FICHA DE CADASTRO PARA ATENDIMENTO A CRIANÇAS COM

NECESSIDADES ALIMENTARES ESPECIAIS

*Para ser preenchida pelo médico que acompanha o usuário.

* Em caso de preenchimento incorreto e/ou incompleto, poderá ser devolvida ao
médico para o correto preenchimento.

Data: ____/____/_____
Local de atendimento: __________________________________________________________
Data da solicitação: ____/____/_____
Nome do usuário: ______________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/_____ Peso: ________ Estatura: __________
Unidade de ensino: ____________________________________
Série: ________ Período: ______
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
(Deve ser preenchido com letra legível)
1. Doença de base _____________________________________________________________

2. Diagnóstico médico
( ) comprovado através de laudos e exames
( ) em acompanhamento especialista
( ) sob investigação

3. CID-10: ________________

4.Comorbidade(s):
5.História Clínica:

6. Orientação dietética:
6.1. Quais os alimentos que devem ser excluídos da dieta?

6.2. Observações relativas à orientação dietética:

Carimbo e Assinatura do MÉDICO: __________________________________