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FICHA DE AVALIAÇÃO – FISIOTERAPIA DERMATO - FUNCIONAL

ANAMNESE:

IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ___________________________________________________
Idade:_________
Sexo: ________ Cor: _______ Peso: __________ Altura: ___________
Estado Civil: _____________________
Profissão atual: ______________________ Profissão anterior:
_____________________
Endereço:_______________________________________________________________
Cidade: ________________________ Estado: _____ CEP: __________ - _______
Telefones: ( ) _________________/__________________

Diagnóstico médico:
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Diagnóstico Fisioterapêutico:
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Data da avaliação: _______/_____/_______
Data do início do tratamento: ________/_____/________

HISTÓRIA CLÍNICA:
QP: ______________________________________________________________
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HDA: ____________________________________________________________
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HÁBITOS:

( ) Etilismo ( ) Obesidade ( ) Sedentarismo ( ) Dieta restritiva

DOENÇAS ASSOCIADAS:

( ) TVP ( )Erisipela ( ) HAS ( ) Neoplasias ( ) Infecções


LINFEDEMA (MASTECTOMIA)

HISTÓRIA FAMILIAR:
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DEAMBULAÇÃO

Com apoio( ) Sem apoio( ) Simetrica( ) Assimétrica( )

TRATAMENTOS ANTERIORES:

*Tipo: ____________________________________________________________
*Duração: _________________________________________________________

MEDICAMENTOS EM USO:
______________________________________________________ ___________
_________________________________________________________________
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CONTENÇÃO:

 Meias  Faixas
 Outros Qual? ____________________________________________
Há quanto tempo usa? _______________________________

PARESTESIAS:

 Formigamento  Dormência  Sensação de peso

GRAU DE FORÇA MUSCULAR


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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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MOBILIDADE ARTICULAR:
 Nenhuma  Diminuída  Normal

INSPEÇÃO ESTÁTICA:

*Alteração da coloração:
 cianose  palidez  rubor
*Alterações tróficas:
 rachaduras  úlceras  verrugas

TROFISMO:
______________________________________________________ ___________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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PALPAÇÃO:

*Temperatura:  aumentada  diminuída  normal


*Edema:
**Tipo:  mole  duro  fibroso
**Local/área: _________________________________________________
**Tipo de pele:  ressecada  áspera
**Linfonodos:  sensíveis  tumefeitos

CLASSIFICAÇÃO DO LINFEDEMA:

 Primário  Secundário

PERIMETRIA:

*Segmento: _______________________________________________________
*Ponto de referência: ________________________________________________
*Distância dos pontos: _ ______________________________________________
QUEIMADURAS :

 LOCAL : ___________________________________
 Percentual da superfície corporal atingida: _______________________

 GRAU:________

 PROFUNDIDADE:

( )superficial ( ) profunda
REGISTRO FOTOGRÁFICO:
OBSERVAÇÕES:
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PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:

Objetivos:
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Tratamento Fisioterapêutico:
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______________________________________________ ___________________
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______________________________________________ ___________________
______________________________________________ ___________________
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FISIOTERAPEUTA