Formato 2: Medicamentos Fecha: / / Pág.

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Percepción de efectividad ¿cómo le va?

Medicamento: ________________________________________ Fecha inicio
Fecha término
Principio activo: _______________________________________
Forma de uso y administración
P.S. que trata: _________________________________________

Pauta prescrita Percepción de seguridad ¿algo extraño?

Pauta usada Observaciones

Prescriptor: ___________________________________________

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Medicación anterior

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Principio activo: Principio activo: Principio activo: Principio activo:

¿Para qué? ¿Para qué? ¿Para qué? ¿Para qué?

Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: