HISTÓRICO DO CLIENTE DATA: ___/___/__

Nome: _________________________________________________________________

Fez tratamento estético anterior? ( ) sim ( ) não Qual?___________________________

Faz algum tratamento em outra clínica? ( ) sim ( ) não Qual? ______________________
Faz algum tratamento médico? ( ) sim ( ) não Qual? _____________________________
Usa medicamento? ( ) sim ( ) não Qual? ______________________________________
Portador de marcapasso? ( ) sim ( ) não
Presença de próteses metálicas? ( ) sim ( ) não Local? ___________________________
Tem problemas cardíacos? ( ) sim ( ) não Qual? _________________________________
Antecedentes de câncer? ( ) sim ( ) não Qual? __________________________________
Antecedentes alérgicos? ( ) sim ( ) não Quais? __________________________________
Cirurgias anteriores? ( ) sim ( ) não Qual?______________________________________
Tem diabetes? ( ) sim ( ) não Qual?___________________________________________
Funcionamento intestinal regular? ( ) sim ( )não ________________________________
Pratica esportes? ( ) sim ( ) não Quais?________________________________________
É fumante? ( ) sim ( ) não Alimentação balanceada? ( ) sim ( ) não
É gestante ou lactante? ( ) sim ( ) não ________________________________________
Ciclo menstrual regular? ( ) sim ( ) não ________________________________________
Usa método anticoncepcional? ( ) sim ( ) não Qual?______________________________
Cuidados diários e produtos em uso__________________________________________
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Qual parte do corpo você acha sente mais inchaço? _____________________________
Tem algum tipo de dor ou desconforto corporal? _______________________________
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Como avalia seu estado emocional? Algo que te incomoda? (Preocupação, Raiva,
Tristeza, Ansiedade, Depressão, Medo, Irritação) _______________________________
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Existe alguma parte que não gosta de receber massagem? Qual motivo? ____________
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Termo de responsabilidade:
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas
Assinatura do Cliente______________________________________________________