial
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Preensão labial (Inflar bochechas)
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Retração labial (Sorriso fechado)
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Depressão labial
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Extensão labial - máxima + pescoço
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Movimento involuntário: Sincinesia: ( ) Não ( ) Sim: ( ) boca versus olho
( ) olho versus boca
( ) olho versus platisma

103
É muito comum na fase inicial da PF, também conhecida como fase
Capítulo 6

flácida, um desconforto muito grande para se alimentar. Muita dificuldade na


retenção e na condução do alimento dentro da boca. Para que a deglutição
ocorra com trânsito normal, é fundamental que a mastigação seja eficaz, de
forma que ocorra a transformação do alimento em bolo alimentar para assim
não vir a ocorrer estase ou engasgo de alimentos. Estudos demonstraram
que quanto maior o grau da PF, maior a chance de ocorrências de engasgos
e tosse para o paciente conseguir engolir, podendo até apresentar disfagia12.

Considerações finais
O paciente com PF apresenta-se geralmente extremamente angus-
tiado, triste e muito inseguro pela desfiguração de sua face. Isso faz com que
o terapeuta que o recebe, seja sensível em acolhê-lo e lhe dar esteio emo-
cional. O ambiente terapêutico da fonoaudiologia permite isso. Temos mais
tempo para ouvi-los e por sermos terapeutas e assistirmos o paciente toda
semana, eles acabam contando suas dificuldades e frustrações, durante nos-
sos atendimentos.
A avaliação deve ser realizada em toda sessão, não somente do
lado acometido pela PF, mas também do lado bom, pois esse está sempre
hiperativado, com sobrecarga funcional. Devemos sempre observar, em pri-
meiro lugar, as capacidades do paciente para depois atentar para as dificul-
dades, sempre enaltecendo as possibilidades. Manter o paciente motivado
é fundamental para a obtenção de bons resultados, independentemente do
método ou técnica aplicados13.
Nós temos que equilibrar a musculatura do paciente para que ele
tenha a melhor resposta funcional possível. A evolução dos casos de PF é
bastante individualizada, dependente diretamente do potencial orgânico de
reabilitação. Quanto mais motivados estiverem os pacientes, mais fácil fica o
trabalho de adaptação funcional, seja pela falta de tônus muscular ou pela
presença de sequelas advindas da PF.

104
Referencias Bibliográficas

Avaliação Funcional da Paralisia Facial – Adriana Tessitore


1. Queiroz, R; Tessitore, A; Paschoal, JR; Testa, JRG.Reabilitação neuro
oclusal e ortopedia funcional dos maxilares em paciente com paralisia
facial periférica. Acta ORL, 25(4):312-17; 2007.
2. Tessitore, A; Pfeilsticker, LN; Paschoal, JR – Aspectos neurofisiológicos da
musculatura facial visando a reabilitação na paralisia facial. Rev CEFAC,
São Paulo, V. 10, n.1, 68-75, 2008.
3. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head
Neck Surg. 1985;93(2):146-7.
4. Quintal, M; Tessitore, A; Pfeilsticker, LN; Paschoal, JR - Quantificação da
paralisia Facial com paquímetro digital. Rev CEFAC, São Paulo, v. 6, n. 2,
p.170-6, 2004.
5. Tessitore, A; Pfeilsticker, LN; Paschoal, JR - Avaliação de um protocolo da
reabilitação orofacial na paralisia facial periférica. Revista CEFAC , São
Paulo, V.11, supl3:432-40, 2009.
6. Tessitore, A; Magna, LA; Paschoal, JR. Angular measurement for
determining myscle tônus in facial paralysis. Pró-Fono Revista de
Atualização Científica. 2010 abr-jun:22(2):119-24.
7. Silveira, MC; Tessitore, A; Sigolo, C; et. al. Proposta de documentação
fotográfica em motricidade oral. Rev. CEFAC, vol.8, no.4, p. 485-492, 2006.
8. Tessitore, A.; Cattoni,DM. Diagnóstico das alterações de respiração,
mastigação e deglutição. In: Fernanda Dreux Miranda Fernandes; Beatriz
Castro Andrade Mendes; Ana Luiza Pereira Gomes Pinto Navas. (Org.).
Tratado de Fonoaudiologia. 2a ed. São Paulo: Editora Roca, 2009, p. 457-467.
9. Tessitore, A. Funções Estomatognáticas e Implicações Diagnósticas e
Terapêuticas. In: Angela Cristina Pinto de Paiva Cunha; Giselle Gasparino
dos Santos-Coluchi; Lourdes Bernadete Rocha de Souza. (Org.). Ortodontia
e Fonoaudiologia na Prática Clínica. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2011, v.
1, p. 223-238.
10. Tessitore, A. Sistema Estomatognático e Postura. In: Hilton Justino da
Silva e Danielle Andrade da Cunha. (Org.). O Sistema Estomatognatico:
anatomofisiologia e desenvolvimento. São José dos Campos: Pulso
Editorial, 2011, v. 1, p. 157-164.
11. Mory, MR; Pfeilsticker LN; Tessitore, A; Paschoal, JR. Mastigação,
deglutição e suas adaptações na Paralisia Facial Periférica. Rev. Cefac –
ahead of print Epub Julho 26, 2012. ISSN 1982-0216.
12. Swart BJM, Verheij JCGE, Beurskens CHG. Problems with eating and
drinking in patients with unilateral peripheral facial paralysis. Dysphagia.
2003; 18(4):276-73.

105
13. Tessitore, A. Paralisia Facial – Como conduzir e tratar? IN: Atualidades em
Capítulo 6

Motricidade Orofacial. Organizadores: Leandro de A. Pernambuco, Hilton


Justino da Silva, Lourdes Bernadete R. de Souza, Hipólito V. Magalhães e
Renata V. A. Cavalcanti. Ed. Revinter, Rio de Janeiro, Cap. 12:163-173, 2011.

106
Capítulo 7
A ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE COMO
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO NA
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA

Daniele Fontes Ferreira Bernardes

A Paralisia Facial Periférica (PFP) é um distúrbio causado por uma


lesão do nervo facial, a qual gera a paralisação parcial ou total dos músculos
da expressão facial. A função primária do nervo facial é a inervação motora
dos músculos da expressão facial. O nervo facial segue um percurso tortuoso
desde o tronco cerebral até a periferia. O nervo emerge do osso temporal
pelo forame estilo-mastoideo, se curva em torno do processo estiloide antes
de entrar na glândula parótida e se dividir em ramos periféricos para suprir
os músculos da expressão facial1.
Os músculos da expressão facial compõem o grupo de músculos
mais delicados do corpo2 e suas funções são: músculo frontal – traciona a
pele da fronte para cima; músculo corrugador do supercílio – puxa o su-
percílio medialmente; músculo prócero – traciona a pele da glabela para
baixo; músculo orbicular dos olhos – fecha as pálpebras e comprime contra
o olho; músculo nasal – dilata e comprime a narina; músculo levantador do
lábio superior - levanta o lábio superior; músculo levantador do ângulo da
boca – levanta o ângulo da boca; músculo orbicular da boca – comprime
os lábios contra os dentes, fecha a boca; protrai os lábios; músculo risório
– retrai o ângulo da boca; músculos zigomáticos maior e menor – traciona
a comissura labial para cima e para trás; músculo bucinador – distende a
bochecha e a comprime de encontro aos dentes; retrai o ângulo da boca;
músculo abaixador do lábio inferior – abaixa o lábio inferior; músculo abai-
xador do ângulo da boca - abaixa o ângulo da boca; músculo mentual – en-
ruga a pele do mento; everte o lábio inferior; músculo platisma – enruga a
pele do pescoço.
Os músculos da expressão facial devem ser observados pelo as-
pecto dinâmico, sob a regência do nervo facial. Suas contrações produzem
pregas na face e sulcos da pele que alteram a fisionomia e exteriorizam os

107
sentimentos das pessoas. São as manifestações faciais das alterações do
Capítulo 7

comportamento, a expressão das emoções2.


O acometimento do sétimo nervo causa hipotonia dos 23 músculos
faciais inervados por ele, sendo que toda a hemiface ipsilateral à lesão esta-
rá comprometida, em maior ou menor grau de acometimento3,4. O grau de
recuperação da função facial depende do tipo de lesão (neuropraxia, axonot-
mese ou neurotmese), duração do período de desnervação, conexões moto-
ras e sensoriais (direcionamento do crescimento das fibras nervosas), grau de
reinervação (quantos axônios regeneram) e o estado do músculo5.
O paciente acometido pela PFP se vê desfigurado e não se reco-
nhece no espelho. Essa manifestação gera angústia, dificuldade de relaciona-
mento social e profissional, necessitando de tratamento médico imediato e
miofuncional concomitante para que o prognóstico seja o melhor possível6.
Sabemos que para se traçar um bom plano terapêutico a avaliação
do paciente é primordial. Portanto a primeira consulta fonoaudiológica do
paciente constará da anamnese, da avaliação miofuncional (AM) e avaliação
eletromiográfica de superfície (EMG) como exame complementar.
A anamnese nos casos de PFP consta de apenas três questões:
Quando ocorreu a PFP?
Qual a causa da PFP?
O que foi feito desde a instalação da PFP?
A AM consta de observação perceptual dos movimentos faciais e
deverá ser fotografada e filmada.
O objetivo principal da avaliação deve ser identificar a fase em que
o paciente se encontra: na fase flácida ou fase de sequelas (após a reinerva-
ção). Devemos avaliar quais os segmentos musculares que estão prejudica-
dos e correlacionar com os achados eletromiográficos.
A AM será realizada solicitando os seguintes movimentos ao pa-
ciente: elevação e contração de testa (cara de assustado e cara de bravo);
fechamento natural e forçado dos olhos; elevação do nariz e lábio superior
(cara de cheiro ruim); protrusão e retração dos lábios fechados (bico, sorri-
so fechado); protrusão e retração dos lábios abertos (bico, sorriso aberto);
preensão dos lábios com ar nas bochechas (vedamento labial); e sucção de
bochechas.
O exame de Eletromiografia será realizado com os indivíduos sen-
tados em uma cadeira com encosto vertical e com os pés apoiados em um

108
tapete de borracha. A pele deve ser limpa com álcool a 70° para obter melhor

A Eletromiografia de Superfície como Instrumento de Avaliação na Paralisia Facial Periférica – Daniele Bernardes
fixação dos eletrodos7.
Os eletrodos de superfície devem ser aderidos na região dos mús-
culos frontal, orbicular do olho (porção palpebral), orbicular da boca e eleva-
dores do lábio superior/zigomáticos.
O equipamento utilizado é o MIOTOOL 200/400 - quatro canais
(Miotec®) integrados ao software Miograph 2.0, são utilizados dois eletrodos
de superfície em cada região, as provas são realizadas uma de cada vez.
Serão solicitadas as seguintes provas, para o registro da atividade
eletromiográfica de superfície:
• elevação da testa;
• fechamento forçado dos olhos;
• protrusão labial (bico);
• retração labial (sorriso).
Além disso, devem ser registradas as atividades eletromiográficas
em outros canais correspondentes aos outros grupos musculares durante a
atividade primária a fim de identificar a presença de sincinesias:
• atividade dos lábios (no eletrodo que acompanha a rima naso-labial)
durante fechamento forçado dos olhos;
• atividade dos olhos durante protrusão labial;
• atividade dos olhos durante retração labial.
Para cada prova solicitar ao paciente que realize o movimento em
esforço máximo para a captação do registro EMG durante 8 segundos. A mé-
dia dos potenciais elétricos dos músculos em microvolts (µv), durante os 8
segundos de cada contração isométrica ao esforço máximo, será calculada
pelo software em root mean square (RMS), ou seja, o seu valor médio qua-
drático, o qual é utilizado para representar a atividade mioelétrica.
A avaliação miofuncional tanto na fase flácida, como na fase de se-
quelas é subjetiva, ou seja, depende exclusivamente da observação do exa-
minador. Por este motivo, há a necessidade de empregar uma avaliação ob-
jetiva nos casos de PFP.
A Eletromiografia de Superfície na PFP demonstrou ser um método
objetivo, no qual é possível analisar o potencial de ação das fibras musculares
e quantificar a sua recuperação8.
Nesse estudo se observou que nos indivíduos normais, a média ele-
tromiográfica para ambos os lados da face são semelhantes, demonstrando

109
que a integridade do nervo facial é fundamental para o equilíbrio da mímica
Capítulo 7

facial. Nos pacientes com PFP na fase flácida, a média eletromiográfica para
ambos os lados da face são visivelmente diferentes, demonstrando a lesão
do nervo facial e o comprometimento da musculatura facial. Nos casos de
PFP em fase de sequelas (após reinervação), observou-se atividade concomi-
tante dos músculos orbicular dos lábios e orbicular dos olhos do lado que foi
afetado, caracterizando as sincinesias8.

Características da avaliação miofuncional na fase flácida e da


avaliação eletromiográfica
Testa: diminuição ou ausência de movimento tanto à elevação
quanto à contração na AM e médias eletromiográficas menores do lado lesa-
do na EMG (Figura 1).

Testa E: 3,1

Testa D: 55,3

Figura 1 – Ausência de movimento à elevação da testa. Média eletromiográfica


baixa na elevação da testa do lado lesado (E) comparado ao lado normal (D).

Olhos: fechamento natural e forçado incompleto com presença de gap


na AM e médias eletromiográficas menores do lado lesado na EMG (Figura 2).

110
A Eletromiografia de Superfície como Instrumento de Avaliação na Paralisia Facial Periférica – Daniele Bernardes
Olho E: 2,2µv

Olho D: 56,3µv

Figura 2 – Fechamento natural dos olhos incompleto. Média eletromiográfica baixa


no fechamento ocular natural do lado lesado (E) comparado ao lado normal (D).

Nariz: elevação ausente ou incompleta na AM e médias eletromio-


gráficas menores do lado lesado na EMG (Figura 3).

Elevação nasal E: 7,0µv

Elevação nasal D: 55,2


µv

Figura 3 – Elevação nasal ausente. Média eletromiográfica baixa na elevação


nasal do lado lesado (E) comparado ao lado normal (D).

Lábios: protrusão desviada para o lado não afetado com diminuição


ou ausência de movimento do lado paralisado na AM e médias eletromiográficas
menores do lado lesado na EMG, neste caso, porém com valor de contração do

111
orbicular da boca acima do valor de repouso na EMG, sugestivo de início de rei-
Capítulo 7

nervação do facial no segmento bucal (Figura 4).

Bico E: 21,7 µv

Bico D: 162,7 µv

Figura 4 – Protrusão desviada para o lado não afetado com diminuição de


movimento do lado paralisado. Média eletromiográfica baixa na protrusão
labial do lado lesado (E) comparado ao lado normal (D).

Retração labial com diminuição ou ausência do movimento do lado


paralisado na AM e médias eletromiográficas menores do lado lesado na
EMG (Figura 5).

Contração de zigomáticos E: 5,3 µv

Contração de zigomáticos D: 50,8 µv

Figura 5 – Retração labial com ausência do movimento do lado paralisado.


Média eletromiográfica baixa na retração labial do lado lesado (E) comparado
ao lado normal (D).

Características da avaliação miofuncional na fase de reinervação


após a regeneração do nervo facial e avaliação eletromiográfica

112
Testa: movimento incompleto com presença eventual de sincinesia

A Eletromiografia de Superfície como Instrumento de Avaliação na Paralisia Facial Periférica – Daniele Bernardes
em outros segmentos faciais na AM e médias eletromiográficas assimétricas
com presença de sincinesia de retração labial na EMG (Figura 6).

Média E: 34,4µv

Média D: 51,1µv

Figura 6 – Testa: elevação incompleta do lado E com presença de sincinesia


de retração labial E. Médias eletromiográficas assimétricas, média do lado
reinervado se mantém inferior em relação ao lado normal.

Olhos: fechamento forçado completo, com presença de sincinesia


de retração labial na AM e média eletromiográfica aumentada no segmento
lábio E em relação ao olho E, no qual se verifica a sincinesia de retração labial
na EMG (Figura 7).

Média olho E: 62,9 µv

Média lábio E: 80,7 µv

Figura 7 – Fechamento ocular forçado completo, com presença de sincinesia


de retração labial. Média eletromiográfica aumentada no segmento lábio E
em relação ao olho E.

113
Nariz: movimento incompleto com eventual presença de sincinesia
Capítulo 7

em outros segmentos faciais na AM.

Lábios: protrusão desviada para o lado comprometido e presença


de sincinesia de olhos na AM e médias eletromiográficas aumentadas do lado
lesado, assim como valores eletromiográficos aumentados nos olhos somen-
te do lado lesado na EMG (Figura 8). Para ser considerado sincinesia, o movi-
mento associado deve ocorrer somente do lado afetado9.

Média lábio E: 97,9 µv

Média olho E: 25,9 µv

Figura 8 – Protrusão labial desviada para o lado comprometido e presença


de sincinesia de olhos. Média eletromiográfica no olho E aumentada do lado
lesado, configurando a presença de sincinesia de fechamento ocular.

Retração labial assimétrica com presença frequente de sincinesia


em outros segmentos faciais, geralmente nos olhos na AM e médias eletro-
miográficas assimétricas nos músculos zigomáticos do lesado na EMG.
Há necessidade de avaliar os músculos masseteres nos pacientes
que realizaram a cirurgia de anastomose massetérico-facial. Devemos avaliar
o apertamento dentário e verificar se há movimentação da musculatura afe-
tada na AM, realizar as avaliações eletromiográficas com e sem apertamento
dentário. Nos casos de cirurgias de anastomose massetérico-facial os valores
eletromiográficos serão maiores durante as provas com apertamento dentá-
rio, demonstrando que a musculatura facial foi inervada pelo nervo trigêmio
(Figura 9 a, b).

114
A Eletromiografia de Superfície como Instrumento de Avaliação na Paralisia Facial Periférica – Daniele Bernardes
Figura 9a e 9b – Avaliação miofuncional e eletromiográfica com e sem apoio
dentário em uma paciente submetida à anastomose massetérico-facial.

A EMG se mostrou efetiva na avaliação da musculatura da face em


uma paciente submetida à cirúrgica de reconstrução do nervo facial denomi-
nada anastomose massetérico-facial. A média eletromiográfica aumentada
quando a paciente realiza o sorriso com apertamento dentário demonstrou
que a musculatura facial foi reinervado pelo nervo trigêmio10.
A avaliação do paciente com PFP requer do terapeuta, antes de
tudo, muita sensibilidade. É preciso levar em consideração que recebemos
um indivíduo fragilizado posto que se encontre com uma face que ele próprio
não reconhece como sendo verdadeiramente sua e que tal transformação
ocorreu, via de regra, de maneira súbita11.
Além do desconforto estético e ocular, o paciente apresenta dificul-
dades funcionais durante o ato da alimentação e ingestão de líquidos, o que
acarreta constrangimentos sociais.
Tanto ele quanto o acompanhante que representa a família devem
ser informados sobre tais questões bem como sobre como será nossa atuação
profissional, o que certamente propiciará fidelidade ao processo terapêutico.
Como sabemos, quando a lesão é muito extensa, o paciente passa
basicamente por duas fases: a primeira chamada fase flácida ou fase de des-
nervação, e a segunda, chamada de fase reinervação, podendo esta última
estar acompanhada de sequelas, por exemplo, as sincinesias.

115
A avaliação eletromiográfica do paciente com PFP é um recurso
Capítulo 7

complementar para identificar a fase de reinervação do facial. Este recurso


deve ser usado na avaliação do paciente, durante o tratamento miofuncional
e na alta fonoaudiológica.
Com a associação dos resultados da AM com a EMG o fonoaudiólo-
go poderá definir a conduta terapêutica e prescrever o exercício miofuncio-
nal adequado ao tipo de alteração muscular diagnosticada.

Referências Bibliográficas

1. Bento, RF; Marone, SM; Miniti, A. Tratado de Otologia. São Paulo. Edusp.
1998.
2. Madeira MC. Anatomia da Face. Ed. Sarvier, São Paulo; 1-77, 1998.
3. Bento RF, Barbosa CV. Paralisia facial periférica. In: Tratado de
Otorrinolaringologia. Ed. Roca: São Paulo; 1994.
4. Rosson GD, Redett RJ. Facial palsy: anatomy, etiology, grading, and
surgical treatment. J Reconstr Microsurgery. 2008 Aug; 24(6):379-89.
5. Irintchev, A & Wernig, A. Denervation and Reinervation of Muscle:
Physiologucal Effects. Eur Arch Otorhinolaryngol (Suppl); 1994:S28-S30.
6. Bernardes, DFF; Goffi-Gomez, MVS; Pirana, S; Bento, RF. Functional profile
in patients with facial paralysis treated in a myofunctional approach. Pro
Fono. 2004 May-Aug; 16(2): 151-8.
7. Bernardes, DFF; Goffi-Gomez, MVS; Rahal, A; Bento, RF. Eletromiografia
de superfície em pacientes portadores de paralisia facial periférica.
In; III Congresso de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, 2003. Anais.
8. Bernardes, DFF; Goffi-Gomez, MVS; Bento, R. Surface electromyography in
peripheral facial paralysis patients. Rev. Cefac; jan.-fev. 2010;12(1):91-96.
9. Vanswearingen, JM; Brach, JS.; Changes in facial movements and synkinesis
with facial neuromuscular reeducation. Plastic and Reconstructive
Surgery, vol. 111 (7), p. 2370-2375, 2003.
10. Bernardes DFF; Rahal A. Electromyography use in peripheral facial
paralysis. 39th Convention from International Association of Orofacial
Myology IAOM 1º Congresso Internacional de Motricidade Orofacial São
Paulo – Brasil Suplemento de Motricidade Orofacial Especial da Revista
CEFAC - ISSN 1516-1846
11. Goffi-Gomez, MVS; Vasconcelos, LGE; Bernardes, DFF. Reabilitação
Miofuncional da Paralisia Facial Periférica. In: Leslie Piccolotto Ferreira.
(Org.). Tratado de Fonoaudiologia. 1 ed. São Paulo: Roca, 2004, cap. 39,
p. 512-526.

116
Capítulo 8
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA
CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

Andréa Cavalcante dos Santos


Luiz Gonzaga de Moura Júnior

Introdução
A obesidade é um tema abrangente e um grave problema de saúde,
vários são os fatores que levam o indivíduo, no decorrer do tempo, a estar
clinicamente caracterizado com essa doença e complexas são suas formas de
tratamento.
Existem várias definições de obesidade, tais como as de Goulart et
al, 2009; Santos et al, 2008; Mancini, 2006, onde discorrem a obesidade (ob
= muito e edere = comer) como o acúmulo de tecido adiposo decorrente da
ingesta de grande quantidade calórica com gasto energético aquém daquele
consumido, resultando em excesso de gordura corporal.
A etiologia não é de conhecimento claro ou de composição única,
decorre da junção de fatores ambientais, culturais, psicossociais, raciais, me-
tabólicos, endócrinos, hormonais, entre outros que alteram o balanço ener-
gético (Coutinho, 2012; Goulart et al, 2009; Francischi et al, 2000) e alguns
tratamentos clínicos para obesidade mórbida não conseguem ajudar a per-
der o peso, a manutenção e estabilidade deste, próximo do ideal (Segal &
Fandino 2013).
Os critérios de indicação cirúrgica são definidos como Índice de
Massa Corporal (IMC) acima de 40kg/m2 – obesidade mórbida; IMC entre
35 e 40kg/m2 – obesidade severa com comorbidades que comprometem a
qualidade de vida; intratabilidade clínica superior a dois anos; a idade com-
preendida entre 16 e 65 anos (Segal e Fandino, 2013; Nasser & Elias, 2006).
Existem quatro intervenções autorizadas pelo Ministério da Saú-
de e Conselho Federal de Medicina – o Bypass Gástrico (Gastroplastia com
reconstituição em Y de Roux), a Banda Gástrica Ajustável, a Gastrectomia
Vertical e Duodenal Switch – e cada serviço de cirurgia bariátrica e metabó-
lica adota, preferencialmente, uma técnica operatória e uma via de acesso,

117
melhorando a abordagem das várias etapas do tratamento e consolidação de
Capítulo 8

sua rotina (Lima, 2012).


Estas técnicas têm como objetivo a perda ponderal, que varia, em
média, de 30 a 45% do peso inicial e, com isso, fazer regredir, controlar e
até curar a maioria das doenças associadas à obesidade severa – tipo II e
mórbida – tipo III, prioritariamente, a síndrome metabólica (diabetes mellitus
tipo II, hipertensão arterial sistêmica, hepatomegalia com esteatohepatite,
dislipidemia, hiperuricemia, ovário micropolicístico, hipertricose, acantose
nigricans, as osteoartropatias e as pneumopatias), melhorando a qualidade
e o tempo de vida.
Um centro de tratamento clínico-cirúrgico da obesidade, diante
da complexidade desta doença, necessita de equipe interdisciplinar em to-
das as etapas da seleção e preparo do paciente composta por profissionais
de várias especialidades: cirurgião; anestesiologista; cardiologista; endos-
copista do aparelho digestório e respiratório; pneumologista; endocrino-
logista; psiquiatra; ortopedista; cirurgião plástico; radiologista; fisiotera-
peuta; psicólogo; nutricionista; enfermeira; fonoaudiólogo; odontólogo e
instrumentador.

Relação entre a Fonoaudiologia e o Tratamento Cirúrgico da


Obesidade
A função mastigatória é o único exercício fisiológico que envolve
todos os sentidos (visão, olfato, paladar, tato e audição), compõe o sistema
estomatognático como uma de suas funções, sendo a responsável por nutrir
o indivíduo e estando intrinsecamente ligada aos sistemas corporais.
Erros no processo nutricional como comer demais, rápido demais,
sem mastigar, em horários irregulares, presentes na maioria dos obesos pre-
cisam ser corrigidos. É nesta etapa que o papel da Fonoaudiologia se integra
para obter os melhores resultados no pós-operatório.
Alguns aspectos influenciam para que esta função possa não ocor-
rer de maneira satisfatória, dentre estes:
• a saúde bucal, com má oclusões, disfunções de ATM, cálculos em glân-
dulas salivares, próteses antigas e mal adaptadas, ausências dentárias
múltiplas, principalmente de pré-molares e molares (componentes ne-
cessários à fase de trituração do alimento);
• alimentos friáveis, principalmente industrializados, com grande

118
proporção composta por baixa consistência, mesmo que acrescidos de

Atuação Fonoaudiológica na Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Andréa Santos & Luiz Júnior
vitaminas e bons nutrientes, mas a indução existente pela pouca solici-
tação de vigor muscular combinado com as diversas atividades do dia
a dia, resultam em ciclos mastigatórios abaixo da força necessária para
um bom exercício diário e em uma musculatura com flacidez e baixo
vigor para os alimentos mais saudáveis que, consequentemente, são
mais resistentes (Planas, 1987);
• o acompanhamento de refeições principais com líquido, hábito muito
comum e que demonstra a dificuldade de mastigação mais efetiva;
• questões psicológicas e/ou psiquiátricas, onde o paciente está exposto
ao frenesi de sensações induzidas pelos alimentos (chocolate, doces,
frituras), por dificuldades emocionais em lidar com frustrações ou fra-
cassos e transferem ao alimento, a função de válvula de escape, resul-
tando em maior ingestão e velocidade ao longo de, por exemplo, um
dia estressante de trabalho (Segal& Franques, 2012);
• envelhecimento biológico, acarretando tônus muscular deficiente;
• medicamentos cujos princípios ativos têm efeito colateral na diminui-
ção da produção de saliva (xerostomia).

Avaliação, Seleção e Preparo do Paciente Candidato à


Gastroplastia
No algoritmo utilizado, o paciente passa por uma primeira consulta
informativa com o cirurgião onde é encaminhado à reunião de pré-opera-
tório, constando de maiores informações sobre o processo cirúrgico, riscos,
benefícios, a presença de membros da equipe interdisciplinar e de pacientes
operados para relatos de experiências vivenciadas e esclarecimentos de dú-
vidas aos candidatos e seus familiares.
Numa segunda consulta, é feito o encaminhamento para a seleção
e preparo na respectiva área de atuação, incluindo a avaliação, a seleção e o
preparo fonoaudiológico.

Protocolo de Atuação Fonoaudiológica no Pré-Operatório


A experiência é alicerçada em com uma abordagem clínica centrada
na pessoa, segundo Lewin (2001) e Tizon (1989) apud Borrell-Carrió (2004),
acontecendo quando promovida uma relação de cooperação entre o tera-
peuta/profissional e o paciente.

119
A avaliação é feita, baseada na motricidade oral (Junqueira, 1998),
Capítulo 8

na análise morfológica, postura das estruturas, funcionalidade, mobilidade,


funções estomatognáticas, hábitos bucais, acrescidos de aspectos do Pro-
tocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial – MBGR (Genaro, 2009): me-
didas da face, movimento mandibular, oclusão, exames extra e intra-orais.
Pode detectar a ineficiência da musculatura, comprometendo o desenvol-
vimento das funções estomatognáticas, diante disso, havendo necessidade
de acompanhamento da velocidade e do vigor mastigatórios (Santos et al,
2008).
Os achados se assemelham à análise da amostra de Santos et al
(2008), composta por pacientes candidatos à gastroplastia, onde 81% (oiten-
ta e um por cento) encontravam-se fora dos padrões de mastigação eficiente,
com hábitos alimentares incorretos, no que se refere ao tempo de mastigação
correlacionado à quantidade (em peso) ingerida e a consistência alimentar.
As orientações para a realização de exercícios, acompanhamento
em sessões e esclarecimentos das mudanças existentes vão decorrer de todo
o raciocínio clínico acrescido dos aspectos e comportamentos apresentados
pelo paciente, sendo de caráter individualizado.
No estudo de Santos et al (2004), diante da observação do aten-
dimento interdisciplinar junto ao paciente queimado, trouxe embasamento,
por similaridade, a consolidação da presença do fonoaudiólogo no tratamen-
to do paciente obeso numa unidade de cirurgia bariátrica.
O paciente é convidado a participar de reunião com a fonoaudiólo-
ga e a odontóloga, em busca de compreender a importância da saúde bucal
e sua relação com a função mastigatória correta.
Segundo Merhy (1997) a evolução da classificação de tecnologia
com saúde se divide em leve (processo de produção de vínculos, campanhas
educativas); leve-dura (saber estruturado, técnica específica de cada área) e
dura (mobiliário e equipamento).
A interação das áreas de tecnologia e saúde embasa a utilização
de aparelhagem realizadora de medição da função elétrica do músculo e/ou
força de mordida. A Eletromiografia de Superfície (EMGs) aliada à Célula de
Carga de Mordida que está em fase de estudo, onde analisa a inserção e a
proficuidade desse aparelho na clínica fonoaudiológica em cirurgia bariátri-
ca, já delineando grande possibilidade de permanência pela objetividade dos
resultados parciais apresentados.

120
Protocolo de Atuação Fonoaudiológica no Pós-Operatório

Atuação Fonoaudiológica na Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Andréa Santos & Luiz Júnior
Durante o primeiro mês de cirurgia, como o paciente precisa ingerir
líquidos de dez em dez minutos e com volume de 20ml, segundo a técnica
cirúrgica preconizada (Gastroplastia com Derivação em Y de Roux - DGYR) por
um período de 14 horas/dia. Objetivando a proteção da pequena bolsa gástri-
ca; ruptura com o passado glutão; desinfiltração de líquidos; conscientização
de um novo padrão alimentar. Neste período o paciente perde, aproximada-
mente, dez por cento do seu peso, com melhoria de sinais e sintomas das
doenças associadas e elevação da auto-estima.
Após quinze dias, o paciente é visto pela fonoaudióloga para reavalia-
ção da composição muscular e esclarecimento e orientação da primeira refeição.
No segundo mês, ocorre a liberação e prescrição da nutrição para
a fase pastosa, onde serão administrados alimentos semi-sólidos e sólidos,
caracterizando o início da fase mastigatória.
A supervisão ocorre na primeira alimentação, composta de coxa ou
sobrecoxa de frango cozido e duas colheres (sopa) de purê consistente com
grumos de batata.
A “Idade Mastigatória” é a soma da idade biológica, costumes e
hábitos nutricionais adquiridos ao longo do tempo.
O “Corte de Olho” é o tamanho da porção que compõe uma garfada.
São abordadas as orientações sobre a sensação de saciedade pre-
coce versus vômitos; a conscientização da capacidade no neo-estômago; a
ocorrência da mudança da sensibilidade aos sabores e a seleção da qualidade
versus quantidade de alimento ingerido e das escolhas as quais deverão ser
realizadas para a manutenção das mudanças.
É recomendada atenção à nova administração para cada porção,
pois são quantidades diminuídas que efetivam o controle intra-oral para sele-
ção do alimento ainda a ser triturado, boa mastigação e deglutições seguras.
Interferência na maneira como o paciente se alimenta, para evitar comporta-
mentos que o induzam à mastigação automática e veloz, solicitando a cons-
ciência do ato até que este seja fixado de forma a deixá-lo com segurança e
competência para conduzir qualquer alimento de consistência, textura, sabor
ou temperatura variáveis ou diferentes (Santos et al, 2008).
A orientação do tamanho do prato para a porção diminuída deverá
ser acompanhada de entendimento do padrão de comportamento. Se prefe-
rir visualizar o prato cheio, pela quantidade administrada, deverá ser posto

121
em prato menor, podendo transpor para prato com diâmetro maior, manten-
Capítulo 8

do a dimensão visual quando estiver preparando sua alimentação em restau-


rantes self-service, onde os pratos têm padrões aumentados. A orientação
para os talheres deve seguir o mesmo preceito, evoluindo de menores para
tamanhos maiores. Se não apresentar problema de adaptação, podem ser
administrados os pratos e talheres de uso habitual.
O paciente precisa conhecer/estudar sua própria forma de masti-
gar. A orientação quanto à porção de alimento no garfo não deve ser padro-
nizada, porém adequada à capacidade mastigatória, influenciada pela produ-
ção de saliva, que seja suficiente para que consiga efetuar de forma segura e
confortável.
É desaconselhado o acompanhamento de líquidos durante as re-
feições principais. Elucidar que quanto mais mastiga, saboreando a comida,
estimula a produção de saliva, contendo enzimas que iniciam o processo di-
gestivo, já na cavidade oral, e deglutição de pequenas porções faz com que
perceba o quanto o líquido é desnecessário no acompanhamento de suas
refeições (almoço ou jantar).
As carnes devem ser cortadas de tamanho que propicie mastigação
com sabor agradável até o final da porção, deglutindo em pedaços com sen-
sação de que estão bem triturados e, para isso, não se estabelece a quanti-
dade de mastigação nem o tamanho da porção e aprimora a autonomia do
momento da deglutição.
Fomentar a propriocepção e a observação da movimentação de
alimentos de consistências diferentes na boca, essa distinção propicia um
movimento das estruturas orais, modificado e respectivo a cada um dos
componentes. Quando é ingerido o pastoso (purê) é solicitado muito mais
eficiência em reter e mastigar esse alimento do que quando se ingere o
sólido (carne), onde, por hábito anterior à cirurgia, já havia mastigação,
porém não na mesma intensidade e quantidade de ciclos mastigatórios
corretos.
O repouso dos talheres entre as porções faz com que a ansiedade
pela próxima garfada seja evitada ou minimizada, favorecendo a percepção e
o conhecimento de suas estruturas orofaciais em exercício.
Esse repouso é medido pelo tempo de mastigação do alimento na
cavidade oral, então enquanto há mastigação, repousa o talher na mesa, rei-
niciando a pegada quando estiver deglutida toda a porção.

122
A carne não deve ser desfiada ou processada, pois minimiza exer-

Atuação Fonoaudiológica na Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Andréa Santos & Luiz Júnior
cício muscular e a capacitação de fornecimento de mensagem de saciedade
induzida pelo tempo e intensidade da mastigação.
A propriocepção intra-oral induz a capacidade de apreciar o sabor, o
resgate do prazer, às mudanças do movimento e um novo padrão passa a exis-
tir e a exigir uma ressignificação da forma de se alimentar (Santos et al, 2012).
Quando da autorização da introdução de novo alimento ou a per-
cepção do retorno da idade mastigatória anterior, para evitar desconforto,
deve executar com mais atenção o exercício mastigatório.
No terceiro mês, existe a reorganização do padrão alimentar e mas-
tigatório, sendo introduzidos os nutrientes em sua plenitude na composição
de alimentos mais resistentes (uma porção de carne tipo churrasco, feijão,
salada crua com alface ou acelga e tomate e arroz soltinho) e de quantidade
relativamente maior, de acordo com a evolução muscular e conforto gástrico,
correlacionando com atividade física.
As orientações avançam a partir da condição evolutiva, da maior
autonomia, da segurança nas opções e escolhas, onde a condição nutricional,
fonoaudiológica e psicológica se destinam ao padrão de normalidade.

Caso Clínico
Segue a ilustração de um caso clínico de alta complexidade:
Paciente do gênero masculino, 29 anos, com peso de 196,600kg,
altura de 1,86m, IMC de 56kg/m2 e circunferência abdominal de 179cm. Diag-
nóstico de má oclusão severa (Figuras 1, 2 e 3) com indicação de cirurgia bu-
comaxilofacial (BMF) ortognática e simultânea gastroplastia. Encaminhado
para a fonoaudiologia (para capacitação da musculatura orofacial e minimi-
zação de desconfortos após procedimento cirúrgico); para a psicologia, com
o objetivo de trabalhar a motivação e enfrentamento de desafios que pode-
riam permear seu processo devido ao déficit oclusal; para a nutrição, que,
de acordo com a evolução muscular, foram liberados alimentos condizentes
com sua capacidade mastigatória e para fisioterapia, visando a reabilitação
cinético e pneumofuncional.

123
Capítulo 8

Figura 1 – Paciente com má oclusão severa, em intercuspidação máxima,


apresentando mordida aberta anterior.

Figura 2 – Paciente com má oclusão severa, em intercuspidação máxima,


apresentando mordida aberta posterior direita. Apenas o ultimo molar supe-
rior está em oclusão e contato com o seu respectivo inferior.

124
Atuação Fonoaudiológica na Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Andréa Santos & Luiz Júnior
Figura 3 – Paciente com má oclusão severa, em intercuspidação máxima,
apresentando mordida aberta posterior esquerda. Apenas o ultimo molar
superior está em oclusão e contato com o seu respectivo inferior.

No treinamento fonoaudiológico para capacitação muscular, fo-


ram utilizados recursos absorvidos da clínica de Motricidade Oral com
efetivação de exercícios orofaciais (Santos et al, 2008). A sessão é divi-
dida em dois momentos, o primeiro é organizado com exercícios miofun-
cionais orais e, logo após, com a alimentação. De acordo com Santos et al
(2008) quando os exercícios foram contextualizados com o momento da
alimentação ficou evidenciada a percepção das diferenças e modificações
na função mastigatória.
Como resposta, foi observado que, aos 10 meses de gastroplastia, o
paciente não refere nenhum episódio de entalo ou empachamento, negando
a ocorrência de vômitos durante todo o percurso e, em sua dieta atual, não
apresenta restrição para qualquer consistência alimentar oferecida, bastan-
do identificar se esse alimento faz parte da composição das escolhas saudá-
veis de sua dieta.
A intervenção fonoaudiológica imediata possibilitou a detecção pre-
coce de possível alteração, concomitante com a mensuração de atividade mus-
cular e aumento da mobilidade de estruturas orofaciais. O aprimoramento da

125
propriocepção do sistema motor oral e o fomento da capacidade muscular
Capítulo 8

resultaram na efetivação das funções do sistema estomatognático, dentre


estas, a mastigatória.
A conduta tomada possibilitou uma evolução satisfatória dentro de
um processo complexo com benefício definitivo de adaptação e reeducação
mastigatória.

Referências bibliográficas

1. Borrell-Carrió, F.; Epstein, R. M. Preventing Errors in Clinical Practice:


a Call for Self-Awareness. Annals of family medicine, v. 2, n. 4, July-
Aug. 2004 Disponível na Internet em <http://www.annfammed.org/
content/2/4/310.full.pdf+html>. Acesso em 21 out. 2012.
2. Coutinho, Walmir. Etiologia da obesidade. Disponível na Internet em
<http://www.abeso.org.br/pdf/Etiologia%20e%20Fisiopatologia%20
-%20Walmir%20Coutinho.pdf>. Acesso em 13 de novembro de 2012.
3. Francischi, Rachel Pamfilio Prado de et al . Obesidade: atualização sobre sua
etiologia, morbidade e tratamento. Rev. Nutr.,  Campinas,  v. 13,  n. 1, Apr. 
2000.  Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1415-52732000000100003&lng=en&nrm=iso>. Access on 
23  Aug.  2012.  http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732000000100003.
4. Genaro, Katia Flores et al.  Avaliação miofuncional orofacial:. Protocolo
MBGR Rev.CEFAC , São Paulo, v 11, n. 2, junho de 2009. Disponível a partir
do <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
18462009000200009&lng=en&nrm=iso>.  Acesso em 15 de janeiro de
2013.http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462009000200009.
5. Goulart, A.O.; Tock, L.; Carnier, J.; Dâmaso, A. Etiologia da obesidade. In:
Dâmaso, A. Obesidade. 2° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
p. 03-17.
6. Junqueira, P. Avaliação miofuncional. In: Marchesan, I.Q. Fundamentos em
fonoaudiologia: Aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1998. pp. 13-21.
7. Lima, J.D. Ações intraoperatórias. In: Segal, A.; Franques, A.R.M. Atuação
multidisciplinar na cirurgia bariátrica: A visão da COESAS-SBCB. São
Paulo: Miró Editorial, 2012. pp. 290-303.
8. Mancini, M.C. Noções fundamentais – Diagnóstico e classificação da
obesidade. In: Gsrrido JR. et al. Cirurgia da obesidade. São Paulo:
Atheneu, 2006. p. 01-07.
9. Merhy, E.E. et al.; Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias
em saúde: a informação e o dia a dia de um serviço, interrogando e

126
gerindo trabalho em saúde. In: Merhy, E. E. Praxis en salud un desafío

Atuação Fonoaudiológica na Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Andréa Santos & Luiz Júnior
para lo publico. São Paulo: Hucitec, 1997.
10. Nasser, D.; Elias, A.A. Indicação de tratamento cirúrgica da obesidade
grave. In: Garrido JR. et al. Cirurgia da obesidade. São Paulo: Atheneu,
2006. p. 45-46.
11. Planas, P. Reabilitação neuro-ocluslal. Rio de Janeiro: Medsi, 1987.
12. Santos, A.C.; Silva, W.M.B.; Souza, L.M.B. O atendimento fonoaudiológico
em pacientes queimados no CTQ do Instituto Dr. José Frota em Fortaleza
– Ceará. Revista da Sociedade Brasileira de Queimaduras, vol. 04, mai/
ago, n° 2, 2004. p. 28-35.
13. Santos, A.C.; Barroso, L.M.B.S. O início da atuação fonoaudiológica junto
aos pacientes com obesidade. In: Resende, J.H.C. Tratado de cirurgia
plástica na obesidade. Rio de Janeiro: Rubio, 2008. p. 63-67.
14. Santos, A.C. Capistrano, S.F.S.; Barroso, L.M.B.S. Análise do processo de
alimentação em pacientes obesos. In: Resende. J.H.C. Tratado de cirurgia
plástica na obesidade. Rio de Janeiro: Rubio, 2008. p. 69-75.
15. Santos, A.C.; Barroso, L.M.B.S. Atuação fonoaudiológica: Reeducação
mastigatória. In: Resende, J.H.C. Tratado de cirurgia plástica na obesidade.
Rio de Janeiro: Rubio, 2008. p. 77-78.
16. Santos, A.C. et al. Questões e movimentos sobre comer e sentir: Uma
perspectiva interdisciplinar sob o olhar da fonoaudiologia e psicologia
no paciente pós-gastroplastia. Anais do XIV Congresso da SBCBM IV
Congresso Pan-Americano para Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2:
Alternativas Clínicas e Cirúrgicas. Rev ABCD Arq Bras Cir Dig, 2012; 25
(suplemento I). p. 38.
17. Segal, Adriano; Fandino, Julia. Indicações e contra-indicações para
realização das operações bariátricas. Rev. Bras. Psiquiatr.,  São Paulo, 
2013 .  Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1516-44462002000700015&lng=en&nrm=iso>. access on 
08  Jan.  2013.  http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462002000700015.
18. Segal, A.; Franques, A.R.M. Atuação multidisciplinar na cirurgia bariátrica:
A visão da COESAS-SBCBM. São Paulo: Miró Editorial, 2012.

127
Capítulo 8

128
Capítulo 9
AVALIAÇÃO E ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM PACIENTE
EM PREPARO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

Cynthia Meira de Almeida Godoy


Eudes Paiva de Godoy

Introdução
A obesidade é um problema de saúde pública mundial em virtude
da alta incidência das doenças associadas e complicações que levam com
frequência a limitações e mortalidade com altos custos diretos e indiretos. O
tratamento clínico é frequentemente ineficaz, principalmente em longo pra-
zo, fazendo da cirurgia bariátrica a única alternativa para um número cada
vez maior de casos. A avaliação dos resultados após cirurgia bariátrica deve
levar em consideração mais que perda de peso: é preciso que seja avaliado
o impacto na qualidade de vida do paciente, o que envolve uma análise mais
ampla das questões físicas, metabólicas e psicossociais. Nesse sentido, é im-
prescindível a atuação de equipe multiprofissional no sentido de proporcio-
nar avaliação e suporte necessários em todas essas esferas, aumentando as
chances de sucesso pós-operatório. Em nossa experiência, um dos principais
marcadores de qualidade de vida e determinante do sucesso pós-operatório
é a boa adaptação alimentar.
Apesar de haver várias outras, as técnicas mais utilizadas no nosso
meio são as utilizadas na derivação gastrojejunal em “Y de Roux” (bypass
gástrico) e a gastrectomia vertical (sleeve), ambas realizadas em sua grande
maioria, hoje em dia, pelo método da videolaparoscopia. Apesar das diferen-
ças anatômicas, apresentam em comum a característica de alterar, cada uma
à sua forma, as principais funções gástricas no que se refere à recepção do
bolo alimentar, seu processamento e esvaziamento. É preciso, portanto, que
o paciente se adapte a essas modificações adequando sua técnica alimen-
tar no sentido de evitar sintomas, garantir uma melhor eficiência digestiva e
maior eficiência da própria operação.
A má adaptação alimentar pode levar a consequências graves
tanto a curto como em longo prazo. Vômitos frequentes podem acarretar

129
desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e, mesmo por um período rela-
Capítulo 9

tivo curto de tempo, como alguns poucos dias, promover neuropatia ca-
rencial principalmente por deficiência de tiamina, a vitamina B1, complica-
ção potencialmente grave e amplamente descrita na literatura bariátrica.
A busca ativa de episódios de entalo e vômitos com orientação adequada
e tratamento das possíveis causas subjacentes é, portanto, conduta impor-
tantíssima no período pós-operatório. Apesar de haver causas mecânicas
relacionadas à operação propriamente dita, a grande maioria dessas situa-
ções está associada à técnica alimentar, o que faz com que tenhamos que
investir no preparo pré-operatório adequado, no sentido de evitar esses
problemas.
Ao comer de forma inadequada, os pacientes podem apresentar,
portanto, uma série de sintomas que se caracterizam principalmente por
sensação de plenitude exagerada e precoce, salivação intensa, mal estar,
palpitações (taquicardia), sudorese e dores em andar superior do abdome
e tórax. A principal causa desses problemas é a mastigação rápida e inefi-
ciente, o que ocorre principalmente ao se tentar ingerir carnes vermelhas,
verduras e legumes. É mais comum nas primeiras semanas de pós-operató-
rio, mas, se não identificado e corrigido, pode persistir levando a complica-
ções a longo prazo1.
Os motivos que levariam os pacientes a terem problemas de adap-
tação são vários e dentre eles poderíamos citar problema na técnica de co-
mer, ausências dentárias, uso de próteses totais, dificuldade em seguir as re-
comendações nutricionais em relação às escolhas alimentares e mastigação
com ritmo e velocidade inadequados2,3.
Trabalhos recentes sobre o tema tolerância alimentar têm mostra-
do a importância de uma equipe interdisciplinar atuando junto ao paciente
candidato a cirurgia bariátrica, dentre o eles, o fonoaudiólogo. Em um traba-
lho publicado em 20124 foi verificado que o grau de tolerância alimentar pode
ser maior com a participação do fonoaudiólogo. Dessa forma, o objetivo des-
se capítulo é descrever a atuação do fonoaudiólogo na cirurgia bariátrica du-
rante o período pré-operatório.

Protocolo de avaliação do sistema motor oral


O protocolo descrito a seguir é o que utilizamos no programa in-
terdisciplinar integrado de preparo pré-operatório de cirurgia bariátrica e

130
metabólica da Equipe Unicad e do SCODE (Serviço de Cirurgia da Obesidade

Avaliação e Atuação Fonoaudiológica em Paciente em Preparo para Cirurgia Bariátrica – Cynthia Godoy & Eudes Godoy
e Doenças Correlacionadas) - HUOL (Hospital Universitário Onofre Lopes) –
UFRN (Universidade Federal do Rio Grande do Norte).

1) Anamnese fonoaudiológica
É importante na anamnese fonoaudiológica investigar os seguintes
aspectos:
• Se o paciente mastiga rápido ou devagar - mastigar devagar ajuda na
melhor formação do bolo alimentar, estimula o paladar e a produção
de hormônios gastrointestinais que dão saciedade5,6;
• Qual o lado melhor em que mastiga - ter informação do paciente
sobre o melhor lado em que mastiga sugere ao avaliador que o lado
referido é o mais confortável. Porém, após afirmação do paciente so-
bre esse questionamento, devemos investigar o motivo da preferên-
cia de mastigar desse lado. Muitas vezes pode ser por hábito ou por
existir um problema anatômico e/ou funcional mais importante que
impossibilite o paciente de mastigar bilateralmente. Pacientes que
não apresentam problemas de oclusão dentária, mastigam bilateral-
mente, promovendo uma distribuição uniforme das forças mastiga-
tórias nos tecidos de suporte dentário, o que facilita a estabilidade
dos tecidos periodontais e a sincrônica atividade dos músculos mas-
tigatórios7;
• Se toma líquido durante a refeição - nas cirurgias restritivas, a capa-
cidade do volume do estômago é menor e, em alguns casos, tomar
líquido junto à refeição pode predispor à sensação de entalo, regur-
gitação e/ou vômitos, principalmente, se o faz em maior velocidade e
em volume grande;
• Se usa prótese ou implante dentário - próteses mal ajustadas e
confeccionadas por profissionais não habilitados, ou seja, protéti-
cos, não são recomendadas. Usuários de próteses totais possuem
um sexto da sua capacidade mastigatória reduzida e tempo masti-
gatório maior8. Quando desajustadas, dificultam a trituração dos
alimentos na boca. Nesse caso, os pedaços deglutidos vão para o
estômago em pedaços maiores e o risco de entalo e vômitos após
a cirurgia é maior;

131
• Quando foi a última vez que foi ao dentista - a frequência de idas ao
Capítulo 9

dentista pode nos dar uma ideia do cuidado com que o paciente tem
com seu estado dentário;
• Se tem ausência dentária - a ausência de molares e pré-molares di-
ficulta uma melhor trituração dos alimentos sólidos. Não recomen-
damos realização da cirurgia bariátrica, principalmente nas técnicas
restritivas, quando existe mais de oito elementos dentários ausentes,
incluindo molares e pré-molares9;
• Se tem sintomas compatíveis com refluxo gastroesofágico - a pre-
sença de refluxo já no pré-operatório pode acarretar dificuldades de
adaptação após a cirurgia e naqueles que realizam a técnica de sleeve,
esses sintomas podem aumentar em alguns casos. Além disso, a pre-
sença do refluxo muitas vezes está associada à ineficiência mastigató-
ria e velocidade de comer10;
• Se ronca ou baba no travesseiro - muitas vezes a dificuldade respirató-
ria pode ter repercussões no padrão mastigatório. O ronco e a apneia
do sono são comuns nos pacientes obesos. Pacientes obesos mór-
bidos possuem acúmulo de tecido adiposo na região da faringe e o
espaço aeronasal geralmente encontra-se estreitado dificultando uma
respiração tranquila e coordenada, principalmente no momento das
refeições. Alterações fonoaudiológicas nos pacientes com apneia do
sono podem estar presentes como língua alargada com redução do tô-
nus, palato mole com volume aumentado e dificuldade na alimentação
devido ao aporte insuficiente de ar11;
• Se ao mastigar ou abrir e fechar a boca tem dores ou estalos - pa-
cientes que estão em preparo para cirurgia bariátrica sabem que após
a cirurgia seu estômago ficará reduzido e sua digestão comprometi-
da. Desta forma, parte da digestão deverá ser realizada na cavidade
oral. Como muitos desses pacientes precisam realizar um treinamento
intensivo da mastigação, a articulação temporomandibular deve aco-
modaras adaptações oclusais, musculares e cervicais. Se a tolerância
estrutural da ATM e da musculatura for menor que a necessidade de
compensações funcionais, podem ser desencadeados alguns distúr-
bios acompanhados de sintomatologias dolorosas, interferindo na si-
tuação muscular e articular12.

132
2) Avaliação fonoaudiológica

Avaliação e Atuação Fonoaudiológica em Paciente em Preparo para Cirurgia Bariátrica – Cynthia Godoy & Eudes Godoy
2.1. Inspeção oral
Material utilizado: espátula, luva e touca
Na avaliação devem ser observados: aspecto, tonicidade e mobili-
dade de lábio, língua e palato.
A presença do vedamento labial informa ao avaliador que o pacien-
te possui padrão respiratório nasal e pressão intra-oral suficiente para con-
duzir o bolo alimentar da orofaringe para hipofaringe, esôfago e estômago.
Na mobilidade da língua, o movimento de lateralizarão, protrusão e
retração são os mais importantes. Se o paciente realiza esses movimentos de
forma coordenada e com agilidade, mostra ao avaliador a presença de força
e boa condução do bolo alimentar para faringe e esôfago.
Aspectos dentários a observar - A preocupação maior deve ser
com o tipo de oclusão, presença de molares e pré-molares, uso de prótese
dentária (total ou parcial) e aparelhos ortodônticos (investigar o motivo do
tratamento, tempo em que iniciou e previsão de término). Se no momento
da avaliação observamos desajustes ou ausência dentária importante (oito
elementos dentários), devemos encaminhar o paciente a um especialista e
só o liberar o paciente para cirurgia, quando o tratamento odontológico for
finalizado.
Avaliação da articulação temporo-mandibular - Aqui devemos so-
licitar ao paciente para abrir e fechar a boca e observar a ocorrência de es-
talos e/ou ruídos. Ao palparmos o masseter perguntamos se o paciente tem
dor. Devemos também medir a abertura de boca. Paciente com problema
de disfunção temporomandibular, devem ser encaminhados para avaliação
especializada e com recomendação para reabilitação fonoaudiológica. Caso
o paciente no período de preparo cirúrgico ainda não tenha melhorado dos
seus sintomas, sugerimos realização da cirurgia pós melhora do quadro.
No nosso protocolo, a realização da anamnese e avaliação acon-
tecem no primeiro encontro. Geralmente o tempo da consulta é 30 a 40
minutos.
Ao final dessa primeira consulta, informamos ao paciente as nossas
impressões iniciais sobre os itens investigados, explicamos o papel do fono-
audiólogo na equipe e o porquê da avaliação e treinamento da mastigação
(utilizar imagens mostrando um estômago normal e o reduzido). Também

133
alertamos para as dificuldades que o paciente pode ter se o treino da nova
Capítulo 9

mastigação não for realizado. Além disso, após todas as explicações, o pa-
ciente recebe uma lista com os alimentos e utensílio que devem trazer na
próxima consulta.
Lista dos alimentos que o paciente deve trazer na segunda consulta
fonoaudiológica:
- ½ pão francês integral ou de forma;
- ½ bife de carne vermelha;
- 1 pote de iogurte light de consistência pastosa;
- 1 prato que habitualmente come;
- 1 copo do tamanho que habitualmente toma água;
- 1 garfo que habitualmente usa;
- 1 colher que habitualmente usa;
- 1 faca que usa para cortar a carne.

Os motivos de usarmos esses alimentos e utensílios são baseados


em trabalhos publicados na literatura, em que as dificuldades de ingestão
estão relacionadas ao tipo de alimento (principalmente proteína), ao volume
e à técnica de comer4,13,14.

2.2. Avaliação da função mastigatória


Na segunda consulta, realizamos a avalição da mastigação e deglu-
tição. A mesa do consultório deve ser parecida com uma mesa de refeição de
maneira que o paciente possa sentar e se alimentar com postura ereta e os
pés apoiados no chão. Nessa avaliação, observamos a técnica de comer (pe-
daços dos alimentos, postura da cabeça e do corpo ao comer, apoio dos pés
no chão, se solta os talheres para mastigar ou não) e já orientamos o paciente
como ele deve cortar os alimentos, mastigar (isso de acordo com cada caso)
e realizar o treino da propriocepção oral.

134
Passos para avaliação e treino da mastigação e técnica de comer

Avaliação e Atuação Fonoaudiológica em Paciente em Preparo para Cirurgia Bariátrica – Cynthia Godoy & Eudes Godoy
Após o paciente colocar na mesa os utensílios que trouxe,
geralmente pedimos para o paciente trazer ao consultório
Passo 1: os utensílios que ele usa para sabermos se são maiores
que o necessário. Muitos pacientes obesos comem em
grandes volumes e a mudança dos utensílios pode ajudar
na redução desse volume por vez.
O paciente coloca na mesa os alimentos que trouxe de casa.
A justificativa de usar no teste da mastigação o pão integral
e iogurte light é o fato de o paciente, nesse período de pré-
-operatório, estar em acompanhamento com o nutricionis-
ta e nessa fase quanto mais estímulo ele tiver para comer
de forma saudável e em pequenos volumes , melhor.
Geralmente iniciamos o teste com alimentos sólidos.
Teste com pão e carne:
O primeiro teste é feito com o pão e depois com a carne
a) Pedimos ao paciente que coloque o pão ou carne
no prato e corte o pedaço da forma que ele faz habi-
tualmente (na maioria das vezes o paciente corta o
pão com os dentes incisivos centrais anteriores e a
carne em pedaços grandes).
b) Após o corte do pão ou da carne ele vai mastigar
Passo 2:
da forma habitual.
Nesse item observamos:
- Predominância da mastigação:
Lado direito – Lado esquerdo – Anterior –
Amassamento
- Observamos contração do masseter:
Maior do lado direito – Maior do lado esquerdo – Igual dos
dois lados – Pouca contração – Ausência de contração.
Quando percebemos que o paciente finalizou a mastigação
solicitamos que ele abra a boca e nos mostre o bolo alimen-
tar antes de engolir. Nesse ponto o que queremos avaliar é
a formação do bolo alimentar.
- Na avaliação da deglutição observamos se o paciente tem
boa elevação de laringe ou alguma sensação de desconforto
quando finaliza a deglutição.

135
Capítulo 9

Orientação após avaliação da mastigação com pão e carne:


O objetivo da realização do passo 2 é observarmos a mas-
tigação e a técnica de comer habitual do paciente. Depois
das observações é que partimos para as orientações e trei-
namento.
- Se o paciente parte os alimentos com os incisivos – Re-
comendamos que os corte com as mãos ou com a faca. É
importante que ele veja o tamanho do pedaço que está in-
gerindo. Aqui, orientamos o paciente a ter como parâmetro
para o corte, a primeira falange do dedo mindinho.
- Se o paciente tem oclusão normal sem problemas relacio-
nados à disfunção temporomandibular – recomendamos
mastigar de forma bilateral alternada. Quando perceber que
o alimento está bem processado e bem misturado com a sa-
liva, ele deve abrir a boca para mostrar ao avaliador o bolo
alimentar formado e, depois, engolir. Caso o bolo alimentar
ainda esteja em pedaço grande ou pouco processado, pe-
dimos para o paciente mastigar mais um pouco e quando
sentir que a consistência desse bolo está mais pastosa, deve
Passo 3: mostrar novamente ao avaliador e, depois, engolir.
- Se o paciente é usuário de prótese dentária parcial bila-
teral na arcada superior e/ou inferior nos molares e pré-
-moleres ou usuário de prótese total – a perda natural dos
dentes leva à perda sensorial do periodonto e da mucosa,
e com a colocação dos dentes artificiais, a mastigação será
diferente, ou seja, haverá contatos oclusais iguais, tanto do
lado do trabalho como do balanceio, a fim que a prótese fi-
que no lugar. Os movimentos serão incoordenados e a força
muscular para trituração reduzida. Observa-se que após a
instalação das próteses, há uma prevalência da mastigação
unilateral, supostamente porque se mantém um modo ad-
quirido anteriormente. Isso provocará movimentos de bás-
cula, deslocamento da prótese inferior, entrada de alimen-
to por baixo da prótese e lesão da mucosa15. Desta forma,
caso o paciente mastigue de forma alternada, orientamos
que mastigue de forma bilateral simultânea. Na nossa prá-
tica clínica observamos que mastigação bilateral alternada
facilita maior desajuste e reduz durabilidade da prótese.

136
Avaliação e Atuação Fonoaudiológica em Paciente em Preparo para Cirurgia Bariátrica – Cynthia Godoy & Eudes Godoy
Teste com consistência pastosa
Solicitamos ao paciente que tome o iogurte (caso o paciente
tenha intolerância a lactose sugerimos o teste com iogurte de
soja ou com alimentos que possam ser amassado com bana-
Passo 4: na ou mamão) de forma habitual. Aqui observamos o volume
que é colocado na colher e o intervalo entre a colocação do
alimento na boca e a próxima colherada. Muitos pacientes
obesos ou por hábito ou por compulsão comem rápido sem
saborear o alimento. E esse aspecto faz toda diferença no
processo de adaptação após a cirurgia.

Orientação após avaliação da ingestão da consistência


pastosa
- Se o paciente ingere rápido – recomendamos que a co-
lher que ele utilize seja a de café para que o volume por
vez seja controlado. Ao colocar o alimento pastoso na
boca, ele deve deixar por três segundos (pedimos que
“conte em silêncio com a cabeça“, saboreando e depois
Passo 5: engula). Esse exercício ajuda em pelo menos dois aspec-
tos no pré-operatório: estímulo do paladar e controle de
velocidade para comer. No caso do paladar, o estímulo das
papilas gustativas ajuda na liberação de hormônios intes-
tinais que dão saciedade5. O controle na velocidade de
comer pode servir como exercício para o controle da com-
pulsão alimentar, muito recomendado por psicólogos que
trabalham com linha cognitiva comportamental.
Teste com consistência líquida
Geralmente nesse teste usamos a água.
Passo 6:
Solicitamos que tome a água no copo que habitualmente
toma. Aqui observamos a velocidade de tomar o líquido.
Orientação após avaliação da ingestão de líquido
- Se o paciente toma rápido o líquido – recomendamos que
o copo que ele utilize seja no máximo de 200 ml (tipo copo
americano) e que os goles sejam curtos de maneira que o
Passo 7: volume de água por vez seja pequeno. Faltando uma semana
para a cirurgia, pedimos ao paciente que treine a ingestão de
líquido em copos menores (tipo copo descartável de 50ml).
Esse treino deve ser feito da seguinte forma:
- coloque um líquido em um copo de 200 ml;

137
Capítulo 9

- transfira aos poucos esse líquido para o copo de 50ml e vá


tomando lentamente até finalizar os 200ml. O paciente deve
treinar com todos os líquidos que ingerir nessa fase de prepa-
ro para cirurgia.
Passo 7: O cuidado com a ingestão de líquidos é importantíssimo. Al-
guns problemas importantes podem acontecer em virtude
(continuação)
do hábito comum de se tomar líquidos de forma muito rápi-
da, particularmente os pacientes obesos. Nos primeiros dias
de cirurgia, o aumento brusco da pressão intra-gástrica pode
levar a complicações mais graves.

Devemos lembrar que a propriocepção oral deve ser treinada inde-


pendentemente da consistência. É fundamental para uma boa adaptação após
cirurgia, já que, muitas vezes, o mal estar e presença de entalo e vômitos não
ocorrem só com alimentos mais consistentes. Usar estratégias que possibilitem
o treino da propriocepção oral, como as que sugerimos, ajuda o paciente a ter
mais atenção ao comer e a automatizar a nova técnica de se alimentar.
Ao final da segunda consulta, recomendamos que as orientações
sejam seguidas e o treino da técnica de comer e da propriocepção oral seja
feito todos os dias com qualquer consistência. Não determinamos horário
para o treinamento e o tempo. Acreditamos que a mudança deve acontecer
no dia a dia com os alimentos que o paciente consome. É importante que
o paciente treine e perceba como é mastigar cada alimento, pois sabemos
que, dependendo da consistência do alimento, a facilidade de mastigar vai
ser mais fácil ou não.
Existem muitos protocolos de orientação nutricional que recomen-
dam o paciente comer devagar e mastigar um determinado número de vezes
os alimentos, porém, além de sabermos que os ciclos mastigatórios estão
relacionados à consistência do alimento, existem limites anatômicos e fun-
cionais da mastigação que precisam ser investigados16.
Uma terceira consulta é marcada ainda no período pré-operatório,
mas geralmente em grupo. Aqui discutimos aspectos relevantes sobre a mas-
tigação e as dificuldades em colocar em prática os novos hábitos, principal-
mente os relacionados à mastigação e técnica de comer. Quando possível
essa consulta ocorre de forma integrada com o fonoaudiólogo, o cirurgião,
nutricionista e/ou psicólogo.

138
Liberamos o paciente para cirurgia quando ele passa por todas as

Avaliação e Atuação Fonoaudiológica em Paciente em Preparo para Cirurgia Bariátrica – Cynthia Godoy & Eudes Godoy
etapas de avaliação e treinamento da mastigação sem dificuldade. Os retornos
após a cirurgia são marcados com 30 a 45 dias (período que o paciente já de-
verá está com dieta sólida liberada), dois meses, quatro meses e seis meses.

Integração do profissional Fonoaudiólogo com os demais inte-


grantes da Equipe Interdisciplinar
O manejo do paciente de cirurgia bariátrica é complexo e necessi-
ta de uma abordagem interdisciplinar16. Os principais profissionais envolvi-
dos nesse trabalho são médicos (cirurgiões, endocrinologistas, anestesistas,
pneumologistas, cardiologistas e psiquiatras), nutricionistas, fisioterapeutas,
enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e, mais recentemente, fonoaudi-
ólogos e odontólogos.
A integração dessa equipe é essencial para a otimização dos resul-
tados após a cirurgia. Conhecer o papel de cada profissional é importante
para que se possa identificar os diversos problemas e dificuldades apresenta-
das pelos pacientes e se fazer o encaminhamento precoce para o especialista
mais adequado a tratá-los.
O fonoaudiólogo bem treinado e integrado com a equipe pode con-
tribuir para uma adaptação alimentar mais adequada após a cirurgia bariá-
trica e ajudar em uma melhor qualidade de vida para o paciente. Além disso,
o cirurgião terá tranquilidade por saber que seu paciente está sendo acom-
panhado e orientado por profissionais especializados e comprometidos com
o resultado tanto a curto como a longo prazo.

Referências bibliográficas

1. Coelho, N. Controle endoscópico em cirurgia da obesidade In: Silva,


R.S., Kawahara N.T. E cols Cuidados pré e pós-operatórios na cirurgia da
obesidade. Porto Alegre. AGE editora, 2005.
2. Godlewski, A. E.; Veryune, J. L.; Nicolas, E.; Ciangura, C.A.; Chaussain,
C.C,; Czernichow, S. et al Effect of dental Status on changes in mastication
in patients with obesity following bariatric surgery. Plos ONE. 6, july2011.
3. Dias M. C.G. , Ribeiro A. G. , Scabim V. M. et al. Dietary intake of female
bariatric patients after anti-obesity gastroplasty. CLINICS, v. 61, n.2 , p.
93-8, 2006.

139
4. Godoy, C. M. A. ; Caetano, A. L. ; Viana , K. R. S. ; Godoy, E. P. ; Barbosa, A.
Capítulo 9

L. C. ; Ferraz, E. M.Food tolerance in patients submitted to gastric bypass:


The importance of using an integrated and interdisciplinary approach.
ObesSurg,v. 22, n. 1, p. 124-130, jan. 2012.
5. Little, T.J.; Feinle-Bisset, C. Oral and gastrointestinal sensing of fat and
appetite regulation in humans: modification by diet and obesity. Review
Article, 4, octuber, 2010.
6. Kokkinos, A.; Roux, C.W.; Alexiadou,K.; Tentolouris, N.; Vicent, R.P.;
Kyriaki, D. et al. Eating slowly increases the postprandial response of the
anorexigenic gut hormones , peptide YY and glucagon-like peptide -1. J.
ClinEndocrinolMetab, v. 95, n.1, p. 333-337, January, 2010.
7. Douglas, C.R. Tratado de fisiologia aplicado a fonoaudiologia, São Paulo:
Robe,2002. 774p.
8. Braga, S.R.S.; Junior, R.T.; Braga, A.S.; Catirse, A.B.C.E.B. Efeito do uso da
prótese na alimentação do idoso. Rev. Odontol. UNESP, São Paulo,v. 31,
n.1, p. 71- 81, 2002.
9. Veyrune, J. L. ; Miller, C. C. ; Czernichow, S. ; Ciangura, C. A. ; Nicolas, E. ;
Hennequin, M. Impact of Morbity Obesity on Chewing Ability.ObesSurg.
v. 18, p.1467-1472, 2008.
10. Monteiro, M.P.; Carneiro,F.P.; Felipe, N.A.P.; Motta, A.R. Mastigação e
dispepsia funcional: um novo campo de atuação. Rev. CEFAC. v. 7, n. 3, p.
340-347, jul-set, 2005.
11. Soares, Eb; Pires, J.B.; Menezes, M.A.; Santana, Sksf; Fraga, J.
Fonoaudiologia x Ronco / Apnéia do sono. Rev. CEFAC. Mar-Abr; v. 12, n.
2, p. 317-325, 2010.
12. Bianchini, E. M.G. Articulação temporomandibular e fonoaudiologia In:
Ferreira et al Tratado de Fonoaudilogia. São Paulo: Roca. Limomgi, 2004.
p. 315-329.
13. Suter M. ; Calmes, J.; Paroz, A.; Giusti, V. A New Questionnaire for Quick
Assessment of Food Tolerance after Bariatric Surgery. ObesSurg, 17, p.
2-8, 2007.
14. Moizé , V.L. , Pi-Sunyer, X. , Mochari H. et al. Nutritional Pyramid
for Post-gastric Bypass Patients.ObesSurg, 20, p. 1133–1141, 2010.
16. Melo, T.M.; Arrais, R.D.; Genaro, K.F. Duração da mastigação com alimentos
nas diferentes consistências. RevSocBrasFonaoudiol, 11, p. 170 - 4, 2006.
15. Felício, C.M. ; Cunha, C.C. Relações entre condições miofuncionais orais e
adaptação de prótese s totais. PCL – Revista Ibero-americana de Prótese
Clínica e Laboratorial, v, 7, n. 36, p. 195-202, 2005.
16. Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Consenso
Bariátrico. 2008. Disponível em: http://www.sbcbm.org.br/pacientes_
consenso_bariatrico.php. Acesso em: 03/11/2010.

140
Capítulo 10
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Silvia Benevides

As deformidades dentofaciais (DD) estão representadas pelo dese-


quilíbrio das estruturas e, consequentemente, das funções do sistema esto-
matognático. Os prejuízos decorrentes das DD envolvem, além do desem-
penho das funções orais, as condições posturais, nutricionais e psicossociais
dos indivíduos, podendo ainda estar associados aos quadros clínicos de Dis-
função Temporomandibular (DTM)1. A correção dessas deformidades com-
preenderá o tratamento ortodôntico pré-cirúrgico, bem como a realização da
cirurgia ortognática, os quais objetivarão o estabelecimento da harmonia das
bases ósteodentárias maxila e mandíbula.
Além da avaliação do cirurgião bucomaxilofacial e do preparo orto-
dôntico para cirurgia, os pacientes que apresentam desproporções maxilo-
mandibulares devem também realizar a avaliação com um fonoaudiólogo. A
participação da Fonoaudiologia corresponde às etapas pré e pós-cirúrgicas.
Na etapa pré-cirúrgica, o fonoaudiólogo realiza anamnese, avaliação e orien-
tações sobre o processo cirúrgico2,3. Alguns profissionais, nesta fase, optam
por acrescentar em seu plano de atuação, a terapia miofuncional orofacial.
Após a cirurgia, é percebida a necessidade de uma adaptação das estrutu-
ras que compõem o sistema estomatognático à nova forma, que viabilizará
a estabilidade do tratamento proposto. Desse modo, os pacientes deverão
retornar para o fonoaudiólogo, pois além de possibilitar a aceleração do pe-
ríodo de recuperação das sequelas temporárias pós-cirúrgicas, a terapia mio-
funcional orofacial promove uma melhor acomodação do padrão muscular à
nova condição dentoesquelética.
Dentre toda a atuação fonoaudiológica neste processo, a avaliação
é que subsidiará a conduta terapêutica a partir do diagnóstico funcional preci-
so. O cirurgião também será beneficiado com os dados fornecidos pelo fono-
audiólogo. A descrição das características das estruturas e funções orofaciais

141
correspondentes ao padrão esquelético avaliado, o auxiliará tanto no plane-
Capítulo 10

jamento cirúrgico, como após a cirurgia, e fornecendo dados relevantes para


o acompanhamento da recuperação do trauma cirúrgico e, posteriormente,
das respostas funcionais e estabilidade do caso.

Avaliação fonoaudiológica
A avaliação fonoaudiológica deverá ser realizada nos momento pré
e pós-cirúrgicos. Na fase pré-cirúrgica, os aspectos avaliados possibilitam o
diagnóstico funcional das deformidades dentofaciais e o entendimento das
possíveis modificações funcionais correspondentes com a proposta cirúrgica.
Após o procedimento cirúrgico, a avaliação passa a ser processual, ou seja,
cada estágio de recuperação do trauma cirúrgico deverá ser avaliado e re-
avaliado, considerando a possibilidade da manutenção das limitações e os
ganhos funcionais atingidos. Esses registros deverão direcionar a abordagem
terapêutica fonoaudiológica.
Para realizar a avaliação na fase pré-cirúrgica, é necessário que o
fonoaudiólogo compreenda as reais motivações e expectativas do paciente
quanto à cirurgia, bem como a sua percepção quanto ao desempenho funcio-
nal orofacial através da entrevista inicial ou anamnese.

Anamnese
Esse momento auxilia na compreensão das reais necessidades do
paciente, sejam elas estéticas, funcionais, emocionais e sociais.
São colhidas informações sobre a saúde geral do indivíduo e de sua
respiração (modo, impedimentos mecânicos, quadros alérgicos, qualidade
do sono, tratamentos realizados, entre outros). Em seguida, volta-se a aten-
ção à mastigação e à deglutição, investigando-se as preferências alimentares,
a associação de líquidos no momento da mastigação, o tipo de trituração,
o lado mastigatório, as dificuldades na deglutição e a presença de hábitos
orais deletérios. Na ocasião, aproveita-se para observar o funcionamento das
estruturas orofaciais, de forma espontânea, diminuindo a possibilidade de
autocontrole funcional do paciente, decorrente de um processo avaliativo.
A fala também já deve ser analisada nesse momento, ou seja, durante
o discurso espontâneo do paciente, a partir das respostas aos questionamentos
realizados. Havendo a necessidade, direciona-se o discurso para fonemas especí-
ficos a fim de confirmar os achados observados em conversa espontânea.

142
Além disso, questiona-se sobre a saúde da Articulação Temporo-

Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Silvia Benevides


mandibular (ATM), quanto à sua dinâmica, excursões mandibulares, limita-
ções mecânicas, presença de dores musculares e/ou articulares, aos ruídos
articulares e aos hábitos deletérios, especialmente o bruxismo e o aperta-
mento dental tanto em vigília como no sono.
Dando seguimento a anamnese, deve-se levar em consideração da-
dos relacionados aos aspectos psicossociais ou a chamada “escuta diferen-
ciada”. Nesse momento são discutidas questões referentes às expectativas
frente ao resultado cirúrgico, tais como o reflexo das mudanças faciais na
autoestima e até mesmo em modificações de comportamento.
Em alguns casos o paciente utiliza esse espaço para esclarecer algu-
mas dúvidas quanto ao processo pós-cirúrgico. Os questionamentos podem
ser elucidados pelo fonoaudiólogo e ou cirurgião. Dessa forma, é possível
propiciar um melhor enfrentamento do paciente quanto às condições pró-
prias de um procedimento cirúrgico.
Concluída a anamnese, inicia-se a avaliação. No entanto, para que
seja feita uma avaliação criteriosa, faz-se necessário o conhecimento do fo-
noaudiólogo sobre todas as especificidades das manifestações funcionais
orofaciais condizentes com a deformidade dentofacial do paciente.
Os pacientes submetidos à cirurgia ortognática, de um modo ge-
ral, apresentam discrepâncias maxilomandibulares acentuadas e, portanto,
detêm padrões funcionais adaptativos à sua condição dentoesquelética. Isto
ocorre para que as funções estomatognáticas sejam executadas2,3. A cons-
tância entre as forças intra e extraorais através das compensações dos teci-
dos duro e mole dependerá da discrepância entre tamanho, forma e/ou rela-
ção das bases esqueléticas maxilares e mandibulares e seu comportamento
funcional adaptativo.
A seguir, serão descritos os aspectos funcionais de acordo com a
deformidade dentofacial apresentada.

Padrões Funcionais nas Deformidades Dentofaciais

1) Retrognatismo/Classe II esquelética:
A Classe II está representada pelo desequilíbrio ântero-posterior
entre os maxilares e pode acontecer em virtude de diferentes disposições
dos ossos basais, como hipodesenvolvimento da mandíbula associado ou

143
não ao crescimento excessivo da maxila4. Está caracterizado pela relação mo-
Capítulo 10

lar de classe II de Angle e um por perfil convexo4,5.


Com relação às estruturas orais, observa-se a dificuldade de obten-
ção do selamento labial, onde pode ser verificada a interposição do lábio in-
ferior e a hipercontração do mentual em postura de repouso. A língua ocupa
um espaço pequeno e, nos casos de pouco desenvolvimento da mandíbula,
fica disposta em posição rebaixada com o dorso elevado, e levantando o pa-
lato mole. Destaca-se, ainda, nessa deformidade, o encurtamento da muscu-
latura supra-hioidea2,5.
No quadro funcional, as compensações são frequentemente obser-
vadas. A mastigação normalmente se mostra mais rápida, com prejuízo na
trituração do alimento. A deglutição pode estar representada pela participa-
ção da musculatura perioral e com a interposição do lábio inferior sobre os
incisivos superiores. A fala pode apresentar-se com distorções sonoras dos
bilabiais /p/, /b/ e /m/, devido à modificação do ponto articulatório, com o
lábio inferior tocando nos incisivos superiores. Tanto na mastigação, quan-
to na deglutição e fonoarticulação comumente são verificados movimentos
mandibulares acentuados no plano horizontal anterior com finalidade com-
pensatória, ou seja, no intuito de aumentar o espaço intraoral durante a rea-
lização dessas funções2,5,6.

2) Prognatismo
Está caracterizado pela diminuição do degrau sagital entre a maxila
e mandíbula. Algumas combinações podem ser observadas, como a retrusão
maxilar e ou avanço mandibular, resultando em um perfil côncavo2,5. Nessa
condição, o arco mandibular apresenta-se maior do que o maxilar, pelo hi-
podesenvolvimento da maxila e/ou hiperdesenvolvimento da mandíbula2,7.
Os lábios superior e inferior se mostram hipofuncionantes. O lábio
superior normalmente encontra-se incompetente funcionalmente, com pou-
ca mobilidade.
É observada a língua ocupando o arco inferior8, com o seu ápice
tocando na face lingual dos incisivos inferiores, podendo ou não passar a
borda incisal. A funcionalidade está reduzida, especialmente na sua base2.
O palato mole se posiciona verticalmente, devido à diminuição do contato
com o dorso da língua5. Também se constata o alongamento da musculatura
supra-hioidea.

144
A mastigação ocorre com participação acentuada do dorso da língua

Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Silvia Benevides


e é realizada através do amassamento do alimento contra o palato e dos mo-
vimentos mandibulares verticais, uma vez que a lateralização se torna preju-
dicada devido a posição da maxila em relação à mandíbula5,8. A deglutição se
caracteriza pela intensa participação da musculatura perioral e pela projeção
anterior de língua2. Quanto à fonoarticulação, observa-se distorções em alguns
fones como os fricativos /f/ e /v/ e com o ponto articulatório invertido, sendo
verificado o lábio superior articulando com os incisivos inferiores2,3,9.
A musculatura mastigatória também pode estar prejudicada, sendo
caracterizada pelo alongamento e hipofunção do masseter10, temporal, espe-
cialmente em casos de padrão facial aumentado8.

3) Mordida aberta esquelética


Está caracterizada pelo excesso na altura facial inferior e pela incli-
nação do plano palatino no sentido anti-horário, ângulo mandibular aberto e
arco dentário estreito2.
As estruturas musculares estão bastante alteradas, caracterizadas
pelo enfraquecimento do orbicular da boca, ausência de selamento labial,
diminuição da força do bucinador, dos elevadores da mandíbula e da muscu-
latura intrínseca da língua. O selamento labial fica impedido ou ocorre uma
hiperfunção do mentual, devido o aumento da dimensão vertical. A língua
posiciona-se anteriorizada, podendo assumir uma postura interdental2,5.
Evidenciam-se adaptações no desempenho de algumas funções.
Na mastigação são visualizados movimentos anteriores de língua, diminuição
da força mastigatória interferindo na trituração do alimento e dificuldade da
condução do alimento às faces oclusais dos dentes posteriores, decorrente
da hipofunção do bucinador2,3,5. O padrão de deglutição está caracterizado
pelo aumento excessivo da contração da musculatura perioral e pela inter-
posição lingual anterior, para aumentar a pressão intraoral facilitando a eje-
ção do bolo. Existe a possibilidade de projeção anterior de língua nos fones
/s/,/z/,/t/,/d/,/n/,/l/9. A respiração oral ou oronasal é frequentemente en-
contrada nesta condição dentofacial.

4) Sobremordida
Desproporção encontrada em faces curtas e arcada dentária alarga-
da. Frequentemente observa-se o aumento de força no músculo masseter e

145
lábios comprimidos, promovendo a respiração nasal2,3,5,8. A língua se mostra
Capítulo 10

mais larga, acompanhando a morfologia da arcada.


A fonoarticulação pode estar comprometida, com interdentalização
posterior de língua. Ainda se observam deslizes anteriores e posteriores de
mandíbula na emissão dos sibilantes /s/ e /z/9. Não são percebidas interfe-
rências negativas relevantes na mastigação e deglutição.

5) Mordida cruzada esquelética


É definida pela redução da dimensão vertical da maxila, habitual-
mente relacionada à laterognatia e assimetria facial, em decorrência do cres-
cimento assimétrico da maxila ou da mandíbula2.
Nessa condição, a musculatura encontra-se mais contraída no lado
cruzado e mais alongada no lado oposto. Evidencia-se a mastigação unilate-
ral com preferência no lado de menor dimensão vertical5. Na fala, pode ser
observado o desvio mandibular na fala para o lado cruzado, visualizado, prin-
cipalmente, durante a emissão dos fones sibilantes /s/ e /z/9.
A ATM pode estar prejudicada, com presença de dor, ruídos articu-
lares e hiperexcursão de côndilo no lado não cruzado 1,6.

6) Biprotrusão esquelética
Caracteriza-se pelo avanço da maxila e da mandíbula, levando a
um perfil convexo. O selamento labial se torna comprometido, devido ao au-
mento da dimensão vertical de oclusão, fato que pode ocasionar retração do
lábio superior e hipotonia do lábio inferior associadas à hiperatividade do
mentual2,5. A língua se acomoda anteriormente em posição habitual e o buci-
nador pode se apresentar hipotônico. Com relação às funções, a mastigação
se mostra ineficiente, com presença de resíduos alimentares no vestíbulo e a
deglutição distingue-se elo movimento póstero-anterior de língua e através
da participação da musculatura perioral2,5.
Essas alterações esqueléticas podem estar associadas às discre-
pâncias verticais visíveis nas avaliações de frente e de perfil, sendo classifi-
cadas como padrão Face Longa e padrão Face Curta. O Padrão Face Longa
é caracterizado pela direção de crescimento vertical, aumento da altura
facial, resultando em ausência de selamento labial, excesso de exposição
de dentes no repouso e sorriso gengival. A convexidade facial comumente
se encontra aumentada, linha queixo-pescoço curta. O Padrão Face Curta

146
está representado pela deficiência nas dimensões verticais, diminuição da

Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Silvia Benevides


vermelhidão dos lábios, maxila com expressão adequada e excesso da linha
queixo-pescoço, devido à rotação anti-horária da mandíbula. A convexidade
do perfil está normalmente reduzida e observa-se pouca exposição dos inci-
sivos superiores no repouso e no sorriso7.
Enfim, a partir do entendimento dos padrões dentoesqueléticos e
condições funcionais correspondentes, pode-se fazer uma avaliação miofun-
cional orofacial minuciosa e com a valorização dos achados clínicos.

Exame Miofuncional Orofacial


Bianchini e Nazário11 propuseram um protocolo de avaliação que
aborda estruturas do sistema estomatognático, bem como a caracterização
dos movimentos mandibulares, mensuração de sua amplitude, verificação
de dor à palpação e sinais de disfunção de ATM, características funcionais da
mastigação, deglutição e fala.
O exame clínico é realizado através da observação estática e dinâ-
mica e palpação das estruturas e funções orofaciais. A ATM necessita de uma
investigação aprofundada quanto a sua dinâmica e função. Em casos onde
o quadro clínico é sugestivo de DTM, outra avaliação mais especifica deve
também ser utilizada.
De acordo com a rotina da Motricidade Orofacial, toda avaliação
deve ser filmada e fotografada. Os registros eletromiográficos também po-
dem ser acrescentados, especialmente para fins comparativos entre as dife-
rentes fases vivenciadas pelo paciente.
Segue uma sugestão de avaliação, a partir de modificações de pro-
tocolos existentes11,13.

147
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO
Capítulo 10

DADOS PESSOAIS:
Nome:
Idade :
Ocupação:
Endereço.
Fone:
QUEIXA:
AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS OROFACIAIS
ASPECTOS MORFOLÓGICOS E POSTURAIS:
LÁBIOS:
Posição habitual: ( ) fechados ( ) fechados com tensão ( ) entreabertos
( ) fechados em contato dentário ( ) abertos
Saliva: ( ) deglutida ( ) acumulada na comissura D ( ) acumulada na comissura E
( ) acumulada no lábio inferior ( ) baba
Mucosa: ( ) normal ( ) com marcas dentárias ( ) ressecada ( ) ferida
Forma: Superior: ( ) normal ( ) em asa de gaivota (1º e 2º arco do cupido)
Inferior: ( ) normal ( ) com eversão discreta ( ) com eversão acentuada
Comprimento do superior: ( ) cobre 2/3 dos incisivos ( ) cobre mais que 2/3
( ) cobre menos que 2/3 Distância interlabial ______mm
LÍNGUA:
Sulco longitudinal: ( ) adequado ( ) profundo
Posição habitual: ( ) não observável ( ) no assoalho ( ) dorso alto ( ) interdental
( ) na papila palatina ( )Simétrica ( ) Assimétrica: ___________________________
Largura: ( ) adequada ( ) diminuída ( ) aumentada
Altura: ( ) adequada ( ) diminuída ( ) aumentada ( ) Tremor_________
( ) Fasciculação
Mucosa: ( ) normal ( ) geográfica ( ) fissurada
( ) marcada por dentes: ___________________
( ) marcada por aparelho: _________________ ( ) lesão: _____________________

Frênulo lingual:
extensão: ( ) normal ( ) curto
fixação na língua: ( ) parte média ( ) anterior à parte média ( ) no ápice
fixação no assoalho: ( ) entre as carúnculas ( ) entre a crista alveolar e as carúnculas
( ) crista alveolar

148
Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Silvia Benevides
Palato Duro:
Largura: ( ) normal ( ) aumentada ( ) reduzida
Palato Mole: ( ) Simétrico ( ) assimétrico
Extensão: ( ) adequada ( ) longo ( ) curto
Úvula: ( ) normal ( ) alterada: _______________________
Amígdalas Palatinas: ( ) Presentes ( ) Ausentes
Nariz: ( ) Base alargada ( ) Narinas Estreitas ( ) Desvio de Septo
Olhos: ( ) Simétricos ( ) Caídos ( ) Presença de Olheiras
POSTURA CORPORAL:
Cabeça /pescoço: ( )Reta ( ) Anteriorizada em relação ao tórax Inclinada: ( ) D ( ) E
Ombros: ( )Simétricos ( ) Assimétricos Elevado: ( ) D ( ) E
Rotação anterior: ( ) D ( ) E Rotação posterior ( ) D ( ) E
SITUAÇÃO DENTÁRIA E OCLUSÃO:
Falhas dentárias ___________________ Saúde dentária _________________
Linha média:
Dentária _____________ Óssea _______________
Oclusão:
( ) Classe II ( ) Classe II - divisão primeira ( ) Classe III ( ) Mordida Aberta Anterior
( ) Mordida Aberta Posterior Unilateral E ( ) Mordida Aberta Posterior Unilateral D
( )Mordida Cruzada Posterior Unilateral E ( ) Mordida Cruzada Posterior Unilateral D
( ) Sobremordida ( ) Mordida em Topo
MEDIDAS FACIAIS:
Terço médio da face
Terço inferior da face
Altura da face –
Largura da face –
Canto externo do olho direito à comissura do lábio direita
Canto externo do olho esquerdo à comissura do lábio esquerda
Lábio superior
Lábio inferior
Movimento Mandibular e Oclusão
Trespasse vertical –
Trespasse horizontal –
Lateralidade mandibular direita
Lateralidade mandibular esquerda
Protrusão –
Distância interincisal máxima ativa –
Padrão Facial: ( ) Tipo I ( ) Tipo II ( ) Tipo III ( ) Face curta ( ) Face Longa

149
Capítulo 10

TONICIDADE:
Lábios: ( ) Normal ( ) Superior- tônus diminuído ( ) Inferior- tônus diminuído
( ) Superior- tônus aumentado ( ) Inferior -tônus aumentado
Língua: ( ) Normal ( )Tônus diminuído ( )Tônus aumentado
Bochechas: ( ) Normais ( ) Direita- tônus diminuído ( ) Esquerda- tônus diminuído
( ) Direita tônus- aumentado ( ) Esquerda- tônus aumentado
Mentual: ( ) Normal ( ) tônus diminuído ( ) tônus aumentado
( )Desviado para E ( )Desviado para D
Masseter D: ( ) Normal ( ) Encurtado ( ) tônus aumentado/Tenso
( ) Hipertrofiado ( ) Alongado ( ) tônus diminuído
Masseter E: ( ) Normal ( ) Encurtado ( ) tônus aumentado/Tenso
( ) Hipertrofiado ( ) Alongado ( ) tônus diminuído
MM Supra-hióideos: ( ) Normais ( ) Encurtados ( ) Alongados
( ) tônus aumentado/ Tensos ( ) tônus diminuído
MOBILIDADE:
Lábios: ( ) Normal ( ) Alterada ______________________
Língua: ( ) Normal ( ) Alterada______________________
MANDÍBULA/ ATM:
( ) Normal ( ) Desvio na abertura à D ( ) Desvio na abertura à E
( ) Desvio no fechamento à D ( ) Desvio no fechamento à E
( ) Deflexão à D ( ) Deflexão à E
Presença de ruídos articulares ( ) sim D_______/ E_______ ( ) não
Pontos álgicos: dor referida
Temporal anterior D/E F __________ Temporal médio D/E_________________
Temporal posterior D/E________________ Masséter superficial D/EF__________
Masséter profundo D/EF________________
Esternocleidomastóideo D/EF______________ Cervicais posteriores F_____________

ESQUERDO DIREITO
ATM posterior
Temporal anterior
Temporal médio
Temporal posterior
Masséter superficial
Masséter profundo

150
Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Silvia Benevides
ATM lateral
ATM posterior
Esternocleidomastoideo
Cervical posterior
Trapézio
Supra-hióideos

FUNÇÕES:
* Respiração:
( ) Nasal ( ) Oral ( ) Oronasal
* Mastigação:
Mordida Inicia :( )Anterior ( ) Unilateral Direita ( ) Unilateral Esquerda
( ) Ruidosa
( ) Lábios Fechados
( ) Lábios Abertos
( ) Interposição de lábio lnferior
( ) Participação exagerada da musculatura perioral
( ) Movimentos rotatórios de mandíbula
( ) Movimentos verticais de mandíbula
( ) Lenta
( ) Rápida
( ) Dor ao Mastigar
* Deglutição:
( ) Normal ( ) Interposição anterior de língua ( ) Interposição lateral de língua
( ) Participação da musculatura perioral ( ) Projeção de Cabeça ( ) Engasgo
( ) Interposição de Lábio Inferior ( ) Ruidosa ( )Depósito de alimentos no vestíbulo
Fonoarticulação:
Distorções sonoras________
Modificação do ponto articulatório_______
Deslize mandibular____________
FASE PÓS-CIRÚRGICA
Data da cirurgia:
Cirurgia realizada:
Bloqueio maxilomandibular ( ) sim ( ) não
Edema:
Região:_____________________
Parestesia
Região:_____________________
Retração cicatricial
Região:_____________________
151
Capítulo 10
Dor:
Região:_____________________
Abertura oral máxima _____mm
Lateralidade D____mm E_____mm
Alimentação:_________________________________________________________
Fala:________________________________________________________________
Mobilidadeorofacial:____________________________________________________
Observações:_________________________________________________________
CONCLUSÃO:

Após a avaliação, realiza-se a devolutiva para o paciente e seus fa-


miliares. Neste período também ocorre a conscientização da importância
da terapia fonoaudiológica pós-cirúrgica, caso seja necessária, justificando
a efetividade de um trabalho interdisciplinar. As informações colhidas na
avaliação deverão ser repassadas para a equipe. A linguagem utilizada pelos
profissionais envolvidos no processo deve ser unificada, favorecendo as dis-
cussões clínicas de cada paciente assistido. Este contato é fundamental para
o planejamento cirúrgico, pois deverão ser levadas em consideração todas as
interferências musculares que possam comprometer a estabilidade do caso
após a cirurgia.
A avaliação fonoaudiológica também deverá ser realizada no pós-
-cirúrgico e, como já foi mencionado, será conduzida de forma processual,
uma vez que novas condições dentofaciais e funcionais serão oferecidas e
manifestadas de acordo com o estágio na recuperação de todo o processo
que envolve a cirurgia. A cada contato com o paciente, novas análises de-
verão ser feitas, uma vez que gradualmente ocorrem mudanças próprias da
recuperação do trauma cirúrgico que são manifestadas através de recentes
possibilidades e/ou da permanência das limitações funcionais. No entanto,
para fins didáticos, as avaliações serão divididas por estágios.

1º Estágio – Avaliação das estruturas e funções orofaciais


durante o período de sequelas temporárias pós-cirúrgicas
Após as osteotomias realizadas seja na maxila, na mandíbula ou em
ambas para a correção das bases ósseas, associadas ou não à mentoplastia, o
paciente é liberado pelo cirurgião para reavaliação fonoaudiológica, o que deve
acontecer entre 8 a 15 dias após a cirurgia. Algumas equipes optam pelo bloqueio

152
maxilomandibular semi-rígido, no período de uma a duas semanas ou até por

Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Silvia Benevides


mais tempo, a depender do caso e do protocolo utilizado pelo cirurgião.
Nesta fase, é preciso que sejam consideradas as limitações funcio-
nais decorrentes do pós-operatório. À avaliação, são observados edemas e
contratura muscular que limitam os movimentos mandibulares14,15 bem como,
dor no local do acesso cirúrgico; modificações funcionais que podem estar
associadas à parestesia na região dento-alveolar inferior e no lábio inferior
e mento. A diminuição da sensibilidade normalmente é temporária; no en-
tanto, promove desconforto para o paciente, porque gera prejuízos proprio-
ceptivos, comprometendo o controle da saliva, a deglutição e a fala2,3,5,14. Os
movimentos mandibulares se encontram limitados pela presença do edema
e pela contração protetora da musculatura elevadora.
A alimentação é orientada pelo cirurgião para que seja, a princípio,
líquida/pastosa. O fonoaudiólogo deve avaliar o padrão de alimentação, o
utensílio utilizado, para que, se necessário, um acompanhamento seja re-
alizado de forma que promova conforto ao paciente e não comprometa as
estruturas operadas.
A diminuição da mímica facial, decorrente das limitações de mo-
bilidade da região orofacial, também é frequentemente observada nos pri-
meiros dias de pós-operatório, devido ao edema, dor e cicatrizes restritivas.
Em alguns casos, além dos motivos citados que justificam a diminuição da
mobilidade orofacial e consequente expressão facial, é verificada a presença
do “medo” por parte do paciente de movimentar as estruturas operadas.
O tempo de permanência da hipomimia, pode se estender, dependendo do
grau de recuperação e do início do tratamento fonoaudiológico.
Na realização da mentoplastia é verificada a possibilidade da fibro-
se cicatricial na região do acesso cirúrgico.

2º Estágio – Reavaliação miofuncional orofacial


Após a redução do edema e a ausência do desconforto referido
pelo paciente, realiza-se uma nova avaliação miofuncional orofacial para
identificar se houve uma acomodação muscular espontânea à nova forma ou
se persistiram os padrões adaptativos funcionais anteriores à cirurgia sendo,
nesta última situação, proposta a terapia miofuncional orofacial para direcio-
nar estas adaptações e reduzir as interferências que venham comprometer a
estabilidade do caso5.

153
Assim, nesse 2º estágio, é preciso estar atento quanto aos aspectos
Capítulo 10

particulares do padrão funcional, ou seja, se houve a persistência do padrão


adaptativo funcional anterior à cirurgia2,3, devido à condição dentoesqueléti-
ca e ao registro das aferências geradoras da memória neuromuscular.
Alguns aspectos observados na avaliação merecem destaque, tais
como:
1) Avanço maxilar3,5,14: a flexibilidade e funcionamento e propriocep-
ção do lábio superior5 e a existência da oclusão funcional do espaço velofaríngeo.
2) Avanço mandibular 3,5,14:
a) a presença de tensão da musculatura supra-hioidea,
verificando a ocorrência do tracionamento posterior da
mandíbula modificando o posicionamento do côndilo
trazendo prejuízos aos movimentos mandibulares;
b) a propriocepção e mobilidade labial;
c) o comportamento da língua após o aumento do espaço
intraoral;
d) se existe o tracionamento mandibular durante a mastigação,
deglutição e fala.
3) Recuo mandibular3,5,14:
a) a presença do tônus diminuído da musculatura supra-
hioidea;
b) a acomodação da língua após a diminuição de seu espaço
funcional;
c) Se o tônus da musculatura mastigatória ainda permanece
diminuído;
d) a existência da anteriorização mandibular durante a execução
da mastigação e fala.
4) Assimetria esquelética3,5,14:
a) a força muscular da hemiface modificada cirurgicamente e
do lado contralateral;
b) se há a persistência do padrão mastigatório unilateral;
c) as demais funções estomatognáticas.

154
Considerações Finais

Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Silvia Benevides


O presente capítulo contemplou algumas previsões sobre possí-
veis características funcionais decorrentes dos tipos de deformidades den-
tofaciais. No entanto, é preciso ter cuidado com as padronizações durante o
processo avaliativo, uma vez que deverão ser consideradas as capacidades
adaptativas singulares a cada indivíduo.
É importante ressaltar que, além da identificação das característi-
cas funcionais no exame clínico, é necessário, dentro das possibilidades, fazer
suas relações de causalidade. Desse modo, o conhecimento sobre o compor-
tamento muscular na deformidade dentofacial e suas possíveis modificações
são imprescindíveis para a definição de um diagnóstico funcional preciso e
elaboração de condutas terapêuticas adequadas às fases pré e pós-cirúrgica,
resultando na otimização das respostas funcionais.
O esclarecimento ao paciente sobre todas as suas possibilidades e limi-
tações funcionais observadas antes e após a cirurgia, a cada avaliação realizada,
é extremamente relevante para que suas expectativas, sejam elas estéticas e/
ou funcionais, correspondam ao resultado atingido, promovendo uma satisfação
completa de todos que, de forma direta ou indireta, estão envolvidos com o caso.

Referências bibliográficas

1. Filho, N.; Berretin-Felix, G.; Influência do tratamento ortodôntico-cirúrgico


nos sinais e sintomas de disfunção temporomandibular em indivíduos com
deformidades dentofaciais. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(1):80-4.
2. Bianchini EMG. Desproporções maxilomandibulares: Atuação
fonoaudiológica em pacientes submetidos à cirurgia ortognática.
In: Marchesan IQ ; Bolaffi C; Gomes ICD; Zorzi JL(org.).Tópicos em
fonoaudiologia. São Paulo: Lovise,1995. cap.8, p.129-145.
3. Marchesan IQ, Bianchini EMG.A fonoaudiologia e a cirurgia ortognática.
In: Araújo A. Cirurgia Ortognática. São Paulo: Santos, 1999. p. 353-62.
4. Brunharo, H.P.; Mendes, A.M.; Quintão, C.C.A.; Fernandes, A.F.C.; Gravina,
M.A. Classe II esquelética com excesso maxilar:tratamento ortodôntico
em duas fases. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar.
2006.
5. Berretin-Felix G, Jorge TM, Genaro KF. Intervenção fonoaudiológica em
pacientes submetidos à cirurgia ortognática. In: Ferreira LP, Befi-Lopes
DM, Limongi SCO. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004.

155
6. Pereira, J.B.A.; Bianchini, E.M.G.; Caracterização das funções
Capítulo 10

estomatognáticas e disfunções temporomandibulares pré e pós cirurgia


ortognática e reabilitação fonoaudiológica da deformidade dentofacial
Classe II esquelética. Rev. CEFAC. 2011 Nov-Dez; 13(6):1086-1094.
7. Reis, S.A.B.; Abrão, J.; Capelozza Filho, L.; Claro, C.A.A. Análise Facial
Subjetiva. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 11, n. 5, p.
159-172, set./out. 2006.
8. Pereira, A.C.; Jorge, T.M.; Júnior, P.D.R.; Berretin-Felix, G.; Características
das funções orais de indivíduos com má oclusão Classe III e diferentes
tipos faciais. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 10, n. 6, p.
111-119, nov./dez. 2005.
9. Marchesan IQ .Alterações de fala de origem músculo esquelética.
In.Ferreira LP;Befi-Lopes DM;Limongi SCO. Tratado de Fonoaudiologia.
São Paulo:Roca,2004.cap.25.p.292-303.
10. Trawitzki, L.V.V.; Dantas, R.O.; Mello-Filho, F.V.; Elias Júnior, J.; Effect of
treatment of dentofacial deformity on masseter muscle thickness .
Archives of Oral Biology. 51, 1086-1092. 2006.
11. Bianchini EMG ,Nazário D. Proposta de protocolo de avaliação em
cirurgia ortognática. In: V Congresso Internacional de Fonoaudiologia,
2003. Ceará . Anais. São Paulo: [s.n.], 2003.
12. Kasai, R. C. B.; Portella, M. Q. Intervenção fonoaudiológica em pacientes
submetidos ao tratamento ortodôntico-cirúrgico. R Dental Press Ortodon
Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p. 79-84, mar./abr. 2001.
13. Genaro, K.F.; Berretin-Felix, G.; Rehder, M.I.B.C.; Marchesan, I.Q.;
Avaliação Miofuncional Orofacial – Protocolo MBGR. Rev. CEFAC.;
11(2):237-255. Abr/Jun. 2009.
14. Trawitzki, L.V.V.; In: Felicio, C.M.; Trawitzki, L.V.V Interfaces da Medicina,
Odontologia e Fonoaudiologia no Complexo cérvico- craniofacial. Vol 1.
Pró-fono. Barueri, 2009. Cap.13. p.267-77.
15. Bianchini EMG. Atuação fonoaudiológica associada à cirurgia ortognática
e trauma de face In: V Congresso Internacional de Fonoaudiologia, 2003.
Ceará. Anais. São Paulo: [s.n.], 2003.

156
Capítulo 11
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Luciana Studart

Introdução
O advento da cirurgia ortognática (CO) tem sido exitosa e propor-
cionado positivos resultados aos pacientes com deformidades dentofaciais.
Grande parte desse sucesso se deve ao minucioso planejamento e preparo
pré-cirúrgico, bem como ao acompanhamento após o procedimento.
Trata-se de uma intervenção que busca uma correta solução das
maloclusões e das alterações faciais, possibilitando o estabelecimento de um
equilíbrio entre os dentes, os ossos de sustentação e as estruturas faciais
vizinhas, proporcionando benefícios estéticos e funcionais1.
Os pacientes com deformidades dentofaciais geralmente deman-
dam assistência multiprofissional. Estão envolvidos: cirurgião bucomaxilofa-
cial, ortodontista, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, psicólogo, nutricio-
nista, dentre outros.
Faz parte da atribuição da equipe cirúrgica envolvida na indicação
de uma intervenção estimar o risco cirúrgico que está associado a fatores
próprios do paciente e do tipo de procedimento, buscando determinar as
modificações específicas necessárias de acordo com o grau de comprometi-
mento de cada paciente2.
No campo da Odontologia, apesar de alguns estudos recentes e in-
cipientes demonstrarem a possibilidade da cirurgia sem preparo ortodôntico,
essa não é a regra3. Desde o início da sua prática, as análises e predições
acompanham essa técnica, a fim de garantir o melhor resultado estético e
funcional. Atualmente, métodos sofisticados são capazes de antecipar o posi-
cionamento das estruturas e também auxiliam na expectativa de resultado4.
A atuação do especialista em Fonoaudiologia junto a esses pa-
cientes surge, também, da necessidade por desfechos satisfatórios, uma
vez que possibilita a identificação das adaptações funcionais decorrentes

157
das desproporções; auxilia na previsão e possibilidades de adequações pós-
Capítulo 11

-cirúrgica; e identifica possíveis impedimentos e/ou complicações que po-


dem comprometer a recuperação do paciente.

Princípios Gerais da Avaliação Fonoaudiológica em Cirurgia


Ortognática
A importância de uma cuidadosa avaliação já é bem discutida entre
os especialistas em Fonoaudiologia. Sabe-se que, bem mais que a identifi-
cação de problemas e/ou descrição de estruturas e funções, o processo de
avaliação visa o raciocínio clínico. Deve buscar uma interligação entre as pos-
síveis causas das alterações miofuncionais com o que se identifica no exame,
juntamente com a demanda do paciente, e serve como peça primordial para
construção do processo terapêutico.
O evento da avaliação clínica geralmente marca o início do processo
terapêutico. Contudo, essa prática deve ser contínua e permanente. O direcio-
namento da conduta dependerá e poderá ser reformulado a cada observação.
Essa flexibilidade, inerente ao próprio processo, é responsável por possibilitar
as adequações necessárias a cada paciente e pelo êxito da terapia.
A avaliação fonoaudiológica para CO requer rigor e método, como
nas demais áreas da Motricidade Orofacial (MO), e será discutida detalhada-
mente a seguir. Mas, é importante frisar que, nessa especificidade, algumas
condutas podem se afastar das tradicionais.
Em primeiro lugar porque, diferentemente do que normalmente
acontece na clínica de MO, os pacientes que chegam para avaliação, ante-
riormente à cirurgia, não vêm motivados por queixas fonoaudiológicas espe-
cíficas, embora as tenham. Eles chegam encaminhados pelo cirurgião e/ou
ortodontista para cumprimento de um protocolo pré-cirúrgico.
O que se observa é que, apesar de possuir uma importância clí-
nica crucial, grande parte dos pacientes se interessa por esse momento da
avaliação com o objetivo maior de obter o relatório necessário à liberação
financeira do convênio de saúde. Essa é uma exigência usual por parte das
empresas seguradoras para se certificarem de que, a razão pela qual a ci-
rurgia está sendo indicada, relaciona-se com a saúde e não tem um caráter
exclusivamente estético.
A incumbência desse parecer foi uma conquista da Fonoaudiolo-
gia, que é a profissão responsável em identificar, nesses casos, as limitações

158
estruturais para a realização das funções estomatognáticas e o impacto que

Avaliação Fonoaudiológica na Cirurgia Ortognática – Luciana Studart


isso pode trazer para a saúde oral e geral do indivíduo, colaborando, dessa
forma, para justificativa da necessidade da intervenção.
É preciso aqui apontar que, embora a dinâmica de procura pela
obtenção do parecer fonoaudiológico pré-cirúrgico ainda seja uma observa-
ção frequente, essa motivação vem aos poucos se modificando. Isso graças
à valorização dada à Fonoaudiologia pela equipe envolvida na CO que, de
maneira contundente, envolve e sensibiliza o paciente para a importância
dessa avaliação.
Cabem, também, ao fonoaudiólogo, as funções de orientação e ex-
plicação da verdadeira razão da avaliação pré-cirúrgica, bem como da inter-
-relação existente entre a desarmonia das estruturas e a desorganização da
postura para a realização das funções estomatognáticas.
Uma segunda distinção é que essa avaliação não visa, inicialmente,
um tratamento e sim um registro que será comparado com o encontrado no
pós-cirúrgico e que pode ser decisivo para algumas tomadas de decisão por
parte dos cirurgiões. Nesse sentido, a conclusão desta não resulta em um
plano terapêutico, mas em um parecer clínico.
A avaliação pré-cirúrgica pode se estender por duas ou três ses-
sões. Isso porque, além do exame físico e registros de fotografia (Figuras 1
e 2) e filmagem, a entrevista inicial deve ser bastante detalhada. O fono-
audiólogo pode lançar mão de exames complementares, tais como: Eletro-
miografia e Eletrognatografia (Figuras 3, 4 e 5). Mas é importante ressaltar
que esses exames são complementares e não substituem a avaliação clínica
miofuncional5.

Figuras 1 e 2 – Registro de avaliação. Paciente no período pré-cirurgia ortognática.

159
Capítulo 11

Figuras 3, 4 e 5 – Registro de avaliação por Eletrognatografia. Paciente no


período pré-cirurgia ortognática.

No período intermediário entre a avaliação fonoaudiológica e a


ocorrência da CO, a fonoterapia, cujo objetivo seja adequação das fun-
ções estomatognáticas, não é indicada na maioria dos casos, visto que
as estruturas e a organização neuromuscular serão modificadas com o
reposicionamento das bases ósseas. Contudo, é possível que sejam ne-
cessárias algumas intervenções que visem o relaxamento da musculatura
facial e/ou cervical, assim como orientações posturais específicas possí-
veis às estruturas presentes e orientações relacionadas a hábitos orais
deletérios.
O retorno após o procedimento cirúrgico varia de acordo com a
dinâmica de cada equipe. Faz-se extremamente importante respeitar as
orientações do cirurgião quanto ao período de liberação para reavaliação e
terapia, se for o caso.
Até algum tempo atrás, a grande maioria dos casos avaliados e tra-
tados pelos fonoaudiólogos eram de pacientes pós-cirúrgicos, em geral en-
caminhados por recidivas6. Atualmente, esse panorama vem se modificando.
Entretanto, lamentavelmente, ainda há pacientes que só procuram o auxílio
do fonoaudiólogo nessa fase. Nesses casos, ocorre uma defasagem das bases
comparativas, pois, ainda que seja disponibilizado o material da documenta-
ção ortodôntica pré-cirúrgica, não é possível o resgate da dinâmica dos mo-
vimentos e funções.
A avaliação após a CO segue a mesma metodologia da pré-cirúrgi-
ca, sendo importante o registro fotográfico (Figuras 6, 7 e 8) e/ou filmagens.
Contudo, agora, o desfecho deve incluir uma perspectiva de harmonia estru-
tural e funcional. Dessa maneira, a proposta de um plano terapêutico passa a
ser conveniente, caso se faça necessária.

160
Avaliação Fonoaudiológica na Cirurgia Ortognática – Luciana Studart
Figuras 6, 7 e 8 – Registro de avaliação. Paciente no período pós-cirurgia ortogná-
tica (40 dias) podendo ser observado o avanço de maxila e o recuo de mandíbula.

Os pacientes chegam repletos de expectativas e não raramente


queixosos e angustiados em decorrência das limitações iniciais. A privação
relacionada à alimentação, ao edema e à diminuição da sensibilidade presen-
te em alguns casos, causa-lhes preocupação.
A acolhida desses pacientes deve ser cuidadosa não apenas no to-
cante às manipulações, mas no sentido de atender às dúvidas e inquietações
inerentes ao processo de recuperação inicial, devendo estar sempre em con-
sonância com a linha de orientações dos demais profissionais da equipe.
Uma atenção especial deve ser dada à limitação dos movimentos,
geralmente causada pela dor e pelo edema7. Dependendo da fase em que o pa-
ciente se encontre, algumas medidas não poderão ser aferidas imediatamente.
Sendo assim, deve-se estar atento e respeitar o período de recu-
peração, evitando condutas que possam piorar o processo inflamatório e,
consequentemente, comprometer a recuperação.

Avaliação Fonoaudiológica
A avaliação miofuncional tem o objetivo específico de ressaltar os
aspectos morfológicos e posturais dos órgãos fonoarticulatórios e as funções
estomatognáticas8. Ela pode ser dividida em entrevista inicial e exame físico.
Atualmente, o especialista em Fonoaudiologia dispõe de confiáveis
protocolos que permitem avaliar, diagnosticar e estabelecer prognóstico em
MO5,7,9,10. Tais instrumentos auxiliam na organização e na padronização da

161
coleta e possibilitam a comparação e o monitoramento de resultados para
Capítulo 11

finalidades clínicas e de pesquisa.


Na seção que se segue, discutem-se alguns itens relativos às especi-
ficidades da avaliação fonoaudiológica na CO, mais propriamente os relacio-
nados à entrevista inicial, visto que o exame miofuncional já é bem recomen-
dado e descrito na literatura.

1. Pré-cirúrgico
a. Entrevista Inicial
o Aspectos Gerais
 Ocupação
• Além dos dados de identificação tradicionais,
são fundamentais questionamentos acerca
da ocupação e hobbies do paciente.
 A necessidade pelo retorno
às atividades cotidianas pode
interferir no tempo de repouso
recomendado, bem como na
antecipação da diminuição do uso
dos elásticos ortodônticos, fatores
esses que podem comprometer o
pleno restabelecimento.
 Pacientes que trabalham com
exigência comunicativa intensa,
geralmente apresentam demandas
específicas e são mais críticos em
relação à articulação da fala.
 Informações sobre com quem o paciente reside
• O paciente, usualmente, necessita
de assistência em aspectos tais com
alimentação e transporte nos dias que se
seguem à cirurgia.
 Dados e contatos dos demais componentes da
equipe
• A estreita relação entre os profissionais
é fundamental para que se possa seguir
uma mesma linha de orientações e trocar
experiências no tocante à tomada de
decisões.
 Motivação para realização da cirurgia

162
• Grande parte dos pacientes possuem

Avaliação Fonoaudiológica na Cirurgia Ortognática – Luciana Studart


motivações funcionais e estéticas11. Contudo,
alguns manifestam expectativas específicas
como a eliminação de cliques e dores nas
articulações temporomandibulares (ATMs).
 São informações que devem ser
compartilhadas com a equipe,
visto que, parte das vezes, essa
expectativa não é correspondida.
 Conhecimento sobre o procedimento cirúrgico
• A verificação sobre conhecimento do
procedimento cirúrgico não se refere ao
aprofundado conhecimento técnico, mas
à noção sobre qual ou quais os segmentos
serão modificados e em que direção; a
respeito da colocação de placas e parafusos;
possível presença de edemas, diminuição
transitória de movimentos orofaciais;
diminuição da sensibilidade, dentre outros.
 Histórico odontológico
• Na maioria das vezes a opção pela CO ocorre
nos casos em que o tratamento ortodôntico,
exclusivamente, não é suficiente para
a organização estrutural e funcional.
Entretanto, um considerável grupo de
pacientes obteve essa indicação apenas após
vários tratamentos fracassados. O resgate
dessas informações se faz importante tanto
para a organização do histórico clínico, como
para aspectos relacionados ao êxito de mais
um tratamento.
 Acompanhamentos e/ou outros tratamentos atuais
• A verificação sobre acompanhamentos
tais como: psiquiátricos, psicoterápicos,
otorrinolaringológicos, homeopáticos, faz-
se importante.
 Informações, principalmente as
referentes ao uso de medicamentos
controlados, são fundamentais para
a conduta odontológica, bem como
para se traçar um perfil do paciente.

163
 Aspectos emocionais
Capítulo 11

• Observação clínica minuciosa durante a


entrevista
• Questiona-se ao próprio paciente o seu nível
de estresse
 Em uma escala de 0-312.
 Conhecimento sobre orientações no pós-cirúrgico
• Na maioria das vezes o cirurgião fornece
todas as informações necessárias. No
entanto, o fonoaudiólogo pode colaborar
com orientações de higiene, alimentação, e
cuidados com o pós-cirúrgico.
o Aspectos fonoaudiológicos
 Solicita-se:
• Descrição espontânea do processo de
alimentação
 Preferência alimentar
 Mastigação
 Deglutição
 Questiona-se sobre:
• Dificuldade na realização da mastigação,
deglutição, sucção e fala.
• Presença de dor espontânea e/ou cansaço
na musculatura facial e cervical.
• Presença de dor e/ou cansaço na
musculatura facial e cervical na realização
da mastigação, deglutição, sucção e fala.
• Presença de estalo ou crepitação na região
das ATMs.
• Queixas respiratórias.
 Qualidade do sono
• Média de horas de sono/noite
• Presença de roncos ou sufocamento
• Presença de despertares noturnos
• Presença de insônia
• Sialorréia
 Presença de hábitos orais e de postura

b. Avaliação Miofuncional
As funções orofaciais e cervicais geralmente encontram-se dese-

164
quilibradas na presença de deformidades dentofaciais. A desarmonia das es-

Avaliação Fonoaudiológica na Cirurgia Ortognática – Luciana Studart


truturas impede o bom funcionamento do sistema estomatognático e pode
causar impacto na qualidade de vida do indivíduo. Essas características mio-
funcionais variam de acordo com o tipo de desproporção que o indivíduo
apresenta7,13,14.
As adaptações desenvolvidas pelo sujeito, na tentativa de desem-
penhar bem a sucção, deglutição, mastigação, respiração e fala, geralmente,
são nocivas e causam prejuízos ainda maiores ao sistema15.
A avaliação miofuncional (Figuras 9, 10, 11 e 12) deve ser minuciosa.
Faz-se importante, não só porque possibilita o raciocínio clínico e direcio-
na encaminhamentos eventualmente necessários à conclusão do preparo
pré-cirúrgico, como, também, porque fornece compreensão das condições
anatômicas e funcionais que servirão de base comparativa para a avaliação
pós-cirúrgica9.

Figuras 9, 10, 11 e 12 – Registro de avaliação. Paciente no período pré-cirurgia or-


tognática em fase de planejamento para correção de assimetria eixo transversal.

Trata-se de uma avaliação com os mesmos requisitos de uma ava-


liação clínica da motricidade orofacial, e aconselha-se a utilização de instru-
mentos e técnicas que sejam do domínio do fonoaudiólogo que executará o
exame. É fundamental o registro em fotografia e a filmagem16.
Além dos procedimentos tradicionais de avaliação, sugere-se a re-
alização da estesiometria, uma vez que são comuns as hipoestesias após a
intervenção cirúrgica, sobretudo nas regiões mandibulares17 (Figura 13). E,
quando se possui dados comparativos, as respostas no pós-operatório pas-
sam a ser mais legítimas.

165
Capítulo 11

Figura 13 – Estesiômetro. Kit de monofilamentos para avaliação da sensibilidade.

Devemos ter atenção, ainda, para a avaliação da função velofarín-


gea nos pacientes que serão submetidos a avanços maxilares importantes, ou
que já possuam algum comprometimento dessa estrutura. Alterações inde-
sejadas na fonação, decorrentes do procedimento, devem ser consideradas e
evitadas18 (Figuras 14, 15 e 16).

Figuras 14, 15, e 16 – Registro de avaliação. Paciente no período pré-cirurgia


ortognática com planejamento para avanço da maxilar.

Preocupação semelhante deve acontecer com a avaliação da mus-


culatura supra-hioidea, nas opções em que estão previstos grandes avanços
mandibulares. Nesse procedimento, há uma distensão da musculatura, sen-
do, provavelmente, o que mais dificulta a estabilidade e contribui para as
recidivas19.

166
A avaliação miofuncional pré-cirúrgica deve gerar um relatório que,

Avaliação Fonoaudiológica na Cirurgia Ortognática – Luciana Studart


atrelado aos exames complementares e, se necessário, aos encaminhamen-
tos, integrará o parecer fonoaudiológico.

2. Pós cirúrgico
a) Entrevista Inicial
 Aspectos gerais
o Caso o paciente ainda esteja com muita restrição nos
movimentos mandibulares, pode ser necessário que
esse primeiro contato, após a cirurgia, seja realizado
com o acompanhante. Essa entrevista visa obter o
panorama da situação geral do paciente assim como
informações sobre como transcorreu o procedimento
cirúrgico e período de internação.
 Aspectos fonoaudiológicos
o Solicita-se:
 Descrição espontânea do processo de
alimentação
• Questiona-se especificamente sobre:
 Utensílios
 Consistência do alimento
 Mastigação e deglutição
o Questiona-se sobre:
 Higiene oral
 Utilização dos elásticos ortodônticos
• É muito importante a verificação
quanto ao cumprimento das
recomendações ortodôntico/
cirúrgicas, pois essa conduta é
determinante para estabilidade dos
resultados.
 Evolução do edema
 Informações sobre mobilidade, dor e
sensibilidade
 Limitações e incômodos

b) Avaliação Miofuncional
A avaliação fonoaudiológica pós-cirúrgica, como já foi mencionada,
depende da liberação do cirurgião e varia de equipe para equipe. Em qualquer

167
das situações deve buscar verificar as condições e posturas das estruturas
Capítulo 11

orofaciais, bem como mobilidade e sensibilidade11.


Ressalta-se, novamente, que a avaliação das funções estomatogná-
ticas dependerá das condições gerais do paciente e do período pós-cirúrgico
em que ele se encontre. Assim que possível, o mesmo protocolo, utilizado na
avaliação pré-cirúrgica, deve ser aplicado.
As novas respostas adaptativas, decorrentes das modificações mus-
culares e do reposicionamento das bases ósseas, alcançado através da CO,
geralmente são benéficas. Contudo, nem sempre essa modificação muscular
ocorre da maneira almejada, ocasionando dificuldades na realização das fun-
ções7,14. Sendo assim, a reabilitação miofuncional orofacial após a cirurgia,
pode ser necessária.
A seguir, registros fotográficos de alguns exemplos de acompanha-
mento pós-cirúrgico: avanço de mandíbula em paciente do gênero masculi-
no – Figuras 17 e 18; avanço de mandíbula em paciente do gênero feminino
– Figuras 19, 20 e 21; correção de assimetria eixo transversal (após 64 dias)
– Figuras 22 e 23; e correção de assimetria eixo transversal (após 11 meses) –
Figuras 24 e 25.

Figuras 17 e 18 – Registro de avaliação. Paciente no período pré-cirurgia or-


tognática com planejamento para avanço da mandíbula (à esquerda) e no
período pós-cirurgia ortognática de avanço da mandíbula (à direita).

168
Avaliação Fonoaudiológica na Cirurgia Ortognática – Luciana Studart
Figuras 19, 20 e 21 – Registro de avaliação. Paciente no período pós-cirurgia
ortognática (29 dias) em que foi realizada o avanço da maxila.

Figuras 22 e 23 – Registro de avaliação. Paciente no período pós-cirurgia or-


tognática (64 dias) em foi realizada a correção da assimetria eixo transversal.

Figuras 24 e 25 – Registro de avaliação de acompanhamento fonoaudiológi-


co. Paciente pós-cirurgia ortognática (11 meses) onde foi realizada a correção
da assimetria eixo transversal.

169
Considerações Finais
Capítulo 11

A interação entre os profissionais da saúde envolvidos no acompa-


nhamento dos pacientes com deformidades dentofaciais e o respeito pela
hierarquia das profissões, constituem condições indispensáveis para o suces-
so do tratamento desses pacientes.
É crescente a atuação fonoaudiológica junto as equipes de CO e,
grande parte desse envolvimento, deve-se à colaboração das informações
provenientes da avaliação miofuncional.
Percebe-se, finalmente, que o processo de avaliação não é estan-
que e contará com objetivos e procedimentos que variarão de acordo com o
período, pré ou pós-cirúrgico, em que o paciente se encontre.

Referências Bibliográficas

1. Laureano Filho JR, Cypriano RV, Moraes RPA, Freitas MQ. Avanço
maxilar: descrição da técnica e relato de caso clínico. Rev. de Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. 2003;3(2):25-31.
2. Carvalho RWF, Pereira CU, Laureano Filho JR, Vasconcelos BCE. O paciente
cirúrgico: parte I. Rev. cir. traumatol. buco-maxilo-fac. [online]. 2010;
10(4): 85-92.
3. Foronda R, Elias FM. Avaliação de dois programas de computador na
previsão do perfil facial de pacientes submetidos à cirurgia ortognática
RPG Rev Pós Grad. 2011;18(4):229-35.
4. Felício CM, Folha GA, Ferreira CLP, Medeiros APM. Expanded protocol of
orofacial myofunctional evaluation with scores: Validity and reliability.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2010; 74(11):1230-39.
5. Costa M, Almeida MA. Cirurgia sem ortodontia prévia: vantagens e
desvantagens. Ortodontia Gaúcha. 2010;14(1):5-10.
6. Marchesan I, Bianchini, EMG. A fonoaudiologia e a cirurgia ortognática.
In: Araujo A Cirurgia Ortognática. São Paulo: Santos; 1999. p.353-62.
7. Trawistzki LVV. Fonoaudiologia nas deformidades dentofaciais junto à
equipe de cirirgia ortognática. In: Felício CM, Trawistzki LVV. Interfaces
da Medicina, Odontologia e Fonoaudiologia no complexo cérvico-
craniofacial. Barueri: Pró Fono; 2009. p.267-88.
8. Junqueira P. Avaliação miofuncional. In: Marchesan IQ. Fundamentos em
Fonoaudiologia. Rio de Janeiro: Guanabara; 2008. p.19-27.
9. Genaro, KF, Berretin-Felix G; Redher, MIBC, Marchesan IQ Avaliação
Miofuncional Orofacial - Protocolo MBGR. Rev. CEFAC. 2009;11(2):237-55.

170
10. Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF. MBGR Protocol of Orofacial

Avaliação Fonoaudiológica na Cirurgia Ortognática – Luciana Studart


Myofunctional evaluation with scores. The International Journal of
Orofacial Myology. 2012; 38: 38-77.
11. Santos-Colochi GG, Oliveira MAJ, Prado DGA, Passos DCBO, Migliorucci,
RR, Abramides, DVM, et al. Cirurgia Ortognática. In: Atualidadades em
Motricidade Orofacial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. p.73-94.
12. Bianchini EMG. Avaliação fonoaudiológica da motricidade orofacial:
anamnese, exame clínico, o quê e por que avaliar. In: Bianchini AMG.
Articulação Temporomandibular: Implicações, limitações e possibilidades
fonoaudiológicas. Carapicuiba: Pró Fono, 2000. p.191-253.
13. Coutinho TA, Abath MB, Campos GJL, Antunes AA, Carvalho RWF.
Adaptações do sistema estomatognático em indivíduos com
desproporções maxilo-mandibulares: revisão da literatura.Rev Soc Bras
Fonoaudiol. 2009;14(2):275-9
14. Pereira JBA; Bianchini EMG. Características das funções estomatognáticas
e disfunções temporomandibulares pré e pós cirurgia ortognática e
reabilitaçãoo fonoaudiológica da deformidade dentofacial classe II
esquelética. Rev. CEFAC. 2011;13(6): 1086-94.
15. Felix GB, Jorge T, Genaro KF. Intervenção fonoaudiológica nos casos
submetidos à cirurgia ortognática. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi
SCO. (Eds.) Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004.
16. Silveira MC, Sígolo C, Quintal M, Sakano E, Tessitore A. Proposta
de documentação fotográfica
em motricidade oral. Rev CEFAC.
2006;8(4):485-92.
17. Xavier SP, Ribeiro HT, Junior VFP. Cirurgia ortognática: nocões de
técnicas cirúrgica. In: Felício CM, Trawistzki LVV. Interfaces da Medicina,
Odontologia e Fonoaudiologia no complexo cérvico-craniofacial. Barueri:
Pró Fono; 2009. p.237-65.
18. Freitas RS. Cirurgia ortognática nos portadores de fissuras lábio-palatais:
experiência e desafios. Rev Bras Cir Craniomaxilofac. 2009;12(3):89-93.
19. Martins MM, Araújo PS,
 Miguel JAM, Goldner MTA, Mendes AM.
Tratamento orto-cirúrgico da classe II com avanço mandibular. RGO - Rev
Gaúcha Odontol. 2011;59(3):509-14.

171
Capítulo 11

172
Capítulo 12
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA:
reflexões e procedimentos fonoaudiológicos

Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini

A cirurgia ortognática é um procedimento eletivo que depende de


vários fatores, ditos objetivos, e também da vontade do paciente para sua in-
dicação e realização. As cirurgias ortognáticas são basicamente indicadas nos
casos de deformidades dentofaciais: desproporções entre as bases ósseas
craniofaciais nos planos vertical, sagital e/ou transversal da face em pacien-
tes adultos, considerando-se como tal o término do crescimento craniofacial
e, consequentemente, com deformidade instalada.
São considerados elegíveis para cirurgia ortognática, principal-
mente, os casos nos quais existam: discrepâncias esqueléticas moderadas e/
ou graves; más oclusões não corrigíveis apenas com técnicas ortodônticas/
ortopédicas vinculadas ao componente esquelético; disfunções temporo-
mandibulares (DTM) com dor crônica e/ou modificações estruturais, mesmo
que iniciais, secundárias ou associadas à desproporções maxilo-mandibula-
res e consequente má oclusão; diagnóstico de apneia e ronco associado à
redução do espaço orofaríngeo por deficiência maxilo-mandibular; casos de
reconstruções das bases ósseas após traumas; e também aqueles com carac-
terísticas estéticas desfavoráveis que tragam dificuldades sociais ao paciente.
Tais casos com significativas alterações oclusais, deformidades den-
tofaciais e alterações/disfunções temporomandibulares constituem-se, inicial-
mente, em limitações terapêuticas ao fonoaudiólogo. As desproporções entre
as bases ósseas definirão padrões funcionais adaptativos e/ou dificuldades,
quanto à postura oral habitual, respiração, mastigação, deglutição e fala, se-
cundários e compatíveis à modificação dos espaços e situação estrutural que
apresentam, necessitando da resolução prévia do problema anatômico para
possibilitar a modificação miofuncional. O tratamento ortodôntico organiza
os dentes em relação a cada base óssea; seguindo-se o cirúrgico que reposi-
ciona as bases ósseas, por meio de osteotomias programadas, possibilitando

173
a correção da má oclusão e da discrepância de espaços, com consequente
Capítulo 12

viabilização das funções estomatognáticas1.


A indicação dos procedimentos que envolvem cirurgia ortognática
e a aceitação por parte dos pacientes são, atualmente, bastante frequentes.
Os métodos de diagnóstico e as técnicas cirúrgicas estão precisos e avan-
çados. A visualização de imagens tridimensionais tornou os planejamentos
mais detalhados, assim como os instrumentos utilizados em cirurgia e os ti-
pos de fixação óssea tornaram a manipulação dos segmentos operados mais
segura e as recidivas ou complicações menos comuns. Consequentemente, o
pós-operatório e recuperação do paciente tornou-se mais fácil e mais breve.
Paralelamente, a divulgação do trabalho fonoaudiológico miofun-
cional voltado para avaliação e reabilitação desses pacientes, assim como a
verificação de sua eficácia acelerando os resultados obtidos com as cirurgias
e consequente credibilidade por parte das equipes, tornaram esse campo de
atuação fonoaudiológica na Motricidade Orofacial em franca expansão nos
últimos 10 anos.
A abordagem fonoaudiológica miofuncional orofacial com os pa-
cientes de cirurgia ortognática é bastante pontual. Os trabalhos são especí-
ficos, controlados e o resultado final de todos os procedimentos interdisci-
plinares apresentam alto índice de eficiência. A terapêutica fonoaudiológica
realmente auxilia a recuperação do paciente e o retorno precoce à sua vida
usual, por meio da reabilitação orientada. Ou seja: o paciente melhora, com
resultados em curto tempo terapêutico.
Esse dado, embora ainda sem índices estatísticos controlados, tor-
nou os encaminhamentos ao Fonoaudiólogo mais frequentes, incluindo re-
taguarda dos convênios de saúde às terapias fonoaudiológicas, por meio de
reembolso dos honorários pagos ou de atendimento realizado por profissio-
nais Fonoaudiólogos credenciados.
Entretanto, quanto maior a demanda, maiores cuidados e neces-
sidade de aprofundamento específico tornam-se necessários. A abordagem
fonoaudiológica para pacientes com indicação ou submetidos à cirurgia or-
tognática deve ser diversificada frente aos inúmeros itens que precisam ser
considerados com atenção e cautela, em especial no âmbito clínico, mas tam-
bém no acadêmico. Tais itens se caracterizam como reais dificuldades fono-
audiológicas frente ao fato de tratar-se de tratamento interdisciplinar, com
abordagens diversificadas tanto em relação às diferentes equipes de cirurgia

174
e ortodontia; quanto às variadas características das deformidades dentofa-

Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini


ciais e dos pacientes propriamente ditos.
Os primeiros pontos a serem devidamente analisados referem-se
ao tipo de deformidade dentofacial, grau de gravidade e seu impacto quanto
à musculatura orofacial, cervical e funções estomatognáticas.
A caracterização dos diferentes tipos de deformidades define os ob-
jetivos cirúrgicos e, consequentemente, o tipo de abordagem a ser utilizada.
Os planejamentos cirúrgicos podem referir-se à osteotomia de apenas uma
das bases ósseas ou das duas; ser realizada em mais de um segmento; ter
diferentes tipos de abordagem mandibular, sendo frequente a osteotomia
sagital; estar vinculados ou não a procedimentos necessários e/ou comple-
mentares tais como segmentação maxilar; mentoplastia, septoplastia, tur-
binectomia, rinoplastia e até associação com cirurgias nas articulações tem-
poromandibulares (ATM), podendo ser fechada (por artroscopia) ou aberta.
Uma das dificuldades refere-se a essas definições, uma vez que
equipes diferentes podem propor planejamentos diferentes, variando o
quanto invasivo tornar-se-ão os procedimentos e o tipo de resposta mus-
cular esperada, modificando o pós-operatório e velocidade de reabilitação.
Eventuais intercorrências também podem ocorrer durante o procedimento
cirúrgico e modificar o prognóstico de toda a equipe.
Nossas dificuldades passam também pelas exigências, controles e
protocolos de diagnóstico, planejamento, hierarquia e execução dos proce-
dimentos considerando-se as diferentes escolas/equipes. Essas diferenças
deverão ser respeitadas para que o paciente possa sentir-se bem amparado
e tratado. Existem equipes que não encaminham o paciente para avaliação
pré-cirúrgica, equipes que liberam o paciente para avaliação e início pós-
-cirúrgico precoce, outras que só liberam após um mês da cirurgia e outras
ainda que só encaminham o paciente quando - e se - ocorrerem problemas
pós-cirúrgicos. Dessa forma, o protocolo fonoaudiológico de avaliação e
terapêutica miofuncional deverá ser ajustado ao momento e situação em
que o paciente se encontra, considerando-se o que irá se esperar nessa
respectiva etapa.
Muitas outras variações costumam existir dependendo de qual
base óssea está envolvida, das cirurgias realizadas e das técnicas emprega-
das, configurando mais algumas peculiaridades com que o profissional fono-
audiólogo deve se preocupar. Seguem alguns exemplos.

175
A ocorrência de parestesia é esperada nas osteotomia mandibula-
Capítulo 12

res, acometendo toda região do mento e lábio inferior, em razão da localiza-


ção e percurso intraósseo do nervo alveolar inferior. Essa situação dificulta
o controle da sucção e da contenção do alimento e da saliva, especialmente
nos primeiros dias, porém é uma situação conhecida que pode ser de reso-
lução demorada e, consequentemente, deve-se direcionar adaptações ime-
diatas e estimulação frequente. Por outro lado, a parestesia em terço médio,
considerando-se o trajeto do nervo na região da maxila, deve-se principal-
mente ao trauma cirúrgico e edema usualmente com resolução espontânea
rápida, não trazendo grande prejuízo funcional e sem necessidade específica
de procedimento de reabilitação. Eventualmente, pode ocorrer parestesia
em regiões não previstas, como em língua e palato, podendo ser unilateral ou
bilateral. Nessas situações a conduta interdisciplinar deverá ser enfatizada,
pois pode ser necessária, também, a abordagem medicamentosa.
Além dessas variações, deve-se considerar a diferença entre as con-
dutas das diferentes equipes, frente aos procedimentos realizados. Algumas
equipes utilizam bloqueio intermaxilar desde o pós-cirúrgico imediato e ou-
tras não. Esse bloqueio, quando presente, pode ser mantido por períodos
variados. De maneira correlata, algumas equipes liberam a alimentação pas-
tosa em poucos dias, sólida leve em duas semanas e/ou deixam o paciente
à vontade para comer o que conseguir em até menos de quatro semanas.
Outras equipes só permitem alimentação pastosa, ou com pedaços macios,
após esse último prazo. Algumas orientam o paciente a não falar por algum
tempo, enquanto outras equipes deixam totalmente ao critério do Fonoaudi-
ólogo todo o direcionamento desses prazos funcionais, tempos de avaliação,
de reavaliação e procedimentos de abordagem miofuncional.
Somando-se a tudo isso, temos que considerar a individualidade
de cada paciente. Existem variações de resposta ao procedimento e ao grau
de comprometimento, diferenças na velocidade de recuperação, no grau de
edema, limiar de dor e de desconforto, de limitações e angústias que são ab-
solutamente individuais, tornando nossa abordagem também diferenciada
para cada paciente.
Considerando todas essas situações, o estabelecimento de proto-
colos rígidos tanto de avaliação quanto de orientação e reabilitação tornam-
-se às vezes até inviáveis considerando-se o âmbito clinico, no qual recebe-
mos pacientes de diversas equipes com abordagens diferentes.

176
Assim sendo, apesar de ser totalmente pertinente e necessário

Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini


o direcionamento de nossos procedimentos por meio de protocolos de
atuação, casos cirúrgicos requerem atenção específica. As avaliações, clas-
sificação quanto ao grau dos comprometimentos miofuncionais, direcio-
namentos terapêuticos e prognósticos devem seguir um roteiro específico,
porém suas interpretações e propostas terapêuticas deverão ser individu-
alizadas considerando-se todas as variações referentes aos itens expostos
anteriormente.

Etapa pré-cirúrgica
As deformidades dentofaciais podem ser definidas, do ponto de
vista fonoaudiológico, como quaisquer situações nas quais o esqueleto facial
encontra-se significativamente diferente do esperado em termos de tama-
nho, proporção, posição e/ou simetria, levando a ocorrência de más oclu-
sões, modificações de espaço funcional intra-oral e modificações funcionais1.
A atuação fonoaudiológica na etapa pré-cirúrgica é voltada para a
avaliação miofuncional e definição das características funcionais adaptativas,
ou seja, esperadas para cada tipo de deformidade, ou ainda limitantes ao pro-
cedimento cirúrgico a ser realizado. Tal diagnóstico fonoaudiológico possibilita
a troca de informações entre a equipe e estabelecimento do prognóstico1,2.
A avaliação fonoaudiológica pré-cirúrgica deve ser realizada para
possibilitar o registro e análise da situação miofuncional orofacial, como um
referencial da característica muscular, das adaptações e/ou alterações mio-
funcionais prévias à correção da deformidade. Possibilita assim a discussão
do caso entre os profissionais da equipe quanto às possíveis preocupações
miofuncionais específicas que possam interferir no pós-operatório ou na es-
tabilidade final do caso.
É importante que os pacientes tenham acesso à avaliação fonoau-
diológica nas fases pré e pós-cirúrgica, para que seja possível a comparação
da situação miofuncional nesses dois momentos distintos e consequente
programação da reabilitação, se necessário.

Avaliação fonoaudiológica
O principal objetivo da avaliação fonoaudiológica é verificar a
existência de desequilíbrios musculares e funcionais e analisar os possíveis
efeitos das situações observadas em relação à deformidade, à programação

177
ortodôntico/cirúrgica, à necessidade de amenizar os fatores agravantes, auxi-
Capítulo 12

liar na remissão do problema e na reorganização miofuncional 1,3.


A princípio existem protocolos objetivos e claros de avaliação
miofuncional, porém para pacientes que serão ou que foram submetidos
à cirurgia ortognática, tornam-se necessárias algumas descrições porme-
norizadas do comportamento miofuncional. Os protocolos de avaliação,
assim como os objetivos e técnicas de tratamento fonoaudiológico com
esses casos, devem passar por revisões e reformulações frequentes, pois
as técnicas cirúrgicas mudam muito rapidamente e a resposta miofuncio-
nal do paciente também varia de acordo com o planejamento e técnica
cirúrgica utilizada.

a) Anamnese Miofuncional Orofacial (Quadro 1)


A realização da anamnese constitui-se o primeiro contato com o
paciente. A familiaridade com os objetivos do exame e a postura profissional
é fundamental para um bom relacionamento e credibilidade no tratamen-
to por parte do paciente, especialmente por tratar-se de adultos. A maior
parte dos pacientes que recebemos para avaliação não sabe com exatidão a
razão de tal encaminhamento e, portanto, a participação do Fonoaudiólogo
na equipe de cirurgia e os objetivos específicos desse trabalho devem ser
explicados desde o início1.

Quadro 1 – Protocolo de Anamnese Miofuncional Orofacial prévia


à Cirurgia Ortognática.
ANAMNESE – CIRURGIA ORTOGNÁTICA PRÉ-CIRÚRGICO
Esther Bianchini - Fonoaudiologia

I- Identificação: DATA DO EXAME:____/_____/_____


Nome:
Data nasc.: ..................... Idade: ......... Escolaridade: .........................
Estado Civil: ........................................ Filhos: ............
Profissão e local de trabalho: ..................................................................................
Equipe responsável: ................................................................................................
II- Queixa principal: ................................................................................................
Previsão de data e local da cirurgia: .....................................................................

178
Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini
III - Relatos:
Histórico: Época de início, tratamentos já efetuados e resultados: ........................
.................................................................................................................................
Doenças presentes (anteriores, sequelas, problemas reumáticos, hormonais,
alergia) ...................................................................................................................
Medicação atual: ...................................................................................................
Respiração: (obstrução nasal, rinite, amigdalite, bronquite,outros) .......................
........................................................................................................................
Sintomas de DOR / Disfunções da ATM: ................................................................
Alimentação (tipo, dificuldade, lado preferencial da mastigação, quantidade,
velocidade, dor ou ruído, dificuldade de deglutição, engasgos): ............................
...................................................................................................................
Fala e linguagem (distorções, fluência, outras dificuldades): ..................................
.............................................................................................................
Sono/ronco e apneia: ............................................................................................
Relato: postura orofacial: ......................................................................................
Outras dificuldades funcionais: .............................................................................
Expectativas: ..........................................................................................................
Conhecimento dos procedimentos cirúrgicos: ......................................................
Conhecimento do trabalho fonoaudiológico: ........................................................
Realizou Exames complementares: RX/Tomo/ RNM/outros: ................................
Outras informações: ..............................................................................................
Dados técnicos (fornecidos pela equipe):
- planejamento cirúrgico: ......................................................................................
- planejamento ortodôntico: .................................................................................
Encaminhamentos e conduta: ................................................................................
..............................................................................................................................

Os pacientes costumam apresentar queixas claramente relaciona-


das à situação dentária. A grande maioria já realizou variados tratamentos
ortodônticos e por vezes até fonoaudiológicos sem obter os resultados es-
perados, estando agora em preparo ortodôntico/cirúrgico. A aparência ou
estética facial apresenta-se em desarmonia, sendo essa uma das queixas. As
dificuldades de mastigação também são frequentes, seguidas por queixas
de respiração, dificuldade de vedamento labial e problemas de fala, espe-
cialmente relacionada aos fones [s], [z]. As queixas miofuncionais, em geral,

179
variam de acordo com o tipo de deformidade dentofacial, uma vez que se
Capítulo 12

associam à situação das bases ósseas. São também comuns referências à sin-
tomatologia dolorosa, tais como dores de cabeça em região temporal, em
região da ATM e presença de ruídos articulares incômodos1. As queixas de
deglutição são raras e aparecem quando o paciente já teve alguma experiên-
cia fonoaudiológica.
Deve ser buscado detalhamento quanto à presença de ronco e ap-
neia, uma vez que essa pode ser uma das principais indicações da cirurgia
ortognática de avanço maxilo-mandibular4. Como rotina, aplica-se a Escala
de Sonolência de Epworth (Epworth Sleepiness Scale – ESS5) (Quadro 2) e
questionário sobre ronco adaptado6 do Questionário de Berlim (Quadro 3).

Quadro 2 – Escala de Sonolência de Epworth (Epworth Sleepiness Scale – ESS5).

Assinale o número que melhor reflete seu comportamento, em cada uma


das situações abaixo:
0 - nenhuma chance de cochilar; 1 - pequena chance de cochilar 2 -
moderada chance de cochilar; 3 - alta chance de cochilar
Sentado e lendo 0 1 2 3
Assistindo TV 0 1 2 3
Sentado em lugar público (cinema, igreja, sala de espera) 0 1 2 3
Como passageiro de trem, carro ou ônibus, andando uma
hora sem parar 0 1 2 3
Deitando-se para descansar à tarde, quando as circunstâncias
permitem 0 1 2 3
Sentado e conversando com alguém 0 1 2 3
Sentado calmamente após o almoço
(sem ter ingerido bebida alcoólica) 0 1 2 3
Dirigindo um carro, enquanto para por alguns minutos
ao pegar trânsito intenso 0 1 2 3
Graduação: < ou = 10 normal
> 10 sonolência diurna excessiva
Total:

180
Quadro 3 – Questionário sobre ronco adaptado6 do Questionário de Berlim.

Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini


Nome: ..................................................................... Data: ............................
Por favor, responda as questões abaixo.
Peça a algum familiar que o auxilie em algumas informações.
-Você ronca? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Resposta do acompanhante: ( ) Sim ( ) Não
Se sim:
- Qual a intensidade do ronco:
1 = Tão alto quanto a respiração ( )
2 = Tão alto quanto falar ( )
3 = Mais alto que falar ( )
4 = Muito alto, ouve-se do outro quarto ( )
- Qual a frequência do ronco:
0 = nunca ou quase nunca ( )
1 = 1 a 2 vezes por mês ( )
2 = 1 a 2 vezes por semana ( )
3 = 3 a 4 vezes por semana ( )
4 = quase todo dia ( )
-O seu ronco incomoda outras pessoas?
Sim ( ) Não ( )

A presença de hábitos deletérios deve ser questionada, pois muitos


deles são frequentes e pouco percebidos, tais como: apertar dentes, morder
lábios, bochechas ou canto da boca, onicofagia e dormir de bruços. Essas
situações produzem efeitos negativos na recuperação miofuncional devido
às pressões inadequadas que provocam. Apesar dessas situações não serem
possíveis no pós-cirúrgico imediato, observa-se que logo são retomadas pelo
paciente e, portanto, devem ser insistentemente orientadas3,7.
Tão importante quanto a obtenção dos dados de história clínica é
a possibilidade de verificação funcional na situação espontânea que se con-
figura durante a anamnese. Quando o paciente ainda não se percebe sendo
avaliado, podem ser claramente constatadas as características funcionais se-
cundárias à deformidade e possíveis alterações miofuncionais e posturais.

181
b) Exame clínico
Capítulo 12

O exame clínico miofuncional orofacial é composto por completa


verificação das estruturas, da oclusão e situação dentária, da musculatura e
da funcionalidade orofacial. Vários protocolos podem ser utilizados, entre-
tanto ressalta-se a importância da a descrição dos aspectos observados no
exame e sua relação com a deformidade para se delinear o que é secundário
à desproporção, e portanto esperado na etapa pré-cirúrgica, ou o que é real-
mente alterado.
A eletromiografia de superfície e análise de força de mordida, assim
como a verificação de imagens complementa a avaliação clínica.
No Quadro 4 está a descrição do protocolo de avaliação descritiva
miofuncional orofacial. Todos os dados devem ser analisados e cuidadosa-
mente associados1,7. Devido às particularidades referentes ao paciente de
cirurgia ortognática, alguns pontos e itens do exame serão particularmente
descritos.

Quadro 4 – Protocolo descritivo de Avaliação Miofuncional Orofacial1,7.

AVALIAÇÃO DESCRITIVA MIOFUNCIONAL OROFACIAL


Esther Bianchini - Fonoaudiologia
I – Identificação Data do exame: ...... / ...... / .....
Nome: ....................................................................................... Idade: .............................
Equipe responsável: Orto: .................................... Buco: ..................................................
ORL: .................................................................... Outros: ..................................................
II- Dados de observação:
Análise postural: alinhamento de ombros, inclinação e extensão cervical ......................
..............................................................................................................................................
Análise facial: (simetria, tensões, altura de sobrancelha, distância intercantal, distân-
cia entre as narinas, exposição das narinas, comissuras labiais) ......................................
..............................................................................................................................................
Características respiratórias: evidentemente superior ( ) cansaço ( ) ruidosa ( )
não chamativa ( ) oral ( ) nasal ( ) oronasal ( ) ............................................................

182
Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini
III - Verificação das estruturas e musculatura: (postura, espessura, volume,
simetria, tônus)
- Lábios: tipo de oclusão / simetria / eversão:
Mm Orbicular da boca: .......................................................................................................
- Filtro labial habitual: Fechado: ................. mm Aberto: .............. mm
- Filtro + lábio: Fechado: ................. mm Aberto: .............. mm
- Lábio inferior e mento: .................. mm Distância Interlabial: ................. mm
Frênulos labiais: .............................................. ...................................................................
- Sorriso/exposição de gengiva: ( )ausente ( )presente ............ mm anterior .
............ mm posterior
- Mm. Levantadores.de lábio superior ..............................................................................
- Mm. Abaixadores de lábio inferior .................................................................................
- Mm.Mentuais: .................................................................................................................
- Bochechas (linha Alba) ....................................................................................................
Mm. Bucinadores: .............................................................................................................
- Língua (descrição): ..........................................................................................................
Intrínsecos: ........................................................................................................................
Extrínsecos: ........................................................................................................................
Frênulo lingual: ..................................................................................................................
- Posição de laringe: ..........................................................................................................
- Palato duro: ......................................................................................................................
- Palato mole: .....................................................................................................................
mobilidade vertical ..................... mobilidade transversal ..................... GAG: ................
- Tonsilas palatinas: ....................................................... úvula: .......................................
- Espaço orofaríngeo: ........................................................................................................
Mallampati: 1; 2; 3; 4 .........................................................................................................
- Musculatura Supra-hióidea: ............................................................................................
Observações: .....................................................................................................................
IV- Músculos mastigatórios e Dor à palpação: (graduar de 0-dor ausente a 5-dor
grave)
- Mm.Temporais: descrever volume e enovelamentos ..................................................
anterior E ( ) .............................. D ( ) ...................................
médio E ( ) .............................. D ( ) ...................................
posterior E ( ) .............................. D ( ) ...................................
- Região orbitária e zigomática: E ( ) .............................. D ( ) ...................................

183
Capítulo 12

- Mm. Masseteres: descrever volume e enovelamentos .................................................


superficial: E ( ) .............................. D ( ) ...................................
profundo: E ( ) .............................. D ( ) ...................................
- Mm Pterigóideo medial: E ( ) .............................. D ( ) ...................................
- Mm. Esternocleidomastóideo: E ( ) .............................. D ( ) ...................................
- Região cervical: E ( ) .............................. D ( ) ..................................
- Mm. Trapézio: E ( ) .............................. D ( ) ..................................
- Região submandibular: E ( ) .............................. D ( ) ..................................
- Região peitoral: E ( ) .............................. D ( ) ..................................
- ATM boca fechada: .........................................................................................................
Anterior a cápsula E ( ) .............................. D ( ) ................................
Posterior a cápsula E ( ) .............................. D ( ) ................................
- ATM boca aberta: ...........................................................................................................
Anterior a cápsula E ( ) .............................. D ( ) .................................
Posterior a cápsula E ( ) .............................. D ( ) ................................
- Vértex craniano: .............................................................................................................
V- Características Craniofaciais
- Face: curta ( ) média ( ) longa ( ) ( ) simétrica
( ) assimétrica - Base óssea assimétrica: .............................................
- Perfil: reto ( ) côncavo ( ) convexo ( ) biprotruso ( )
- Terços da face: superior: ...... /.......mm médio: ....... /.......mm inferior: ...../.......mm
- Largura da face: .................mm ..........mm .........mm
- Comissuras: olho/boca E: ......... mm, olho/boca D: ........., total ......... mm
- Mandíbula: Normo ( ) deficiência anteroposterior ( )
excesso anteroposterior ( ) ................................................
assimetria transverval ( ) .............................assimetria vertical ( ) .................................
ângulo mandibular aberto ( ) fechado ( ) deficiência de ramo ( ) ...........................
Rotação horária ( ) Rotação anti-horária( ) ....................................................................
- Maxila: Normo ( ) deficiência vertical ( ) Excesso vertical ( ) ................................
deficiência anteroposterior ( ) excesso anteroposterior ( ) ......................................
deficiência transversal ( ) excesso transversal ( ) .......................................................
assimetria transverval ( ) ............................... assimetria vertical ( ) .............................
Rotação horária ( ) Rotação anti-horária( ) ....................................................................
- Mento: deficiência vertical ( ) Excesso vertical ( ) ....................................................
Protruberância: aumentada( ) reduzida( ) .....................................................................
tecido adiposo: reduzido( ) aumentado( ) .....................................................................

184
Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini
VI - Descrição da Situação Dentária e Oclusiva:
-Falhas dentárias: .............................................................................................................
- Mobilidade dentárias: ...................................................................................................
- Gengiva: ..........................................................................................................................
- Sobremordida: normal ( ) excessiva ( ) ......... / ........ mm
- Mordida aberta (sobremordida negativa): anterior( ).....mm posterior( )....... mm
- Sobressaliência: normal ( ) excessiva ( )........ mm negativa ( ) ........ mm
- Linha média dentária: central ( ) não central. ( ) E/D ......... / ........ mm
- Linha média esquelética: central ( ) não central. ( ) E/D ......... / ........ mm
Máxima intercuspidação x postura habitual: coincidente( ) divergente ( ) ..................
VII- Movimentos mandibulares: (medidas, desvios,limitações,ruídos,dor)
- Abertura interincisivos: ...... mm +sobremordida: .....mm - Abertura máxima: ....mm
Desvio para esquerda: .......mm Desvio para direita:.......mm Sem desvio ( )
- Lateralidade esquerda:......mm - Lateralidade direita: ......mm
- Protrusiva: .......mm + sobressaliência:......mm - Protrusiva máxima:.......mm
Desvio para esquerda: ....... mm Desvio para direita: ....... mm Sem desvio ( )
- Movimento condilar: .....................................................................................................
- Movimento mandibular ( ) linear ( ) não linear .........................................................
- Ausculta: .........................................................................................................................
- Testagem de Frouxidão Ligamentar: número de articulações hiperflexíveis ( )
Descrição associativa: ...................................................................................................
VIII – Verificação estrutural e mobilidade dirigida (precisão, tremor, musculatura
associada)
1. Lábios e bochechas: 2. Língua
- protrusão abertos - boca aberta livre
- protrusão fechados - afilamento
- retração abertos - ponta no incisivo inferior
- retração fechados - ponta em papila retroincisiva
- protruídos para direita - ponta para cima
- protruídos para direita - ponta para baixo
- lábios para dentro - ponta em comissura direita
- levantar superior - ponta em comissura esquerda
- abaixar inferior - ponta empurrando bochecha direita
- contenção ao inflar bochechas - ponta empurrando bochecha esquerda
- estalar / acoplar

185
Capítulo 12

IX – Sensibilidade:
- Teste do estesiômetro: cor: ............ / ............... presença ........... localização .............
- Terço médio: ............................................ Mento: ........................................................
- Lábios: ...................................................... Língua: ........................................................
- Gengiva: ................................................... Palato: .........................................................
X – Funções Estomatognáticas:
- Respiração: .....................................................................................................................
- Mordida: anterior ( ) lateral E ( ) Lateral D ( ) .......................................
- Mastigação: ......................................................................................................................
- Deglutição (saliva, líquido, sólido): ................................................................................
- Fala: (distorções, redução da amplitude, travada, articulação excessiva,
velocidade).......................................................................................................................
- Acúmulo de saliva: .........................................................................................................
- Análise da Voz: (timbre, intensidade, qualidade, ressonância): ..................................
- Hábitos deletérios visualizados: ......................................................................................
XI – Exames Complementares: apresentou ( ) Qual: .................................................
Descrição: .........................................................................................................................
- EMGs: ..............................................................................................................................
- Análise acústica: .............................................................................................................
XII – Diagnóstico - Conclusão e conduta: ........................................................................
Filmado ( ) em ...... / ....... / ........... Fotografado ( ) em ...... / ....... / ...........
Fonoaudiólogo que realizou esse protocolo: ................................................................
Posição do relatório: Concluído ( ) Corrigido ( ) Enviado ( )

b.1. Dados de observação


Uma vez que nosso exame é eminentemente funcional, devem
ser anotadas todas as características pertinentes às situações espontâneas
como: caracterização da postura corporal, análise facial quanto à simetria,
tensão, postura oral habitual (Figura 1), sorriso (Figura 2), respiração, deglu-
tição de saliva, articulação da fala, caracterização da voz, coordenação en-
tre essas funções1. Observa-se também a realização espontânea de hábitos
como morder lábios, umedecer lábios, aperto de dentes, entre outros de fácil
observação.

186
Figura 1 – Postura habitual: notar modificação

Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini


inclinação da cabeça, relação da distância in-
tercantal e entre narinas mostrando maior lar-
gura entre narinas, assimetria de espessura e
de posição labial, em paciente com deficiência
e assimetria maxilar. A maior distância entre as
narinas, pré-existente, será uma preocupação
quanto ao procedimento de avanço maxilar.

Figura 2 – Sorriso: notar manutenção da incli-


nação da cabeça, mudança assimétrica da dis-
tância entre as narinas, assimetria do sorriso,
desvio do filtro labial.

A análise da articulação da fala compreende, além dos aspectos fo-


néticos e fonológicos, verificações quanto à amplitude do movimento man-
dibular utilizado na fala8, presença de movimentos protrusivos ou desvios
em lateralidade durante seu percurso8, usualmente relacionados aos fones
[s], [z]. Estes dados devem ser confrontados ao exame específico da situação
dentária, oclusão e ATM, verificação das estruturas e musculatura e dos mo-
vimentos mandibulares.
A verificação das características da voz deve incluir ao menos análi-
se perceptivo-auditiva quanto a: timbre, intensidade, qualidade vocal e tipo
de ressonância utilizada, uma vez que o trato vocal será modificado podendo
repercutir na produção da voz9. A incorporação de recursos instrumentais,
especialmente da análise acústica,  com análise espectrográfica por meio de
softwares específicos, complementa a análise clínica. Constatando-se altera-
ções respiratórias e/ou vocais, deve ser solicitada avaliação otorrinolaringo-
lógica prévia à cirurgia ortognática1.

b.2. Verificação das estruturas e musculatura1,3,7


As estruturas descritas no protocolo devem ser analisadas quanto
a postura, forma, simetria, tônus funcional, sinais em mucosa, presença de

187
nódulos ou lesão e resistência1,7,10. Alguns sinais de alterações miofuncionais
Capítulo 12

podem ser vistos nos lábios, na língua, mucosa jugal e em outras estruturas,
principalmente associados ao apoio inadequado devido à posição e despro-
porção das bases ósseas, podendo associar-se a pressão contínua, hipotonia
ou hipertonia funcionais, tensão facial e hábitos deletérios. O exame das es-
truturas de tecido mole e dos músculos será realizado por inspeção visual,
medidas, palpação e testes funcionais1,7,11. Também são solicitados movimen-
tos dirigidos (Figuras 3 e 4), que são testados buscando-se verificar coorde-
nação, eficiência dos músculos específicos e simetria7, para analisar proble-
mas pré-existentes à cirurgia e/ou compensações secundárias à deformidade
dentofacial. Os mesmos movimentos serão reavaliados após a cirurgia, desde
que possíveis, considerando-se a época da reavaliação pós-cirúrgica1.
Especial atenção deve ser dada ao volume da língua em relação ao
espaço atual e posição das bases ósseas, assim com em relação ao movimen-
to cirúrgico que será realizado. Não considerar atípico ou alterado o que for
secundário à deformidade dentofacial1,3. Da mesma forma, deve-se conside-
rar o tipo de língua: a geográfica é particularidade de pacientes alérgicos; e
a língua fissurada tem tendência a apresentar marcas de dentes mais facil-
mente e maior sensibilidade à alimentos ácidos, sendo essas características
individuais e não propriamente alterações .

Figura 3 – Teste de mobilidade dirigida de lábios para analisar os músculos:


orbicular da boca, mentual, abaixador de lábio inferior, levantador do lábio
superior e da asa do nariz, risório, zigomáticos; assim como eficiência de con-
tenção de orbicular da boca e de preensão unilateral de bucinador.

188
Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini
Figura 4 – Teste de mobilidade dirigida de língua para analisar músculos in-
trínsecos e extrínsecos da língua

b.3. Músculos mastigatórios e dor à palpação


A musculatura mastigatória e a ATM, costumam apresentar sinais
e sintomas de disfunção dolorosa devido à discrepância das bases ósseas,
alteração oclusal e funcional prévias à cirurgia1,7,12,13 e, posteriormente, devido
ao próprio trauma cirúrgico1,7,14.
Os músculos temporais e masseteres devem ser submetidos à pal-
pação em repouso, sem oclusão dentária. Verifica-se volume, simetria em
repouso, resistência e presença ou ausência de dor. A verificação destes mús-
culos em contração, pedindo-se ao paciente que aperte os dentes fortemen-
te, indicará apenas grosseiramente a característica muscular, uma vez que se
relaciona diretamente à situação oclusal desfavorável na etapa pré-cirúrgica1.
Os potenciais elétricos desses músculos e verificação de força de mordida
podem ser obtidos respectivamente por exame complementar de eletromio-
grafia de superfície e utilização de célula de carga. Entretanto, também esses
dados quantitativos devem ser analisados com cautela considerando-se as
características específicas de cada caso e suas implicações na biomecânica.
A palpação produz dor ou desconforto sempre que houver um pro-
cesso inflamatório que pode ser crônico ou agudo, sendo necessária verifica-
ção complementar14.
Os movimentos funcionais da mandíbula e dos côndilos são cuida-
dosamente avaliados e os dados associados na análise funcional fonoaudio-
lógica. Estabelece-se assim uma referência prévia ao procedimento cirúrgico
direcionando o objetivo da terapia quanto à recuperação da amplitude des-
ses movimentos e prognóstico funcional pós-cirúrgico1,15.

189
A verificação de frouxidão ligamentar é também necessária, pois
Capítulo 12

os movimentos mandibulares apresentam maior amplitude nesses casos13.


Será considerada hiperflexibilidade ao se encontrar frouxidão em ao menos
cinco articulações distintas (Figura 5). Esses casos tendem a apresentar fa-
cilidade de movimentação mandibular e maior amplitude precoce, após a
cirurgia ortognática.

Figura 5 – Teste de frouxidão ligamentar, evidenciando um dos pontos de


hipermobilidade articular.

b.3. Características funcionais associadas aos padrões faciais


e/ou deformidades dentofaciais
As características miofuncionais, comuns a cada tipo de deformida-
de dentofacial, aparecem combinadas de acordo com a quantidade de des-
proporções e podem variar em termos de funcionalidade e gravidade.
- Deficiência vertical: facilidade em vedamento labial com apoio to-
tal do lábio superior sobre o inferior. O sorriso não expõe dentes e a aparên-
cia é envelhecida. A língua pode ter aparência mais alargada devido ao maior
espaço transversal. Os músculos levantadores da mandíbula têm massa mus-
cular volumosa e sua resposta à solicitação de contração costuma ser rápida
e potente. Em procedimentos cirúrgicos de aumento vertical esse dado pode
ser preocupante.

190
- Excesso vertical: são alguns dos casos mais comuns na prática

Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini


fonoaudiológica, uma vez que sua expressão mais frequente associa-se à
mordida aberta esquelética, arco superior atrésico, inclinação do plano
palatino no sentido anti-horário, rotação horária da mandíbula e ângulo
mandibular aberto. Nesses casos o excesso vertical é principalmente na
região posterior da maxila e a correção nessa base óssea levará a rotação
mandibular anti-horária.
As principais características miofuncionais referem-se a lábios aber-
tos, predomínio de respiração oral e deglutição com visível interposição ou
pressão de língua interdental, como consequência do padrão esquelético. A
falta de vedamento labial, muitas vezes é apontada de maneira errônea a lá-
bio superior encurtado. A dificuldade de vedamento labial, assim como o uso
excessivo do músculo mentual se devem à altura óssea excessiva1,3,11.
O excesso vertical também pode ser linear ou, principalmente, na
região anterior originando sorriso com grande exposição gengival, sem mor-
dida aberta anterior. A análise do nariz é importante, uma vez que a osteoto-
mia de impactação da maxila irá modificá-lo. Os cuidados durante a progra-
mação e execução da cirurgia são decisivos quanto a isso.
- Deficiência Mandibular: salienta-se a redução do espaço inferior,
com a língua retroposicionada e com dorso elevado1,3. São comuns os casos
de apneia (Figuras 6A e 6B). O aumento da coluna aérea associado ao avanço
bimaxilar é nítido (Figuras 7A e 7B) assim como a resposta miofuncional, po-
rém a reeducação costuma ser necessária.
A musculatura supra-hioidea é curta acompanhando o tamanho do
corpo da mandíbula, delgada e pode oferecer resposta inadequada de con-
tração reflexa após avanço mandibular, juntamente com ação dos músculos
pterigóideos mediais. Os sintomas e sinais de disfunção temporomandibular
costumam ser frequentes nestes casos, assim como os riscos de reabsorção
condilar após a cirurgia ortognática, levando a recidiva secundária da má
oclusão14.

191
Capítulo 12

Figuras 6A e 6B – Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone beam),


com análise da coluna aérea (Sistema Douphin) mostrando redução da colu-
na aérea em paciente face longa com deficiência mandibular.

Figuras 7A e 7B – Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone beam),


com análise da coluna aérea (Sistema Douphin) do mesmo paciente após ci-
rurgia ortognática de avanço e reposicionamento bimaxilar, mostrando au-
mento da coluna aérea. Notar manutenção dos padrões de lábios abertos e
de posição de língua.

192
- Excesso Mandibular: com o arco inferior maior e mais profundo,

Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini


a língua mantém-se baixa no assoalho da boca, tendo sua base mais alargada
e posição mais plana. É comum observar-se importante interposição ante-
rior de língua, com marca dos dentes em toda a borda superior da língua.
Na deglutição visualiza-se a língua em arco inferior com pressão lingual e
peri-oral1,3,13. As modificações na fala nos fones bilabiais [p], [b], [m], lábio-
-dentais [f] e [v] e interposição de língua nos fones [s] e [z] são secundárias
às modificações das bases ósseas. A posição da língua constitui-se num dos
maiores problemas miofuncionais nesses casos, uma vez que após a correção
cirúrgica haverá redução do espaço inferior na cavidade oral1.
- Deficiência Maxilar: leva a queda de posição do lábio superior,
ângulo naso-labial aumentado e pouca elevação do mesmo no sorriso. A ex-
posição dos dentes é pequena e a articulação da fala distorcida com pouca
precisão. Na maioria dos casos, observa-se combinação das características
por comprometimento das duas bases ósseas: deficiência maxilar e excesso
mandibular (Figuras 8A e 8B).

Figuras 8A e 8B – Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone beam),


com análise de tecidos moles e coluna aérea (Sistema Douphin) em paciente
face longa, com deficiência maxilar e excesso mandibular, com boa organiza-
ção de tecidos moles.

- Transversal – assimetrias esqueléticas: são os casos mais com-


plexos quanto à reabilitação miofuncional devido às importantes assimetrias

193
musculares associadas às assimetrias esqueléticas. Essa situação muscular é
Capítulo 12

preocupante uma vez que, após as correções da deformidade esquelética,


as tensões musculares assimétricas podem levar a grande instabilidade dos
resultados obtidos. São também frequentes as assimetrias de côndilo (Figu-
ras 9A e 9B). Essas situações combinadas podem originar, em alguns casos,
assimetria funcional após a cirurgia ortognática 1.

Figuras 9A e 9B – Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone beam),


com análise específica das ATMs, evidenciando assimetria esquelética prin-
cipalmente mandíbula em, com grande assimetria de côndilo - hiperplasia.

c. Reavaliação pós-cirúrgica
Após a realização da cirurgia, deve ser feita uma reavaliação mio-
funcional caracterizando as adequações funcionais estabelecidas espontane-
amente e dificuldades eminentes próprias da etapa pós-cirúrgica em que o
paciente se encontra na data da reavaliação. É indicado que a reavaliação
seja realizada em torno de sete a quinze dias após a cirurgia. Nesse prazo já
cessou a principal fase aguda e existem condições de acelerar os resultados
para possibilitar maior conforto ao paciente.
Um protocolo de anamnese pós-cirúrgica (Quadro 5) pode direcionar
o levantamento do histórico da cirurgia, da evolução e das principais queixas
que nortearão os procedimentos miofuncionais. Considerando as informações
levantadas e tipo de cirurgia realizada, segue-se uma nova avaliação miofun-
cional, utilizando-se o mesmo protocolo de avaliação descritiva, anteriormente

194
demonstrado como Quadro 4 (página x). Nessa etapa nem todos os itens de

Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini


avaliação serão realizados, pois essa possibilidade depende exclusivamente da
época da liberação das equipes para avaliação pós-cirúrgica.
Assim sendo, esta etapa é crítica e exige do fonoaudiólogo conhe-
cimentos específicos quanto ao procedimento cirúrgico realizado; quanto à
caracterização e evolução de processo inflamatório e edema; quanto à limi-
tação do movimento mandibular e quanto às sequelas imediatas esperadas;
para que não se interprete como alteração uma situação própria do trauma
cirúrgico a que o paciente foi submetido1.

ANAMNESE – CIRURGIA ORTOGNÁTICA PÓS-CIRÚRGICO


Esther Bianchini - Fonoaudiologia
- Identificação: DATA DO EXAME:____/_____/_____
Nome: .............................................................. D.N: .........................Idade: ............
Profissão e local de trabalho: ...................................................................................
- Dados da cirurgia:
Data e local da cirurgia: ............................................................................................
Equipe responsável: ..................................................................................................
Cirurgia realizada: ....................................................................................................
Tempo de cirurgia: ....................................................................................................
Intercorrências: ........................................................................................................
Tempo de internação: ..............................................................................................
Pós-operatório (PO) de............dias.
Liberado pelo cirurgião: para avaliação( ) para terapêutica ( )
Presença de bloqueio (tipo, tempo de uso): .............................................................
Principais queixas pós-cirúrgica: ...............................................................................
- Evolução pós-operatória: ........................................................................................
Tempo em recuperação antes de ir para o quarto: ..................................................
Vômito : ....................................................................................................................
Aplicação de gelo ......................................................................................................
Edema: ......................................................................................................................
Hematoma: ...............................................................................................................
Dores: .......................................................................................................................
Parestesia: ................................................................................................................
Paresia:......................................................................................................................

195
Capítulo 12
- Situação atual: ........................................................................................................
Dificuldade em abrir a boca: .....................................................................................
Dificuldade de fala: ...................................................................................................
Alimentação atual: ....................................................................................................
Posição para dormir: ................................................................................................
Maiores dificuldades: ...............................................................................................
Orientações do cirurgião: .........................................................................................
Observações e indicações: .......................................................................................
- Realizado por: .......................................................................................................

Para cada tipo de deformidade dentofacial e consequente proce-


dimento cirúrgico existem algumas preocupações funcionais específicas que
deverão ser cuidadosamente revistas na avaliação pós-cirúrgica. O que será
esperado, assim como o que deverá ser realizado no trabalho miofuncional
de reabilitação dependem da técnica cirúrgica, presença e tipo de bloqueio
e de quando o paciente iniciou o processo pós-cirúrgico (Figuras 10A e 10 B).

Figuras 10A e 10B – Bloqueio intermaxilar por elásticos com apoio em mini
parafusos de fixação externa, em pós-operatório de 12 dias.

A correção das deformidades dentofaciais é um procedimento pro-


gramado e minuciosamente preparado pela equipe, incluindo estudos prediti-
vos que direcionam os resultados esperados. Apesar de tratar-se de cuidado-
sos planejamentos, podem existir algumas intercorrências, inerentes ou não
ao processo. Algumas situações musculares interferentes são previsíveis, assim
como fatores de risco frente ao tipo de movimentação óssea realizada nas ci-

196
rurgias e condições das ATMs14 (Figuras 11A e 11B). O fonoaudiólogo deve estar

Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini


ciente desses fatores e situações de risco para, a partir da avaliação fonoaudio-
lógica, definir os devidos cuidados na terapêutica empregada, o que é possível
conseguir e o que não deve ser atribuído à reabilitação miofuncional.

Figuras 11A e 11B – Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone


beam), em caso de deformidade dentofacial com comprometimento em
ATM, com alteração do côndilo por processo de reabsorção já instalado.

Atualmente o perfil dos pacientes mudou: incomodam-se mui-


to com o pós-cirúrgico, esperam resultados imediatos, rejeitam limitações
e principalmente programam-se para retomada precoce de suas atividades
diárias de trabalho. Dessa forma, a terapia fonoaudiológica busca acelerar e
estabilizar os resultados obtidos com a correção estrutural, além de promo-
ver apoio e segurança emocional nas diversas fases do processo.

Referências bibliográficas

1. Bianchini EMG. Fonoaudiologia em Cirurgia Ortognática. In Manganello


LCS, Silveira ME(org.). Cirurgia Ortognática e Ortodontia. 2a Ed. São Paulo-
SP: Ed. Santos; 2010. p. 257-78.
2. Marchesan IQ, Bianchini EMG. Fonoaudiologia e a Cirurgia Ortognática. In
Araújo A (org.). Cirurgia Ortognática. São Paulo-SP: Ed. Santos; 1998. p. 351-62.
3. Bianchini EMG. Avaliação Fonoaudiológica da Motricidade Oral –
Distúrbios miofuncionais orofaciais ou situações adaptativas. Rev Dental
Press Ortodon Ortop Facial. 2001; 6(3):73-83.

197
5. Li KK. Maxillomandibular advancement for obstructive sleep  apnea. J
Capítulo 12

Oral Maxillofac Surg. 2011; 69(3):687-94.


6. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: The
Epworth Sleepiness Scale. Sleep. 1991: 540-5.
7. Guimarães KCC. Apnéia e ronco: tratamento miofuncional orofacial. São
José dos Campos: Pulso, 2009. p.89.
8. Bianchini EMG. Avaliação Fonoaudiológica da Motricidade Orofacial:
anamnese, exame clínico, o quê e por que avaliar. In: Bianchini EMG
(org.) Articulação Temporomandibular: Implicações, Limitações e
Possibilidades Fonoaudiológicas. 2a ed. Barueri - SP: Pró-Fono; 2010. v.1,
p. 193-256.
9. Bianchini EMG, Andrade CRF. A Model of Mandibular Movements during
Speech – Normative Pilot Study for the Brazilian Portuguese Language.
Cranio. 2006 July; 24(3):22-31.
10 Van Lierde K, Schepers S, Timmermans L, Verhoye I, Van Cauwenberge P.
The impact of mandibular advancement on articulation, resonance and
voice characteristics in Flemish speaking adults: a pilot study. Int J Oral
Maxillofac Surg. 2006 Feb; 35(2):137-44.
11. Nary-Filho H, Gonçalves ES, Berretin-Felix G et al. Evaluation of the soft
tissues following surgically assisted maxillary expansion associated with
the simple V-Y suture. Int. J. Adult Orthodont. Orthognath. Surg. 2002;
17(2):89-97.
12. Daenecke S, Bianchini EMG, Silva.APB. Medidas antropométricas de
comprimento de lábio superior e filtro. Pró-Fono. 2006; 18(3):249-58.
13. Schiffman E, Ohrbach R, List T, Anderson G, Jensen R, John MT, Nixdorf D,
Goulet JP, Kang W, Truelove E, Clavel A, Fricton J, Look J. Diagnostic criteria
for headache attributed to temporomandibular disorders. Cephalalgia.
2012; 32(9):683-92.
14. Pasinato F, Souza JÁ, Correa ECR, Silva AMT. Temporomandibular disorder
and generalized joint hypermobility: application of diagnostic criteria. Braz.
J. Otorhinolaryngol. (Impr.)[online]. 2011; 77(4):418-25. Available from:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-
15. Kim MJ, Kim SG, Park YW. Positional stability following intentional
posterior osteotomy of the distal segment in bilateral sagittal split ramus
osteotomy for correction of mandibular prognathism. J Craniomaxillofac
Surg, 2002; 30:35–40.
16. Hwang SJ,  Haers PE. Zimmermann A, Oechslin C, Seifert B, Sailer HF.
Surgical risk factors for condylar resorption after orthognathic surgery.Oral
Surg, Oral Med, Oral Path, Oral Radiol and Endod. 2000; 89( 5):542-52.

198
199
200