||AFONSO, Gustavo; AFONSO, Cristina e MIRAND: Marta ~ “Apésitos com agdo terapéutica”, in AFONSO, Cristina, coord, (et al.] ~ Prevengio e tratamento - Da Evidéncia & Prética. [em linha). [Braga]: Hartmann, 2014, p. 89-105. ISBN 978-989-20-5133-8, [Consultado s com ago terapéutica em 2015-04-07]. Disponivel: www.careawounds.com Gustavo Afons ‘A acompanhar o desenvolvimento técnico e cientifico das ciéncias biomédicas, a abordagem da pessoa portadora de feridas, assim como os produtos para a sua prevencio e tratamento, tm vindo a evoluir Relativamente ao tratamento de feridas, existe um primeiro registo de execugio de pensos ‘em 1550 a. C. ~ “Papiro de Ebers”. Na antiga Mesopotamia as feridas eram lavadas com agua leite e cobertas com resina e mel. Os Egipcios iniciaram 0 uso de substancias com efeito antibacteriano (mercuric) e antissético (malaquite). Contudo, 0s primeiros principios de assepsia foram implementados por Hipdcrates na antiga Grécia (400 a. C.). No Império Romano, Galeno (médico do imperador Marco Aurélio) desenvolveu a “Teoria do Pus Louvavel”, defendendo que todas as feridas teriam que supurar para cicatrizar. Esta teoria permaneceu vigente até meados do século XIX, apesar de ter sido contestada no século Xill por Theodorico de Luca. A evoludo a nivel da indiistria de pensos desencadeou-se a partir do século XVIII. No século XIX, devido a varios acontecimentos histéricos, Guerra da Crimeia, Revolugio Industrial diversas descobertas cientificas (invengdo do microscépio, anestesiologia, pasteurizaco, esterilizacio, implementac3o do uso de luvas e méscaras e a descoberta dos antibidticos), desencadearam-se grandes progressos na rea do material de penso e no tratamento de feridas. No entanto, foi nos anos 60, com os estudos de George Winter, que surgiu 0 conceito de cicatrizagdo e tratamento de feridas em meio humido, método a partir do qual & criado um ambiente ‘com condigdes de humidade e temperatura ideais para 0 processo de cicatrizacdo, Na década de 80, Turner definiu os critérios aos quais deveria obedecer um penso ideal: manter ambiente humido; remover 0 excesso de humidade; permitir trocas gasosas; manter isolamento térmico; proteger as feridas de agressdes externas (fisicas e microbianas); ser livre de particulas t6xicas; permitir a sua remoco sem causar traumatismo ou dor. € com base nestes pressupostos que a industria de pensos elabora materials para o tratamento de feridas, Hoje temos a0 nosso dispor uma variedade enorme de produtos para o tratamento ¢ Prevencao de feridas cujos efeitos terapéuticos se baseiam em principios favorecedores da cicatrizago com menos efeitos secundarios e maior qualidade. De forma a selecionar a melhor opedo terapéutica, o conhecimento dos produtos disponiveis deve ser 0 mais completo possivel, aliado 20 conhecimento integral da fisiologia da cicatrizacao e a uma abordagem holistica da pessoa portadora de ferida 3%Segue-se uma descrigio de categorias de produtos agrupados por mecanismo de aco, estando ordenados alfabeticamente, + Acidos Gordos Hiperoxigenados * Acido Hialurénico © Alginatos ‘+ Carvao Ativado (apésitos com) + Colagenase * Colagénio (apésitos com) * Copolimero Acrilico (peliculas poliméricas) ‘+ Espumas de Poliuretano + Filmes de Poliuretano (peliculas transparentes) + Hidrocoldides © Hidrofibras + Hidrogeis ‘+ lodo (apésitos com) © Maltodextrina ‘+ Mel (apésitos com) + Poliacrilato (apésitos de) + Polihexanida (apésitos com) * Prata (apésitos com) ‘+ Silicone (apésitos com) + Tules Acidos gordos hiperoxigenados Compostos por cides gordos essenciais, principalmente Acido linoléico. Aumentam a hhidratago da pele ao repor a pelicula hidrolipidica e a microcirculago sanguinea por renovagio capilar favorecendo a elasticidade e resisténcia da pele. Estdo indicados na prevencdo de dlceras de pressio e tratamento de tlceras de presséo de categoria | ‘Apresentam-se sob a forma de spray e cépsulas. Aplicam-se sobre a pele integra devendo efetuar-se uma massagem suave até & absorcao total do produto, repetindo-se este procedimento duas a trés vezes por dia."* igura 1 - Aplicacdo Acido gordo hiperoxigenado qoAcido hialurénico 0 dcido hialurénico ¢ uma molécula polissacaridea natural presente na matriz extracelular de varios tecidos e 6rg0s do corpo. ‘Tem um papel importante em todas as fases do processo de cicatriza¢So, principalmente de feridas crénicas sem evolusio. Produz efeitos na organiza¢o dos proteoglicanos, na proliferagdo de tecido de granulagao por facilitar a angiogénese e formaco de tecido conjuntivo e na migragdo celular, nomeadamente dos queratinécitos. Em contacto com a ferida converte-se num gel hidrofllico promovendo um ambiente huimido favorecedor da cicatrizacao. Esta contraindicado em feridas criticamente colonizadas e infetadas. ‘Apresenta-se sob a forma de placas, ampolas, tiras e microgranulos. Pode permanecer na ferida até trés dias.'** Figura 2 e 3 — Exemplo Acido hialurénico Alginatos Os alginatos so polissacarideos naturais derivados do dcido alginico extraido de algas ‘marinhas. ‘Atuam por troca iénica entre ides cdlcio do alginato e os i8es sédio do exsudado da ferida. Em contacto com este, formam um gel que cria um ambiente himido favorecendo a cicatrizagio, promove 0 desbridamento autolitico e 0 alivio da dor (por humedecimento das terminagées, nervosas). a4Tém ainda efeito hemostatico pela inducdo da formacao de protrombina por parte dos ides cAlcio. ‘S30 Uteis em feridas infetadas uma vez que tém algum efeito bacteriostatico por retengio de ‘microrganismos na sua estrutura. Estio indicados em feridas extremamente exsudativas, superficiais ou profundas, visto terem capacidade de absorcdo de dez a vinte vezes 0 seu peso. No entanto, absorvem o exsudado longitudinalmente, pelo que se recomenda que a sua aplicag3o no deva ultrapassar os bordos da ferida Nao sao teis na presenca de necrose seca ou feridas pouco exsudativas. € a quantidade de exsudado que indica o tempo de permanéncia na ferida que pode ser de sete dias Requerem apésito secundério. Apresentam-se sob a forma de placas e tiras; as tiras s8o indicadas para feridas cavitérias e profundas.’#"* Figura 4 e 5 ~ Utilizacao Alginatos Carvio ativado (apésitos de) Apésitos constituidos por carvio ativado. 0 carvao tem efeito desodorizante porque adsorve & superficie as moléculas responsdveis pelo mau odor. Quando associado & prata esté indicado para feridas infetadas pelo efeito antimicrobiano da prata. Em associa¢ao com alginatos e carboximetilcelulose so tteis em feridas exsudativas pelo seu poder de absor¢do. Alguns apésitos no podem ser cortados pelo risco de libertaco de particulas de carvo.Podem permanecer na ferida até sete dias de acordo com as propriedades do apésito secundério.’#7° Figura 6 ~ Apésitos de carvao ativado Colagenase A colagenase é uma enzima exdgena com fungdes reconhecidas no desbridamento enzimatico de tecido necrosado. ‘Atua por destruicdo da fibrina, colagénio e elastina, separando o tecido necrético do tecido vidvel. Apresenta-se sob forma de pomada. Necessita de apésito secundirio e pode associar-se um hidrogel. Pode provacar reacéo de sensibilidade na pele perilesional, pelo que esta deve ser previamente protegida. Contraindicada em feridas infetadas. Nao deve utilizar-se sabes, detergentes, antisséticos e metals pesados por provocarem inativagao da colagenase. ‘A mudanga de penso deve ser didria podendo permanecer por mais tempo na ferida se associada a um hidrogel, de acordo com as condi¢des da pele perilesional e apésito secundario associado.*” 3Figura 7 ~Colagenase Colagénio (apésitos de) 0 colagénio ¢ uma proteina presente na pele, com fungées importantes no processo de cicatrizacao, pois estimula o crescimento do tecido de granulacao por estimulagao da angiogénese e desenvolvimento dos fibrablastos. Tem também aco hemostética por aumento da agregacio plaquetaria, Esté indicado para feridas crénicas sem evolugao, idealmente sem necrose e/ou infecdo. Deve utilizar-se com apésito secundério (exemplo: espumas).. Apresentam-se sob forma de pé, granulos ou placas. Pode estar associado a outras substncias como, por exemplo, matriz modeladora das proteases e gentamicina, Nao necessita ser removido porque é absorvido.'*? Figura 8 - Apésitos de Colagénio auCopolimero acrilico (peliculas poliméricas) Solugao polimérica que forma uma pelicula uniforme quando aplicada na pele, com capacidade para prevenir e tratar os efeitos do excesso de humidade causada por incontinéncia, sucos digestivos e exsudados de feridas e, também, de produtos adesivos e friccdo. Apresenta-se sob a forma de spray que nao se transfere para outras superficies, como fraldas € material de penso, permitindo um aumento da adesividade dos apésitos. ‘Na protecao da pele perilesional, a frequéncia de aplicac3o varia em fungao da quantidade e tipo de exsudado e pode ir de 48 a 72 horas.** Figura 9 - Copolimero acrilico (peliculas poliméricas) Espumas de poliuretano Compostos por espumas hidrocelulares com substancias hidrofilicas. Tem grande capacidade de absorcao do exsudado (mesmo sob compressio) diminuindo o risco de maceragio da pele perilesional, uma vez que néo gelificam em contacto com 0 exsudado, A absorgao é feita no sentido horizontal. Estdo indicadas como apésitos primérios em feridas em granulagao e epitelizago, e como apésitos secundérios associados a outro material de penso como, por exemplo, os hidrogéis nas feridas com necrose. Algumas podem ser usadas para redugao da pressao e na prevengao de Ulceras de pressio. Apresentam-se com e sem rebordo adesivo, com virios formatos anatémicos especificos (por ‘exemplo: zona sacrococcigea e calcéneos)e sob forma de estruturas esféricas para feridas cavtérias. qsPodem permanecer na ferida até um tempo maximo de sete dias e a sua frequéncia de mudanga est dependente da quantidade de exsudado. ‘So também tteis para aplicagao em feridas em hipergranulagao."*** Figura 10 e 11 ~ Espumas de poliuretano Filmes de poliuretano (peliculas transparentes) Formados por uma lamina de poliuretano transparente e semipermedvel ~ permeabilidade para as trocas gasosas e impermeabilidade a Sgua e microorganismos. Nao tém capacidade de absorcao. Esto indicados como apésitos primérios em feridas sem exsudado e na fase de epitelizacdo ou para prevengio em pele sujeita a fricgo. So indicados como apésitos secundérios para fixagio de ‘outro material de penso como, por exemplo, hidrogéis. Esto contraindicados em feridas infetadas. Podem permanecer até sete dias. Figura 12 ~ Filmes de poliuretano (peliculas transparentes) aeHidrocoléides ‘S40 produtos constituldos por carboximetilcelulose (CMC) sédica, proteinas, gelatina e um revestimento exterior de poliuretano. Em contacto com o exsudado da ferida, é formado um gel, de cor e odor caracteristicos (e algo desagradéveis), que promove 0 desbridamento autolitico. Possuem uma baxa a moderada capacidade de absorcao do exsudado. Por serem oclusivos constituem uma barreira mecanica 8 contaminagio bacteriana, mas esto contraindicados em feridas infetadas. Esto indicadas em feridas com pouco exsudado, em granulago, epitelizaco e como penso secundario. Tem também indicacao como método preventivo em areas sujeitas a fric¢ao. ‘Apresentam-se sob forma de placa, com varias dimens®es e formatos anatémicos especificos (exemplo: regio sacrococcigea) com e sem rebordo. A frequéncia de mudanga de penso é determinada pela quantidade de exsudado, sendo a permanéncia maxima de sete dias.?*** Figura 13 ~ Hidrocoléides Hidrofibras ‘Compostas por carboximetilcelulose sédica. Tém um elevado poder de absor¢ao, podendo absorver até trinta vezes 0 seu préprio peso. A absorgio é feita na vertical e 0 exsudado é retido, provocando a sua transformagao num gel, evitando '@ macerag3o do tecido perilesional. Séo indicadas para feridas moderadas a extremamente ‘exsudativas. So Uteis em feridas com trajetos fistulosos e em cavidades cujo preenchimento nao deve exceder 80% da sua area. qtPromovem um ambiente hiémido que, além de efeitos na diminuigSo da dor, potenciam 0 desbridamento autolitico. Necessitam de apésito secundério, Podem permanecer na ferida até sete dias ou serem mudadas antes se saturadas.”**" Figura 14 € 15 — Hidrofibras, Hidrogéls Compostos essencialmente por agua (70% a 90%) e outros sistemas crstalinos de polissacarideos e polimeros sintéticos. Promovem a rehidratagao dos tecidos, favorecendo o desbridamento autolitico, contribuindo para a angiogénese, granulacSo e epitelizac3o. A sua utilizago combinada com a colagenase potencia o efeito desbridante. Pela sua acdo hidratante, contribul para a diminuicdo da dor localmente por humidificaco das terminacdes nervosas e porgue néo aderindo ao leito da ferida, permite a sua remocdo atraumat Indicados particularmente para feridas com necrose, podendo ser utilizados em tecidos de granulagdo ¢ epitelizagao. Nas placas de necrose ha necessidade de efetuar alguns cortes com bisturi em linhas cruzadas para permitir a penetragio do produto e consequente hidratacao dos tecidos. Existem varias apresentagées: gel amorfo, malha e placa. Sob forma de gel e/ou malha & necesséria a utilizago de um apdsito secundério (hidrocoléide ou hidropolimero, de acordo com a quantidade de exsudado). ‘Amudanca de penso pode ser efectuada de trés em trés dias, ou de acordo com as condigdes da ferida.***Figura 16 — Hidrogeis todo (apésitos com) 0 iodo tem um espetro antimicrobiano alargado, sendo eficaz no tratamento de infegées provocadas por bactérias Gram + e Gram -, fungos, virus, esporos e protozoérios. ‘Apresenta-se sob forma de tule impregnado com iodopovidona a 10% e sob a forma de gaze impregnada com cadexémero de iodo. Nestes apésitos o iodo é libertado de forma controlada, estando 0 cadexémero de iodo indicado para feridas exsudativas devido a sua maior capacidade de absorgio~1g de cadexémero de iodo pode absorver até 6 ml de fluido enquanto que o tule impregnado com iodopovidona néo tem capacidade de absorc3o. 0 cadexémero de iodo tem ainda capacidade de desbridamento, 0 iodo esté contraindicado em pessoas com sensibilidade conhecida ao iodo, tiroidite de Hashimoto, bécio multinodular, criancas, e mulheres gravidas e em periodo de amamentagio. Requerem apésito secundério, Podem permanecer na ferida trés a quatro dias dependendo da quantidade de exsudado.?*”* Figura 17 e 18 ~ Apésitos com iodo tealMaltodextrina E um produto natural obtido por hidrélise dos carbohidratos. Em contacto com o leito da ferida potencia 0 desbridamento autolitico, promove um ambiente hiimido e fornece ao leito da ferida nutrientes necessarios ao processo de cicatrizacSo. Apresenta-se sob forma de pé ou gel, para aplicagao em feridas com exsudado ou necrose seca, respetivamente. Pode ser aplicado em feridas infetadas e tem efeito na diminui¢ao do odor, pois devido & diminuigo do pH proporcionada pelo dcido ascérbico, limita o crescimento de microrganismos. Necessita de apésito secunds Requer execucao de penso diaria, Pode ser usado até trinta dias apés a abertura da embalagem.'* Figura 19 - Maltodextrina Mel (apésitos com) Apésitos estéreis constituidos maioritariamente por me. Indicados para feridas criticamente colonizadas ou infetadas. Através da agio da glucose oxidase, provoca a libertagao de peréxido de hidrogénio em doses no toxicas com efeito antimicrobiano. Tem efeito no controlo da acidez no leito da ferida, mantendo um pH entre trés e cinco, facto que restringe o crescimento de varias espécies de microrganismos. Tem um espectro alargado sendo eficaz na presenga de fungos, protozodrios, bactérias Gram +e Gram jéticos (Staphylococcus aureus metilclino-resistentes e Pseudomonas ‘aeruginosa multi-resistente). 100Aelevada osmolaridade do mel pode provocar dor ligelra e passageira, apds a colocacao do ‘mel sobre o leito da ferida. ‘Tem efeito no controlo do odor. Necessita de apésito secundério. Atendendo as condigSes do leito da ferida e ao tipo de apdsito podem permanecer até trés dias.2922 Figura 20 € 21 - Apésitos com mel Poliacrilato (apésito de) Apésito de poliacrilato com ou sem solu¢ao hiperosmolar de Ringer. ‘Além de grande capacidade de absorco conferida pelo poliacrilato, promove o desbridamento através da aco da solugdo de Ringer. Esta indicado no desbridamento de tecidos necrosados secos. ‘Ao aplicar-se ndo deve exceder os bordos da ferida pelo risco de macerag perilesional. da pele Necessita de apésito secundario, ndo deve ser cortado e requer mudanga de penso dria. 0s apésitos em poliacrilato, mas sem a solucao de ringer, podem ser utiizados como penso primério, ou antes do penso secundario, de forma a aumentar a capacidade de absorcao. Sao Indicados para feridas, de moderadas @ muito exsudativas. No podem ser cortados.*” Figura 22 - Apésitos de Poliacrilato. fodPolihexanida (apdsitos com) A polihexanida tem um amplo espetro antimicrobiano eficaz contra bactérias aerébias e anaerdbias, MRSA e VRE, fungos e leveduras. Esta indicada para tratamento de feridas criticamente colonizadas e infetadas. Apresenta-se sob a forma de solucdo de irrigagao, gel, placas e tras. As placas e tiras s80 constituidas por fibras de celulose, associadas a polihexametileno biguanida (PHMB), podendo permanecer na frida até sete dias. O gel, para além do efeito antimicrobiano, tem efeito desbridante. Pode ser usado durante olto semanas apés a sua abertura, Requerem apdsito secundério.'* Figura 23 - Apésitos com Polihexanida Prata (apésitos com) Apésitos impregnados com prata em diferentes percentagens e associada a diferentes materiais (hidrocoléides, poliuretano, carvio ativado, hidrofibras e alginatos) adequados as condigées do leito da ferida e 3 quantidade de exsudado. ‘A prata tem ago bactericida, pois atua provocando alteragdes estruturais na parede e membranas celulares bacterianas sem danificar as células humanas. € eficaz em infegBes provocadas por um grande espetro de microrganismos, incluindo os multirresistentes, nomeadamente Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Candida albicans. No lhe s80 conhecidos efeitos secundérios e produz escassas resistencias. Por estas razées esta indicada para feridas criticamente colonizadas e/ou infetadas. ‘A maioria dos apésitos liberta a prata, na sua forma iénica, de forma controlada e gradual, para o leito da ferida, com exceco do penso de carvao ativado com prata que adsorve o exsudado e inativa as bactérias em contacto com o penso."?”" AolFigura 24 e 25 - Apésitos com Prata Silicone (apésitos com) compostos maioritariamente por silicone. ‘A sua principal caracteristica & a no aderéncia ao leito da ferida, permitindo a sua remogao ‘sem traumatizar 0s tecidos neoformados e sem provocar dor. Esto Indicados em feridas em fase de granulagao, feridas em que se verifique grande aderéncia de outros apésitos e em feridas cujo tecido perilesional esteja fragilizado, uma vez que & repelente de fluidos nao aderindo a ferida mas & zona circundante sem a lesionar. Existem em forma de tule, placa e em associag3o a espumas de poliuretano. As placas sio Liteis para evitar coldides e melhorar os resultados estéticos da cicatrizagio. Quando associado as ‘espumas confere as tltimas capacidade de absor¢ao na vertical.** Figura 26 - Apésitos com Silicone 403Tules Apésitos impregnados com petrolato, parafina ou lanolina, especialmente indicados para feridas pouco exsudativas e em fase de granulagao ou epitelizacao. Um dos seus principais efeitos & a protecio dos tecidos neoformados, principalmente da aderéncia de apésitos, e minimizar a dor aquando da mudanga do penso. Podem permanecer na ferida de um a trés dias.’ Figura 27 - Apésitos impregnados com petrolato, parafina ou lanolina 404Referéncias bibliograficas 10 a 2 B BARANOSKI, S,, AYELLO, E, (2004). 0 essencial sobre o tratamento de feridas. Lusodidacta. Loures, Portugal. ISBN 972-8930-03-8, DEALEY, C. (1996) The care of wounds, A guide of nurses. Blackwell Science. European Wound Management Association (WMA). Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. 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